Formation chirurgicale des internes de Gynécologie

Diplôme InterUniversitaire de Pédagogie Médicale
2010-2011
Formation chirurgicale des internes
DES de Gynécologie-Obstétrique
Afchine FAZEL,
Praticien Hospitalier, Gynécologie et Obstétrique, Hôpital Lariboisière.
2, rue Ambroise Paré, 75010 Paris.
Tel: 01 49 95 85 42 Fax: 01 49 95 62 15 E-mail: [email protected]
Raffaèle FAUVET,
Praticien Hospitalier, Centre de Gynécologie-Obstétrique, CHU Amiens, Université de
Picardie, Jules Verne.
124 rue Camille Desmoulins, 80054 Amiens cedex 1.
Tel: 03 22 53 36 25 Fax: 03 22 53 75 12
E-mail: [email protected]
Anne-Sophie BATS
Praticien Hospitalier Universitaire, Chirurgie Gynécologique et Cancérologique,
Hôpital Européen Georges-Pompidou, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité.
20-40, rue Leblanc, 75015 Paris.
Tel: 01 56 09 35 84
Fax: 01 56 09 25 87
E-mail: [email protected]
1
Résumé
La Gynécologie-Obstétrique est une spécialité vaste, dont le cursus dure 5 ans, et qui
regroupe l’obstétrique, le diagnostic anténatal, la procréation médicalement assistée, la
gynécologie médicale et la chirurgie gynécologique et mammaire. La formation chirurgicale
est, d’une part théorique, par les cours organisés dans le cadre de l’enseignement du DES et
par les manuels de chirurgie, et, d’autre part pratique, au sein des blocs opératoires, par
l’usage de simulateurs (pelvi trainer) ou les dissections sur cadavres. La première partie de
notre travail a consisté en une enquête nationale auprès des internes de GynécologieObstétrique dressant l’état des lieux de l’apprentissage de la chirurgie en France. La seconde
partie a consisté en l’élaboration et l’évaluation d’une session de compagnonnage destinée
aux internes au sein d’un congrès français de vidéo chirurgie gynécologique. La dernière
partie a consisté en l’évaluation de la pratique chirurgicale au bloc opératoire. Notre enquête a
permis de montrer que les internes de Gynécologie-Obstétrique français avaient des lacunes
théoriques et pratiques sur le plan chirurgical. Afin d’améliorer leur formation, les internes
souhaitaient d’une part avoir un accès facilité au bloc opératoire et d’autre part que leur
formation soit séniorisée. L’initiative de la session de compagnonnage du cercle de vidéo
chirurgie semble être en adéquation avec ces deux demandes. Cependant, il est nécessaire de
poursuivre nos efforts pour l’enseignement de la chirurgie gynécologique et de développer de
nouveaux outils d’évaluation et d’apprentissage tels que les simulations.
Mots clés : Chirurgie gynécologique, formation, évaluation, compagnonnage, simulation.
2
Introduction
La Gynécologie-Obstétrique est une discipline médico-chirurgicale, conférant une triple
compétence en gynécologie médicale, en obstétrique ainsi qu’en chirurgie gynécologique. De
part cette spécificité, mais également en raison de la crise démographique, son enseignement a
été filiarisé en 1999. Cela a eu pour conséquence, d’une part, la création de la nouvelle
maquette du DES, définissant l’enseignement de la discipline sur 5 ans, et, d’autre part,
l’augmentation du nombre d’internes en formation dans les premières années suivant la
création de la filière [1].
La maquette du DES de Gynécologie-Obstétrique définit donc une formation en 10 semestres,
comportant un enseignement théorique de 300 heures, divisé en enseignements généraux et
spécifiques, dont un module de Chirurgie Gynécologique et Mammaire (module 8), mais
également une formation pratique, comportant 5 semestres de gynécologie-obstétrique, 2
semestres de chirurgie générale (chirurgie viscérale et digestive, chirurgie urologique ou
chirurgie vasculaire) et 3 semestres libres (Annexe 1).
La formation chirurgicale en vue de l’obtention d’une compétence chirurgicale regroupe
l’acquisition de connaissances théoriques et de compétences pratiques.
Les outils de la formation théorique sont principalement l’enseignement des cours du DES
ainsi que la formation au sein des services, incluant les séances de bibliographie, les cours et
les réunions.
La formation pratique s’acquiert au cours des 10 semestres d’internat, et principalement dans
les services à orientation chirurgicale gynécologique, les centres de lutte contre le cancer et
les services de chirurgie viscérale, urologique ou vasculaire. Elle se fait essentiellement par
compagnonnage. L’interne est libre de choisir son cursus et d’orienter sa formation en
fonction des ses préférences et de son rang de classement.
Dans les faits, la formation chirurgicale gynécologique et mammaire semble très disparate
selon les CHU mais également au sein d’un même CHU. D’une part, les modalités de
l’enseignement théorique varient en fonction des coordonnateurs de DES. D’autre part, les
internes construisent eux-mêmes leur cursus de formation, par leur choix de stage, ce qui
aboutit à une grande inégalité en fonction des services mais également des chirurgiens. Par
ailleurs, l’augmentation du nombre d’internes au sein de la filière de Gynécologie-Obstétrique
a eu pour conséquence un accès plus difficile vers les stages spécifiques de chirurgie
Gynécologique et Mammaire au sein des CHU ou des Centres Anti-Cancéreux.
Or, il faut souligner que, si l’ensemble des internes de la filière de Gynécologie-Obstétrique
ne se destine pas à la pratique de la chirurgie (en effet, certains s’orientent vers une pratique
3
exclusive de l’obstétrique, du diagnostic anténatal, de la gynécologie médicale ou de la
procréation médicale), tous auront néanmoins besoin d’une compétence chirurgicale minimale
nécessaire pour assurer des gardes d’obstétrique et orienter leurs patientes vers une prise en
charge chirurgicale adaptée lorsque nécessaire.
L’évaluation de la formation chirurgicale repose sur les examens de DES et la validation de
stage à la fin de chaque semestre. Un livret de l’interne, calqué sur le log-book européen, a été
élaboré, il y a plusieurs années, conjointement par le CNGOF (Collège National des
Gynécologues-Obstétriciens
Obstétriciens
en
Français)
et
l’AGOF
Formation)
(Association
des
(Annexe
Gynécologues2,
http://www.agof.fr/docs/med/autres/livretdelinterne_2008.pdf). Celui-ci visait à définir les
connaissances théoriques et pratiques requises par les internes ainsi qu’à constituer un outil
d’évaluation.
L’objectif de ce travail était de décrire et de dresser un état des lieux de la formation
chirurgicale des internes de gynécologie-obstétrique, de proposer un nouvel outil
d’enseignement, mais également de proposer une technique d’évaluation de la formation
chirurgicale plus objective.
4
Etat des lieux de la formation chirurgicale des internes en Gynécologie-Obstétrique :
Enquête nationale bilatérale
Afchine Fazel
Objectifs
A ce jour une seule enquête nationale portant sur des aspects partiels de la formation
chirurgicale des internes en Gynécologie-Obstétrique a été menée. Il était donc intéressant
d’évaluer cette formation, plus de 30 ans après la mise en place du nouvel internat, de façon
quantitative et qualitative, telle qu’elle est reçue par les internes et enseignée par les
formateurs, et d’avoir l’avis des uns et des autres sur les améliorations à apportées.
Matériel et méthodes
Une enquête nationale bilatérale à destination des internes, des PUPH et de tous les Chefs de
Service (CDS) de centres hospitaliers accueillant des internes a été effectuée de Novembre à
Mai 2010. Deux questionnaires ont été établis (AF), l’un à destination des internes, l’autre à
destination des PUPH/CDS.
Le questionnaire Internes comprenait 49 items (Annexe 3) à réponses fermées portant sur la
formation théorique, la formation pratique, la formation au codage actes, la formation
information patientes, les améliorations.
Ce questionnaire a été testé sur un panel de 5 internes pour s’assurer de la facilité de
compréhension, et adapté de sorte que le temps de réponse moyen ne dépasse pas 15 minutes.
Il a été mis en ligne sur le site de l’Association de Gynécologues Obstétriciens en formation
(AGOF) et adressé à plus de 850 internes de la mailing liste de l’association. Trois relances
ont été adressées durant cette période, essentiellement par mailing direct de l’AGOF.
