Paralysie Laryngée Unilatérale Diagnostic et conduite à tenir

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2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale /
ECN 313 : trouble aiguë de la parole. Dysphonie / Paralysie laryngée unilatérale
Année Universitaire 2009 - 2010
Paralysie Laryngée
Unilatérale
(item ECN 337)
Diagnostic et conduite à tenir
Dr Renaud GARREL
Département ORL CHU Montpellier
Université Sud de France
R. GARREL
(Mise ligne 20/04/10)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Programme ECN
ν
Dysphonie
Trouble aigu de la parole
Item 337
R. GARREL
Objectifs Médecins
Généralistes
ν
Les objectifs nationaux du Bulletin Officiel
– Devant l’apparition d’un trouble aiguë de la parole
ou d’une dysphonie, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
ν
Les objectifs du Collège Français des
Enseignants d’ORL
– Connaître les causes principales d'une dysphonie
organique, neurologique, fonctionnelle. Savoir
qu'une dysphonie persistante nécessite un examen
spécialisé.
R. GARREL
Objectifs
R. GARREL
Phonation
ν
Production acoustique par l’appareil
phonatoire : voix
ν
Parole : articulation de la voix pour former
les mots
ν
Langage : message codé portant un sens
– Langage parlé
– Langage écrit
– Langage informatique…
R. GARREL
Larynx
R. GARREL
2 Mécanismes
ν
Anomalie de la commande :
– Paralysie laryngée unilatérale
ν
Anomalies de la structure :
– Cancer de la corde vocale
– Papillomatose chez l’enfant
R. GARREL
Étiologies
R. GARREL
ν
Pathologie infectieuse
ν
Pathologie traumatique
ν
Pathologie digestive : RGO
ν
Cause centrale
ν
Cause psychogène
Laryngites
ν
Aiguë
– Virale : commune
– Bactérienne
ν Dysphagie
ν Dyspnée
R. GARREL
Tuberculose laryngée
ν
Populations transplantées ; VIH
ν
Accompagne toujours une lésion pulmonaire
ν
Y penser si la dysphonie s’accompagne d’une
dysphagie douloureuse
ν
Rechercher les signes généraux et pulmonaires
ν
Laryngoscopie : larynx « sale »
Soit un aspect pseudo-tumoral
Soit une granulie
R. GARREL
Lésions de forçage vocal
ν
Coup de fouet laryngé
ν
Polype
ν
Homme
ν
Forçage vocal aigu
Chi
R. GARREL
i
Pathologie digestive :
Reflux gastro œsophagien
ν
Laryngites postérieures
• Ulcère de Jackson
• Granulomes
R. GARREL
Innervation motrice du larynx
R. GARREL
Cause neurogène
périphérique
R. GARREL
ν
Noyau du X
ν
Trou déchiré postérieur
ν
Hypertrophie de l’oreillette gauche
ν
Anévrysme de la crosse de l’aorte
ν
Endartériectomie carotidienne
ν
Tumeurs médiastinales
ν
Cancers et chirurgie du poumon
ν
Cancers et chirurgie de l’œsophage
ν
Cancers et chirurgie de la thyroïde
ν
Traumatismes trachéaux
ν
…
Cause centrale
ν
Atteinte du noyau du X : Bulbe
– Syndrome de Wallenberg
ν CBH
ν Paralysie du X
ν Sd Cérébelleux
ν Hémiplégie
ν Anesthésie thermo algique de l’hémicorps controlatéral
R. GARREL
M. R. 50 ans, consulte pour dysphonie apparue brutalement sans cause evidente. Il est
suivi par son médecin traitant depuis 1 mois pour ce problème et a été traité par
antibiothérapie et corticothérapie locale et générale.
Dans ses antécédents, on retrouve un tabagisme sevré évalué à 40 paquets année.
