Une approche contemporaine, conservatrice et adhésive

Spécial Usure
Les situations d’érosion et usure actuelles touchent l’intégralité des classes d’âges dans
la quasi-totalité des pays du globe. Si l’on prend en référence le groupe d’âge très étendu
de 18 à 88 ans, et en dépit d’une très grande variablité des valeurs, les chiffres atteignent
de 4 à 82 % ! [1] Dans ce numéro spécial, les principales causes des érosions et usures
de nature chimique ont déjà été abordées. Mais je souhaitais insister plus spécifiquement,
dans le cadre de cet article, sur le fait qu’aujourd’hui le chirurgien-dentiste, probablement
insuffisamment formé à la connaissance de ces nouveaux tableaux cliniques, peut se perdre
dans des diagnostics parfois erronés.
Erosion et usure extrêmes chez le senior :
Une approche contemporaine,
conservatrice et adhésive
L
Gil Tirlet
Pratique privée, Paris
Membre du Groupe International
de Bioemulation
Maître de conférences (Paris Descartes)
Praticien hospitalier (Charles Foix,
Ivry-sur-Seine)
Responsable de la consultation
de Biomimétique (Charles Foix,
Ivry-sur-Seine)
2
e chirurgien-dentiste peut fréquemment
passer à côté de signes cliniques précoces
évocateurs d’une déminéralisation lente
et progressive des tissus dentaires sans charge
bactérienne associée. Très souvent, ce tableau est
confondu avec celui d’un contexte d’attrition dentaire, d’abfraction ou encore d’abrasion. Dans le
contexte de la dentisterie actuelle, il nous paraît
donc essentiel de pouvoir se former à l’observation des signes pathognomoniques de l’érosion et
usure de nature chimique. Pour ce faire, les aides
optiques et la macrophotographie dentaire sont
plus que précieuses dans l’arsenal du chirurgiendentiste contemporain.
Et puis, il y a aussi malheureusement les situations
cliniques beaucoup plus complexes en termes de
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
prise en charge d’un cas extrême
perte tissulaire jusqu’aux situations les plus extrêmes
comme le cas présenté dans cet article sur une
patiente senior.
Ces situations posent en réalité le problème de la
destruction souvent généralisée des dents laissant
les praticiens sans solution ou alors celle de l’éternel recours aux couronnes multiples associées à des
dépulpations massives compte tenu de l’état des tissus
résiduels. Dans ces situations, et de manière réactionnelle aux phénomènes d’érosion/usure, les dents
présentent souvent des rétractions pulpaires très
importantes rendant complexe, parfois illusoire le
temps endodontique.
Ainsi, le recours aux techniques adhésives les plus
récentes apporte une réponse forte innovante et
réversible sans condamner d’avantage les dents supports.
Mais avant tout, la prise en charge de ce type de
patient doit faire appel à une démarche logique,
rationnelle et exigeante que je me propose de partager avec vous au travers du cas clinique choisi.
Cas clinique
et décision thérapeutique
Le cas présenté dans cet article concerne une
patiente de 83 ans, venue consulter pour savoir s’il
était possible d’envisager une solution de restauration de l’ensemble de ses dents présentant d’importantes pertes de substances. Elle n’a jamais eu le
temps de s’occuper d’elle. L’observation attentive
de la topographie de ces pertes de substance nous
oriente vers un contexte d’érosion, usure de nature
chimique. La consommation tout au long de sa vie
d’agrumes, de jus de fruits acides, mais surtout des
épisodes fréquents de RGO expliquent ces topographies et ces pertes tissulaires particulièrement
délétères d’un point vu biologique, biomécanique,
fonctionnel et esthétique. La situation clinique
est ici extrême (ACE Classe V/VI [2]) (facteurs de
risques de fracture élevés pour certaines dents).
L’âge de la patiente assez avancé doit aussi bien
entendu être pris en compte en regard de la durée
nécessaire de chaque séance clinique.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
Plusieurs propositions thérapeutiques ont déjà été
faites à la patiente par différents praticiens précédents comme :
- la réalisation d’une gouttière occlusale ;
- des extractions multiples et la mise en place d’implants ;
- la réalisation, après traitements endodontiques de
toutes les dents, de multiples restaurations de prothèses périphériques conventionnelles scellées sur
des reconstitutions corono-radiculaires coulées.
