Compte rendu soirée régionale CRPCMEHP 25 Septembre 2014 à

Compte rendu soirée régionale CRPCMEHP 25 Septembre 2014
Compte rendu soirée régionale CRPCMEHP
25 Septembre 2014 à Angers
Dr Dousset Bertrand
Dr Banaszuck Xavier
Dr Poret Philippe
Dr Fouque Pierre Alain
Dr Langeard Michel
Dr Badatcheff François
Dr Empinet Oliver
Dr Muller Brice
Dr Halligon Jean
Fromentin Rémy
Arétin Cécile
Dr Lecuffier
Salomon Cécile
Polyclinique du Parc, Cholet
St Joseph Trélazé
Pôle Santé Sud le Mans
Centre de la Main Angers
Clinique Sainte Marie- Châteaubriant
Clinique de l’Anjou- Angers
Clinique Sud Vendée Fontenay le Comte
NCN Nantes
Président CRPCMEHP
Animateur
Déléguée FHPPL
Représentant FHPPL
Chargée de missions URPS ML
Ordre du jour :
 Actualités nationales et régionales:
• Certification nouvelle mouture
• Développement de la chirurgie ambulatoire
(Journée régionale FHP-PDL le 11/10)
• Modification des régions et potentiellement des politiques sanitaires régionales…
 Débat-échange
 Election du nouveau bureau de la CRPCMEHP
Introduction par le Dr Halligon, président de la CRPCMEHP.
Tour de table de présentation des participants.
Présentation par la FHP-PDL de la journée régionale de l’hospitalisation privée sur le thème de « la
prise en charge ambulatoire ». Cécile Arétin, déléguée régionale de la Fédération Hospitalière Privée,
a rappelé le contexte particulièrement tendu instauré par les pouvoirs publics depuis la présentation
du projet de loi de santé. Les conséquences sur l’activité des établissements privés, si cette loi venait
à être approuvée au printemps, appellent une mobilisation de ses acteurs, au premier rang desquels
les présidents de CME jouent un rôle décisif. La journée régionale a lieu le 11 octobre dans les
établissements privés de la région.
Les présidents de CME présents proposent quelques pistes d’amélioration pour les prochaines
journées :


Anticipation de l’organisation dans chaque établissement.
Prévoir une communication ciblée vers les présidents de CME.
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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Compte rendu soirée régionale CRPCMEHP 25 Septembre 2014
Présentation et animation de la soirée par Mr Rémy Fromentin (voir ppt), spécialiste des systèmes de
santé et rédacteur en chef de La Lettre de Galilée a souhaité ouvrir le débat avec les présidents de
CME. Trois questions simples selon lui se posent aujourd’hui :



Quelle est la situation ?
Pourquoi en sommes-nous arrivés là ?
Que convient-il de faire ?
1 – Que se passe-t-il aujourd’hui dans le secteur de la santé ?
Quel sens peut-on donner aux discours prononcés récemment et aux projets de texte promis à la
discussion nationale ?
Trois événements ont marqué l’actualité politique de la semaine passée :



Le discours, pugnace et ponctué d’anaphores devenues une marque de fabrique (« non ce
n’est pas de l’austérité !), du premier ministre appelant la confiance du Parlement. On attend
la 39ème minute pour comprendre que ce qu’il aura retenu comme point fort de sa politique
de santé est le tiers payant généralisé.
La conférence de presse du président de la République (qui, il est vrai, à d’autres chats à
fouetter) considère comme acquise la loi de santé.
Le retour bruyant de l’ancien président de la République dans une droite divisée caractérisée
par l’absence de projet original sur la santé et la protection sociale.
Trois textes circulent en ce moment dont le contour reste encore flou mais dont on peut craindre le
pire :

Le projet de loi de santé, maelström de divers rapports tous teintés d’idéologie (rapport
Cordier, rapport Devictor, rapport Compagnon), promis au débat parlementaire au
printemps prochain. Retenons seulement trois points importants pour la médecine libérale :
o La création d’un « service territorial de santé au public » qui donne le rôle central à
l’hôpital public et qui définira un « bloc d’obligations » opposable aux entreprises de
soins privés
o La généralisation du tiers payant qui aura pour conséquence de détourner le flux du
remboursement de l’assuré vers le médecin
o La territorialisation de la médecine de proximité qui conduira à instrumentaliser le
premier recours au profit de l’hôpital public

Le pacte de responsabilité reste encore flou. Notons seulement qu’il est prévu de saigner le
secteur de la santé de 10 milliards d’euros sur 50 prévus

