Savoir construire l`arbre des causes
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Savoir construire l`arbre des causes
Méthodes d’évaluation a priori étude de poste, inspection, … ACCIDENT Méthodes d’analyse a posteriori multicausalité Identifier les causes les plus profondes On arrête souvent l’enquête trop rapidement en se limitant aux faits évidents, proches de l’accident ou de l’incident. On a intérêt à rechercher les causes profondes de l’accident en remontant le plus en amont possible • Définition de l’arbre des causes • Notion de « fait » • Recueil des faits • Technique de construction de l’arbre des causes • Exemple d’arbre : paul, le mécanicien L’arbre des causes L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident. Cause 1 accident Cause de la cause 1 Cause de la cause 1 Analyse en groupe Chaque membres de l’équipe de par ses compétences détient les moyens d’aller plus loin dans la compréhension de l’accident (domaine technique, social, économique, organisationnel…). Recueil des faits FAIT INFORMATION OBJECTIVE VERIFIABLE PRECISE (REDIGEE POSITIVEMENT) FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR Fait Interpret, Jugement X Neutralise un dispositif de sécurité X Acte dangereux X Nouvel embauché X Manque d’expérience X L’acide attaque les tissus X Il ne portait pas de protecteurs d’oreilles X Il descend l’escalier X Insuffisance d’organisation du travail 24 RECUEIL DE FAITS MOYENS Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pourquoi Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier Interviewer tous les acteurs concernés Vérifier, recouper, mesurer Poser des questions neutres Prendre des notes RECUEIL DE FAITS MILIEU A. T. I T Dysfonctionnement dans le système MA MILIEU MATERIEL TACHE INDIVIDU RECUEIL DE FAITS COMMENT? INDIVIDU Utiliser un cadre d’observation Caractéristiques physiques Formation Ancienneté Le travail prescrit TACHE Le travail réel Type Fonctionnement MATERIEL MILIEU Énergie Caractéristiques techniques Degré de vétusté Environnement du poste Horaires - Cadences Communication dans l’entreprise Type de rémunération Ambiances physiques Chaleur Éclairement Poussières Bruit questionnaire Comment le construire ? Partir du ou des faits ultimes : l’accident Se poser plusieurs questions pour chaque fait: 1. Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ? 2. Est-ce nécessaire ? 3. Est-ce suffisant ? Symboles Fait inhabituel Fait permanent Les Liaisons Les Liaisons Les Liaisons