Le questionnaire PUPH/CDS comprenait 12 questions (Annexe 4) portant essentiellement sur
l’évaluation de la formation chirurgicale et un avis sur des propositions d’amélioration. Une
première liste de tous les PUPH et CDS de France a été établi (AF), via les sites Internet des
Hôpitaux et les mailing listes professionnelles. Au total 180 PUPH et CDS ont été identifiés,
avec un premier envoi et une relance par téléphone ou mail après environ trois mois.
Pour les questions portant sur la chirurgie laparoscopique, les interventions ont été classées en
4 niveaux croissants de difficulté selon l’European Society Of Endoscopic Surgery :
 Laparoscopie de niveau 1 : coelioscopie diagnostique, stérilisation tubaire, biopsie
ovarienne
 Laparoscopie de niveau 2 : salpingectomie, salpingotomie, plastie tubaire,
annexectomie, ovariectomie, endométriose modérée, adhésiolyse
 Laparoscopie de niveau 3 : endométriose sévère, hystérectomie, myomectomie,
adhésiolyse étendue
 Laparoscopie de niveau 4 : traitement du prolapsus, cancers gynécologiques,
endométriose recto-vaginale.
De même, pour la chirurgie hystéroscopique, 3 niveaux de difficulté croissante sont
reconnus :
 Hystéroscopie de niveau 1 : hystéroscopie diagnostique
 Hystéroscopie de niveau 2 : synéchies, résection de cloison utérine partielle, polypes,
ablation de myomes pédiculés, endométrectomie, canulation tubaire incluant
stérilisation tubaire (ESSURE)
 Hystéroscopie de niveau 3 : résection de synéchie complète, ablation de fibrome avec
extension intramurale
5
Dans le cadre de ce travail une partie des résultats est présentée et discutée.
Résultats
Nous avons obtenu 396 réponses d’internes, soit 46,5% et 61 réponses de PUPH-CDS, soit
35,8%. Ces taux de réponse sont tout à fait satisfaisants pour ce type d’enquête, compte tenu
du nombre de questions, et permettent l’exploitation des résultats.
Questionnaire Internes
L’âge moyen des internes était de 27,2 ans (+/-2,01), dont 83,3 % de femmes, avec une
ancienneté moyenne de 5,7 semestres. (+/-3,09).
Formation théorique
Près de 2/3 des internes n’ont eu aucun cours théorique obligatoire, ou moins d’une fois par
mois, et seuls 20% ont eu des cours au sein de leur service (Figure 1).
Figure 1. Cours théoriques
Avez vous des cours théoriques en chirurgie gynécologique ?
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Cours obligatoires
dans le cadre du DES
136
121
84
44
27
Jamais
31
16
16
Cours théoriques dans
le service de chirurgie
gynécologique
27
7
Au moins Au mois une Au moins Moins d'une
une fois par fois tous les une fois par fois par
semaine
15 jours
mois
mois
Si l’on estime qu’une partie de la formation passe par la participation aux congrès, près de
70% des internes n’avait participé qu’à 2 congrès tout au plus à ce stade, et un tiers à aucun
congrès (Figure 2).
Figure 2. Participation à des congrès
Sur l’ensemble des internes, seuls une cinquantaine avait reçu une formation sur l’information
des patientes, et une proportion encore moindre sur la rédaction d’un contre rendu opératoire,
6
tandis qu’à une très grande majorité, ils seraient demandeurs de l’une et l’autre formation
(Figure 3&4).
Figure 3. Information des patientes et CRO
250
200
150
100
50
0
Non
Oui
Avez-vous eu une formation sur les modalités d'information des patientes ?
Avez-vous eu une formation sur les modalités de rédaction d'un compte rendu opératoire
Figure 4. Utilité d’une formation Information des patientes et CRO
250
200
150
100
50
0
Inutile
Utile
Une formation sur les modalités d'information des patientes est :
Une formation sur les modalités de rédaction d'un compte rendu opératoire est:
Dans l’ensemble, moins de 10 % des internes avaient eu une évaluation de leur formation
chirurgicale théorique dans l’année qui avait précédé (Figure 5).
Figure 5. Evaluation de la formation théorique
Formation pratique
Plusieurs questions étaient consacrées à la formation pratique, portant sur des aspects
particuliers de la chirurgie gynécologique : Laparoscopie, Hystéroscopie, Laparotomie,
Urogynécologie, Cancérologie, Infertilité, Chirurgie voie basse, Chirurgie de l’Hémorragie du
Post Partum (HPP)
Dans le cadre de ce travail on présentera essentiellement les résultats concernant la chirurgie
d’accès minimal (Laparoscopie, Hystérosocpie, chirurgie par voie basse et de l’incontinence
urinaire).
7
Seuls 12% des internes avaient fait plus d’une dizaine de laparoscopies de niveau 3.
Inversement, près de 60% des internes avaient réalisés moins de 10 interventions de niveau 1
ou 2 (Figure 6).
Figure 6. Nombre de coelioscopies réalisées
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
84%
76%
Level 1
Level 2
Level 3
Level 4
39%
37%
19%
20%
0-5
21%
19%
12%
12%
8%
12%
11% 4%
9%
8%
2%
4%
0% 0%
5-10
10-20
20-30
>30
En revanche, près de 70% des internes ont eu une formation préalable à la chirurgie
coelioscopique, essentiellement par pelvitrainer, même si seulement une cinquantaine
d’internes déclarent avoir accès à ces dispositifs de simulation dans leur service (Figure 7).
Figure 7. Modalités d’entrainement à la coelioscopie
80
60
40
20
0
59
36
vr
es
ad
a
C
A
ni
m
al
P
el
vi
tra
in
e
r
La
bs
5
Les résultats pour l’hystéroscopie (HSC) sont similaires, puisque seuls 20% des internes
avaient effectué plus de 20 hystéroscopies de niveau 2 (Figure 8).
Figure 8. Nombre d’hystéroscopies réalisées
90%
79%
80%
70%
Level 1
60%
Level 2
Level 3
50%
40%
38%
30%
20%
15%
20%
27%
20%
21%
17% 12%
12%
6%
10%
3%
21%
9%
1%
0%
0-5
5-10
10-20
20-30
>30
8
Les résultats pour la chirurgie par voie basse sont encore plus décevants puisque, même si
cette technique doit aujourd’hui être enseignée dans tous les CHU, rares sont les internes
ayant effectué plus d’une dizaine d’intervention par voie vaginale (Figure 9).
Figure 9. Nombre d’interventions par voie basse, incluant les cures d’incontinence urinaire
Combien avez-vous effectués, aidé ou non par un senior, depuis le début de votre
internat, de chirurgie par voie basse ?
350
300
291 284
Pathologie bénigne valvulaire
250
200
Cure d'incontinence urinaire par
pose de bandelette sous-urétrale
178
169
155
Hystérectomie vaginale
150
Malformation utéro-vaginale
85
75 75
100
Cancer vulvo-vaginal
3634 39
50
6 8
2
15 1517
8 2 6
0
0à5
5 à 10
10 à 20
20 à 30
Plus de 30
Si l’on considère que les suites opératoires devraient faire partie intégrante de la prise en
charge chirurgicale, et permettre une autoévaluation de ses pratiques, rares sont les internes
qui auront eu des nouvelles de leurs patientes après l’hospitalisation (Figure 10).
Figure 10. Suivi des patientes en post opératoire
Suites opératoires
Durant l'hospitalisation, avez-vous l'occasion de suivre les suites opératoires immédiates de la
patiente que vous avez opérée ?
Après la sortie, avez-vous l'occasion d'avoir les suites opératoires à distance de la patiente que vous
avez opérée ?
150
100
50
0
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
Globalement, seuls 16% des internes déclaraient avoir eu une évaluation pratique de leur
formation chirurgicale (Figure 11), et ¾ d’entre eux déclaraient avoir une formation
satisfaisante ou dans la moyenne (Figure 12).
