Remodelage des cicatrices - e
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Remodelage des cicatrices - e
Traitement et remodelage des cicatrices Dominique Boineau Une des fonctions fondamentales de la peau est sa capacité à cicatriser afin de restaurer une de ses fonctions primordiales : la fonction barrière Mais ce processus a ses limites : il n’y a pas de cicatrisation idéale Cicatrisation : définitions Plaie : interruption de la continuité et/ou de l ’intégrité des tissus Cicatrisation : restauration de la continuité des berges et rétablissement des fonctions tissulaires Cicatrice : « marque » après la guérison d’une plaie, d’une blessure ou d’une dermatose Cicatrisation : définitions Cicatrisation par régénération : rétablissement total de la structure et de la fonction du tissu lésé, sans la formation d ’une cicatrice de tissu conjonctif, ex tissu simple : – – – – – épithélium digestif en partie foie et tissus nerveux os et muscle squelettique cas particulier du fœtus la peau: plaies superficielles (intéressant l’épiderme) Cicatrisation par réparation : le tissu retrouve sa continuité par la formation d ’un nouveau tissu, sans rétablissement total de sa structure ni de sa fonction. Il se forme un tissu conjonctif cicatriciel, ex tissu complexe : – la peau : plaies profondes (atteignant le derme) Cicatrisation en première intention Plaies propres linéaires, sans perte de substance Qui peuvent être suturées – acte opératoire – coupures franches Cicatrisation en seconde intention (dirigée) Plaies avec perte de substance qui ne peuvent être suturées Plaies infectées La peau un tissu complexe l ’épiderme – épithélium multi-stratifié kératinisant – multicellulaire la jonction D- E le derme – – – – kératinocytes mélanocytes c. de langherans les cellules les fibres vaisseaux nerfs les annexes l ’hypoderme Le derme Fonction – – – – – de soutien métabolique : lame porte vaisseaux de défense : cellules à rôle immunitaire de réparation : rôle dans la cicatrisation sensorielle : nerfs et récepteurs Séparé de l ’épiderme par la membrane basale Deux zones papillaire réticulaire Le derme : cellules et matrice extra cellulaire Les cellules – fibroblastes synthétisent collagène élastine substance fondamentale, glycoprotéines – cellules migratrices impliquées mécanismes de défense : leucocytes, histiocytes macrophages La matrice extra cellulaire – fibres de collagène : absorption forces de tension – fibres élastiques : résistance physique – substance fondamentale Annexes Poils et cheveu (réserve de mélanocytes) Glandes sébacées Glandes sudoripares Capables de dé – différenciation : rôle ++ dans la cicatrisation Phases de la cicatrisation Phases morphologiques : les cellules et les fibres – phase hémostatique : quelques heures – phase inflammatoire (détersion): quelques jours – phase proliférative (réparation) : quelques semaines dermique épidermique – phase de remodelage : quelques mois Phases bio-moléculaires : les cytokines Intrication des phénomènes Phase hémostatique les plaquettes jouent un rôle phare – le caillot assure ’hémostase la formation d ’une matrice extra-cellulaire provisoire l Phase inflammatoire ou de détersion – les neutrophiles jouent ici un rôle majeur les – – – – les neutrophiles traversent les parois vasculaires (élastase et collagénase) arrivent sur le site de la blessure (chimiotactisme) phagocytent les débris bactériens et les corps étrangers sont inclus dans le tissu escarriforme (pus) monocytes – envahissent le site – se transforment en macrophages – produisent des cytokines phase proliférative épiderme, deux mécanismes concommitants définissent l ’épithélialisation – 1- migration des kératinocytes débute dans les heures qui suivent la blessure à partir des berges et des annexes de la cicatrice le potentiel migratoire normalement inhibé par la membrane basale les kératinocytes se dé-différencient, se détachent et s’aplatissent est activé par fibronectine et les collagènes I et IV projettent des pseudopodes et migrent sur la matrice provisoire Phase proliférative Epiderme, deux mécanismes concomitants définissent l ’épithélialisation – 2- différentiation des kératinocytes la reconstitution de la membrane basale à leur contact, les arrête dans leur migration ils se multiplient et se différencient et le cycle reprend la colonisation par les mélanocytes et les cellules de Langherans est retardée phase proliférative Derme: trois événements simultanés – 