6 - Parcours bon usage anti

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Introduction ........................................................................................................ 4
1 Le TNFα et les anti-TNFα................................................................... 6
2 Anti-TNFα & Rhumatismes Inflammatoires
Chroniques (RIC) ........................................................................................ 9
3 Anti-TNFα & Maladies Inflammatoires Chroniques
de l’Intestin (MICI) ................................................................................... 12
4 Anti-TNFα & psoriasis ......................................................................... 14
5 Les pré-requis avant de débuter le traitement .............. 16
6 Les événements indésirables pouvant survenir
sous anti-TNFα ..........................................................................................18
7 Les circonstances particulières ....................................................23
TNFα & anti-TNFα
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Introduction
L’apparition des médicaments anti-TNFα dans l’arsenal thérapeutique :
• des Rhumatismes Inflammatoires Chroniques (RIC), tels que la polyarthrite
rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique et l’arthrite
juvénile idiopathique,
• des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI), telles que la maladie
de Crohn et la rectocolite hémorragique,
• et du Psoriasis en plaques,
a profondément modifié la prise en charge de vos patients atteints des formes les plus
sévères de ces maladies.
Néanmoins, pour que vos patients puissent bénéficier au mieux de ces avancées
thérapeutiques majeures, leur information mais aussi la prescription, la délivrance,
l’administration et la surveillance de ces traitements, doivent s’inscrire dans le bon usage du
produit.
La sécurité des produits dépend non seulement de leur qualité, mais aussi de leurs
conditions d’utilisation.
Le choix optimal d’un traitement médical repose sur la mise à disposition d’une information
utile à la pratique professionnelle et reflétant l’évolution des connaissances.
Aujourd’hui, informer le patient sur son traitement revêt une importance primordiale et
nécessite de votre part une parfaite connaissance des « bonnes pratiques de prescription » (1).
Vous, en tant que médecin traitant (généraliste ou spécialiste), pharmacien,
infirmière, dentiste ou autres professionnels de santé, prenez en charge de plus en
α.
plus fréquemment des patients traités par anti-TNFα
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En vous impliquant dans l’information de vos patients et dans la conduite de leurs
traitements, vous vous inscrivez naturellement dans une démarche favorisant
le bon usage de ces biothérapies.
C’est dans ce contexte et pour contribuer ensemble à offrir aux patients le bénéfice
optimal de ces médicaments que nous vous proposons ce guide.
Les informations qui y sont mentionnées ne se substituent pas à la relation nécessaire entre
les médecins généralistes, les pharmaciens, les infirmières et les médecins spécialistes
(rhumatologues, gastro-entérologues, dermatologues, médecins internistes, chirurgiens
digestifs, pédiatres…).
Par ailleurs, l’évolution rapide des connaissances en ce domaine nous incite également à
vous inviter à rester vigilant et informé sur les données scientifiques susceptibles d’évoluer.
Malgré ces réserves, gageons que ce guide pratique puisse vous être utile pour une
meilleure prise en charge commune de vos patients !
Remerciements aux Drs Xavier Puéchal et Emmanuelle Dernis pour la rédaction initiale de ce guide.
Remerciements au Pr Laurent Peyrin-Biroulet et au Dr Mathurin Flamant pour l’adaptation du guide
à la gastro-entérologie.
Remerciements aux Prs Jean-Paul Ortonne et Carle Paul et aux Drs Philippe Beaulieu, Valérie
Bronsard et Sorilla Prey, pour l’adaptation du guide à la dermatologie.
Remerciements au Dr Emmanuelle Dernis pour la mise à jour de ce guide.
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1 Le TNFα et les anti-TNFα
α (2)
a) Le TNFα
α (Tumor Necrosis Factor alpha ou facteur de nécrose tumorale alpha) est une
• Le TNFα
cytokine pro-inflammatoire en grande partie responsable de l’inflammation, des
douleurs, du gonflement et des lésions tissulaires (articulations, muqueuses
intestinales, peau…) au cours des maladies inflammatoires chroniques.
• Il peut engendrer, dans les cas sévères, des lésions provoquant un handicap
fonctionnel important et une diminution de la qualité de vie de vos patients.
• A l’état normal, les effets du TNFα sont contre-balancés par des substances produites
et présentes physiologiquement dans l’organisme.
