Visite initiale CENTRE HOSPITALIER DE CADILLAC

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AUTO-EVALUATION V2010 - Visite initiale
CENTRE HOSPITALIER DE CADILLAC
Direction 89 rue cazeaux cazalet - 33410 - Cadillac
11/2012
SOMMAIRE
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
3
2. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE
7
CHAPITRE 1. : Management de l'établissement
PARTIE 1. Management stratégique
25
PARTIE 2. Management des ressources
64
PARTIE 3. Management de la qualité et de la sécurité des soins
131
CHAPITRE 2. : Prise en charge du patient
PARTIE 1. Droits et place des patients
173
PARTIE 2. Gestion des données du patient
208
PARTIE 3. Parcours du patient
220
PARTIE 4. Prises en charge spécifiques
292
PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles
312
2
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
3
CENTRE HOSPITALIER DE CADILLAC
Adresse : Direction des affaires generales 89 rue cazeaux cazalet
Cadillac
33410 GIRONDE
Statut : Public
Type d'établissement : Centre Hospitalier
Type de prise en charge
Nombre de lits
Nombre de places
Nombre de séances
Santé mentale
539
178
0
Nombre de sites.:
Sites principaux (hospitalisations à temps plein)
- Cadillac (site historique)
- UMD-USIP (sur la commune de Cadillac)
- Domaine Larroque (à proximité de Cadillac)
- Clinique d'Ornon (sur la Communauté Urbaine de Bordeaux à Villenave d'Ornon)
- Clinique des Gravières et Centre Psychothérapeutique de Lormont (sur la Communauté Urbaine de Bordeaux à Lormont)
- PMP de Bazas (au Centre Hospitalier de Bazas)
- Saint Magne (structure fermée fin 2012)
Structures d'Hospitalisation de Jour, de prise en charge à temps partiel type CATTP, CMP, points de consultation (une quarantaine en
tout)
Activités principales.:
Prise en Charge sectorisée de la maladie mentale
6 secteurs adultes
2 inter secteurs infanto-juvéniles
1 UMD et 1 USIP
1 UHSA en projet
Activités de soins soumises à 539 lits d'hospitalisation
autorisation.:
178 places
Secteurs faisant l'objet d'une néant
reconnaissance externe de
qualité.:
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
Direction commune avec CSMR de Podensac et CH de Bazas.
GIP Blanchisserie (avec le CH Sud-Gironde)
4
Réorganisation de l'offre de soins
Nombreux liens conventionnels dont
- Convention avec l'Association Le Prado 33 pour la gestion d'un inter secteur infanto-juvénile
- CH Charles Perrens de Bordeaux (santé mentale)
- CH Sud-Gironde (Langon et La Réole)
Regroupement/Fusion.:
néant
Arrêt et fermeture d'activité.:
non
Création d'activités nouvelles
- ouverture d'une unité d'admission de 20 lits fin 2012
- transfert d'une cinquantaine de patients avec fermeture de 25 lits dans une MAS à La Réole (mise en place dans un cadre
conventionnel avec le Centre Hospitalier Sud-Gironde)(fin 2012-début 2013)
- ouverture d'une UHSA (2014)
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2.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE
DE SANTE
6
Libellé de la décision
V2/V2007
13b (Des dispositions sont mises en
oeuvre pour assurer la prévention et la
maîtrise du risque infectieux.).
Niveau de la
décision
V2/V2007
Type 1
APPRECIATION DE L'ETABLISSEMENT
Suivi de la décision
oui/non/en cours
Oui
Commentaires
Les recommandations des experts mettaient l’accent d’une part
sur un certain nombre de manquements aux règles d’hygiène en
unité d’électro-convulsivothérapie, d’autre part sur la nonassociation des membres de l’EOHH lors des projets
d’opérations de travaux.
En ce qui concerne les ECT,
Une information des agents intervenants aux ECT a été réalisée
par le cadre de santé hygiéniste en mars 2010. Cette formation
portait sur les précautions "standard". Deux audits ont été
réalisés sur l'unité : l'un en octobre 2009 (audit du GREPHH sur
les cathéters veineux périphériques), l'autre en mai/juin 2010.
Les résultats de ces audits ont été restitués aux agents
intervenants à l’ECT et à la sous-commission "Hygiène,
Vigilances, Nutrition".
Enfin, depuis 2011, des ICSHA personnalisés ont été mis en
place sur l'ensemble des unités de l'établissement y compris à
l'unité ECT.
En ce qui concerne l’association de l’EOHH aux projets de
travaux,
Depuis la mise en place de la nouvelle Direction, des membres
de l’EOHH, en lien avec la Sous-Commission "Hygiène
Vigilance et Nutrition", ont été désignés comme personnes et
"ressources" à solliciter en cas de travaux. Ces désignations ont
fait l’objet d’une validation en Commission Médicale en 2010.
Selon les travaux en cours et les problématiques posées, le
service technique sollicite l’EOHH.
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V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
Un protocole concernant le risque aspergillaire en cas de
travaux a été réalisé conjointement entre l’EOHH et le service
technique et validé en Sous-commission "Hygiène Vigilance,
Nutrition" (HYG PRO 39).
L’EOHH et le service technique collaborent également dans le
cadre de la rénovation des réseaux d’eau.
Enfin, l’EOHH réalise des prélèvements lors de l’ouverture de
nouvelles unités et de la ré-ouverture d’unités après travaux
(potabilité et recherche de légionnelles).
14c (La maintenance préventive et
curative des dispositifs médicaux est
assurée.).
Type 1
Oui
La maintenance préventive des dispositifs médicaux est assurée
dans le cadre d’un marché et selon la réglementation en
vigueur. Une procédure CQ-PRC N°43 « Effectuer la
maintenance préventive des dispositifs médicaux » précise les
modalités de sa mise en œuvre. Une application informatique de
Gestion de la maintenance assistée par Ordinateur (GMAO)
permet le suivi de cette maintenance. La tenue de registres
papiers dénommés Registres de Sécurité Qualité Maintenance
(RQSM) et détenus par la Direction des Affaires Economiques,
permet de tracer les maintenances réalisées.
En ce qui concerne la maintenance curative, une procédure CQPRC N° 52 « Effectuer la maintenance curative des dispositifs
médicaux » précise les actions à mettre en œuvre en cas de
panne ou de dysfonctionnement d’un dispositif médical.
L’utilisation des applications informatiques DIBIO et GMAO
permettent la traçabilité et le suivi des maintenances curatives.
Les registres papiers (RSQM) complètent le dispositif.
En cas de panne d’un équipement médical critique (ECT,
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Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
défibrillateur, moniteur de surveillance, ECG,…), la procédure
LOG-PRC N°2 prévoit la conduite à tenir en première intention
(urgence) puis celle à adopter à moyen terme.
Afin de compléter ce dispositif, des contrôles internes des
dispositifs médicaux dans les unités de soin sont prévus dans le
cadre de la procédure LOG-PRC N°3 Contrôle interne des
dispositifs médicaux dans les UF de soins permettant de
s’assurer que lesdits équipements sont toujours en état de
fonctionnement.
Dans la mise en œuvre de ce dispositif, l’Ingénieur Biomédical
mandaté par la société Bio Médical Services, joue un rôle
central puisqu’il est chargé notamment de veiller à la mise à jour
de l’inventaire, à la définition d’une politique de maintenance par
équipement selon la réglementation en vigueur, à la création et
à la mise à jour des RQSM, du suivi des interventions et des
contrats ainsi qu’à l’enregistrement informatique des
maintenances préventives et curatives dans l’application GMAO.
Par ailleurs, il vérifie, en lien avec la DAE et le Pôle PCH, si les
alertes AFSSAPS concernent les équipements médicaux du CH
de Cadillac.
Enfin, on note que les Manuels utilisateurs relatifs aux « DM »
sont mis à disposition de tous les professionnels sur le Lecteur
G/ du réseau informatique.
15d (L'élimination des déchets,
notamment d'activité de soins, est
assurée.).
Type 1
En cours
Différentes mesures ont été prises pour mieux assurer
l’élimination des déchets.
Ainsi l’Etablissement :
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V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
• a mis en place sur l'ensemble des unités des emballages
combinés (carton/sac plastique). Ces équipements viennent
compléter les contenants DASRI déjà disponibles sur
l'établissement : sacs plastiques jaunes, collecteurs pour
piquants tranchants.
• a formalisé des consignes ou prescriptions d’aménagement
des locaux d’entreposage intermédiaire, au fur et à mesure de la
réalisation des opérations de travaux
* a poursuivi sans relâche un travail de sensibilisation des
professionnels, via le réseau des cadres d’une part et celui des
référents hygiène / déchets d’autres part
Différents audits ont été réalisés pour mesurer les progrès
constatés.
EOH (méthode MEAH)
Diagnostic DD (Socotec)
Audit avec l’outil ANAP
Auto-évaluation à blanc à l’initiative de l’établissement (au 4ème
trimestre 2010)
De façon plus structurelle et compte tenu de la complexité et de
l’importance de ces questions, un groupe de travail a été mis en
place en juin 2011 afin de coordonner la politique « déchets » de
l’établissement et finaliser un Plan d’Action sur la base de
différents audits réalisés.
Cette politique et ce plan d’action ont été soumis aux différentes
instances concernées puis validés par le Conseil de
Surveillance le 14 mars 2012. Ils définissent les orientations de
travail de l’établissement sur la période 2012 – 2014.
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V2/V2007
21b PSY (Le respect de la dignité et de
l'intimité du patient est préservé tout au
long de sa prise en charge.).
Niveau de la
décision
V2/V2007
Type 1
oui/non/en cours
En cours
Commentaires
Depuis la précédente visite, une unité neuve de 33 lits a été
ouverte, une structure neuve de 20 lits ouvrira fin 2012 et dès le
début 2013, 45 patients de l’établissement seront accueillis
dans un FAM neuf ouvert dans le cadre d’une opération de
coopération avec le Centre Hospitalier sud6gironde à La Réole.
Une restructuration du Pôle Patrimoine a permis la mise en
œuvre d’un plan de rénovation courante des locaux.
Par ailleurs, chaque patient a été doté d’un placard individuel
pour ses effets personnels.
Une procédure mise en place très rapidement après la visite de
certification a permis de gérer les situations de sur-occupation
au mieux du confort et de la dignité du patient.
Une nouvelle action entreprise en 2011 pour réduire les suroccupations contribuera au respect de la dignité et de l’intimité
des patients.
La Coordination générale des soins a piloté plusieurs groupes
de travail concernant les thèmes de la dignité et de l’intimité du
patient (audit toilette et change, projet de recherche avec
réflexion éthique, participation à une EPP bientraitance),
permettant une implication sans cesse plus forte des
professionnels à ces principes.
De façon plus structurelle
• l’inscription d’un Volet Culturel au Projet d’Etablissement en
2010 contribue à promouvoir la
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V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
restauration de la citoyenneté des patients.
• le Centre Hospitalier a confié au Cabinet ATHEGRAM
l’élaboration d’un Plan Directeur qui a été présenté aux
instances et validé en Décembre 2010 ; un Plan de financement
a été établi par l’établissement. L’ARS a reconnu le caractère
prioritaire de l’opération prévue au Domaine Larroque au profit
des patients pris en charge au long cours mais ne s’est pas
encore engagée sur le soutien financier qu'elle apportera à la
réalisation des programmes.
24d PSY (La restriction de liberté de
Type 1
circulation du patient fait l'objet d'une
information au patient et à son entourage,
d'une prescription médicale écrite et
d'une réévaluation périodique.).
En cours
Le Projet Médical aborde dans sa fiche 13 la question de la
liberté de circulation. Deux praticiens ont été désignés référents
médicaux pour ce thème.
Le Centre Hospitalier a par ailleurs conforté sa réflexion sur les
mesures restrictives de liberté à partir des conclusions de
différents audits (audit du 2 juillet 2010) ou études (réflexion sur
le parc « lieu de soins »).
L’ensemble de ces éléments a permis de sensibiliser les
professionnels à des pratiques plus conformes aux droits
fondamentaux même si des marges de progrès subsistent.
L’audit susvisé, dont les résultats ont été présentés en SousCommission spécialisée le 30 novembre 2010 montre une
traçabilité adéquate dans 90 % des situations.
26b PSY (Le patient est impliqué et
participe à la prise en charge de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée
périodiquement.) ; 26c PSY (Les
professionnels sont formés à la
Type 1
Oui
L’organisation mise en place au sein de l’Etablissement à partir
du Projet Médical et du Projet de Soins, repose sur l’instauration
d’un binôme médical-soignant qui intervient auprès des
professionnels avec l’appui d’une part de la Sous-commission
Médicaments, antibiothérapie et prise
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Niveau de la
décision
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oui/non/en cours
prévention, à l'évaluation et à la prise en
charge de la douleur.).
Commentaires
en charge de la douleur, d’autre part d’un réseau de référents.
Ce dispositif favorise désormais l’implication et la participation
du patient à la prise en charge de sa douleur.
Différents dispositifs d’évaluation sont en place, en matière de
traçabilité notamment.
Dans le cadre de la politique douleur du Centre Hospitalier, un
large dispositif de formation a été déployé en direction des
Référents douleur chargés eux-mêmes de démultiplier auprès
de leurs collègues. On y aborde les priorités institutionnelles et
l’usage des outils choisis.
Le Référent médical intervient auprès de ses confrères
notamment lors de réunions de la Sous-commission
Médicaments, antibiothérapie et prise en charge de la douleur.
27b PSY (La prise en charge des
urgences vitales survenant au sein de
l'établissement est assurée.).
Type 1
En cours
Les Unités Fonctionnelles sont dotées de sacs ou de chariots
d’urgences selon le dispositif qui leur est apparu le plus adapté
à la configuration du service.
La maintenance technique en est assurée par le sous-traitant
recruté pour la maintenance biomédicale.
Les IDE référents pharmacie sont chargés
• de veiller à leur bon fonctionnement
• de vérifier les péremptions
• de tracer les vérifications des scellés.
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V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
Le cadre de santé du PCH anime ce réseau de référents ; il
veille à la réalisation d’audits qui sont coordonnés par un
infirmier formé aux urgences et désigné référent institutionnel
sur cette question par la Coordination Générale des Soins.
La composition des dotations en médicaments d’urgence a été
revue par les deux médecins généralistes de l’établissement.
Une préparatrice en pharmacie a été chargée d’assurer les
modifications et retraits ; elle est également chargée de la
diffusion des informations.
Un groupe de travail est en place pour procédurer le dispositif
de maintenance des sacs et chariots d’urgences d’ici septembre
2012.
Des défibrillateurs ont été implantés dans plusieurs unités
depuis la précédente visite de certification.
Plusieurs Protocoles traitent de la question des urgences vitales
et le Guide Antibiothérapie de l'établissement présente la
conduite antibiotique à tenir en cas de suspicion de méningite à
méningocoques qui fait partie des urgences thérapeutiques
Le dispositif de formation repose d’une part sur deux
programmes : d’une part une session Gestes de Premiers
Secours, principalement ouverte aux paramédicaux mais qui
concerne l’ensemble des agents (plusieurs sessions organisées
chaque année depuis 2009, par ailleurs les professionnels IDE
recrutés à la sortie de l’IFSI ont tous une attestation de
formation aux gestes de premiers
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Niveau de la
décision
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oui/non/en cours
Commentaires
secours), d’autre part une session Prise en charge de l’urgence
vitale (réalisée depuis 2010 à l’attention de ceux ayant été
préalablement formés aux gestes de premiers secours (et avec
une priorité donnée aux infirmiers et soignants travaillant de
nuit).
Les Médecins ont bénéficié d’un supplément de formation
dispensé par un Confrère urgentiste du Centre Hospitalier SudGironde.
Bien entendu, les situations d’urgence sont intégrées dans le
dispositif de signalement et d’exploitation des Evénements
Indésirables dans un cadre associant les deux médecins
généralistes, l’infirmier référent institutionnel qui a été formé à
cette problématique et l’ingénieur gestionnaire des risques. Les
fiches établies permettent la traçabilité des actions réalisées
durant les interventions et une évaluation à postériori.
28b PSY (L'information contenue dans le
dossier du patient est actualisée tout au
long de sa prise en charge et également
après sa sortie.).
Type 1
Oui
Différents audits (l’un réalisé en 2010 selon une méthodologie
interne, l’autre effectué en 2011 dans le cadre du recueil
d’indicateurs qualité IPAQSS, le troisième en 2012) mettent en
évidence l’étendue des progrès que le Centre Hospitalier réalise
régulièrement dans le domaine de la traçabilité des actes
thérapeutiques et de diagnostic pratiqués par les professionnels
d’une part, l’enregistrement régulier d’informations actualisées
sur l’état de santé du patient d’autre part.
Toutefois, les audits réalisés dans le cadre des campagnes
IPAQSS ne couvrent, pour des raisons d’ordre méthodologique,
qu’un nombre limité de situations de prise en charge (patients
hospitalisés dans certaines
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Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
unités d’admission : Pinel, CPL, Clinique des Gravières,
Verneuil, Raynier, Parchappe, Charcot, PMP Bazas, Clinique
d’Ornon, USIP).
Aussi, l’établissement a-t-il décidé d’engager une EPP pour
auditer la tenue des dossiers sur d’autres types d’UF ; la
Coordination générale des Soins a, pour sa part, mis en œuvre
des audits ciblés en particulier sur la traçabilité de
l’administration des traitements.
La contractualisation interne à travers différents outils a favorisé
l’amélioration de l’actualisation de l’information contenue dans le
dossier du patient.
Enfin, il faut signaler les effets des démarches d’information et
de rappel des consignes entreprises régulièrement par le
Président de la CME sur la question de l’actualisation régulière
du Dossier Patient (information en CME, en Collège médical,
courriers électroniques d’information personnelle des Praticiens
Hospitaliers).
29a PSY (La prescription d'examens est Type 1
justifiée par l'état du patient et mentionne
les renseignements cliniques requis et les
objectifs de la demande.).
En cours
Depuis la visite de certification V2007, trois items spécifiques
portant sur la prescription d’examens de laboratoire ont été
intégrés dans les grilles d’évaluation du dossier patient
(campagne interne 2010).
Des audits ont été réalisés par le cadre de santé du pôle PCH
(audit du 2 juillet 2010 en particulier dont les résultats ont été
présentés en Sous-commission le 30 novembre 2010). Ils ont
permis de mesurer la traçabilité dans le dossier patient des
renseignements cliniques et des motifs / objectifs de la
demande.
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Niveau de la
décision
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oui/non/en cours
Commentaires
Dans le cadre du futur marché en vue de la réalisation des actes
de biologie, une demande d’actualisation du système a été
préconisée afin de faciliter un meilleur suivi de la justification de
la prescription d’examens par l’état du patient.
31c PSY (Les conditions d'administration Type 1
du médicament au patient garantissent la
conformité à la prescription et la
traçabilité de l'acte.).
Oui
Depuis la seconde itération de la certification, la quasi-totalité de
l’établissement est informatisée. Le système informatique
permet aux infirmiers de bénéficier d’une ordonnance «
électronique » complète et lisible, ainsi que d’un plan de soin
informatisé. La traçabilité de l’administration du médicament
s’effectue aussi sur support informatique.
Les infirmiers disposent pour la distribution des médicaments de
chariots munis d’une platine destinée à l’ordinateur portable,
ceci permettant une administration du traitement en regard de la
prescription informatisée.
Les pharmaciens ont accès, bien entendu, au dossier du patient
et deux audits concernant la traçabilité de l’administration des
médicaments ont été réalisés. Un programme d’audits
complémentaires ciblés sera mis en place par la Coordination
générale des soins pour certaines unités.
Il est à noter aussi que l’interne en pharmacie se rend
régulièrement dans les services pour, entre autres missions,
s’assurer des bonnes conditions d’administration du
médicament.
Une attention particulière est portée par le cadre de santé du
pôle PCH aux pratiques des deux UF (Hôpitaux de Jour infantojuvéniles) qui ne disposent pas encore d’un niveau
d’informatisation suffisant pour la tenue du dossier informatisé.
Par ailleurs, quatre unités de soins, sont confortées dans
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Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
le respect des exigences relatives à une bonne réalisation de la
traçabilité de l’administration par les conditions de gestion
informatisées de leurs stocks de médicaments ; un logiciel,
OPERA, permet aussi d’être assuré que tout médicament
demandé a été prescrit.
Des retours d’informations sont effectués auprès des médecins
avec le logiciel dossier patient (Cristal-Net) : accès du
Pharmacien au plan d’administration dans lequel apparaît la
traçabilité de l’administration par médicament et par prise.
Une fiche de signalement « prise en charge médicamenteuse »
est à disposition sur l’extranet pour signaler les événements
indésirables relatif au médicament. Un groupe « sécurité de la
prise en charge médicamenteuse » est chargé – entre autres
attributions - d’analyser ces fiches et de mener les actions
d’amélioration éventuellement nécessaires.
35a PSY (La prise en charge
Type 1
pluriprofessionnelle du patient associe les
professionnels des secteurs d'activité
clinique et ceux de la rééducation et du
soutien ; l'information réciproque et la
collaboration sont effectives.).
Oui
Depuis la seconde visite de Certification, des adaptations ont
été apportées au dossier patient informatisé pour que les
ergothérapeutes puissent y accéder et y tracer leur activité. La
diététicienne note ses observations dans la zone
pluridisciplinaire.
37a PSY (Le patient, son entourage et les Type 1
professionnels intervenant en aval sont
associés à la planification de la sortie.).
Oui
La planification de la sortie du patient (articulation du social, du
médico-social et du sanitaire) est un thème important car il pallie
le problème des sur-occupations. Depuis la validation du Projet
d’Etablissement par le Conseil d’Administration en avril 2010, il
s’agit d’une priorité institutionnelle majeure.
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Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
Le dossier social est en place sur Cristal-net et il décrit les
modalités de sortie.
Par ailleurs, et de façon encore plus structurelle, des actions
spécifiques ont été portées sur ce thème par le Directoire et tous
les responsables institutionnels au cours des dernières années :
• Création d’une UF « Insertion et hébergement »,
• Mise en place en 2010 d’une Coordination Longs Séjours
• Création lors de la 2ème vague de contractualisation interne
d’un nouveau Pôle Clinique : PERSPECTIVES
• Développement et renforcement de la Psychiatrie de Liaison
Sud Gironde ( priorisée sur deux exercices budgétaires
successifs).
Enfin des indicateurs sont prévus dans les contrats de Pôles et
cette question a été travaillée par le Directeur, le Président de la
CME et la Présidente d’une Association de Familles des
Patients.
42 (La prise en charge des pathologies et Type 1
des problèmes de santé principaux fait
l'objet d'une évaluation. (Action n°1)) ; 42
(La prise en charge des pathologies et
des problèmes de santé principaux fait
l'objet d'une évaluation. (Action n°3)).
Oui
EPP concernant la Prise en charge en psychiatrie ambulatoire
d’un épisode dépressif de l’adulte :
L’EPP concernant la Prise en charge en psychiatrie ambulatoire
d’un épisode dépressif de l’adulte a été conduite à son terme. La
CME n’a pas reconduit ce thème dans les priorités EPP sur la
3ème période de Certification dans la mesure où cette
démarche d’EPP s’inscrivait principalement dans une logique
d’EPP individuelle des médecins sans dimension institutionnelle
et pluri-professionnelle.
EPP concernant la Prise en charge de la schizophrénie:
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Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
L’EPP concernant la Prise en charge de la schizophrénie a été
conduite à son terme. La CME n’a pas reconduit ce thème dans
les priorités EPP sur la 3ème période de certification dans la
mesure où elle a dégagé d’autres priorités de travail : douleur
chez les autistes, utilisation des anti-psychotiques, thymorégulateurs….
EPP concernant la prévention du passage à l’acte suicidaire
chez l’adolescent :
L’EPP concernant la prévention du passage à l’acte suicidaire
chez l’adolescent se poursuit dans le cadre du programme
validé par la CME.
Elle est avancée au stade de l’étape 4.
43c (La satisfaction des correspondants
externes est évaluée et prise en
compte.).
Type 1
Oui
Selon une méthodologie définie par la procédure CQ-PRO 32
(rédigée sur les principes de la démarche SAPHORA-CE mise
au point par le CCECQA), une enquête de satisfaction a été
réalisée en direction des correspondants médicaux en
décembre 2010-janvier 2011.
Les résultats ont été présentés en CME le 11 mai 2011,
communiqués le 2 mai 2011 par courrier aux correspondants
externes. Ils ont été diffusés via Extranet aux professionnels du
Centre Hospitalier au 1er trimestre 2011 et mis en ligne sur le
site Internet de l’Etablissement.
L’analyse des résultats a fait apparaître un degré de satisfaction
très élevé sauf en ce qui concerne l’accessibilité de l’offre de
soins de l’hospitalisation en raison des sur-occupations de
l’établissement.