Aucune de ces solutions n’a été retenue par la
patiente…
Nous lui proposons de notre côté une réhabilitation
de l’ensemble de ses deux arcades selon le concept de
la « Three Step Technique » introduit et développé
par mon amie le Dr Francesca Vailati, de la faculté
de médecine dentaire de Genève, il y a six ans environ [3, 4, 5, 6]. Cette technique est présentée par
le Dr Vailati au sein de ce numéro spécial. Je me
contenterai donc simplement de partager avec vous
et d’appliquer ce concept contemporain en images au
cas de cette charmante patiente.
Recommandations pratiques
Avant de poursuivre, il me paraît primordial, dans un
contexte d’usure aussi avancé, d’insister sur les principaux points suivants dans le cadre d’une prise en
charge en pratique privée libérale :
- parfaitement connaître les stratégies adhésives
les plus récentes (IDS), en particulier en fonction
du type de dentine exposée : dentine usée en phase
active ou non active ;
- travailler au plus près de son technicien de laboratoire déjà habitué à la prise en charge de telles situations. La communication avec le laboratoire à partir
des données photographiques est primordiale avant
de s’engager dans un tel traitement ;
- respecter scrupuleusement les 3 temps de la technique de restaurations adhésives en planifiant avec
la patiente et le laboratoire la « feuille de route » du
traitement (augmentation de DVO, réalisation de
photographies aux 3 échelles, projet esthétique, réalisation des mock up ou équivalent dans cette situation, essais cliniques, collage des pièces partielles,
contrôle occlusaux) ;
- travailler sous aides optiques et sous champ opératoire pour les temps de collage ;
- libérer de longues plages horaires de surcroît avec
une patiente d’un âge plus avancé afin de respecter
des temps de pause et de récupération ;
- assurer un suivi clinique rigoureux et planifié tous
les 3 mois la première année et tous les 6 mois les
années suivantes.
3
Spécial Usure
Temps de l’observation
Réalisation clinique
Lors des deux premières consultations, nous pratiquons un examen attentif aidé en cela par de multiples photographies aux 3
échelles : visage, sourire et dento-gingivale.
Sur ces deux vues, nous réalisons l’importance des effets dans le
temps des attaques acides qui ont totalement “miné” l’ensemble
des faces palatines et occlusales des dents maxillaires, exposant
ainsi de larges plages de dentine. L’émail très souvent voire sys-
selon le concept
de la « Three Step
Technique »
1
2
3
1. Echelle du visage. On note les importantes altérations en particulier tissulaires et chromatiques des dents antérieures
maxillaires et mandibulaires. Le regard est en premier lieu attiré par un très fort déséquilibre regard/sourire, ce dernier
occupant quasiment tout l’espace visuel compte tenu de son aspect dysharmonieux.
Cette échelle est avant tout essentielle pour l’analyse des principales lignes de référence :
axe sagittal médian ; ligne bipupillaire ; ligne bi commissurale.
2. Photo à l’échelle du visage (en ¾ gauche).
3. Photo à l’échelle du visage (en ¾ droit) et en noir et blanc illustrant une luminosité très abaissée de l’ensemble
des dents lors du sourire.
4
5
4. Photo à l’échelle du sourire. Lors du présourire, seules les dents mandibulaires sont visibles et laissent apparaître de fortes plages
d’usure en cuvette des bords libres.
5. Photo à l’échelle dentogingivale. L’observation des faces vestibulaires des dents antérieures maxillaires ne laisse pas, à ce stade,
imaginer des pertes de substances extrêmes. On note la présence de multiples lésions cervicales d’usure (LCU) pour certaines
restaurées avec des composites, des lésions carieuses arrêtées, des bords coronaires “écornés” et une très forte transparence
des bords libres des centrales peu communément rencontrés à cet âge. Une situation de supraclusion est observable également
avec un jeu combiné d’égression compensatoire à l’usure au fil du temps.
4
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
prise en charge d’un cas extrême
6a
7
6a et 6b. Photos à l’échelle dentogingivale (maxillaire et
mandibulaire).
7. Photo à l’échelle dento-gingivale (secteur 2 : faces occlusales
des secteurs postérieurs maxillaires). Il est intéressant de noter
sur cette image des lésions en cupules (sans relief correspondant
antagoniste) caractéristiques d’une nature chimique de l’usure
à l’exception des molaires pour le secteur concerné.
6b
tématiquement présent au niveau des zones cervicales palatines
des dents antérieures maxillaires (à cause de la présence du biofilm) (signe pathognomonique d’une origine acide de l’usure) a
été ici presque partout dissout au fil des années. Nous observons, surtout au niveau des dents antérieures maxillaires, de
véritables bouchons d’obturation minéralisés aux emplacements
des émergences pulpaires, rendant quasi illusoire toute intervention de nature endodontique.