• Une meilleure compréhension des mécanismes de l’inflammation chronique a permis
α s'opposant à cet excès de TNFα
α.
la conception de médicaments anti-TNFα
α (2-9)
b) Les anti-TNFα
α
Inhibition du TNFα
α permet de lutter contre l'inflammation, et ainsi de réduire ses
• Le blocage du TNFα
conséquences néfastes à long terme :
Détérioration du cartilage, de l’os, déformations articulaires pour
les RIC (cf. schéma pages suivantes).
Sténoses de la muqueuse intestinale pour les MICI.
Desquamations, épaississement de la peau, démangeaisons
pour le psoriasis.
• Les traitements anti-TNFα représentent une avancée thérapeutique notable dans la
prise en charge des RIC, des MICI et de certaines formes de psoriasis.
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α
Les médicaments anti-TNFα
• Les anti-TNFα représentent le résultat de recherches spécifiquement conduites pour
améliorer le traitement des pathologies inflammatoires chroniques et appartiennent à
la catégorie des biothérapies.
• L’efficacité des anti-TNFα est généralement rapide (en quelques semaines sur les
symptômes de la maladie) et souvent significative ce qui permet d’améliorer la
qualité de vie de vos malades.
• Actuellement, plusieurs molécules appartenant à la classe des médicaments
α” sont disponibles. Elles sont utilisées différemment selon qu’elles sont
“anti-TNFα
indiquées dans les RIC, les MICI ou dans certaines formes de psoriasis. Elles n'ont
pas les mêmes mécanismes d’action, les mêmes propriétés, la même
pharmacocinétique, ni les mêmes voies d’administration et différents dispositifs
d’injection existent.
α
Mode d’administration des anti-TNFα
• L’un des anti-TNFα s’administre uniquement par voie intraveineuse en milieu
hospitalier. Le schéma thérapeutique est le suivant : après une première perfusion,
la seconde est réalisée deux semaines après, et la troisième un mois plus tard. Les
suivantes sont répétées à un rythme qui dépend de la pathologie, en général toutes
les 6 à 8 semaines. Elles sont effectuées sous le contrôle d’un médecin spécialiste
hospitalier.
• Les autres anti-TNFα sont administrés par voie sous-cutanée en ambulatoire.
Le malade peut apprendre, avec l’aide d’une infirmière, à se faire lui-même les
injections. L’injection sous-cutanée de l’anti-TNFα peut se faire au niveau du bras, de
la cuisse ou de l’abdomen, en changeant de site à chaque fois. Le rythme des
injections et la dose injectée varient selon le médicament et l’indication pour laquelle
il est prescrit.
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1 Le TNFα et les anti-TNFα
α (2-9) (suite)
b) Les anti-TNFα
α
Prescription des anti-TNFα
• La prescription initiale de ces traitements est hospitalière. Elle est valable pour une
durée maximale de 1 an et se fait sur une ordonnance de médicament
d’exception. Pendant cette période de 1 an, le renouvellement peut être réalisé
à l’hôpital comme en ville par un médecin spécialiste. Le médicament est délivré
par les pharmacies de ville.
• La prescription et le renouvellement de ces traitements sont réservés
aux médecins spécialistes suivants : rhumatologues, dermatologues,
gastro-entérologues, chirurgiens digestifs, pédiatres, médecins internistes, en fonction
de l’indication du traitement.
• Cette classe de médicaments nécessite une information précise de vos patients
et une surveillance régulière par le médecin spécialiste qui a prescrit le
traitement, en collaboration étroite avec les divers professionnels de santé
dont vous faites partie.
α (10)
Traitements pouvant être associés aux anti-TNFα
Dans les RIC : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes,
méthotrexate en particulier.
Dans les MICI : antalgiques, ralentisseurs du transit, dérivés salicylés,
antibiotiques, corticoïdes, immunosuppresseurs conventionnels.
Dans l’indication concernant le psoriasis, il n’y a pas de précision sur
l’utilisation de traitements concomitants aux anti-TNFα.
• Les anti-TNFα ne peuvent être associés ni à l’anakinra, ni à l’abatacept.
