demande de diplôme - Université Paul Valéry

Direction des Etudes et de la Scolarité (DES)
Service des Résultats et Diplômes «Licence et
Master 1
 04 67 14 24 95
Horaires d’ouverture au public :
Tous les matins du Lundi au vendredi de 9h à 11h30
DEMANDE DE DIPLÔME
MASTER 1 - LICENCE - DU - DAEU - C2I
Vous avez 3 possibilités pour retirer votre diplôme :
♦ Soit le retrait sur place par l’intéressé en présentant ses attestations de résultats annuelles et sa pièce
d’identité au rez-de-chaussée du bâtiment administratif « Les guilhems » Bureau n°11,
♦ Soit par procuration : en confiant à la personne mandatée la copie de votre pièce d’identité, les copies de
vos attestations de résultats annuelles, une lettre de pouvoir précisant l’intitulé du ou des diplôme(s)
souhaité(s) et l’état civil de la personne qui vous représente, qui devra elle-même fournir la photocopie de
sa pièce d’identité.
♦ Soit par courrier par envoi-recommandé à domicile en France ou à l’étranger, remplir l’imprimé cidessous et le retourner en joignant à votre demande, les copies de vos attestations de résultats annuelles, la
copie de votre pièce d’identité et des timbres postaux autocollants :
- 6,55€ pour la France métropolitaine,
- pour les DOM : 7,30€ et les TOM : 8,20€
- 9,95€ pour les pays de la Communauté Européenne et la Suisse,
- ou l’équivalent de 11,35€ en coupon-réponse international pour les pays étrangers.
L’université fournira une enveloppe rigide.
NE PAS ENVOYER DE CHEQUE
: Les diplômes antérieurs à 1997 sont édités à la demande ; un délai important est à prévoir.
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Sollicite l’obtention de mon (mes) diplôme (s) :
NOM :
………………………………………………..
Prénom :
……………………………………………
Nom de jeune fille :
………………………………………………..
Date de naissance :
……………………….
Adresse complète :
……………………………………………….…………………………………………………….
Code postal : ……………………………
Lieu :
………………………. Pays : …………………………
Ville : ……………………..
Tél : …………………………………………………
Pays : ………………………………….……
Email: …………………………………………………....................
Numéro d’étudiant (UPV) : ……………………………….
Intitulé du diplôme 1
……………………………………………………Année d’obtention: …………………
diplôme 2
……………………………………………………Année d’obtention: …………………
diplôme 3
……………………………………………………Année d’obtention: …………………
Date et signature :
Université Paul-Valéry–Montpellier 3 - bureau n° 11 – bâtiment administratif «les Guilhem»
Route de Mende - 34199 Montpellier Cedex 5