Centre Hospitalier de Saint-Quentin

Ensemble pour le développement de la
chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Pour approfondir
la réflexion
Monographie
Centre hospitalier de Saint-Quentin
Mai 2013
Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
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© Haute Autorité de Santé / ANAP – Mai 2013
GE Healthcare Performance Solutions
Centre Hospitalier de
Saint-Quentin
Monographie réalisée dans le cadre du benchmark
des 15 établissements de santé les plus performants
et représentatifs
Experts ANAP : Dr Didier Sciard - Dr Anne Guidat
ANAP : Dr Christian Espagno
Consultant GE Healthcare : Agathe Axel
Dates de visite : 12-13 juin, 5 juillet, 11 septembre 2012
Sommaire
1
Synthèse générale .............................................................................................................. 5
2
Structure de base...............................................................................................................10
2.1
3
Configuration architecturale de l’UCA .........................................................................10
2.1.1
Accès ...................................................................................................................12
2.1.2
Modalité d’accueil ................................................................................................12
2.1.3
Circuit patient .......................................................................................................13
2.1.4
Typologie de l’hébergement .................................................................................13
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins ..............................................15
2.1.6
Proximité avec le bloc ..........................................................................................15
2.2
Mutualisation avec d’autres prises en charge..............................................................15
2.3
Horaires d’ouverture ...................................................................................................15
2.4
Organisation des horaires du personnel......................................................................15
2.5
Informatique ................................................................................................................16
2.6
Documents utilisés dans l’unité ...................................................................................18
Parcours Patient ................................................................................................................19
3.1
Vue schématique des parcours patients .....................................................................19
3.2
Pré-hospitalisation ......................................................................................................19
3.2.1
Consultations .......................................................................................................19
3.2.2
Programmation ....................................................................................................20
3.2.3
Sécurisation de l’arrivée du patient ......................................................................21
3.2.4
Admission ............................................................................................................21
3.2.5
Gestion des urgences ..........................................................................................22
2
3.3
Pré-opératoire .............................................................................................................22
3.3.1
3.4
Organisation des vacations ..................................................................................22
3.4.2
Programmation ....................................................................................................23
3.4.3
Ordonnancement .................................................................................................24
3.4.4
SSPI ....................................................................................................................24
3.4.5
Brancardage ........................................................................................................26
Post-opératoire ...........................................................................................................26
3.5.1
Fluidité de la sortie ...............................................................................................26
3.5.2
Capacité à mettre en œuvre des rotations ...........................................................27
3.5.3
Sécurisation du post-hospitalisation .....................................................................27
3.5.4
Compte-rendu d’hospitalisation ............................................................................28
3.5.5
Gestion des replis ................................................................................................28
3.6
5
Articulation avec le bloc opératoire .............................................................................22
3.4.1
3.5
4
Organisation des horaires d’arrivée du patient .....................................................22
Post-hospitalisation .....................................................................................................29
3.6.1
Appel J+1.............................................................................................................29
3.6.2
Gestion de la PDS ...............................................................................................29
3.6.3
Suivi post-hospitalisation .....................................................................................29
3.6.4
Lien ville-hôpital ...................................................................................................30
Convictions et pratiques .....................................................................................................31
4.1
Conviction des médecins ............................................................................................31
4.2
Évolution des pratiques d'anesthésie ..........................................................................32
4.3
Évolution des pratiques de chirurgie ...........................................................................32
Stratégie de développement et conduite du changement ...................................................35
5.1
Stratégie de développement .......................................................................................35
3
6
5.2
Gestion des lits ...........................................................................................................35
5.3
Potentiel......................................................................................................................36
5.4
Facteurs médico-économiques ...................................................................................36
5.5
Conduite du changement ............................................................................................37
Management de l’unité .......................................................................................................39
6.1
Équipe de management ..............................................................................................39
6.2
Pilotage opérationnel ..................................................................................................39
6.3
Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes ....................39
6.4
Qualité et amélioration continue ..................................................................................40
6.5
Formation et gestion des compétences.......................................................................40
4
Préambule
Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des
bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert ».
Les bandeaux verts :
Les bandeaux verts sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables,
des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement
Les bandeaux rouges :
Les bandeaux rouges sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au
niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d’amélioration
L’œil de l’expert :
L’œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique
de l’expert et de sa seule responsabilité
5
1 Synthèse générale
Disposant d’une capacité totale de 975 lits, places et postes installés, le CH de St-Quentin est
le plus important CH général de Picardie.
Impulsé lors de la version précédente de son projet
médical,
(2005-2010),
le
développement
des
alternatives à l’hospitalisation conventionnelle, et donc
de l’ambulatoire a bénéficié d’une vision « médicale »
soutenue par des spécialités chirurgicales y étant
particulièrement éligibles, ainsi que des équipes
soignantes impliquées dans la structuration d’un tel
projet, avec un accompagnement dès 2008 dans le
cadre des premiers chantiers MeaH.
Une conjoncture plurifactorielle
favorable à la promotion de la
prise en charge ambulatoire : des
spécialités
chirurgicales
adaptées, le soutien de la
Direction, un accompagnement à
la structuration du projet, des
équipes soignantes impliquées,
une contrainte architecturale.
Dès 2007, l’activité chirurgicale ambulatoire a été
analysée pour identifier les volumes de patients
pouvant être accueillis au sein d’une unité individualisée
et structurée, et séquencer les étapes clés du
processus de programmation depuis la consultation,
par le Bloc opératoire, pour aboutir à l’unité.
Les sources d’activité, toutes spécialités chirurgicales
confondues, ont été scindées en deux types : le
potentiel forain à regrouper au sein de l’UCA et le
potentiel de substitution, avec un historique remontant
de 2004 à 2006.
Un projet pensé et dimensionné
par les acteurs de terrain, basé
sur une activité circonscrite,
avec des rôles et responsabilité
identifiés entre chacun des
acteurs.
Les capacités cibles sont arrêtées et le projet se
structure selon un cadencement validé par la direction,
porté par le chef de service du « SOS-Mains » et un cadre soignant, élément valorisant et
différenciant de la capacité d’innovation du CH.
Le projet de développement de l’ambulatoire est inscrit comme axe majeur du projet
d’établissement 2005-2010 en tant que contributif aux alternatives à l’hospitalisation
conventionnelle : HDJ médical, HDJ cancérologique, UCA.
Une période de test est initiée sur la base de 8 postes en 2008.
Le regroupement de deux sites opératoires est débuté en parallèle et prend effet en décembre
en 2009. La nouvelle capacité de l’UCA est portée à 21 postes.
6
En parallèle, l’autorité de tutelle place certains actes chirurgicaux sous entente préalable à un
séjour en HC. Contraints de façon complémentaire par ce biais, les opérateurs concernés
orientent leur pratique vers une prescription renforcée de l’ambulatoire.
Le bloc regroupe 14 salles, dont 2 dédiées à l’obstétrique. Un bloc de 4 salles est réservé à
l’activité d’endoscopie, les patients étant ensuite hébergés en HDJ médical. La SSPI,
commune, centrale dispose de 25 places.
