MODÈLE Déclaration du vendeur du matériel/machine/dispositif d

MODÈLE
Déclaration du vendeur du matériel/machine/dispositif d’occasion, objet d’une
transaction avec le Bénéficiaire du Programme opérationnel sectoriel « La restructuration
et modernisation du secteur alimentaire et le développement rural 2004-2006 »
1. Nom et prénom/nom
social :……………………………………………………............................
………………………………………………………………..…….. …………………………..
………………………………………………………………………………..………………….
2. Adresse/siège social :
2.1 Rue :………………………………………………………………………………………
2.2 Numéro (immeuble/résidence)
:……………………………………………………………...
2.3 Pays, ville :…………..……………………………………………………….……
2.4 Code postal :…………………………………………………………..………….……..
3. Nom du matériel/machine/dispositif :……………………………………...………………..
3.1
Marque :………......................................................................................................................
3.2
Type :…………………………………………………..……………………………………
4. Date d’achat par le vendeur :……………………………………………………………
5. Lieu d’achat par le vendeur (pays, ville) :………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
6. Je soussigné déclare que le matériel/machine/dispositif n’a pas ete achete’ avec la
contribution nationale où communautaire dans les 7 ans précédant le jour de la transaction
entre moi et :………………………………….……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
(Prénom et nom ou nom social du Bénéficiaire du Programme opérationnel sectoriel « La restructuration et
modernisation du secteur alimentaire et le développement rural 2004-2006 »)
............ …………………………...............................
date
(signature du vendeur)
Informations:
Le « vendeur » est une personne à laquelle le Bénéficiaire du Programme a acheté un matériel/machine/dispositif
d’occasion.
1. Nom et prénom/nom social – il s’agit du nom et prénom/nom social du vendeur.
2. Adresse/siège social – Il s’agit de l’adresse/siège social du vendeur.
3. Nom du matériel/machine/dispositif – Il s’agit du nom du matériel/machine/dispositif acheté, de sa marque,
type et modèle.
4. Date d’achat par le vendeur – Il s’agit de la date de la transaction d’achat du matériel/machine/dispositif
concerné par le vendeur.
5. Lieu d’achat – Il s’agit du nom du pays et de la ville où le vendeur a acheté le matériel/machine/dispositif
concerné par le vendeur.