Le texte de la PLFSS 2015 n’est pas encore officiel. Quelques bribes ont filtré prévoyant :
o un ONDAM à 2,1% et une sous-enveloppe de ville dont la fixation vient d’être
critiquée sévèrement par la Cour des comptes (l’objectif serait trop généreux selon
elle pour la médecine de ville)
o une modification du financement (glissement d’une partie des cotisations patronales
vers la CSG et/ou la TVA)
o des économies purement comptables (pour répondre aux 10 milliards d’économie
attendus) sans fondements médicaux ou qualitatifs
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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Compte rendu soirée régionale CRPCMEHP 25 Septembre 2014
L’analyse du panorama sanitaire montre qu’on a atteint une sorte de point de non-retour.
Rémy Fromentin indique que, pour bien connaître les médecins libéraux, il a constaté un grand
désarroi, une impuissance à réagir, une acceptation résignée de la fatalité.
2 – Pourquoi en sommes-nous arrivés à cette situation ?
Pour bien comprendre les raisons pour lesquelles le pouvoir en place s’achemine vers une démolition
progressive de la médecine entrepreneuriale, il faut rappeler les fondements historiques de notre
système de santé.
 On assiste en effet à une métamorphose sournoise et orchestrée du système français sur les 60
dernières années avec une constance exemplaire. Vieux combat entre Bismarck et Beveridge qui se
termine par un KO du premier.
Le système français est un système fondamentalement bismarckien, fondé sur les professions et les
secteurs économiques, organisant eux-mêmes la solidarité entre les bien-portants et les malades,
calqué à l’origine sur le système allemand1.
En 1945, après qu’il a rejoint le général De Gaulle à Londres, Pierre Laroque (a-t-il rencontré lord
Beveridge ?) revient conquis par le système que cet ancien d’Oxford (comme Keynes) a mis en
place dans son pays : le National Health Service.
Mais le plan de sécurité sociale français de 1945 (Ordonnances du 4 octobre 1945) se heurte
cependant frontalement aux partenaires sociaux habitués à gérer eux-mêmes leurs caisses, plus ou
moins attachés à l’idée que les cotisations sociales sont un « salaire différé », thèse chère aux
derniers pachydermes du syndicalisme français, Marc Blondel dernier « pape » de FO disparu il y a
quelques mois, et à André Bergeron le « petit père tranquille du syndicalisme » décédé la semaine
dernière. Le « service public universel » voulu par Laroque et le Conseil National de la Résistance ne
se mettra pas en place.
Le système français reste alors un système assurantiel avec, en face, une offre de soins libre qui
négocie ses prix et les conditions de prise en charge directement avec les assureurs.
Notons un petit détail qui a son importance : 5 jours après les ordonnances du 4 octobre 1945, une
autre ordonnance a créé… l’école nationale d’administration. Information intéressante car faute
d’être passé en force, l’Etat se forgera petit à petit une philosophie de la sécurité sociale inspirée du
modèle anglais qui nourrira des générations d’énarques et les formatera au même modèle.
C’est donc par petites reptations que la sécu française sera transformée. Victoire de l’homéopathie
sur le traitement de choc, pas moins de 13 réformes aux conséquences inégales vont se succéder, les
étapes importantes étaient menées à la trique par voie d’ordonnance (Jeanneney 1967, Juppé 1996).
Toutes les réformes semblent reliées par un fil conducteur, une cohérence d’ensemble, une sorte de
« main invisible » de l’Etat.
Que ce soit les CHU et la carte sanitaire en 1958, la création du corps des directeurs de caisse
en1960, la transformation de la caisse nationale en établissement public en 1967, la création de la
1
Cf article Le Monde du 4 septembre 2014 : « la sécurité sociale entre deux philosophies », à propos de l’avis du Conseil
Constitutionnel émis en août dernier.
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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CSG (un impôt qui légitime l’intervention de l’Etat) en 1990, le transfert au Parlement des questions
de sécurité sociale en 1996, la création de la CMU en 1999, le droit des patients en 2002, le
renforcement de l’Etat en 2004, la création des ARS en 2009… toutes les réformes participent de la
même philosophie. Réformes qui encadrent aussi l’offre de soins par un arsenal législatif et
réglementaire incomparable dans le monde. Il reste quelques bastions que la prochaine loi de santé
s’emploiera à faire tomber.
 La situation aujourd’hui est le résultat de cette histoire linéaire : des recettes presque totalement
fiscalisées, les leviers aux mains de l’Etat avec un « préfet sanitaire » dans chaque région aux ordres