Figure 11. Nombre d’internes ayant eu une évaluation pratique de leur formation
9
Figure 12. Autoévaluation par les internes de leur formation en hystéroscopie et coelioscopie
Autoévaluation de la formation
Hystéroscopie opératoire
n
d'
op
in
io
Pa
s
Pa
s
sa
tis
fa
i
sa
nt
e
oy
en
ne
Coelioscopie
M
Sa
tis
fa
isa
nt
e
140
120
100
80
60
40
20
0
Afin de parfaire leur formation beaucoup d’internes envisagerait de faire un stage pratique en
coelioscopie dans l’un des centres français, mais très peu envisagent de faire un stage complet
en inter CHU, très peu l’ont déjà réalisé, et encore moins d’internes sont attirés par un stage à
l’étranger (Figures 13, 14, 15).
Figure 13. Nombre d’internes qui envisagent un stage pratique de laparoscopie
Figure 14. Nombre d’internes ayant effectué un stage inter CHU ou à l’étranger
Avez-vous fait :
Stage en inter CHU
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Stage à l'étranger dans le cadre de l'internat
76
70
6
Non
0
Oui
10
Figure 15. Nombre d’internes envisageant d’effectuer un stage inter CHU ou à l’étranger
Envisagez vous de faire :
Stage en inter CHU
Stage à l'étranger dans le cadre de l'internat
60
50
40
30
20
10
0
Non
Oui
Oui, mais pas
pour la formation
chirurgicale
Ne sait pas
Afin d’améliorer la formation chirurgicale, 5 items ont été proposés, à classer par les internes
par ordre d’importance à leur sens :
 Avoir plus d’accès à des formations théoriques
 Participer à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée (stage coelioscopie,
autre)
 Avoir plus souvent accès à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur
cadavres tout au long de l’année
 Etre plus souvent au bloc opératoire
 Avoir un senior qui vous suive davantage dans votre cursus pratique pour vous former
et vous orienter dans vos choix
Les deux axes principaux cités par les internes, loin devant l’entrainement sur des simulateurs,
sont une plus grande présence au bloc opératoire, et la séniorisation de leur formation (Figures
16, 17, 18).
Figure 16. Ordre de priorité donné à la question « séniorisation ».
11
Figure 17. Ordre de priorité donné à la question « Présence au bloc opératoire »
Figure 18. Ordre de priorité donné à la question « entrainement sur simulateur »
Dans l’ensemble une grande majorité d’interne déclare vouloir suivre un post internat en
chirurgie (Figure 19).
Figure 19. Nombre d’internes qui envisagent une formation post internat en chirurgie
12
Questionnaire PUPH/CDS
Les questions de ce questionnaire portaient essentiellement sur l’évaluation des internes et les
améliorations à envisager. Dans l’ensemble, la majorité des PUPH/CDS était satisfaite de la
formation en HSC et coelioscopie (Figures 20 et 21), même si en majorité ils estiment que la
formation chirurgicale globale est moyenne ou médiocre (Figure 22).
Figure 20. Satisfaction des PUPH/CDS de la formation HSC
Hystéroscopie opératoire
57.14%
6
0
5
0
4
0
26.53%
3
0
14.29%
2
0
2.04%
1
0
0
E
Très satisfaisante
R
ou satisfaisante
C
E
N
T
Très peu ou
peu satisfaisante
Moyenne
Pas d'opinion
Figure 21. Satisfaction des PUPH/CDS de la formation en coelioscopie
Coelioscopie
64%
70
60
50
28%
40
30
8%
20
10
0
Très satisfaisante
ou satisfaisante
Moyenne
Très peu ou
peu satisfaisante
13
Figure 22. Satisfaction des PUPH-CDS de la formation chirurgicale globale
Formation chirurgicale globale
des internes en gynécologie
51.02%
60
50
36.73%
40
30
12.24%
20
10
0
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
De même que les internes, les formateurs souhaitent encourager la présence des internes et la
séniorisation au bloc opératoire (Figure 23) mais plus que des stages pratiques ou sur
simulateurs, ils préconisent aussi une meilleure formation théorique.
Figure 23. Classement par ordre de priorité des axes d’amélioration selon les PUPH19
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12
6
4
5
1
4
4
2
3
4-Encourager et faciliter la présence des internes au bloc opératoire
5-Avoir un senior qui suive davantage les internes dans leur cursus pratique pour les
former
et les
orienter dans
leurs internes
choix effectuent un stage en inter CHU, et
Près
de 2/3
souhaiterait
que leurs
1-Encourager
l’accès
à
des
formations
théoriques
encouragerait même les stages à l’étranger
(Figures 23 &24).
2-Encourager la participation à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée
3-Faciliter l’accès des internes à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur
cadavres tout au long de l’année
14
Figure 23. Stage en inter CHU souhaitable ?
70
Figure 24. Stage à l'étranger souhaitable
?
64.5
8%
60
50
40
30
20
20.8
3%
50
14.5
8%
50.
%
35.42%
40
10
30
0
20
Non
Oui
Pas
d'opinion
14.58%
10
0
Non
Oui Pas d'opinion
Enfin, près d’un tiers des PUPH/CDS serait favorable à la mise en place d’une filière post
internat spécialisée spécifique, de type fellowship à l’anglo-saxonne (Figure 25).
Figure 25. Que pensez-vous de la mise en place d'un post-internat exclusif portant sur tous les aspects
médicaux et chirurgicaux de la gynéco-obstétrique ?
59.57
%
60
50
31.91
%
40
30
20
8.51
%
10
0
Non
Oui
Pas
d'opinion
15
Discussion
De part le nombre de questions, le taux de réponse et l’importance des domaines
abordés, cette enquête constitue une première cartographie de l’évaluation de la formation
chirurgicale des internes. Le taux de réponse des internes reflète leur intérêt pour ce type
d’enquête. Quant aux PUPH/CDS, nombre d’entre eux n’ont pas d’orientation chirurgicale, ce
qui peut expliquer le taux de réponse plus faible, mais proche de 40%, à comparer à des taux
de 15% de réponse dans des enquêtes similaires.
L’autre paramètre important est la féminisation de la spécialité, certes indéniable pour
la médecine toute entière, mais encore plus marquée en Gynécologie-Obstétrique.
Contrairement à d’autres spécialités la majorité des internes souhaite continuer vers une voie
chirurgicale malgré les contraintes, à moins que le taux de réponse élevé à la question du post
internat ne reflète un manque de formation, et un souhait d’amélioration, sans poursuite sur la
voie chirurgicale au-delà ?
Dans l’ensemble les internes n’ont que peu de formations théoriques en chirurgie, et
aucune à la rédaction d’un contre rendu opératoire ou à l’information des patientes, deux
points fondamentaux de la pratique clinique et qu’il serait pourtant facile d’améliorer au sein
des services.
Si le nombre d’intervention et leur difficulté croissante sont des critères d’évaluation
admis à l’échelle international, on constate avec regret qu’à mi parcours, les internes français
n’ont eu qu’une formation très moyenne à la chirurgie d’accès minimal (Coelioscopie,
Hystéroscopie, Chirurgie par voie vaginale). Or tous les efforts sont aujourd’hui orientés vers
ce type de voie d’abord, tant pour le confort de la patiente, les suites plus simples que le coût
global pour la société si l’on y inclut la période de convalescence. La formation à la
« Minimal Invasive » devrait donc être un objectif de santé publique. Beaucoup d’internes se
forment sur le terrain, même si en majorité ils essayent d‘accéder à un simulateur ou à des
séances d’entrainement au préalable.
Dans l’ensemble ils souhaitent privilégier la présence au sein de leur propre centre
hospitalier, au bloc opératoire, et une séniorisation de leur formation, plutôt que d’aller se
former dans un centre spécifique au cours d’un stage, encore moins effectuer un inter CHU ou
aller à l’étranger. A l’heure de la mondialisation, et si l’on veut faire un parallèle avec les
autres formations de troisième cycle (droit, finance, administration) le conservatisme des
internes est plutôt surprenant, à moins qu’il ne reflète la sacro sainte image de la « Meilleure
médecine du monde » ? La diminution du nombre d’heures passées au bloc opératoire avec
l’instauration du repos de sécurité est un vrai dilemme, peut être en partie compensé par un
post internat obligatoire pour de futurs chirurgiens.
Globalement les internes semblent satisfaits de leur formation pratique en
coelioscopie, hystéroscopie et chirurgie vaginale, même s’ils semblent conscients de lacunes
qu’ils souhaitent compenser par une prolongation de cette formation.
