Virginie Vacquerie

1
UNIVERSITÉ DE LIMOGES
FACULTÉ DE MÉDECINE
ANNÉE 2008
THÈSE N°
LA TECHNIQUE DE HELAL MODIFIÉE, PRÉCURSEUR
DU WEIL PERCUTANÉ ?
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 24 octobre 2008
Par
Virginie VACQUERIE
Née le 17 août 1978 à Mazamet
EXAMINATEURS DE LA THÈSE
M. le Professeur Jean-Paul Arnaud……………………………………- Président
M. le Professeur Jean-Louis Charissoux………………………………- Juge
M. le Professeur Christian Mabit.……………………………………...- Juge
M. le Professeur Dominique Mouliès……………………………….....- Juge
Mme. le Professeur Muriel Mathonnet………………………………...- Membre invité
M. le Docteur Cédric Coste…………………………………………….- Membre invité
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UNIVERSITÉ DE LIMOGES
FACULTÉ DE MÉDECINE
ANNÉE 2008
THÈSE N°
LA TECHNIQUE DE HELAL MODIFIÉE, PRÉCURSEUR
DU WEIL PERCUTANÉ ?
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 24 octobre 2008
Par
Virginie VACQUERIE
Née le 17 août 1978 à Mazamet
EXAMINATEURS DE LA THÈSE
M. le Professeur Jean-Paul Arnaud……………………………………- Président
M. le Professeur Jean-Louis Charissoux………………………………- Juge
M. le Professeur Christian Mabit.……………………………………...- Juge
M. le Professeur Dominique Mouliès……………………………….....- Juge
Mme. le Professeur Muriel Mathonnet………………………………...- Membre invité
M. le Docteur Cédric Coste…………………………………………….- Membre invité
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UNIVERSITE DE LIMOGES
FACULTE DE MEDECINE
DOYEN DE LA FACULTE :
ASSESSEURS :
Monsieur le Professeur Jean-Claude VANDROUX
Monsieur le Professeur Marc LASKAR
Monsieur le Professeur Denis VALLEIX
Monsieur le Professeur PREUX
PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRACTICIENS HOSPITALIERS :
ACHARD Jean-Michel
ADENIS Jean-Paul (C.S.)
ALDIGIER Jean-Claude (C.S)
ARCHAMBEAUD Françoise (C.S.)
ARNAUD Jean-Paul (C.S.)
AUBARD Yves (C.S.)
BEDANE Christophe (C.S.)
BERTIN Philippe (C.S)
BESSEDE Jean-Pierre
BONNAUD François (C.S.)
BONNETBLANC Jean-Marie
BORDESSOULE Dominique (C.S.)
CHARISSOUX Jean-Louis
CLAVERE Pierre (C.S)
CLEMENT Jean-Pierre (C.S.)
COGNE Michel (C.S.)
COLOMBEAU Pierre
CORNU Elisabeth
COURATIER Philippe
DANTOINE Thierry
DARDE Marie-Laure (C.S)
DE LUMLEY WOODYEAR Lionel(C.S.)
DENIS François(C.S.)
DESCOTTES Bernard(C.S.)
DUDOGNON Pierre
(sur 31.8.2009)
DUMAS Jean-Philippe (C.S.)
DUMONT Daniel (C.S.)
FEISS Pierre (C.S.)
FEUILLARD Jean (C.S.)
GAINANT Alain (C.S.)
GAROUX Roger (C.S.)
GASTINE Hervé (C.S.)
JAUBERTEAU-MARCHAN M.Odile
LABROUSSE François (C.S.)
LACROIX Philippe
LASKAR Marc (C.S.)
LE MEUR Yannick
LIENHARDT-ROUSSIE Anne
MABIT Christian
MARQUET Pierre
MAUBON Antoine
MELLONI Boris
MERLE Louis (C.S.)
MONTEIL Jacques
MOREAU Jean-Jacques(C.S.)
MOULIES Dominique(C.S.)
NATHAN-DENIZOT Nathalie
PARAF François
PILLEGAND Bernard (SUR 31.8.08)
PHYSIOLOGIE
OPHTALMOLOGIE
NEPHROLOGIE
MEDECINE INTERNE
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
GYNECOLOGIE – OBSTETRIQUE
DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE
THERAPEUTIQUE
O.R.L.
PNEUMOLOGIE
DERMATOLOGIE – VENEREOLOGIE
HEMATOLOGIE – TRANSFUSION
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
RADIOTHERAPIE
PSYCHIATRIE D’ADULTES
IMMUNOLOGIE
UROLOGIE
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
NEUROLOGIE
GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
PEDIATRIE
BACTERIOLOGIE - VIROLOGIE
CHIRURGIE DIGESTIVE(C.S. par intérim de MEDECINE
LEGALE et DROIT de la SANTE)
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
UROLOGIE
MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
HEMATOLOGIE
CHIRURGIE DIGESTIVE
PEDOPSYCHIATRIE
REANIMATION CHIRURGICALE
IMMUNOLOGIE
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
MEDECINE VASCULAIRE
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
NEPHROLOGIE
PEDIATRIE
ANATOMIE
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
PNEUMOLOGIE
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
NEUROCHIRURGIE
CHIRURGIE INFANTILE
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
GASTROENTEROLOGIE HEPATOLOGIE
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PIVA Claude
(SUR 31.8.08)
PLOY Marie-Cécile
PREUX Pierre-Marie
RIGAUD Michel (C.S.)
SALLE Jean-Yves (C.S.)
SAUTEREAU Denis (C.S.)
SAUVAGE Jean-Pierre (C.S.)
STURTZ Franck
TREVES Richard
TESSIER-CLEMENT Marie-Pierre
TUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S.)
VALLAT Jean-Michel (C.S.)
VALLEIX Denis
VANDROUX Jean-Claude (C.S.)
VERGNENEGRE Alain (C.S.)
VIDAL Elisabeth (C.S.)
VIGNON Philippe
VIROT Patrice (C.S.)
WEINBRECK Pierre (C.S.)
YARDIN Catherine (C.S.)
MEDECINE LEGALE et DROIT DE LA SANTE (C.S. par
intérim : M. le professeur DESCOTTES)
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET
PREVENTION
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
GASTROENTEROLOGIE HEPATOLOGIE
O.R.L.
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
RHUMATOLOGIE
ENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES
METABOLIQUES
CANCEROLOGIE
NEUROLOGIE
ANATOMIE CHIRURGIE GENERALE
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET
PREVENTION
MEDECINE INTERNE
REANIMATION CHIRURGICALE
CARDIOLOGIE
MALADIES INFECTIEUSES
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
MAITRES DE CONFERENCE DES UNIVERSITES – PRACTICIENS HOSPITALIERS
ALAIN Sophie
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
AJZENBERG Daniel
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
ANTONINI Marie-Thérèse (C.S.)
PHYSIOLOGIE
BOUTEILLE Bernard
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
CHABLE Hélène
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
DRUET-CABANAC Michel
MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL
DURAND-FONTANIER Sylvaine
ANATOMIE CHIRURGIE DIGESTIVE
ESCLAIRE Françoise
BIOLOGIE CELLULAIRE
JULIA Annie
HEMATOLOGIE
LAPLAUD Paul
BIOLOGIE ET BIOCHIMIE MOLECULAIRE
MOUNIER Marcelle
BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE, HYGIENE
HOSPITALIERE
PETIT Barbara
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
PICARD Nicolas
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
QUELVEN-BERTIN Isabelle
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
RONDELAUD Daniel
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
TERRO Faraj
BIOLOGIE CELLULAIRE
VERGNE-SALLE Pascale
THERAPEUTIQUE
VINCENT François
PHYSIOLOGIE
P.R.A.G.