Ceci a conforté le Centre Hospitalier dans la mise en
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V2/V2007
Niveau de la
décision
V2/V2007
oui/non/en cours
Commentaires
œuvre de différentes actions en particulier : mise en route d’une
UF « Insertion et hébergement », installation d’un Pole Longs
Séjours (PERSPECTIVES) développement de Psychiatrie de
Liaison Sud Gironde…
Une nouvelle enquête sera engagée fin 2012 (période analogue
à la première enquête). Le croisement des résultats des deux
enquêtes devraient permettre de dégager de nouvelles pistes
d’amélioration.
21
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
22
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
23
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
24
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.a
Valeurs, missions et stratégie de l'établissement
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les orientations stratégiques sont élaborées, en
concertation avec les parties prenantes en interne et en
externe.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte les
besoins de la population définis dans les schémas de
planification sanitaire et, le cas échéant, le projet
médical de territoire.
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
déclinées dans les orientations stratégiques.
Constats
Oui
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les différentes politiques (ressources humaines,
système d'information, qualité et sécurité des soins,
etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientations
stratégiques.
Oui
Constats
25
L'établissement met en place des partenariats, en
cohérence avec les schémas de planification sanitaire,
le projet médical de territoire et les orientations
stratégiques.
Les valeurs et les missions de l'établissement sont
communiquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer
La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait
l'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base
des évaluations réalisées.
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Actions amélioration
Echéancier
Modalités de suivi
26
Principaux éléments de preuve
AE1
ARH_SROS_Aquitaine_doc._complet
Préambule Projet Etablissement
Projet_culturel 2010-2014
Projet_de_Gestion 2010-2014
Projet_de_soins 2010-2014
Projet_médical 2009-2012
Délibérations du Conseil d'Administration validant le Projet d'établissement (avril 2010)
CPOM
AE2
Dir des soins - Suivi réunions institutionnelles - Janv 2011
Note information 2010-23 - Communication_Projet_Etablissement
PLAN D'ACTION PROJET DE SOIN 2010
PROGRAMME_ACTIONS_Qualite_GdR_2011-V3
Tableaux de suivi des projets d'établissement
Contrats internes de pôle
Accords cadres avec C. Perrens, Sud Gironde, Direction Commune
Projet médical partagé
Lettres de la direction
Powerpoint de la réunion de présentation du projet d'établissement
Dossier de presse de la signature de la Direction commune
Articles de presse (Interview de M. Laffore)
Site internet
Portail extranet
AE3
TAB_SUIVI_Projet Etablissement__CPOM_
Tableaux de bord (tous)
Délibérations et Pv du Conseil de surveillance
Tableaux de bord de réunions "dialogue de gestion avec les pôles"
PV Rencontres Sud-Gironde/CH
PV des réunions inter-directoire
Projet médical partagé
27
Critère 1.b
Engagement dans le développement durable
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un diagnostic développement durable a été établi par
l'établissement.
Un volet développement durable est intégré dans les
orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre
La stratégie, liée au développement durable, est
déclinée dans un programme pluriannuel.
Le personnel est sensibilisé au développement durable
et informé des objectifs de l'établissement.
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
En grande partie
28
L'établissement communique ses objectifs de
développement durable aux acteurs sociaux, culturels et
économiques locaux.
Le développement durable est pris en compte en cas
d'opérations de construction ou de réhabilitation.
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de
réajustements réguliers.
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
29
AE1
Diagnostic SOCOTEC / Projet DD
Délibération Conseil Surveillance
PV des Instances
AE2
Projet DD
Exposition DD
/Info Lettre de Direction
Projet DD Extranet
Article presse inauguration expoDD
Marché DD Cahier clauses (DAE)
Communication expo Mairie
AE3
PV réunions Comité DD
30
Critère 1.c
Démarche éthique
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les professionnels ont accès à des ressources
(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes
ou externes à l'établissement, documentation,
formations, etc.) en matière
En grande partie
Les projets de l'établissement prennent en compte la
dimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre
Les professionnels de l'établissement de santé sont
sensibilisés à la réflexion éthique.
Les questions éthiques se posant au sein de
l'établissement sont traitées.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Partiellement
31
Un état des lieux des questions éthiques, liées aux
activités de l'établissement, est réalisé.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
32
AE1
Fiche présentation EPP bientaitance
Décision création espace éthique
Centre de ressources Extranet/Internet
Projet médical
Projet d'Etablissement
Projet de soins
Accompagnement fin de vie CONF CONSENSUS 2004
Audit clinique Chambre isolement_1998
Contention personne âgée RECO ANAES_2000
Liberte aller et de venir RECO ANAES_ 2004
Maltraitance aux urgences CONF CONSENSUS_2003
Matinée éthique Plaquette déc 2011
AE2
Procédure : Recherche biomédicale médicament - PHA-PRC 8
Collège médical du 6 mars 2012
PV Sous-Commission médicament
Réunions cliniques (EDP dans les Pôles)
CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012 - EPP Bientraitance
Matinée éthique- Liste participants_déc_2011
Matinée éthique Plaquette déc_2011
Matinée Information EPP fév 2012 - EPP Bientraitance
Note service 2009.32 - Confidentialité de l’information médicale
Note service 2010.15 - Confidentialité de l’information médicale
Programme Matinée Ehique 15 déc 2011
AE3
Plaquette espace éthique
33
Critère 1.d
Politique des droits des patients
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Le respect des droits des patients est inscrit dans les
orientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
Les patients sont informés de leurs droits et des
missions de la commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Des formations sur les droits des patients destinées aux
professionnels sont organisées.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Constats
34
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de
respect des droits des patients sont mises en oeuvre
dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
35
AE1
Projet Etablissement (Projet Soins + Projet Médical)
Projet_Culturel 2010-2014
PV CRUQPC
AE2
Accueil_patient_hospitalise_CQ_PRC_49_v3
Informer le patient - CQ- PRO 33 v°1
Notification patient sans consentement- CQ- PRC 59 v1
Livret d'accueil du patient
Plan de formation/axes prioritaires (RH)
Charte patient Hospitalisé
Liste membres de la CRU
Programme formation Droit des patients Axe prioritaire (CGS)
AE3
Rapport de la CRU Rubrique droits des patients
Indicateurs de mesure fév mars 2011 (délais de retour)
Indicateurs de mesure fév mars 2011 (taux de retour)
PV réunions EPP notification 24.05.11 et 28.06.11
Indicateurs des contrats de pôles
PV des référents qualité (travail sur les affichages obligatoires)
36
Critère 1.e
Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins est intégrée dans les orientations
stratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par an
sur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre
des soins est diffusée dans l'établissement.
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,
sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par
secteur d'activité.
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
37
Réponses aux EA
des soins est révisée à périodicité définie, en fonction
des résultats obtenus et sur la base du rapport de la
CRU.
Oui
Constats
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
38
AE1
PV du Conseil de Surveillance
PV de la CME
CSIRMT du 30 mai 2011
Projet_Qualite 2009-2012
Risques_et_vigilances_sanitaires_plan_annuel_CQ PRC_38_V1
Signalement_traitement_evenements_indesirables_CQ_PRC_4_v
AE2
Note de service n° 2011-07 Programme Actions Q GDR
Note de service n° 2011-08 Déploiement Qualité Pôles Management Logistique Patrimoine Lettres qualité
PV CME, CTE, Conseils de pôles, réunions d'équipes
Contrats de pôles
TAB du projet d'établissement (chapitre qualité)
Indicateurs de contrat de pôles
Indicateurs suivis par la DAGQ
AE3
PAQS
39
Critère 1.f
Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Oui
Le projet Qualite et Gestion des Risques, dont une version
actualisée a été validée par le Conseil de Surveillance fin 2010
après avis des instances consultatives, intègre un chapitre relatif à
la promotion de EPP au sein de l'établissement.
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite
dans la politique d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Une concertation, entre les professionnels du soin et les
gestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.
Oui
Il existe une Sous-commission "Information, formation et
évaluation médicale" qui se réunit au moins 2 fois par an et dont
la composition associe des représentants de la Direction (dont le
Directeur), des membres du corps médical, des représentants de
la plupart des autres catégories professionnelles. La composition
est aussi représentative des différents Pôles cliniqus et médicotechnique. Toutes les réunions donnent lieu à un compte-rendu
accessible sur l'extranet de l'établissement.
40
Les missions et les responsabilités sont définies pour
organiser le développement de l'EPP dans tous les
secteurs d'activité clinique ou médico-technique.
E2 Mettre en oeuvre
Un accompagnement des professionnels est réalisé
pour la mise en oeuvre de l'EPP.
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de
ses démarches d'EPP.
Oui
Réponses aux EA
Oui
Oui
Une "Charte de promotion de l'EPP" a été co-signée par le
Directeur, le Président de la CME, le Président de la Souscommission "Information, formation et évaluation médicale" et le
Directeur chargé de la Qualité. Elle définit toutes les modalités de
développement et de promotion des EPP dans l'établissement. Par
ailleurs chaque Chef de Pôle, du fait de sa fonction de Référent
Qualité, veille au déploiement des démarches dans les Unités
Fonctionnelles placées sous sa responsabilité ; cette question est
suivie au travers de plusieurs indicateurs dans le cadre des
contrats internes. Enfin il est demandé que chaque Projet de Pôle
intégre dans ses contenus la thématique des EPP.
Constats
L'établissement a fait appel à un organisme agréé EPP par la HAS
pour accompagner la mise en place et le suivi des programme.
Cet organisme est intervenu à plusieurs reprises pour aider au
plan méthodologique les responsables des démarches d'EPP ainsi
que pour guider les professionnels dans la mise en oeuvre des
programmes et l'évaluation de leur impact. Par ailleurs, le SIREM
assure un suivi de certaines actions ; un temps de Technicien
Supérieur Hospitalier Qualité a été mis à disposition de cette
structure interne (rattachée au Pôle Perspective) pour contribuer
au déploiement des EPP.
Le Chef du Pôle PERSPECTIVES auquel est rattachée la
structure interne "SIREM" assure la coordination et le suivi des
programmes engagés après avis de la CME. Ce suivi est
essentiellement réalisé au travers de la tenue en temps réel du
tableau de bord de la HAS. Celui-ci est communiqué sur demande
et sytématiquement présenté à chaque Sous-commission
"Information, formation et évaluation médicale",
41
Les professionnels sont informés de la stratégie de
l'établissement en matière de développement de l'EPP
et des résultats obtenus.
L'établissement rend compte de ses démarches EPP
devant ses instances.
La stratégie de développement de l'EPP est révisée à
périodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
Oui
La politique de communication relative au EPP est définie par la
Charte institutionnelle. Cette politique prend appui sur différents
outils : réunions institutionnelles, Lettre trimestrielle de la Qualité et
de la Gestion des Risques,organisation de deux journées de
restitution des résultats (la première a eu lieu en février 2012).
Toutes ces informations sont relayées sur Extranet.
Réponses aux EA
Oui
Oui
Constats
L'établissement a privilégié l'information réalisée en direction de la
CME. Toutefois toutes les instances sont informées au travers de
la présentation ou des communications réalisées à l'occasion de
l'examen des programmes annuels "qualité et sécurité". Ceux-ci
établissent les préconisations à mettre en oeuvre pour améliorer
les pratiques. Le thème est par ailleurs régulièrement évoqué lors
des réunions du Directoire du fait de la présence dans cette
instance d'un part du médecin, coordonnateur des EPP, à savoir le
Chef du Pôle PERSPECTIVES et d'autre part du Directeur Qualité
et Gestion des Risques.
Tout en prenant en compte les dispositifs qui avaient été mis en
place lors de la V2 et les résultats obtenus, la stratégie de
développement des EPP a été l'objet d'un réflexion nouvelle et
approfondie lors de l'élaboration de la Charte EPP et lors de la
rédaction du volet "Qualité Gestion des Risques actualisé" qui
constitue l'une des composantes du Projet d'Etablissement.
Points positifs
42
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
PROJET Qualité actualisé 2010-2014
CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012
Ex Contrat de Pôle et annexes (Pôle A)
Charte EPP validée déc 2010(1)
Listes des EPP au 21 oct 2011_V4
Répartition EPP par pôle par UF Janv 2012 V4
Sous-Com INF FOR EVA MED 18 11 2009 / 25 11 2009 / 16 03 2010 / 04 06 2010 / 20 09 2010 / 30 11 2010 / 06 07 2011 / 20 12 2011
AE2
CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 V4 janv 2012
Convention Organisme accompagnateur EPP AEFCP
Listing Participants Matinée EPP 17 02 12
Matinée Information EPP du 17 Fév 2012
Lettres de la Qualité
AE3
Plaquette Matinée EPP Fév 2012
Sous COM INF FOR EVA MED 18 11 2009 / 25 11 2009 / 16 03 2010 / 04 06 2010 / 20 09 2010 / 30 11 2010 / 06 07 2011 / 20 12 2011
43
Critère 1.g
Développement d'une culture qualité et sécurité
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini une stratégie concourant à
sensibiliser et impliquer les professionnels dans les
démarches qualité et sécurité des soins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les professionnels sont périodiquement informés sur la
mise en oeuvre et l'évolution de la politique
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles les
thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,
forums, séminaires, journées dédiées, actions de
sensibilisation des patients, etc.).
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
44
La direction et le président de la CME suivent le
développement de la culture qualité et sécurité dans
l'établissement.
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
45
AE1
Projet Qualité et Gestion de Risques
Démarche Qualité et GDR Pôle MAN,LOG,PAT_2011
Déploiement Qualité et GDR Pole C_2011
Methodologie_Auto_Evaluation_a_Blanc_v4_2010
Note service N° 2011-08 Déploiement Qualité Manag Log Pat
Réunion CS 1er septembre 2010
Réunion qualité Pôle UMD_23 11 2011
Vers la V-2010 v4_présentation 2010
AE2
PV des instances
PV du COPIL
PV des réunions des référents qualité
PV du CTGR
PV Sous-commission de la CME
Comptes rendus des réunions de référents qualité
Comptes rendus des réunions du Comité Technique de Gestion des Risques et de ses sous-commissions
PV du CHSCT
Tableaux avancement du Plan Actions Qualité
Notes d'informations relatives aux signalements des EI (n°2011-31, 2012-13 et 2012-14)
Réunions de pôles et de service où sont abordés des thèmes relatifs à la qualité et à la gestion des risques (indicateur de contrat de pôle)
Comptes Rendus des réunions des référents hygiène
Documents relatifs aux sessions de formations sur le dispositif de signalement et de traitement des EI
Matinée d'information EPP du 17 février 2011
Réunions d'information sur les événements indésirables (deux réunions)
Journées de sensibilisation
Hygiène des mains (IDE hygièniste)
Prévention maladie cardio-vasculaires (2010 et 2011)
Produits licites et illicites en milieu de travail (nov 2011)
Suivi de contrat de Pôle
Réunion Qualité I05 / Qualité Pôle 33i06/ Qualité Pôle A/ Qualité Pôle B / Qualité Pôle C / Qualité Pôle UMD
Note service N° 2011-08 Déploiement Qualité Manag Log Pat
Réunion CS 1er septembre 2010
Réunion qualité Pôle UMD_23 11 2011
AE3
PV du Directoire
Décisions du Directeur / PSDT CME :
désignation Dr Caron (sécurité médicament)
46
Dr Parneix (Psdte Sous com)
Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Juin 2010
Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Réf qual - Mai 2011
47
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.a
Direction et encadrement des secteurs d'activités
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les organigrammes de l'établissement et des différents
secteurs d'activité sont définis.
Constats
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Les organigrammes et l'information relative aux circuits
de décision et de délégation sont diffusés auprès des
professionnels.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
48
Les organigrammes et les circuits de décision et de
délégation sont révisés à périodicité définie.
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
49
AE1
Délégation_signature Dr OUDOT
Délégation_signature Dr_GERARD
Délégation_signature Dr_CARON
Délégation_signature Dr_BRUN-ROUSSEAU
Délégation_signature Dr_BRIDIER
Délégation_signature Dr_BONNAN
Délégation_signature Dr_BERTHE
Organigrammes
Extranet
Logigrammes des articulations DS/DRH (DRH)
Décisions de régies et de missions
Délégations de signatures autres que médicales (Dir. adjts, AAH, cadre-socio) secrétariat Directeur
Délégations administratives d'astreintes
AE2 Extranet
Affichages
Contrats de pôles
AE3
Différentes versions d'un organigramme
Délégations de signatures
Site extranet
Contrats de pôles
50
Critère 2.b
Implication des usagers, de leurs représentants et des associations
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La représentation des usagers au sein de
l'établissement est organisée.
Une politique de coopération avec les acteurs
associatifs est définie.
Un dispositif de recueil des attentes des usagers est
organisé.
Constats
Oui
Oui
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les représentants d'usagers participent à l'élaboration
et à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, notamment dans le
cadre de la CRU.
Oui
Constats
51
L'intervention des associations dans les secteurs
d'activité est facilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte, lors de
l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou
d'établissement.
Partiellement
Réponses aux EA
Le dispositif de participation des usagers est évalué et
amélioré.
Constats
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
52
AE1
Composition Conseil surveillance,CRU ,CSIRMT
RI Sous Com
Projet Etablissement (partenariat divers)
GEM (convention entre'acte)
Procédure Gestion des plaintes
Choix des repas / boite à idées (CGS)
Permanence UNAFAM
Journée semaine information santé mentale
Partenariat avec les associations tutélaires
Projet médical (fiche 85)
Convention Espoir 33
PV du CA
PV CRUQPC
Courrier Représentants usagers - Participation aux démarches qualité - mars 2010
Mail diffusion nouveaux quest satisfaction patient _2011
quest_annexe_livr_patient_10_PO_M_dqgrag_606
questionnaire_à_temps_partiel_10_PO_M_dqgrag_605_recto_verso
questionnaire_ambulatoire_10_PO_M_dqgrag_604_recto_verso
Résultats satis patient_établissement 2008
Résultats satisfaction patients_établissement 2009
Résultats satisfaction patients_établissement au 31 déc. 2010
AE2
Affiche Permanences UNAFAM
Affiche Alcooliques anonymes Raynier (doc transmis en EDP)
Projet établissement
Projet sur les sorties de Mme Lataste UNAFAM (Directeur) PV CRU
PV COPIL
PV Cons Surveillance sur thème Amélioration Q Secu Soins Représentation UNAFAM au sein des Sous commissions
Inventaire conventions signées avec associations GEM Entre Acte , Espoir 33, …(DAGQ)
Partenariats Passerelle juillet 2010, Alcooliques anonymes, Vie libre...
Projet amélioration Q et GDR
Projet Qualité des pôles l
TAB (indicateurs sur attentes usagers)
AE3
PV CRUQPC
Outils définis par Conseil Direction (avril 2011) sur la participation des usagers
53
Critère 2.c
Fonctionnement des instances
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les instances consultatives et délibérantes sont réunies
à périodicité définie, et saisies sur toutes les questions
qui relèvent de leurs compétences.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont
communiqués au sein de l'établissement.
Les instances sont informées des suites données à
leurs avis et décisions.
Constats
Constats
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
54
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,
programme d'actions, suivi des actions, etc.).
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
55
AE1 –
Tableaux de bord des réunions/2 exemples (M. Allemandou)
Ordre du jour et PV des instances (extranet)
V des réunions de pôles (2 exemples de contrats de pôles)
Règlement intérieur des sous commissions, CIRSMT et CME
AE2 –
Portail extranet
Convocations et ordres du jour des instances
Tableaux de bord
2/3 notes Bilan du Pôle Patrimoine sur les travaux (chef du Pôle patrimoine)
PV des Instances
AE3 –
Tableaux de bord de suivi de fonctionnement des instances
Rapports EPRD
Rapports d'activité CIRSMT
Bilan social
Rapport CHSCT
Rapports d'activité CRUQPC
Bilan "pool de nuit"
56
Critère 2.d
Dialogue social et implication des personnels
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La concertation avec les partenaires sociaux est
organisée.
Constats
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions, favorisant l'implication et l'expression des
personnels, sont mises en oeuvre au sein des secteurs
d'activité.
Oui
Réponses aux EA
Constats
Constats
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
En grande partie
57
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
58
AE1 –
PV CTE, commission formation, sous commissions, COPIL, DD
Protocoles d'accord locaux 35h (DRH)
PV du comité de suivi des 35h
Programme « violence »
Note de la DRH présentée en Codir du 17/04/12
Calendriers des réunions CTE, CHSCT, …
TAB de fonctionnement des instances
Bilan social
Calendrier et convocations aux réunions entre directoire et organisations syndicales
AE2
CR commission de formation pôle management 07 04 11
Contrats de pôles (articles 5 et 7) et réunions de suivi
PV des conseils de pôles
PV des commissions de formation des pôles, des conseils du pôle PV réunions d'équipes
Projet culturel (DAGQ)
PV réunion référents qualité
Liste des dates de rencontres chefs de pôles et organisations syndicales : A : 16 nov 11, 19 mars, 18 juin / persp : 8 nov 11
Projet social
Liste des référents travaux
PV réunions groupes de travail imprimerie et conciergerie
AE3 TAB de suivi des contrats de pôles
Bilan social (analyses présentées aux instances (annexe au PV de l'instance concernée)
Projet social
Revues de contrats / dialogue de gestion
59
Critère 2.e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs
d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la
conduite du projet d'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communication
des résultats des indicateurs, des tableaux de bord aux
professionnels et aux usagers.
Non
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les tableaux de bord sont examinés au sein des
instances, réunions de direction de l'établissement et
des secteurs d'activité.
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité
des soins nationaux généralisés sont diffusés aux
professionnels concernés, et rendus publics par
l'établissement de santé.
Constats
Constats
Oui
Oui
60
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction
du suivi.
L'établissement analyse et compare ses résultats à
ceux d'autres structures similaires (comparaison externe
et interne).
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
61
AE1
Evaluation prestations logistique CQ_PRC_45_V1
Evaluation_du_dossier_medical_CQ_PRO_29_v2
Plaintes_reclamations_DCL_PRC_1_V2
PV EPP Gestion admissions 05.01.2011
PV EPP Gestion admissions Nov 2010
Questionnaires_satisfaction_patient_CQ_PRC_7 V3
Résultats satisfaction patients_établissement 2009
Transmission_donnees_activite_poles_cliniques_PIREM_PRC1_v2
TAB suivi du projet d'établissement
TAB et rapports SIREM
rapports de la CRUQPC, gestions des plaintes, SIREM, ...)
Bilan social
TAB du CH (DAGC)
Bilan social (DRH)
TAB DRH (DRH)
TAB qualité
TAB EPP
TAB sorties sans autorisation & soins sans consentement (Clientèle)
AE2
TAB suivi CPOM et Projet établissement
TAB qualité
PV Instances
TAB gestion DRH
TAB suivi des effectifs, des éléments financiers, suivi des travaux EPRD
PV du Conseil de direction
PV Conseils de pôles (suivi des contrats)
livret d'accueil (indicateurs type ICALIN)
sites internet et extranet (mise en ligne annuelle)
Lettres de la qualité
PV réunion des référents hygiène (présentation des résultats)
AE3
Etudes DMH
Travaux en rapport avec la psy de liaison,
Etude sur les longs séjours
TAB politique qualité
62
bilan longs séjours/pôle perspectives
Eléments ARS (carte d'identité de l'établissement)
Analyse benchmark parangonnage 2009
Analyse_Benchmark Tableau
Plans d'action
Contrats de pôles
Analyse de la base d'Angers
Analyse DMH de la région Aquitaine (SIREM)
Comparatif SDRE (Powerpoint SIREM)
PV CME/ collège médical sur la DMH
PV Réunion CPAM du 15 mars 2012
63
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
64
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.a
Management des emplois et des compétences
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés
par secteur d'activité.
Une politique de gestion des emplois et des
compétences est définie dans les différents secteurs
d'activité en lien avec les orientations stratégiques.
Les compétences spécifiques pour les activités à
risques ou innovantes sont identifiées.
Constats
Oui
Oui
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des dispositions sont mises en oeuvre, afin d'assurer la
qualité et la sécurité de la prise en charge du patient,
dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas
présents.
Oui
Constats
65
L'évaluation périodique du personnel est mise en
oeuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en oeuvre.
Oui
Réponses aux EA
L'adéquation quantitative et qualitative des ressources
humaines est régulièrement évaluée, et réajustée en
fonction de l'activité et de l'évolution des prises en
charge.
En grande partie
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,
en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de
l'évolution des activités, notamment en cas d'innovation
diagnostique et thérapeutique.
En grande partie
Constats
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
66
67
AE1
Accueil nouveaux professionnels soignants - DS PRC 8 - v°3
Compétences spécifiques - Formation HACCP des Cadres Santé - juin 2010
Etude longs séjours (Persp.)