Au sein du bloc, l’activité ambulatoire est gérée en complément de l’activité traditionnelle, sans
salle dédiée ni véritable circuit court. Une identification ad
hoc des patients ambulatoires en SSPI est en projet afin de
prioriser leur sortie de SSPI vers l’UCA. Néanmoins, la
programmation opératoire étant soumise à la fluctuation de
Le projet de réorganisation du
l’activité individuelle des opérateurs et anesthésistes, le
bloc a été prioritaire dans le
lissage de l’occupation de l’UCA n’est pas atteint, ni le taux
temps et dans la mobilisation
d’occupation de 125%.
des acteurs impliqués. L’UCA
n’a été considéré que comme
L’UCA a été individualisée en contrepartie de la fermeture
l’aval
du
bloc,
limitant
de lits d’hospitalisation conventionnelle de chirurgie dans
l’anticipation
organisationnelle
les spécialités ayant les taux d’occupation les plus faibles,
optimale pour son pilotage
en opérant dans toute la mesure du possible le principe de
opérationnel quotidien.
substitution. La capacité en a été portée à 30 postes en
2010, implantés dans une aile unique, en chambres
doubles et individuelles.
Si l’activité regroupée au sein de l’UCA a constamment
cru depuis l’ouverture en 2008, elle a atteint un palier
depuis 2011.
Son développement a été porté par les équipes médicochirurgicales des spécialités d’orthopédie notamment.
Certains praticiens ont une activité individuelle
particulièrement soutenue,
avec un intéressement
personnel associé à la pratique des tarifs de secteurs 2.
Les anesthésistes travaillent avec un chirurgien de façon
préférentielle et habituelle.
Une continuité de vue des
acteurs clé depuis le montage
initial du projet, bien que les
individus aient en partie changé
et que le nouveau projet de
développement
doive
être
actualisé.
L’établissement a également mis en œuvre des objectifs
d’activité par opérateurs au regard des taux d’ambulatoire.
Cependant les effectifs MAR sont particulièrement restreint, et les difficultés de recrutement
spécifiques à cette filière compliquent assurément la faisabilité de tout développement
complémentaire de l’activité. Un potentiel de substitution doit être absorbé par l’UCA, avant
d’envisager un accroissement par de nouveaux patients.
7
L’UCA est sous la responsabilité d’un cadre soignant issue du service de chirurgie orthopédique
(membre supérieur), d’hospitalisation conventionnelle. Le cadre supérieur du pôle de chirurgie
est également extrêmement impliqué dans le projet et en est un des porteurs originels.
En 2011, un HDS chirurgical a été ouvert. Il est susceptible d’accueillir des patients relevant de
toutes les spécialités offertes par le CH.
La gouvernance médicale du pôle de chirurgie est toute récente, et le médecin coordonnateur
de l’UCA occupe ses fonctions depuis 3 mois seulement. Le pilotage de l’activité repose donc
actuellement essentiellement sur l’équipe paramédicale, très impliquée.
L’UCA est aujourd’hui confrontée à la nécessité de réformer en partie son organisation pour
poursuivre l’augmentation de l’activité éligible à l’ambulatoire. Les nœuds de communication
avec les consultations et le bloc opératoire en sont les points les plus critiques. La prise en
compte des règles de fonctionnement de l’UCA par le bloc en sera également un facteur clé,
afin de stabiliser les flux de patients, respecter le RI de l’UCA et limiter les conversions en
hospitalisation conventionnelle.
Principales limites et pistes d’amélioration :
 Une UCA dépendante d’un bloc opératoire soumis à des personnalités médicales sans
vision institutionnelle partagée et des équipes paramédicales sous hiérarchie sectorisée,
(IADE vs IBODE);
 La pénurie d’anesthésistes imposant un rythme de travail très soutenu, dans un contexte
de sectorisation, du entre autres, à la maîtrise de la pratique des blocs sous
échographie ;
 Une programmation opératoire très fluctuante, extrêmement chronophage en matière de
gestion de l’occupation des postes par la cadre de l’UCA.
 La relative confusion entre certains actes relevant d’une prise en charge en SE vs. en
UCA complexifie les circuits patients et l’adéquation de la consommation des
ressources, (humaines, techniques, …) aux recettes engrangées.
Principales pistes de recommandation pour le benchmark :
 Fédérer les acteurs médicaux autour d’un projet commun, détaché du positionnement
historique de l’UCA : ouverture à de nouvelles spécialités, priorité à donner à la
faisabilité technique des interventions ;
 Structurer et formaliser les lettres de missions ad hoc des pilotes de l’UCA :
coordonnateur médical, cadre soignant, représentant de la Direction, … ;
 Associer les instances de pilotage du bloc et les instances de pilotage de l’UCA pour
limiter les risques de ruptures dans les circuits de prise en charge et l’augmentation
potentielle des conversions en HC ;
 Associer systématiquement les équipes d’anesthésie et de chirurgie à la définition des
règles de conduite partagées quant aux critères d’éligibilité, de programmation
opératoire, de protocoles d’anesthésie.
8
L’œil de l’expert :
2007 : démarche à partir des GHM (CM24) pour déterminer le nombre de places d’ambulatoire
nécessaires.
Décembre 2009 : 2 sites opératoires rassemblés sur un bloc polyvalent
Juin 2008 : individualisation de 8 places d’ambulatoire au sein du service de chirurgie de la
main.
Novembre 2009 : transformation de la totalité du service de chirurgie de la main en UCA. Les
quelques lits d’hospitalisation de chirurgie de la main sont hébergés par le service d’urologie
Projet du service de chirurgie regroupant les services « membre supérieur » et « membre
inférieur ». Finalement abandonné au profit de l’ouverture d’un service de médecine
polyvalente.
Ce changement d’orientation a donné lieu à la démission du chef de pôle et chirurgien moteur
du service « membre supérieur » et projet UCA.
9
2 Structure de base
2.1 Configuration architecturale de l’UCA
L’unité de chirurgie ambulatoire est relativement récente : elle date de 2008.
Compte-tenu de l’ambitieux projet architectural et fonctionnel de regroupement de deux blocs
opératoires, et des conséquences sur les relocalisations de certains des services, celle-ci a vu
sa localisation géographique évoluer, suivant son augmentation capacitaire :
2008-2009 : 8 postes, puis 21, « C9 »
2010 : passage de la capacité à 30 postes, déménagement dans l’ancien service de soins
continus, « B9 », (situé au 9ème étage).
L’ensemble des éléments du plateau technique étant regroupé dans le bâtiment H. des
passerelles assurant la liaison entre les bâtiments.
L’unité de chirurgie ambulatoire est implantée dans une aile entière, au 9ème étage du bâtiment
C. les chambres, à un ou deux lits sont confortables, et ont été remise en état avant prise de
possession de locaux. En fonction des besoins, et dans l’attente de position consensuelle sur le
10
lieu le plus approprié des enfants relevant d’une chirurgie ambulatoire, (UCA vs. pédiatrie),
l’UCA peut être amené à accueillir des enfants, et dispose donc du mobilier adéquat.
Le poste de soin est situé au centre de l’aile, et les IDE disposent également d’un bureau
séparé et d’une salle de repos.
Un accueil est implanté à l’entrée de l’UCA. Il assure le lien avec le guichet unique de chirurgie
implanté au 2ème étage du même bâtiment.
Les chambres ne sont pas sectorisées en fonction des spécialités accueillies, mais de facto, la
chirurgie de la main, et du membre supérieur en général, représentant un des plus gros
volumes, plusieurs postes sont occupés par jour. Les enfants sont systématiquement hébergés
entre eux, le plus souvent avec la présence dans la chambre du ou des parent(s).
Configuration architectural du bloc
Les 14 salles du bloc unique sont réparties autours des 25 places de SSPI centrale. 2 salles
sont dédiées à l’obstétrique, avec un circuit « flêché » et des postes de SSPI pour les
nourrissons séparés par une cloison vitrée. Un bloc réservé à l’activité d’endoscopie comprend
lui, 4 salles.