1- fibroplasie : élaboration du tissu de soutien à partir des fibroblastes proliférent (de J1 àJ3), migrent à partir de J4 le long de la fibronectine et de la fibrine de la matrice synthétisent du collagène de type III, des protéoglycanes et de l ’élastine la fabrication de collagène cesse quand une quantité suffisante de matrice extra-cellulaire a été produite phase proliférative Derme: trois événements simultanés – 2- néo-vascularisation se produit à partir des vaisseaux des bords de la plaie cette néo-vascularisation va constituer un tissu lobulé et hémorragique : le tissu de granulation (bourgeon charnu) Phase proliférative Derme: trois événements simultanés – 3- la contraction cicatricielle les fibroblastes changent de structure myofibroblastes la contraction des myofibroblastes est transmise à l‘ ensemble de la cicatrice l ’amplitude de la contraction est proportionnelle à la profondeur de la blessure initiale les plaies intéressant la pleine peau ont un potentiel de rétraction de près de 40% de la surface lésionnelle initiale Phase de remodelage la plus longue (jusqu’à deux ans) : harmonisation et augmentation de la résistance à la tension de la cicatrice le tissu de granulation disparaît – digestion d ’une partie de la matrice extra-cellulaire – réduction de la cellularité (mort par apoptose) remplacement du collagène III par du collagène I remodelage des faisceaux collagéniques augmentation de la résistance – 40 % à un mois – 80 % à un an Cicatrisation idéale Restitution ad integrum n’existe pas sauf chez le fœtus( et pendant la première année) Au mieux cicatrice – – – – – Plane Fine Couleur de la peau normale Souple Indolore Mais le processus n’est pas figé traitement Facteurs influant sur la qualité de la cicatrice Facteurs de croissance Qualité de la matrice extra cellulaire Facteurs génétiques – Familles à prédisposition – Peau noire+++ Facteurs nutritionnels Age Équilibre du spectre bactérien saprophyte Évaluation de la cicatrice prendre en compte l’avis du patient Paramètres pronostique d’évolution – Géométrie – Couleur et vascularité Moyens d’évaluation (pas assez utilisés) – – – – – – Rosée après 2 mois : alerte Violet : risque de chéloïde Analyse d’image digitalisée : pigmentation Laser Doppler et écho doppler : vascularité et épaisseur Cutométrie : souplesse Echelle de Vancouver Échelle POSAS3 Échelle spécifique aux cicatrices d’acné Question de la qualité de vie Le processus cicatriciel pathologique Cicatrices dyschromiques – Hypochromiques Disparition des mélanocytes épidermiques et pilaires Surface trop grande pour être re colonisée par les mélanocytes Données récentes : effet optique provoqué par altération du collagène et micro-vascularisation – Pigmentées – Tatouées Les cicatrices : classification clinique cicatrices atrophiques – Déséquilibre entre synthèse et dégradation du collagène – Ce sont des cicatrices en creux (acné) cicatrices rétractiles – Surtout après cicatrisation dirigée faisant intervenir une phase de bourgeonnement du tissu de granulation – Tissu riche en myofibroblastes – Fréquentes après brûlure Le processus cicatriciel pathologique Cicatrices hypertrophiques linéaires ( chirurgicales ou traumatiques) – liées à une synthèse accrue de et à une dégradation limitée du collagène durant la phase de remodelage – rouges, prurigineuses – dans les limites de l ’incision initiale – évoluent dans les semaines suivant la chirurgie – peuvent augmenter rapidement pendant 3 à 6 mois et diminuer ensuite – peuvent durer plus de 2 ans Le processus cicatriciel pathologique Cicatrices hypertrophiques étendues (brûlures) – rouges, prurigineuses – dans les limites de la brûlure Cicatrices chéloïdes – rouges, prurigineuses – dépassent peu à peu les limites de la plaie – fermes – ne régressent jamais Ce qui les différentie c’est l’évolution Cicatrices chéloïdes Cicatrices chéloïdes apparaissent – dans les semaines qui suivent la cicatrisation – ou sournoisement dans les mois qui suivent la cicatrisation se développent – – – – pendant plusieurs mois voire de années finissent par se stabiliser mais non régresser aspect tumoral dermique – débordant les limites initiales de la cicatrice en pinces de crabes Cicatrices chéloïdes Facteurs favorisants : – – – – éthnie, phototype âge : période pré-pubertaire, grossesse inflammation, infection : brûlures localisation – – – – dos épaule cou oreille région pré-sternale cicatrices sous tension orientation de la plaie