GAUTIER Sylvie
ANGLAIS
PROFESSEURS ASSOCIES À MI-TEMPS
BUCHON Daniel
MEDECINE GENERALE
BUISSON Jean-Gabriel
MEDECINE GENERALE
MAITRES DE CONFERENCE ASSOCIE À MI-TEMPS
PREVOST Martine
MEDECINE GENERALE
8
A notre Maître et Président de Thèse,
Monsieur le Professeur Arnaud
Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
Chirurgien des Hôpitaux.
Chef de Service.
Vous nous faites l’honneur de présider cette thèse et nous vous en remercions.
Nous vous sommes reconnaissantes de nous avoir accepté dans le monde de l’Orthopédie et de nous
avoir accordé votre confiance.
Ceci est inestimable à nos yeux…
Nous vous admirons pour votre charisme tout autant que votre habileté chirurgicale.
Nous sommes honorées de vous présenter ce travail.
Soyez sûr de notre reconnaissance et de notre profond respect.
9
A notre Maître, Directeur et Juge,
Monsieur le Professeur Charissoux.
Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
Chirurgien des Hôpitaux.
Nous partageons avec vous une certaine complicité.
Nous vous admirons pour votre curiosité chirurgicale et vos connaissances.
Nous avons eu plaisir à vous assister durant toutes ces années et vous remercions d’avoir accepté de
diriger cette thèse.
Votre patience et du soutien dont vous avez fait preuve tout au long de la réalisation de ce travail
nous ont touchées.
Nous souhaitons que vous soyez fier de ce travail.
10
A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur Mabit.
Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
Chirurgien des Hôpitaux.
Vous nous avez enseigné la rigueur et le soin nécessaires à la pratique chirurgicale.
Votre méticulosité et votre précision restent pour nous un modèle.
Votre connaissance en anatomie que vous nous faites partager mérite toute notre considération.
Que cette thèse soit à la hauteur de votre intérêt et de votre compétence.
Soyez sûr de notre reconnaissance et de notre profond respect.
11
A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur Mouliès,
Professeur des Universités de Chirurgie Infantile.
Chirurgien des Hôpitaux.
Chef de Service.
Votre présence dans notre jury est un honneur.
Nous partageons avec vous la passion pour la chirurgie orthopédique pédiatrique.
Vous êtes pour nous un exemple de curiosité, de finesse.
Nous admirons votre habileté chirurgicale et votre relation avec vos petits patients.
Nous vous sommes reconnaissantes de partager votre expérience.
Soyez sûr de notre reconnaissance et de notre profond respect.
12
A notre Maître et Juge,
Madame le Professeur Mathonnet,
Professeur des Universités de Chirurgie Digestive et Endocrinienne.
Chirurgien des Hôpitaux.
Nous vous remercions d’avoir accepté de participer au jury.
Nous avons pour vous une profonde considération et fascination.
Nous vous remercions pour votre enseignement (Damage Control entre autres…) et la confiance que
vous nous avez accordée.
Que cette thèse soit à la hauteur de votre intérêt et de votre compétence.
Soyez sûr de notre reconnaissance et de notre profond respect.
13
A notre Ami et Juge,
Monsieur le Docteur Cédric Coste.
Chirurgien des Hôpitaux en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
Nous avons pris le temps de nous connaître et de nous faire confiance.
Tu es pour nous un modèle de ténacité chirurgicale, teinté d’une réelle humanité.
Tu nous apprends que ce métier ne peut être vécu qu’à fond…
Nous te remercions pour les bons moments de gardes et de blocs opératoires partagés ensemble et
parfois l’ASSE…
Je suis honorée que tu aies accepté de juger ce travail
14
A tous ceux qui ont contribué à ma formation chirurgicale :
A tous mes chefs :
Dr. Proust, merci de pardonner toutes mes maladresses chirurgicales…
Dr Dotzis, tu m’as offert mon plus beau lever de soleil !
Dr Dmytruk, ton penchant pour l’ostéosynthèse par broche contraste avec ta douceur.
Dr Fiorenza, merci de ton enseignement riche et de ta façon d’être unique.
Dr Gougam, tu ne m’as pas encore appris toutes tes « gougamettes ».
Dr Oksman, je regrette de ne pas avoir plus travaillé avec toi.
Dr Galissier, merci de me faire partager ta finesse chirurgicale.
Dr Orsoni, pour son courage et son soutien.
A nos anesthésistes, Jacques, Michel, Dominique, Christine, Jean-Christophe et tous les jeunes,
Je vous remercie de votre patience… et apprécie de pourvoir discuter de tout.
A toute l’équipe chirurgicale du Service de Chirurgie Cardio- Thoracique et Vasculaire :
Pr Laskar pour votre accueil mémorable (articles à l’appui…).
Pr Cornu, vous m’avez appris à travailler à quatre mains.
Dr Sekkal, tu es un modèle de perfectionnisme et merci pour tes « CBR ».
Dr Ostyn, merci de m’avoir pardonnée mes sternotomies « atypiques ».
Dr Grimaud, quelle joie ses petites blagues du mercredi.
Dr Bertin, tu as la « classe chirurgicale ».
Dr Pesteil, j’ai réinventé l’instrumentation chirurgicale avec toi, mais je suis bien loin de tes connaissances livresques.
Dr Guerlin, tu as été un co-interne adorable.
A l’équipe chirurgicale du Service de Chirurgie Pédiatrique :
Dr Fourcade, je reste admirative de ton investissement auprès de la Chirurgie Pédiatrique et de tes petits patients.
Dr Longis, vous êtes un « extraterrestre parmi nous » .
A toute l’équipe chirurgicale du Service d’Orthopédie Pédiatrique de Toulouse :
Pr Cahuzac, un patron qui aura indéniablement marqué ma carrière.
Pr Sales de Gauzy, vous êtes un chirurgien hors du commun…
Dr Darodes, l’ironie cotoie le génie chirurgical…
Dr Abid, merci de ton aide et de ton enseignement si précis.
Dr Knorr, le calme ibérique, merci pour ce bureau partagé pendant 6 mois.
Dr Lebarbier, on se souvient encore des « Kamel Trophee »…
Dr Accadbled, tu as été un chef adorable et « stimulant » sous tes airs de dur…
15
A toute l’équipe chirurgicale du Service d’Orthopédie de Montpellier :
Pr Chammas, merci pour votre enseignement passionné de la chirurgie de la main.
Dr Lazerges, ce fut un réel plaisir de travailler avec toi.
Dr Coulet, tu es un chirurgien aussi habile que drôle.
Dr César, le don de soi…
Dr Papa, c’est le cas de le dire…
A tous les chirurgiens avec qui j’ai eu l’occasion de travailler :
Dr Bouvier, ce fut un plaisir de travailler à vos côtés.
Dr Fred, je me souviens encore des siestes au dessus des livres de chirurgie pédiatriques…
Dr Sannajust, ton professionnalisme est un modèle pour moi.
16
Je dédie ma thèse
A mon père,
Déjà dix ans que tu nous manques affreusement mais l’amour que je te porte reste indéfectible. Quelques
soient les difficultés, je sais que tu es là…
A ma mère,
Je ne serai pas ce que je suis sans toi. Tu es une femme extraordinaire qui a m’a appris que la volonté est
force.
A ma sœur Ingrid,
Nos différences sont un atout pour moi. Je suis fière de toi et je te remercie de tout mon cœur d’être à mes
côtés sans faille.
A Nicolas,
Je t’aime, j’espère que nous ferons un long « bout de chemin » ensemble…
17
Je remercie
Mr Bonnaud du Centre d’Epidémiologie, de Biostatistique et de Méthodologie de la Recherche du CHU de Limoges qui m’a
aidé dans la précipitation.