Hormis cette sectorisation par spécialités, les activités ambulatoires et conventionnelles sont
réparties dans chacune des salles, en fonction des opérateurs, en charge de la gestion directe
de leur vacation.
11
Les MAR sont sectorisés au sein du Bloc : Orthopédie, Gynécologie, ORL-Ophtalmologie,
Digestif-Viscéral.
Levier 1 : un bloc neuf sectorisé de facto, bénéficiant d’une SSPI centralisée, facilitant les
circulations entre flux entrants et sortants. Un bloc endoscopique individualisé avec un circuit
séparé, mais partageant la SSPI commune à tous les blocs.
Levier 2 : la SSPI identifie les patients relevant de l’ambulatoire pour permettre au service de
brancardage d’en assurer la sortie rapide vers l’unité
Frein 1 : l’éloignement géographique des différentes structures de passage ou de prise en
charge des patients relevant de l’ambulatoire : consultation, guichet unique admissions, UCA et
Bloc.
Frein 2 : l’individualisme rencontré chez certains professionnels à forte activité, générant une
« pression » sur l’UCA sans véritable possibilité de lissage sur la semaine
Frein 3 : l’insuffisance de règles claires de prise en charge entre les SE et l’UCA : inutilisation
en conséquence de la salle neuve réservée aux SE et occupation inadaptée de l’UCA, avec un
risque de sanction financière en cas de contrôle
2.1.1
Accès
Il n’existe pas d’entrée dédiée ni de places de parking réservées à l’ambulatoire.
Frein 1 : Le circuit géographique
du patient est rendu complexe par la localisation
« éclatée » des différents points de passage obligés ;
Frein 2 : Le parking est payant.
2.1.2
Modalité d’accueil
Un circuit particulier est mis en œuvre pour l’ensemble des activités chirurgicales depuis 2011 :
accueil dédié, délocalisé au 2ème étage du bâtiment, sous la responsabilité d’une IDE
coordinatrice. Ce guichet unique est flêché depuis l’accueil principal du bâtiment. Celle-ci
assurer la finalisation de l’admission en J0 pour tous les séjours relevant d’un acte chirurgical et
oriente ensuite le patient vers la structure d’hébergement adéquate : HC, HDS, UCA.
En raison de l’éclatement géographique des différents points de passage du patient, la qualité
ressentie de son accueil dépend largement de la personnalisation et de la finesse des
informations données tant à la consultation que par l’IDE lors de l’appel de la veille.
Levier 1 : regroupement des planifications des séjours au profit d’un interlocuteur chargé d’en
assurer la répartition entre les différentes structures en fonction de la prescription médicale et
12
de l’occupation des services. Point de passage obligé et unique, ce guichet doit faciliter
l’orientation du patient dans les premières étapes de son séjour ;
Frein 1 : éclatement géographique des sites générateur de déplacements relativement
nombreux pour le patient
Frein 2 : circuit du dossier patient papier compliqué, pour être disponible au bon moment pour le
bon interlocuteur malgré un outil informatique performant et utilisé
Frein 3 : horaire de fonctionnement des différents postes d’accueil pas toujours adaptés aux
horaires de recours potentiel des patients
2.1.3
Circuit patient
1) Entrée dans l’hôpital
2) Finalisation de l’Admission (guichet unique spécifique chirurgie)
3) Orientation vers le service de séjour, ie UCA, Attente dédiée au sein de l’UCA, à
proximité de la borne d’accueil
4) L’IDE va chercher le patient et l’installe en chambre après vérification du respect des
consignes pré-opératoires et mise en œuvre de la procédure d’identito-vigilance
5) Elle réalise la préparation du patient, et administre la prémédication le cas échéant
6) Le bloc prévient l’UCA de la disponibilité de la salle et le patient est brancardé au bloc.
Le relais est assuré par le brancardier interne au bloc.
7) Les poses de blocs / ALR sont réalisées dans une salle de pré-anesthésie
8) Intervention
9) Passage en SSPI et signalisation ad hoc, (codes couleurs priorisés) pour les patients
relavant de l’ambulatoire
10) Rappel par le brancardier et retour en chambre
11) Surveillance infirmière et préparation des documents de sortie en liaison avec les
secrétariats
12) Collation S
13) Sortie (avec l’accompagnant) ou conversion en HC si horaire tardif de remontée du bloc,
(9% de conversion pour 2011)
2.1.4
Typologie de l’hébergement
Un seul type de chambre, individuelle ou double en fonction des besoins d’occupation, avec lits.
Les chambres ne disposent pas de sanitaires. Deux douches sont implantées dans le service.
13
Frein 1 : les chambres sont relativement confortables, avec télévision, mise gratuitement à
disposition pour les enfants, ne permettant pas toujours d’accélérer la sortie du patient,
Frein 2 : salle d’attente borgne mais spacieuse disponible, non utilisée en tant que salon de
sortie pour des raisons d’insuffisance de convivialité du lieu
14
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins
Les chambres ne disposent pas de sanitaires.
Une douche est implantée dans le service pour les cas où les consignes d’hygiène n’auraient
pas été correctement respectées, (douche pré-opératoire prescrite au domicile).
2.1.6
Proximité avec le bloc
L’UCA est située au 9ème étage du bâtiment B. Le bloc, fait partie du nouveau bâtiment
« plateau technique », H, 4ème étage.
Malgré les ascenseurs réservés, en liaison verticale, et les passerelles de communication entre
les bâtiments, le circuit du patient brancardé n’est que peu fonctionnel, (10 min). Une double
équipe de brancardiers collabore.
2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge
L’UCA accueille également quelques enfants relevant d’une prise en charge ambulatoire en
chirurgie.
L’UCA accueille également les endoscopies et les IVG.
2.3 Horaires d’ouverture
Unité
Début
Fin
Bloc
8h30
18h, (programmé)
UCA
7h
19h
SSPI
H 24
2.4 Organisation des horaires du personnel
Les effectifs paramédicaux postés en UCA ont été redéployés :
IDE : 8.2 ETP
ASD : 3.45 ETP
ASH : 2 ETP
Secrétaires : 2 ETP
15
Tableau 1 : Horaires de travail des IDE
Horaires
Nb maximum d’IDE
Nb minimum d’IDE
6h15-13h49
1
1
6h55-14h19
3
2
12h11-19h35
4
3
Tableau 2 : Horaires de travail des aides-soignantes
Horaires
Nb maximum d’ASD
Nb minimum d’ASD
6h25-13h49
2
1
12h11-19h35
2
1
2.5 Informatique
Plusieurs outils informatisés sont en fonction dans l’établissement :
La gestion des lits est assurée au moyen de Clinicom. La programmation opératoire est pilotée
via Web PCP.
16
La double fonctionnalité, nécessaire au pilotage global de l’activité chirurgicale et de
l’occupation des lits ne peut en l’état actuel être assurée par le même outil. Ce qui entraîne une
dichotomie entre le secteur opératoire et les secteurs d’hébergement, y compris l’UCA,
préjudiciable à la fluidité de sa gestion.
Des seuils d’occupation par vacation opératoire ont été définis, interdisant un dépassement. La
base de programmation est en perpétuelle mise à jour, rendant peu fiable sa consultation à un
temps T, défini comme horaire au-delà duquel le programme peut être considéré comme figé.
En pratique, la cadre de l’UCA collecte et compile des modifications de planification plusieurs
fois par jour, émanant également de source différentes, afin d’arrêter l’occupation optimisée de
l’UCA.
« L’œil de l’expert »
Utilisation d’un logiciel de bloc Web PCP pour la programmation.