L’examen montre une voix bitonale avec une diminution du temps phonatoire et un
essoufflement durant la phonation. La laryngoscopie indirecte complétée par une
fibroscopie laryngée ne montre aucune lésion suspecte mais retrouve une immobilité de la
corde vocale gauche à l’inspiration et à la phonation.
Q 1 : Quel est votre diagnostic ?
Q 2 : Rappelez brièvement les bases anatomiques de l’innervation laryngée.
Q 3 : Quelles sont les quatre étiologies néoplasiques à évoquer en priorité de manière
systématique ?
Q 4 : Quels arguments cliniques recherchez-vous ?
Q 5 : Quel est votre bilan para clinique ?
Q 6 : D'après l'imagerie réalisée, quel est votre diagnostic ?
R. GARREL
Cas Clinique
Une femme de 60ans, ancienne institutrice, retraitée, ayant fumé
1 paquet / jour pendant 30 ans, vient consulter pour une
dysphonie ancienne ayant débuté quelques mois avant la fin
de son activité professionnelle. Cette dysphonie, d’abord
passagère et discrète s’est progressivement majorée, sans
accalmie. Actuellement la voix est très éraillée.
L’examen clinique montre une corde vocale gauche où siège une
kératose superficielle à son tiers moyen. La lésion,
apparemment superficielle, fait saillie sur le bord libre de la
corde vocale et explique la dysphonie. Le larynx est
parfaitement mobile. La commissure antérieure du larynx est
indemne. La palpation cervicale ne décèle aucune
adénopathie.
La radiographie pulmonaire est normale.
QUESTIONS:
R. GARREL
1.
Quelle est le premier diagnostic à évoquer ?
2.
Y a t il d’autres diagnostic à envisager ?
3.
Comment affirmer le diagnostic ?
4.
Quels examens complémentaires sont habituellement
nécessaires avant de prendre une décision thérapeutique?
5.
Quelles propositions thérapeutiques peut-on présenter à la
patiente? En discuter les avantages et les inconvénients.
Papillomatose laryngée
ν
Fréquent
ν
Souvent début dans l ’enfance
ν
Laryngoscopie biopsies
ν
Traitement au laser
ν
Attention risque de dégénérescence
ν
R. GARREL
HPV type 16-18- haut risque
Intérêt du typage viral
Cas Clinique
Un patient de 40ans, instituteur, fumant 10 cigarettes par jour depuis 22ans (11PA) viens
consulter pour une dysphonie. Elle est majorée en fin de journée, confinant parfois à
l’aphonie.
Ce patient n’a aucun antécédent médical particulier; il souffre néanmoins de sinusite
chronique avec un écoulement antérieur et postérieur, authentifiée par des radiographies
de sinus.
L’examen du larynx découvre un polype régulier arrondi de rouleur rouge, appendue au tiers
moyen de la corde vocale droite; la mobilité laryngée est normale; la corde vocale gauche
est normale.
Le reste de l’examen ORL montre la présence d’un peu de muco-pus dans les deux fosses
nasales.
QUESTIONS:
R. GARREL
ν
Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser la dysphonie chez ce patient?
ν
Que pensez-vous de ce polype? Quelles hypothèses diagnostiques faîtes-vous?
ν
Quel traitement local laryngé proposez-vous?
ν
Le polype a été réséqué sous laryngoscope, l’examen anatomopathologique en confirme la
bénignité. Quels conseils et quel traitement proposez-vous au patient pour prévenir la
récidive du polype?
Points clés
R. GARREL
ν
Clinique : examen des cordes vocales au miroir ou
par fibroscopie naso-pharyngo-laryngée devant
toute dysphonie
ν
Paraclinique : Laryngoscopie directe en suspension
au microscope sous AG avec biopsies en cas
d’anomalie lors de l’examen clinique
ν
Etiologie : toute dysphonie impose la recherche
d’un cancer des cordes vocales et, en cas de
paralysie, de cancer sur le trajet du nerf
pneumogastrique ou du nerf récurrent

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