8
8. Photo à l’échelle dento-gingivale (secteur 1 : faces occlusales
des dents maxillaires). Nous retrouvons sur cette photo ces profils
d’attaque symptomatiques, mais touchant cette fois l’ensemble
du secteur prémolaires/molaires. Est-il possible de déduire à un RGO
préférentiel du côté droit (position lors du sommeil), c’est une piste
très probable, mais nous n’en sommes pas sûrs.
9. Photo à l’échelle dento-gingivale (secteur 3 : faces occlusales
9
des dents mandibulaires). Nous retrouvons encore une fois sur cette
image des profils de perte de substance en cupule sans “contrepartie”,
qui permettent d’orienter avec certitude le diagnostic différentiel
en faveur d’une érosion et usure de nature chimique.
10. Photo à l’échelle dento-gingivale (dents antérieures
mandibulaires). Nous retrouvons ici encore ces plages d’usure
en cupule avec la persistance d’un ruban périphérique d’émail
coronaire symptomatique des phénomènes d’érosion et usure.
Les cinétiques d’usure des deux tissus sont différentielles, étant plus
rapides sur la dentine que sur l’émail quand celle-ci est exposée.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
10
5
Spécial Usure
Temps de la préparation biologique des tissus :
« hybridation dentinaire immédiate »
l’ordre de 30 sec [12]. La photopolymérisation est faite en
2 temps avec une première insolation puis une seconde
sous protection d’une couche de glycérine (à cause de la
couche inhibée de surface à l’oxygène ambiant).
Puis, sur certaines dents, une relocalisation cervicale des
marges est nécessaire et réalisée à l’aide de composite flow
(ELS flow, Saremco) (fig. 13 et 14) qui présente le plus
faible retrait de polymérisation du marché. Une matrice
est positionnée afin d’assurer l’étanchéité au niveau du
bord cervical. Dans un second temps, la future marge
cervicale de la restauration indirecte se fera au sein du
matériau composite (base intermédiaire en « sandwich
ouvert »).
L’idée, dans cette situation, après avoir fraisé en surface
la dentine exposée (dans ce cas dentine usée en phase non
active), est de créer la couche hybride afin d’assurer une
étanchéité dentinaire immédiate (probablement un peu
moins nécessaire ici compte tenu du fort degré de minéralisation de ce type de dentine) et d’optimiser aussi les
valeurs d’adhérence des restaurations adhésives. Un fraisage à l’aide de fraise diamantée est nécessaire pour aviver
la couche hyperminéralisée [11].
Un « Vigourous rubbing » (fig. 12) correspondant à un
massage prolongé de la dentine à l’aide de microbrush est
nécessaire afin de créer des tags résineux à la suite d’un
mordançage un peu plus long des surfaces exposées de
11
13
12
14
11, 12, 13 et 14. En premier lieu, nous réalisons la protection biologique des zones de dentine exposées à l’aide d’une stratégie
contemporaine : « Immediate Dentin Sealing » ou hybridation dentinaire immédiate [7, 8, 9], proposée sous d’autres appellations
par plusieurs auteurs depuis 1992 : le « Sealing » avec David Pashley, ou le « Dual Bonding » en 1998 avec Stefen Paul
et Peter Shärer ou encore Didier Dietschi [10].
6
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
prise en charge d’un cas extrême
Step 1 : Restaurations postérieures
L’analyse des photographies initiales nous permet de
réaliser un projet esthétique (matérialisé par des céraplasties, cires diagnostiques ou wax up) établi après une
augmentation de la DVO (nécessaire pour récupérer
l’espace prothétique antérieur souvent perdu par le jeu
combiné des égressions compensatoires aux phénomènes
d’érosion/usure). Cela signifie que très souvent il n’y a
pas eu obligatoirement de perte de DVO. Cette augmentation de DVO nécessaire est évaluée autant par rapport
à l’esthétique des dents antérieures (ratio longueur/
15
largeur) qu’à la morphologie à retrouver sur les faces
palatines des dents antérieures maxillaires. La recréation de cet espace nous permet donc ainsi de recouvrer
et maintenir la présence des contacts occlusaux (guide
antérieur).
Ce projet est secondairement transféré en situation clinique à l’aide de clés en silicone d’une dureté shore élevée (silicone Zermach) et de résine bis acrylique avant
d’être porté environ 2 à 3 semaines pour validation par
le patient.