En parallèle existe un logiciel de gestion des lits (clinicom).
La programmation se fait par le chirurgien sur ses vacations avec calcul automatique du temps
de chirurgie (variable suivant le chirurgien) et ne permettant pas en principe de dépasser de la
plage horaire allouée.
Pas de programmation en fonction de l’hospitalisation qui doit s’adapter au programme du bloc.
Activité en pic sur 2 a 3 jours par semaine.
17
2.6 Documents utilisés dans l’unité
Une fiche rose identifie les patients relevant de l’ambulatoire dès la consultation.
La cadre de l’UCA compile les éléments de programmation et affiche le programme du
lendemain aux différents lieux stratégiques pour les équipes soignantes. L’outil est qualifié
« d’artisanal ».
Les IDE disposent de documents type pour préparer la sortie du patient : ordonnances, bulletins
de sortie, conseils aux opérés, fiche de traçabilité de l’appel à j+ 1…
Une sorte de « passeport » ambulatoire est remis au patient lors de sa sortie. Il regroupe les
éléments nécessaires de suivi de sa prise en charge.
Les protocoles de validation de la sortie à l’aide de score ne sont pas finalisés. Un projet de
délégation de tâche formalisé selon les procédures HAS est à l’étude.
« L’œil de l’expert »
Pas de dossier spécifique ambu ni de documents spécifiques ambu donnés lors de la cs.
Quelques recommandations particulières données concernant la chirurgie.
18
3 Parcours Patient
3.1 Vue schématique des parcours patients
Globalement, la totalité des patients, en dehors des enfants, répondent au même parcours.
Le patient est accueilli par l’infirmière, qui procède aux contrôles nécessaires. L’ASD installe
ensuite le patient dans son lit-brancard.
Aucun patient ne se rend au bloc sans être d’abord passé par l’UCA.
La prémédication reste systématique mais sa réalisation peut avoir lieu ailleurs que dans l’UCA.
Seule la perfusion des lithotripsies est systématiquement réalisée en UCA.
Les opérateurs sont récalcitrants à planifier les arrivées des patients en décalé, et les goulots
d’étranglement sont relativement fréquents, malgré le travail de réagencement de ces horaires
une fois le staff de programmation du jeudi 12h30 terminé pour la semaine à venir, et
communiqué au patient lors de l’appel à j-2.
De plus, lorsque le patient n’a pas réalisé sa pré-admission à l’issue de sa CPA, un risque de
retard complémentaire est susceptible de se produire : le bureau des admissions n’ouvrant qu’à
8h.
Une fois la plage opératoire atteinte, le patient est brancardé vers le bloc par un des deux
agents mis à disposition par la radiologie. Le relais est ensuite pris par le service de
brancardage interne au bloc. Seule l’activité d’endoscopie dispose d’une équipe dédiée.
3.2 Pré-hospitalisation
3.2.1
Consultations
La prise en charge en ambulatoire est depuis la mise en œuvre du projet la règle pour le casemix arrêté. Une prise en charge ambulatoire en forain étant le plus souvent liée à un défaut
d’anticipation de l’occupation de l’UCA.
Le chirurgien pose son indication dès la consultation chaque fois que le patient y est éligible.
Une difficulté demeure parfois pour bien sectoriser les prises en charge ambulatoires de celle
relevant d’un SE, au sens de la circulaire frontière notamment.
Le patient bénéficie d’une fiche rose l’identifiant en tant « qu’ambulatoire ». Depuis peu, les
actes externes bénéficient également d’un code couleur différent.
La coordination avec la CA dépend de la bonne entente entre les secrétariats et / ou les
équipes médicales. Les anesthésistes étant sectorisés au sein du bloc, et les habitudes de
travail leur donnant « satisfaction », le binôme opérateur -MAR est souvent le même.
19
Une dizaine de jour peut s’écouler entre la consultation de chirurgie et la consultation
d’anesthésie,
La date d’intervention et l’heure d’arrivée sont définies dès la consultation de chirurgie, en
fonction de la disponibilité dans la vacation opératoire allouée. La programmation complète est
ensuite transmise à la cadre de l’HDS qui en assure la re-ventilation par mode de prise en
charge.
Bien qu’une identification papier soit faite pour les patients ambulatoires, la cadre d’UCA doit
néanmoins rechercher ceux-ci dans la programmation afin de stabiliser l’effectif à accueillir.
Les chambres de l’UCA ne sont pas réservées à l’avance : les infirmières de l’unité s’organisent
la veille en fonction du programme opératoire et de l’heure de convocation des patients.
Chaque consultation de spécialité fonctionne selon ses propres modalités.
Il n’existe pas véritablement d’outil effectivement partagé entre l’opérateur et l’anesthésiste
permettant de tracer et suivre sous un format unifié les indications. L’outil informatisé, Web PCP
permet la consultation des éléments mais celle-ci ne semble pas être une pratique
systématisée.
« L’œil de l’expert »
Parcours patient ambulatoire propre à chaque consultation.
Programmation et information par l’IDE de cs en ORL et par le chirurgien pour le msup.
3.2.2
Programmation
La définition de l’heure opératoire par le chirurgien dès la consultation lui permet d’organiser
son programme : alternance interventions lourdes, légères, …
Certains continuent malgré tout de proposer une convocation des patients « indépendantes »
de l’horaire de passage au bloc, limitant ainsi les potentiels de rotation pour les interventions de
courte-durée calibrée, et est parfois générateur d’insatisfaction au sein de l’équipe, mais
également chez le patient et / ou entourage.
La cellule de programmation se réunit tous les jeudis, et valide avant 14h le programme de la
semaine suivante.
Une équipe, (IBODE – IADE) a été récemment instituée, sans salle attribuée pour la prise en
charge de l’activité non-programmée, toute spécialité. Cela permet de ne pas interférer trop
sensiblement sur l’activité programmée.
« L’œil de l’expert »
20
La programmation se fait par le chirurgien sur ses vacations avec calcul automatique du temps
de chirurgie (variable suivant le chirurgien) et ne permettant pas en principe de dépasser dans
la plage horaire allouée.
Pas de programmation en fonction de l’hospitalisation qui doit s’adapter au programme du bloc.
Activité en pic sur 2 à 3 jours par semaine.
Convocation suivant les consignes venant de l’opérateur. Les opérateurs (notamment membre
sup) font entrer leurs patients à l’heure qu’ils ont choisi et parfois tous à la même heure (7h).
3.2.3
Sécurisation de l’arrivée du patient
L’appel à J-2 est réalisé par l’équipe paramédicale de l’UCA, et tracé sur un document ad hoc.
Sont passées en revue les éventuelles causes médicales qui pourraient entraîner une
annulation / reprogrammation nécessaire de l’intervention. L’horaire de convocation en UCA lui
est alors communiqué.
Compte-tenu de la fluctuation de la charge de travail durant la semaine, voire durant la journée,
il n’existe pas à proprement parlé de « temps » réservé à ces appels.
De plus, l’appel de j+1 est souvent réalisé par le même professionnel, ce qui accroit l’aspect
chronophage de la tâche.
Les procédures d’identito-vigilance sont mises en œuvre par l’IDE lors de l’accueil du patient à
l’UCA.
Conformément au RI de l’unité, le dossier patient doit y être disponible.
3.2.4
Admission
La pré-admission est le plus souvent réalisée après la consultation d’anesthésie. Le bureau
des admissions est ouvert de 8h à17h, ce qui rend l’accomplissement parfois impossible pour le
patient.