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2 Anti-TNFα & RIC
(11)
a) Polyarthrite Rhumatoïde (6,11)
• La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire chronique de
nature auto-immune entraînant une destruction articulaire progressive et des
répercussions fonctionnelles psychologiques, sociales et professionnelles parfois
graves pour le patient. La PR se caractérise par une atteinte symétrique des
articulations, des gaines tendineuses et des bourses séreuses. C’est une maladie
inflammatoire de la membrane synoviale. La présence d’auto-anticorps (facteur
rhumatoïde et anticorps anti-CCP) et de nodules rhumatoïdes est caractéristique.
• Les femmes sont 3 fois plus souvent atteintes que les hommes. La maladie débute le
plus souvent entre la 4ème et la 5ème décennie.
• Les réactions immunologiques engendrées par les auto-anticorps entraînent entre
α. Il s’ensuit le
autres la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires comme le TNFα
recrutement de cellules inflammatoires dans l’articulation, conduisant à la formation
du pannus et à une destruction progressive de l’articulation.
• Dans sa phase précoce, la maladie peut se manifester par des tuméfactions et des
oligoarthralgies persistantes de type inflammatoire évoluant par poussées, ainsi
qu’une raideur avec dérouillage matinal. Le syndrome inflammatoire général peut
s’exprimer par une fatigue, une inappétence, une perte de poids et de la fièvre.
• Ensuite, les patients présentent des polyarthrites, puis des dommages articulaires
avec destructions et déformations irréversibles.
Articulation en coupe :
structures physiologiques
à gauche ; lésions de
polyarthrite rhumatoïde
à droite.
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2 Anti-TNFα & RIC
(11)
b) Spondylarthrite ankylosante (7,11)
• La spondylarthrite ankylosante (SA) est marquée par une inflammation chronique
du squelette axial (articulations sacro-iliaques et rachis) associée à des enthésites
(inflammation des insertions osseuses tendineuses, ligamentaires ou des capsules
articulaires). Les yeux (uvéites), l’intestin (inflammation) et le cœur (insuffisance
aortique) peuvent être également concernés.
• Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes et l’âge de survenue se situe
entre 20 et 30 ans.
• Les symptômes initiaux sont souvent non spécifiques : lombalgies matinales, douleurs
rachidiennes, raideur matinale du rachis, fessalgies…
• L’évolution se fait vers un enraidissement du rachis puis une ankylose en attitude
vicieuse.
α peuvent être utilisés dans la spondylarthrite ankylosante sévère et
• Les anti-TNFα
active chez l’adulte en cas de réponse inadéquate au traitement conventionnel.
c) Rhumatisme psoriasique (11,12)
• Le rhumatisme psoriasique est une des formes de spondylarthropathie :
l’inflammation prédomine au niveau des enthèses et des articulations
périphériques avec le plus souvent une atteinte asymétrique des articulations
périphériques (doigts, orteils, coudes…), potentiellement destructrice.
• Un psoriasis cutané peut précéder le rhumatisme psoriasique (dans 75% des cas), être
concomitant (10-15% des cas), ou survenir après l’atteinte articulaire (dans moins de
20% des cas).
d) Arthrite juvénile idiopathique (8)
• L’arthrite juvénile idiopathique est une atteinte articulaire inflammatoire débutant
avant 16 ans.
10
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• La forme la plus fréquente est une atteinte oligoarticulaire au cours des 6 premiers
mois d’évolution. Les premières arthrites concernent volontiers les grosses et
moyennes articulations (genou, cheville, coude) mais il existe des formes touchant
davantage d’articulations (formes polyarticulaires) et des formes s’accompagnant
de signes généraux (formes systémiques).
• Certains anti-TNFα sont indiqués dans les formes polyarticulaires.
e) Efficacité des anti-TNFα (3, 6, 7, 8)
α améliorent les symptômes des rhumatismes inflammatoires tels
• Les anti-TNFα
que les douleurs, le dérouillage matinal, la fatigue et le gonflement articulaire.
Ils diminuent ainsi le handicap fonctionnel et améliorent la qualité de vie.
• Les paramètres sanguins de l'inflammation sont également améliorés avec une
diminution de la C-réactive protéine (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS).
