Troubles de la marche et de l`équilibre. Chutes chez le sujet âgé (62)

Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes
chez le sujet âgé (62)
Docteur Matthieu DEBRAY
Janvier 2003 (Mise à jour avril 2005)
Pré-Requis :
Pour faciliter la compréhension de cette leçon, il est conseillé de connaître :
• anatomie et physiologie du système vestibulaire
• anatomie et physiologie de la vision
• anatomie et physiologie du système proprioceptif
• notions sur le vieillissement normal et pathologique
Résumé :
La chute devient un motif fréquent de consultation et d’hospitalisation au-delà de 65 ans.
Le risque de chute progresse avec l’âge et à 80 ans, un sujet sur deux chute au moins
une fois par an. Les complications mécaniques traumatiques (plaies, hématomes,
fractures) et les troubles métaboliques peuvent engager le pronostic vital. Un syndrome
de régression psychomotrice peut apparaître brutalement ou plus progressivement au
décours de la chute réalisant une véritable incapacité à la marche et à la station debout.
Par ailleurs, les chutes peuvent favoriser une perte d’autonomie dans les activités de la
vie quotidienne source d’institutionnalisation de la personne âgée. Ces complications
impliquent de ne jamais banaliser la chute chez le sujet âgé. L’examen clinique associé à
quelques examens paracliniques simples permet de préciser les mécanismes étiologiques
en différenciant les facteurs intrinsèques à l’individu (troubles de l’équilibre et de la
marche, déficits sensoriels, pathologies ou iatropathologies sources de malaises) et les
facteurs extrinsèques environnementaux relatifs au cadre de vie (inadaptation de
l’habitat à la personne âgée). La prévention des récidives basée sur l’enquête étiologique
passe par une sensibilisation du patient et une collaboration étroite entre médecins,
kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotriciens, soignants.
Mots-clés :
Chute, syndrome post-chute, troubles de l’équilibre, troubles de la marche.
Références :
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Exercices :
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
1. Troubles de la marche et de l’équilibre
La marche est une activité faisant intervenir le système d’équilibration, le système
antigravitaire et le système de production du pas.
1.1. Système d’équilibration
Son rôle est de maintenir le centre de gravité du corps à l’intérieur de sa base de support.
Plusieurs systèmes sensori-moteurs interviennent pour maintenir l’équilibre et la posture :
•
•
•
Le système vestibulaire : Le vieillissement de cette organe (réduction du nombre des
cellules ciliées et des fibres myélinisées vestibulaires) aboutit chez la personne âgée à
une « presbyvestibulie » où la perte de l’utilisation du vestibule est compensé par une
préférence visuelle.
La vision :
o La vision périphérique permet de localiser un objet dans le champ visuel et de
repérer son déplacement. La vision centrale permet l’identification de cet objet.
La très grande sensibilité de la vision à détecter des déplacements de
l’environnement explique la prépondérance de ce système dans la genèse de
réactions posturales.
o Chez le sujet âgé, les pathologies liées au vieillissement entraînent une
altération de la vision : presbytie, cataracte, dégénérescence maculaire liée à
l’âge.
La sensibilité proprioceptive :
o Ce système participe à la perception consciente du mouvement et à
l’appréciation des positions relatives des segments de membres.
o Les propriocepteurs cervicaux situés sur les capsules et les ligaments des
articulaires postérieures délivrent une information sur les mouvements de la
tête par rapport au tronc. Le tact plantaire renseigne sur la répartition du poids
du corps en fonction des appuis du pied au sol. Les autres afférences
proprioceptives provenant des articulations du tronc et des membres se
projettent sur le cervelet et le tronc cérébral et permettent des ajustements
appropriés des muscles posturaux pour maintenir l’équilibre.
Chez la PA, l’arthrose notamment cervicale, l’altération de la sensibilité tactile
discriminatoire plantaire (neuropathie, arthrose, hallux valgus), la diminution de l’efficience
des propriocepteurs musculo-tendineux entraînent une diminution des stimuli et une altération
des réflexes posturaux.
1.2. Système anti-gravitaire
Ce système s’oppose à l’effet de la pesanteur et permet le maintien de la position debout en
régulant le tonus des muscles antigravitaires.
Les afférences proviennent de la plante des pieds, du labyrinthe de l’oreille interne et des
récepteurs musculo-tendineux. La stimulation plantaire est nécessaire au maintien de
l’harmonie du tonus antigravitaire (réflexe d’adhérence podale). Ce réflexe est recherché par
les kinésithérapeutes par la réaction d’appui.
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1.3. Système de production du pas
La marche est une succession de déséquilibre posturaux : chute suivie d’une réaction
« parachute ». L’apprentissage de l’enchaînement de ces séquences gestuelles dans l’enfance
aboutit à une mémorisation d’un programme moteur. L’automatisme gestuel en cas de non
utilisation chez le sujet âgé peut se perdre et on assiste alors à une perte du « schéma de la
marche ».