Etude UHSA (DS)
Audits charge de travail (DRH)
Etudes spécifiques (Perpectives : DS / 20 lits : DS / transports : DS)
TAB projet social
Plan de formation (axes prioritaires) (DRH)
politique de formation (DRH)
politique de mobilité 2011 (DRH)
contrats de pôles
PV groupe de travail GPMC + note d'orientation GPMC
fiche de fonction gestionnaire des risques
fiche de fonction chargé de com
AE2
Accueil nouveaux professionnels soignants - DS PRC 8 - v°3
Evaluation formations sur logiciel GESTFORM 2011
Guide de saisie Entretien de Formation GESFORMWEB
TAB (effectifs requis, effectifs de suppléance, en cas de grève, de sécurité)
PRC en cas de grève
Plan blanc
Note du directeur sur les astreintes des CS
TAB des gardes d'astreintes
Réquisitions
PRC évaluation des formations
Guides évaluation
Evaluation des contractuels
Modalités de calcul des parts variable de la prime des chefs de pôles (Affaires Médicales)
Plan de formation
PV commission formation (DRH), Information médicales (HBR)
AE3
Evaluation des compétences en situation professionnelle PV 13 01 11
Evaluation formations sur logiciel GESTFORM 2011
plannings (prêts de personnels) - dispo sur AGIRHplanning
avis de concours internes (DRH)
bilan social
audits ergonomie (imprimerie, conciergerie)
contrats de pôles (dotations effectifs)
suivi des entrées/sorties des infirmiers (DS)
lettres de mission IDE chargés de pratiques innovantes (douleurs, urgences vitales, éduc. sanitaire)
68
PV CME (renforcement en somaticien)
fiches métiers et fiches de poste
politique de promotion professionnelle
contrats prestataires (DAE)
69
Critère 3.b
Intégration des nouveaux arrivants
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Tout nouvel arrivant reçoit une information sur
l'établissement et son futur secteur d'activité, lui
permettant l'exercice de sa fonction.
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration
donne lieu à des actions d'amélioration.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
70
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Accueil_nx_professionnels_soignants_DS_PRC_N8_v2
Calendrier accueil nouvx soignants_1ère journée PTI_DS 2011
Calendrier accueil nouvx soignants_2ème journée_pharm _ blanch_DS 2011
accueil stagiaires CQ PRC 17 V2
Descriptif dispositif accueil_nouvx soignants_DS 2011
Vade-mecum soignants - Coord des soins_fév 2012
Mémento_accueil_infirmier_CQ MEM 3
AE2
Calendrier accueil nouvx soignants_1ère journée PTI_DS 2011
Descriptif dispositif accueil_nouvx soignants_DS 2011
Enquête Accueil nouveaux prof inf_réeduc_ médico tech - juin 2010
Modules de formation HYGIENE des Internes 2009
Livret d'accueil des Professionnels
AE3
Enquête Accueil nouveaux prof inf_réeduc_ médico tech - juin 2010
Evaluation / bilan accueil par la Direction des soins
Bilan social
71
Critère 3.c
Santé et sécurité au travail
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assurées
par les délégués du personnel.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les risques professionnels sont identifiés à périodicité
définie.
Constats
En grande partie
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail est
défini.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de prévention des risques sont mises en
oeuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service de
santé au travail.
Oui
Constats
72
Des actions d'amélioration des conditions de travail sont
mises en oeuvre.
En grande partie
Réponses aux EA
Le programme de prévention des risques et le
document unique sont évalués à périodicité définie, sur
la base du bilan du service de santé au travail, du
CHSCT, des déclarations d'accidents du
Oui
Ces évaluations donnent lieu à des actions
d'amélioration.
Constats
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
73
EA 1
Documents Uniques 2005 et 2011
Programme d'action qualité sécurité partie "risques professionnels" volet 9
PV CHSCT
Procédure_DATI- DS PRC 9 V°2
Risques_et_vigilances_sanitaires_plan_annuel_CQ PRC_38_V1
Bilans de la médecine du travail
Méthodologie des risques à priori (IGR)
Contrats de pôles
AE2
Programme d'action qualité sécurité partie "risques professionnels"
Etats d'avancements suivis par le Comité de Pilotage de la Qualité de la Gestion des Risques et de la Certification
Fonctionnement du DATI alerte - DS PRC 9 V°1
Liste des groupes CTGR, sous com. document unique, ss com EI
Projet social
Suivi des projets d'établissement
PV CHSCT, CTGR, Commissions document unique et EI
Audits imprimerie et conciergerie (PV)
Demande et rapport sur les soins sans consentement
Bilan social
Plan de formation
Programmes d'équipement de la DAE
AE3
PAQS 2011 et 2012
Programme d'action qualité sécurité partie "risques professionnels"
Etats d'avancements suivis par le Comité de Pilotage de la Qualité de la Gestion des Risques et de la Certification
Rapport de visite du CHSCT
Plans pluriannuels de prévention des risqu
bilan social,
bilan du service santé au travail
Analyses d'EI (IGR)
74
Critère 3.d
Qualité de vie au travail
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La qualité de vie au travail fait partie des orientations
stratégiques de l'établissement.
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est
défini.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont mises en oeuvre.
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
75
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail
sont évaluées.
Oui
La satisfaction du personnel est évaluée.
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
76
AE1
Projet social
Projet soins
Projet DD
Projet Gestion
Plan Directeur
Actions projets social relayées par Projet Développement Durable
Organisation travail
Acquisition Mobilier
TAB Conseil surveillance
AE2
Prise en charge du personnel face au décès du patient
Résultats enquête parking Lormont besoin personnel Juin 2010
Rapport Psychologue du Personnel
Rapport assistante sociale du Personnel
Dossier FMESPP (Volet CLAP Voir MCT)
TAB suivi projet soacial
Audit imprimerie/ dossier ergonomie (conciergerie)
AE3
Suivi TAB
Dossier conditions de travail
Bilan social (évaluation arrêt maladie)
Résultats enquêtes prestations 2012 (DAE)
Rapport psychologue
Entretien formation note service /campagne d'entretien et d'évaluation Résultats enquête parking Lormont besoin personnel Juin 2010
Relevés des points d'insatisfaction par les syndicats
Diagnostic SOCOTEC
Audit charge de travail ("6/24") (DRH)
77
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.a
Gestion budgétaire
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement décline en interne des objectifs
prévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,
selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements pris
dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
(CPOM).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement conduit une analyse des coûts, dans le
cadre de ses procédures de responsabilisation
budgétaire interne.
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Constats
Constats
78
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes
sont suivis infra-annuellement, et donnent lieu si
nécessaire à des décisions de réajustement.
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
79
AE1 –
Contrats internes
Projet de gestion (politique de contractualisation)
EPRD (TAB budgétaires MAGH2 et Excel) (DAR)
CPOM et avenants (crédits ciblés et DM)
AE2 Analyse des coûts résultats 2009 Base Angers
Calendrier 2011 réunions de suivi contrat de Pôles
Résultats CHS blanchisserie 2009
Résultats CHS clientèle 2009
Résultats CHS DRH DS 2009
Résultats CHS informatique 2009
Résultats CHS restauration 2009
Résultats CHS transports 2009
Tableau de suivi contrat - étude coûts Pôle Rives d'Arcins
Tableau suivi contrats de pôles mai 2011
Base d'angers par secteurs logistiques
Contrats et suivi des contrats
AE3 –
EPRD infra-annuel (DAR)
TAB suivi
des dépenses de personnels (DRH)
des recettes (DRH)
Budget de reconduction (DRH)
Séries de DM
80
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.b
Amélioration de l'efficience
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement fixe chaque année des objectifs
d'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre
L'établissement conduit des études ou des audits sur
ses principaux processus de production.
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à la
mise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
81
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
82
AE1
EPRD 2009, 2010, 2011
Livret du médicament
Projet médicament
Budgets délégués dans la contractualisation interne
Logiciel Cristalnet (modules "opera" et "opidin")
Tableaux comparatifs des évolutions des DAF et des files actives
AE2
Tableau de suivi contrat - étude coûts Pôle Rives d'Arcins
Tableau suivi contrats de pôles mai 2011
Tableaux des coûts 2011 Infanto Juvénile 33I06
Tableaux des coûts 2011 Rives d'Arcins
Tableaux des coûts 2011 Rives de Garonne
Tableaux des coûts 2011 Rives Droite Entre Deux Mers
Tableaux des coûts 2011 UMD
Tableaux des coûts 2011 PERSPECTIVES
Analyse des transports (audit)
Audit imprimerie
EPP "Délai de RDV"
Travaux sur la DMH
Tableau de consommation des médicaments
AE3
Compte rendu des réunions de travaux imprimerie
Plan d'action DMH
Actions d'amélioration EPP
Note de service : ouverture du tribunal et organisation des accompagnements aux audiences
Projet médical des 20 lits
Projet Perspectives
Schéma Directeur
Partenariats CH Perrens et Sud Gironde
83
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.a
Système d'information
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un schéma directeur du système d'information est défini
en cohérence avec les orientations stratégiques, et en
prenant en compte les besoins des utilisateurs.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le système d'information facilite l'accès en temps utile à
des informations valides.
Le système d'information aide les professionnels dans
leur processus de décision.
Constats
Constats
Partiellement
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
84
Le système d'information est évalué, et fait l'objet
d'actions d'amélioration.
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
85
AE1
Projet informatique 2009-2012
Projet du système d'information
Plan de communication
AE2 Acheminer courrier sites externes CQ_PRC_58_V1
Constituer dossiers d'archives CQ_PRC_29_V4
Constituer emprunter les dossiers archivés CQ_PRC_31_V4
Consulter emprunter dossiers médicaux CQ_PRC_22_v4
Effectuer versement archives centrales CQ_PRC_30_V4
Transmission données activite poles clinique PIREM_PRC_1_v2
Verser dossiers médicaux aux archives CQ_PRC_21_v2
Guide d'utilisateur Cristalnet
Charte extranet
Thésaurimed
Vidal
Note d'information : Fonctionnement du Centre de Ressources et de l'extranet
Procédure d’Accès au dossiers patients
AE3
Acheminer courrier sites externes CQ_PRC_58 V1
Questionnaire satisfaction INFORMATIQUE - 2012
TAB du schéma informatique
Audit sécurité
Plan investissement 2010, 2011, 2012
Actualisation Projet Médicament
Enquêtes courrier, évaluation prestations
TAB projet établissement
86
Critère 5.b
Sécurité du système d'information
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sécurité des données est organisée (définition des
responsabilités, formalisation et diffusion des
procédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la
continuité des activités en cas de panne.
Le dispositif de sécurité du système d'information est
évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
Oui
87
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
88
AE1
Règles communes pour le dossie patient - CQ PRO 6
Effectuer un versement aux archives centrales - CQ-PRC 30
Constituer et Emprunter les dossiers archivés - CQ-PRC 31
Versement dossiers médicaux aux archives médicales - CQ-PRC N°21
Consulter retirer les dossiers médicaux archivés - CQ-PRC N°22
Fiches de Poste de la DSIO
Charte de bon usage d'Extranet
Plan de sauvegarde de la DSIO
Code_acces_cristalnet_PIREM PRC 4 V1
Création de signature Cristal_net_PIREM PRO 2 v°3
Evaluation_Confidentialité dossier_patient_informatise_PIREM_INS_1_V2
Gestion des signatures NT_PIREM PRO 7 v°2
Gestion_droits_acces_reseau_CQ PRC3 v5
Note service 2009.32_Confidentialité de l’information médicale
Groupes utilisateurs extranet
AE2
Guide Formation au plan de soins (SIREM)
Plan de sauvegarde de la DSIO
AE3
Relevé GLPI pannes réseaux par catégories d'incidents
Audit réseau (DSIO 2011)
Audit sécurité du SI (DSIO 2011)
Rapport de la DSIO (2012) sur les mesures d'amélioration proposées au Directeur
89
Critère 5.c
Gestion documentaire
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Le dispositif est connu des professionnels.
En grande partie
Les professionnels ont accès aux documents qui les
concernent.
Le système de mise à jour des documents est
opérationnel.
Oui
Oui
90
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actions
d'amélioration.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
91
AE1
Procédure des Procédures – Gestion documentaire : Créer et gérer les documents qualité_CQ_PRC_1_V6
Constituer dossiers d'archives - CQ_PRC_29_V4
Constituer_Emprunter les dossiers archivés_CQ_PRC_31_V4
Consulter_emprunter_dossiers_medicaux_CQ_PRC_22 - v4
Consulter_un dossier_agent_CQ_PRC_15_V2
Effectuer versement archives centrales_CQ_PRC_30_V4
Eliminer les dossiers archivés_CQ_PRC_32_V4
Liste correspondantes archives -SIREM-LIS n°2 v°6
Liste personnel autorisé archives médicales SIREM-LIS n°1 v°6
Verser_dossiers_medicaux_aux_archives_CQ_PRC_21_v2
Vie_dossier_agent_CQ_PRC_16_V2
PAQ (chapitre gestion documentaire fiche 12)
liste documentaire
AE2
Procédure des Procédures – Gestion documentaire : Créer et gérer les documents qualité_CQ_PRC_1_V6
Consulter_un dossier_agent_CQ_PRC_15_V2
Résultats GLOBAUX enquête démarches qualité juin 2010
PV des instances
Lettres qualité
Extranet (mail d'info par exemple)
PV réunion référents qualité (annexe)
AE3
Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Juin 2010
Enquête - Connaissance Gestion doc_Démarches qualité_GDR - Réf qual - Mai 2011
Tableaux Bord DAGQ - Gestion doc- Nov 2011
PV point qualité (AF/DAGQ)
92
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.a
Sécurité des biens et des personnes
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens et
des personnes, sont identifiées.
Les responsabilités en matière de sécurité des biens et
des personnes sont définies.
Constats
Oui
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs de
sécurité adaptés (installations, équipements, consignes,
sensibilisation et formation).
Oui
Réponses aux EA
Constats
Constats
93
Le niveau de sécurité des biens et des personnes est
évalué, et des actions d'amélioration sont mises en
oeuvre.
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
94
EA1
Document Unique
Accès local technique Pharmacie v°2 PCH PRO 7
Gérer_le_transport_des_patients_CQ PRC 20 - V2
Mise_en sécurité des documents-CQ-PRO 5 v4
Protocole_ECT_UMD PRO 8 V2
Transport_patient_minibus_CQ PRC 19-V2
Transport_patient_reintegration_CQ PRO 15 V6
Transports_Enfant_DCL PRO 10 - V2
Transports_patients_admissions_CQ PRO 12 - V5
Transports_patients_hospitalisation_CQ PRO 14 - V4
Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 V4
PRC identification des biens (IGR)
AE2
C à Tenir en cas d’accident avec EXPOSITION au SANG et AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (A.E.S.) HYG-PRO N°5
Accès local technique Pharmacie v°2 PCH PRO 7
Alerte agression portion centrale_PAT PRC 1
Decouverte_objet_suspect_PAT_PRC_3_V1
Mettre_en_oeuvre_defibrillateur_semi_automatique__DS_PRO_2_v3
Mise_en sécurité des documents-CQ-PRO 5 v4
Protocole_ECT_UMD PRO 8 V2
Reaction_appel_telephonique_menacant_PAT_PRC_4_V1
Réagir à un départ de feu_PAT_PRC_5_V1
Urgence_vitale_CMP_CATTP_HJ_adultes_CQ PRO 22 - v3
Urgence_vitale_Pole_infanto_juvenile_CQ PRO 23 - v2
Urgence_vitale_UMD_CQ PRO 25 - V2
Urgence_vitale_unites_hospit_CQ PRO 24 - v2
EA3
Questionnaire patients
Questionnaire personnel
Etude Chutes UF Parchappe 2011-2012_PLAN actions
Etude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyse Contexte
Etude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyses causes_diag Ishikawa
95
96
Critère 6.b
Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La maintenance curative des équipements et des
infrastructures est organisée.
L'établissement dispose d'un programme de
maintenance.
En grande partie
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les opérations de maintenance curative et préventive
assurées en interne et par des sociétés extérieures sont
tracées, et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et des
infrastructures est opérationnel.
Constats
Constats
En grande partie
97
Le programme de maintenance est évalué et révisé à
périodicité définie.
Réponses aux EA
Constats
Non
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
98
AE1
Plan d'actions Qualité 2011-2012
Fiche maintenance préventive
Contrats avec prestataires maintenance / infrastructures et équipements (DAE)
Note maintenance informatique (Ing. Inf.)
AE2
Maintenance préventive équipements informatiques 2011
Maintenance equipts informatiques CQ_PRC_42_V1_
Maintenance interventions techn CQ_PRC_12_V3
Maintenance préventive véhicules TRANS_PRC_6_V3
Maintenance systèmes incendie PAT PRC 2 _V2
Réagir aux alertes techniques CQ_PRO4_V2
Bons assetplus
Carnets sanitaires (eau)
PV d'intervention ascenseurs
Fiches de sécurité
Dossiers de référence des sous traitants (patrimoine)
Astreinte des techniciens
Exemples contrats de maintenance
AE3
Maintenance préventive équipements informatiques 2011
99
Critère 6.c
Qualité de la restauration
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Il existe une organisation permettant, dès l'admission du
patient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Les attentes des professionnels en matière de
restauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Partiellement
Oui
Réponses aux EA
Constats
Les préférences des patients sont prises en compte.
En grande partie
Des solutions de restauration sont proposées aux
accompagnants.
Oui
100
La satisfaction des consommateurs concernant la
prestation restauration est évaluée, et des actions
d'amélioration sont mises en oeuvre.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
101
AE1
Guide Restauration
Memento des Offices
Cahier de suggestions/satisfaction de la salle restauration
Enquêtes de satisfaction des soignants/patients
PV Groupe restauration
Composition Groupe RQR
Liste référent restauration
AE2
Hébergements restauration des accompagnants UMD - Mars 2010
Pv CODIR 2011 sur restauration Potage
PV Groupe de travail hébergement restauration des accompagnants
Tickets pour les repas accompagnants
Fiche commande sur Extranet
Livret d'accueil
(pour mention des possibilités de repas pour les accompagnants)
Fiches Informations Hôtelières Patients
AE3
Evaluation Prestation logistique (résultats enquête satisfaction (DAE) Menus des repas à thème PV Groupe restauration
Composition RQR
PV Groupe restauration
Composition Goupe RQR
102
Critère 6.d
Gestion du linge
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent les
demandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre
La gestion du linge assure le respect des règles
d'hygiène.
Les approvisionnements correspondent aux besoins
des secteurs.
Oui
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
En grande partie
103
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont
réalisés.
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient
est évaluée à périodicité définie, et des actions
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
104
AE1
Guide de la fonction linge
Dotations des UF en matière de linge
Collecter_linge_sale_CQ_PRC_8_V4
Livrer_linge_propre_CQ_PRC_9_V4
AE2
Entretien_local_linge_propre_ENT_PRO_5_V2
Entretien_local_linge_sale_ENT_PRO_6_V4V2
Nettoyer_armoire_linge_CQ_INS_1_V4
AE3
Guide de la fonction linge
Documents de traçabilité des contrôles pour les machines à laver
Evaluation prestation Logistique_CQ_PRC_45_V1
Questionnaires_satisfaction_patient___CQ_PRC_7_V3
Résultats enquête hébergement v2 2010
105
Critère 6.e
Fonction transport des patients
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La fonction transport des patients est organisée, y
compris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre
Les transports respectent les exigences d'hygiène et de
sécurité.
Les transports sont réalisés dans le respect de la
dignité, de la confidentialité et du confort du patient.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
106
La mesure de la satisfaction et les délais d'attente
relatifs à la fonction transport (interne et externe) des
patients sont évalués à périodicité définie, et des
actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
107
AE1
CRD Réunion Organisation des transports du 4 mai 2011
TRANSPORT SANITAIRE HYG PRO 28 V2
Transport Tableau recensement Audit délai d'attente
Transports_logistiques_CQ PRC 11 - V3
Registre de la conciergerie concernant le transport (traçabilité des appels)
AE2
CRD Réunion Organisation des transports du 4 mai 2011
Désinfecter nettoyer transport sanitaire_HYG PRO 28 - V1
Fonctionnement du DATI alerte - DS PRC 9 V°1
Nett._désinfection_véhicule_logist_CQ INS 2 - V3_projet
Transport Tableau recensement
Audit délai d'attente
Plis cachetés permettant de préserver la confidentialité des dossiers médicaux
AE3
Audit "réponse à l'urgence"
Enquêtes de satisfaction
108
Critère 6.f
Achats écoresponsables et approvisionnements
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le
plan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.
La politique d'achat et de relation avec les fournisseurs
prend en compte les principes applicables à un achat
éco-responsable.
E2 Mettre en oeuvre
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à
périodicité définie et en cas d'urgence.
L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsable pour certains produits ou services.
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
109
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat
sont mis en place.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
110
AE1
Dispositif recensement besoins en équipements 2011 et 2012 (DAE)
Approvisionner le magasin général _CQ_PRC_44_V2
Demande_prestation_imprimerie _reprographie - CQ-PRO _V2
Effectuer des achats - CQ-PRC 14
Fiche test 11 marché produit hygiène entretien
PV Comité DD
Bilan social 2011
Liste associations utilisateurs (DRH-DAE) /
Fiche DAE recensement des besoins
Contrat interne (renégociation enveloppe budgétaire)
PV sous com médicament
Participation groupement achats/ rapport annuel
Annexe 1 CR CDD du 140212 / Doc J Caron Groupement achat
AE2
Fiche test 11 marché produit hygiène entretien
Approvisionner les Secteurs - LOG_PRC_1_v2
Note service
PRO sur transport urgence assuré par personnel d'astreinte LOG PRC 1
PRO transport médicaments
Armoire relais PCH
Planning préparation livraison PCH
Procédure Achats
Sélection de produits clauses éco responsables (DAE)
AE3
Rapport annuel de gestion (Pharmacien)
TAB
Suivi politique achats (données financières : EPRD, compte financier de fin d'exercice
Suivi évaluation prestations (DAE)
111
Critère 6.g
Gestion des fonctions logistiques au domicile
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
L'établissement de santé détermine un processus
permettant la mise à disposition des matériels médicaux
adaptés aux besoins des patients.
En cas de rupture d'un produit, des solutions de
substitution sont prévues.
Les modalités de transport des différents matériels et
médicaments sont formalisées.
En cas de prestation extérieure, une convention de
collaboration est formalisée.
112
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettre
en danger la vie du patient en cas de
dysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7
est organisée.
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure de
leur signalement à « Electricité Réseau Distribution
France ».
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Le matériel délivré est conforme à la commande et
adapté à la prise en charge.
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré.
L'établissement s'assure que les locaux de stockage
sont adaptés et entretenus, conformément à la
réglementation.
Les différents processus logistiques (internes ou
externes) sont évalués, et des actions d'amélioration
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée.
113
La satisfaction du patient, relative aux fonctions
logistiques à son domicile, est évaluée à périodicité
définie, et conduit à des actions d'amélioration.
La satisfaction des intervenants au domicile, en lien
avec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicité
définie, et conduit à des actions d'amélioration.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
114
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.a
Gestion de l'eau
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau
est définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ou
équivalents).
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent
sont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
Un plan de maintenance préventive et curative des
installations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ou
équivalents), est mis en oeuvre.
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien
avec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.
Constats
En grande partie
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Oui
115
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
En grande partie
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
Non
Réponses aux EA
Constats
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
Achever l'identification des effluents produits sur
l'établissement et des risques qu'ils génèrent
Avant visite
COPIL
Etablir un TAB récapitulatif des consommations (prévu
au PAQS - volet gestion des risques)
Avant visite
COPIL
Formaliser avec l'EOH et le CLIN un Plan de
Maintenance préventive et curative des installations
d'eau
Avant visite
COPIL
Formaliser les modalités de suivi des différents types de
rejets d'eau
Avant visite
COPIL
116
AE1
Compte rendus et composition du groupe sur la gestion des risques liés à l'eau
Plan de surveillance environnemental
Programme Qualité et Sécurité 2012 , partie sur la gestion des risques liés à l'eau
Travaux d'assainissement depuis 2006
Prise en charge effluents blanchisserie
Composition groupe eau/ gp gestion de l'eau ( mise en place plan d'actions)
PV réunion gestion de l'eau
PAQS 2012
Rapport ARS visite Nov 2011
Carnet sanitaire entretien réseau d'eau/ politique déchets
AE 2
Bionettoyage hydrothérapie Pôle A_PRC_1_V2
Prelèvement eau alimentaire HYG_PRO_27_V1
Prelèvement eau recherche légionelles HYG PRO 7 v3
Prélévement eau usage thérapeutique HYG_PRO_25_V1
Prévention légionellose nosocomiale_HYG INS 5 -V3
Utilisation fontaine réfrigérante HYG PRO 14 v2
Tableau de Suivi des Consommations d'eau DAE (en valeur et volume)
Calendrier des détartrages
Carnets sanitaires tenus par COFELY
Récapitulatif annuel des prélèvements
Relevé hebdomadaire de la DAE
Contrat et cahier des charges COFELY (maintenance réseau)
PRO balnéothérapie
Contrôle sanitaire (fiche sécurité AF)
Rapport ARS suite inspection nov déc 2011
AE3
Concentration légionelles dans prélevement_eau_HYG INS 3 v3
Programme Qualité et Sécurité, Volet partie sur la gestion des risques liés à l’eau
117
Critère 7.b
Gestion de l'air
En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du
risque infectieux dans les zones à environnement
maîtrisé.
