Tumeur pénienne de Buschke-Löwenstein

CAS CLINIQUE
Progrès en Urologie (2002), 12, 332-336
Tumeur pénienne de Buschke-Löwenstein
Marc BUFFET (1), Olivier AYNAUD (1), Dominique PIRON (2), Nicolas DUPIN (1) , Jean-Paul ESCANDE (1)
(1) Service
de Dermatologie-vénéréologie, Groupe Hospitalier Tarnier-Cochin,
(2) Centre
de Pathologie, Paris, France
RESUME
La tumeur génitale de Buschke-Löwenstein est une tumeur peu fréquente et mal
définie. La classification nosologique est difficile entre lésion bénigne, lésion à potentiel malin ou lésion carcinomateuse. Nous rapportons un cas de tumeur de BuschkeLöwenstein associée au Papillomavirus Humain (PVH) 11 avec un foyer de carcinome micro-invasif à l’analyse histologique de la pièce d’exérèse chirurgicale.
Un patient de 34 ans était opéré d’une lésion condylomateuse récidivante du pénis
avec une extension scrotale. L’analyse histologique de la pièce opératoire complète a
confirmé l’aspect de tumeur de Buschke-Löwenstein mais associant sur une coupe un
foyer de micro-invasion dermique. L’hybridation moléculaire a révélé la présence
d’ADN du PVH 11 et l’immunohistochimie a montré des cellules basale exprimant
faiblement la p53 mutée.
La classification des tumeurs de Buschke-Löwenstein est discutée. Certains auteurs
les considèrent comme des tumeurs bénignes ou condylomes géants (non métastatique, associée aux PVH 6-11), tandis que pour d’autres ce sont des tumeurs dites
"border line" (extension locale et risque d’évolution vers un carcinome invasif).
Le rôle des PVH comme cofacteurs impliqués dans la transformation carcinomateuse reste débattu. Nous insistons sur l’exérèse chirurgicale de ce type de tumeur avec
l’analyse histologique de la pièce opératoire entière à la recherche d’un foyer de
micro-invasion. En cas de micro-invasion, après exérèse in sano et un bilan d’extension clinique et paraclinique, l’attitude thérapeutique consiste principalement en une
surveillance régulière.
Mots clés : Pénis, papillomavirus, humain, condylome géant, carcinome verruqueux, tumeur de BuschkeLöwenstein.
La tumeur de Buschke-Löwenstein est une prolifération tumorale peu fréquente, associée au papillomavirus humain (PVH). Elle est caractérisée par une
évolution progressive, délabrante et une particulière
résist ance aux traitements. Ell e a ét é décrite initialement comme un condyl ome géant en raison de l’absence de métastases. La bénignité est aussi évoquée
en raison de la présence de PVH non-oncogène (PVH
6 et 11). Mais la possibilité d’évolution vers une
tumeur invasive classe cette tumeur comme tumeur
border li ne [2]. Nous rapportons, chez un homme circoncis, le cas d’une tumeur pénienne de BuschkeLöwenstein associée au PVH 11, avec un foyer de
micro-invasion à l’analyse histologique. Nous discuterons de la nosologie des tumeurs d’allure condylomateuses.
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CAS CLINIQUE
Un homme âgé de 34 ans était vu en consultation pour
une lésion verruqueuse de la partie latéro-postérieure
supérieure du pénis évoluant depuis plusieurs mois.
Nous notons dans l’enfance une posthectomie pour
phimosis et le développement, quatre ans auparavant,
de lésions condylomateuses du fourreau traitées par
cryothérapie et podophylline. Il ne recevait aucun traitement associé. Sa partenaire n’avait pas de lésion anoManuscrit reçu : février 2002, accepté : avril 2002.
Adresse pour correspondance : Dr. O. Aynaud, Service de Dermatologie-vénéréologie, Hôpital Tarnier, 89, rue d’Assas, 7506 Paris.
e-mail : [email protected]
Ref : BUFFET M., AYNAUD O., PIRON D., DUPIN N., ESCANDE J.P.., Prog.