Ni le guichet unique ni l’UCA ne connaissent actuellement les patients n’ayant pas procédé à
cette étape. Il en ressort des retards en J0, impactant le respect de l’heure de passage au bloc.
Le jour de l’hospitalisation, le patient réalise son admission auprès du guichet unique et se
dirige vers l’UCA.
« L’œil de l’expert »
Le matin tous les patients se présentent à l’accueil et sont dirigés soit vers l’UCA (préadmission) soit vers les admissions qui n’ouvrent qu’à 8h ce qui pose un problème lorsque la
pré-admission n’a pas été faite.
21
L’arrivée dans l’UCA se fait dans le couloir ou se trouve une borne d’accueil ce qui pose
souvent un problème de confidentialité.
Les patients sont ensuite dirigés vers leur chambre.
3.2.5
Gestion des urgences
L’individualisation d’une équipe soignante disponible l’après-midi a été décidée afin de prendre
en charge l’activité non-programmée tous les après-midi. L’intégration d’une urgence dans le
programme opératoire est validée par le médecin anesthésiste, coordonnateur du bloc,.
« L’œil de l’expert »
Les urgences sont gérées par les chirurgiens en fin de programme (en général à partir de 18h)
notamment pour les chirurgiens du Msup qui sont de gardes le jour de leur vacation
chirurgicale.
3.3 Pré-opératoire
3.3.1
Organisation des horaires d’arrivée du patient
Les chirurgiens convoquent le plus souvent leur patient indépendamment de leur horaire effectif
de passage au bloc. Le goulot d’étranglement est réel et les IDE de l’UCA s’efforcent d’assurer
la préparation des patients de la façon la plus optimale possible : en fonction de leur horaire de
passage au bloc, sans pouvoir prendre en compte leur horaire réelle d’arrivée à l’UCA.
Les pics d’activité se rencontrant au bloc sont corrélés par l’activité en UCA.
Malgré tout, la cadre fait son possible pour échelonner les horaires d’arrivée et améliorer tant le
confort du patient que le confort du travail de ses équipes.
3.4 Articulation avec le bloc opératoire
3.4.1
Organisation des vacations
Les vacations sont attribuées par opérateurs. Depuis novembre 2011, une réévaluation de
celles-ci est en cours afin de lisser le taux d’occupation tout au long de la semaine.
L’articulation avec les plannings de consultations de chirurgiens, (en intra et avancées dans les
CH environnants), compliquent néanmoins fortement la refonte complète du planning.
D’autre part, chaque opérateur ayant la libre maîtrise de sa vacation quant au nombre
d’interventions programmées dans la limite du créneau horaire alloué, certaines sont très
denses en terme de rythme. L’impact sur l’UCA s’en ressent, et explique l’activité en dents de
scie en fonction de la présence sur site de tel ou tel opérateur.
22
Cependant, l’externalisation de la stérilisation au profit d’un GCS implanté sur l’emprise foncière
du CH limite en pratique la disponibilité des boîtes de matériel et de facto le nombre
d’interventions.
« L’œil de l’expert »
Disparité d’activité entre les médecins. Quelques chirurgiens ont une grosse activité dont un
chirurgien du m. sup qui peut avoir jusqu'à 22 patients par vacation dont 12 à 14 épaules.
Problème de la stérilisation qui est externalisée donc il faut avoir le nombre de boites suffisant
pour l’activité
Point positif les boites sont standardisées pour le m. sup.
Problème d’organisation des anesthésistes du fait de leur sectorisation
Création récente d’une plage tout service sans salle d’op dédiée mais représenté par une
équipe ibode, iade disponible. Permet d’améliorer la prise en charge du non programmé qui
peut représenter jusqu'à 50 patients par semaine.
Cette nouvelle organisation permet entre autre de programmer chaque jour la pose de
chambres implantables.
3.4.2
Programmation
La programmation est faite depuis la consultation de chirurgie. L’opérateur est assisté d’une
IDE qui assure diverses tâches de préparation et de remise en état de la salle d’examens, ainsi
que des tâches administratives : identito-vigilance, prise de rendez-vous pour la CA,
programmation en UCA, information du patient, orientation vers la pré-admission…
Néanmoins, la gestion des consultations, et donc de l’étape de programmation est très
hétérogène entre les spécialités, ainsi que les circuits d’informations et de communication
afférents.
Le staff du jeudi midi permet d’arrêter le programme pour la semaine suivante. Y participent
des représentants du bloc, opérateurs et anesthésistes, les cadres de chirurgie et d’anesthésie,
le binôme médico-soignant en charge de la coordination du bloc. Aucun représentant
opérationnel de l’UCA n’est associé.
À court-terme, le CH devrait accueillir l’activité de maternité de la polyclinique St-Claude, (500600 accouchements / an), ce qui va impacter le fonctionnement du bloc, tout particulièrement
au regard de la disponibilité des MAR pour la garde, et donc pour l’activité programmée par voie
de conséquence.
« L’œil de l’expert »
23
Programmation de l’heure d’entrée faite par le chirurgien. Tous les patients peuvent être
convoqués à 7 h même pour une chirurgie à 14 h.
Le jeudi réunion de coordination avec établissement du programme de la semaine suivante.
Cette cellule récemment instaurée comprend les cadres blocs et IADE, le cadre de l’endo et un
médecin coordonnateur (ARE). L’unité d’hospitalisation de semaine (UHS) centralise la
programmation journalière qui est transmise à 14h au chef de bloc. Celle-ci répartie les patients
en fonction du type de chirurgie. Pas de plage dédiée à l’ambu. L’UHS pluridisciplinaire sert de
vase d’expansion à l’UCA.
3.4.3
Ordonnancement
L’ordonnancement est relativement stable, et géré plus particulièrement par la cadre de bloc.
En général, les patients relevant de l’UCA sont inscrits en premier, puis ceux relevant de l’UHS
puis enfin les patients relevant d’une HC.
Les enfants sont généralement pris en charge le matin, avant les adultes, en ORL notamment.
Les IVG ont lieu tôt le matin.
L’impact de l’externalisation de la stérilisation au regard de la disponibilité du matériel
concernant un nouvel ordonnancement n’est pas négligeable : en effet, dans l’hypothèse du
regroupement des interventions par type et par créneau horaire, le volume d’instruments et / ou
de DMI nécessaires serait insuffisant.
L’entrée du dernier patient ambulatoire au bloc opératoire se fait généralement vers 14-15
heures.
« L’œil de l’expert »
Pas d’ordre tenant compte de l’ambulatoire. Le chirurgien organise sa vacation opératoire.
3.4.4
SSPI
Les 25 postes de SSPI sont situés au cœur du bloc, et sectorisés entre les 3 activités
majeures : orthopédie, endoscopie, pédiatrie. La SSPI est également partagée avec le SAU.
24
Un système de pastille de couleurs différentes identifie le secteur d’appartenance du patient,
ainsi qu’une numérotation spécifiant le caractère prioritaire de sa sortie vers les étages.
Cependant, seuls les patients d’endoscopie bénéficient d’un brancardage dédié.
Pour les autres, le système de priorisation fonctionne relativement bien, malgré des goulots
d’étranglement liés aux pics d’activité chirurgicale.
Hormis les patients ayant subi une coronarographie ou une péridurale sans césarienne, aucun
patient n’est admis directement en SIC sans passer par la SSPI.
Un projet d’utilisation du score de White est cours de formalisation. Associé à une délégation de
tâches protocolisées, cela devrait permettre d’accélérer la sortie de SSPI et réduire le
brancardage interne du bloc.
