Fiche d`inscription au DELF / , DALF, TD, CO (4 au 13/05/05)

DELF Tout Public
Session de septembre 2016 - Fiche d'inscription*
Centre d’examen : Alliance française de Plzeň
Inscriptions : du 1 au 10 septembre 2016
Epreuves écrites et orales du 19 au 21 septembre 2016 (Heures précisées sur la convocation)
* Le candidat remplit cette fiche et la dépose auprès du centre d’examen où il souhaite passer les épreuves, avec le règlement correspondant.
Réservé au centre d’examen
Candidat n° :
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(reporter l’ancien numéro s’il existe)
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Madame
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Mademoiselle
Monsieur
Nom : ...............................................................................
Né(e) le :
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Prénom :......................................................................................
Nationalité : ..................................................................................................................
Ville et pays de naissance : .......................................................................................................................................................
Adresse postale: .........................................................................................................................................................................
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Téléphone : ....................................
Fax :
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Courriel (e-mail) : ..............................................................
Catégorie socioprofessionnelle
 Étudiant
 Scolaire
 Profession libérale
 Salarié d’une entreprise privée
 Fonctionnaire
 Enseignant
 Sans
 Retraité
 Autre Préciser : .................................
Étudiant
 Alliance Française ou Club Franco-Tchèque (AF)
 Caledonian School (CAL)
 Institut Français de Prague (IFP)
 Établissement d’Enseignement (EC)
 École des Langues (EL)
 Faculté des Lettres (FL)
 Faculté de Pédagogie (FP)
 Lycée. Nom du lycée obligatoire :....................................................
Autre Préciser : .........................................
Inscription demandée
Unités de l’ancien DELF-DALF déjà obtenues
Je m’inscris au diplôme suivant :
Module
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

DELF A1 tous publics
DELF A2 tous publics
DELF B1 tous publics
DELF B2 tous publics
Date et signature du candidat
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Session
Pays
Ville
A1
A2
A3
A4
TD
A5
A6
CO
B1
B2
B3
B4
Somme perçue, visa comptable
Le Chef de Centre d’examen :
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Visa du chef de centre
Les droits d’inscription ne sont pas remboursables.
Tarifs 2016: A1/A2 : 1400 CZK (1200CZK*). B1/B2 : 2200 CZK (2000CZK*)
* réduction accordée aux élèves de l’AF inscrits pour l’année universitaire 2015/2016
Les droits d’inscription ne sont pas remboursables.
Platit můžete i bankovním převodem na účet č. 4934361/0100 . Jako variabilní symbol, prosím uveďte 92016, jako specifický
symbol datum vašeho narozeni. Uveďte tuto skutečnost do přihlášky. Jinak bychom nemohli Vaši platbu identifikovat. Částku
je nutno zaplatit nejpozději týden před zkouškami. A tuto skutečnost doložit. Tato částka se při neúspěchu nevraci.