α sont
• Dans la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique, les anti-TNFα
également efficaces sur l’atteinte structurale de la maladie. Ils ralentissent la
progression des lésions existantes ou la survenue de nouvelles lésions. Ils permettent
ainsi d’éviter l’aggravation du handicap fonctionnel (déformations...) et participent à
l’amélioration de la qualité de vie de vos patients.
f) Points importants à faire remonter au spécialiste
• Évolution des plaintes exprimées en termes de symptômes et de handicap
• Détérioration de la qualité de vie
• Evolution des signes inflammatoires
• Tolérance du traitement
• Difficultés d’administration du traitement (si traitement ambulatoire)
• Cas particuliers (suspicion d’infection, grossesse...)
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3 Anti-TNFα & MICI
(13)
a) MICI : généralités
• Les Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) comprennent
principalement la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. Ce sont des
inflammations chroniques du tube digestif atteignant exclusivement le rectum et le
côlon pour la rectocolite hémorragique et tout le tube digestif pour la maladie de
Crohn.
• Elles débutent le plus souvent vers 25-30 ans, durent toute la vie et évoluent
habituellement par poussées, entrecoupées de rémissions, de façon peu
prévisible, de gravité très variable d’un malade à l’autre, et chez le même malade,
d’une phase évolutive à l’autre.
• La fréquence des MICI est plus élevée dans les pays du nord (Europe et Etats-Unis)
et dans les pays industrialisés. La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique
toucheraient entre 100 000 et 150 000 patients en France.
• Les MICI surviennent chez des sujets génétiquement prédisposés, mais de
nombreux facteurs environnementaux sont également impliqués. Leurs origines
restent largement inconnues.
• Elles sont associées à une perte de tolérance vis-à-vis de la flore bactérienne
intestinale avec apparition d’une réponse immunitaire dérégulée conduisant à
une inflammation intestinale et à des lésions muqueuses.
• Elles sont caractérisées par la production excessive de médiateurs de
α.
l’inflammation, en particulier de cytokines pro-inflammatoires comme le TNFα
α a un rôle majeur dans la pathogénèse des MICI.
Le TNFα
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b) Efficacité des anti-TNFα (3-5)
• Certains anti-TNFα sont indiqués dans la maladie de Crohn, d’autres sont également
indiqués dans la rectocolite hémorragique. Leur utilisation a considérablement
modifié la prise en charge thérapeutique de ces pathologies.
• Les anti-TNFα améliorent les signes et les symptômes de la maladie de Crohn,
notamment les douleurs abdominales et le nombre de selles. Ils améliorent
également les paramètres biologiques tels que la CRP et la VS.
Tube digestif
en coupe :
lésions de MICI
c) Points importants à faire remonter au spécialiste
• Évolution des symptômes : douleurs abdominales, transit, aspect des selles,
diarrhée avec ou sans rectorragie…
• Évolution de l’état général (fatigue, amaigrissement, anorexie, fièvre, pâleur,
dyspnée, poids, état nutritionnel) et de la qualité de vie
• Evolution des signes inflammatoires
• Tolérance du traitement
• Difficultés d’administration du traitement (si traitement ambulatoire)
• Cas particuliers (suspicion d’infection, grossesse...)
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4 Anti-TNFα & psoriasis
(11,12)
a) Psoriasis : généralités
• Le psoriasis est une des dermatoses les plus fréquentes : il atteint 2 à 3% de la
population française, soit plus de 1 million de Français. Le psoriasis touche les
2 sexes ; il débute à tout âge, avec un pic à l’adolescence et un pic (environ un
tiers des cas) vers 50 ans.
• Il s’agit d’une dermatose inflammatoire chronique auto-immune évoluant par
poussées, survenant sur un terrain génétique particulier, mais des facteurs
déclenchant environnementaux sont aussi en cause.
• La lésion du psoriasis associe une hyperprolifération des kératinocytes à un
trouble de la différenciation épithéliale. La lésion élémentaire du psoriasis est
érythématosquameuse, arrondie, ovalaire ou polycyclique, légèrement surélevée,
aux limites en général bien définies.
• Le psoriasis en plaques représente la forme la plus commune (aspect habituel
avec lésions cutanées au niveau du coude, des genoux, du sacrum).