25
« L’œil de l’expert »
La sspi est sectorisée en fonction des flux entrant de patients : endo, pédiatrie, orthopédie
Système de pastilles de couleurs en SSPI pour visualiser les patients d’endoscopie (pastille
jaune) avec brancardage dédié et les patients de chirurgie (pastille verte) pouvant faire l’objet
d’un retour prioritaire vers l’unité (pastille rouge). Pas encore de circuit spécifique pour les
patients d’ambu au bloc ou SSPI.
La sspi est le goulot d’étranglement avec des phases d’engorgement.
Le cadre de sspi s’attache à une sortie rapide.
Prochainement un départ prioritaire des ambus devrait être mis en place en attribuant de
principe des pastilles rouges à ces patients.
Sortie de sspi : 1/3 des patients sont signés au moment de la sortie, 1/3 sont signés en avance
et 1/3 ne sont pas signés du tout.
3.4.5
Brancardage
Un brancardage interne au bloc est à l’œuvre.
L’UCA bénéficie de la « mise à disposition » de deux brancardiers affectés au service de
radiologie. Ceux –ci assurent les transports allers et retours des patients entre le Bloc et l’UCA.
Une fois à l’entrée du bloc, (sas), le relais est pris par le brancardier interne.
« L’œil de l’expert »
Une partie des brancardiers est rattaché au bloc, l’autre pool est rattaché a la radiologie qui
envoie 2 brancardiers en appuie au bloc à partir de 10-11h.
Brancardier dédié à l’activité d’endoscopie.
Pas de brancardage spécifique pour l’ambulatoire.
3.5 Post-opératoire
3.5.1
Fluidité de la sortie
Malgré le système d’identification priorisant les sorties de SSPI, il existe malgré tout des goulots
d’étranglements lors de la phase de sortie du patient. Ceux-ci sont en partie dus à la
disponibilité des brancardiers, mais aussi à la disponibilité du médecin pour autoriser la sortie.
Il arrive que le MAR valide la sortie dès la SSPI. Le chirurgien devant également valider la sortie
en tant qu’opérateur.
26
Dans d’autres situations, il est appelé par l’UCA pour valider l’autorisation de remise à la rue.
L’autorisation peut être donnée sans visite physique du patient.
Enfin, il reste des situations, ou l’autorisation est donnée mais sans que la signature du
médecin soit effectivement tracée sur le document.
Une fois la validation médicale obtenue, l’équipe de l’UCA finalise les documents de sortie à
remettre au patient.
Une salle d’attente pourrait faire office de salon de sortie pour faciliter la libération de la
chambre, mais elle n’est pas utilisée à ce jour.
Il n’existe pas de score de validation de l’aptitude à la sortie par les IDE, ni de procédure
particulière de la gestion du retard de sortie hormis la conversion en HC.
« L’œil de l’expert »
Système visible de fiche dans la salle de soin qui signale ou en est le patient à chaque étape de
son hospitalisation.
La sortie peut être retardée du fait de la visite tardive du chirurgien qui passe en général à la fin
de son programme réglé.
Les anesthésistes passent et signent de façon variable. Certaines sorties ne sont pas signées.
3.5.2
Capacité à mettre en œuvre des rotations
L’UCA avait pour objectif un
taux d’occupation de 125%.
Si la totalité de l’activité
ambulatoire réalisée en UCA
est bien de 100%, (suppression
de
l’activité
foraine),
les
rotations sont inexistantes :
Source : CH St-Quentin
« L’œil de l’expert »
En général pas de rotation.
3.5.3
Sécurisation du post-hospitalisation
Une première étape d’information est assurée dès la consultation : informations orales et remise
de plaquettes informatives et de consignes à respecter.
27
Lors de la sortie, le patient se voit remettre les documents nécessaires au suivi de sa prise en
charge, notamment les numéros de téléphones du service de spécialité à joindre en cas de
doute / alerte liés au site opératoire, ainsi que la re-convocation à la consultation de suivi.
Les prescriptions d’antalgiques ne sont remises au patient qu’à sa sortie, compliquant parfois
leur disponibilité au domicile lors d’un retour « tardif ».
Un appel ciblé pour les patients opérés des amygdales en ambulatoire est réalisé en J0, à 22h,
par l’IDE du service d’hospitalisation conventionnelle d’ORL qui dispose du dossier patient.
L’appel du lendemain est effectué par une ASD ou une IDE de l’UCA, et tracé sur un document
ad hoc.
3.5.4
Compte-rendu d’hospitalisation
Il n’existe pas de politique institutionnelle relative à la dictée du CRO au bloc. Chaque opérateur
est en liaison avec son secrétariat pour assurer la frappe du CRO-CRH. Celui-ci est ensuite
adressé au patient et / ou au médecin-traitant.
Cependant, pour les interventions sur le membre supérieur et la cataracte, un CRO type a été
élaboré et, sur la base d’une cassette par dossier, le patient repart avec le document.
« L’œil de l’expert »
Pas de CR systématiquement remis au patient avant sa sortie.
En chirurgie de la main le patient sort avec ses ordonnances puis sera revu à 1 mois.
3.5.5
Gestion des replis
En 2011, le taux de conversion est évalué à 9%. L’analyse des causes en est réalisée, et des
actions correctrices sont envisagées pour pallier les dysfonctionnements opérationnels.
À cet égard, le CH a été accompagné par le CNEH en 2011 pour l’optimisation du
fonctionnement de son bloc opératoire. Y figure dans le plan d’action des mesures relatives au
suivi et à l’analyse des causes de conversion. Si celles-ci sont de stricte nature
organisationnelle, leur traitement peut en effet aboutir à l’augmentation du taux d’occupation de
l’UCA par une augmentation de la rotation par poste.
En complément, une des raisons de création de l’HDS a été de réduire la capacité traditionnelle
d’HC pour les spécialités n’ayant que peu d’activité le week-end. Cette structure offre donc la
possibilité à l’UCA d’y faire prendre en charge ses patients, tant pour des motifs médicaux
qu’organisationnels.
28
Si le repli est pressenti durant la journée, la cadre d’UCA en transfert la gestion au responsable
« gestion de lits ». En fonction des capacités disponibles et de l’état du patient, priorité sera
donnée à un hébergement dans le service d’HC de même spécialité.
Lorsque la situation se présente dans l’après-midi ou début de soirée, la DSI dispose d’un état
des lieux de la disponibilité des lits, actualisé deux fois par jours. Elle assure alors le lien avec
les cadres de services de chirurgie pour pouvoir faire bénéficier le patient d’une prise en charge
adaptée.
3.6 Post-hospitalisation
3.6.1
Appel J+1
L’appel est systématisé par une IDE ou une AS. Cependant, comme pour l’appel de la veille, sa
réalisation pratique est conditionnée par la charge de travail du jour et n’est donc pas géré sur
une plage horaire fixe et déterminée ;
Pour les interventions du vendredi, cet appel est fait le lundi.
Cet appel aborde notamment les questions de douleur post-opératoire.
Un questionnaire de satisfaction spécifique UCA est aussi mise en œuvre.
« L’œil de l’expert »
Fait par une IDE ou une AS
3.6.2
Gestion de la PDS
La permanence des soins est assurée d’abord par le service de spécialité, puis par le SAU en
cas de nécessité.
« L’œil de l’expert »
Patient revient vers l’hôpital si besoin.
Taux de réadmission ?
3.6.3
Suivi post-hospitalisation
En fonction des spécialités, le patient est reconvoqué selon un délai préétabli par les
opérateurs.
29
3.6.4
Lien ville-hôpital
Il semble qu’en raison de la conjoncture locale, les opérateurs n’aient que peu de relations avec
leurs confrères de villes. Ceux-ci leur conseillant de se rendre directement au SAU en cas de
besoin.
