VERSION 12 - projet maquette outil orientation pa fragile

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VERSION 12 - projet maquette outil orientation pa fragile
Abréviations
Numéros utiles
CH de Denain
CH du Quesnoy
CH de Saint-Amand-les-Eaux
CH de Valenciennes
CLIC Amandinois
CLIC du Denaisis & Environs
CLIC du Plateau de Mormal
CLIC de Valenciennes Est & Ouest
Clinique Saint-Roch Denain
CRF La Rougeville (Saint-Saulve)
EMIOG
EMGIE
ESA (Association AVAD-AMAPAH)
ESA (CH du Quesnoy)
ESA (CIG Aulnoy-lez-Valenciennes)
Gestion de cas – MAIA du
Valenciennois
Gériatre référent CH Valenciennes
HàD du Hainaut
HAD Cambrésis
HAD Sambre-Avesnois
Plateforme Gériatrique du Territoire
Plateforme d’accompagnement
et de répit
Polyclinique du Parc
(Saint-Saulve)
Polyclinique Vauban
(Valenciennes)
Réseau MEOTIS (infirmière)
Réseau reper’âge
UCC du CH du Quesnoy
UCSG du CH Denain
UCSG du CH du Quesnoy
Unité Locale de Soins d’Escaudain
Unité Locale de Soins de Fresnes
03 27 24 30 00
03 27 14 86 14
03 27 22 96 00
03 27 14 33 33
03 27 48 35 41
03 27 24 32 46
08 00 60 00 61
03 27 27 59 52
03 27 32 55 55
08 26 20 94 00
03 27 14 03 90
03 27 24 39 12
06 08 55 19 54
09 27 44 08 06
03 27 14 91 31
03 27 09 91 99
03 27 14 01 09
06 34 20 54 36
03 27 14 25 00
03 27 72 07 50
03 27 56 34 00
CCAS
CH
CLIC
EHPAD
EMIOG
EMGIE
ESA
HAD
MAIA
SSIAD
UCSG
Centre Communal d’Action Sociale
Centre Hospitalier
Centre Local d’Information et de Coordination
Etablissement pour Personnes Agées
Dépendantes
Equipe Mobile d’Information et d’Orientation
Gériatrique
Equipe Mobile de Gériatrie Inter-EHPAD
Equipe Spécialisée Alzheimer
Hospitalisation à Domicile
Maison pour l’Autonomie et l’Intégration
des Malades d’Alzheimer
Service de Soins Infirmiers à Domicile
Unité de Court Séjour Gériatrique
Les informations fournies dans ce dépliant
valent pour les 135 communes situées
autour de Valenciennes, Saint-Amand-les-Eaux,
Denain et le Quesnoy.
(liste des communes disponibles sur le site
Internet www.reperage-sante.fr)
Je constate…
Outil d’aide
à l’orientation
du patient âgé fragile
se trouvant au domicile,
en foyer-logement ou en EHPAD
pour les médecins
du territoire du valenciennois
03 27 14 05 27
03 27 14 05 28
Je peux orienter vers…
08 26 20 92 95
08 26 20 42 52
06 83 77 75 46
03 27 14 00 98
03 27 14 89 30
03 27 24 31 52
03 27 14 89 27
03 27 22 20 20
03 27 09 01 01
Cet outil a été élaboré dans le cadre des travaux
du groupe « relations inter professionnelles »
- édition : mars 2013 –
L’arbre décisionnel figurant dans ce document existe
en version html sur le site Internet du réseau, rubrique « boite à outils ».
Amandinois
Valenciennes Est
Valenciennes Ouest
Denaisis & Environs
Quercitain
03 27 14 00 98
[email protected]
www.reperage-sante.fr
Je contacte…
L’action du réseau de santé reper’âge est soutenue
au titre du Fonds d’Intervention Régional (FIR).