du ministère, une stratégie de diabolisation des professions (labos pharmaceutiques, cliniques
privées, médecins libéraux dans le même sac) mais aussi une tactique d’opposition dressant certains
groupes les uns contre les autres (généralistes/spécialistes, public/privé etc.), l’absence de contrepouvoirs réels (une démocratie sociale moribonde, une démocratie politique de proximité
incompétente, toutes deux remplacées par une démocratie sanitaire autoproclamée), des directeurs
de sécu réduits à jouer les huissiers de justice…
 Mais la caractéristique la plus visible – et qui explique le désarroi des professionnels de santé – est
l’engluement du raisonnement dans une pensée unique. L’exemple le plus évocateur est le rapport
établi par le « patriarche » de la protection sociale, Raymond Soubie (promotion ENA 1964), encore
conseiller du président sur les questions de retraite sous Sarkozy, qui a écrit un rapport en 1992
appelé « Santé 2010 », qui servira de bible à plusieurs générations de hauts fonctionnaires en
manque d’inspiration. Roseline Bachelot, pharmacienne de son état et ministre de droite, réalisera la
prophétie de Soubie en installant les ARS en avril… 2010.
Un autre exemple est celui de la Cour des comptes dont le rapport de 613 pages paru la semaine
dernière apparaît moins comme un contrôle de la conformité de l’action publique à la décision
politique qu’un contrôle de l’adéquation de l’action politique à sa propre liturgie. Comme La Lettre
de Galilée l’écrit dans un article intitulé Juppé et ses tontons flingueurs (et Jean-Paul Ortiz, président
de la CSMF fait la même analyse dans son dernier édito), les rédacteurs du rapport de la Cour des
comptes qui ont assassiné la politique conventionnelle il y a trois semaines sont les mêmes que ceux
qui ont écrit les Ordonnances de 1996.
En fin de compte, il ne s’agit pas d’un combat gauche/droite dont les gesticulations paraissent bien
dérisoires mais de la mainmise puissante d’une inamovible haute fonction publique sur la marche du
pays.
 Cette incapacité à sortir de la pensée unique est confortée par deux autres condamnations des
professionnels de santé libéraux
o
Une condamnation économique car, pour les beveridgiens, le secteur de la santé est considéré
comme un secteur dépensier. Le pourcentage des dépenses de santé dans le PIB n’est pas vu
comme une vertu mais comme une faute. Les médecins ne créent pas de richesse ni de valeur
ajoutée mais pompent honteusement 75% des dépenses publiques. Vision économique
tellement contradictoire avec les déclarations du premier ministre qui exaltait les dépenses des
collectivités locales comme puissant levier de l’investissement économique. Deux poids, deux
mesures dans l’approche économique.
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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o
Une condamnation sociale confortée par un discours rénové sur le « creusement des
inégalités » récemment médiatisé par les thèses néo-marxistes sur l’accumulation du capital de
Piketty. Le discours sur les inégalités d’accès aux soins en particulier repose sur une imposture
car la « désertification médicale » (démentie par les services mêmes du ministère2 : il n’y a
jamais eu autant de médecins en France) permet une culpabilisation des médecins dont le refus
de l’exercice isolé serait responsable de l’inégalité.
 A la lumière de ces éléments d’analyse, on perçoit mieux les enjeux de la loi de santé vis-à-vis des
trois sujets qui ont retenu notre attention :
o
Une sacralisation du service public avec un rôle central de l’hôpital public et une
instrumentalisation de la médecine de proximité qui s’appuie sur la complicité de syndicats de
médecins (MG France notamment) favorables à la salarisation et au basculement dans un
système public,
o
La territorialisation de l’organisation des soins avec la création d’un service régional de santé
placé sous la tutelle accrue de l’ARS qui appliquera des normes d’installation et d’exercice
coordonné des soins (concept aujourd’hui défendu par l’ancien président de MG-France OlivierKhoeret qui en fait son fonds de commerce).
o
Une dépendance financière des médecins libéraux avec le tiers-payant généralisé qui ne repose
sur aucune réalité économique (le tiers-payant existe déjà sur 70 % des actes et la dispense
d’avance des frais existe même dans le secteur 23)
3 – alors, que convient-il de faire ?
Bien évidemment, beaucoup de professionnels cèdent au découragement tant le système paraît
définitivement engagé dans un destin irréversible.
Néanmoins, il existe plusieurs pistes pour inverser le mouvement qui tournent autour de trois
changements majeurs :
2
3