16
15. Modèles maxillaires et mandibulaires issus du duplicata des wax up (secteurs postérieurs [projet fonctionnel] et antérieurs
[projet esthétique]) permettant habituellement la réalisation des clés de transfert et dans le cas présent celle d’une gouttière.
16. Réalisation d’une gouttière transparente qui permet d’évaluer les critères esthétiques aux échelles du visage et du sourire. La
gouttière (thermoformée sur le duplicata fig. 15) a été préférée aux mock up en résine bis acrylique dans cette situation précise
compte tenu de l’extrême fragilité des dents présentes. En effet, le retrait parfois un peu difficile des mocks ups en résine aurait pu
être à l’origine d’une ou plusieurs fractures de certaines dents antérieures particulièrement fragilisées (cf fig. 6).
17
18
17. Vue clinique après réalisation des préparations sur les prémolaires mandibulaires. Ces préparations postérieures avec
conservation optimale des tissus sont destinées à recevoir tantôt des « overlays » ou « table tops », tantôt des « veneerlays »
en composite sur les dents présentant des pertes de substance vestibulaires associées aux pertes occlusales.
On change donc ici complètement de paradigme, on ne cherche plus à diminuer une fois encore les tissus déjà considérablement
altérés, mais bien à les préparer a minima afin de recevoir les pièces composites indirectes.
Le choix du composite est ici fonction tant de la nature du tissu exposé (larges plages de dentine) afin de s’accorder en termes
de valeur de module d’élasticité que pour des raisons d’ordre économiques.
18. Vue clinique après mise en place des provisoires à la nouvelle DVO (réalisés à partir des clés de transfert faites au laboratoire sur
le duplicata des wax up). Ainsi, l’espace prothétique antérieur est ouvert, autorisant la recréation des volumes palatins des dents
antérieures maxillaires ainsi que le recouvrement des contacts antérieurs (guide antérieur).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
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Spécial Usure
19
19. Vue de l’ensemble des restaurations en
composite de laboratoire qui viennent prendre
place sur les parties coronaires postérieures
érodées.
20. Vue du type de préparation sur une prémolaire
après la mise en place du champ opératoire et
avant le collage.
21. Vue clinique sous champ opératoire après mise
en place de l’adhésif sur l’IDS réalisée lors de la
première séance et avant collage d’un veneerlay.
20
21
22. Collage à l’aide d’un composite de restauration
chauffé (Asteria, Tokuyama) à une température de
65 °C. L’élimination des excès de composite se fait
très facilement et son taux de charge en améliore
son comportement mécanique dans le temps.
23. Vue clinique après collage des 4 secteurs
postérieurs en composite permettant une
ouverture antérieure.
22
24. Vue occlusale secteur 1. Les onlays en
composite viennent remplacer « strictement »
les pertes de substance
érodées qui ont été
réaménagées grâce
aux relocalisations
verticales des marges
à l’aide des bases
intermédiaires
en composite.
25. Vue occlusale
23
24
8
de deux onlay
et veneerlay
mandibulaires.
25
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
prise en charge d’un cas extrême
Step 2 : Restaurations antérieures
Cette étape 2 dans cette situation va se faire selon deux séquences :
- step 2.1 : la restauration des faces palatines des dents antérieures
maxillaires ;
- step 2.2 : la restauration des facettes vestibulaires mandibulaires.
26. Vue en transillumination des facettes
palatines en composite sur leur modèle
(photo Didier Crescenzo).
27. Vue en transillumination vestibulaire
des facettes en composite mandibulaires
(photo Didier Crescenzo).
28. Vue palatine des facettes sur le modèle
de travail.
29. Vue des restaurations partielles
en composite (maxillaires et mandibulaires)
(photo Didier Crescenzo).
Step 2.1 : la restauration des faces palatines des dents antérieures maxillaires
26
27
30. Mise en place du champ opératoire
maxillaire de 14 à 24. Le champ est dégagé
« at large » et ensuite chaque préparation est
secondairement isolée avec un clamp unitaire
pour le collage de chaque facette.
31. Vue juste après collage d’une facette
palatine maxillaire en composite.
28
32. Vue vestibulaire du secteur antérieur après
collage des 6 facettes palatines maxillaires
en composite (technique sandwich) (2, 3, 4, 6).
29
33. Vue à l’échelle du visage. L’allongement
des dents par les faces palatines
conformément au projet et au port
de la gouttière de prévisualisation permet
de rééquilibrer les ratios longueur/largeur
sur le plan des critères esthétiques.