Mes amies de faculté, Violaine, Alexia, Gwenola,
Ces années passées avec vous furent une vraie joie. Mon cœur restera toujours à Montpellier.
Lysiane,
Il ne peut avoir d’amie plus fidèle.
Christophe,
Tu es un véritable ami, tu m’as beaucoup aidé pour cette thèse et d’autres événements de ma vie. Assure-toi
de ma fidélité.
Mes co-internes Pierre-Sylvain, Guillaume et Hugo,
Nous avons débuté et évolué ensemble en orthopédie. Comme des frères et sœurs, nous nous chamaillons
mais vous êtes aussi un moteur dans ce long apprentissage.
Virginie, Pierre et Oussmane,
Déjà cinq ans… et dans dix ans ?
Mes co-internes Toulousains François et Yannick,
Nous avons travaillé et ri en symbiose, quel bonheur de travailler ainsi.
Mes co-internes Montpellierains Pierre, Fred, Hubert, Mohammed, Stephan et Damien,
Je garde le souvenir d’un stage multiculturel, un de plus enrichissant…
Toutes les équipes d’infirmières et d’aides-soignantes des 3 ailes d’Orthopédie qui, telles de nombreuses
abeilles, s’affairent quotidiennement à s’occuper de nos patients et veillent à la bonne marche du service.
Chaque aile a sa personnalité et sait toute l’amitié que je leur porte.
Nos secrétaires qui travaillent toujours dans la bonne humeur et nous facilitent bien la vie parfois…
Nos infirmières de consultation, merci de m’avoir aidée lors des premières consultations et de nous offrir
régulièrement un mot d’encouragement quand la garde a été dure…
Notre équipe du bloc. Il serait difficile de détailler cette ambiance si particulière et toutes les choses que nous
avons vécues ensemble et à venir… J’ai une pensée toute particulière pour chacun d’entre vous. Certains
m’auront marqué à vie…
18
PLAN
I- INTRODUCTION……………………………………………………………….p18
II- MATERIELS ET METHODES……………………………………………….p19
A/ MATERIELS………………………………………………………………..p19
B/ METHODES………………………………………………………………...p 22
1/ Evaluation subjective………………………………………………………p 22
2/ Evaluation clinique………………………………………………………...p 22
3/ Evaluation radiographique……………………………………………….p 24
 Bilan radiographique………………………………………………….p 24
 Méthodes de mesure…………………………………………………..p 25
 Les paramètres étudiés………………………………………………..p 26
III- RESULTATS………………………………………………………………..…p 29
A/ ANALYSE DESCRIPTIVE………………………………………………..p 29
1/ Résultats cliniques………………………………………………………....p 29
2/ Résultats radiographiques………………………………………………..p 32
B/ ANALYSE COMPARATIVE ET MULTIVARIEE……………………….p 33
IV- DISCUSSION………………………………………………………………....p 35
V- CONCLUSION………………………………………………………………...p 42
VI- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………………………..p 43
19
I- INTRODUCTION
La métatarsalgie est un symptôme fréquent des consultations d’orthopédie (5,6,7,12,27,34).
Cliniquement, elle correspond au « durillon » décrit par les patients qui n’est autre qu’une
hyperkératose localisée et secondaire au conflit entre la tête des métatarsiens centraux et le sol.
Cette pathologie est également associée à l’hallux valgus et s’inscrit de façon plus globale dans le
« pied rond antérieur ».
Depuis le début du siècle, de nombreux chirurgiens ou podiatres ont prêté leurs noms à de
multiples ostéotomies destinées à enrailler ces métatarsalgies (1,3,9,10,13,14). La technique que B.
Helal (15,16) a décrit en 1969 consiste en une ostéotomie diaphysaire visant à relever les têtes
limitant ainsi le conflit. De son principe séduisant d’autant plus qu’aucune ostéosynthèse n’est
nécessaire, elle n’en est pas moins dépourvue de complications : retard de consolidation,
pseudarthrose, cal vicieux et récidive. Elle est actuellement abandonnée par la majeure partie des
équipes qui lui préfère l’ostéotomie de Weil (2,20,36). Cette ostéotomie sous-capitale de recul,
récente et exigeante techniquement, s’est imposée de par sa fiabilité.
Le Centre Hospitalier Universitaire de Limoges pratique depuis plusieurs années une technique de
Helal dite modifiée. Le trait d’ostéotomie siégeant au niveau de la région métaphysaire en fait une
ostéotomie distale tout comme le Weil mais conservant les avantages de la technique originale de
Helal à savoir le réglage automatique de la hauteur des têtes métatarsiennes par l’appui immédiat.
Nous avons revu une série de 25 patients opérés entre 1989 et 2005.
Ces patients ont été revus et évalués subjectivement, cliniquement et radiographiquement.
20
II- MATERIELS ET METHODES
A/ MATERIELS
Nous avons fait appel aux codages des CCAM pour retrouver les patients opérés selon la
technique de Helal modifiée.
Les critères d’exclusion étaient les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou autres maladies
inflammatoires, de maladies psychiatriques évoluées, de traumatismes graves des membres
inférieurs ou de multiples reprises chirurgicales.
Ainsi 25 patients ont été retenus pour l’étude représentant 33 pieds au total. Notre série comporte
18 femmes (72,7%) pour 7 hommes (27,3%).
Le côté droit est retrouvé dans 9 cas, le côté gauche dans 8 cas comme l’atteinte bilatérale.
Les métatarsalgies étaient d’origine statique dans la majorité des cas (29 cas). Il s’agissait
majoritairement de métatarsalgies globales réalisant le classique pied rond antérieur. Ce dernier
pouvant être plus ou moins associé à un hallux valgus. Dans 6 cas, il s’agissait de métatarsalgies
localisées sur une tête de métatarsien. Enfin, dans un cas, les métatarsalgies étaient liées à un pied
creux antérieur.
Parmi ces patients, 7 patients avaient déjà bénéficié d’une chirurgie orthopédique antérieure. Le
patient présentant le pied creux congénital avait été opéré préalablement d’une ostéotomie
calcanéenne avec allongement des tendons extenseurs. Les six autres patients avaient bénéficié:
-
Une cure isolée d’hallux valgus (Mac Bride)
-
Une cure isolée d’orteils en marteau (technique non précisée)
-
Trois cas de chirurgie mixte (hallux valgus et orteils en griffe)
-
Un cas de libération du nerf interdigital du 3e espace inter métatarsien.
Dans 4 cas, une étiologie traumatique a été retenue :
-
Une fracture complexe de la cheville qui s’est soldée par la réalisation d’une arthrodèse
tibio-talienne à distance
-
Trois cas de fractures de métatarsiens.
À noter qu’une patiente présentait une anomalie congénitale isolée du 4e orteil asymptomatique
n’appartenant à aucune classification. Elle n’a pas été retenue comme responsable des
déformations statiques.
21
Tous ces patients ont été opérés entre mai 1988 et avril 2005. L’âge moyen au moment de la
chirurgie était de 53,2 ans (29 ans-70 ans).
Ils ont tous bénéficié de la même technique opératoire que nous avons appelée « technique de
Helal modifiée ». Tous les patients ont été opérés par des chirurgiens seniors.
Cette technique s’inspire très largement de celle de B. Helal qui a été décrite pour la 1e fois en
1969 (15,16).
L’intervention peut se réaliser au choix sous anesthésie générale ou locorégionale.
Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table classique.
Idéalement, elle est réalisée sous garrot pneumatique. Après mise en place des champs stériles, la
voie d’abord peut être dessinée au crayon stérile. Elle dépend de la stratégie opératoire. Si une
ostéotomie isolée ou sur deux métatarsiens est prévue, une voie d’abord dorsale centrée sur le
métatarsien ou sur l’espace intermétarsien concerné est suffisante. En revanche, si l’ensemble des
métatarsiens centraux nécessite un geste, deux voies d’abord sont préférables : la première au
niveau du 2e espace intermétarsien et la deuxième sur le 3e.