Non
L'établissement est engagé dans la réduction des
émissions atmosphériques globales.
Constats
En grande partie
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Un plan et des procédures de surveillance et de
maintenance de la qualité de l'air, en concertation avec
l'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
118
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
En grande partie
Réponses aux EA
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un
suivi périodique.
Constats
Non
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
Définir une Politique en vue d'assurer la maîtrise du
risque infectieux dans les zones à risques.
Avant visite
COPIL
Etablir un plan et des procédures de surveillance de la
qualité de l'air permettant un suivi périodique des
paramètres de la qualité de l'air et la traçabilité des
différentes interventions
Avant visite
COPIL
119
AE1
PAQS (Volet DD)/ location et renouvellement espace véhicules (parc auto) (DAE)
PRO travaux désamiantage (Chef PP)/
PV CHST
Contrat COFELY
AE2
Suites données au rapport Commission sécurité (fiches)
Rapport COFELY
Attestations intervention IMPROSERVICE (Chef PP)
AE3
Fiches sécurité consécutives suite au rapport Commissions sécurité ARS
120
Critère 7.c
Gestion de l'énergie
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Un diagnostic énergétique est réalisé.
Non
Une politique de maîtrise des consommations et des
dépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Un plan de maintenance des installations est mis en
oeuvre.
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise de
l'énergie est mis en oeuvre.
Oui
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Partiellement
121
Réponses aux EA
Constats
Un suivi périodique est réalisé.
En grande partie
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie
renouvelable est engagée.
Non
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
Formaliser une réflexion sur l'utilisation des sources
d'énergie renouvelable
Avant visite
COPIL
Etablir un diagnostic énergétique
6 mois après
COPIL
122
AE1
Action 26 projet DD
Plan Directeur
Projet DD (isolation des bâtiments)
AE2
PGFP (Plan global financement pluriannuel)
Contrat cogénération
Sondes chauffage
AE3
TAB de suivi de consommations des différentes énergies (DAE)
123
Critère 7.d
Hygiène des locaux
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les actions à mettre en oeuvre, afin d'assurer l'hygiène
des locaux et leurs modalités de traçabilité, sont
définies avec l'EOH ou la CME.
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit
les engagements sur la qualité des prestations.
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sont
définies.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de sensibilisation et de formation
périodiques sont menées.
Constats
Oui
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
Oui
124
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont
mises en oeuvre.
Des évaluations à périodicité définie sont organisées
avec l'EOH ou la CME.
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
125
AE1
Identification locaux et niveau entretien hygiène_ Sous Com du 11 mars 2010
Liste émargement Remise cahiers traçabilité hygiène des locaux- Dir soins déc 2010
Cahiers de traçabilité de nettoyage des locaux
PV de la sous-commission hygiène et vigilance
Cahiers des charges des prestataires
Organigramme EOHH / équipe référents hygiène
AE2
BILAN 1er semestre 2011_formation Aides soignants _TECHNIQUES BIO NETTOYAGE_DS juin 2011
Bionettoyage_hydrotherapie_Pôle A_PRC_1_V2
Entretien_cabinets_dentaires_pedicurie_HYG_PRO_40_V1
Entretien_chambre_patient_ENT PRO 1 V2
Entretien_local_linge_propre_ENT_PRO_5_ V2
Entretien_local_linge_sale_ENT PRO 6_V2
Entretien_office_ENT_PRO_3 V3
Entretien_pharmacie_salle_de_soins_HYG_PRO_11_v4
Entretien_salle_restauration_ENT_PRO_4_
Entretien_sanitaires_ENT_PRO_2_V2
Gestion desinfectants - HYG PRO 31 -V2
Bilan social 2011 (DRH)
Emargements des formation des AS et des CUI
Cahiers de traçabilité de nettoyage des locaux
AE3
Contrôle indentification LOCAL DASRI par PICTOGRAMME - EOHH mars 2010
Entretien pharmacie salle de soins - HYG- PRO 11 v°4
Présentation contexte Audit Traçabilité de l'entretien des locaux - DS 2010
Audits des cahiers de traçabilité
Fiche d'Evénement Indésirable concernant l'entretien des locaux et mails de réponses de la DAE
Contrôles mensuels réalisés par la société AZUR sur ses propres prestations
126
Critère 7.e
Gestion des déchets
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a catégorisé et quantifié sa production
de déchets et d'effluents.
La politique en matière de déchets est définie, en
concertation avec les instances concernées.
Constats
Oui
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Le tri des déchets est réalisé.
Partiellement
127
Des actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels sont organisées.
Le patient et son entourage sont informés des risques
liés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Des mesures de protection du personnel sont mises en
application pour la collecte et l'élimination des déchets.
Les dysfonctionnements en matière d'élimination des
déchets sont identifiés et analysés.
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la
gestion des déchets sont conduites.
L'établissement a identifié les filières locales de
valorisation possible des déchets.
En grande partie
NA
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non
applicable.
Oui
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Oui
Non
Points positifs
128
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Politique déchets
PV Avis Conseil Surveillance et Instances
Eliminer_déchets_hospitaliers_CQ PRC 10_V5
Entretenir le local_central_DASRI _HYG-PRO_23_V2
Entretenir le véhicule de transport DASRI - HYG-PRO 24
RA groupe déchet 25 05 11 / 07 06 11/ 29 06 11 / 25 08 11 / 16 11 11
AE2
Formation Gestion déchets cadres Février 2011
Lettre de la Direction
Affiches brochures
Expo DD
Collecteurs DASRI Aiguilles
AE3
Politique Déchets Audits
QUICKSCAN_Déchets Cadillac v8 juin 2011
129
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
130
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.a
Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un programme d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins est formalisé.
Oui
Constats
Depuis de nombreuses années, l'Etablissement dispose d'un
programme annuel d'amélioration de la qualité : ceux des
exercices 2011 et 2012 ont été établis par la CME selon le
nouveau cadre légal (loi HPST). Pour chaque action inscrite des
indicateurs de résultat ou de suivi sont prévus et un porteur
identifié. L'attribution de certaines actions aux Chefs de Pôle et/ou
aux Référents Qualité à qui ils ont donné délégation permet de
s'assurer de la déclinaison des actions dans chaque secteur
d'activité. Par ailleurs les Contrats de Pôle comportent un volet
Qualité décliné en objectifs traduits par des indicateurs.
131
Ce programme prend en compte l'analyse de la
conformité à la réglementation, les dysfonctionnements,
ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Les activités, réalisées dans le cadre du dispositif
d'accréditation des médecins, sont prises en compte.
Oui
NA
Le programme est soumis aux instances.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le Plan d'Action Qualité prend en compte les différentes sources
d'information qui existent en matière de Qualité et de Gestion des
Risques (Rapport annuel de la CRUQPC, Recommandations du
rapport de Certification, CPOM, Inspection des autorités de
tutelle). Celles-ci sont rappelées dans l'introduction générale du
document. Une attention particulière est portée au rapport de la
CRUQPC, aux données issues du traitement des événements
indésirables, et aux travaux des Sous-commissions de la CME en
particulier celle chargée de la coordination des vigilances.
Il n'y a pas de médecins engagés dans une démarche individuelle
d'accréditation mais les médecins participent aux démarches
d'EPP.
L'organigramme fonctionnel des démarches qualité qui figure en
annexe 2 de Projet Qualité/GDR 2010-2014 intègre une
information des instances quant au programme d'actions annuel
arrêté pour l'établissement. Ce principe est mis en œuvre.
Constats
132
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteurs
d'activité.
Oui
D'une part,
la mise en œuvre des actions du Plan dans les différents secteurs
d'activité s'opère conformément aux préconisations inscrites au
Plan d'Actions Qualité de l'établissement. A ce niveau, les porteurs
sont identifiés et ils travaillent en lien avec les référents qualité de
chaque Pôle. Ceux-ci sont réunis par le Directeur Qualité toutes
les 3 semaines afin d'analyser le respect des échéances fixées
pour chaque action, qu'elles aient une dimension transversale et
générale ou bien un caractère spécifique à un ou plusieurs pôles.
D'autre part,
dans le cadre de la gouvernance interne et par la voie de la
contractualisation avec les Pôles, la mise en oeuvre des actions
dans les secteurs d'activité est garantie par l'existence d'objectifs
et d'indicateurs clairement identifiés par les parties et réévalués
deux fois par an. La responsabilité de leur atteinte incombe aux
Chefs de Pôle.
Enfin, les organigrammes qualité mis en place par les Pôles et les
différents comptes-rendus attestent de l'implication de
l'encadrement et des personnels dans les actions d'amélioration.
Réponses aux EA
Constats
133
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est
assuré.
Partiellement
Le suivi de plans d'actions est assuré selon des modalités propres
à chaque Pôle (Conseils de Pôle, Commissions spécifiques,
Bureaux, réunions d'équipe....).
Le dialogue de gestion (trois réunions annuelles entre l'équipe de
Direction et le Chef de Pôle et ses différents collaborateursresponsables) favorise un suivi régulier de l'état d'avancement des
actions Qualité et Gestion des risques intra-Pôle. Le suivi au
niveau de l'établissement se fait dans le cadre des réunions
"échanges- formation" des Référents Qualité (toutes les 3
semaines) et dans le cadre des travaux du Comité de Pilotage de
la Certification (COPIL) qui fait chaque trimestre un bilan sur l'état
d'avancement du plan. A cette occasion, des ajustements de
calendrier ou de contenus sont opérés si nécessaire.
134
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins est évaluée annuellement.
En grande partie
Le suivi dans chaque secteur est assuré et vérifié au travers des
outils de la contractualisation interne et dans le cadre du dialogue
de gestion.
Au niveau de l'établissement un bilan annuel du Plan d'Actions
Qualité et de la Sécurité des Soins est établi ; mis au point par le
Comité de Pilotage de la Certification (COPIL), il est présenté en
CME et à d'autres instances pour information. Il sert de base à
l'élaboration du Plan d'Actions Qualité de l'année n+1.
Les documents établissant le bilan du programme sont
communiqués au personnel via extranet et l'objet de synthèses
dans La Lettre de la Qualité et La Lettre de la Direction.
Une information (livret accueil patient, extranet, internet) est
assurée en direction des professionnels et des patients en ce qui
concerne les résultats des indicateurs nationaux
La Sous-commission "Information, formation et évaluation
médicale " ainsi que la Sous-commission "Hygiène, vigilances et
nutrition" examinent chaque année les résultats du Centre
Hospitalier aux différents indicateurs nationaux et proposent si
nécessaire des dispositifs d'amélioration qui sont validés par la
CME (exemple en 2011 des mesures prises suite au premier audit
IPAQSS).
Le programme est réajusté en fonction des résultats des
évaluations.
Oui
Après un travail préalable préparé dans le cadre de concertation
du COPIL et après un pré-examen réalisé en Directoire,la CME
examine le bilan du Plan d'Actions Qualité de l'année n-1 qui sert
de base à l'élaboration du programme suivant.
Après réajustement, si nécessaire, celui-ci est arrêté par le
Directeur - Président du Directoire.
135
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
136
AE1
Plan Action Qualite 2009
PROGRAMME ACTIONS Qualité GdR 2011
PROGRAMME ACTIONS Qualité GdR 2012
PV des CME 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)
PV des CTE 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)
PV du Conseil de Surveillance 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)
PV de la Commission des soins 2011-2012 (abordant des informations présentant le Programme d'Actions Qualité)
Audit Connaissance Procédures ESCARRES - Présenté réunion qual mars 2011
Risques et vigilances sanitaires plan annuel_CQ PRC_38_V1
AE2
Contrat de Pôle Type
Suivi type de Contrat de Pôle (Document PPT Analyste de Gestion)
Organigramme qualité des Pôles
PV des réunions de Pôle abordant les points qualité
PV des réunions des Référents qualité (2011)
Etat d'avancement du programme d'actions qualité (toutes les actualisations de 2011)
AE3
PV du Comité de Pilotage de la Certification
PV de la CME d'avril 2012 (validation du Plan d'Actions Qualité 2012)
Bilan d'activité de Pôle Clinique (UMD (sous format papier) ...)
Suivi type de Contrat de Pôle (Document PPT Analyste de Gestion)
Recensement prélèvement légionelles 2009
Recensement prélèvement légionelles 2010
137
Critère 8.b
Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une fonction de coordination de la gestion des risques,
associés aux soins, est définie dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre
L'établissement assure la mobilisation de toutes les
compétences utiles autour de l'exercice de la
coordination de l'activité de gestion des risques
associés aux soins.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Réponses aux EA
Les conditions d'exercice de la fonction de coordination
de la gestion des risques associés aux soins sont
évaluées.
Partiellement
Constats
138
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Coordonner_Risques_et_vigilances_sanitaires_CQPRC_38_V1
Signalement_traitement_evenements_indesirables_CQ_PRC_4_v5
Décision de désignation du gestionnaire des risques
Fiche de poste du gestionnaire des risques
AE2
Liste des membres du CTGR
Comptes rendus du CTGR
Projet de procédure en cours : évaluer les risques à priori
AE3
Document d'évaluation de la fonction de gestion des risques associés aux soins
139
Critère 8.c
Obligations légales et réglementaires
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une veille réglementaire est organisée par un
responsable identifié.
Constats
Oui
La direction établit un plan de priorisation des actions à
réaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce plan
prend en compte la parution de nouvelles exigences
réglementaires.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'établissement met en oeuvre les actions consécutives
aux recommandations issues des contrôles
réglementaires, en fonction du plan de priorisation.
Oui
Réponses aux EA
Constats
Constats
140
La direction assure un suivi du traitement des nonconformités.
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
141
AE1
Revue Veille réglementaire de la veille (centre de doc)
Adhésion Ascodoc
Diffusion des actu d'ascodocpsy
Extranet
Fiches de poste des documentalistes
PAQS
Audit DD, plan de priorisation
Politique déchets
AE2
Actions correctives rapport inspection DDPP 09 2011
Exercice évacuation incendie CENTRE SOCIAL 15 11 11
PV réunions Comité DD
Etats d'avancement du PAQS annuel Programme qualité et sécurité, parties "gestion des risques liés à l'eau", "vie hospitalière" et "gestion des risques"
AE3
Rapport d'évaluation RAYNIER départ incendie
Fiche de poste gestionnaire des risques
Plan d'amélioration qualité
Projet qualité et GDR
PRC AFSSAPS
Fiches de suivi du traitement des recommandations émises lors des différents contrôles relatifs à la sécurité sanitaire
Comptes rendus du Comité Technique de Gestion des Risque
Fiche et décision coordination vigilances
PRC vigilances
142
Critère 8.d
Evaluations des risques à priori
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement évalue les risques dans les secteurs
d'activité.
Les risques sont hiérarchisés selon une méthode
définie.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions de prévention, d'atténuation et de
récupération pour les activités de soins à risques sont
mises en place.
Les professionnels concernés sont formés à l'analyse
des risques a priori.
Constats
En grande partie
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Partiellement
143
Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé
à périodicité définie.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
144
EA1
Document méthodologique "Evaluation des risques a priori dans les UF d'hospitalisation complètes et de jour"
Grilles d'évaluation a priori des risques par UF
EA2
Accident_avec_exposition_au_sang_HYG PRO 5 - V5
Contention_hors_chambre_isolement_CQ_PRO_22_v2
Mise_Chambre_Isolement_CQ_PRO_N11_v3
Grille d'évaluation a priori des risques dans les UF d'hospitalisation complètes et de jour
Procédure relative à la pose de cathéter
Procédure relative à la pose de sonde urinaire
Rrocédures concernant les ECT
EA3
Procédure "créer et gérer les documents qualité" CQ PRC N°1
Comptes rendus du Comité de Pilotage de la Qualité de la Certification et de la Gestion des Risques relatifs aux Etats d'avancement du programme qualité sécurité
145
Critère 8.e
Gestion de crise
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation, destinée à faire face aux situations de
crise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble des
professionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Une cellule de crise est opérationnelle.
Oui
146
Les procédures d'alerte pour les situations de crise et
les plans d'urgence sont opérationnelles.
L'appropriation des procédures est évaluée, suite à la
réalisation d'exercices de gestion de crise ou par
d'autres moyens adaptés.
Il existe un système de retour d'expérience suite à ces
exercices.
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
147
AE1
HYG_PRC_4_conduite_a_tenir_Grippe_A_patients_hospit_V2
HYG_PRC_5_conduite_a_tenir_Grippe_A_agent_V2
HYG_PRC_6_conduite_a_tenir_Grippe_A_patient_hors_hospit_complete_V2
Intervention_C.U.M.P.__CQ_PRC_5_V3
Organisation soins cas suspect grippe_aviaire_HYG_PRC_3_V2
PV EPP Gestion admissions Nov 2010
Relevé d'actions - réunion groupe plan blanc 1er juin 2011
Réponse médico-psy. évènement traumatique à fort retentissement individuel - CQ-PRC 6 v2
Plan blanc
Extranet
PRC sur-occupation
Kit de formation plan blanc, programme formation plan blanc
Note d'info neige (IGR)
Plan d'action de réduction des sur-occupation
AE2
Découverte_objet_suspect_PAT_PRC_3_V1
HYG_PRC_4_conduite_a_tenir_Grippe_A_patients_hospit_V2
HYG_PRC_5_conduite_a_tenir_Grippe_A_agent_V2
HYG_PRC_6_conduite_a_tenir_Grippe_A_patient_hors_hospit_complete_V2
Réaction_appel_telephonique_menacant_PAT_PRC_4___V1
Réagir départ de feu_PAT_PRC_5_V1
Composition du groupe plan blanc
PV exercice plan blanc (IGR)
Exercices évacuation incendie (Pôle Patrimoine)
AE3 PV réunion évaluative plan blanc (IGR)
TAB gestion de crise (PAQS)
PV retours évacuation incendie
148
Critère 8.f
Gestion des évènements indésirables
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est en place, afin d'assurer le
signalement et l'analyse des événements indésirables.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
Réponses aux EA
Constats
L'organisation assurant le signalement, l'analyse et le traitement
des événements indésirables est formalisée par la procédure CQPRC n°4. Le dispositif de signalement est informatisé et propose
plusieurs supports selon le type d'incident/accident à signaler :
vigilances, assurances, risques associés aux soins, etc...
Ces différents thèmes font l'objet chacun de plusieurs fiches
spécifiques.
Constats
149
Les professionnels sont formés à l'utilisation des
supports de signalement.
Les professionnels concernés sont formés aux
processus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
L'analyse des causes profondes des événements
indésirables graves est réalisée, en associant les
acteurs concernés.
Oui
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Un plan d'action-formation a été mis en œuvre pour aider à
l'utilisation des supports de signalement :
Deux sessions d'information sur le dispositif de signalement et de
traitement des EI ont été effectuées afin de former les principaux
responsables de l'établissement (Directeurs, Chefs de pôles,
Cadres et PH).
Six autres sessions ont été réalisées afin de former les cadres et
les référents informatiques à l'utilisation des supports de
signalement.
Ceux-ci ont été chargés de démultiplier ensuite ces formations au
sein de leurs UF respectives.
Un programme de formation à l'analyse approfondie des causes a
été conçu et mis en œuvre sur l'année 2012. Les professionnels
formés sont les membres du Comité Technique de Gestion des
Risques, les membres du CHSCT, les référents qualité, les PH
responsables d'UF et les cadres de santé. Cette formation s'est
appuyée sur le protocole d'analyse en vigueur au CH de Cadillac :
"ALARM".
Dans un second temps cette formation sera proposée à l'ensemble
du personnel soignant.
La procédure CQ PRC n°4 (version actualisée de mars 2012)
définit les modalités de réalisation des analyses approfondies des
causes (seuil de gravité ou de criticité s'il s'agit d'un EI récurrent,
méthode à employer...). Ces modalités impliquent la participation
des acteurs concernés par les incident/accidents à analyser.
A ce jour cependant il n'y a eu qu'une seule analyse approfondie
des causes de réalisée (il s'agit de celle concernant les travaux et
la conciergerie à l'UMD...)
Constats
150
Des actions correctives sont mises en oeuvre suite aux
analyses.
En grande partie
Deux niveaux d'analyse des E.I. sont en place au Centre
Hospitalier de Cadillac :
- Une sous-commission "Organisation et traitement des E.I." est
constituée. Elle a pour but d'analyser les EI signalés sur la base de
bilans trimestriels. Ces bilans présentent des données par thèmes,
par UF, par pôles, par fréquence et par gravité. Ces éléments
aident la sous-commission à définir des préconisations. Celles-ci
après avis du CTGR et du Comité de Pilotage Qualité Certification
et Gestion des Risques viennent intégrer le programme d'action
qualité et sécurité préparé par la CME.(PAQS)
- Les responsables : Directeurs Adjoints, Chefs et cadres
supérieurs de pôles, PH responsables d'UF, cadres de santé...
reçoivent automatiquement les fiches de signalement concernant
leur secteur d'activité. Ils sont chargés de mettre en oeuvre sans
délai les actions correctives (et curatives) nécessaires.
La procédure CQ-PRC n°4, dans sa version actualisée, présente
des éléments permettant de hiérarchiser les actions à réaliser.
Les causes profondes des événements indésirables
récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à
l'échelle de l'établissement.
Oui
Les données de fréquence et de gravité fournies par le dispositif
de signalement et de traitement des EI ont été utilisées afin
d'élaborer le programme d'action qualité et sécurité 2012. Celui-ci
comporte des actions visant à traiter les risques les plus récurrents
(en plus de ceux les plus graves).
151
L'efficacité des actions correctives est vérifiée.
Partiellement
Le Comité de Pilotage de la Qualité, de la Gestion des Risques et
de la Certification, est chargé de suivre la réalisation du
"Programme d'action qualité-sécurité" ; à ce titre il ré-oriente les
actions définies si nécessaire, sur avis éventuel du Comité
Technique de Gestion des Risques et de sa Sous-Commission
"Organisation et Traitement des E.I.".
Les responsables destinataires des signalements sont chargés de
traiter les incidents qui les concernent. A ce titre il leur est
demandé de rendre compte au Gestionnaire des Risques du
traitement des incidents les plus graves ou les plus fréquents
Points positifs
Plans d'actions
Former la totalité du personnel d'encadrement de terrain
à l'analyse approfondie des causes des E.I.
Echéancier
Avant visite
Modalités de suivi
COPIL
152
E1 :
Procédure CQ PRC N°4 et fiches de signalement
Dispositif de signalement présent sur l'extranet
Accusé de réception des signalements
Bilan trimestriels (4° trim 2011 et 1° trim 2012)
Bilan annuel par pôle (2010, 2009 et années précédentes)
Bilans trimestriels par pôle (2012)
Liste et Comptes Rendus de la sous-commission "Organisation et traitement des EI
Notes d'information n°2012-13 et 2012-14
E2 :
Rapport d'analyse approfondie des causes
Programme et outils de formation à l'utilisation des supports de signalement
Compte Rendu du Comité Technique de Gestion des Risques
Programme et supports de formation à l'analyse approndie des causes
Procédure CQ PRC N°4 intégrant les modalités d'analyse approfondie des causes
Documents d'analyse approfondie des causes
E3 :
Programme d'action qualité sécurité 2012
Liste des destinataires des FEI
Procédure CQ PRC N°4
Bilans trimestriels des EI pour l'ensemble de l'établissement
Bilans trimestriels des EI par Pôle
153
Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les
établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
Cotation
A
Score agrégé du tableau de bord des
infections nosocomiales
Classe associée à
la valeur du score
agrégé
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
Constats
A
154
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
PV Sous-commission Hygiène, Vigilances et Nutrition
Protocoles spécifiques
155
Critère 8.h
Bon usage des antibiotiques
Cotation
B
Indicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Classe associée à
la valeur du score
ICATB
Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite.
Constats
A
156
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
PV Sous-Commission Médicaments et Antibiothérapie
Dossiers Patients
AE2
Prescription_de_medicaments_stupefiants_PHA_PRO_1_V4
Prescription_nominative__medicaments_dispositifs_med_PHA_PRC_1_V5
Projet Procédure - Accueil des internes en médecine CQ PRC 51 v°1
Projet_médical 2009-2012 et Actualisation 2012-2014
AE3
PV Sous-Commission Médicaments et Antibiothérapie
Dossiers Patients
157
Critère 8.i
Vigilances et veille sanitaire
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation, pour répondre à des alertes sanitaires
descendantes et ascendantes, est en place.