Urol., 2002, 12, 2, 332-336.
M. Buffet et coll., Progrès en Urologie (2002), 12 332-336
Figure 2. Tumeur de Buschke-Löwenstein : coloration HES
(X20) montrant un épithélium papillomateux, hyperkérato sique, ortho et parakératosique. Corps muqueux é paissi.
Aspect endophytique.
Figure 1. Lésion tumorale pénienne de type condylomateuse.
génitale connue. A l’examen clinique nous retrouvions
une lésion tumorale volumineuse, indolore, exophytique, bourgeonnante, irrégulière du pénis latéro-postérieure supérieure (Figure 1). L’état général était conservé et les aires lymphonodales inguinales étaient libres.
L’analyse histologique d’un prélèvement biopsique
décrivait une lésion condylomateuse. La taille clinique
de la tumeur orientait vers une tumeur de BuschkeLöwenstein.
Les examens biologiques standards était normaux, en
particulier, on notait l’absence de lymphopénie. La
sérologie des virus de l’immunodéficience humaine
(VIH 1 et 2) était négative. La sérologie de la syphilis
était négative. Une radiographie thoracique était normale. Une échographie abdomino-pelvienne et des
régions inguinales ne mettait pas en évidence d’adénopathies.
Figure 3. Tumeur de Buschke-Löwenstein : coloration HES
(X20) montrant un massif épithélial bien différencié à limites
irrégulières, sans membrane basale dans le derme papillaire.
L’examen histologique de la pièce opératoire (6cm x
4cm x 1cm) montrait, en microscopie optique après
coloration par HES une prolifération épithéliale papillomateuse, végétante, hyperkératosique ortho et parakératosique. Le corps muqueux était épaissi (30 à 40
couches de cellules). Dans sa partie moyenne et superficielle on observait des koïlocytes. En profondeur, ces
proliférations épi théliales s’invaginaient largement
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dans le derme sous-jacent (Figure 2). Un foyer de
micro-invasion dans le derme papillaire était mis en
évidence, représenté par un massif épithélial bien différencié à limites irrégulières, sans membrane basale,
cerné par un infiltrat inflammatoire dense (Figure 3).
L’absence de koïlocytose et la négativité de la
recherche virale, souvent rapportées, ne sont pas des
critères permettant de différencier ces deux types de
tumeurs [2, 3, 9, 11]. De ce fait le carcinome verruqueux et la tumeur de Buschke-Löwenstein peuvent
être considérés comme les même entités en se référant
à la classification des tumeurs de l’OMS de 1994 qui
considère ces tumeurs comme identiques [10]. Mais
l’hypothèse d’un continuum allant de la bénignité à la
malignité ne peut être exclue [2, 5]. D’autant que le
rôle de la p53 muté est discuté. Les mutations du gène
de la p53 (suppresseur de tumeur) et/ou l’expression
des gènes E6 et E7 du PVH peuvent avoir un rôle critique dans la transition d’une tumeur de BuschkeLöwenstein associé au PVH en carcinome invasif [14].
Au sein de la prolifération, l’hybridation moléculaire
(Southern blot) mettait en évidence la présence de
l’ADN du PVH 11. L’étude morphométrique montrait
une diploïdie. Le marquage par anticorps anti-p53
mutée était faiblement positif au niveau des cellules de
l’assise basale.
Le traitement a donc consisté en une exérèse chirurgicale large de la lésion. Une récidive à 3 mois a été traitée par un évidement laser CO2. Le patient a été perdu
de vue.
CUBILLA décrit parmi les patients atteints de tumeurs
appelées "verruciformes", des tumeurs qu’ils appellent
"carcinomes condylomateux", survenant plus volontiers chez des sujets immunodéprimés, avec un potentiel invasif local important (corps caverneux, corps
spongieux, lamina propria) et un risque métastatique
régional [7]. Histologiquement, la koïlocytose est
importante, diffuse à tout l’épiderme présentant de
nombreuses mitoses et des cellules dystrophiques,
associée fréquemment à l’ADN du PVH 16. Les différences cliniques, histologiques et virologiques entre la
tumeur de Buschke-Löwenstein, le carcinome verruqueux, le " carcinome condylomateux " et les autres
carcinomes épidermoïdes papillomateux sont décrites
sans autre spécificité [11].