2. Conduite à tenir après une chute chez la personne âgée
2.1. Evaluation des conséquences de la chute
Les éventuels complications traumatiques de la chute sont à rechercher systématiquement
(fracture notamment de la hanche, du poignet, lésions cutanées et hématomes superficiels ou
profond). Des désordres métaboliques peuvent compliquer une station au sol prolongée :
hyper ou hyponatrémie, déshydratation, rhabdomyolyse.
Chez la personne âgée, la chute peut se compliquer d’une appréhension à la marche pouvant
s’intégrer dans un syndrome post-chute associant :
• une composante motrice :
o au fauteuil, le patient a une tendance à la rétropulsion avec impossibilité de
passage en antépulsion.
Photo : rétropulsion de la personne âgée
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(M. Debray)
•
o Debout, le tronc est projeté en arrière avec un appui podal sur les talons et un
soulèvement des orteils. La marche est « talonnante » avec élargissement du
polygone de sustentation et flexion des genoux.
une composante psychologique : elle se traduit par une anxiété majeure : le patient a
peur du vide antérieur. Au maximum, il existe une astasobasophobie.
Un syndrome de régression psycho-motrice peut compliquer le syndrome post-chute avec
l’apparition d’une recherche de dépendance (clinophilie, incontinence, demande de couche,
incapacité de manger seul…), des troubles mnésiques et un ralentissement idéatoire.
Les conséquences psychologiques de la chute sont parfois plus insidieuses mais participent au
risque de perte d’autonomie et sont à rechercher : dévalorisation, perte de confiance,
restriction des activités réalisant parfois un syndrome dépressif.
2.2. Bilan étiologique des chutes
Toute chute chez la personne âgée doit être considérée comme un signal d’alarme. La
démarche clinique doit avoir pour objectif la recherche des causes possibles ou « facteurs
précipitants » mais aussi la mise en évidence de « facteurs prédisposant » à la chute véritables
facteurs de risque liés soit au vieillissement des organes, soit aux pathologies liées à l’âge.
Cette démarche permettra de mettre en place des stratégies préventives des récidives.
2.2.1. Démarche diagnostique après une chute
2.2.1.1. Recherche de facteurs précipitants
Les facteurs précipitants la chute sont divisés en deux catégories : les facteurs intrinsèques au
patient et les facteurs extrinsèques environnementaux.
2.2.1.1.1.1. Facteurs précipitants intrinsèques
On recherchera dans ce cadre les causes habituelles de malaises et de perte de connaissance
mais aussi plus généralement toutes les affections susceptibles de provoquer une baisse
brutale de la perfusion cérébrale ou une altération aiguë des capacités cognitives (syndrome
confusionnel).
Les étiologies des malaises et perte de connaissance sont détaillées dans la leçon « Malaise,
perte de connaissance, crise comitiale du sujet âgé ». Nous proposons simplement un tableau
récapitulatif.
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Tableau : facteurs précipitants intrinsèques
(d’après corpus de gériatrie)
2.2.1.1.1.2. Facteurs précipitants extrinsèques ou
environnementaux
La recherche de facteurs environnementaux inadaptés au degré d’autonomie fonctionnelle du
patient chuteur sera au mieux réalisée au domicile de la personne âgée par l’ergothérapeute.
Les facteurs habituellement retrouvés concernent :
• l’habillement:chaussures à talon trop prononcé, sandales sans maintien latéraux et
postérieurs
• les sols : carrelage irrégulier, tapis et fils électriques
• les conditions locales dangereuses : éclairage insuffisant, baignoire glissante, toilettes
inadaptées
• le mobilier : fauteuil ou lit trop haut ou trop bas
2.2.1.2. Facteurs prédisposant à la chute
En gériatrie, les situations où la chute peut être attribuée de façon non univoque à une cause
unique sont rares. Dans la plupart des cas, il faut savoir reconnaître des facteurs de risque de
chute en rapport avec le vieillissement des organes de l’équilibre ou avec l’existence de
pathologies fréquemment rencontrées chez le sujet âgé (tableau 2). La recherche de ces
facteurs de risque de chute passe en premier lieu par une évaluation de la marche et de
l’équilibre. Des tests cliniques simples ont été proposés pour permettre de situer le niveau de
risque de chute chez le patient âgé (« get up and go », test de Tinetti…).
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Tableau : facteurs de risque prédisposant à la chute
(d’après corpus de gériatrie)
2.2.1.2.1.1. Evaluation de la marche et de l’équilibre
La recherche de troubles de l’équilibre et de la marche doit faire partie de l’examen du patient
chuteur dans le cadre de la recherche de facteurs prédisposants à la chute mais aussi dans une
perspective de prévention primaire ou secondaire afin de dépister les patients à haut risques de
chutes et de proposer éventuellement une rééducation.