Une fois l’incision cutanée réalisée, une dissection longitudinale est réalisée permettant de
préserver les nerfs interdigitaux plantaires et de récliner les tendons extenseurs. Le métatarsien est
ruginé sur ses faces dorsales et latérales afin de mettre en place des écarteurs de type contre
coudés. Ces derniers mettent en évidence la région métaphyso-épiphysaire distale.
L’ostéotomie est réalisée avec une scie oscillante dont la largeur de la lame doit être adaptée aux
mensurations des métatarsiens. Cette ostéotomie se fait selon un trait oblique de 45° de dorsal à
plantaire et de proximal à distal. Elle doit impérativement être réalisée en zone métaphysaire
(Fig. 1)
Figure 1 : Dessin démontrant le trait d’ostéotomie dans la technique de Helal modifiée.
22
Un appui plantaire est alors effectué par le chirurgien ou son aide afin de rehausser les têtes
métatarsiennes. Aucune ostéosynthèse n’est nécessaire puisque la mise en charge immédiate règle
définitivement la position des têtes métatarsiennes (Photo n°1).
Une résection de la pointe du fragment plantaire proximal est idéalement réséquée à la pince
gouge pour éviter tout conflit avec les tendons extenseurs et le plan sous-cutané dorsal.
Après une hémostase et un lavage, la peau est directement suturée avec des points séparés. Le
drainage est à mettre en place au cas par cas.
Photo n°1 : Radiographie post-opératoire immédiate après ostéotomie des métatarsiens centraux.
Les suites opératoires sont marquées par une mise en charge immédiate à J1. Aucune chaussure
spécifique n’est nécessaire tout au plus une chaussure post-opératoire afin de protéger le
pansement. Une antalgie adaptée est nécessaire afin que le patient appuie sur son avant-pied de
manière à régler l’ostéotomie. Par précaution, une anticoagulation à visée antalgique est instaurée
entre 8 et 10 jours.
Les patients ont bénéficié plusieurs types d’ostéotomies:
-
29 triples ostéotomies des métatarsiens centraux (M2,3 et 4) soit 87,9%
-
Une double ostéotomie concernant les 3e et 4e métatarsiens soit 3%
-
3 cas d’ostéotomie simple : un pied a bénéficié d’un geste sur M2 et deux autres pieds des
ostéotomies isolées sur M4 (9,1%).
27 pieds ont également bénéficié de gestes complémentaires :
- 12 cures d’hallux valgus :
Keller (2), Scarf (1), MacBride (5), Exostosectomie plus ou moins plastie sésamoïdienne (3) et
une arthrodèse métatarso-phalangienne.
23
- 17 cures d’orteils en griffe ou marteau :
Ruiz (13) ou ténolyse /allongement (6).
- 4 autres gestes mineurs:
Exploration et libération de nerf intermétatarsien (2), cure d’ongle incarné (1) et ablation de
matériel d’ostéosynthèse (1).
B/ MÉTHODES
Les patients ont tous été revus dans le cadre d’une consultation.
1/ Évaluation subjective :
Un indice de satisfaction global a permis de débuter l’évaluation.
Les patients devaient qualifier le résultat de « très satisfait », « satisfait », « moyennement
satisfait » ou « non satisfait ».
2/ Évaluation clinique :
La taille a été mesurée ainsi que le poids permettant de calculer l’indice de masse corporelle. Ce
dernier correspond au poids divisé par la taille au carré :
Poids (kg)/Taille (m)2.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), un IMC normal se situe entre 19 et 25. En
deçà, on parle de dénutrition. Entre 25 et 27, il s’agit de surpoids. Au-delà, il existe une obésité
qui peut être qualifiée de morbide lorsque ce chiffre est supérieur à 40 kg/m2.
Les patients ont été évalués grâce l’échelle de l’AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle
Society). Cet outil a été mis au point par l’équipe du Dr Kitaoka (19). Quatre échelles ont ainsi été
décrites destinées à l’évaluation de la cheville et de l’arrière-pied, le médio-pied, l’hallux et les
autres orteils. Nous avons utilisé celui destiné aux rayons latéraux du 2e au 5e métatarsien et/ou
orteil compris (Tableau 1).
Le résultat est qualifié de :
-
Excellent si le total est égal ou supérieur à 93 (maximum de 100).
-
Bon si le total est compris entre 92 et 83
-
Moyen entre 82 et 66
24
-
Mauvais si le total est strictement inférieur à 66.
Ce score peut être décomposé en trois sous-groupes :
-
Un score fonctionnel basé sur la douleur
-
Un score articulaire tenant compte du retentissement sur les activités quotidiennes ainsi
que l’examen articulaire du pied
-
Un score cosmétique en recherchant un bon alignement des orteils. Ce dernier a été
complété par la mesure de la longueur des différentes cicatrices.
Tableau 1 : Grille d’évaluation des métatarsiens latéraux selon l’AOFAS
SCORE AOFAS
DOULEUR (40 POINTS) :
Aucune …………………………………………………...40
Occasionnelle……………………………………………..30
Modérée et quotidienne……………………………….…..20
Sévère, permanente……………...………………………....0
FONCTION (45 POINTS) :
1/ Activité :
Aucune limitation………………………………………….10
Limitation dans les activités récréatives…………………....7
Limitation dans les activités quotidiennes …………...…....4
Limitation sévère des activités quotidiennes……………….0
2/ Chaussage :
À la mode, chaussures conventionnelles, sans orthèse........10
Chaussure confortable, orthèse…………………………….5
Chaussures orthopédiques ou semelles…………………….0
3/ Mobilité de la MTP (dorsiflexion et flexion plantaire) :
Normale ou raideur modérée (sup. ou = à 75°)…..........…10
Raideur modérée (30° à 74°)………………………………5
Raideur sévère (moins de 30°)………………………...…..0
4/ Mobilité de l’IP (flexion plantaire) :
Sans raideur………………………………………………..5
Raideur sévère (moins de 10°)…………………………….0
5/ Stabilité MTP et IP (dans toutes les directions) :
Stable……………………………………………………….5
Instable ou subluxable…………………………………...…0
6/ Callosité en rapport avec les MTP et IP des orteils latéraux :
Pas de callosité ou callosité asymptomatique………………5
Callosité symptomatique…………………………………...0
ALIGNEMENT (15 POINTS) :
Bon, orteils bien alignés………………………………..………………15
Moyen, un certain degré de mauvais alignement, sans symptômes…..…8
Mauvais, très mauvais alignement symptomatique……...………………0
25
La consultation s’est achevée par l’examen au podoscope (Photo n°2).
Cet examen permettait de déterminer le type d’empreinte plantaire :
- Pied normal caractérisé par un bord latéral représentant un tiers de la surface du talon antérieur
et un appui complet de tous les orteils.
- Pied plat classé selon 3 stades en fonction de son importance.
- Pied creux (classification similaire).
Nous avons également recherché des hyperappuis traduisant une récidive du conflit.
Photo n°2 : Exemple d’examen podoscopique.
3/ Evaluation radiographique (32) :
 Bilan radiographique :
Tous les patients ont réalisé des clichés standards selon 2 incidences (Photo n°3).
Le cliché dorso-plantaire en charge doit être réalisé en schuss de manière à favoriser l’appui sur
l’avant-pied. L’incidence du rayon par rapport à l’horizontale doit être compris entre 15 et 20°. La
distance source-plaque est définie à un mètre.