Oui
Une coordination, entre les différentes vigilances, la
veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et des
risques de l'établissement, est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement et
les structures régionales (ou inter-régionales),
nationales de vigilance et de veille sanitaire.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Réponses aux EA
Constats
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
En grande partie
158
Réponses aux EA
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue
à la politique d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
Partiellement
Constats
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Projet qualité gestion des risques
Composition du Comité Technique de Gestion des Risques
Plaquettes sur les vigilances
Procédure CQ-PRC N°4 relative au dispositif de signalement des EI
Alertes_afssaps_rappels_lots_prod_pharma_PHA PRC 2 V6
Hemovigilance_CQ_PRO_9_v3
Materiovigilance_PHA PRO 2_v3
Pharmacovigilance_PHA POR 3_v3
Traiter_un_signalement_AFSSAPS_CQ PRC 27_v3
Traiter_une_alerte_descendante_CQ PRC 26 V5
AE2
Mails de transmission des alertes
AE3
Bilans des vigilances présenté en sous-commission hygiène et vigilance
159
Critère 8.j
Maîtrise du risque transfusionnel
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité
transfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre
Les procédures relatives à la maîtrise du processus
transfusionnel sont mises en oeuvre.
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles
est évaluée.
160
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, et
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
161
Critère 8.k
Gestion des équipements biomédicaux
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement a défini un système de gestion des
équipements biomédicaux, comprenant un plan
pluriannuel de remplacement et d'investissement.
Une procédure (équipement de secours, solution
dégradée ou dépannage d'urgence), permettant de
répondre à une panne d'un équipement biomédical
critique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre
Le système de gestion des équipements biomédicaux
est mis en oeuvre, sous la responsabilité d'un
professionnel identifié.
La maintenance des équipements biomédicaux critiques
est assurée, et les actions sont tracées.
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
162
Les professionnels disposent des documents
nécessaires à l'exploitation des équipements
biomédicaux.
Les patients et leurs familles sont informés de la
conduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,
etc.) des équipements biomédicaux installés au
domicile.
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,
et donne lieu à des actions d'amélioration.
En grande partie
NA
applicable.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
163
AE1
Contrôles internes dispositifs médicaux dans les UF LOG PRC 3 V°1
Panne équipement médical critique LOG PRC 2 v1
Document "Organisation de la maintenance des dispositifs médicaux au CH de Cadillac"
AE2
Audit 2011_Fiche tracabilité_Mat Médico chir_EOHH mars 2011
Contrôles internes dispositifs médicaux dans les UF LOG PRC 3 V°1
Maintenance_curative_DM_CQ PRC 52 - V°2
Maintenance_préventive_DM_CQ PRC 43 - V°2
Registre Qualité Sécurité Maintenance (RSQM)
AE3
Audit 2011_Fiche tracabilite_Mat Médico chir_EOHH mars 2011
Fiche de recensement des avis dans le cadre d’une nouvelle acquisition
Fiche de recensement des avis dans le cadre d’un renouvellement de matériel
Rapport annuel d'activité Gestion des Equipements bio-médicaux
164
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.a
Système de gestion des plaintes et des réclamations
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La gestion des plaintes et des réclamations est
organisée (CRU en place, procédure formalisée,
responsabilités définies).
Oui
Le système de gestion des plaintes et des réclamations
est articulé avec le dispositif de signalement des
événements indésirables.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Il existe une procédure de traitement des plaintes et réclamations
(Plaintes et Réclamations DCL PRC 1) qui fixe les modalités
d'organisation retenues par l'institution dans ce domaine.
Le dispositif permettant d'articuler le signalement des Evénements
Indésirables et les Plaintes et Réclamations repose sur le lien
établi entre la CRUQPC et le Comité de Pilotage de la Qualité et
de la Gestion des Risques avec prise en compte des observations
récurrentes pour établir le PAQS annuel. Par ailleurs chaque mois,
la Direction de la Clientèle communique au Gestionnaire des
Risques les principales plaintes reçues. Enfin, le Directeur de la
Clientèle reçoit par voie électronique les fiches d'événements
indésirables concernant les patients.
Constats
165
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec
les professionnels concernés.
Le plaignant est informé des suites données à sa plainte
et des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et
des réclamations, incluant le suivi du délai de réponse
au plaignant, contribue à l'élaboration du programme
d'amélioration de la
Oui
La procédure relative au traitement des plaintes et réclamations
décrit les modalités selon lesquelles les professionnels concernés
(Chefs de Pôle en particulier) sont associés au traitement de
celles-ci. Les copies des différents courriers adressés aux
responsables des secteurs d"activité et détenus par la Direction de
la Clentèle "tracent" la mise en oeuvre de cette participatio
Oui
Les suites apportées aux plaintes des patients sont signalées par
courrier adressé aux requérants (phase 8 de la procédure
"Plaintes et Réclamations ). Les modalités de mise en oeuvre du
dispositif de médiation, si nécessaire, sont explicitées à ce niveau.
Réponses aux EA
Constats
Oui
L'intégralité des plaintes et réclamations est mise à disposition des
membres de la CRU avec analyse qualificative et quantitative
approfondie. Puis elles sont intégrées sous forme de bilan dans le
Rapport annuel de cette instance. Par ailleurs, la CRU formalise et
priorise ses recommandations en formulant des préconisations qui
constituent l'une des sources du Plan annuel d'amélioration de la
Qualité et de la Sécurité, à laquelle il est fait explicitement
référence.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
166
Procédure Plaintes et Réclamations DCL PRC
Registre des Plaintes et Réclamation (disponible à la Direction de la Clientèle)
Rapports et PV de la CRUQPC
167
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.b
Evaluation de la satisfaction des usagers
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers
est définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre
La satisfaction des usagers est évaluée selon une
méthodologie validée.
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,
sont informés des résultats des évaluations de la
satisfaction.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
168
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au
niveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
des soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
En grande partie
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
169
AE1
questionnaire_à_temps_partiel_10_PO_M_dqgrag_605
questionnaire_ambulatoire_10_PO_M_dqgrag_604
PV SIREM
PV CRU
PV Sous commission Evaluation Médicale
AE2
Evaluation Satisfaction correspondants externes (CRD Réunions groupe travail protocole/ Evaluation enquête Satisfaction des correspondants externes fév 2011/
PV CRU
Questionnaire Satisf corresp ext 2010_2011 Cadillac)
Evaluation Satisfaction patients (Résultats satisfaction patients_établissement 2002 à 2010)
AE3 Mail Chef Pôle A Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patients
Mail Chef Pôle B Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patients
Mail Chef Pôle C Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patients
Mail Chef Pôle UMD Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patients
Mail Directeur Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patients
Mail PSDT CME Evaluation 1er semestre 2011 satisfaction patients
Résultats satisfaction patients hospit_établissement au 30 juin 2011
Résultats satisfaction patients hospit_Pôle A au 30 juin 2011
Résultats satisfaction patients hospit_Pôle B au 30 juin 2011
Résultats satisfaction patients hospit_Pôle C au 30 juin 2011
Résultats satisfaction patients hospit_Pôle UMD au 30 juin 2011
Résultats satisfaction patients_établissement 2009 Procédures méthodologiques (CCECQA)
Secteurs activité, CRU, CSIRMT sont formés
AE3
Réunions soignants soignés (reçus), (DCGS)
Calendrier des réunions (DCGS)
Rapport CRU et PAQS 2012
PV de la Commission sur-capacitaire
Rapport des plaintes et réclamations (Dir Clientèle)Gérer les admissions en cas de sur occupation - CQ-PRC 53
Réunion soignants-soignés
170
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
171
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
172
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Santé mentale
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les modalités de signalement des cas de maltraitance
sont définies et diffusées.
Partiellement
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,
les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en
lien avec la CRU.
Non
La promotion de la bientraitance est intégrée dans les
projets de l'établissement (projet médical, projet de
soins, projet social, etc.).
Oui
E2 Mettre en oeuvre
L'expression des patients et de leurs proches est
favorisée.
Constats
Réponses aux EA
Constats
Oui
173
Des actions de sensibilisation des professionnels à la
prévention de la maltraitance et à la promotion de la
bientraitance sont mises en oeuvre.
Oui
Des actions, visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance, sont mises en oeuvre.
Partiellement
Réponses aux EA
Les actions, visant la prévention de la maltraitance et la
promotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.
Constats
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Elaborer une procédure de signalement des cas de
maltraitance et la diffuser
Echéancier
Avant visite
Modalités de suivi
COPIL
174
EA1
Projet médical (Fiche 14)
Projet de soins
Fiche de présentation de l'EPP Bientraince
Signalement des maltraitances v°2 CQ-PRC N°47
Veille réglementaire - Développement de la bientraitance - Dir des soins - 2010
Veille réglementaire - Promouvoir la bientraitance - Dir des soins - 2010
"Réflexion sur la MCI au CH de Cadillac" (2009/2010)
Etude sur "le pronom d'adresse" (2007 ou 2008)
Représentations sociales en psychiatrie / influence dans les soins (2012)
Audits sur les toilettes et sur les changes en milieu de journée
Projet "Promouvoir une dynamique de bientraitance" (MC)
EA2
Questionnaires de satisfaction patient
Rapport des plaintes et réclamations (Dir Clientèle)
Décision création espace éthiqu
Livret du patient
Charte du patient hospitalisé
PV de la Commission de conciliation
Règlement intérieur de la CRUQPC
Cahier des charges de la formation "Bientraitance" (M. Combret)
Cahier des charges de la formation "Mise en chambre d'isolement" CSS perspectives)
2 Formations Pôle B "Bientraitance" (Dr Queau et Mlle Valériane VAN DE WALLE en oct 2011)
Matinée d'information sur les EPP du 17 fév 2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance REGIS_2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance SAINT MAGNE_2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance TRELAT_2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance UFT_2011
Participation CH Cadillac Journée CCECQA bientraitance
Promouvoir la bientraitance - Unité Parchappe - 2010
Signalement des maltraitances v°2 CQ-PRC N°47
EA3
Matinée d'information sur les EPP du 17 fév 2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance REGIS_2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance SAINT MAGNE_2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance TRELAT_2011
Charte de fonctionnement staff EPP bientraitance UFT_2011
175
176
Critère 10.b - Santé mentale
Respect de la dignité et de l'intimité du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les projets de l'établissement (projets des secteurs
d'activité, projets architecturaux) intègrent le respect de
la dignité et de l'intimité du patient.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisés
dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Les conditions d'hébergement permettent le respect de
la dignité et de l'intimité des patients.
Constats
Constats
En grande partie
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
177
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des
patients donne lieu à des actions d'amélioration.
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Schéma directeur
AE2
Mise_en_pyjama_CQ_PRO_26_v2
Respect_intimite_patient_lors_de_la_toilette_DS INS 1 - v2
AE3
Fiche d'enquête
Recommandations pour le respect de la dignité et de l'intimité des patients durant la toilette_ juill 2008
Synthèse AUDIT Dignité et de l'intimité du patient lors des toilettes- Nov 2011
Synthèse AUDIT_Dignité et de l’intimité du patient lors des toilettes_Mai 2008
178
Critère 10.c - Santé mentale
Respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les mesures, permettant le respect de la confidentialité
des informations relatives au patient, sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre
L'organisation et les pratiques de l'établissement
permettent le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient.
Les modalités de partage des informations, relatives au
patient, permettent le respect de la confidentialité.
Les professionnels sont sensibilisés au respect de la
confidentialité des informations relatives au patient.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
En grande partie
En grande partie
179
L'établissement évalue le respect de la confidentialité
des informations relatives au patient.
Des actions d'amélioration, en matière de respect de la
confidentialité des informations relatives au patient, sont
menées.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
180
AE1
Recherche création identité patient sous Cristal-Net - SIREM-PRC 5
Accueil_telephonique_ACC INS 1 - V3
Affiche_Informatique_et_liberte_v2
Charte_identification_patient_V1
Eva Confidentialité _dossier_patient_informatise_PIREM INS 1 - V2
Gestion_droits_acces_reseau_CQ PRC 3 - v5
Pret_cle_local_archives_medicales_CQ PRO 19 - v2
Transport_dossiers_medicaux_CQ PRO 27 - v2
Verser_dossiers_medicaux_aux_archives_CQ PRC 21- v2
AE2
Recherche création identité patient sous Cristal-Net - SIREM-PRC 5
Livret d'accueil du personnel
Vade-mecum des nouveaux soignants
Formation aux droits des patients
Accueil_telephonique_ACC INS 1 - V3
Affiche_Informatique_et_liberte_v2
Charte_identification_patient_V1
Prêt_clé_local_archives_medicales_CQ PRO 19 - v2
Transport_dossiers_medicaux_CQ PRO 27 - v2
Verser_dossiers_medicaux_aux_archives_CQ PRC 21- v2
Eva Confidentialité _dossier_patient_informatise_PIREM INS 1 - V2
Gestion_droits_accès_réseau_CQ PRC 3 - v5
EPP secret professionnel_2008
Sous COM INF FOR EVA MED 18 11 2009 / 25 11 2009/ 04 06 2010/ 16 03 2010/ 20 09 2010 / 30 11 2010/ 20 12 2011 / 06 07 2011
Documents relatifs à la formation sur les droits du patient
Document relatifs à la formation sur l'accueil du patient
AE3
Evaluation_Confidentialité dossier_patient_informatise_PIREM_INS_1_V2
Audit sécurité du SI (DSIO 2011)
Rapport de la DSIO (2012) sur les mesures d'amélioration proposées au Directeur
Audit Direction des soins (affichage indus )
Notes DAE achats panneau affichage et sacs transport dossier patient
EPP secret professionnel_2008
181
Critère 10.d - Santé mentale
Accueil et accompagnement de l'entourage
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil et d'accompagnement de
l'entourage sont définies.
Une organisation permet l'accueil et la présence en
continu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité
(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
L'entourage des patients bénéficie d'un accueil
personnalisé et de soutien, dans les situations qui le
nécessitent.
Constats
En grande partie
NA
Réponses aux EA
applicable.
Constats
En grande partie
Oui
182
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu
à des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
Un bilan d'activité annuel du service social et du service
de soutien psychologique, comprenant les actions
d'amélioration réalisées, est établi.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
NA
applicable.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
183
AE1
Documents relatant les règles de vie internes aux UF
Etude_ Hébergements restauration des accompagnants UMD - Mars 2010
Projet élaboration charte soignante accueil accompagnants
PV Groupe Hébergement des Accompagnements
AE2
Respect_intimite_patient_lors_de_la_toilette_DS INS 1 - v2
Plan de l'établissement communiqué au patients/entourage
Projet élaboration charte soignante accueil accompagnants
Livret accueil
Aide aux aidants (Clinique Ornon)
Réunion famille maladie Alzheimer (Docteur Ferré)
Etude Parchappe (CGS)
AE3
Recommandations pour le respect de la dignité et de l'intimité des patients durant la toilette_ juill 2008
Synthèse AUDIT Dignité et de l'intimité du patient lors des toilettes- Nov 2011
Synthèse AUDIT_Dignité et de l’intimité du patient lors des toilettes_Mai 2008
Questionnaires de sortie
Bilan de la CRUQPC Mail diffusion nouveaux quest satisfaction patient _2011
questionnaire_à_temps_partiel_10_PO_M_dqgrag_605
Questionnaire_ambulatoire_10_PO_M_dqgrag_604
Résultats enquête hébergement v2
Rapport annuel CRU 2009 reco N°2 p16/ maison des usagers/résulayts Enquête modalités évaluation satisfaction
184
Critère 10.e - Santé mentale
Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La promotion du respect des libertés individuelles est
intégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Constats
Les unités d'admission du Centre Hospitalier sont toutes des
"unités ouvertes" (à l'exception de l'USIP et des unités de l'UMD
fermées en raison du profil particulier des patients qui y sont
accueillis et qui sont tous hospitalisés sous contrainte).
Le Projet médical, socle du Projet d'établissement et le Projet de
soins intègrent une réflexion sur la promotion du respect des
libertés respectivement à la fiche 13 du Projet médical et à la fiche
6 du Projet de soins. La Charte du patient hospitalisé est affichée
dans toutes les unités. Le Livret d'accueil du patient rappelle le
principe de liberté. Cette thématique a été reprise dans les
indicateurs de contractualisation interne. Enfin la présence
hebdomadaire sur site, dans le cadre de l'application de la loi du 5
juillet 2011, d'un juge des libertés, qui a été souhaitée par la
communauté médicale renforce la préoccupation constante de
l'établissement, créant une alliance entre magistrats et soignants
pour développer une politique de promotion des libertés
individuelles. Ainsi, l'établissement, de façon concrète confirme
son rôle d'acteur dans leur respect.
185
Les projets de prise en charge identifient les conditions
visant à préserver les libertés individuelles et les risques
de leur non-respect.
En grande partie
La question des libertés individuelles et des risques liés à leur non
respect est l'objet de multiples réflexions et de plusieurs
formalisations.
Les règles de vie (ou règlement intérieur) propres à chacune des
UF d'hospitalisation sont la résultante d'une réflexion collégiale
des professionnels du service.
A un niveau plus large,
- les rapports de la CRUQPC relatent les débats entretenus sur
ces questions
- le Collège médical en sa séance du 6 mars 2011 a abordé la
question de la restriction des libertés sous son aspect pratique et
éthique et à l'issue de cette réflexion, il a été proposé dans cet
esprit que la question des mises en chambre d'isolement (MCI)
soit l'objet d'un axe prioritaire de formation intégré par la Direction
des Ressources Humaines comme priorité du programme de
formation 2013.
- plusieurs indicateurs concernant ce thème figurent et sont suivis
aux contrats de Pôle : indicateurs de nombre de mises en
chambre d'isolement, de nombre de jours de MCI, indicateur
portant sur l'encadrement des pratiques relatives aux restrictions
de libertés individuelles.
- un groupe de travail "Parc du site central comme lieu de soins" a
été constitué pour favoriser les libertés d'aller et venir des patients
sous contrainte.
- d'autres éléments ont été formalisés :
Protocoles "Mise en chambre isolement et contention M.C.I. - CQPRO N° 11" et "Contention hors chambre isolement - CQ-PRO N°
20"
Conclusions du groupe "Mise en chambre isolement" mis en place
en 2011 (conclusions en cours de validation et de diffusion)
Statistiques sur la pertinence de mesures privatives de liberté
186
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifient
les situations nécessitant une restriction de liberté, en
particulier celle d'aller et venir (isolement et contention,
mais aussi limitation des
En grande partie
Le thème de la restriction des libertés est intégré dans les
différents projets médicaux de pôle au fur et à mesure de leur
publication.
Les règles de vie des unités pouvant, eu égard à la pathologie des
patients pris en charges, présenter des mesures de restriction de
liberté sont de façon générale décrites dans un document dit
règlement intérieur remis au patient à son admission.
Parfois, certaines unités sont temporairement fermées en raison
de nécessités inhérentes à l'état clinique de certains patients
(risques de fugue ou de tentatives de suicide). Des dispositions
sont alors prises pour que ces fermetures n'entravent pas la libre
circulation des autres hospitalisés.
Par ailleurs des protocoles institutionnels ont été établis afin de
favoriser l'information du patient quant aux restrictions des libertés
pouvant être arrêtées au cours de sa prise en charge et sur des
questions complexes et difficiles du type : contention, mise en
chambre d'isolement, sortie sans autorisation...
Enfin, le collège médical et le président de la CME se sont
emparés de ce thème objet d'une réflexion tracée au sein du
collège médical et l'espace éthique institutionnel permet
d'accompagner les équipes sur leurs réflexions sur ces questions.
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
187
Les professionnels sont sensibilisés au respect des
libertés individuelles.
La mise en oeuvre du respect des libertés individuelles
est organisée.
Oui
Oui
La sensibilisation des professionnels sur la question des libertés
individuelles s'effectue dès leur prise de fonction par la remise d'un
livret d'accueil incluant la Charte de la personne hospitalisée et les
valeurs de référence. En ce qui concerne les soignants une
sensibilisation plus approfondie est réalisée : il leur est remis un
Vade-mecum affirmant le principe des libertés individuelles
reconnues aux patients et précisant aux soignants leur rôle dans le
respect de ces libertés.
La sensibilisation se poursuit tout au long de la carrière par la
diffusion de notes d'information du Directeur rappelant les droits
fondamentaux à respecter dont le contenu est explicité par les
Cadres des unités. La publication de la loi du 5 juillet 2011 a fait
l'objet d'une campagne de communication importante avec
notamment deux réunions d'information en direction des
personnels médicaux, des cadres soignants, des secrétariats
médicaux ..
L'organisation mise en œuvre par l'établissement pour le respect
des libertés individuelles repose sur différents outils :
- publication et diffusion de différents protocoles concernant des
situations standards qui ont été identifiées (Mise en chambre
isolement, Contention, Sortie contre avis médical / sortie sur
demande...)
- définition de règles de vie au sein de chaque unité fixant les
limites apportées à la notion de liberté,
- mise en œuvre attentive des dispositions de la loi du 5 juillet
2011 avec une formalisation systématique des décisions de soins
psychiatriques sur demande d'un tiers (SDT), introduction de la
notification de l'ensemble des décisions, information du patient par
le personnel soignant sur son statut et ses évolutions.
188
La réflexion bénéfice-risque et la recherche du
consentement du patient ou de son entourage
concernant les restrictions de liberté font l'objet d'une
concertation de l'équipe soignante, intégrée
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription
médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Les mesures restrictives de liberté relèvent d'une prescription
médicale.
Le dossier patient prévoit différents items relatifs à la traçabilité
des mesures restrictives de liberté.
Le contrat de soins individualisés dont chaque patient bénéficie
dans le cadre de son projet de soins fait mention de ces
restrictions dès son admission. Puis les situations sont reprises
dans le cadre de réunions cliniques ou de synthèse associant
médecins et professionnels soignants. Chaque fois que nécessaire
et dans le respect des règles déontologiques, l'entourage est
informé de ces mesures. Les décisions de maintien ou de levée de
restriction de liberté sont effectivement tracées dans le dossier
patient et leurs raisons évoquées.
Le dossier patient enregistre les prescriptions médicales
restrictives de liberté et leurs évolutions. Le cadre et la périodicité
de ces évaluations sont définis par les textes réglementaires, les
projets, contrats de soins et différents protocoles (mise en
chambre d'isolement, contention).
Constats
189
Le respect des bonnes pratiques, en matière de
préservation des libertés individuelles et de restriction
de liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avec
les instances et structures
En grande partie
L'évaluation du respect des bonnes pratiques en matière de mise
en chambre d'isolement est opérée dans le cadre de la
contractualisation interne avec le suivi d'un indicateur particulier
renseigné par le SIREM à partir d'une exploitation des données du
dossier patient.
Des dispositifs d'évaluation inscrits au Plan d'Action Qualité 2011
sont mis en oeuvre. Ils portent sur les situations jugées prioritaires
par la CME, la Commission des soins et le Comité de Pilotage de
la Certification (contention et mise en chambre d'isolement).
La coordination générale des soins a diligenté une étude sur la
mise en chambre d'isolement dans l'établissement.
En outre, la pertinence des mesures restrictives de liberté
imposées aux patients en hospitalisation sous contrainte est
contrôlée par le juge des libertés et de la détention (JLD) à
l'échéance de 15 jours suivant l'admission et, à l'échéance des 6
mois pour les patients concernés. Ce dispositif structure largement
le respect des éventuelles atteintes aux libertés individuelles.
Enfin, il faut souligner l'avis très favorable du Contrôleur général
des lieux de privation de liberté (CGLPL) concernant le respect
des libertés suite à son contrôle de l'UMD de Cadillac en 2011.
190
Des actions d'amélioration, portant sur la préservation
des libertés individuelles et sur la gestion des mesures
de restriction de liberté, sont mises en place.
Des actions d'améliorations sont organisées.
Oui
A titre d'exemples on peut citer :
- une action engagée pour intégrer dans le cadre du traitement
informatisé du dossier patient des fiches de suivi des mises en
chambre d'isolement,
- l'inscription au plan de formation 2013 d'une action prioritaire de
formation des professionnels soignants à la pratique des mises en
chambre d'isolement suite aux propositions du Collège médical et
du Président de la CME qui ont examiné cette question
- la mise en place d'un groupe "Parc lieu de soin" dont l'une des
missions est de définir les conditions de sortie et leur
accompagnement y compris lorsqu'ils sont sous contrainte.
- le suivi des propositions inscrites en conclusion de l'étude
réalisée par la coordination générale des soins sur les MCI :
formation, staff de réflexion éthique, tutorat, travail sur les valeurs
professionnelles, le sens du travail collectif ...
Ces démarches sont suivies dans le cadre du Plan d'Action
Qualité (indicateurs, référents, échéances).