Au domicile ou en foyer-logement, je constate :
Au domicile ou en foyer-logement, je constate :
Au domicile ou en foyer-logement, je constate :
des troubles de la mémoire
ou du comportement non diagnostiqués
des difficultés d’accompagnement au domicile
avec des troubles cognitifs diagnostiqués
un épuisement de l’aidant et/ou une nécessité
de soutien et d’informations
Je peux orienter vers :
Je contacte :
Je peux orienter vers :
Je contacte :
Je peux orienter vers :
Je contacte :
les consultations
mémoire si la
personne âgée accepte
la consultation
- la plateforme
gériatrique de territoire
- un neurologue libéral
l’Equipe Spécialisée
Alzheimer à domicile sur
prescription médicale
(en fonction du secteur)
- l’ESA du Centre Intercommunal de Gérontologie,
- l’ESA du CH du Quesnoy
- l’ESA de l’AVAD-AMAPAH
un hébergement
temporaire
une évaluation
gériatrique au domicile si
déplacements difficiles
- le réseau reper’âge
le réseau régional de
la mémoire MEOTIS
- l’infirmière coordinatrice
MEOTIS du secteur
- la plateforme
gériatrique de territoire
- le CLIC référent de la
commune du patient
- la plateforme
gériatrique de territoire
un contexte de fragilité nécessitant une
évaluation gériatrique standardisée
un centre
d’information et
d’orientation
- le CLIC référent de la
commune du patient
Je peux orienter vers :
Je contacte :
Au domicile ou en foyer-logement, je constate :
une consultation de
gériatrie en milieu
hospitalier
le service des
consultations :
- du CH de Denain
- du CH de Valenciennes
- du CH du Quesnoy
Au domicile, foyer-logement ou EHPAD, je constate :
des problèmes médicaux identifiés avec
nécessité de mettre en place d’aides au domicile
(aide à la personne, aide à la vie courante, aide financière)
une évaluation
gériatrique au domicile
Je peux orienter vers :
Je contacte :
- le réseau reper’âge
un centre
d’information et
d’orientation
- le CLIC référent de la
commune du patient
une admission en
Hôpital de Jour de
Gériatrie
- le CH de Denain,
- le CH de Valenciennes
- le CH du Quesnoy
une aide à la toilette
médicalisée sur
prescription
- le SSIAD intervenant sur la
commune
- un infirmier libéral
une hospitalisation
programmée
l’UCSG des centres
hospitaliers de :
- du CH de Denain
- du CH de Valenciennes
- du CH du Quesnoy
un accompagnement
dans une démarche de
demande d’aide
financière
- le CLIC référent de la
commune du patient
- la Mairie qui orientera vers le
CCAS référent ou le service
social référent
Au domicile, foyer-logement ou EHPAD, je constate :
Au domicile, foyer-logement ou EHPAD, je constate :
un besoin de prise en charge rapide
en service de gériatrie
des troubles du comportement non jugulés dans
un contexte de troubles cognitifs
Je peux orienter vers :
Je contacte :
Je peux orienter vers :
Je contacte :
les établissements de
santé du territoire du
valenciennois (si pas
d’urgence vitale)
- le gériatre référent oul’UCSG des CH référents
- l’EMIOG du CH de
Valenciennes
une prise en charge
adaptée en milieu
hospitalier
- l’Unité CognitivoComportementale (UCC)
du CH du Quesnoy
le service des
urgences ou le
centre 15 si besoin
une situation complexe en EHPAD
je contacte l’EMGIE
- l’UCSG des centres
hospitaliers de Denain,
Valenciennes et Le Quesnoy
une hospitalisation de
répit en Soins de Suite et
de Réadaptation
un accueil de jour
- les structures proposant
de l’accueil de jour
(contacter le CLIC)
une
- la plateforme gériatrique de territoire
session de
- le CLIC référent
formation
- le secrétariat des consultations
des aidants
mémoire
un groupe de parole,
- le CLIC référent de la
les « bistrots mémoire »…
commune du patient
un répit temporaire,
une écoute
personnalisée
- la plateforme
d’accompagnement
et de répit
Au domicile ou en foyer-logement, je constate :
une situation complexe
(personne fragile et vulnérable, isolée ou avec un aidant
en grande difficulté, hospitalisations fréquentes)
Je peux orienter vers :
Je contacte :
une prise en charge
coordonnée au domicile
par un médecin gériatre
et une infirmière
- le réseau reper'âge
un suivi à domicile au
long cours, intensif et
individualisé
- gestion de cas – MAIA
du Valenciennois
Au domicile, foyer-logement ou EHPAD, je constate :
un besoin de soins techniques,
un accompagnement psycho-social et/ou
un besoin de prise en charge rapide
Je peux orienter vers :
une hospitalisation à
domicile
Je contacte :
- l’HAD du secteur
concerné

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