« L’œil de l’expert »
Pas de réseau de ville
30
4 Convictions et pratiques
4.1 Conviction des médecins
La communauté médicale-chirurgicale du CH de St-Quentin bénéficie d’un plateau technique
très récent, dont le fonctionnement a été optimisé au fur et à mesure de son utilisation et de la
montée en puissance des activités.
Accompagné à plusieurs étapes clés de l’élaboration du projet de chirurgie ambulatoire, (MeaH
et CNEH), c’est sur un engagement et une volonté personnels de l’ancien chef du SOS-mains
que le virage a été initialement pris. Très fortement impliqué, et pratiquant une chirurgie du
membre supérieur se prêtant particulièrement à l’ambulatoire, le changement de posture des
professionnels a été acquis à force d’un travail de persuasion et de valorisation de l’excellence
organisationnelle attendue.
En 2008, le Dr Dunaud porte le projet et substitue l’activité conventionnelle en ambulatoire, pour
le sos mains et petit à petit pour d’autres indications dans sa spécialité de chirurgie du membre
supérieur. Le soutien de la direction est acquis à ce développement, et bien que certaines
interrogations demeurent, le projet prend corps.
En 2011, l’optimisation du fonctionnement du bloc et de l’UCA doit être recherchée pour amortir
les investissements liés au nouveau plateau technique. Celui-ci fait l’objet de beaucoup
d’attention et de mobilisation des acteurs de terrain, au détriment parfois de ce qui se passe en
dehors du bloc.
De plus des projets de rénovation des locaux doivent finalement être abandonnés, entrainant
une certaine démobilisation des acteurs des services, et une période de crispation avec la
direction.
En 2011, le renouvellement de la chefferie du pôle de chirurgie voit la nomination d’un autre
chirurgien. La continuité de la vision est assurée : l’ambulatoire est la règle.
Cependant, l’environnement a évolué :





les contraintes de la territorialisation de l’offre mobilisent les opérateurs sur d’autres
établissements,
le maintien, en partie à tout le moins, des capacités d’HC ne permet pas de diminuer
suffisamment les coûts de production,
l’organisation de l’activité libérale est insérée dans la programmation au bloc,
les professionnels nouvellement en charge de la gouvernance du bloc, de la chirurgie et
de l’UCA prennent leurs marques,
le bloc opératoire fonctionne de manière « cloisonnée » entre le pilotage de la chirurgie
et celui de l’anesthésie…
Bien que la totalité des spécialités soient partie prenant à l’activité ambulatoire, l’implication
dans le changement de pratiques ou dans la définition de règles de fonctionnement partagées,
par le bloc et l’UCA, reste encore « personne-dépendante ».
31
La conviction des médecins nécessite d’être, à nouveau, emportée sur un projet partagé, porté
par des professionnels reconnus et légitimes, sur la base de lettres de mission reprenant les
objectifs du projet de pôle de chirurgie, et donc validés par la Direction, et prenant en compte
l’activité ambulatoire entant que « parcours » patient : consultation, programmation, bloc, UCA.
Si la poursuite de l’atteinte des objectifs quantitatifs et qualitatifs tels qu’énoncés tant dans le
projet de pôle que dans les potentiels de substitutions identifiés par le DIM, (y compris en
recentrant les Soins Externes sur le secteur de prise en charge idoine, ie Soins de Très Courte
Durée), l’implication de tous les acteurs doit être obtenue.
« L’œil de l’expert » :
Culture de l’ambulatoire développée à partir de la chirurgie de la main
4.2 Évolution des pratiques d'anesthésie
Les anesthésistes sont sectorisés au sein du bloc, et assurent également une activité de
consultation, en soins intensifs et continus. L’équipe est en sous-effectif et l’établissement
rencontre des difficultés de recrutement.
Les évolutions de pratique concernent en particulier la pose de blocs sous échographies. Ceuxci sont posés le matin, « en une fois » pour les patients concernés.
Cependant, la prémédication reste systématique. Celle-ci est réalisée dans une salle de préanesthésie au sein du bloc.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de protocoles d’utilisation de scores permettant à une IADE de
valider la sortie de SSPI, ou en UCA l’autorisation de remise à la rue.
Leur faible nombre limite leur disponibilité dans les services, et en UCA notamment pour la
signature de la sortie.
« L’œil de l’expert » :
Sectorisation des anesthésistes avec 2,5 ETP pour la chirurgie orthopédique, centrée sur la
chirurgie du m sup.
Personnalisation du service et développement du secteur libéral
4.3 Évolution des pratiques de chirurgie
Toutes les spécialités présentes au CH pratiquent une partie de leur activité en ambulatoire :
32








Chirurgie orthopédique du membre supérieur : canal carpien, maladie de Dupuytren,
neurolyse cubitale, doigts à ressaut…
Chirurgie orthopédique du membre inférieur : arthroscopies du genou, de cheville,
ablation de matériel
Chirurgie ophtalmologique : cataracte
Chirurgie ORL : végétations, amygdales, avulsions dentaires, otoplasties, …
Chirurgie vasculaire : varices, PAC, angioplastie FAV,
Chirurgie urologique : biopsies de prostate, circoncision, orchidopexie,
Chirurgie viscérale : PAC, hernie linguinale et ombilicale
Chirurgie gynécologique : IVG, CB et hystéroscopie,
La confusion persistante avec la prise en charge de soins externes ou de très courte durée
en UCA n’est pas favorable à l’augmentation du taux de rotation sur les postes pour y
accueillir des actes relavant effectivement d’une prise en charge en UCA.
La mise sous entente préalable d’un certain nombre d’actes, dont la Tutelle souhaitait voir la
prise en charge en ambulatoire et non plus en HC a été une contrainte moteur auprès de
certains opérateurs.
À l’heure actuelle, le potentiel le plus important concerne l’atteinte des objectifs de la part
d’ambulatoire existante pour chacune de ces spécialités :
Données 2011 : part de l’ambulatoire / activité chirurgicale totale
33
pour lesquelles existe encore un potentiel de substitution non négligeable, basé sur les taux
cibles fixés par les tutelles.
Ainsi en 2010, 615 séjours, tous gestes marqueurs confondus, ont été identifiés, dont 145
séjours pour la chirurgie de la cataracte.
Il s’agit donc d’étudier les causes de prise en charge en HC plutôt qu’en ambulatoire, et
d’identifier celles relevant d’une modification de pratiques des opérateurs.
34
5 Stratégie de développement et conduite du changement
5.1 Stratégie de développement
Le pilotage de l’activité chirurgicale est à un tournant pour l’établissement.
De nombreux et importants efforts ont été fournis pour restructurer le bloc opératoire, améliorer
le plateau technique de consultations, développer des outils de programmation et structurer la
coordination interne entre les opérateurs et les MAR.
En l’état actuel cependant, le bloc ne se soucie pas encore suffisamment de la porte d’entrée
des patients, (ie les consultations et le SAU), et de leur structure d’hébergement en sortie, (ie
UCA, HDS, HC). La règle étant que la structure de sortie doit s’organiser « au fil de l’eau »
malgré la cellule de programmation à j-8 pour absorber les flux de patients et goulots
d’étranglements associés.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Le point de départ lié à des problèmes de restriction budgétaire(RH) et un problème de gestion
des lits avec sous occupation surtout le weekend. Gros travail sur ce projet des cadres
infirmiers.
