A.D.A.P.A.E.F. ASSOCIATION DEPARTEMENTALE AGREE DES

A.D.A.P.A.E.F.
ASSOCIATION DEPARTEMENTALE AGREE DES
PECHEURS AMATEURS AUX ENGINS ET FILETS
DEMANDE DE LICENCE de PÊCHE 2016
A LA TRAINE ET A LA SONDE
(gambe jusqu’à 18 mouches).
Vous devez obligatoirement détenir un timbre CPMA de l’année en cours.
Les titulaires d’une carte d’un autre département doivent acquérir une carte touristique annuelle du 05.
Pour toute demande: adressez-vous au Président.
NOM ……………………………………………………...…. Prénom …………………………………… Date naissance : ………. /
………. / ……….
Adresse
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Téléphone fixe : …..…….. ……..…... ……..….. ….….….. ……..…..
…………. ………….
Téléphone mobile : …………. …………. ………….
E. Mail : ……………………………………………………………………………………... @
…………………………………………………………………………………
Je joins : - 1 photo d’identité récente et un chèque à l’ordre de « Treuil & Tangon Serre-Ponçon »
-Montant Licence 2016………………………………………………………………………………..………….
50€
- J’ai besoin d’un fanion jaune (obligatoire en action de pêche) : J’ajoute :
………………………..5€
- Je désire recevoir ma licence par la poste : J’ajoute les frais de port :……………………………..3€
Montant total du chèque :
€
☐ J’ai ma carte de pêche du 05 ou du 04 : carte n° ……………..……………..pour l’AAPPMA
de………………………………………….
que j’ai prise chez un distributeur ou sur internet
☐ AUTRE DEPARTEMENT :
Carte délivrée par l’AAPPMA de..………………………………..
…….N°…………………..…………….…..
+ Carte touristique annuelle du 05…délivrée par l’AAPPMA de ……………………………………….N° ..
…………………………………..
☐ Je demande à retirer ma licence : ☐ A la Fédération de Pêche – Vapincum 2 – 16 Avenue Jean Jaurès
-05000 GAP
☐ Au magasin Evasion Pêche et Nature -25 bis route de la justice - 05000
GAP
☐ Au magasin Pêche Soleil – 25 rue de la Liberté – 05200 EMBRUN
N.B Seules les demandes complètes reçues avant le 15 janvier à : Treuil & Tangon Serre-Ponçon, Vapincum
2 - 16 av. Jean Jaurès - 05000 GAP –seront disponibles ( à retirer aux adresses ci-dessus ;ou envoyées par la
TREUIL & TANGON SERRE-PONÇON – « VAPINCUM 2 » 16 av Jean Jaurès – 05000 GAP
poste (pour l’ouverture du 1°Samedi de Février ) ; SOUS RESERVE d’avoir retourné son précédent
carnet.
Après cette date, toutes les demandes se feront uniquement par courrier postal, envoyé au Président : Mr
MANTEY Bernard ; 17 Chemin de l’amitié 05200 EMBRUN Tel :06 33 53 42 28.
Cadre réservé à Treuil et Tangon Serre-Ponçon
N° LICENCE :…………………….Somme payée : ……………………☐ Par chèque ☐ En espèces
TREUIL & TANGON SERRE-PONÇON – « VAPINCUM 2 » 16 av Jean Jaurès – 05000 GAP