Les PUPH et chefs de service semblent aussi satisfait de la formation à la chirurgie
d’accès minimal, même si dans l’ensemble ils estiment que la formation globale est moyenne
ou médiocre. Plus surprenant est l’adhésion des formateurs à l’ouverture d’esprit et
d’horizons, contrairement aux internes. On pourrait interpréter cela de deux façons
différentes : soit ils estiment que c’est une chance unique de pouvoir accéder à d’autres
approches, d’autant lus qu’avec l’ouverture de l’Europe et ‘élargissement des reconnaissances
de diplôme, ces formations sont plus faciles qu’à leur époque d’internat, soit ils estiment ne
pas avoir les moyens de former correctement leurs internes. Aucune question spécifique
n’était posée en ce sens ; toutefois l’analyse partielle que nous sommes en train de réaliser en
fonction es CHU montre des disparités notables de formation, qu’il ne serait pas
politiquement correct de citer, mais probablement salutaire pour une harmonisation de la
formation chirurgicale, avec peut être et enfin, la mise en place d’un véritable livret de
16
l’interne. En l’absence d’éléments de comparaison avec d’autres enquêtes nationales
similaires, un comparatif est envisagé avec des enquêtes internationales, en particulier en se
référant aux livres des internes anglo-saxons.
A l’heure où la mobilité médicale et chirurgicale est préconisée pour combler les vides
démographiques, l’harmonisation de la formation pratique est fondamentale pour offrir à toute
la population la même Chirurgie.
17
Élaboration et évaluation d’un enseignement de chirurgie mammaire et gynécologique
au sein d’un congrès inter régional
Raffaèle Fauvet
Objectifs :
Afin d’améliorer la formation chirurgicale des internes des inter régions Haute Normandie,
Basse Normandie et Picardie, nous avons organisé une session de compagnonnage spécifique
au sein du congrès annuel du Cercle de Vidéochirurgie Gynécologique. Ce congrès a pour
principe la diffusion de films de techniques chirurgicales en temps réel, donc sans montage.
Les commentaires sont réalisés en direct par les opérateurs qui ont la possibilité d’interrompre
à tout moment la diffusion du film afin de passer plus de temps sur un point technique précis
(Annexe 5). Les objectifs de projet étaient d’élaborer et d’évaluer un enseignement de
chirurgie mammaire et gynécologique à destination des internes au sein d’un congrès inter
régional.
Matériels et méthodes :
Au sein du congrès du Cercle de Vidéochirurgie Gynécologique (CVG), il a été crée en 2011
une session compagnonnage destinée aux internes. Cette session consistait en la diffusion sans
montage de techniques chirurgicales gynécologiques et mammaires que doivent acquérir les
internes pendant leur internat. Les sujets portaient d’une part, sur l’hystérectomie extrafasciale
et ses différentes voies d’abord et d’autre part, sur l’abord de l’aisselle dans la chirurgie du
sein. Trois films étaient diffusés en parallèle sur des écrans différents, commentés en direct
par les opérateurs. Ces derniers prenaient la parole tour à tour pour commenter les moments
importants des interventions. Un CD reprenant les films diffusés était ensuite adressé par voie
postale à l’ensemble des participants.
Une évaluation de la session a été réalisée à son issue sous forme d’un questionnaire anonyme
distribué aux internes présents. Les items portaient sur la qualité des techniques chirurgicales
présentées, des images et des commentaires, sur la pertinence des sujets abordés, sur les
avantages du mode de diffusion en films non montés avec commentaires en direct, sur
l’interêt de la diffusion des films sous forme de CD et sur des commentaires libres.
Résultats :
Vingt et un internes de Gynécologie Obstétrique exerçant au sein d’un des trois CHU suivant :
Amiens, Caen et Rouen ont répondu au questionnaire.
18
Qualité des techniques chirurgicales, des images et des commentaires
La totalité des internes trouvaient que la qualité des commentaires et des images étaient
bonnes ainsi que la qualité des commentaires pour 95% d’entre eux.
Qualité des techniques chirurgicales, des
commentaires et des images
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
mauvaise
moyenne
bonne
qualité des
techniques
chirugicales
qualité des
commentaires
qualité des images
Evaluation des modalités de la session
Les principaux avantages de la diffusion des 3 films non montés en simultané avec
commentaires en direct des opérateurs étaient l’interactivité avec les opérateurs dans 81% des
cas et la possibilité d’interrompre le film à tout moment dans 57% des cas. Voir le film dans
sa totalité, l’absence d’aléas lié aux vidéotransmissions en direct, la sélection des films les
plus pertinents et la projection sur 3 écrans en même temps pour diminuer les temps morts
n’apparaissaient pas comme élément discriminant.
19
Avantages
non
projection de 3 films
en même temps
diminue les temps
mort
sélection des films
les plus intéressants
absence des aléas
de la
vidéotransmission
en direct
possibilité
d'interrompre le film
interactivité avec les
opérateurs
oui
voir l'intervention
avec ses difficultés
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Les inconvénients de la diffusion des 3 films non montés en simultané avec commentaires en
direct des opérateurs étaient principalement la difficulté de suivre 3 interventions en même
temps sur 3 écrans différents dans 95% des cas.
20
Inconvénients
commentaires
en direct sont
moins
structurés
difficultés de
se concentrer
sur 3 écrans à
la fois
gestes
importants de
l'intervention
sont moins mis
en valeur
non
oui
longueur des
films plus
importantes
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Evaluation de la session
Plus de 90% des internes interrogés ont déclaré que la session répondait à leurs attentes et que
la
pertinence
des
thèmes
abordés
et
la
démarche
pédagogique
étaient
bonnes.
Evaluation de la session
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
mauvaise
moyenne
bonne
pertinence des
thèmes abordés
démarche
pédagogique
réponse aux
attentes
Discussion
Nous avons proposé dans ce travail, un nouveau type d’enseignement chirurgical, au sein d’un
congrès gynécologique chirurgical, le Cercle de Vidéochirurgie Gynécologique. Il s’agit du
21
seul congrès français de chirurgie gynécologique qui propose la diffusion de films non
montés; à la différence de la vidéotransmission, le film reflète la « vraie vie » en dispensant
des aléas du direct. Cela permet également d’interrompre à tout moment l’intervention pour
passer plus de temps sur un point précis, et de faire des commentaires en direct.
Les résultats de l’évaluation par questionnaire de la session a permis de montrer qu’elle
répondait aux objectifs pour plus de 90% des internes. Ainsi la démarche pédagogique était
bonne ainsi que la pertinence des sujets abordés. Cependant, le questionnaire a également mis
en évidence qu’il était difficile de suivre 3 films en même temps au niveau concentration et
compréhension de l’intervention.
Pour la prochaine session, et en tenant compte des résultats, seuls deux films seront diffusés
simultanément. On continuera à s’attacher aux valeurs pédagogiques des films ainsi qu’à leur
qualité aux niveaux des images et des commentaires. Il est également prévu de réaliser des
ateliers en petits groupes autour de thèmes précis sur des techniques de chirurgie plus avancée
tels que les curages par coelioscopie ou l’oncoplastie.
La dernière partie de ce travail devait consister en l’évaluation du CD reprenant les
interventions qui avaient été diffusées. Ceci n’a pas pu être réalisé pour ce mémoire car les
CD ont été envoyés au mois d’août, et il est prévu de le faire lors de la prochaine session du
cercle de vidéochirurgie qui aura lieu le 29 mars 2012.
22
Evaluation de la formation chirurgicale pratique des internes DES de GynécologieObstétrique
Anne-Sophie Bats
Objectifs
La validation de la formation chirurgicale pratique repose sur la validation de fin de stage
réalisée la plupart du temps par les chefs de service. Celle-ci est donc très subjective et ne
constitue pas à proprement parler une réelle évaluation des compétences techniques de
l’interne. Il faut par ailleurs souligner que, le plus souvent, l’interne opère, aidé par un senior,
qui peut ainsi l’exposer correctement et guider la chirurgie. Cette situation est donc loin de
celle dans laquelle il se retrouve en période post-universitaire, devenu seul maître à bord.