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
191
EA1
Projet médical (fiche 13)
Projet de soins (fiche 6)
PV du Collège médical du 6 mars 2012
PV de la CRUQPC
Conclusions du Groupe de Mise en Chambre d'Isolement (M. Osmond/M Combret)
PV du Directoire
Les règlements intérieurs des unités fonctionnelles (Dir. clientèle sous format papier)
Livret d'Accueil du patient
Contention hors chambreisolement CQ PRO 22 v2
Informer le patient CQ PRO 33 v1
Mise Chambre Isolement - CQ-PRO N°11 v°3
Notification patient sans consentement CQ PRC 59 v1
EA2
Rapport du contrôleur des libertés à l'UMD (Direction_sous format papier)
Notes d'informations du Directeur (Loi du 5 juillet 2011) de juillet à septembre 2011
Deux diaporamas présentés lors des deux réunions d'information portant sur la loi du 5 juillet 2011
Fascicule explicatif de la loi du 5 juillet 2011 remise aux professionnels (Dir. clientèle sous format papier)
Livret accueil du personnel
Vade-mecum des nouveaux professionnels soignants
EA3
Rapport du SIREM : études des mises en chambre d'isolement
Plan d'actions qualité
Plan de formation 2013
PV du groupe "Parc lieu de soin"
Audit sur les chambres d'isolement (M. Osmond/M Combret)
Contention hors chambre isolement CQ PRO 22 v2
Mise Chambre Isolement CQ PRO N11 v3
192
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Information du patient sur son état de santé et les soins possibles
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation, relative à l'information donnée au
patient, est définie.
Les patients sont informés de la possibilité de désigner
une personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre
Des modalités spécifiques d'information sont mises en
oeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation de
l'état de santé, en tenant compte des facultés de
compréhension, de discernement
L'accès à des ressources d'information diversifiées
(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Oui
193
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant à
l'information reçue, donne lieu à des actions
d'amélioration.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
194
AE 1
Livret accueil du patient
Accueil_patient_hospitalise_CQ_PRC_49_v3
CSIRMT 20 avril 2011 information et consentement du patient
NOTE d'ORIENTATION 19b-V1
Protocole ECT
AE2
Cadre type d'un programme de soins
Liste des ressources linguistiques (Coord. des soins)
Procédure : Accueil/information personnes sourdes - DS-PRC 4
Procédure : Accueil personnes aveugles et déficientes visuels - DS-PRC 10
Fiches Réseau PIC (Pharmaciens - Information - Communication) (Pharmacien)
Dispositif d'éducation à la santé
Plaquettes troubles bipolaires (Cadre des Gravières)
NOTE d'ORIENTATION 20a-V2
AE3
Evaluation Dossier patient pour l'année 2009 Sous Com du 30 11 2010
Préconisations Tenue du dossier 2011-PV CME 15 mars 2011
Questionnaire annexe livret patient 10 PO M dqgrag_606
Questionnaire à temps partiel 10 PO M dqgrag 605_recto_verso
questionnaire_ambulatoire_10_PO_M dqgrag 604_recto_verso
Résultats satisfaction patients établissement 2008
Résultats satisfaction patients établissement 2009
Résultats satisfaction patients établissement au 31 déc. 2010
195
Consentement et participation du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation est définie, permettant le recueil du
consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de
soins.
E2 Mettre en oeuvre
La participation du patient et, s'il y a lieu, de son
entourage dans la construction et la mise en oeuvre du
projet personnalisé de soins, est favorisée.
Des interventions, visant la recherche d'adhésion du
patient au projet de soins, sont réalisées dans les cas
d'hospitalisation sans consentement, d'injonction
thérapeutique ou de refus de soins.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
196
L'évaluation du recueil du consentement du patient
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
EA1
Consentement aux soins - CQ- PRO 34 v°1
Consentement_maladies_infectieuses_UMD_ RC 3 - V2
Consentement_soins_representants_legaux_majeurs_proteges_CQ PRC 18 - v3
CSIRMT 20 avril 2011 information et consentement du patient
Direction des soins - Consentement aux soins - Mars 2010
Direction des soins - GESTION DE L'INFORMATION - Mars 2010
NOTE d'ORIENTATION 20a-V2 - consentement aux soins
EA2
Protocole : Electroconvulsivothérapie - ECT - UMD-PRO 8
Dossier patient
Procédure : Recherche biomédicale médicament - PHA-PRC 8
Certificats de levée de SDT / SDRE
Etude SIREM au titre du critère 11b
Consentement aux soins - CQ- PRO 34 v°1
EA3
Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_HBR Sous Com du 30 11 2010
197
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche structurée d'information du patient en
cas de dommage lié aux soins est définie.
Constats
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de formation des professionnels à la
démarche d'information du patient en cas de dommage
lié aux soins sont menées.
En grande partie
Constats
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
198
La démarche d'information du patient en cas de
dommage lié aux soins est évaluée et améliorée.
Non
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
AE2
PV réunions des référents qualité
Note du groupe Référents qualité
199
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Prise en charge de la douleur
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La stratégie de prise en charge de la douleur est
formalisée dans les différents secteurs de
l'établissement, en concertation avec le CLUD (ou
équivalent).
Des protocoles analgésiques, issus des
recommandations de bonnes pratiques et adaptés au
type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, au
patient, à la douleur induite par les
Oui
Oui
Constats
La politique relative à la prise en charge de la douleur des patients
est l'objet d'une fiche 44 dans le projet médical. Pour la
préparation de ce projet, la Sous-Commission de la CME
"Médicaments, antibiothérapie et prise en charge de la douleur" a
été consultée. La politique est déployée par des référents dans
chaque UF d'hopitalisation ou par groupes d'UF en extrahospitalier. Enfin, la politique douleur est suivie dans le cadre de la
contractualisation interne.
Le Centre Hospitalier a pris le parti d'élaborer un Guide de la
douleur permettant aux différents professionnels de mettre en
oeuvre des pratiques adaptées. Compte-tenu de la spécificité de
l'Etablissement, une attention a été portée à la situation des
patients non communiquants (échelles de douleur validées). Ce
travail a été établi dans un cadre associant médecins et soignants.
Il est accessible à tous les professionnels via extranet. Au terme
de plusieurs adaptations des versions de travail, il a été finalisé le
8 décembre 2011 et sera l'objet d'une première réactualisation
formelle en décembre 2012.
200
E2 Mettre en oeuvre
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans les
secteurs d'activité.
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du
patient à la prise en charge de la douleur.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le
dossier du patient est assurée.
Les professionnels de santé s'assurent du soulagement
de la douleur.
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients
non-communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont
mis à la disposition des professionnels.
Réponses aux EA
Oui
Partiellement
Oui
En grande partie
Oui
Constats
Le binôme médical / soignant chargé de la mise en place et du
suivi de la politique "douleur" à partir d'une identification des
besoins des professionnels a élaboré un programme et des
supports de formation. Dès 2011, 70% des référents ont été
formés avec un appui-relais de la DCGS et de la DRH (Cellule
formation). Le programme se poursuit en 2012 pour les autres
référents. Par ailleurs, en 2012, l'Etablissement va s'engager dans
une politique de démultiplication via le réseau des référents.
L'Etablissement s'est engagé dans une politique d'information du
patient via, depuis plusieurs années, l'introduction d'une fiche
d'information gouvernementale sur ce thème et l'insertion d'une
fiche propre au Centre Hospitalier en 2012 dans le livret d'accueil
du patient. Il n'y a pas à ce jour de programme d'éducation du
patient en cours.
Il existe une organisation permettant d'assurer la traçabilité des
évaluations de la douleur dans le dossier (questionnement
systématique du patient lors de son accueil médical, relais du
corps soignant, structure du dossier patient informatisé). Cette
organisation permet d'enregistrer au moins un résultat de mesure,
voire deux, pour les patients algiques. Il est à noter qu'un
indicateur sur ce thème existe dans les contrats de Pôle.
L'évaluation de la douleur est assurée afin de permettre
notamment à la communauté médicale d'ajuster et de modifier les
traitements si nécessaire. Un travail de sensibilisation de ses
confrères est affectué par le Référent médical douleur.
Les échelles d'hétéro-évaluation de la douleur ont été distribuées à
toutes les UF lors des réunions par Pôle organisées en février et
mars 2012.
201
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de
l'appropriation et de l'utilisation des outils par les
professionnels.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la
douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan
institutionnel.
Réponses aux EA
Oui
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
L'établissement participe à des partages d'expériences
sur les organisations et les actions mises en place,
notamment dans les régions.
Constats
Un programme d'EPP "Douleur chez les autistes" est réalisé. Des
réunions au sein de chaque Pôle ont été organisées par la
référente douleur de l'Etablissement. Un audit doit être réalisé en
juin 2012 avec l'appui méthodologique de la Direction qualité. Ces
différentes démarches permettent de s'assurer périodiquement du
niveau d'appropriation des différents outils par les professionnels.
Le programme d'actions élaboré sur la base du projet médical est
périodiquement évalué en Sous-commission "Médicaments,
antibiothérapie et prise en charge de la douleur" et au moins une
fois par an. Un indicateur a été introduit dans les contrats de Pôle.
Un audit doit être réalisé au printemps 2012 et les Référents
institutionnels ont sollicité le SIREM pour l'introduction d'un item
"douleur" dans le questionnaire de satisfaction patient
Oui
La démarche d'EPP en cours a généré l'introduction d'un onglet
"douleur" dans le dossier somatique. Le principe de l'évaluation
permanente du dispositif a été posé.
Oui
Le binôme médical / soignant participe régulièrement à des
congrès et des journées professionnelles. L'Etablissement adhère
au réseau "Douleur Aquitaine".
Points positifs
202
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Nomination référent douleur mission
Projet de Politique de Prise en charge de la douleur DSI Janv 2010
Projet de Prise en charge de la douleur - Binôme Référents douleur - Sept 2010
Projet médical 2009-2012
Guide de la Douleur V1 validé en déc 2011
AE2
Calendrier prévisionnel formation prise en charge douleur 2011
Programme de la formation douleur 2011
Programme de réunions douleurs par¨Pôle 2012
Douleur antibio ttt - CRISTAL NET
Matinée Information EPP du 17 Fév 2012 - EPP Douleur
Message suicide infos CRISTAL NET
Nomination référent douleur fiche de fonction
Formation Prévention, Evaluation PC Douleur
PROJET ET PROGRAMME DE REMISE A NIVEAU DU PERSONNEL INFIRMIER
AE3
CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012 EPP Douleur
Matinée Information EPP du 17 Fév 2012 - EPP Douleur
Plan Action Qualite 2009
PROJET ET PROGRAMME DE REMISE A NIVEAU DU PERSONNEL INFIRMIER
203
Référence 13: La fin de vie
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation, permettant l'évaluation et la prise en
charge des besoins des patients en fin de vie, est en
place.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le
cas échéant, de conservation des directives anticipées
sont définies.
Partiellement
Les patients adultes reçoivent des informations écrites
sur leur droit d'accepter ou de refuser des traitements
de maintien en vie ou les traitements de réanimation et
sur leur droit d'établir des
E2 Mettre en oeuvre
Des projets de prise en charge des patients et de leurs
proches sont définis et mis en oeuvre.
Constats
Non
Réponses aux EA
Constats
Oui
204
Les professionnels concernés bénéficient de formations
pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur la
démarche palliative.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunions
pluriprofessionnelles de discussion de cas de malades
sont mises en place.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutien
des soignants, notamment en situation de crise, sont
mises en oeuvre.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés des
dispositifs légaux concernant les droits des patients et la
fin de vie.
L'action des associations d'accompagnement et de
leurs bénévoles est facilitée.
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet
d'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec les
structures concernées (comité d'éthique ou équivalent,
CRU, CME, commission de soins,
Les secteurs d'activité concernés mettent en place une
réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
En grande partie
205
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
LIVRET_patient_p 17_3e_edition_Aout_2011
PEC_patient_fin_de_vie_CQ PRC 23 - v3
Prise en charge décès patient- DS PRC 5 v°3
AE2
Plan de formation
PEC_patient_fin_de_vie_CQ PRC 23 - v3
Rapport Psychologue des Personneks
AquitaineSpStructures
AUDIT Procédure CQ-PRC 23 Pratiques soins en fin de vie - Présenté Réunion référents qualité déc 2010
Prise en charge décès patient- DS PRC 5 v°3
AE3
Dossier patient
PV réunion Référent qualité (déc 2010)
AUDIT Procédure CQ-PRC 23 Pratiques soins en fin de vie - Présenté Réunion référents qualité déc 2010
206
207
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
208
Référence 14: Le dossier du patient
Gestion du dossier du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et
diffusées.
Oui
Constats
Il existe une procédure formalisant les règles de tenue du dossier
"Régles communes pour le dossier patient CQ-PRO 6". Elle est
accessible à tous sur le réseau Extranet. Les référents qualité
d'une part, les membres de la Sous-Commission "Information
formation et évaluation médicale" d'autre part accompagnent sa
diffusion. Elle a fait l'objet d'une présentation par le responsable du
SIREM lors d'une des réunions mensuelles des référents qualité.
209
Les règles d'accès au dossier, comprenant les données
issues de consultations ou hospitalisations antérieures,
pour les professionnels habilités, sont formalisées et
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en
charge du patient sont tracés en temps utile dans le
dossier du patient.
La procédure formalisant les règles de tenue du dossier "Régles
communes pour le dossier patient CQ-PRO 6" précise les champs
d'accès autorisés à chaque professionnel. Différents protocoles
("Transmettre les Code d'acces Cristalnet aux IDE
interimaires_PIREM PRC 4", "Gestion des signatures NT_PIREM
PRO 7", "Création de signature Cristal_net_PIREM PRO 2",
"Gestion des droits d'acces réseau_CQ PRC3" ) précisent les
régles posées dans un souci de confidentialité et de sécurisation
du système. Chaque évolution des accès a fait l'objet d'une
délibération en Sous-Commission "Information formation et
évaluation médicale". Le choix de l'informatisation du dossier
patient opéré par le Centre Hospitaliser depuis 2004 vise à
favoriser l'accessibilité des documents à tous les professionnels
quel que soit le lieu et le moment où ils effectuent la prise en
charge. Enfin l'information des professionnels est assurée lors des
formations à l'utilisation du dossier informatisé que réalise depuis
2004 le SIREM et depuis 2011 la Direction des soins. Tous les
agents affectés dans les services cliniques sont formés dans le
cadre de ces dispositifs. Les nouveaux arrivants bénéficient
également d'une formation et par ailleurs le Respnsable su SIREM
forme personnellement ses nouveaux confrères lors du
recrutement. Des sessions spécifiques sont organisées chaque
semestre pour les internes.
Constats
Voir fiche indicateurs HAS.
Partiellement
210
La communication du dossier entre l'ensemble des
professionnels impliqués dans la prise en charge et
avec les correspondants externes est assurée en temps
utile.
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
L'Etablissement participe à l'évaluation de la gestion du dossier
patient en participant aux campagnes annuelles IPAQSS. D'autres
évaluations sont réalisées dans le cadre de la contractualisation
interne d'une part et d'une EPP sur les strutures à temps partiel
d'autre part.
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est
réalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
Les résultats des évaluations conduisent aux
améliorations nécessaires.
En grande partie
Le système de communication du dossier entre les professionnels
est construit au travers de l'informatisation du dossier patient. En
ce qui concerne la communication avec les correspondants
externes les outils mis en place sont les suivants : fiches de
liaison, comptes-rendus d'hopitalisation et courriers de sortie
informatisés. Ces éléments ainsi que la notion de temps utile sont
définis à la fois dans les guides utilisateurs et dans le protocole de
tenue du dossier "Régles communes pour le dossier patient CQPRO 6"
Depuis 1998, à l'époque avec un outils CCECQA les responsables
de l'information médicale se sont attachés à la fois à réaliser des
audits des dossiers et à mettre en place des plans d'actions visant
à améliorer la tenue de ceux-ci. Ces plans d'actions et leurs
présentations en CME ont été systématisés depuis 2010 et les
mesures d'amélioration suivies depuis via les IPAQSS reprises
dans les plans annuels d'amélioration de la qualité.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
211
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Réunions Pôles cliniques (Projet Qualité 2012 Pôle B -Réunion des Cadres Structure i05 janvier 2012 DP- Réunion Pôle A, UF PINEL Oct 2011-Réunion Pôle B - Réunion UF
Raynier - Janv 2011 - Réunion qualité Pôle UMD 23 11 2011- Réunions qualité - I05 - HJ Villenave Ornon - 2011-Réunions qualité - Ii05 - HJ Toulenne - 2011)
Conservation document papier dossier médical Etude AAH Clientèle - Jan 2011
Consulter emprunter dossiers médicaux CQ PRC 22 - v4
Liste correspondantes archives -SIREM-LIS n°2 v°6
Liste personnel autorisé archives médicales SIREM-LIS n°1 v°6
Liste personnel autorise archives medicales PIREM LIS 1 - v5
Mail PSDT CME consigne tenue du dossier patient_ août 2011
Mail Resp SIREM consigne tenue du dossier patient_ mars 2012
Message Resp SIREM - Rappel des Consignes tenue dossier patient - Juin 2011
Pret clé local archives médicales CQ PRO 19 - v2
Régles communes dossier patient CQ-PRO 6 v4
Verser dossiers médicaux aux archives CQ PRC 21- v2
AE2
AE3
Evaluation Dossier patient pour l'année 2007 (réalisée en 2008)
Evaluation Dossier patient pour l'année 2009 HBR Sous Com du 30 11 2010
Evaluation du dossier médical CQ PRO 29 v2
Indicateur IPAQSS 2011 Etablissement_Dossier patient de l'année 2010
Préconisations Tenue du dossier 2011-PV CME 15 mars
Preconisations tenue du dossier - CME 15 Mars 2011
Résultats audit fiche tracabilite DM
Sous COM INF FOR EVA MED 06-07-2011 Préconisations Dossier patient
Sous COM INF FOR EVA MED 20-12-2011
Cristal-net - Manuel Accueil intra
Cristal-net - Guide utilisateur ACCUEIL HP
212
Référence 14: Le dossier du patient
Accès du patient à son dossier
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Oui
Une procédure demande d'accès au dossier médical définit les
modalités selon lesquelles dans le cadre réglementaire le patient
peut accéder à son dossier. Différentes modalités spécifiques sont
décrites par rapport à des situations particulières ("HO-HDT",
mineur, tuteur, personne mandatée...)
Réponses aux EA
Constats
L'accès du patient à son dossier est organisé.
E2 Mettre en oeuvre
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier.
Oui
Les éditions successives du Livret d'Accueil Patient décrivent les
modalités selon lesquelles celui-ci ou ses ayants-droit peuvent
accéder au dossier. La procédure d'accueil du patient précise le
rôle joué par le réseau des infirmiers assurant l'entretien soignant
d'admission pour déployer l'information.
213
L'accès du patient à son dossier est assuré dans les
délais définis par la réglementation.
L'évaluation des délais de transmission des dossiers
aux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
La CRU est informée du nombre de demandes, des
délais de transmission et du suivi des actions
d'amélioration mises en oeuvre.
En grande partie
La Direction de la Clientèle assure un rôle pivot dans le traitement
des demandes d'accès aux dossiers et un indicateur est publié
chaque année dans le Rapport d'Activité de la CRUQPC. La
communication dans le délai réglementaire de 2 à 8 jours, si le
dossier contient des informations datant de moins de 5 ans est
quasi-impossible à respecter sauf si, comme la procédure propose
de le faire, la consultation se réalise sur place.
Réponses aux EA
Oui
En grande partie
Constats
L'évolution positive en tendance à moyen terme des délais de
transmission des dossiers montre les effets du travail réalisé par la
Direction de la Clientèle en direction des secrétariats médicaux.
Un indicateur est suivi dans le cadre de la contractualisation
interne afin de permettre à chaque pôle de mettre en place les
actions d'amélioration les plus adaptées à son mode de
fonctionnement.
L'information de la CRU quant au nombre de demandes et aux
suites données avec mention des délais est réalisée lors de la
présentation du Bilan Annuel d'Activité de la CRUQPC. Le
Directeur de la Clientèle, à la demande de la Commission informe
celle-ci du déroulement de la mise en place des actions
d'amélioration.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
214
AE1
Demande accès dossier médical CQ PRC 2
AE2
Accueil patient hospitalisé CQ PRC 49 v3
AE3
Communication dossiers médicaux DPA Bilan 2010
Tableau de suivi Contrats de Pôle
215
Référence 15: l'identification du patient
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise
en charge, sont définis.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Une charte d'identitovigilance a été validée en août 2010. Elle est
disponible sur Extranet. Elle définit les objectifs de la politique
d'indentitovigilance, les processus ou circuits, les structures mises
en place (à savoir l'Autorité de Gestion des Identifications (AGI) et
la Cellule d'IdentitoVigilance (CIV)). L'AGI est chargée de définir
une politique en matière d'identitovigilance et d'évaluer celle-ci
annuellement. Ce groupe a pré-validé une procédure "Recherche
création indentité patient - SIREM PRC 5" qui décrit de façon
détaillée l'organisation et les moyens mis en place pour fiabiliser
l'identification du patient. La CIV, entre autres missions, met en
oeuvre la politique, gère les problèmes et situations critiques
d'identification et propose des indicateurs etc. L'animation de ces 2
groupes a été confiée à des responsables du SIREM. La gestion
des situations particulières est précisé dans la procédure SIREMPRC5.
Constats
216
Le personnel de l'accueil administratif et les
professionnels de santé sont formés à la surveillance et
à la prévention des erreurs d'identification du patient.
Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre les
procédures de vérification de l'identité du patient.
Oui
En grande partie
L'accueil administratif des patients au Centre Hospitalier de
Cadillac est directement effectué par les infirmiers dans les UF
d'hospitalisation sans passage à la Direction de la Clientèle. Dans
les structures ambulatoires, cette fonction d'accueil est effectuée
par les secrétariats médicaux. Les professionnles concernés, en
quasi-totalité, ont été formés à l'initative du SIREM. Un support de
formation a été réalisé et des guides utilisateurs ont été publiés à
leur intention.
La procédure de vérification de l'identité "Recherche création
indentité patient - SIREM PRC 5" est disponible via extranet. Elle a
été élaborée par la CIV et pré-validée par l'AGI garantissant ainsi
la pluridisciplinarité (administratifs et soignants). Une EPP réalisée
sur le thème de l'identitovigilance a révélé les marges
d'amélioration potentielles en ce qui concerne la mise en œuvre
des procédures.
Les professionnels de santé vérifient la concordance
entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,
avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
En grande partie
Il existe une procédure de vérification de l'identité "Recherche
création indentité patient - SIREM PRC 5" et, par ailleurs,
conformément à une préconisation du Plan d'Actions Qualité, tous
les protocoles de pratiques soigantes sont progressivement
enrichis d'une phase de vérification de l'identité du patient.
Réponses aux EA
Constats
La fiabilité de l'identification du patient à toutes les
étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité
définie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analysées
et corrigées.
Oui
Une EPP est engagée et suivie sur le thème du recueil des
éléments d'identification du patient : mise en place d'un indicateur
de doublons, suivi d'actions correctrices mensuellement par le
SIREM.
Cette question fait également l'objet d'un indicateur dans les
contrats de Pôle pour sensibiliser les professionnels à cette
question
217
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
EA1
Charte d'identification du patient CH CADILLLAC validée V1-Août 2010
Recherche création indentité patient - SIREM PRC 5 V1
EA2
Cristal-net - Guide utilisateur ACCUEIL HP
Cristal-net - Guide utilisateur ACCUEIL SE
Cristal-net - Manuel Accueil intra
LISTE PROCEDURES modifiées intégrant identitovigilance Coord soins Mars 2012
Recherche création indentité patient - SIREM PRC 5 V1
EA3
EPP recueil des éléments d'identification du patient
CADILLAC TABLEAU de BORD EPP V2010 - V4 - janv 2012
Contrats de Pôle
218
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
219
Référence 16: l'accueil du patient
Dispositif d'accueil du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des modalités d'accueil du patient sont définies,
notamment celles de remise du livret d'accueil.
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes
handicapées.
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise en
charge ou l'orientation des personnes se présentant
pour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre
Le patient reçoit une information claire, compréhensible
et adaptée sur les conditions de prise en charge.
Constats
En grande partie
Partiellement
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
220
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du
patient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien
avec la CRU.
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
221
AE1
Accueil personnes aveugles et déficients visuels - DC PRC 10 V°1
Accueil_patient_hospitalise_CQ PRC 49 - v2
Accueil_patient_sourd__DS PRC 4- v2
Liste Ressources_linguistiques_Août 2010
Pré-adolescents Pôle C- PRO N°2 - V°4
AE2
Accueil patient hospitalisé - CQ PRC 49 - v°3
Accueil personnes aveugles et déficients visuels - DC PRC 10 V°1
Accueil_patient_sourd__DS PRC 4- v2
Pré-adolescents Pôle C- PRO N°2 - V°4
Documents relatifs à la formation concernant les entretiens
Etude du SIREM sur les délais d'attente
AE3
Questionnaires de satisfaction
Programme d'action qualité sécurité
Admissions en cas de sur-occupation CQ-PRC N° 53 V5
PV de la CRUQPC
222
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La prise en charge du patient est établie en fonction
d'une évaluation initiale de son état de santé, et prend
en compte l'ensemble de ses besoins.
Oui
L'organisation des prises en charge, en fonction des
objectifs de soins, permet aux patients hospitalisés sans
consentement et aux détenus l'accès aux activités
thérapeutiques.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai
adapté à son état de santé.
Un projet de soins personnalisé est élaboré avec les
professionnels concernés (projet de vie en USLD).