Examen d’un patient âgé présentant des troubles de la marche ou de l’équilibre :
Interrogatoire :
• L’anamnèse devra insister sur :
o le mode de début des troubles : insidieux, brutal, ou progressif
o l’existence d’un événement déclenchant ou aggravant les troubles : prise de
médicament, chute
o la notion de chute et préciser les caractères de celles-ci : nombre, fréquence,
conséquences traumatiques, possibilité de se relever seul ou avec aide, durée
de la station au sol
o les signes fonctionnels associés : douleurs articulaires (hanches, genoux,
rachis), dyspnée d’effort, vertiges, malaises
o l’existence de troubles associés : troubles sphinctériens, troubles cognitifs
(troubles mnésiques, troubles praxiques, désorientation temporo-spatiale,
troubles du jugement) mais aussi démotivation, dépression
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•
Le recueil des antécédents recherchera particulièrement
o des maladies de l’appareil locomoteur : notamment arthrose, fractures,
interventions orthopédiques (prothèse de hanche, de genou), canal lombaire ou
cervical rétréci
o des affections podologiques
o des affections neurologiques : accident vasculaire cérébral, neuropathie
périphérique, syndrome parkinsonien
o la prise de médicaments : psychotropes ( neuroleptiques, benzodiazépines),
antihypertenseurs sources d’hypotension orthostatique (diurétiques, inhibiteurs
calciques, antihypertenseurs centraux)
L’examen clinique complet du patient précise :
• les mobilités passive et active des articulations des membres inférieurs et du rachis
notamment cervical, les troubles de la statique : déformations ou raideurs
rachidiennes, inégalité de longueur des membres inférieurs, déformation en genu
varum, anomalies podologiques : pied plat valgus, varus équin, griffes des orteils.
• les troubles neurologiques : troubles de la sensibilité profondes, troubles du tonus,
altération de la force musculaire (quadriceps, jambier antérieur, releveurs des orteils,
moyens fessiers), syndrome vestibulaire, dysmétrie, troubles oculomoteurs,
neuropathie périphérique, séquelles d’accident vasculaire
• les troubles cognitifs : Mini Mental Test de Folstein (MMS)
• les troubles sensoriels : vision, surdité
• l’existence de troubles cardio-vasculaires : hypotension orthostatique, souffles sur les
trajets artériels cervicaux, troubles du rythme
• l’état nutritionnel : anthropométrie, « mini-nutritional assessment » (MNA)
L’examen de l’équilibre commence par l’étude de la statique : attitude du patient assis,
recherche d’une rétropulsion. En orthostatisme, statique rachidienne, stabilité de la station
debout unipodale, recherche de réactions d’équilibration par de légères poussées du tronc.
L’examen de la marche se fait chez un patient appareillé non seulement avec les aides
habituelles utilisées pour marcher : canne, déambulateur, mais aussi lunettes ou appareil
auditif. Le lieu d’examen doit être assez spacieux pour permettre une analyse correcte qui
porte sur : le démarrage, la longueur du pas, le déroulement du pied au sol, le balancement des
membres supérieurs, la stabilité du demi-tour.
On reconnaîtra :
• un steppage traduisant une paralysie des muscles de la loge antéro-externe de jambe
avec perte de la dorsi-flexion du pied obligeant le patient à élever le genou pour passer
le pas
• la démarche festinante du parkinsonien (tendance à hâter le pas) qui « court après son
centre de gravité », courbé en avant, les membres en légère flexion
• la démarche spastique, pyramidale du patient hémiplégique avec au maximum un
fauchage traduisant l’hypertonie du membre atteint qui impose au patient de faire
progresser son pied en le faisant glisser au sol
• la démarche à petits pas des états lacunaires, le talon ne dépassant pas la pointe du
pied controlatéral
• la démarche talonnante en rapport avec des troubles de la sensibilité profonde
• la démarche cérebelleuse, ébrieuse (festonnante), avec augmentation du polygone de
sustentation
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•
•
la démarche en zigzag des syndromes vestibulaires
la démarche dandinante des déficits musculaires proximaux des myopathiques mais
aussi des patients présentant un déficit des moyens fessiers (prothèse de hanche) ou
bien des patients âgés carencés en vitamine D (atteinte myopathique au cours de
l’ostéomalacie)
La marche et la station peuvent-être impossibles (astasie-abasie) au cours des syndromes
lacunaires ou des hydrocéphalies à pression normale. Au cours du syndrome de régression
psycho-motrice, le sujet est parfois incapable de se lever du fait d’une tendance à la
rétropulsion accompagnée d’une grande anxiété : c’est l’astasobasophobie.
