Consentement éclairé

UROLOGIE et CANCEROLOGIE
UROLOGIQUE
Docteur Jérome COLIN
Ancien CCA du CHU de REIMS
Attaché du CH de DENAIN
Docteur Eric DRANCOURT
www.urologues-valenciennes.fr
Ancien CCA du CHU de REIMS
Attaché au CH de DENAIN
Docteur Dominique FOSSATI
Valenciennes : le
Ancien CCA du CHU d’AMIENS
Attaché du CH de DENAIN
Docteur Gauthier ROUSSEL
Ancien CCA du CHU de LILLE
Consultant à Saint Amand les eaux
Docteur Tawfik WAHIDY
Ancien Praticien du CH de
VALENCIENNES
Attaché du CH de DENAIN
Prise de Rendez-vous et Secrétariat
Tel : 03 27 32 40 26
Fax : 03 27 32 42 65
Unité d’hospitalisation d’Urologie
2ème étage
03 27 32 40 15
Soins intensifs Post-Opératoires
03 27 32 40 76
Hôpital de jour – Chirurgie
Ambulatoire
03 27 32 40 11
Responsable BLOC
Mme SEHIL Naciera
03 27 32 40 36
Lithotritie
03 27 32 58 77
Stomathérapie
Mr BASSEMENT Hervé
03 27 32 40 32
Urodynamique
Mr BASSEMENT Hervé
Mme GUERMONPREZ Christelle
03 27 32 40 14
Secrétaires d’Urologie :
Mlle BESIN Fanny
Mme HEGO Evelyne
Mme HENNION Marjorie
Mme LEROY Alexandra
Mme LINSTER Sylvie
03 27 32 40 26
CONCENTEMENT ECLAIRE
Lors de la consultation avec le Docteur ……….. il a été convenu que je dois être
hospitalisé le ………. à la Polyclinique Vauban pour y subir l’intervention
suivante ……..
Le docteur m’a donné toute l’information souhaitée, de façon claire loyale et
intelligible concernant mon état de santé et les risques évolutifs de la maladie ; il
m’a informé des bénéfices à attendre d’une intervention, des alternatives
thérapeutiques possibles (possibilités d’autres traitements) et des risques propres
à cette chirurgie.
Le docteur m’a informé que toute intervention chirurgicale comporte un risque
de complications (y compris des risques vitaux), celles-ci pouvant être en rapport
avec la maladie, ou liées à des variations individuelles parfois irréversibles.
Le docteur m’a clairement indiqué la nature et le but de l’intervention qui sera
pratiquée.
J’ai également été prévenu du fait, qu’au cours de l’intervention, une découverte
fortuite ou un événement imprévu pourraient conduire le chirurgien à élargir la
procédure en réalisant des actes complémentaires différents de ceux prévus
initialement. J’autorise dans ces conditions le chirurgien à effectuer tout acte ou
prescription qu’il estimerait nécessaire.
J’ai eu la possibilité de poser les questions concernant cette intervention et le
Docteur ……….. y a répondu de façon claire et précise, afin que je puisse
prendre ma décision en toute connaissance de façon libre et éclairée, une fiche de
l’association française d’urologie en rapport avec l’intervention m’ a été remise
par le chirurgien.
Pour cet acte (code CCAM : ………) le Docteur ……….. exerçant en secteur 2
(conventionné, honoraires libres) il vous sera demandé un complément
d’honoraires de ……. € susceptibles d’être prise en charge par votre mutuelle
complémentaire.
Secrétariat Anesthésie
O3 61 32 70 12
Je donne mon consentement pour que soit réalisée l’intervention prévue dans les
conditions ci-dessus.
Urgences- SOS lithiases
03 27 32 41 00
Urologue d’Astreinte
06 27 45 82 58
Fait à Valenciennes en double exemplaires le ……
ONCOVAL (Centre de CancérologieUrologique)
Tél: 03 27 31 94 93
Fax: 03 27 26 18 62
Cachet et signature du médecin
Signature du patient
Site Internet :
www.urologues-valenciennes.fr
SELARL Maison d’Urologie Vauban - Capital 45000 euros - Siret 719 2150544 000010
Polyclinique Vauban 10, Avenue Vauban
59300 VALENCIENNES
Consultations Avancées: Cabinet médical 22 rue du 18 juin
59230 SAINT AMAND LES EAUX
Espace Médical 18 avenue de la Libération 59310 ORCHIES