L’objectif principal de ce travail était d’évaluer, le plus objectivement possible, la formation
chirurgicale pratique des internes DES de Gynécologie-Obstétrique.
L’objectif secondaire était de juger de la capacité des internes à s’auto-évaluer.
Matériel et méthodes
Nous avons mené une étude prospective auprès des internes DES de Gynécologie-Obstétrique
en stage dans le service de Chirurgie Gynécologique et Cancérologique de l’Hôpital Européen
Georges-Pompidou durant le semestre de mai à octobre 2011.
Afin d’évaluer leurs compétences chirurgicales, on proposait aux internes de réaliser en
premier opérateur des interventions simples, qui doivent être maîtrisées en fin de cursus et qui
sont définies dans le livret de l’interne (Annexe 6). Les internes opéraient, aidés soit d’un
senior (Anne-Sophie Bats) qui ne prenait aucune initiative en cours d’intervention pour aider
l’opérateur, soit d’un autre interne, soit d’un externe. Un examinateur unique (Anne-Sophie
Bats) assistait aux interventions afin de pouvoir évaluer la pratique chirurgicale.
Avant de débuter l’intervention, l’examinateur demandait à l’interne s’il pensait être capable
de réaliser l’intervention seul, ou avec aide, ou alors se jugeait incapable de réaliser le geste
chirurgical. En fin d’intervention, la même question lui était posée à nouveau et l’examinateur
jugeait également la capacité de l’interne à réaliser ou non l’intervention avec ou sans aide.
L’examinateur notait par ailleurs les difficultés rencontrées durant l’intervention
(méconnaissance de la technique opératoire, méconnaissance du matériel, difficultés à
s’exposer, problème de gestuelle, difficulté surajoutée).
Le compte-rendu opératoire, qui est un élément essentiel, était noté selon une notation allant
de 0 à 5.
23
Nous avons analysé le niveau de formation des internes, les facteurs pouvant influencer celleci ainsi que la capacité de l’interne à s’auto-évaluer. Enfin nous avons noté si l’outil
d’évaluation pouvait avoir une valeur formative (évaluation formative).
Résultats
Caractéristiques de la population
Trois internes DES de Gynécologie-Obstétrique en Ile-de-France ont participé à l’étude (LC,
NH et JS).
LC était en 8ème semestre d’internat et avait effectué 1 stage de Gynécologie-Obstétrique avec
orientation chirurgicale gynécologique exclusive et 1 stage de chirurgie viscérale.
NH était en 9ème semestre d’internat et avait effectué 1 stage de Gynécologie-Obstétrique avec
orientation chirurgicale gynécologique exclusive et 2 stages de chirurgie viscérale, dont 1 à
l’Institut Curie).
JS était en 8ème semestre d’internat et avait effectué 1 stage de Gynécologie-Obstétrique avec
orientation chirurgicale gynécologique exclusive et 2 stages de chirurgie (1 de chirurgie
viscérale et 1 de chirurgie urologique).
Interventions sur lesquelles a porté l’intervention
L’évaluation a porté sur 32 interventions, dont 13 réalisées par LC, 13 par NH et 6 par JS.
Tableau 1. Liste des procédures chirurgicales sur lesquelles a porté l’évaluation.
Chirurgie mammaire
-Tumorectomie
4
-Mastectomie
4
-Biopsie du ganglion sentinelle
4
-Curage axillaire
3
Laparotomie
-Myomectomie
2
Coelioscopie
-Kystectomie
2
-Annexectomie
2
-Hystérectomie
2
Chirurgie vaginale
24
-Conisation
1
-Dilatation cervicale
1
-Hystéroscopie
5
-Hystérectomie
1
Les internes étaient aidés par un senior (Anne-Sophie Bats) au cours de 26 interventions
(81,2%), un interne au cours d’une (3,1%) et un externe au cours de 2 (3,1%) et sans aide
dans 3 cas (9,4%).
Niveau de formation des internes
L’évaluation post-opératoire par le senior mettait en évidence que les internes ne savaient pas
réaliser l’intervention dans 7 cas (21,9%), savaient faire avec aide dans 17 cas (53,1%) et
savaient faire seuls dans 8 cas (25%).
Tableau 2. Evaluation post-opératoire par le senior de la capacité de l’interne à réaliser
l’intervention.
LC
NH
JS
Total
ne sait pas faire
4 (30,8%)
1 (7,7%)
2 (33,3%)
7 (21,9%)
sait faire avec aide
8 (61,5%)
7 (53,8%)
2 (33,3%)
17 (53,1%)
sait faire seul
1 (7,7%)
5 (38,5%)
2 (33,3%)
8 (25%)
Les 8 interventions maîtrisées concernaient dans 50% des cas la chirurgie mammaire, dans
25% la laparotomie et dans 25% la chirurgie hystéroscopique.
Tableau 3. Liste des interventions maîtrisées par les internes.
Chirurgie mammaire
-Tumorectomie
2
-Mastectomie
2
Laparotomie
-Myomectomie
2
Hystéroscopie
-Polypectomie
1
-Myomectomie
1
25
Les principales raisons pour lesquelles les internes ne parvenaient pas à réaliser seuls les
interventions étaient des limites d’ordre de la gestuelle chirurgicale. Les autres sont résumées
dans le diagramme suivant.
Figure 1. Facteurs limitant la réalisation des interventions par les internes seuls
problème de gestuelle chirurgicale
méconnaissance de la technique
opératoire
difficultés opératoires surajoutées
méconnaissance du matériel
chirurgical
problème d'exposition
Au cours de 5 interventions, une difficulté opératoire intercurrente a mis l’interne dans
l’impossibilité de réaliser seul l’intervention : il s’agissait dans 3 cas de la découverte peropératoire d’adhérences serrées. L’adhésiolyse extensive n’a pu être réalisée sans l’aide du
senior. Dans 2 cas, il s’agissait de la gestion d’une complication per-opératoire (perforation
utérine lors d’une hystéroscopie opératoire).
La note médiane donnée au compte-rendu opératoire était de 5 [4-5].
Capacité des internes à évaluer leur formation chirurgicale pratique
Il existait une concordance entre l’évaluation pré-opératoire par l’interne et l’évaluation postopératoire par le senior dans 17 interventions sur 32 (53%) et dans 8 sur 13 (61,5%), 7 sur 13
(53,8%) et 2 sur 6 (33,3%), respectivement pour LC, NH et JS.
Les internes s’évaluaient correctement dans 53% des cas (17/32), se surestimaient dans 40,7%
(13/32) et se sous-estimaient dans 6,3% (2/32).
Concernant l’évaluation finale par l’interne et par le senior, les internes s’évaluaient de
manière correcte dans 87,5% des cas (28/32) et respectivement 50% (13/13), 92,3% (12/13) et
50% (3/6) pour LC, NH et JS. Lorsqu’ils s’évaluaient incorrectement, ils se surestimaient
dans tous les autres cas (4/32).
Discussion
26
Notre étude, portant sur des internes en fin de cursus, met en évidence que seul un quart des
interventions chirurgicales devant être maîtrisées en fin d’internat peuvent être réalisées
seules par les internes. Dans la moitié des cas, elles requièrent encore l’aide d’un senior. On
constate que, le plus souvent, la limite relève de la méconnaissance de la gestuelle
chirurgicale. La survenue d’une complication chirurgicale est un autre élément déstabilisant et
invalidant l’interne. On remarque par ailleurs que le choix de stages au cours de l’internat est
déterminant pour la formation chirurgicale, et que l’hyperspécialisation parisienne des
services peut constituer un obstacle à la formation chirurgicale de base des internes de
Gynécologie-Obstétrique. L’augmentation du nombre d’internes en formation en réponse à la
crise démographique de la spécialité [1], de même que l’instauration du repos de sécurité ont
été deux autres éléments-clefs altérant la formation pratique des juniors [2,3,4].
Concernant la capacité des internes à s’auto-évaluer, notre étude révèle que, dans la moitié
des cas, ils s’évaluent correctement. Néanmoins, lorsque leur évaluation est incorrecte, ils se
surestiment le plus souvent. Cette difficulté à s’évaluer est sans doute en rapport avec le
manque de mise en situation réelle, dans la mesure où ils opèrent généralement aidés d’un
senior qui délibérément ou non l’assiste en l’exposant correctement et en guidant ses gestes.