2.2.1.2.1.2. Evaluation du risque de chute, facteurs
prédictifs de récidives
Chez le sujet âgé le vieillissement physiologique des organes de l’équilibre et l’existence de
pathologies multiples liées ou non à l’âge (polypathologie) rendent souvent illusoire
l’identification d’une cause unique, précise aux troubles de la marche et de l’équilibre. Une
démarche plus fonctionnelle a donc été adoptée par les gériatres et des tests cliniques ont été
développé pour permettre d’identifier les sujets à haut risque de chute.
Le risque de récidive sera apprécié par :
• Le nombre de chutes antérieures : une chute dans les 3 mois précédents indique un
risque élevé de récidive.
• L’impossibilité de se relever seul après la chute : facteur de risque de récidive mais
surtout facteur pronostique : 40% des sujets restés plus de 3 heures au sol sans pouvoir
se relever décèdent dans les 6 mois après la chute.
• Appui unipodal : l’impossibilité de se maintenir debout sur un pied plus de 5
secondes est un facteur prédictif de chutes traumatisantes.
• Get up and go test (test du lever de chaise) : ce test proposé initialement par Mathias
a ensuite été modifié et chronométré pour améliorer sa reproductibilité. Le sujet doit
porter ses chaussures habituelles et utiliser les aides dont il a l’habitude (canne,
déambulateur). Le sujet est assis dans une chaise à accoudoirs (haute
d’approximativement 46 cm) et on mesure le temps qui lui est nécessaire pour : se
lever, marcher 3 mètres, se retourner et s’asseoir de nouveau. Le test doit être effectuer
une première fois « à blanc » pour que le sujet soit accoutumé. Un temps de moins de
10 secondes repère les sujets indépendants dans les activités de la vie quotidienne. Un
temps de plus de 16 secondes multiplie le risque de chute dans les 5 ans par 2,7.
• Test de Tinetti : ce test proposé par maria Tinetti en 1986, permet une évaluation
quantifiée de l’équilibre dans diverses situations et de la marche. Le score final est sur
40 (équilibre sur 24 et marche sur 16).
2.2.1.3. Traitement du patient âgé après une chute
En dehors du traitement des conséquences immédiates de la chute, notamment traumatiques,
la prise en charge du patient âgé au décours d’une chute comprend :
• la correction des facteurs précipitants intrinsèques (traitement étiologique du malaise
ou de la perte de connaissance) mais aussi extrinsèques (adaptation environnementale)
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•
la mise en place d’une intervention gérontologique interdisciplinaire visant d’une part
à limiter la désadaptation sensori-motrice secondaire à la chute et à l’alitement et
d’autre part à corriger les troubles de la marche et de l’équilibre
L’objectif de l’intervention pluri-disciplinaire est de limiter les conséquences de l’alitement et
de rééduquer les troubles de l’équilibre et de la marche secondaires à la chute (syndrome postchute) et/ou préexistants à celle-ci.
La mobilisation passive ou active au lit lutte contre les rétractions, l’enraidissement articulaire
et la fonte musculaire. La verticalisation, la plus précoce possible, peut nécessiter l’aide du
kinésithérapeute surtout pour le premier lever et d’aides techniques (table de verticalisation).
Elle doit parfois être précédée d’exercices au fauteuil visant à lutter contre la peur du vide
antérieur : rééducateur placé devant le patient pour combler le vide antérieur, mobilisation
antérieure du tronc et du rachis cervical, prise de conscience de l’appui podal antérieur.
Progressivement, une fois l’équilibre bipodal obtenu, la rééducation à la marche est
entreprise. Les aides techniques (bras du kinésithérapeute, déambulateur) sont
progressivement allégées. Une talonnette de quelques centimètres placée dans les chaussures
peut aider à corriger un déséquilibre postérieur persistant.
L’apprentissage des techniques de relèvement et d’amortissement lors des chutes permet la
prévention des traumatismes en cas de récidives mais aussi la dédramatisation du trouble.
Parallèlement, le traitement s’efforce de contrôler d’éventuelles douleurs articulaires,
d’assurer des apports nutritionnels adaptés ou de corriger une dénutrition. Si le traitement
antidépresseur est parfois indiqué pour un syndrome dépressif caractérisé, le soutien
psychologique est lui indispensable notamment si la station au sol a été prolongée. Le
psychologue ou le psychomotricien et l’ensemble du personnel soignant, cherchent une
verbalisation de l’événement traumatisant dans un temps d’écoute.
Cette prise en charge doit s’accompagner de la réalisation d’un projet de vie pour le patient
élaboré précocement en replaçant celui-ci au centre de la prise de décision avec l’aide des
proches, des soignants et des intervenants sociaux.
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