Ce changement a progressivement entrainé la perte de notion de fief tant chez les soignants
que chez les médecins. Développement d’une certaine polyvalence des soignants avec
maintien d’un noyau de référents
Pas de problème de recrutement IDE/AS
Cadre sup du pole chirurgie moteur dans la conduite du changement.
5.2 Gestion des lits
La création de l’unité ambulatoire en 2007 s’est faite en contrepartie d’une réduction des
capacités d‘hospitalisation conventionnelle pour les services les moins performants.
Puis face à la nécessité d’optimiser le fonctionnement de l’UCA et des services d’HC, un HDS a
été structuré en 2011. Celui devant servir à la fois de structure de prise en charge
« autonome », mais également en tant que repli facilité pour les patients de l’UCA ne pouvant in
fine regagner leur domicile.
Le taux de conversion de l’UCA vers l’HC, ou l’HDS est de 9% pour 2011, (soit 524 / 5764). Les
deux causes majeures en sont :

Attente de la validation médicale de la sortie, et en conséquence, horaire tardif
35

Évaluation insuffisante de l’environnement social du patient et absence de présence
d’un accompagnant au domicile pour la nuit suivant l’intervention.
Cependant, l’utilisation de l’HDS ne semble pas encore stabilisée, les patients se retrouvant en
« souffrance » de lits en cas d’impossibilité de quitter la structure d’hébergement temporaire le
vendredi.
À court-terme, le projet est de pouvoir réduire la capacité des services d’HC au profit d’une
meilleure utilisation des structures alternatives ou temporaires.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Développement de l’UCA à partir de 2009 et création d’un hôpital de semaine en 2011.
Souhait de la direction que cette réorganisation permette la diminution progressive du nombre
de lits et l’augmentation parallèle du nombre de chambres seules
5.3 Potentiel
En 2010, 615 séjours, tous gestes marqueurs confondus, ont été identifiés, dont 145 séjours
pour la chirurgie de la cataracte.
Un travail d’analyse des causes expliquant la prise en charge conventionnelle doit être menée,
afin d’en dégager les axes de reconquête : organisationnelles, humaines, techniques
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
L'augmentation de l'ambulatoire ne peut se faire qu'en terme de transfert d'activité de l'HC vers
l'ambulatoire.
L'augmentation de l'activité ne peut se faire qu'en augmentant le nombre d'opérateur et surtout
d'AR +++
5.4 Facteurs médico-économiques
Le contrat de pôle de chirurgie prévoit des objectifs chiffrés d’activité à atteindre. Les axes plus
organisationnels concernent l’amélioration de la sortie et la programmation opératoire.
Sont également précisés par spécialités les seuils d’ambulatoire / gestes traceurs, sur lesquels
le CH a une obligation forte vis-à-vis de l’ARS, et qui seront contractualisés via le CPOM,
(premier trimestre 2013) une fois le PRS validé et publié, (fin 2012).
La prise en compte des « effets-tarifs », et de la nécessité de coder les co-morbidités
associées, y compris pour les séjours ambulatoires, font actuellement partie de la réflexion
institutionnelle à l’encontre du développement de l’activité.
36
Une réflexion complémentaire de l’intégration de l’activité libérale à la planification du bloc doit
être engagée, pour s’assurer de ne pas risquer une limitation de certaines spécialités
chirurgicales.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
La sectorisation des MAR au bloc n'est plus actuellement moteur pour poursuivre le
développement de l'ambulatoire. D’autant plus dans le contexte d epénurie nationale de MAR.
L’organisation ne permettra pas de faire de l'ambulatoire sur des gestes lourds sans réorganiser
entièrement le planning du bloc
L’UCA est le parent pauvre de l’organisation
5.5 Conduite du changement
Étape
du Points clés pour l’établissement
changement
Structurer
le Formaliser des lettres de missions claires et opérationnelles pour les
projet
pour professionnels responsables du pilotage de l’activité ambulatoire
réussir
Susciter
besoin
changer
Créer
vision
le Stabiliser le taux d’occupation de l’UCA et relancer l’augmentation d’activité
de
une Apporter un nouveau souffle au projet médical de l’ambulatoire pour
remobiliser les acteurs parties prenantes : Bloc, UCA, équipes médicochirurgicales
Mobiliser
l’engagement
Valoriser l’engagement des acteurs de l’UCA au soutien du projet
Faire durer le Établir des points d’étapes de bilan et de suivi d’atteinte des objectifs,
changement
(substitution notamment)
Évaluer
progrès
les Diffuser les indicateurs qualitatifs et quantitatifs spécifiques à l’UCA et les
reconnaitre comme outils de pilotage opérationnel de l’activité.
37
Étape
du Points clés pour l’établissement
changement
Modification
Faciliter le recueil et la collecte des informations de programmation
des outils et opératoire par la cadre de l’UCA
Systèmes
Fiabiliser la planification de l’occupation des postes de l’UCA
Pilotage
du Formaliser des lettres de missions claires et opérationnelles pour les
changement
professionnels responsables du pilotage de l’activité ambulatoire
Associer le cadre de l’UCA au conseil de bloc
38
6 Management de l’unité
6.1 Équipe de management
L’UCA est pilotée par une cadre soignante, anciennement IDE au sein du SOS mains et du
service d’HC.
Une collaboration étroite existe avec la cadre de bloc mais sans pour autant de rencontre
« physique », puis l’UCA est représentée à la cellule de coordination et au conseil de bloc par le
cadre de pôle de chirurgie.
Le cadre supérieur du pôle de chirurgie est membre de l’équipe initiale à l’origine du projet.
Le coordonnateur médical est un chirurgien orthopédique du membre supérieur, nouvellement
nommé, encore peu investi dans cette nouvelle fonction.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Une équipe paramédicale impliquée et très efficace au quotidien (cadre de bloc pour planning
journalier, cadre iade pour flux en SSPI, cadre UCA pour flux patient UCA)
Un cadre sup adjoint chef de pole chirurgie qui pilote et gère ce projet en association avec les
différentes cadres des services impliqués (bloc, IADE, UCA, DSI)
+ un soutien de la direction
6.2 Pilotage opérationnel
Des tableaux de bord d’activités sont régulièrement transmis à la DSI, et au CS de pôle, et à la
direction. Ceux-ci ne sont pas encore utilisés en routine comme outils d’aide à la décision au
regard du case-mix éligible et comme levier pour modéliser les changements de pratiques
médicales.
Les taux de conversion et leurs causes sont suivis, ainsi que la part d’ambulatoire / activité
générale chirurgicale.
Une enquête satisfaction ad hoc est également réalisée.
6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes
L’équipe paramédicale est dédiée à l’unité de chirurgie ambulatoire. L’attachement à la
structure est fort (faible taux de turnover). Elle s’organise et se répartit les tâches selon la
charge de travail, et en collaboration avec les ASD et ASH de l’équipe.
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La planification murale et les codes couleurs associés permettent à l’équipe de visualiser le
passage des différentes étapes par le patient et leur permet d’anticiper la réalisation de l’étape
suivante.
La veille au soir, la planification est mise à jour pour la journée du lendemain.
Les dossiers sont normalement disponibles en UCA en j-1, et retournés aux secrétariats des
opérateurs en j+1 ou 2.
6.4 Qualité et amélioration continue
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Suivi d’indicateurs d’activité et notamment repérage et suivi de l’hospitalisation de jour hors
UCA
6.5 Formation et gestion des compétences
Le projet majeur concerne l’élaboration de protocoles de délégation de tâches formalisés selon
la méthodologie HAS, concernant l’utilisation de scores d’évaluation pour validation de la sortie
du patient.
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