De la même manière, les conditions de réalisation du cliché de profil en charge sont très précises
afin d’assurer une bonne reproductibilité facilitant ainsi les mesures. Ce dernier doit être
également réalisé en schuss (genoux fléchis de 20°), en station bipodale. Le pied non concerné est
en retrait. La plaque est située en position médiale par rapport à la cheville avec un rayon incident
horizontal centré sur l’os naviculaire.
26
Photo n°3 : Radiographies standards de face à gauche et de profil à droite.
 Méthode de mesure (24) :
La mesure des paramètres a été réalisée grâce à un logiciel de mesure semi-automatisée Footlog®
mis au point par l’équipe du Docteur Besse (Photo n°4). En effet, la saisie informatique des points
est manuelle, mais les mesures sont automatisées. Les résultats sont transférés dans un tableau
Excel® permettant l’analyse.
Photo n°4 : Page d’accueil du logiciel Footlog®.
27
 Les paramètres étudiés :
-
Parabole de Lelièvre (22) :
Il s’agit d’une évaluation de la formule métatarsienne dans le plan horizontal uniquement.
Cette notion n’est pas d’un intérêt majeur dans la planification pré-opératoire mais est restée
consacrée par l’usage.
On définie un pied index Plus-Minus si les têtes des 1er et 2e métatarsiens sont au même
niveau. Le pied Plus est représenté par un 1er métatarsien plus long que le 2e. Enfin le Pied
Minus présente un 2e métatarsien plus long que le 1er.
-
Mesure de la longueur des têtes métatarsiennes avec calcul de l’index M1/M2 et les 3
critères de Maestro (32) :
Maestro a défini plusieurs morphotypes d’avant-pied après une analyse sur une série de 84
pieds normaux. Cet auteur a montré que le 2e métatarsien était un élément fixe de l’avant-pied
ainsi que le sésamoïde latéral. Il définit ainsi une ligne appelée ligne SM4 qui est la ligne
perpendiculaire à l’axe médian du pied (ligne unissant le sommet de la tête du 2e métatarsien
et le point médian de l’arrière-pied) et passant par le centre du sésamoïde latéral. Cette ligne
croise idéalement le centre de la tête du 4e métatarsien (Fig 2).
Cette ligne définit l’ « axe de freinage-propulsion de l’avant-pied ».
Elle doit être corrigée en cas d’hallux valgus ou de résection de la base de la 1e phalange car,
dans ces 2 situations, la position du sésamoïde latéral est modifiée.
Figure 2 : Schéma explicatif de la construction de la ligne SM4-M4 et des critères de Maestro
qui en découlent (Collection EMC) .
28
Ainsi, on mesure la distance SM4-M4 (distance entre le centre du sésamoïde latéral et le
centre du 4e métatarsien) ainsi que la longueur respective des différentes têtes métatarsiennes
par rapport à la ligne SM4.
De ces mesures, plusieurs paramètres sont calculés :
Calcul
Index O1
Longueur M1/SM4 – Longueur M2/SM4
Critère de Maestro 1
Longueur M2/SM4 – Longueur M3/SM4
Critère de Maestro 2
Longueur M3/SM4 – Longueur M4/SM4
Critère de Maestro 3
Longueur M4/SM4 – Longueur M5/SM4
Ainsi, une classification des morphotypes de l’avant-pied a été établie permettant de définir
quatre groupes (32) (Tableau n°2) .
-
Mesure des angles d’inclinaison des métatarsiens avec le sol (angle de Schnepp) (28) :
La pente métatarsienne est décroissante du 1er au 5e métatarsien. M1 est angulé entre 18-25°,
M2 de 15°, M3 de 10°, M4 de 8° et M5 de 5° normalement.
-
Mesure de l’angle M1P1 :
Il permet de rechercher un hallux valgus associé. Il est formé par l’axe du premier métatarsien
et de la phalange proximale de l’hallux. Ses valeurs normales oscillent entre 8 et 16°.
-
Mesure de l’angle M1M2 :
Il permet de rechercher un métatarsus varus du 1er rayon. Il est défini par les axes des deux
premiers métatarsiens. Sa valeur normale se situe entre 5 et 8°.
-
Mesure de l’angle M1M5 :
Il détermine l’étalement de l’avant-pied en mesurant l’angle entre l’axe du premier
métatarsien et celui du cinquième. Sa valeur normale se situe entre 15 et 20°.
29
Tableau n°2 : Résumé des différents morphotypes de l’avant-pied selon Maestro(24).
GROUPE 1 :
Pied Normal
Ligne SM4 passe au niveau du 1/3 moyen
de la tête de M4
Progression géométrique
GROUPE 2 :
M2-M3
longs
Ligne SM4 passe au niveau du 1/3 moyen
de la tête de M4
Disparition de la progression géométrique :
-
M2 long
-
M3 long
-
M2, 3 long
GROUPE 3 :
Hypoplasie
M4-M5
GROUPE 4 :
Autres
Ligne SM4 passe au-dessous du 1/3 moyen
de la tête de M4
M1 long
30
III- RÉSULTATS
Nous avons réalisé une analyse statistique en collaboration avec le Centre d’Epidémiologie, de
Biostatistique et de Méthodologie de la Recherche du CHU de Limoges.
A/ ANALYSE DESCRIPTIVE :
1/ Résultats cliniques :
Les patients ont été revus avec un recul moyen de 13,2 ans avec un recul maximum de 20 ans et
un recul minimum de 3ans. L’âge moyen lors de la révision était de 67,64 ans (47 ans-85ans).
Les patients ont jugé leurs résultats de la façon suivante :
-
9 cas très satisfaits
-
9 cas satisfaits
-
13 cas moyennement satisfaits
-
2 cas non satisfaits.
Le score moyen de l’AOFAS est de 74 avec des extrêmes de 27 à 100. Les résultats se répartissent
de la façon suivante : 6 cas excellents, 9 bons cas, 5 cas moyens et 13 cas mauvais (Tableau 3).
Tableau 3 : Comparaison entre l’indice de satisfaction (IS) en bleu clair et le score de l’AOFAS
en bleu foncé.
Légende : En ordonnée, le nombre de cas et en abscisse :E (excellent /très satisfait), B (bon/
satisfait), M (moyen/ moyennement satisfait) et Ms (mauvais/ non satisfait).
31
Ce score peut être divisé en :
-
score fonctionnel basé sur la douleur ressentie par le patient : 28,75 (0-40).
-
score articulaire : 32,56 (15-45).
-
score esthétique : 13, 2 (0-15).
Nous avons évalué la mobilité des articulations métatarso-phalangiennes en raideur légère
(normale ou supérieure/égale à 75°), modérée entre 30 et 70° et sévère en deçà de 35°.
17 pieds avaient une raideur légère soit 51,5%, 10 pieds avec une raideur modérée (30,3%) et
seulement 6 pieds présentaient une raideur sévère (18,2%).
Les cicatrices ont été également mesurées. La cicatrice classique correspondant à l’abord du 3e
métatarsien est constante avec une longueur moyenne de 2,80 cm (1cm à 5cm).
Une 2e cicatrice est retrouvée sur 8 pieds. Elle mesure en moyenne 2,18 cm (1cm à 3cm). Sa
présence se justifie par les antécédents de MacBride essentiellement lorsqu’un abord centré sur le
1er espace intermétatarsien est réalisé. Elle a également été retrouvée pour traiter un syndrome de
Morton dans un cas. Dans 2 cas, il s’agissait de rendre confortable l’abord pour le chirurgien.
Toutes les cicatrices ont été jugées satisfaisantes par les patients.
Le BMI post-opératoire est en moyenne de 27 en faveur d’un léger surpoids (19-30). Nous avons
toutefois séparé les BMI en fonction du sexe. En effet, cette pathologie s’adressant à des femmes
ménopausées, elle s’accompagne volontiers d’un excès pondéral. Le BMI moyen chez les
hommes est de 28, 85 contre 26, 27 chez les femmes.