Un changement d’attitude

Un changement de paradigme

Un changement de stratégie
DREES étude 2013
12,6% des actes de spécialistes du secteur 2 selon le rapport de l’IGAS de juillet 2013
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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
Un changement d’attitude appelle de réunir trois conditions :
o
La première implique un changement « de posture ». Il faut passez d’un discours défensif à
un discours offensif. Les professionnels de santé répondent aux coups, se justifient,
donnent des explications. Il est rare qu’on les voie s’exprimer de manière démonstrative en
faisant appel à des experts. Par exemple, a-t-on vu une démonstration économique
sérieuse qui justifie les dépassements d’honoraires ?
o
La seconde est de constituer un bloc de professionnels et d’experts qui partagent la même
analyse. Professionnels libéraux, cliniques, industrie du médicament, industriels des
technologies de santé sont dans le même schéma. Pourquoi alors ne pas bâtir un socle
conceptuel commun permettant d’asseoir l’argumentation et les éléments de langage
propre à la conception entrepreneuriale de la médecine ?
o
La troisième implique de communiquer sur le savoir-faire, sur l’excellence, sur les réussites,
sur les innovations, sur le métier. Par exemple, le tiers-payant réalisé à l’initiative des
médecins dans des situations sociales difficiles est-il connu, chiffré, évalué ? Quand parle-ton des innovations réalisées par les médecins eux-mêmes dans des territoires en
difficultés ? Quand aussi parle-t-on des difficultés des professionnels pour les
remplacements, du burn-out ou même des suicides en dehors de la presse syndicale ?
 Un changement de paradigme est la base du changement de stratégie. La haute fonction
publique a écrit sa « bible ». Les médecins doivent écrire la leur. La CNAMTS a le monopole de la
communication. Et la presse, paresseuse par nécessité, prend ses informations pour bonnes.
Exemple : la surconsommation présumée de médicaments par les Français. Affirmation fausse de la
CNAMTS reprise, brute de décoffrage, par la presse. Le LIR a fait une contre-étude qui dit le contraire
et que la CNAMTS a fini par admettre et a même repris à son compte.
On peut dans cette perspective imaginer trois domaines d’investigation :
o
Elaborer un discours économique qui valorise la production des soins : valeur ajoutée, économie
induite en termes d’emplois et d’activité, effet de l’espérance de vie gagnée sur la
consommation etc.
o
Faire un bilan des résultats obtenus en termes médicaux. Les organismes de prévention
communiquent beaucoup mieux que les médecins sur les résultats (effets du tabac sur le cancer
etc.). On ne sait combien en France on a remis de citoyens sur pieds, de quelles pathologies.
Personne ne connaît le point de vue des médecins sur les arrêts de travail. On ne sait rien de ce
que font les médecins pour les personnes en détresse sociale, pour les personnes dépendantes,
le travail à domicile, les soins palliatifs, les urgences…
Comme on attend frénétiquement le rapport annuel de la cour des comptes, pourquoi ne pas rédiger
un rapport annuel de la médecine française, communiqué à la presse, dans lequel les citoyens
trouveraient un autre éclairage et des explications différentes sur les activités de santé.
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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 Un changement de stratégie implique de sortir de l’isolement et du cloisonnement.
o
Sortir de l’isolement signifie d’abord comprendre qu’il est impératif de s’associer. S’associer aux
autres professionnels mais aussi aux autres experts susceptibles de les éclairer. La santé est une
histoire de flux de patients qui passent d’un secteur à l’autre (dépistage - soins primaires deuxième recours- hospitalisation- SSR – retour à domicile - long séjour - fin de vie). La santé
libérale donne l’impression de vivre pour elle-même. Les cliniques privées ont correctement
investi l’aval (SSR) mais ont négligé l’amont (les généralistes). Or, la progression des hôpitaux
publics (certains CHU aussi) vers la médecine de premier recours est une réalité. La satellisation
de cabinets de généralistes libéraux (ou de centres de santé) autour d’établissements publics est
observable et est la cause d’une perte de parts de marché des cliniques privées.
La médecine entrepreneuriale doit anticiper les évolutions et créer ses propres filières,
industrialiser ses processus avec des organisations originales inspirées des autres branches
industrielles.
o
Sortir du cloisonnement veut dire qu’il convient de casser la dépendance financière vis-à-vis de
l’Etat. Les ROSP et autres P4P sont des pièges s’ils ne sont pas adossés uniquement à des critères
de qualité des bonnes pratiques.
La fédération nationale des maisons de santé (FNMPS) fait une grave erreur en incitant les
médecins à se transformer en « chasseurs de prime ». Les MIGAC et autre FIR sont des cadeaux
empoisonnés car il renforce la dépendance des professionnels de santé sur des critères autres
que ceux de l’efficacité médico-économique. Plusieurs exemples dans les autres branches
industrielles et commerciales doivent inspirer les entreprises de soins :