contraintes de mobilisation cicatrisation non assistée Moyens de prévention Règles de bonne pratique chirurgicale – Orientation de l’incision – Gestion de la plaie diminue le risque de complications Détersion infection – Suture sans tension Choix du matériel – Protection de la plaie – Surveillance trois mois Eviction solaire 2 ans, surtout brûlure Feuilles de silicone : 3 mois minimum Compression par vêtements compressifs Massages Traitement en pratique quotidienne du dermatologue L’utilisation des lasers dans la réduction des cicatrices a connu un développement considérable Mais cette prise en charge n’est pas isolée mais s’intègre dans une démarche plus globale Les techniques sont nombreuses mais plus ou moins validées Un préalable obligé : analyse de la cicatrice – Histoire de la maladie – Aspect – Retentissement sur la qualité de vie Traitement en pratique quotidienne du dermatologue Hypertrophies cicatricielles – Les fixer : compression Plaques de silicone Hydrocolloïde Silicone liquide 24h sur 24, plusieurs mois Mode d’action ? – Les infiltrer Corticoïdes retard Techniques manuelles – Les hypo-vasculariser Laser colorant pulsé 585-595 nm Lumière polychromatique pulsée avec filtre vasculaire Intérêt préventif ? – Etude LCP 106 patients (171 sites) – Début du traitement 2 semaines après la chirurgie résolution rapide de la raideur cicatricielle et assouplissement diminution de l ’érythème amélioration de la qualité de la cicatrice Traitement en pratique quotidienne du dermatologue Cicatrices en relief non inflammatoires : laser d’abrasion Laser Erbium YAG – Effet abrasif prédominant – Effet thermique discret Laser CO2 hyperpulsé – Effet abrasif et thermique – Effet tenseur Cicatrices élargies : révision chirurgicale à discuter au cas par cas Cicatrices déprimées : relèvement et abrasion Cicatrices chalazodermiques : laser IPL Traitement en pratique quotidienne du dermatologue Cicatrices dyschromiques – Erythémateuses : laser vasculaires LCP KTP IPL – Achromiques : Laser UVB Excimer 308 nm Greffes de mélanocytes Microgreffes cutanées – Pigmentées Lasers pigmentaires IPL pigmentaire – Tatouées QUEL LASER POUR LES CICATRICES ? Cicatrices en creux = Laser Erbium ou laser CO2 ultra pulsé si peau laxe avec traitement préalable (relèvement) Ap CO2 Photo C. Grognard QUEL LASER POUR LES CICATRICES ? Cicatrices en relief = Laser Erbium Photo C. Grognard Photo C. Grognard QUEL LASER POUR LES CICATRICES ? Brûlures : Cicatrices en relief = Laser Erbium + IPL 3 séances 560/590 Test erbium Photo C. Grognard QUEL LASER POUR LES CICATRICES ? Cicatrices en creux = Laser Erbium Photo C. Grognard Traitement en pratique quotidienne du dermatologue Chéloïdes – Pas de laser ? – Traitement médical Pressothérapie – Vêtements – Silicone Corticothérapie intra-lésionnelle – – – – – Une fois toutes les 4 à 6 semaines Kénacort 10 à 40mg/ml Douloureux : cryothérapie préalable 10 sec Risques : télangiectasies, atrophie, dépression Récidive 10 à 50% Traitements médicaux innovants – Interféron – 5 FU – Bléomycine Traitement en pratique quotidienne du dermatologue Chéloïdes – Traitement chirurgical simple : récidive 45 à 100 % des cas Strictement intra-cicatricielle Jamais isolé Association – corticoïdes ou interferon – Imiquimod – pressothérapie – Radiothérapie Chéloïdes récidivantes chez l’adulte Combinée avec la chirurgie – Cryochirurgie Chéloïdes de petite taille Traitement des cicatrices d’acné Traiter précocement l’inflammation Cicatrices inflammatoires précoces : traiter vite – Érythémateuses IPL PDL basses fluences – Hyperpigmentaires IPL Lasers pigmentaires Cicatrices établies – Hypertrophiques / chéloïdes Corticostéroïdes/ 5FU intra lésionnel Cryothérapie – Atrophiques Subcision Relèvement Remodelage Cicatrices d’acné En pic à glace En cupule à l’emporte pièce Technique subcision in : Subcision for acne scarring : Technique and outcome in 40 patients Muram Alam et al Dermatol Surg; 2005 31: 310-7 Association relèvement de cicatrices et remodelage Place de nouvelles techniques Photothermolyse fractionnée – Effet micro-ablatif – Amélioration simultanée Épiderme – pigment – texture Derme – remodelage collagénique, – épaississement dermique Conclusion Derrière les cicatrices se cachent parfois des traumas psychologiques violents Aider le patient à « cicatriser » ses plaies c’est aussi prendre en charge au delà de la plaie la cicatrice que celle ci va laisser La cicatrice reste « le mystère de la peau »