Constats
Constats
Oui
En grande partie
223
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans
l'élaboration du projet de soins personnalisé.
En grande partie
Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonction
d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,
en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
Oui
Réponses aux EA
Des actions d'évaluation sont conduites afin de
s'assurer de la traçabilité des informations.
Des actions d'amélioration sont mises en place en
fonction des résultats des évaluations.
Constats
Oui
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
224
EA1
Résultat IPAQSS (tenue du dossier patient)
Projet médical de l'UMD
Séjours thérapeutiques - CQ PRO 16 - V7
Prévention risque_suicidaire_CQ_PRO_30_v3
EA2
Résultat IPAQSS (tenue du dossier patient)
EA3 Evaluation Dossier patient pour l'année 2007 (réalisée en 2008).
Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_SIREM Sous Com du 30 11 2010
Préconisations Tenue du dossier 2011-PV CME 15 mars
Résultat IPAQSS 2011 pour dossiers 2010
Sous COM INF FOR EVA MED 06-07-2011 Préconisations Dossier patient
Sous COM INF FOR EVA MED 20-12-2011
225
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.b
Prise en charge somatique des patients
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge somatique est formalisé.
Oui
Le recours aux avis spécialisés est organisé et
formalisé.
Oui
Constats
Le Projet d'Etablissement, et plus précisement sa composante
Projet Médical élaborée de façon concertée, contient une fiche 42
"développer la prise en charge des troubles somatiques".
Le Centre Hospitalier, outre les médecins vacataires, s'est doté
d'un deuxième poste de médecin généraliste. Les deux médecins
assurent une fonction de Référents "Prise en charge somatique".
Celle-ci est explicitée au projet du Pôle Perspectives dont les
intéressés relèvent. Les deux médecins Référents sont bien
repérés par tous les professionnels soignants, qui n'hésitent pas à
les solliciter autant que de besoin.
Les deux médecins généralistes peuvent être sollicités
conformément à l'organisation institutionnelle par la totalité des UF
de l'Etablissement. Dans plusieurs disciplines (neurologie,
podologie, ondontologie …) des protocoles spécifiques ont été
établis. Une organisation est en place permettant d'obtenir des
avis spécialisés par consultation de spécialistes des réseaux
publics et privés.
226
E2 Mettre en oeuvre
L'évaluation initiale du patient comprend un volet
somatique.
Un suivi somatique du patient est organisé tout au long
de la prise en charge.
L'organisation de la prise en charge somatique est
évaluée, et des actions d'amélioration sont mises en
oeuvre.
Réponses aux EA
Oui
Oui
Réponses aux EA
Partiellement
Constats
Conformant à la Loi du 5 juillet 2011, une évaluation somatique du
patient est réalisée par l'un des deux médecins généralistes du
Centre Hospitalier dans les meilleurs délais suite à son admission.
Des dispositifs particuliers sont en place pour répondre à d'autres
situations (enfants et adolescents accueillis en hôpital de jour ...)
avec recours à des consultations de médecins libéraux. A cet effet
un volet somatique spécifique a été créé dans le dossier
informatisé patient. Au fur et à mesure de leurs publications, les
Projets de Pôles intègrent cette préoccupation.
Le dossier informatisé patient comprend un volet somatique
accessible à tous les professionnels contribuant à la prise en
charge dans le respect des droits déontologiques. Lorsque le
projet de soins personnalisé prévoit la nécessité d'un suivi
somatique périodique, celui-ci est assuré. Le projet médical du
Pôle Perspectives chargé de la prise en charge des partients au
long cours souligne l'opportunité d'un suivi préventif.
Constats
Le binôme des médecins généralistes établit un rapport d'activité.
Par ailleurs, au niveau de l'entité juridique ou du Pôle, différents
indicateurs sont suivis (dépenses de consultation, activité du
service ambulance, prescriptions et résultats d'examens
complémentaires (radiologie biologie). L'analyse de l'année de
contractualisation 2011 a permis de constater au travers de
l'évolution des dépenses d'examens complémentaires une
meilleure adéquation entre les besoins et les réalisations
d'examens.
227
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
Consultation neurologique-PCH PRO 3 v°3
Consultation odontologique PCH PRO_5_v2
Consultation podologue- PCH PRO 4 v°3
Examen electrocardiogramme-PCH-PRO 1 v°3
Examen neurologique EEG-PCHPRO 2 v°3
Prévention escarre DS PRC 2 v1
Prévention maladie thromboembolique DS PRC 7 v2
Prise en charge escarre DS PRC 3 v2
AE2
Consultation neurologique-PCH PRO 3 v°3
Consultation podologue- PCH PRO 4 v°3
Examen electrocardiogramme-PCH-PRO 1 v°3
Examen neurologique EEG-PCHPRO 2 v°3
PROJET du POLE PERSPECTIVES
AE3
Audit Connaissance Procédures ESCARRES - Présenté réunion qual mars 2011
228
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Continuité et coordination de la prise en charge des patients
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
229
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes
et d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanence
des soins 24 h/24.
Oui
Différentes Notes du Directeur d'Etablissement fixent les règles de
présence des professionnels.
En ce qui concerne la présence médicale, le dispositif institutionnel
prévoit des :
- tableaux de service
- tableaux des gardes et astreintes médicales
- tableaux des gardes des cadres de santé.
Une Sous-commission de la CME "continuité des soins" et le
Président de la CME interviennent si nécessairedans la définition
des dispositifs ; une attention particulière a été portée à la question
de la présence médicale le samedi matin.
En ce qui concerne les personnels non médicaux des tableaux de
service sont en place et en 2011 une astreinte cadre de santé a
été instaurée en sus de la garde administrative pour accroître la
qualité de la continuité des soins.
L'information est diffusée de multiples façons : Envoi direct des
tableaux aux Responsables, aux médecins, aux cadres..., diffusion
sur le Lecteur G/, affichages ...
230
Des mécanismes de coordination permettent d'assurer
le relais entre les équipes associées aux différents
modes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,
temps plein) et avec les partenaires
Oui
Des modalités de transmission d'informations, entre les
secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,
sont définies.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les questions de coordination sont traitées par plusieurs chapitres
du Projet d'Etablissement et de ses volets Projet Médical (en
particulier fiches relatives aux coopérations et à la psychiatrie de
liaison), Projet de Soins et Projet de Gestion.
Le Centre Hospitalier a établi un Projet Médical Partagé avec les
Etablissements de Podensac et Bazas. L'existence d'un Dossier
Patient informatisé et partagé permet la coordination intra-pôle.
Au niveau institutionnels de nombreux liens ont été formalisés :
-accords-cadres avec Le Centre Hospitalier Charles -Perrens
d'une part, le Centre Hospitalier Sud-Gironde d'autre part,
-conventions spécifiques avec ces mêmes établissements,
-nombreuses conventions bi-latérales diverses.
Ces différents documents sont accessibles sur l'Extranet du
Centre Hospitalier.
En 2010 et 2011, le Centre Hospitalier a priorisé dans son budget
un axe psychiatrie de liaison et s'est vu doté de moyens ad-hoc
pour le Sud-Gironde par l'ARS.
Enfin plusieurs indicateurs de la Contractualisation incitent les
Pôles à prioriser leur action dans le sens de la coopération.
Le Protocole de tenue du dossier patient (CQ-PRO N°6)
accessible sur l'Extranet à tous les professionnels décrit les
différentes modalités de transmission de l'information.
Des fiches de liaison INTRA et EXTRA, en particulier, sont en
place. Les praticiens rédigent des courriers d'accompagnement du
patient pour les consultations externes (support papier / trame
informatisée).
En interne le Dossier Patient informatisé constitue la garantie de la
fluidité et de l’accessibilité de l'information.
Constats
231
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer une
prise en charge multidisciplinaire du patient.
Oui
L'Etablissement est spécialisé dans la prise en charge de la
Maladie Mentale ; les collaborations essentielles à établir en
interne concernent les liens entre les Pôles Cliniques et
- le PCH (soins d'odontologie),
- les ECT (liens protocolisés),
- la prise en charge somatique.
En ce qui concerne les liens avec le PCH le cadre est défini par la
fiche 73 du Projet Médical et la mise en oeuvre repose sur une
série de protocoles spécialisés. Le Projet du Pôle Perspectives
décrit les modalités d'intervention des deux médecins généralistes
sur la totalité des Pôles Cliniques. Un espace-zone somatique a
été ouvert dans le dossier informatisé Patent.
Le rôle du Pharmacien et de la sous-Commission « Médicaments
» (contrôle des ordonnances par la pharmacien, visite des unités,
mise à disposition d'outils type Livrets ou Guides) méritent d'être
soulignés.
Les documents de référence sont accessibles aux professionnels
par l'Extranet ; différents espaces d'échanges (commissions,
collège médical, groupes de travail, ...) permettent aussi la
diffusion de l'information.
Le dossier patient "trace" l'effectivité des collaborations établies.
232
Des avis compétents sont recherchés dans
l'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patient
le nécessite.
Un ou des professionnels référents sont désignés pour
la prise en charge du patient.
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Le recours aux compétences internes en matière de soins
somatiques résulte de l'organisation mise en place par le Projet de
Pôle PERSPECTIVES (planning des généralistes, interventions
au sein des autres UF...)
Différentes conventions ou marchés ont été passés pour obtenir
des avis spécialisés dans les domaines où ils sont le plus
fréquemment requis (scanner avec le CH Sud-Gironde "Pasteur" ,
radiologue privé à Béguey, médecin attaché généraliste à
Lormont, Laboratoires d'Analyse Médicales tant sur le SudGironde que sur la Communauté Urbaine de Bordeaux). Un projet
de convention a été travaillé avec l'ASIF en matière de soins
palliatifs mais l'établissement s'oriente vers une coopération dans
le cadre de l'offre publique Sud-Gironde…
La connaissance de ces différentes compétences auprès de
professionnels se fait par différents moyens : annuaires,
organigrammes, Extranet, notes d'information, protocoles,
journées d'intégration des soignants...
Pour tout patient hospitalisé, un médecin-référent est désigné.
La question de la désignation de professionnels soignantsréférents a été largement débattue depuis une décennie par la
communauté médicale. Elle est apparue totalement inadaptée,
voire dangereuse, en matière d'hospitalisation psychiatrique. Elle
est en revanche largement pratiquée dans les prises en charge
d'hospitalisation de jour, CATTP et CMP où des soignants
référents sont désignés.
Constats
233
La continuité et la coordination de la prise en charge
sont évaluées, notamment au regard des événements
indésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
En grande partie
La Sous-commission CME de la Continuité des soins est chargée
d'examiner les manquements à la coordination et à la permanence
de la prise en charge.
Dans le cadre statutaire et réglementaire le Secrétariat des
Affaires Médicales auprès du Directeur examine régulièrement le
tableau de présence médicale.
D'éventuels problèmes pourraient être signalés par les fiches
d’Evénements Indésirables. Le processus de traitement de ceux-ci
relèverait de la Sous-commission Evénements Indésirables du
Comité Technique de Gestion des Risques.
En fait, les améliorations constatées concernent la réponse
apportée par l'institution aux obligations réglementaire nouvelles
qui lui sont faites (développement des examens somatiques par
exemple). Celles-ci sont arrêtées, après avis des instances, dans
le cadre de concertation du Directoire d'une part, des entretiens
hebdomadaires Directeur-Président CME d'autre part.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
234
AE1
Exemples de tableaux de service
Exemples de tableaux des gardes et astreintes médicales
Exemples tableaux de garde des cadres
Projet MEDICAL Partagé
Projet MEDICAL
Projet SOINS
Projet de GESTION
ORGANISATION ASTREINTE SOIGNANTE
Contrats de POLE
Notes de services et d'information du Directeur sur les dispositifs de garde et astreinte
Admissions_en_cas_de_sur_occupation_CQ PRC 53 - V4
Consultation Odontologique_PCH PRO 5 - v2
Consultation_neurologique_PCH PRO 3 - v2
Consultation_podologue_PCH PRO 4 - v2
Examen_biologique_CQ PRC 28 - v3
Examen_electrocardiogramme_PCH PRO 1 - v2
Examen_neurologique_EEG_PCH PRO 2 - v2
AE2
Projet MEDICAL
PROJET PERSPECTIVES
AE3
PV Sous-commission Continuité des Soins
235
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La procédure de prise en charge des urgences vitales
au sein de l'établissement est définie.
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou à
son entourage.
Oui
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas
d'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs
d'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans
tous les secteurs de l'établissement.
Constats
applicable.
Constats
Oui
236
La formation des professionnels à l'utilisation de ce
matériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
L'organisation de la prise en charge des urgences
vitales est évaluée à périodicité définie, et des actions
Oui
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
237
AE1
Mettre en oeuvre défibrillateur semi-automatique- DS-PRO 2 v°3
AE2
Programme formation médicale (juillet 2011, Dr Caron / Le Bihan)
Calendier Formation - GESTES 1ers SECOURS - année 2011
Calendier Formation - PEC INF URGENCE VITALE - année 2010
Calendrier Formation - GESTES 1ers SECOURS - année 2011
Calendrier Formation - PEC INF URGENCE VITALE - année 2010
FORMATION MEDECINS ET INTERNES URGENCE VITALE CME 05 MAI 2010
PROJET REMISE à NIVEAU PERS INFIRMIER_ URGENCE VITALE - 2010.
AE3
Audit sacs et charriots d’urgence (CS du PCH)
238
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgées
Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et
comprend notamment un repérage et une évaluation
des besoins.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
La sensibilisation/formation des professionnels,
concernant l'identification et la prise en charge des
populations spécifiques, est mise en oeuvre.
La coordination des différents professionnels autour de
cette prise en charge est effective.
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
239
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction
d'évaluations régulières.
L'établissement développe des réseaux ou dispose de
conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la
réadaptation et la réinsertion.
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
240
EA1
Projet d'UF de Parchappe
Inventaire protocole PEC pers agée - Point 269 - critère 19a
Prevention_des_chutes___DS_PRC_1_v2
Prevention_maladie_thromboembolique_DS_PRC_7_v2
Prise_en_charge_escarres_DS PRC 3 v2
AE2
Plan de formation
Guide de prescription du sujet âgé (Dr Caron)
Dossier patient
Prevention_maladie_thromboembolique_DS_PRC_7_v2
Prise_en_charge_escarre_DS PRC 3 v2
Prevention_des_chutes___DS_PRC_1_v2
AE3
Dossier patient
EPP Prise en charge des personnes âgées à Parchappe (Dr Caron)
EPP nationale EVALALZ (Alzheimer) Dr Caron
Direction commune Podensac
Psychiatrie de liaison
Conventions avec les maisons de retraite
Projet d'UF UGPA (IDE Référente)
Etude Chutes UF Parchappe 2011-2012_PLAN actions
Etude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyses causes_diag Ishikawa
Etude Chutes UF Parchappe 2011-2012_Analyse Contexte
241
Critère 19.a - Enfants et adolescents
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
242
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
243
AE1
Projet médical
Fichier structure
AE2
Plan de formation
Journées formation des Drs Roy (33i05) et Bridier (33i06)
Dossier patient
AE3
Accord cadre spécifique Adolescents Charles Perrens
Rapport du SIREM
Convention Le Prado
Conventions diverses (DAGQ)
Dossier patient
244
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chronique
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
245
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
246
AE1
Projet du Pôle PERSPECTIVES
Organigrammes du Guide des Structures
Note d'information du Directeur relative à la nomination du Dr Maurin
Prélévement sang pour gazométrie HYG PRO 32 V1
Surveillance_glycemie_capillaire_HYG_PRO_29_V2
AE2
Plan de formation
Dossier patient
Prélévement sang pour gazométrie HYG PRO 32 V1
Surveillance_glycemie_capillaire_HYG_PRO_29_V2
AE3
Bilan de la Coordination Longs séjours
Rapports du SIREM
Convention FAM La Réole
Convention FAM Handivillage Camblanes
Convention Etab. Montalier
Convention CAT Verdelais
Dossier patient
247
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicap
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
248
Oui
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
249
AE1
Projet Spécifique UF Régis (PEC Patients polyhandicapés)
Accueil_patient_sourd__DS_PRC_4__v2
Accueil_personnes_aveugles_et_deficients_visuels___DC_PRC_10
AE2
Plan de Formation spécifique Pôle PERSPECTIVES
Plan de formation
Relevé activité de l'Ergothérapeute du Pôle PERSPECTIVES
Dossier patient
Accueil_patient_sourd__DS_PRC_4__v2
Accueil_personnes_aveugles_et_deficients_visuels___DC_PRC_101
AE3
Plan directeur
Projet Pôle PERSEPCTIVES
Projet médical Partagé
Convention FAM Handivillage Camblanes
Convention FAM Le Réole
Convention Spécifique Longs Séjours Charles Perrens
Dossier patient
250
Critère 19.a - Personnes démunies
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
Partiellement
Oui
Réponses aux EA
Constats
251
Oui
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
252
AE1
Protocole Accueillir Personnes démunies CQ PRO 37
Constitution groupe travail 16 01 2012 personnes démunies
1ère Réunion groupe travail 16 janvier 2012 personnes démunies
AE2
Plan de formation
Dossier patient informatisé (Formulaire Dossier social - Cristal-net)
19a CR réunion 16 janvier 2012
19a CR réunion du 28 février 2012
AE3
Dossier patient
Réunion Pôle C / Samu Social (EDP voir Pôle C)
Réunion Pôle C / Centre Accueil d'Urgence Leydet (EDP voir CPM Bordeaux-Gare)
Calendrier réunions communes MDSI (EDP dans les Pôles)
19a CR réunion 16 janvier 2012
19a CR réunion du 28 février 2012
253
Critère 19.a - Personnes détenues
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
des besoins.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Constats
En grande partie
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
254
En grande partie
En grande partie
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
Projet médical UMD
Projet spécifique "Détenus"
Projet UHSA
255
Troubles de l'état nutritionnel
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients, ayant besoin d'une prise en charge
nutritionnelle spécifique, sont identifiés.
L'établissement organise la coordination des différents
professionnels autour de cette prise en charge, en lien
avec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre
Des actions d'éducation à la santé, dans le domaine
nutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patients
et de leur entourage.
Les éléments, permettant le dépistage des troubles
nutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient à
l'admission.
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Partiellement
256
Réponses aux EA
Constats
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Partiellement
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
257
AE1
Atelier éducation nutritionnelle_DS juillet 2011
AUDIT nutrition DS 2010
Fiche tech_Atelier Education nutritionnelle_DS mars 2011
Livret Formation Education nutritionnelle_DS juillet 2011
Plan d'action Nutrition institutionnel_2011-2013_Dr MAURIN
PV de la sous-commission hygiène vigilance et nutrition
Protocole "dépistage des troubles nutritionnels"
Fiches de postes et documents de désignation des référents (diététicienne, PH, cadre de santé)
Résultat IPAQSS 2011 pour dossiers 2010.ppt
Evaluation Dossier patient pour l'année 2009_ Sous Com du 30 11 2010
AE2
AUDIT nutrition DS 2010
Documents relatifs à l'atelier d'éducation à la nutrition
Bilan d'activité de la diététicienne
Résultats du recueil de l'indicateur IPAQSS sur les troubles nutritionnels
AE3
AUDIT Troubles état nutritionnel - Mai 2010
Atelier éducation nutritionnelle_DS juillet 2011
Fiche tech_Atelier Education nutritionnelle_DS mars 2011
Livret Formation Education nutritionnelle_DS juillet 2011
Résultat IPAQSS 2011 pour dossiers 2010
Plan d'action nutrition 2011-2013
258
Risque suicidaire
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les patients présentant un risque suicidaire sont
identifiés.
E2 Mettre en oeuvre
L'établissement assure la coordination des différents
professionnels autour de la prise en charge de ces
patients.
Les professionnels sont formés à la prise en charge des
patients présentant un risque suicidaire.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
259
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans le
temps de la prise en charge, fait l'objet d'une analyse
pluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, et
formalisée.
Le travail en réseau permet la coordination entre les
différents acteurs et le suivi du patient.
Oui
Partiellement
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
260
AE1
Dossier patient informatisé (Module OPIUM)
Message suicide infos (SIREM - HBR)
AE2
Programme de formation 2012
Formation Dr Queau (en 2009)
CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010 - V4 - janv 2012
Formation à la prise en charge patient présentant risque suicidaire
message suicide infos
Risque_suicidaire_CQ PRO 30 - v2
AE3
Fiche de présentation de l'EPP "adolescents suicidants"
Dossier patient
Formulaire déclaration événement indésirable
Rapport du groupe de travail avec le CCECQA (IGR)
Convention avec Langon
Cahier de rapports (EDP auprès du Pôle C)
Risque suicidaire - CQ PRO 30 v°3
261
Critère 19.d
Hospitalisation sans consentement
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'un
tiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'information de toute personne hospitalisée sans
consentement (HDT ou HO), sur les modalités de son
hospitalisation et les possibilités de recours, est
organisée.
Les procédures d'hospitalisation sans consentement
sont définies.
E2 Mettre en oeuvre
Une sensibilisation et une formation des professionnels
à ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
Des procédures d'hospitalisation sans consentement
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
262
L'adhésion du patient à sa prise en charge est
recherchée tout au long de son hospitalisation.
Oui
Réponses aux EA
Les modalités des hospitalisations sans consentement
sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises
en oeuvre.
En grande partie
La CRU est tenue informée de l'ensemble des
dysfonctionnements survenus au cours de la totalité du
processus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'à
la levée de la mesure et des
Constats
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
263
AE1
Livret d'accueil (information sur les recours)
2011-20 Avis conjoint instauré par l'article L3211-12-1
2011-21 Avis conjoint instauré par l'article L3214-2
2011-22 Réunion et avis du Collège
2011-23 Modalités de convocation des patients à l'audience du JLD
2011-24 Autorisation de sortie accompagnée de courte durée
2011-25 Poursuite sous une autre forme que l'hospitalisation complète des soins sans consentement
2011-26 Modalités de mise en oeuvre dans l'Ets du régime de soins psy sans consentement sur décision du Directeur
2011-33 Admission en hôpital sous contrainte au vu d'1 arrêté d'1 maire
2011.29 - SDD- SDT
2011.30 Les contrôles extérieurs des mesures de soins sans consentement
2011.30 Modalités d'enregistrement des décisions
2011.31 Régime des soins sans consentement sous une autre forme que hospitalisation complète
2011.39 Modification du dispositif d'enregistrement des décisions
2011.46 Application de la loi du 5 juillet 2011 _Soins sans consentement_
Information sensibilisation du personnel hosp.sans consentement loi 6 juillet 2011
NOTE d'ORIENTATION 19b-V1
AE2
Présentations PP des 2 réunions d’information sur la loi du 5 juillet 2011 (Dir Clientèle)
Livret pédagogique en format papier Loi du 5 juiller 2011 (Dir Clientèle)
Plan de formation
Note du Dr Brun-Rousseau
AE3
PV de la CRUQPC
EPP HDT présentation du 17 nov 08
Listes des EPP au 21 oct 2011_V4 Enquête OMS
EPP sur l'hospitalisation sans consentement
264
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient, en concertation avec les
professionnels concernés.
Le projet d'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse complète, intégrée au système
d'information hospitalier, est défini.
Oui
Oui
Constats
La politique du médicament inscrite au Projet Médical comporte
une partie spécifique à la qualité de la prise en charge
médicamenteuse. l'actualisation de cette politique, tout comme son
cadre initial, a été validée institutionnellement (conseil de
surveillance le 14 mars 2012, CME le 7 mars, CSIRMT le 15
mars). Elle a été écrite par un groupe de travail pluriprofessionnel
en liaison avec la sous-commission du médicament.
Elle comporte des objectifs précis et un plan d'action.
Le Schéma Directeur du Système d'Information contient une partie
spécifique à l'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse.
265
Des outils d'aide à la prescription (selon les données de
référence) et à l'administration, actualisés et validés,
sont mis à la disposition des professionnels.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des actions de sensibilisation et de formation des
professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses
sont menées.
En grande partie
Les professionnels ont accès au Livret du médicament, au Guide
des substitutions médicamenteuses, au dictionnaire Vidal en ligne,
et à "thésaurimed" présent dans le logiciel "dossier patient".
Ils ont aussi accès au Guide de l'antibiothérapie ainsi qu'à des
procédures spécifiques.
Un guide sur la prescription des médicaments sur le sujet âgé a
été validé par la "Sous-commission médicament" le 4 avril 2012. Il
sera mis à disposition au mois de juin 2012.
Constats
La sensibilisation des professionnels au risque d'erreur
médicamenteuse est abordée dans plusieurs situations :
- Au travers de certaines EPP (thymorégulateurs,
antipsychotiques, circuit du médicament, neuroleptiques à action
prolongés...)