DISCUSSION
La tumeur de Buschke-Löwenstein est une lésion
condylomateuse géante rare, de la région anogénitale,
survenant le plus souvent chez des hommes, ayant des
antécédents de condylomes anogénitaux récidivants et
résistants aux traitements antérieurs. Les premières
descriptions datent de la fin du 19ème siècle. Le problème de leur classification n’est toujours pas résolu
[2]. Cette tumeur est considérée comme une tumeur
condylomateuse bénigne en raison de l’association aux
PVH 6-11, et de l’absence de localisation secondaire
[1]. Ce sont en effet essentiellement les PVH 16 et 18
qui ont un potentiel oncogène reconnu [13]. Mais cette
tumeur est considérée par d’autres auteurs comme border line car malgré l’absence de signes histologiques de
malignité, la tumeur de Buschke-Löwenstein se comporte comme une tumeur maligne avec une tendance à
comprimer et déplacer les structures adjacentes, avec
refoulement de la lame basale [2].
Notre cas a bien les caractéristiques cliniques, histologiques et virologiques d’une tumeur condylomateuse
géante, en dehors du fait qu’il présente un foyer de
micro-invasion, rendant sa classification difficile entre
une tumeur de Buschke-Löwenstein transformée, le carcinome verruqueux et le carcinome "condylomateux".
Il est important de préciser qu’une simple biopsie sur
ce type de lésion peut masquer une invasion. En effet,
les biopsies portent souvent uniquement sur la partie
superficielle, exophytique de la lésion. Aussi, le traitement implique la nécessité d’une exérèse chirurgicale
complète de la lésion avec examen histologique de
toute la pièce opératoire à la recherche d’un foyer de
micro-invasion. Il est nécessaire d’être carcinologiquement satisfaisant avec examen anatomopathologique
des berges de la pièce. L’exérèse peut être complétée
par un traitement adjuvant destructeur, chimique ou
physique, ou par un traitement immunomodulateur
(i nterféron ou imiquimod). La radiothérapie des
tumeurs de Buschke-Löwenstein est déconseillée car
elle favoriserait une transformation maligne [12].
La transformation en carcinome épidermoïde invasif
est décrite et cette fréquence est difficilement évaluable, nous retrouvons un taux de 5 à 42% dans la littérature [4, 6]. Par ailleurs, la littérature rapporte trois
cas de métastases ganglionnaires de lésions condylomateuses type tumeur de Buschke-Löwenstein ne présentant pas de signe histologique de malignité [3]. De
même des foyers de micro-invasion ont été décrits,
associés aux PVH 6 et 11, témoignant d’une lésion carcinomateuse invasive débutante au départ d’une tumeur
de Buschke-Löwenstein [9]. Par contre, certains
auteurs associent la tumeur de Buschke-Löwenstein au
carcinome verruqueux considéré comme le plus différencié des carcinomes épidermoïdes [10, 11].
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En concl usion, la classifi cati on nosologique des
tumeurs verruqueuses ou papillomateuses anogénitales
est difficile. Il semble que l’on puisse séparer les
lésions à potentiel invasif, donc malignes, des lésions
bénignes. Les tumeurs de Buschke-Löwenstein avec
effraction de la membrane basale sont à considérer
comme des tumeurs condylomateuses à potentiel
malin. Le diagnostic d’invasion étant le plus souvent
fait après l’analyse histologique complète de la pièce
d’exérèse, celle ci doit être initialement large. En cas
d’invasion, il est nécessaire de faire un bilan à la
recherche de localisations secondaires et d’assurer un
suivi prolongé.