Le point fort de ce travail est qu’il s’agit de la première étude décrivant une technique
d’évaluation objective de la pratique chirurgicale des internes. Un questionnaire soumis aux
internes et aux Gynécologues-Obstétriciens exerçant en secteur public (CHU et CHG) comme
libéral montre que l’évaluation dite « objective » des internes (évaluation formative des
connaissances théoriques et évaluation pratique pondérée) est absente dans 96% des cas [5].
Dans 45% des cas, il n’existe aucune forme d’évaluation. Enfin, comme le soulignent Rathat
et al, l’évaluation pratique des internes de Gynécologie-Obstétrique est quasi inexistante.
Lorsqu’elle existe, elle relève de la subjectivité du senior responsable ou d’un de ses collègues
et elle fait rarement l’objet d’expliquation des critères qui fondent le jugement. Or 83% des
personnes interrogées dans ce questionnaire souhaiteraient qu’une évaluation soit instaurée
par l’évaluation objective de la pratique lors de l’internat. Ce constat de non évaluation et ce
souhait de la mettre en place sont commun à l’ensemble des pays européens, qui s’étaient
accordés, à l’occasion du congrès européen de l’ENTOG (European Network of Trainees in
Obstetrics and Gynaecology), sur la nécessité d’une évaluation des gynécologuesobstétriciens en formation [6].
Des modèles très complets d’évaluation chirurgicale existent, à l’instar de l’emblématique
Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS), décrit par Martin et al [7] et
adapté à la gynécologie par Goff et al [8,9]. Ce dernier a prouvé sa faisabilité, sa
27
reproductibilité et sa validité [10,11,12]; l’utilisation d’une plate-forme d’apprentissage
(bench station) associée à un enseignement théorique permet de diminuer les temps
opératoires, la qualité du geste et les connaissances [8]. Ce modèle nord-américain n’est
néanmoins pas parfait puisque seuls 29% des résidents américains ont accès à ce programme
d’apprentissage, à une bench station dans 66% des cas, à un modèle animal dans 52% des cas,
et la grande majorité des ces programmes sont évalués de manière subjective [13].
Notre étude présente néanmoins des limites. Tout d’abord, le nombre d’internes évalués dans
cette étude préliminaire était limité par la courte durée d’étude. Nous n’avons donc pas pu
réaliser de véritable courbe d’apprentissage des internes. Par ailleurs, les internes qui
choisissent ce stage sont motivés par la chirurgie et en fin de cursus, ce qui limite donc la
possibilité d’amélioration de leur courbe d’apprentissage. Il faut donc évidemment poursuivre
cette étude sur un nombre de promotions d’internes plus conséquent, voire l’ouvrir à d’autres
services de chirurgie gynécologique. L’outil d’évaluation présente également des limites :
cette méthode d’évaluation implique que le senior prenne le temps de laisser l’interne opérer,
allongeant inéluctablement la durée opératoire, ce qui dans la conjoncture de programmes
opératoires très chargés peut constituer un problème organisationnel. Il faut par ailleurs
accepter de « faire confiance » à l’interne, ce qui est parfois difficile en fonction de son
niveau de formation. Par ailleurs, l’examinateur doit savoir s’abstenir de conseiller ou
d’orienter le geste de l’interne. Enfin, il apparaît évident que cette évaluation comporte un
biais dans la mesure où l’interne, n’étant pas seul, peut être amené à passer la main plus
facilement que le jour où il sera effectivement seul face à son propre patient.
Il nous apparaît ainsi intéressant de poursuivre ce travail d’évaluation objective de la pratique
chirurgicale des internes de Gynécologie-Obstétrique. L’utilisation effective du livret de
l’interne permettrait sûrement d’être un premier pas dans cette démarche. L’outil que nous
avons proposé constitue en soi un outil d’évaluation formative. D’autres pistes sont peut-être
également à creuser, telles que l’utilisation de simulateurs, de pelvitrainers ou encore la
chirurgie sur cadavre.
28
Conclusion
L’évaluation des pratiques est la première étape à l’élaboration de nouvelles approches
pédagogiques. Cette évaluation, bien que difficile, n’a jamais vraiment été établie en France
depuis l’instauration du nouvel internat. Ce travail, fruit de trois collaborations distinctes, a
tenté d’ouvrir quelques pistes.
Une large enquête nationale bilatérale sur la formation chirurgicale des internes en
Gynécologie-Obstétrique était nécessaire avant toute démarche d’amélioration des pratiques
pédagogiques. Cette enquête a tenté de regrouper un ensemble de données portant sur la
formation théorique, pratique, mais aussi relationnelle ou administrative. Sans surprise, les
internes privilégient la formation pratique à la formation théorique ou à la participation aux
congrès, et souhaitent un compagnonnage plus soutenu, mais aussi une formation aux tâches
administratives. Si, dans l’ensemble, ils évaluent positivement leur formation, c’est loin d’être
le cas des formateurs qui sont plus circonspects sur la pratique chirurgicale globale des
internes. Les Chefs de Service et PUPH sont aussi plus ouverts à des formations hors CHU ou
à l’étranger, peut-être, faute de pouvoir former leurs internes dans de bonnes conditions.
L’évaluation d’un enseignement théorique au cours d’un congrès est une tentative parmi
d’autres de développement de nouveaux outils de compagnonnage. Les internes sont très
satisfaits de cette démarche, même si le flux important d’informations dans le cas spécifique
du congrès de vidéochirugie montre les limites de ce type d’approche.
L’évaluation des pratiques chirurgicales est très subjective, comme le montre d’ailleurs la
différence entre autoévaluation par les internes, et les avis des formateurs. La troisième étude
a tenté d’établir un outil objectif d’évaluation. Cette étude préliminaire a montré la nécessité
de revenir au compagnonnage, même si cela est difficile compte tenu du nombre d’internes. Il
est en particulier primordial d’établir des courbes d’apprentissage par type d’intervention. Ces
courbes existent déjà pour des interventions complexes, et sont contraignantes, certaines
montrant clairement la nécessité de dizaines d’interventions avant d’atteindre un temps
opératoire et un taux de complications minimal pour un bénéfice patient maximal.
Ce n’est qu’en établissant des plateformes de formation « bench station » et en imposant un
cahier des charges pour la formation chirurgicale des internes que l’on parviendra à améliorer
les pratiques professionnelles. Il est grand temps que les formateurs et pédagogues s’en
chargent, avant que la société et les assurances professionnelles ne pointent du doigt les
lacunes en la matière.
29
Références
1.Carcopino X, Bats AS, Nizard J. On the training of interns and the creation of the specific
track. There is the problem.... Gynecol Obstet Fertil 2004;32(6):565-6. discussion 567-8.
2.Arrêté du 14 septembre 2001 relatif à l’organisation et à l’indemnisation des services de
garde et à la mise en place du repos de sécurité dans les établissements publics de santé autres
que les hôpitaux locaux. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. JO 2001;217:14853.
3.Coates KW, Kuehl TJ, Bachofen CG, Shull BL. Analysis of surgical complications and
patient outcomes in a residency training program. Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1380-3.
discussion 1383-5.
4.Mion G, Ricouard S. Rest of safety: which stakes? Ann Fr Anest Reanim 2007;26:638-48.
5.Rathat G, Hoa D, Gagnayre R, Hoffet M, Mares P. [Surgical training of trainees, specialists
in obstetrics and gynecology: results from a national electronic survey]. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2008 Nov;37(7):672-84.
6.Bourret A, Pape O, Nizard J. Congrès de l’European Network of Trainees in Obstetrics and
Gynecology (ENTOG). Copenhague; 2006.
7.Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C, Brown M.
Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg.
1997 Feb;84(2):273-8.
8.Goff BA, Lentz GM, Lee DM, Mandel LS. Formal teaching of surgical skills in an
obstetric-gynecologic residency. Obstet Gynecol. 1999 May;93(5 Pt 1):785-90.
9.Goff BA, Lentz GM, Lee D, Houmard B, Mandel LS. Development of an objective
structured assessment of technical skills for obstetric and gynecology residents. Obstet
Gynecol. 2000 Jul;96(1):146-50.
30
10.Goff BA, Lentz GM, Lee D, Fenner D, Morris J, Mandel LS. Development of a bench
station objective structured assessment of technical skills. Obstet Gynecol. 2001
Sep;98(3):412-6.
