FORUM SPECTRUM AFRICA and Workshop on Digital

FORUM SPECTRUM AFRICA and
Workshop on Digital Migration funding
Dakar,SENEGAL 7 – 10 November 2016
Demande de bourse – Request for a fellowship
La participation des femmes est encouragée
Participation of women is encouraged
1. Pays
Country
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2. Nom de l'Administration ou de l'Organisation
Name of the Administration or Organization
3. M. / Mme
Mr. / Ms.
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(nom, family name)
4. Titre et responsabilités principales dans l’Organisation
Title and major responsibilities in the Organization
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(prénom, given name)
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5. Adresse
Address
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Tel.: __________________
Fax:
__________________
E-Mail ______________________________________________________
6. date de naissance
date of birth
7. INFORMATION PASSEPORT / PASSPORT INFORMATION:
Nationalité
Nationality
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Date de délivrance
Date of issue
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A (lieu)
In (place)
Numéro de passeport
Passport number
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CONDITIONS D’OBTENTION
1. Une bourse par pays éligible.
2. Un billet avion aller/retour en classe ECO par l’itinéraire le plus
direct/économique.
3. Une indemnité journalière pour couvrir logement, repas et les petits
frais.
4. Présence obligatoire des boursiers dès le premier jour jusqu’à la fin de
la formation.
8. Signature du candidat à la bourse
Signature of fellowship candidate
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Valide jusqu’au (date)
Valid until (date)
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CONDITIONS
1. One fellowship per eligible country.
2. One return ECO class airticket by the most direct/economical route.
3. A daily allowance cover accommodation, meals and incidental
expense
4. Imperative that fellows be present first day/end of the training.
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Date
Date
_______________________
9. AFIN DE VALIDER CETTE DEMANDE DE BOURSE, LE NOM ET LA SIGNATURE DU FONCTIONNAIRE CHARGE D’AUTHENTIFIER LA
DEMANDE DU CANDIDAT DOIVENT ETRE MENTIONNES CI-DESSOUS AVEC CACHET OFFICIEL.
TO VALIDATE FELLOWSHIP REQUEST, NAME AND SIGNATURE OF CERTIFYING OFFICIAL DESIGNATING PARTICIPANT MUST BE
COMPLETED BELOW WITH OFFICIAL STAMP.
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Support Services Division (SUP)
BDT/UIT - Geneva, Switzerland
[email protected]
Fax: +41 22 730 5778