8. DESCAMPS V. Analyse critique de la responsabilité des papillomavirus humains en Oncologie cutanéo-muqueuse. Ann. Med. Interne,
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Nous décrivons également dans ce cas clinique la présence du PVH 11, considéré comme à faible potentiel
oncogène, associé à une tumeur de BuschkeLöwenstein avec une foyer de micro-invasion. Le rôle
des PVH faiblement oncogène comme co-facteur dans
la transformation maligne de la tumeur ou leur présence fortuite n’est toujours pas clarifié [8]. Mais, il est
admis que la recherche de PVH ou de mutation de la
p53 n’ont pas d’intérêt pour établir le pronostic du
risque de transformation ou de dissémination d’une
tumeur condylomateuse géante.
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Commentaire d e Vincen t De scamps,
Dermatologie, Hôpital Bichat, Paris.
Se rvice
de
Il s’agit d’une nouvelle observation de tumeur de BL avec présence d’un foyer de transformation au sein de la tumeur.
Cette observation est toutefois bien documentée (histologie,
virologie, avec tentative d’étude du statut p53 au sein de la pièce
tumorale).
REFERENCES
Après avoir bien posé le problème le souhait des auteurs semble
être de «coller» à la proposition faite par A.L. Cubilla [7], dont
je n’ai pu avoir accès qu’au résumé, qui propose de reclasser ces
tumeurs dans le cadre de tumeurs «verruciformes» péniennes.
Ce terme est d’une part maladroit car il renvoie immédiatement
à l’épidermodysplasie verruciforme qui n’a bien sûr rien à voir
avec ces lésions muqueuses. D’autre part A.L. Cubilla semble
mélanger les tumeurs de BL qui ont une autonomie clinique, histollogique, virologique (PVH 6 et 11) à d’autres lésions «verruciformes» comme des condylomes papuleux parfois associée et
plus volontiers chez les sujets immunodéprimés aux PVH à haut
risque oncogène 16, 18, 33 et qui histologiquement présentent
souvent des signes de transformation.
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En l’absence de meilleure argumentation, je resterai donc classique et garderai isolée la tumeur de BL qui histologiquement se
rapproche d’un carcinome verruqueux. La tumeur de BL est en
effet le plus souvent bénigne qui peut exceptionnellement être
associée à des foyers de transformation comme le confirme cette
observation qui impose, comme le soulignent les auteurs, une
exérèse complète avec étude de l’ensemble de la pièce opératoire et surveillance prolongée.
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Micro-invasive human p apillomavirus 11-associated
Buschke-Löwenstein penile tumour: a case report.
SUMMARY
The Buschke-Löwenstein genital tumour is a poorly defined,
uncommon tumour. The distinction between benign lesions,
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potentially malignant lesions and carcinomatous lesions is diffi cult. The authors report a case of Human Papillomavirus (HPV)
11-associated Buschke-Löwenstein tumour with an area of
micro-invasive carcinoma on histological examination of the
surgical resection specimen.
or giant condylomata (non-metastatic, associated with HPV 611), while others consider these tumours to be borderline mali gnant (local extension and risk of progression to invasive carci noma).
A 34-year-old patient was operated for recurrent condylomatous
lesions of the penis with scrotal extension. Histological exami nation of the complete operative specimen confirmed the presen ce of Buschke-Löwenstein tumour as well as an area of dermal
micro-invasion on one section. Molecular hybridization revealed
the presence of HPV 11 DNA and immunohistochemistry showed
basal cells weakly expressing mutant p53.
The role of HPV as cofactor involved in carcinomatous transfor mation also remains controversial. The authors emphasize the
need for surgical resection of this type of tumour with histologi cal examination of the entire operative specimen looking for
areas of micro-invasion. In the presence of micro-invasion with
healthy resection margins and staging by clinical examination
and complementary investigations, treatment essentially consists
of regular surveillance.
The classification of Buschke-Löwenstein tumours is controver sial. Some authors consider these tumours to be benign tumours
Key-Words: Papillomavirus, human, giant condylomata acumi nata, carcinoma verrucous, Buschke-Löwenstein tumour.
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