Parmi les complications retrouvées, nous déplorons :
-
Deux cas d’algodystrophie ayant bien répondu au traitement médical par Calcitonine
-
Un cas de pseudarthrose serrée asymptomatique (Photo n°5).
-
Deux cas de désunion cutanée rapidement résolutive sous cicatrisation dirigée.
-
Deux cas de métatarsalgies de transfert ayant conduit à une reprise pour compléter les
ostéotomies sur la palette métatarsienne.
Nous n’avons eu aucun cas de nécrose céphalique.
32
Photo n°5 : Cas de pseudarthrose serrée sur les 2e et 3e métatarsiens non symptomatique.
Nous n’avons pas noté de récidive sur 19 pieds soit 57,6% (Cas n°1).
Nous avons évoqué la récidive dès lors qu’une douleur à la palpation des têtes métatarsiennes était
retrouvée. Ainsi, trois pieds présentaient des douleurs à la palpation plantaire des têtes
métatarsiennes avec un examen clinique normal. Huit pieds avaient une hyperkératose
asymptomatique et 4 pieds avaient à nouveau des durillons douloureux (11,76%).
En revanche, on note une augmentation significative de la déformation de l’hallux valgus (19
pieds soit 57,5%). Dans 33,3 %, il persistait des durillons en regard des têtes des 1er et 5e
métatarsiens.
Cas n°1 : Patiente de 59 ans à 5 ans d’ostéotomies sur les métatarsiens centraux des 2 pieds.
Le résultat est jugé excellent sans récidive clinique.
33
Cas n°2 : Patiente âgée de 68 ans à 20 ans de la même intervention associée à des interventions de
Ruiz sur les 2e et 3e orteils droit et sur le 4e orteil gauche. Le résultat est jugé bon à droite et
moyen à gauche par la patiente.
Il n’y a pas de récidive clinique des métatarsalgies centrales. En revanche, on note une
aggravation du pied rond antérieur avec luxation des articulations métatarso-phalangiennes et
métatarsalgies prédominant sur les 1er et 5e métatarsiens.
La formule digitale a permis de retrouver majoritairement des pieds égyptiens (26 pieds) par
rapport aux pieds carrés (6) et au pied grec (1).
A l’examen podoscopique, les empreintes plantaires se sont réparties ainsi :
- normale pour 12 pieds
- Deux pieds plats stade II et III
- Un pied creux stade II
- 18 hyperappuis pathologiques : 6 cas pour le 5e métatarsien uniquement, 10 pour les
métatarsiens centraux et 2 cas sur l’ensemble de la palette métatarsienne.
2/ Résultats radiographiques :
Pour reprendre la parabole de Lelièvre, les pieds pouvaient se classer en 10 plus,15 minus et 8
plus-minus.
Les angles d’inclinaison moyens étaient de 30,4° pour M1, idem pour M2, 26,5° pour M3, 21,2°
pour M4 et 15,4° pour M5. Mais ces chiffres sont difficilement interprétables car le logiciel mesure
cet angle par rapport à la tangente de la corticale supérieure du métatarsien, ce qui constitue un
biais. D’autre part, il est très difficile d’interpréter les clichés de profil en charge car ils dépendent
de l’appui réel du patient.
La mesure de l’angle M1P1 est de 26,39° (2,9-75,2). Ainsi, 36,4% présentaient un angle considéré
normal soit 63,3% des pieds présentaient un hallux valgus radiologique.
34
La mesure de l’angle M1M2 retrouve une moyenne de 10,39°. 66,7% des pieds avaient un angle de
métatarsus varus pathologique.
La mesure de l’étalement du pied est de 23,73° en moyenne. Seulement, 9,1% des pieds n’avaient
pas un étalement anormal en radiographie.
La mesure de la longueur des têtes métatarsiennes avec calcul de l’index M1/M2 est de 1,41 avec
des extrêmes de 10,5 à -7,5.
Les 3 critères de Maestro mesurés étaient en moyenne :
-
Le critère 1 : 9,19 (23,4-1,5)
-
Le critère 2 : 14,55 (26,8-7,6)
-
Le critère 3 : 31,2 (18,75-9,7).
Ces chiffres en valeur absolue ont peu de signification. Après recherche d’une progression
géométrique, seuls 23,3% des pieds avaient un morphotype normal, 27,3% des pieds présentaient
un morphotype M2M3 long. Le morphotype d’hypoplasie en M4M5 était majoritaire dans cette
série représentant 45,5% des pieds.
B/ ANALYSE COMPARATIVE ET MULTIVARIEE :
L’objectif de ces analyses était de :
-
déterminer les facteurs conduisant à une récidive ou complication après technique de
Helal modifiée
-
savoir si les bons scores fonctionnels de l’AOFAS s’accompagnaient d’une normalisation
des paramètres radiographiques.
Une analyse comparative a été menée afin de comparer :
- Les sous groupes en fonction des variables quantitatives, un test de Student a été réalisé lorsque
la normalité n’était pas rejetée (test de Shapiro-Wilk), sinon le test non–paramétrique de MannWhitney a été préféré.
- les sous-groupes en fonction des variables qualitatives, un test du Chi2 de Pearson a été réalisé
ou un test exact de Fisher si les effectifs théoriques étaient faibles. Le degré de significativité
retenu pour le risque global de première espèce α a été fixé à 5% en situation bilatérale.
Une analyse multivariée a été réalisée afin de déterminer les facteurs conduisant à une récidive ou
à des complications, les variables explicatives présentant un degré de significativité inférieur à
20% à l’issue des analyses univariées ont été inclues dans le modèle logistique initial. Le modèle
a été alors simplifié selon la méthode pas à pas descendante, le degré de significativité d’entrée de
la variable dans le modèle étant de 20% et de 5% pour qu’elle reste.
35
Après une sélection pas à pas descendante, seul l’âge présente un effet significatif sur l’apparition
de complications. L’avancement en âge serait un facteur protecteur de l’apparition de
complications (p=0.08, RR : 0.88, IC95% : 0.80-0.96). Seul le recul présente un effet significatif
sur la récidive (p=0.03, RR=0.83, IC95% : 0.70-098). Plus le recul augmente et plus le risque de
récidive augmente.
Les antécédents et les gestes associés sur le 1er rayon semblent influencer sur la récidive, ce qui
correspond à la littérature
(32,35)
. Les patients avec complications ont en pourcentage moins
d’hallux valgus que ceux n’ayant pas de complications (58.3% contre 23.8%). Ce constat est
contraire aux connaissances de la littérature et le test univarié ne donne pas de différence
significative. De plus dans l’analyse multivariée, le paramètre hallux valgus n’est pas un critère
intervenant de manière significative sur l’apparition de complication.
Cependant, on peut émettre la même remarque sur l’hallux valgus que pour l’apparition de
complication. A savoir un pourcentage de patient avec hallux valgus supérieur chez ceux n’ayant
pas de récidive. Ce résultat surprenant n’est pas significatif et donc peut être attribué uniquement
au hasard.
En effectuant un test de Fisher Exact après regroupement des résultats radiographiques (normal vs
M2M3long et hypoplasie M4M5) et des résultats des scores fonctionnels AOFAS (mauvais et
moyen vs bon et excellent), il n’est pas possible d’affirmer que des bons résultats s’accompagnent
d’une normalisation des paramètres radiographiques (Test de Fisher Exact, p=0.69).
36
IV- DISCUSSION
La métatarsalgie est une douleur en regard d’une ou plusieurs têtes métatarsiennes lors de l’appui.
Elle se manifeste par la présence d’une hyperkératose (3, 5, 6, 7,12,14, 22, 27, 32, 34).