30
31
32
33
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
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Step 2.2 : restaurations vestibulaires mandibulaires
34. Vue clinique après mise en place du champ opératoire
des 6 dents antérieures mandibulaires. L’émail a été
simplement surfacé en vestibulaire et les cupules érodées
servent d’élément d’appui des facettes en composite.
35. Vue clinique après collage de l’ensemble des 6 facettes
en composite de laboratoire.
36. Vue maxillaire après assemblage final de l’ensemble
des restaurations partielles en composite (palatines antérieures
et occlusales postérieures).
36
37. Vue mandibulaire après assemblage final de l’ensemble
des restaurations partielles en composite et remplacement
de l’ancienne couronne périphérique (46) par une couronne
en composite.
Step 3 : Restaurations
37
vestibulaires des dents
antérieures maxillaires
38
39
38. Vue clinique des préparations pour recevoir les restaurations adhésives en composite maxillaire. Dans cette situation, le choix
s’est porté sur le composite pour des raisons essentiellement économiques également.
39. Vue clinique des préparations de 14 à 24. Le support n’étant pas partout amélaire, le composite peut être favorablement
indiqué ici.
10
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40. Vue des préparations pour facettes sur
les modèles de travail. Un macropuits central
sert à stabiliser ces dernières (proposition
de JF Lasserre).
41. Vue des restaurations adhésives en
composite maxillaires avant leur assemblage
(photo Didier Crescenzo).
42. Collage des restaurations adhésives
en composite sous champ opératoire.
43. Vue finale à 1 semaine après l’assemblage.
44. Contrôle clinique de l’occlusion (statique
et dynamique).
45. Vue clinique finale en occlusion.
46. Vue clinique des restaurations partielles
mandibulaires à 1 semaine après collage.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
47a et b. Vue à
un an de suivi
clinique. Un implant
unitaire a été
placé en place
de 36 afin de
rétablir un équilibre
masticatoire. Un seul
implant nous
paraissait amplement
suffisant ici compte
tenu du très faible
potentiel d’égression
de la 27. La décision
de réhabiliter en
« arcade courte » a
été l’option choisie.
47a
47b
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51b
48. Vue clinique du secteur
antérieur mandibulaire.
49. Vue des restaurations finales
à l’échelle du sourire.
50. Vues initiales et finales
à l’échelle du visage.
51a. Vue clinique initiale.
51b. Vue à un an de suivi clinique
à l’échelle dento-gingivale.
52
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52. Vue à l’échelle du sourire
à un an.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
prise en charge d’un cas extrême
On gardera enfin à l’esprit que ce nouveau fléau doit faire
appel à un programme de formation spécifique au sein de
toutes les universités françaises, car il représente à lui seul
un véritable enjeu en termes de santé publique pour les
générations actuelles et futures.
Mes chaleureux et amicaux remerciements
à Didier et Hélène Crescenzo (Laboratoire Esthetic Oral)
pour l’ensemble des réalisations au laboratoire.
bibliographie
53
53. Vue à l’échelle du visage à un an.
Conclusion
Le cas clinique exposé dans cet article, particulièrement
sévère en termes de destruction tissulaire, doit nous amener à plusieurs réflexions, à savoir :
- opérer une observation minutieuse et précoce des premiers signes d’érosion et usure des dents à l’aide d’aides
optiques et d’un appareil macrophotographique professionnel de type Reflex afin de pouvoir conseiller le patient
(modifications des habitudes alimentaires, orientation vers
un nutritionniste, un psychologue si nécessaire dans une
démarche médicale transversale, etc.) ;
- se former à la reconnaissance des principaux phénomènes
d’usure des dents (attrition, abfraction, abrasion et érosion/usure de nature chimique) et donc aux différents diagnostics différentiels qui s’y référent ;
- penser différemment la prise en charge thérapeutique de
ce type de patient en opérant un changement de paradigme
profond depuis la dentisterie conventionnelle jusqu’à la
dentisterie adhésive (ne pas hésiter à mettre en place des
interceptions précoces et ciblées à l’aide de thérapeutiques
ultraconservatrices) afin d’éviter d’arriver sur des tableaux
cliniques aussi extrêmes ;
- ne plus raisonner en termes de destruction systématique
des dents par fraisage, mais plus favorablement en termes
d’addition par l’apport de biomatériaux assemblés par collage aussi bien en technique directe qu’en technique indirecte ;
- maîtriser les stratégies opératoires et adhésives les plus
récentes ;
- mettre en place un suivi et une observance clinique méticuleux.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 17 septembre 2014
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Correspondance Gil Tirlet
234 Bd Raspail - 75014 Paris
[email protected]
13