Formulaire de demande de licence de

POLYNESIE FRANÇAISE
SERVICE DU TOURISME
DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA LICENCE
DE NAVIGATION CHARTER
(à établir en deux exemplaires et à adresser au service du tourisme)
I - IDENTITE DU DEMANDEUR :
Nom et prénom du demandeur : ................................................................................
• agissant en nom propre : .......................................................................................
• date et lieu de naissance : ......................................................................................
• nationalité : ...........................................................................................................
• adresse : ................................................................................................................
• téléphone : .............................................................................................................
• télécopie et e-mail : ...............................................................................................
ou
• agissant en qualité de : ..........................................................................................
• de la société : .........................................................................................................
• forme : ...................................................................................................................
• raison sociale : .......................................................................................................
• capital : .................................................................................................................
• N° TAHITI : ............................................................................................................
• adresse postale : ....................................................................................................
• téléphone : .............................................................................................................
• télécopie et e-mail : ................................................................................................
II - QUALITE DU DEMANDEUR :
• propriétaire du navire ou représentant
• pour les propriétaires ou armateurs ne résidant par en Polynésie française, indiquer
l’établissement et les représentants dûment accrédités sur le territoire : ................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
III - NATURE DE L’ACTIVITE CHARTER : (cochez la case)
• voilier sans équipage
• bateau de pêche sportive
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B.P. 4527, 98713 Papeete - Tahiti - Polynésie française - Immeuble Paofai - Bâtiment D 2ème étage - Boulevard Pomare - Papeete
Tél. : (689) 47 62 00 - Fax. : (689) 47 62 04 - Email : [email protected]
• navigation à moteur
• voilier avec équipage
• voilier sortie à la journée
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IV - DATE DE DEBUT D’ACTIVITE :
V - QUELLE SERA LA BASE HABITUELLE DU BATEAU ?
VI - LE DEMANDEUR POSSEDE-T-IL UNE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE EN
MATIERE DE NAVIGATION CHARTER ?
(Si oui, donnez une description)
VII - SI LE DEMANDEUR DOIT ETRE LE CHEF DE BORD, INDIQUEZ SES
QUALIFICATIONS ET BREVETS :
(Si non, indiquez l’identité, la qualification, les brevets et l’expérience professionnelle en matière de
navigation charter du chef de bord prévu)
VIII - IDENTITE ET QUALIFICATION DES AUTRES MEMBRES D’EQUIPAGE
PERMANENTS :
IX - LE PRODUIT OFFERT, indiquez
• la zone d’activité charter et les itinéraires envisagés : .............................................
• les prestations offertes à bord : ..............................................................................
• les tarifs proposés :
- à la journée : ...................................................................................................
- autres : ............................................................................................................
X - LA COMMERCIALISATION :
• support et matériel publicitaire (brochures, vidéo, etc) : .........................................
• circuit de commercialisation envisagé ou déjà opéré : .............................................
(au niveau local et à l’extérieur)
• budget de promotion prévu : ..................................................................................
XI - VOLUME PREVISIONNEL DE VOTRE ACTIVITE (BASE ANNUELLE) :
• nombre de journées de navigation : ........................................................................
• nombre de passagers : ...........................................................................................
• montant brut des contrats annuels prévisionnels de location du navire : ................
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XII - NOMBRE D’EMPLOIS CREES / TYPES DE CONTRATS :
XIII - MONTANT DE L’INVESTISSEMENT :
• valeur du navire : ..................................................................................................
• acquisitions annexes : ...........................................................................................
XIV - RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU NAVIRE :
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type : .....................................................................................................................
année et lieu de construction : ...............................................................................
nom, port et numéro d’immatriculation : ................................................................
pavillon : ...............................................................................................................
lieu(x) d’exploitation précédent(s) du navire : ..........................................................
jauge brute : ..........................................................................................................
longueur hors tout de la coque du navire : .............................................................
capacité en passagers : ..........................................................................................
type et puissance du moteur : ................................................................................
titres de sécurité en vigueur : .................................................................................
régime douanier d’importation (rayer la mention inutile) : ......................................
- mise à la consommation : ................................................................................
- admission temporaire : ....................................................................................
XV - CATEGORIE DE LICENCE DEMANDEE (cochez la case)
• "grande plaisance"
• "professionnelle"
• "occasionnelle"
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JOINDRE A LA DEMANDE D’ATTRIBUTION DE LA LICENCE DE NAVIGATION CHARTER
une note de présentation indiquant les prestations proposées, leur prix, la clientèle
visée, les équipements de bord, les itinéraires envisagés, les circuits de
commercialisation prévus, une vue en plan et des photographies du navire.
Le soussigné atteste l’exactitude des renseignements ci-dessus et s’engage à respecter les
règlements en vigueur en Polynésie française, dont il reconnaît voir pris connaissance.
Fait à
, le
(faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »
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