On la définie selon son étiologie : elle peut provenir d’un trouble architectural de l’avant-pied tel
que le pied rond antérieur ou le pied creux antérieur ou bien secondaire à l’évolution d’un hallux
valgus, d’un traumatisme ou d’un traitement chirurgical.
La métatarsalgie peut être qualifiée de (Tableau n°4):
-
médiale : surcharge au niveau du 1er rayon dans le cadre d’un pied creux antérieur
-
axiale : syndrome du 2e rayon, maladie de Freiberg, l’avant-pied rond, les
métatarsomégalies, ou au contraire, les brièvetés des métatarsiens
-
latérale : plus rare, elle est secondaire à une surcharge du 1er rayon également par une
attitude antalgique en supination du pied ou conflit douloureux avec la chaussure.
La palette métatarsienne est centrée sur les 2e et 3e métatarsiens qui sont des éléments de fixité
autour desquels pivotent les autres métatarsiens. Toute anomalie modifiant la longueur dans le
plan horizontal ou l’inclinaison dans le plan sagittal modifie la contrainte de la tête métatarsienne
avec le sol.
Le traitement médical de première intention est de rigueur. Il fait appel à des soins réguliers de
pédicurie, le port d’orthèses type semelle rétro-capitale ou de rééducation en cas de brièveté du
triceps sural. Cependant au-delà d’un délai allant de 6 mois minimum à un an sans efficacité, la
chirurgie devient la solution inéluctable.
37
Tableau n°4 : Etiologies des métatarsalgies
Globales
Pied creux
Localisées
Pied rond
antérieur
Brièveté du 1er
rayon (anatomique
ou fonctionnelle)
MÉTATARSALGIES
Excès de
PRIMAIRES
longueur des
métatarsiens
médians
Hyperlaxité
Pied creux
antérieur
Déformations
Orteils en griffe
d’orteils
Hallux valgus
Hallux rigidus
MÉTATARSALGIES
SECONDAIRES
Iatrogènes
 Intervention de
Mayo-Hueter
Intervention de
Keller
MÉTATARSALGIES
TRAUMATIQUES
Fracture cheville,
arrière-pied ou avantpied
Plusieurs types d’ostéotomies ont été décrites dans la littérature (1,4,9,10,13,14,17,23, 26,29,38,39).
On peut les classer en fonction de leur siège anatomique (Tableau n°4).
38
Tableau n°4 : Récapitulatif de différentes ostéotomies métatarsiennes :
 Ostéotomie de Delagoutte
OSTÉOTOMIES
BASIMÉTATARSIENNES
 Ostéotomie de Giannetras
 Ostéotomie BRT
 Ostéotomie de raccourcissement
OSTÉOTOMIES
 Ostéotomie de Helal
DIAPHYSAIRES
 Ostéotomie de Weil
OSTÉOTOMIES
CERVICOCÉPHALIQUES
 Ostéotomie de Weil
OSTÉOTOMIES
CERVICOCÉPHALIQUES
39
OSTÉOTOMIES SOUSCAPITALES
 Ostéotomie de Gauthier
 Ostéotomie percutanée
La technique de référence actuelle est l’ostéotomie de Weil qui a été décrite en 1991 (2, 18, 20, 36).
Il s’agit d’une ostéotomie raccourcissante avec abaissement de la tête métatarsienne. Son trait de
recul doit être le plus horizontal possible, avec une angulation de 15-20°, afin d’obtenir les 2
composantes souhaitées. Le recul de la tête doit être planifié. L’ostéosynthèse est réalisée grâce à
une vis autosécable mettant en compression le foyer d’ostéotomie.
Cette intervention est exigeante d’un point de vue technique et trouve son indication principale
dans la métatarsalgie associée ou non à une instabilité métatarso-phalangienne (MTP).
Elle est responsable essentiellement de raideur des MTP. La nécrose céphalique et la
pseudarthrose sont exceptionnelles.
L’ostéotomie de Helal a été décrite en 1975 pour la première fois (15, 16).
Elle a eu un franc succès du fait de sa réalisation aisée. Dans une série de 274 patients opérés
entre 1967 et 1979, Helal retrouve 77 % de bons résultats, 14% de moyens et 9% de mauvais.
Dans les complications spécifiques (en dehors des désunions cutanées, hématomes et infections
superficielles), le taux de pseudarthrose est de 1,2% et celui de cal vicieux atteint 4%.
Plusieurs études ont étudié à plus ou moins long terme les résultats après ostéotomie de Helal.
Trnka (31) retrouve 71% d’excellents résultats selon l’AOFAS, 18% bons et 11% de cas moyens et
mauvais. D’autres auteurs ont des résultats plus modestes tels que Mullier (25) (50%) et Winson (38)
(47%). Trnka, dans son travail publié en 1996 sur une série de 114 pieds, confirme le faible taux
de pseudarthrose (8 cas), 19 cals vicieux et une nécrose céphalique.
Dans la littérature, le taux de récidive varie de 8% pour Helal à 66,5% pour Winkler (37).
C’est pour l’ensemble de ces complications que l’ostéotomie de Helal a été progressivement
abandonnée. Toutefois, les auteurs reconnaissent que les mauvais résultats peuvent être imputés à
un âge trop élevé compromettant l’appui immédiat, au nombre de métatarsiens concernés, la
« fonction du 1er rayon », la présence d’un pied creux ou des dysfonctions d’orteils.
40
Trnka (30) a comparé l’ostéotomie de Helal celle de Weil dans une étude rétrospective menée entre
1991 et 1995. Chaque groupe comptait quinze patients.
12 patients sur les 15 opérés selon la technique de Weil avaient d’excellents résultats. Les trois
mauvais résultats ont été attribués à des défauts techniques de l’ostéosynthèse.
Dans le bras « Helal », seuls 4 patients avaient d’excellents résultats et 4 de bons résultats. Les 7
patients insatisfaits présentaient une récidive pour 4 d’entre eux et les autres une métatarsalgie de
transfert. Cependant, l’interprétation de ces résultats doit tenir compte de l’indication initiale qui
était une métatarsalgie associée à une luxation de l’articulation métatarso-phalangienne. Mullier
avait démontré que l’ostéotomie de Helal réduisait incomplètement cette luxation car lors de
l’abord chirurgical, la capsule dorsale n’était pas lésée favorisant la réduction contrairement à
l’ostéotomie de Weil.
Cette technique de Helal modifiée nous a paru intéressante pour plusieurs raisons. Répondant aux
principes que Helal a décrits, elle semble diminuer les complications de la technique originale.
Le risque de non consolidation est fortement diminué puisque le trait d’ostéotomie est réalisé en
zone métaphysaire. Dans notre série, nous ne déplorons qu’un seul cas de pseudarthrose
asymptomatique.
De plus, comme le trait d’ostéotomie est très proche de la tête métatarsienne, le réglage semble
plus précis évitant ainsi des cals vicieux avec métatarsalgies de transfert. De même, nous n’avons
eu aucun cas de nécrose céphalique. Ceci s’explique par la vascularisation particulière des têtes
métatarsiennes. En effet, cette dernière se fait à partir d’un cul-de-sac synovial plantaire qui est
préservé par la voie d’abord et l’obliquité du trait d’ostéotomie (21).
Nos résultats à 13 ans de recul sont relativement bons avec des résultats qualifiés d’excellents et
bons pour 20 pieds sur les 34 opérés selon les patients.
Le score moyen de l’AOFAS est de 74 points permettant d’individualiser 15 cas dits excellents et
bons, 5 moyens et 13 mauvais. Nous n’avons pas noté de récidive dans 57,6% des cas. Aucune
étude actuelle n’a un recul aussi important pour juger d’une chirurgie de l’avant-pied.
Nous avons évoqué la récidive devant la réapparition de toute douleur et/ou durillon. L’analyse de
nos récidives montre qu’il existe une réapparition progressive du conflit : la douleur fait place à
l’hyperkératose qui devient progressivement gênante.