11.Goff BA, Nielsen PE, Lentz GM, Chow GE, Chalmers RW, Fenner D, Mandel LS.
Surgical skills assessment: a blinded examination of obstetrics and gynecology residents. Am
J Obstet Gynecol. 2002 Apr;186(4):613-7.
12.Goff B, Mandel L, Lentz G, Vanblaricom A, Oelschlager AM, Lee D, Galakatos A, Davies
M, Nielsen P. Assessment of resident surgical skills: is testing feasible?
Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1331-8; discussion 1338-40.
13.Mandel LP, Lentz GM, Goff BA. Teaching and evaluating surgical skills. Obstet Gynecol.
2000 May;95(5):783-5.
31
Annexes
Annexe 1. Maquette du DES de Gynécologie-Obstétrique
DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
DUREE : 10 semestres
ENSEIGNEMENTS (300 heures environ)
A) Enseignements généraux
o
Méthodologie de l’évaluation des pratiques de soins et de la recherche clinique
en gynécologie obstétrique
o
Epidémiologie et santé publique
o
Organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en gynécologie
obstétrique, économie de la santé
B) Enseignements spécifiques
1) Formation de base
o
Grossesse normale
o
Grossesse pathologique
o
Accouchement normal. Suites de couches normales et pathologiques
o
Accouchements pathologiques. Interventions obstétricales
o
Gynécologie générale
o
Le sein et sa pathologie
2) Formation thématique
o
Gynécologie médicale
o
Oncologie gynécologique et mammaire
o
Chirurgie gynécologique et mammaire
o
Reproduction, sexualité, fertilité
o
Diagnostic prénatal, médecine foetale
FORMATION PRATIQUE
32
o
Cinq semestres dans des services agréés pour le diplôme d’études spécialisées
de gynécologie obstétrique.
o
Deux semestres dans des services agréés notamment, pour le diplôme
d’études spécialisées de chirurgie générale et les diplômes d’études
spécialisées complémentaires de chirurgie viscérale et digestive, de chirurgie
urologique et de chirurgie vasculaire.
o
Trois semestres libres
33
Annexe 2 : Livret de l’interne
34
Annexe 3. QUESTIONNAIRE NATIONAL INTERNES EN GYNECOLOGIEOBSTETRIQUE : EVALUATION DE LA FORMATION DES INTERNES EN
CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
Quelle est votre ancienneté (semestre)
Age
Sexe Féminin
Masculin
CHU de rattachement
Formation théorique
1- Avez-vous des cours théoriques en chirurgie gynécologique ?
Cours obligatoires dans le cadre du DES
Au moins une fois par semaine
Au moins une fois tous les 15 jours
Au moins une fois par mois
Moins d’une fois par mois
Jamais
Cours théoriques dans le service de chirurgie gynécologique
Au moins une fois par semaine
Au moins une fois tous les 15 jours
Au moins une fois par mois
Moins d’une fois par mois
Jamais
Pour les questions de 2 à 9 dites si vous avez eu l’occasion d’avoir des cours théoriques
portant sur chaque type de chirurgie gynécologique (plusieurs réponses possibles à chaque
fois)
2- Chirurgie gynécologique par laparoscopie
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique
Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie
laparoscopique
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
35
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles en dehors du cadre
d’un cours théorique organisé
3 Hystéroscopie opératoire
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique
Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie
endoscopique
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles en dehors du cadre
d’un cours théorique organisé
4 Chirurgie gynécologique vulvo-vaginale
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé
Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie vulvovaginale où vous vous êtes déplacé
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles en dehors du cadre
d’un cours théorique organisé
36
5 Chirurgie gynécologique cancérologique
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé
Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie
gynécologique cancérologique où vous vous êtes déplacé
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles en dehors du cadre
d’un cours théorique organisé
6 Chirurgie gynécologique de l’infertilité (chirurgie des trompes, endométriose, chirurgie des
malformations gynécologiques)
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé
Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie de
l’infertilité où vous vous êtes déplacé
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles en dehors du cadre
d’un cours théorique organisé
7 Chirurgie uro-gynécologique (traitement des prolapsus et de l’incontinence urinaire)
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé
37
Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie urogynécologique
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles en dehors du cadre
d’un cours théorique organisé
8 Chirurgie gynécologique du sein
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé
Cours spécialisés dans des centres de formations spécifiques en chirurgie du sein
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles, support informatique
(DVD, Internet) en dehors du cadre d’un cours théorique organisé
9 Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du post-partum
Cours obligatoires dans le cadre de votre formation DES
Cours théoriques dans les services de chirurgie gynécologique où vous êtes passé
Congrès
Formations organisées par des laboratoires
Diplôme universitaire
Aucun cours
38
Acquisition des bases théoriques par lecture de livres, d’articles, support informatique
(DVD, Internet) en dehors du cadre d’un cours théorique organisé
10 Dans le cadre de votre formation théorique avez vous eu l’occasion d’assister à un congrès
de chirurgie gynécologique dans les 12 derniers mois ?
Oui
Non
Non intéressé
11 A combien de congrès de chirurgie gynécologique avez vous assisté depuis le début de
votre internat
0
1à3
4à6
Plus de 6
Non intéressé
12 Dans les 12 derniers mois avez vous eu accès à une consultation de chirurgie
gynécologique faite par un senior:
Au moins une fois par semaine
Une fois tous les 15 jours
Moins d’une fois tous les 15 jours
Une fois par mois
Moins d’une fois par mois
Jamais
Non intéressé
13 Dans les 12 derniers mois avez vous eu l’occasion de participer à un staff de chirurgie
gynécologique pré opératoire :
Au moins une fois par semaine
Une fois tous les 15 jours
39
Moins d’une fois tous les 15 jours
Une fois par mois
Moins d’une fois par mois
Jamais
Non intéressé
14 Avez-vous eu une formation sur les modalités d’information des patientes (rapport
bénéfices/risques d’une intervention, recueil du consentement éclairé)
Oui
Non
15 Une formation sur les modalités d’information des patientes est :
Utile
Inutile
16 Avez-vous eu une formation sur les modalités de rédaction d’un compte rendu opératoire
Oui
Non
17 Une formation en début d’internat sur les modalités de rédaction d’un compte rendu
opératoire est :
Utile
Inutile
18 Dans le service où vous êtes actuellement le codage des actes diagnostics en chirurgie
gynécologique est fait par les internes :
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
Pas d’acte de chirurgie gynécologique
19 Dans le service où vous êtes actuellement le codage des actes thérapeutiques en chirurgie
gynécologique est fait par les internes
Toujours
40
Souvent
Parfois
Jamais
Pas d’acte de chirurgie gynécologique
20 Avez-vous eu une formation sur les modalités de codage des actes diagnostics en chirurgie
gynécologique
Oui
Non
21 Une formation sur les modalités de codage des actes diagnostics en chirurgie
gynécologique
est
utile
inutile
22 Avez-vous eu une formation sur les modalités de codage des actes thérapeutiques en
chirurgie gynécologique
Oui
Non
23 Une formation sur les modalités de codage des actes thérapeutiques en chirurgie
gynécologique est
utile
inutile
Formation pratique
Pour las actes suivants combien en avez vous effectués, aidé ou non par un senior, depuis le
début de votre internat :
24 Laparoscopie
Laparoscopie de niveau 1 : coelioscopie diagnostique, stérilisation tubaire,
biopsie ovarienne
0à 5
5-10
10-20
20-30
41
>30
Laparoscopie de niveau 2 : salpingectomie, salpingotomie, plastie tubaire,
annexectomie, ovariectomie, endométriose modérée, adhésiolyse
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Laparoscopie de niveau 3 : endométriose sévère, hystérectomie, myomectomie,
adhésiolyse étendue
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Laparoscopie de niveau 4 : traitement du prolapsus, cancers gynécologiques,
endométriose recto-vaginale
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
25 Hytéroscopie
Hystéroscopie de niveau 1 : hystéroscopie diagnostique
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Hystéroscopie de niveau 2 : synéchies, résection de cloison utérine partielle,
polypes, ablation de myomes pédiculés, endométrectomie, canulation tubaire
incluant stérilisation tubaire (ESSURE)
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Hystéroscopie de niveau 3 : résection de synéchie complète, ablation de
fibrome avec extension intramurale