Le géomarketing utilisé par la grande distribution pour déterminer les zones
d’implantation de plateaux techniques de ville
La mutualisation des fonds au sein d’une structure financière unique pour solidifier le bloc
des entreprises de soins face au système bancaire
Dans le même ordre d’idées, la création de fonds d’investissement, de capital-risque ou
encore de fonds LBO pour le rachat de cabinets afin de dépasser le concept de réseau ou
de filière et de rentrer dans une réelle stratégie de groupe
Valoriser la médecine auprès de l’étranger dans une perspective de politique exportatrice
de l’excellence française.
En un mot, exhortera Rémy Fromentin aux présidents de CME, « il faut se bouger avant qu’il ne
soit trop tard ».
Suite à la présentation de Rémy Fromentin, s’en suit un rapide tour de table des problèmes
rencontrés par chacun au sein de leur établissement et leurs souhaits quant à la CRPCMEHP.
Le Dr Halligon fait part de quelques faits d’actualités, notamment le départ de Mme Marie-Sophie
Desaulle de la Direction de l’ARS Pays de la Loire et de l’arrivée de Mme Cécile Courrèges.
Il annonce aussi le départ du Dr Patrick Gasser de la présidence de l’URPS ML et la nomination du Dr
Jean-Baptiste Caillard, cardiologue, à la présidence de l’URPS ML.
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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Le Dr Poret s’interroge sur le rôle des présidents de CME au sein de la CRSA, ce que partage
l’assemblée, néanmoins il semble important de maintenir une présence à ces réunions.
Il indique aussi que l’un de projets de sa clinique est de se rapprocher des médecins généralistes du
territoire afin de créer du lien et des réseaux. Cependant, il explique s’être heurté à une décision de
l’Ordre qui refuse les consultations délocalisées et qui pose problème à l’ouverture de cabinets
secondaires.
Le Dr Langeard exprime quant à lui une problématique propre aux établissements public-privé
mutualisés sur un même site : l’hôpital, qui porte la structure des urgences, à la main mise sur les
consultations spécialisées sur le site.
Le Dr Dousset fait part de son ressenti quant à la pratique en structure privée : l’objectif continu de
rentabilité, les difficultés d’attractivité pour une ville sans CHU, et la peur de l’installation en libéral
chez les jeunes confrères…
Le Dr Banaszuk pense qu’il est important de réfléchir à une restructuration de la profession, sous
forme de réseaux de spécialistes, associer les cliniques de la région dans un réseau à l’image d’un
« cartel ».
Le Dr Dousset précise que si les médecins spécialistes veulent proposer des consultations spécialisés
en relations avec les médecins généralistes, il faut savoir que ceux-ci attendent principalement des
consultations de cardiologues, de pneumologues et d’ophtalmologie et pas forcément de chirurgie.
Le Dr Banaszuk propose de repenser l’organisation de la profession en créant par territoire des
établissements privés avec des unités d’excellence, pour notamment attirer les jeunes, et se
concentrer pour le reste sur la pratique en ambulatoire, avec pourquoi pas des praticiens qui se
déplacent dans chaque structure privée du « cartel ».
Le Dr Empinet rappelle l’idée de créer des groupes de spécialistes qui maillent le territoire.
Le Dr Muller pense qu’il y aurait des difficultés d’entente entre les directions des établissements
privés sur des territoires comme Nantes.
Pour le Dr Poret, il n’y a pas de modèle unique que l’on pourrait calquer partout sur la région.
Pour le Dr Empinet, il ne s’agit pas des établissements, mais bien aux médecins d’agir, car ils ont le
pouvoir d’agir et de changer le rapport de forces.
Toutes ces pistes de réflexion peuvent et doivent être réfléchies par la CRPCHMEHP. Elles pourront
être à l’ordre du jour des prochaines réunions.
 Election du nouveau bureau de la CRPCMEHP
Les Drs Empinet et Badatcheff restent membres du bureau.
Le Dr Badatcheff propose de reprendre la présidence de la CRPCMEHP.
Il faudrait idéalement un membre de chaque département, voire deux membres du 44.
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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Pour le 72, les Drs Poret et Richer de Forges, proposent un binôme.
Pour le 44, le Dr Rioult (par mail) se propose.
Il reste à définir le rôle de chacun.
Une réunion du bureau de la CRPCMEHP doit avoir lieu après les vacances de la Toussaint.
Cécile Salomon Chargée de missions URPS ML Pays de la Loire, Rémy Fromentin rédacteur de la Lettre de Galilée
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