Parmi les complications, les métatarsalgies des 1er et 5e rayons peut être interprétées comme des
métatarsalgies de transfert suite à la correction chirurgicale. Cependant elles peuvent également
être le terme de l’évolution d’un pied rond antérieur. En effet, la déformation inaugurale que
41
représente le pied rond antérieur évolue pour son propre compte d’autant plus que peu de pieds
ont bénéficié d’une chirurgie correctrice du 1er rayon (12,1%).
L’analyse statistique avait pour objectif de déterminer les facteurs expliquant ces mauvais
résultats fonctionnels. L’âge semble être un facteur de protection des complications. Ceci peut
s’expliquer par la diminution des activités quotidiennes et physiques des personnes plus âgées.
Cet élément s’antagonise avec le recul important qui serait responsable d’une augmentation des
récidives donc d’une dégradation de la chirurgie.
Les interventions réalisées sur le 1er rayon (Mac Bride, Keller) semblent augmenter le taux de
récidive (32). Ceci peut parfaitement s’expliquer par l’augmentation des contraintes subies par les
métatarsiens centraux, engendrée par la brièveté iatrogénique du 1er rayon induite.
La présence ou l’aggravation d’un hallux valgus n’est pas un facteur explicatif des mauvais
résultats.
Tous ces résultats doivent être interprétés avec prudence. En effet, cette série comporte peu de cas
avec une grande hétérogénéité clinique ne donnant pas à l’analyse statistique une puissance
suffisamment forte pour tirer des conclusions.
Par ailleurs, nos bons résultats ne s’accompagnent pas d’une normalisation des paramètres
radiologiques.
Cette technique de Helal modifiée n’est pas sans rappeler la technique percutanée actuelle.
La DMOO ou Distal Metatarsal Oblique Osteotomy a été conçue par l’équipe barcelonnaise de
De Prado (8). En France, nous lui préférons l’appellation Weil percutané (32, 11). Cette technique
connaît un engouement général.
Del Prado n’a pas publié ses résultats. Dans son livre sur la chirurgie percutanée de l’avant-pied,
il reconnaît les liens de parenté entre sa technique et celle de Helal (Photo n° 6).
Photo n°6 : Principe de l’ostéotomie métatarsienne distale ou « Weil percutané ».
Les études à grande échelle sont sur le point d’être publiées. Seul le GRECMP (Groupe de
Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied) a donné ses premiers résultats qui
42
s’avèrent concluants. Sur 30 patientes opérées, le score moyen de l’AOFAS était de 91,95 à un an
avec un taux de satisfaction de 93% (32).
Comme toutes les techniques percutanées, le « Weil percutané » a une courbe d’apprentissage
longue et nécessite un ancillaire spécifique coûteux.
Il est trop tôt pour dire si les résultats du Weil percutané seront pérennes dans le temps.
Un des intérêts de cette technique est cosmétique par la réalisation d’abord quasi-invisible. Ce
dernier est réalisé à l’aide d’un beaver via des points d’entrée cutanés situés aux bords des
métatarsiens. Bien que les études préliminaires ne l’évoquent pas, se posent le risque d’atteinte
des nerfs intermétatarsiens.
Dans notre série, le score esthétique est bon avec une cicatrice principale mesurée à 2,8 cm en
moyenne et jugée satisfaisante par l’ensemble des patients. Cet abord, certes plus large, permet
sans aucun doute, de préserver ces mêmes nerfs intermétatarsiens.
Par ailleurs, le sens de l’obliquité du trait d’ostéotomie est différent entre les deux techniques. La
technique de Helal modifiée présente un trait oblique de dorsal en plantaire et de proximal en
distal. Le trait du Weil percutané est également oblique de dorsal en plantaire mais de distal en
proximal. Il est difficile de déterminer quel est celui qui permet un meilleur réglage des têtes
métatarsiennes. On peut cependant imaginer que celui de la technique de Helal modifiée va dans
le sens de la progression du pas. Cet effet semble plus limité pour le Weil percutané. Une étude
biomécanique est nécessaire afin de répondre à cette question.
43
V- CONCLUSION
Ce travail montre que la technique de Helal donne des résultats intéressants à long terme.
Pour 20 pieds sur 33, les résultats sont jugés satisfaisants par les patients. Les scores fonctionnels
sont certes plus modestes mais le taux de non récidive atteint 57, 6% à 13 ans de recul, ce qui est
tout à fait acceptable. Aucune étude n’a été publiée permettant de juger avec un aussi long recul
une chirurgie des métatarsiens centraux.
Notre technique de Helal modifiée ressemble à la DMOO qui devient la technique de référence
actuelle. Elles ont en commun certaines caractéristiques. Tout comme la technique originale de
Helal, elles sont de réalisation facile sans nécessité de matériel d’ostéosynthèse.
Le réglage est automatique grâce à une mise en charge immédiate. La chirurgie percutanée est
séduisante par ses voies d’abord quasi-invisibles mais n’est-elle pas responsable de lésion
neurologique encore non décrite ?
Ces deux ostéotomies sont plus proximales, en zone métaphysaire, garantissant une meilleure
consolidation. Leur différence siège dans l’obliquité du trait d’ostéotomie qui s’oppose.
Une étude biomécanique permettrait probablement de déterminer quelle est celle qui permet le
meilleur réglage des têtes métatarsiennes en fonction de la progression du pas.
Au total, ce travail suggère que la technique de Helal modifiée devrait avoir sa place dans
l’arsenal thérapeutique des métatarsalgies centrales. Une étude prospective permettrait de
conforter ces résultats préliminaires.
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RÉSUMÉ
Helal a décrit une ostéotomie diaphysaire en 1969 pour traiter les métatarsalgies. Cette
technique a connu un franc succès (réalisation simple et mise en charge immédiate) mais
pourvoyeuse de complications : pseudarthrose, métatarsalgies de transfert. La technique de
référence actuelle est l’ostéotomie sous-capitale de Weil.
Nous avons mené une étude rétrospective sur une série de 25 patients ayant bénéficié d’une
ostéotomie de Helal modifiée (ostéotomie métaphysaire) dans le Service d’OrthopédieTraumatologie du CHU de Limoges.
33 pieds ont ainsi été revus avec un recul moyen de 13 ans. Ils ont été évalués
cliniquement (indice de satisfaction, score de l’AOFAS, longueur des cicatrices et examen
podoscopique). Des radiographies numérisées ont été réalisées afin de mesurer les paramètres
de l’avant-pied sur un logiciel informatique.
A 13 ans de recul, le score moyen de l’AOFAS est de 74 points. Les résultats se répartissent en 15
cas excellents et bons, 5 moyens et 13 mauvais. L’indice de satisfaction donne de meilleurs
résultats. Nous n’avons pas de récidive dans 57,6% des cas. Nous ne déplorons qu’un seul cas de
pseudarthrose asymptomatique.
Une analyse statistique a été réalisée afin de déterminer les facteurs expliquant ces mauvais
résultats fonctionnels. Les interventions réalisées sur le 1er rayon semblent augmenter le taux de
récidive. L’interprétation de ces résultats doit cependant rester réservée.
En conclusion, les résultats de l’ostéotomie de Helal modifiée sont intéressants à long terme. Elle
est comparable par certains points à la technique percutanée dont les résultats à long terme ne
sont pas connus.
THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES:
Métatarsalgie, Ostéotomie de Helal, Ostéotomie de Weil, Score fonctionnel, Long recul,
Mesures numériques, Chirurgie Percutanée
UNIVERSITE DE LIMOGES – FACULTE DE MEDECINE
2, rue du Docteur Marcland
87025 LIMOGES CEDEX
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