- Lors de l'accueil effectué auprès des nouveaux internes chaque
semestre
- Au travers de l'activité de la Sous-commission "Médicament"
- Au travers de l'analyse des ordonnances avec intervention
pharmaceutique
- Avec la sensibilisation du personnel de la pharmacie lors de
réunions hebdomadaires
- Au travers du groupe "Sécurité de la prise en charge
médicamenteuse" (dont la vocation est de mettre en oeuvre les
dispositions de l'arrêté d'avril 2011), et qui est appelé à mener des
actions de sensibilisation à la gestion des risques associés au
médicament
- Au travers des IDE référents pharmacie, présents dans chaque
UF de soins, d'hospitalisation complète, de jour et en CMP
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
est engagée.
Oui
A ce jour la prise en charge médicamenteuse est entièrement
informatisée, à l'exception de deux hôpitaux de jour (en cours de
reconstruction).
266
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et
qualitatifs, notamment en cohérence avec les
engagements du contrat de bon usage des
médicaments, des produits et prestations, est
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses
sont assurés avec les professionnels concernés.
Des actions d'amélioration sont mises en place suite
aux différentes évaluations effectuées et à l'analyse des
erreurs, avec rétro-information des professionnels.
Réponses aux EA
Oui
En grande partie
Partiellement
Constats
Des indicateurs d'évaluation sont suivis au travers des contrats de
pôle.
La Sous-commission du médicament suit les résultats des critères
de l'indicateur IPAQSS relatifs aux médicaments.
Le Centre Hospitalier, du fait de sa spécialité, n'est pas soumis au
CBUM.
Un dispositif de signalement des erreurs médicamenteuse est en
place et accessible à tous les professionnels (intégré au dispositif
de signalement des EI sur l'extranet).
Un groupe pluriprofessionnel "sécurité de la prise en charge
médicamenteuse" est chargé d'analyser les signalements. Le
système a été présenté aux professionnels lors de plusieurs
réunions d'informations lors du 3° trimestre 2012.
Le dispositif permettant l'analyse et le traitement des erreurs liées
aux médicaments est en place (groupe sécurité de la prise en
charge médicamenteuse).
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
267
EA 1
Politique du médicament définie par le projet médical
Actualisation du projet médical spécifique au médicament et à la qualité de la prise en charge médicamenteuse
PV des réunions de CME, du conseil de surveillance, de la CSIRMT de mars 2012
Organigramme du pôle PCH
projet du système d'information (fiche n°3)
Dispensation Clozapine PHA PRO 7 - v4
Dispensation des médicaments stupéfiants PHA INS 3 - v4
Prescription de médicaments stupéfiants PHA PRO 1 - V4
Gestion des vaccins anti-grippaux PUI PCH-PRC N°5 v°2
Livret 8 décembre 2011 classi
Livret 8 décembre 2011 par code ATC
Livret 8 décembre 2011 par ordre alpha
Ordonnances qui nécessitent des précisions médicales PCH PRC N7 v1
Prescription Demande médicaments non réferencés PCH PRC 6 - v1
Prescription nominative médicaments dispositifs méd PHA PRC 1 - V5
Recherches biomédicales sur les médicaments PHA PRC 8 v°2
Transports logistiques CQ PRC 11 - V3
EA 2
diaporama de la journée d'accueil des internes
Liste des référents pharmacie
Comptes Rendus du groupe relatif à la sécurité de la prise en charge médicamenteuse et de la sous-commission du médicament
02 EPP Thymorégulateurs 2008
03 EPP Antipsychotiques2008
05 EPP Circuit du médicament2008
Audit Traçabilité administration des médicaments - avril 2010
Dispensation Clozapine PHA PRO 7 - v4
Gestion des vaccins anti-grippaux PUI PCH-PRC N°5 v°2
Ordonnances qui nécessitent des précisions médicales PCH-PRC N°7 v°2
Recherches biomédicales sur les médicaments PHA PRC 8 v°2
EA3
Procédure de signalement des EI CQ PRc N°4
Comptes rendus du groupe "sécurité de la prise en charge médicamenteuse"
Documents de suivi des contrats de pôle, de chaque pôle clinique et PCH (partie indicateurs qualité des soins)
02 EPP Thymorégulateurs 2008.pdf
03 EPP Antipsychotiques 2008.pdf
05 EPP Circuit du médicament 2008.pdf
Ordonnances qui nécessitent des précisions médicales PCH PRC N7 v1.pdf
268
Critère 20.a bis - Santé mentale
Prise en charge médicamenteuse du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles et supports validés de prescription sont en
place pour l'ensemble des prescripteurs.
La continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts
inclus.
Oui
Oui
Constats
Le support de prescription est informatisé dans la quasi-totalité
des UF. La conception du logiciel répond aux exigences
réglementaires des prescriptions. Chaque prescription est validée
par le médecin. Tout nouveau prescripteur est formé à l'utilisation
du logiciel.
Pour l'UF restant à informatiser, un support papier est en place
répondant aux mêmes exigences.
Chaque praticien effectue une prescription médicale à la sortie du
patient.
La gestion des médicaments personnels des patient fait l'objet
d'une procédure. Elles concerne l'admission, le séjour et la sortie
du patient.
269
Les modalités, assurant la sécurisation de la
dispensation des médicaments, sont définies.
Les règles d'administration des médicaments sont
définies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Oui
En grande partie
Réponses aux EA
Les règles de prescription sont mises en oeuvre.
Plusieurs modules du logiciel "dossier patient" ont été prévus pour
sécuriser la dispensation : prescription (OPIUM), analyse et
validation pharmaceutique des ordonnances (ODIN), dispensation
nominative (OPIDIN), gestion informatisée des armoires (OPERA),
les commandes dématérialisée de médicaments par les UF auprès
de la pharmacie (SCOOP).
Par ailleurs, des procédures de dispensation sont en place.
L'établissement est en train de formaliser les règles
d'administration des médicaments au sein d'une procédure.
Des procédures existent pour les médicaments à risques signalés
par la circulaire du 14.02.2012 et les spécialitées les plus
employées : injections d'insuline, l'aérosolthérapie, médicaments
stupéfiants
Constats
Voir résultats de l'indicateur "tenue du dossier patient" IPAQSS
Partiellement
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des
médicaments est engagé.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Oui
En grande partie
Le taux d'analyse pharmaceutique des ordonnances par UF et par
Pôle est suivi par le pôle PCH.
La délivrance nominative couvre tous les lits et s'applique aux
médicaments qui nécessitent une attention particulière :
médicaments injectables, stupéfiants, anti-infectieux, clozapine...
La PUI effectue quelques préparations magistrales. Un projet de
sous-traitance est en cours.
270
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans
le dossier du patient est assurée.
Un audit périodique du circuit du médicament est
réalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Oui
Une fonctionalité dans le logiciel dossier patient permet la
traçabilité de l'information donnée au patient.
Les médecins disposent des fiches d'information patients
élaborées par l'association du réseau "PIC".
Des informations sont réalisées et tracées pour les essais
cliniques et les médicaments hors AMM.
En grande partie
La traçabilité de l’administration des médicaments dans le dossier
du patient est assurée au moyen du système informatique et par
des supports had hoc en ce qui concerne l'UF qui n'est pas encore
informatisée. Cette traçabilité fait l'objet d'audits réguliers.
Réponses aux EA
Constats
En grande partie
Depuis la publication de l'arrêté d'avril 2011, un inventaire de
l'existant en matière de procédures concernant le circuit de la prise
en charge médicamenteuse a été effectuée.
Un préparateur en pharmacie possède un temps réservé pour la
réalisation d'audits concernant le médicament ; ainsi plusieurs
audits ciblés ont été réalisés (fermeture des armoires à pharmacie,
contrôles des dotations, contrôles des sets...).
Une EPP a été réalisée sur le circuit du médicament en 2008.
271
Des actions, visant le bon usage des médicaments, sont
mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des
prescriptions, etc.).
Oui
Plusieurs actions relatives au bon usage du médicament sont
mises en œuvre :
- Existence du Guide sur l'antibiothérapie
- Plusieurs RCP en place : en psychogériatrie (UF Parchappe),
dans le pôle PERSPECTIVES et à l'UF Séglas
- EPP (thymorégulateurs, antipsychotiques, circuit du médicament,
neuroleptiques à action prolongés...)
- Présentation lors de l'accueil des nouveaux internes chaque
semestre
- Activité de la sous-commission "médicament"
- Analyse des ordonnances avec intervention pharmaceutique
- Sensibilisation du personnel de la pharmacie lors de réunions
hebdomadaires
- Groupe "sécurité de la prise en charge médicamenteuse" (dont la
vocation est de mettre en oeuvre les dispositions de l'arrêté d'avril
2011), et qui est appelé à mener des actions de sensibilisation à la
gestion des risques associés au médicament
- Réseau des IDE référents pharmacie, présents dans chaque UF
de soins, d'hospitalisation complète, de jour et en CMP
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
272
AE1
Dispensation Clozapine_PHA PRO 7 - v4
Dispensation des médicaments stupéfiants PHA INS 3 - v4
Prescription de médicaments stupéfiants PHA PRO 1 - V4
DISPENSATION des MÉDICAMENTS STUPÉFIANTS PHA-INS N°3
Prescription Demande médicaments non reférencés PCH PRC 6 - v1
Prescription nominative médicaments dispositifs méd PHA PRC 1 - V5
Procédure relative à l'administration des médicaments
Procédure injection d'insuline HYG-PRO 30
Procédure aérosolthérapie HYG-PRO N°21
AE2
Procédure relative à l'administration des médicaments
Procédure "MODALITÉS de MISE en PLACE et de SUIVI de RECHERCHES BIOMÉDICALES sur des MÉDICAMENTS" PHA-PRC N°8
AE3
05 EPP Circuit du médicament 2008
Audit Traçabilité administration des médicaments - avril 2010
Audit Traçabilité administration des médicaments (Pôles / Unités) en cours - Coordination Générale des Soins
273
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement dispose d'une politique formalisée de
juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en
vue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des données de référence permettant une prescription
conforme sont mises à disposition des professionnels.
Des actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de
l'établissement.
Constats
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
274
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en
oeuvre.
Oui
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
EA1
RCP à Parchappe
Projet du Pôle B pour Parchappe
Avenant pour la politique du médicament
EA2
Guide de prescription des médicaments chez le sujet agé (validé en sous-commission médicament du 4 avril
Epp "prescription des médicaments cher le sujet agé"
RCP du Dr Caron à Parchappe
Epp nationale sur les traitement Alzheimer EVALAZ (participation du CH)
EA3
Epp "prescription des médicaments chez le sujet âgé"
CRD de la sous-commission médicament validant un plan d'action pour étendre le travail réalisé sur Parchappe au reste des UF de l'établissement.
275
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des
résultats.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles relatives au circuit du traitement des
examens de biologie médicale ou d'anatomocytopathologie sont définies, en concertation entre les
secteurs d'activité clinique et le laboratoire.
En grande partie
L'établissement définit un processus de prise en charge
des patients devant bénéficier d'un examen de biologie
médicale.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des outils et conseils d'aide à la prescription, aux
prélèvements et au transport, sont mis à disposition et
connus des professionnels.
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées
(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et
signées.
Constats
applicable.
Constats
Oui
En grande partie
276
Les pratiques sont évaluées, et des actions
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité, avec une attention
particulière portée aux urgences et aux résultats
critiques.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
277
AE1
Cahier des clauses particulières - TTT analyses bioméd - 2008 à 2012
Examen_biologique_CQ PRC 28 v3_1
Plan action qualité - examens laboratoire - Pôle PCH 2010
Contrats passés entre les laboratoires et l'établissement
Manuel des bonnes pratiques
AE2
Questionnaire étude transmission résultats analyse biologique - Pôle PCH 2010
Recommandations_valeur_de_reference_prescripteur_CQ PRO 3 - v2
Table_preconisation_pour_prelevements_CQ PRO 2 v2
Transports_logistiques_CQ_PRC 11_V3_
Documents d'aide à la prescriptions d'analyse
Extrait du mémento nouvel arrivants IDE / AS
Fiches de prélèvements
AE 3
Questionnaire étude transmission résultats analyse bioloo - Pôle PCH 2010
Audit sur l'utilisation des tubes de prélèvements
278
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.b
Démarche qualité en laboratoire de biologie médicale
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Le laboratoire de biologie médicale développe une
politique institutionnelle de management de la qualité,
en tenant compte de l'évolution de la réglementation qui
conduit à l'accréditation.
E2 Mettre en oeuvre
La démarche qualité est mise en oeuvre, avec des
échéances déterminées, compatibles avec le respect de
la réglementation.
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscrivent
dans le programme d'amélioration de la qualité du
laboratoire de biologie médicale.
279
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
280
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Demande d'examen et transmission des résultats
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Des règles de fonctionnement sont définies, en
concertation entre les secteurs d'activité clinique et les
secteurs d'imagerie (y compris externalisés).
Partiellement
L'établissement définit un processus de prise en charge
des patients devant bénéficier d'un examen d'imagerie
médicale.
NA
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis à
disposition des professionnels.
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sont
identifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif de
l'examen), datées et signées.
Constats
applicable.
Constats
Oui
En grande partie
281
L'établissement coordonne la réalisation des examens
prescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Les pratiques sont évaluées, et des actions
Les délais de transmission des résultats répondent aux
besoins des secteurs d'activité, avec une attention
particulière aux urgences et aux résultats critiques.
NA
applicable.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
282
AE1
Conventions diverses Stuctures imagerie médicale (Ex Cabinet radiologie Beguey)
Audit imagerie médicale - Sous Com 29 mars 2011
Fiche de demande d'examens
AE2
Formulaire de demande d'examen hors établissement du Pôle C
Présentation - Démarche qualité Cabinets dentaires - Pôle PCH avril 2011
AE3
Enquête satisfaction transmission imagerie
Présentation - Démarche qualité Cabinets dentaires - Pôle PCH avril 2011
283
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.b
Démarche qualité en service d'imagerie
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Les secteurs développent un système d'assurance de la
qualité.
E2 Mettre en oeuvre
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnes
pratiques.
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscrivent
dans le programme d'amélioration de la qualité en
imagerie.
284
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
285
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Education thérapeutique du patient
Cotation
C
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au
sein de l'établissement et au sein du territoire de santé,
est identifiée.
Partiellement
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration
d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique
du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont
identifiées.
Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
Selon la nature des besoins et des attentes des
patients, des programmes d'ETP autorisés sont
proposés aux patients et mis en oeuvre ; si
l'établissement de santé ne met pas en oeuvre de
Constats
Non
Partiellement
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
286
L'établissement définit, dans son plan, une formation à
l'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dans
la prise en charge des maladies chroniques et
acquisition de
Partiellement
Réponses aux EA
L'évaluation des conditions d'accès et de mise en
oeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnels
de santé impliqués) donne lieu à des actions
d'amélioration.
Partiellement
Constats
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
Mettre en place un Comité ou Groupe de travail médical
et soignant relatif à l'éducation thérapeutique
Avant visite
COPIL
Définir les axes directeurs opérationnels et un Plan
d'Action Education thérapeutique selon un cadre
correspondant aux exigences du Manuel de Certification
Avant visite
COPIL
Projet Médical
Projet de Soins
Note de l'Infirmière référente
287
Référence 24: La sortie du patient
Sortie du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sortie ou le transfert du patient sont organisés en
fonction du type de prise en charge et de son état
clinique.
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation
de la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff
pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque la
situation le
Le patient et son entourage sont associés à la
planification et à la préparation de la sortie ou du
transfert.
Constats
Oui
Oui
En grande partie
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Les informations, nécessaires à la continuité de la prise
en charge, sont transmises aux professionnels d'aval,
dans les règles de confidentialité.
Oui
Constats
288
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sont
remis.
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux
correspondants d'aval dans les délais réglementaires.
Oui
Partiellement
Réponses aux EA
La qualité de la transmission des informations
nécessaires à la continuité de la prise en charge en aval
est évaluée.
Oui
La pertinence des orientations à la sortie ou lors du
transfert est évaluée.
Constats
Partiellement
Oui
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
289
AE1
Sortie du patient-CQ-PRO 10 v°3
Sortie_Contre_Avis_Medical_CQ_PRO_8_v2
Sortie_sans_autorisation_CQ_PRO_1_v4
Transports_patients_sorties_CQ PRO 13 - V4
Conventions avec EHPAD
AE2
Evaluation Dossier patient pour l'année 2007 (réalisée en 2008)
Résultat IPAQSS_2011_v2_SIREM COPIL 17_10_ 11"Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation"
Transmission infos sur Cristalnet
Sortie du patient-CQ-PRO 10 v°3
AE3
Evaluation Satisfaction correspondants externes fév 2011
Evaluation a priori
Rapport d'activité SIREM sur taux de ré-hospitalisation
290
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
291
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.a
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
L'organisation du service des urgences au sein du
réseau des urgences est formalisée, et connue des
acteurs du territoire de santé.
Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondre
aux besoins des patients, est organisé et formalisé.
Les circuits de prise en charge sont définis et
formalisés, selon le degré d'urgence et la typologie des
patients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,
patients debout, patients couchés,
E2 Mettre en oeuvre
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en
temps réel.
292
Les professionnels sont formés à l'accueil et à
l'orientation des patients.
L'établissement a développé une offre spécifique pour la
prise en charge de soins non programmés directement
dans les secteurs de soins (consultations,
hospitalisations directes).
Réponses aux EA
Constats
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon le
degré d'urgence, est en place.
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont
réalisés.
Les actions d'amélioration sont définies avec les
professionnels ainsi que les représentants des usagers,
et sont mises en oeuvre.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
293
294
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.a
Organisation du bloc opératoire
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé
ses processus à risques, en vue d'établir le programme
d'actions préventives et de surveillance, avec des
objectifs précis et
Une démarche qualité, documentée et actualisée,
assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est
en place (elle comprend l'ensemble des dimensions, y
compris la gestion des locaux et des
La charte de fonctionnement définie et validée par un
conseil de bloc précise les modes de fonctionnement
des circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et les
urgences, établit les
L'échange d'informations, nécessaires à la prise en
charge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,
les secteurs d'activité clinique, médico-technique,
technique et logistique.
295
Le système d'information du bloc opératoire est intégré
au système d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Un responsable régule les activités du bloc opératoire,
afin de garantir le respect de la programmation et la
sécurité du patient.
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »
est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipe
opératoire.
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et
des actes incluant les vérifications effectuées est
assurée.
Les pratiques professionnelles s'appuient sur des
procédures issues de documents de référence
actualisés et validés.
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,
etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) est
assuré, et des actions d'amélioration sont mises en
oeuvre.
296
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
297
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Radiothérapie
Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
en place.
L'échange d'informations nécessaires à la prise en
charge du patient est organisé avec les autres secteurs
d'activité clinique, médico-technique et logistique.
Le système d'information est intégré au système
d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre
298
Un responsable identifié régule les activités, afin de
garantir le respect de la programmation et la sécurité du
patient.
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des
actes et des vérifications est assurée.
Réponses aux EA
Constats
Un recueil et une analyse des événements indésirables,
avec retour d'expérience aux professionnels, permettent
la définition et la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateurs
quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
299
300
Critère 26.b - Médecine nucléaire
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
en place.
E2 Mettre en oeuvre
301
patient.
Réponses aux EA
Constats
d'amélioration.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
302
303
Critère 26.b - Endoscopie
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
en place.
E2 Mettre en oeuvre
304
patient.
Réponses aux EA
Constats
d'amélioration.
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
305
306
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.c
Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
Cotation
NA
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
Réponses aux EA
Constats
L'établissement a formalisé sa participation aux activités
ou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
E2 Mettre en oeuvre
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et
de tissus à visée thérapeutique, et sont formés,
notamment en matière d'information des familles.
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques
de prélèvement sont mises en oeuvre.
307
Les activités relatives au don d'organes et de tissus à
visée thérapeutique sont évaluées, et des actions
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
308
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.a
Activités de soins de suite et de réadaptation
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'échange d'informations, nécessaires à la prise en
charge du patient et à la continuité des soins, est
organisé entre secteurs de soins de suite et de
réadaptation, activités clinique, médico-technique,
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend
une activité de soins de suite et de réadaptation est
élaboré avec le patient, son entourage et en
concertation avec tous les
Oui
Réponses aux EA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est
assuré, et des actions d'amélioration sont mises en
oeuvre.
Constats
Constats
Constats
En grande partie
309
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
E1
DOSSIER PATIENT (auquel les travailleurs sociaux et les ergothérapeutes accèdent)
Projet pôle UMD-Fédération d'Ergothérapie
Projet Pôle Perspectives
Travaux de UF sortie du Patient
Travail-étude coordonné par le Service Social
Psychiatrie de liaison
Convention avec Langon sur les urgences,
Convention Cadillac-Perrens pour la gestion des patients du SECOP, les CMP.
Conventions avec les structures sanitaires et médico-sociales (La Réole, Camblanes – Handivillage…)
Conventions Parrainage SASS - GEM "Entre Acte"
E2
DOSSIER PATIENT
Réunions d'UF
Travail des équipes de secteur (H.J, CATTP, VAD…)
Activité du SAFT (réinsertion dans un milieu de vie ordinaire).
E3
Projet pôle UMD-Fédération d'Ergothérapie
Projet Pôle Perspectives
Travaux de UF sortie du Patient
Travail-étude coordonné par le Service Social
Conventions citées en E1
310
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
311
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.a
Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechnique organisent la mise en oeuvre des démarches
d'EPP.
Oui
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées
dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation
et de cancérologie.
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont
organisées, dans le cadre de la prise en charge des
patients en cancérologie.
E2 Mettre en oeuvre
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.
NA
Constats
Pas de secteur de chirurgie,d'anesthésie-réanimation ou de
cancérologie.
Pas de prise en charge de patients en cancérologie.
NA
Réponses aux EA
Constats
Oui
312
L'engagement des professionnels est effectif.
En grande partie
Des actions de communication, relatives aux
démarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises en
oeuvre.
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mesurent l'impact des démarches d'EPP sur
l'évolution des pratiques.
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique évaluent l'organisation mise en place, afin de
favoriser l'adhésion continue des professionnels aux
démarches d'EPP.
Oui
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
313
AE1
Convention avec l'organisme formateur AEFCP
Charte des EPP
Contrat de Pôle
Projet Qualité
CADILLAC_TABLEAU de BORD_EPP V2010
Répartition Epp par pôle par UF Janv 2012 V4
AE2
Programme de la matinée d'information sur les EPP du 17 fév 2011
EPP Pole UMD :(Répartition Epp par pôle par UF Janv 2012 V4)
Réunion qualité EPP Pôle 33i06 (Organisation et réunions Qualité Pôle I06 2011)
Réunions qualité EPP I05 (FICHE DE SUIVI EPP 2011- Réunion des Cadres Structure i05
Réunion Qualité I05 HJ PODENSAC Déc 2011
Réunions qualité - I05 - HJ Villenave Ornon - 2011-Réunions qualité - Ii05 - HJ Toulenne - 2011)
Réunions qualité EPP Pôle A (DEPLOIEMENT DEMARCHE QUALITE Pole A 2011- Réunion Pôle A, UF PINEL Oct 2011)
Réunions qualité EPP Pôle B (Pôle B - Comité de Pôle - Réunion CMP VO - Mai 2011- Réunion CMP VO - Mars 2011Réunion UF Raynier - 16 Mai 2011 - Projet Qualité 2012 Pôle B)
AE3
Convention avec l'organisme formateur AEFCP
Charte des EPP
Contrat Pôle PESPECTIVES
PV Sous-commission "information, formation, évaluation médicale"
314
Critère 28.b
Pertinence des soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés
au sein de l'établissement.
Oui
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,
et permettent la mise en oeuvre d'actions
d'amélioration.
Oui
Des guides de bon usage des soins sont mis à la
disposition des professionnels.
Constats
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
315
Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique assurent le suivi des actions d'amélioration, et
mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
E1
Projet médical
Rapport sur les longs séjours
PV de la Commission capacitaire
AE2
Rapport sur les longs séjours
Tableau de bord SIREM : patients présents par jour
Fiches présentation EPP Thymorégulateur (2008)
Fiches présentation EPP Antipsychotique (2008)
Guide de la prescription de médicaments pour la personne âgée (Dr Caron)
Guide de la Douleur
Brochure "génériques et équivalents thérapeutiques" (Dr Caron)
Documentation HAS sur EXTRANET (liste Recommandations prof HAS) - Août 2011
PV EPP Gestion admissions 05.01.2011 / 10.03.2011 / 10.05.2011 / 19.09.2011 / Nov 2010
AE3 Tableau de bord des EPP
Fiche de présentation des EPP (HAS) de chaque responsable EPP
316
Critère 28.c
Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement identifie les indicateurs de pratique
clinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre
L'établissement recueille et analyse les indicateurs de
pratique clinique choisis.
Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à
partir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur de
l'indicateur le justifie.
Constats
Oui
Réponses aux EA
Constats
Oui
Oui
Réponses aux EA
Constats
317
L'établissement révise régulièrement la liste des
indicateurs analysés.
Partiellement
Points positifs
Plans d'actions
Echéancier
Modalités de suivi
AE1
AE2
AE3
318

Visite initiale CENTRE HOSPITALIER DE CADILLAC

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