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
26 Chirurgie par voie basse
42
Pathologie bénigne vulvaire
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Cure d’incontinence urinaire par pose de bandelette sous-urétrale
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Hystérectomie vaginale
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Malformation utéro-vaginale
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Cancer vulvo-vaginal
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
27 Chirurgie du sein
Tumorectomie du sein
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Mastectomie
0à 5
5-10
10-20
43
20-30
>30
Curage axillaire
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
28 Laparotomie pour
Myomectomie, hystérectomie, chirurgie des ovaires et de la trompe pour
pathologie fonctionnelle
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Chirurgie d’urgence pour hémorragie du post partum
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Chirurgie des malformations gynécologiques
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Traitement du prolapsus
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
Cancer gynécologique
0à 5
5-10
10-20
20-30
>30
29 Pour la laparoscopie avez vous eu une formation pratique spécifique :
44
Pelvitrainer
Entraînement sur animaux
Cadavres
30 Un Pelvitrainer est accessible dans le service où vous êtes actuellement :
Oui
Non
31 Envisagez-vous de faire un stage pratique spécifique en chirurgie laparoscopique dans un
centre de formation spécialisé
Oui
Non
Peut être
Non intéressé
32 Durant l’hospitalisation avez-vous l’occasion de suivre les suites opératoires immédiates
de la patiente que vous avez opérée
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
33 Après la sortie avez-vous l’occasion d’avoir les suites opératoires à distance de la patiente
que vous avez opérée
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
Evaluation de la formation
34 Avez-vous eu une évaluation de votre formation théorique en chirurgie gynécologique
dans les 12 derniers mois (examen, évaluation par questionnaire, évaluation par le chef de
service, autre)
Oui
Non
Avez-vous une évaluation de votre formation pratique (debriefing après l’acte chirurgical
avec le senior)
45
Toujours
Parfois
Souvent
Jamais
Que pensez-vous de votre formation dans les domaines suivants :
35 Hystéroscopie opératoire
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé
36 Coelioscopie
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé
37 Laparotomie pour pathologie bénigne
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé
38 Chirurgie cancérologique gynécologique
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé
39 Urogynécologie
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé
40 Chirurgie de l’infertilité
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
46
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé
41 Chirurgie de l’hémorragie du post partum
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé
42 Globalement pensez vous que votre formation en chirurgie gynécologique est :
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Non intéressé par la formation chirurgicale
Amélioration de la formation chirurgicale
43 Avez-vous fait un stage en inter CHU
Oui
Non
44 Envisagez-vous de faire un stage en inter CHU pour améliorer votre formation chirurgicale
Oui
Non
Oui, mais pas pour la formation chirurgicale
Ne sait pas
45 Avez-vous fait un stage à l’étranger dans le cadre de votre internat
Oui
Non
46 Envisagez-vous de faire un stage d’interne à l’étranger pour améliorer votre formation
chirurgicale
Oui
Non
Oui, mais pas pour la formation chirurgicale
Ne sait pas
47 Classez les items suivants par ordre d’importance (1 : le plus important, 5 le moins
important) pour une meilleure formation chirurgicale :
Avoir plus d’accès à des formations théoriques (cours, staffs de chirurgie, DU
chirurgical spécifique, congrès, supports informatiques type DVD ou sites Internet
avec Vidéos)
Participer à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée (stage coelioscopie,
autre)
47
Avoir plus souvent accès à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur
cadavres tout au long de l’année
Etre plus souvent au bloc opératoire
Avoir un senior qui vous suive davantage dans votre cursus pratique pour vous former
et vous orienter dans vos choix
48 Souhaitez-vous vous orienter vers une formation post internat (Clinicat, assistanat) en
chirurgie gynécologique
Oui
Non
Ne sait pas
49 Seriez-vous intéressé par un post internat exclusif portant sur tous les aspects médicaux et
chirurgicaux pour vous spécialiser dans un domaine particulier de la gynécologie (une seule
réponse):
Statique pelvienne et incontinence (incluant la chirurgie de la statique pelvienne,
l’exploration et le traitement de l’incontinence urinaire)
Infertilité, endométriose, pathologies fonctionnelles (incluant les actes d’AMP et de
chirurgie spécifique)
Cancérologie Gynécologique (incluant la chirurgie cancérologique, la chirurgie
réparatrice, les bases de la radiothérapie, les bases de la chimiothérapie)
Maladies du sein (incluant les pathologies bénignes, la chirurgie du sein, la chirurgie
réparatrice)
Souhaite avoir une formation gynécologique et chirurgicale générale
Ne souhaite pas garder une activité chirurgicale
Ne sait pas
48
Annexe 4. QUESTIONNAIRE NATIONAL A DESTINATION DES CHEFS DE
SERVICE ET PUPH EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE : EVALUATION DE LA
FORMATION DES INTERNES EN CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
Que pensez-vous de la formation chirurgicale des internes en Gynécologie Obstétrique dans
les domaines suivants :
1 Hystéroscopie opératoire
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
2 Coelioscopie
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
3 Laparotomie pour pathologie bénigne
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
4 Chirurgie cancérologique gynécologique
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
5 Urogynécologie
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
6 Chirurgie de l’infertilité
Très satisfaisante
Satisfaisante
49
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
7 Chirurgie de l’hémorragie du post partum
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
8 Globalement pensez vous que la formation chirurgicale des internes en gynécologie est :
Très satisfaisante
Satisfaisante
Moyenne
Peu satisfaisante
Très peu satisfaisante
Pas d’opinion
Amélioration de la formation chirurgicale
9 Pensez vous qu’un un stage en inter CHU soit souhaitable pour améliorer la formation
chirurgicale des internes en Gyéncologie-Obstétrque
Oui
Non
Pas d’opinion
10 Pensez vous qu’un un stage à l’étranger soit souhaitable pour améliorer la formation
chirurgicale des internes en Gyéncologie-Obstétrque
Oui
Non
Pas d’opinion
11 Classez les items suivants par ordre d’importance pour améliorer la formation chirurgicale
des internes en gynécologie obstétrique (1 : le plus important, 5 le moins important):
Encourager l’accès à des formations théoriques (cours, staffs de chirurgie, DU
chirurgical spécifique, congrès, supports informatiques type DVD ou sites Internet
avec Vidéos)
Encourager la participation à un stage de courte durée en chirurgie spécialisée (stage
coelioscopie, autre)
Faciliter l’accès des internes à des pelvitrainers, chirurgie sur animaux, chirurgie sur
cadavres tout au long de l’année
Encourager et faciliter la présence des internes au bloc opératoire
50
Avoir un senior qui suive davantage les internes dans leur cursus pratique pour les
former et les orienter dans leurs choix
12 Que pensez vous de la mise en place d’un post internat exclusif portant sur tous les aspects
médicaux et chirurgicaux pour se spécialiser dans un domaine particulier de la gynécologieobstétrique (par exemple Statique pelvienne et incontinence ou Infertilité, endométriose et
pathologies fonctionnelles ou Cancérologie Gynécologique (incluant la chirurgie
cancérologique, la chirurgie réparatrice, les bases de la radiothérapie, les bases de la
chimiothérapie) ou Maladies du Sein (incluant les pathologies bénignes, la chirurgie du sein,
la chirurgie réparatrice) ou Médecine fœtale et Obstétrique
Oui, une telle formation exclusive post internat serait souhaitable
Non, une formation gynécologique et chirurgicale générale reste souhaitable en post
internat
Pas d’opinion
51
Annexe 5 : Plaquette du congrès 2011 du cercle de vidéochirurgie gynécologique
52
Annexe 6. Liste des interventions chirurgicales devant être maîtrisées en fin d’internat
(extrait du livret de l’interne)
-Hystéroscopie diagnostique
-Conisation
-TOT
-Hystérectomie voie basse
-Coelioscopie diagnostique
-Kystectomie coelioscopique
-Annexectomie coelioscopique
-Hystérectomie coelioscopique
-Hystérectomie voie haute
-Curage ilio-obturateur
-Tumorectomie du sein
-Mastectomie
-Curage axillaire
-Biopsie du ganglion sentinelle
53