Formulaire de demande de Prime pour l`achat d`un broyeur de
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Formulaire de demande de Prime pour l`achat d`un broyeur de
Formulaire de demande de Prime pour l’achat d’un broyeur de végétaux 1- DONNEES RELATIVES AU DEMANDEUR Nom, prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………. E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Compte bancaire n° : ……………………………………………………………………………………………………………. 2- DONNEES RELATIVES AU BROYEUR DE VEGETAUX Type de broyeur de végétaux acheté : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Puissance : ……….……..Watts – Section diamètre intérieur : ……….... mm Label CE : oui ou non ? Prix d’achat TVAC : ………………………………………………………………………………………………………………… Date d’achat : ………………………………………………………………………………………………………………………… 3- DOCUMENT A JOINDRE 1. Copie de la facture originale laquelle précisant le type exact de broyeur de végétaux et son prix. Waterloo, le ………………………….. Signature du demandeur : A renvoyer à Service Eco-conseil – Administration communale de Waterloo – Rue François Libert 28 – 1410 Waterloo