• L’inflammation cutanée est initiée par l’activation des lymphocytes T et ces
derniers jouent un rôle majeur dans l’entretien de la maladie. Les kératinocytes
activés produisent un certain nombre de cytokines pro-inflammatoires dont
α qui vont recruter les cellules de l’inflammation.
le TNFα
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α (3)
b) Efficacité des anti-TNFα
• Les anti-TNFα améliorent, voire font disparaître, les signes et les symptômes
suivants : desquamation cutanée, épaississement cutané, rougeurs,
douleurs, prurit, hyperkératose.
• Les anti-TNFα améliorent ainsi la qualité de vie de vos patients.
Peau en coupe :
lésions de psoriasis
c) Points importants à faire remonter au spécialiste
• Évolution des symptômes : prurit, signes inflammatoires, étendue des lésions,
infections…
• Altération de la qualité de vie
• Tolérance du traitement
• Difficultés d’administration du traitement (si traitement ambulatoire)
• Cas particuliers (suspicion d’infection, grossesse...)
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5 Les pré-requis avant de débuter
un traitement
(3,10,14)
• Avant de prescrire un médicament anti-TNFα, le médecin spécialiste est tenu
au préalable :
D’évaluer l’activité (c'est-à-dire l’intensité) de la maladie de son patient.
De vérifier l’absence de contre-indication au traitement anti-TNFα (allergie
au principe actif, infection...).
D’informer son patient des avantages et des risques du traitement.
D’informer son patient sur les éventuelles complications infectieuses de
ce traitement et leur prise en charge.
D’informer son patient sur la conduite à tenir en cas de symptômes
évocateurs d’infection comme une fièvre, une toux ou des frissons.
• Il a également effectué un bilan pré-thérapeutique pour rechercher les contreindications absolues ou relatives à l’instauration d’un traitement par anti-TNFα (10).
Ce bilan permet de vérifier l’absence de :
Tuberculose
Interrogatoire détaillé du patient permettant d’évaluer le risque de
tuberculose latente ou active : vaccination par le BCG, antécédents
personnels et familiaux de tuberculose, contage tuberculeux, primoinfection tuberculeuse, exposition, traitement anti-tuberculeux
antérieur.
Réalisation d’une intra-dermoréaction à la tuberculine à 5UI, ou
d’un test QuantiFERON® ou T-SPOT.TB®. La lecture de l’intradermoréaction est souvent réalisée par le médecin généraliste qui
vérifiera que l’induration lue après 48h à 72h est < 5 mm ou la
négativité du test QuantiFERON® ou T-SPOT.TB®.
16
Réalisation d’une radiographie pulmonaire (en cas d’images
évocatrices de séquelles tuberculeuses, un scanner thoracique
est indiqué et éventuellement un avis spécialisé est à demander)
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Foyer infectieux : dentaire, ORL, urinaire, digestif (abcès en cas de fistule),
d’infection récurrente (en particulier de surinfection de BPCO, d’herpès génital,
etc.).
Antécédent personnel ou familial de cancer : le médecin prescripteur
recherchera avec attention toute lésion maligne par un interrogatoire précis, par
l’examen clinique (en particulier cutané) et parfois, si nécessaire, par des examens
complémentaires adaptés (frottis cervico-vaginal, mammographie, échographie,
colonoscopie…).
Antécédent de sclérose en plaques, de névrite optique ou de neuropathie
démyélinisante.
Antécédent d’affection prénéoplasique (polypose, BPCO, œsophagite).
Antécédent d’affection auto-immune systémique (lupus, hépatite, vascularite).
Insuffisance respiratoire (pneumopathie interstitielle, BPCO, asthme sévère).
Insuffisance cardiaque (dyspnée d’effort).
Vaccination récente avec un vaccin vivant (fièvre jaune, BCG).
Grossesse, désir de grossesse.
Le bilan pré-thérapeutique comprend également :
Un examen clinique afin de vérifier l’absence de fièvre, infection, adénopathies,
signes orientant vers une néoplasie et/ou une hémopathie, signes d’auto-immunité,
signes d’insuffisance cardiaque décompensée ou d’insuffisance broncho-pulmonaire,
signes d’affection démyélinisante.
Des examens complémentaires de première intention : NFS, bilan hépatique,
électrophorèse des protéines sériques, sérologies des hépatites B et C et VIH (avec
accord du patient), anticorps antinucléaires (si positifs : anticorps anti DNA natifs) ;
test de grossesse.
Une mise à jour des vaccinations = une vaccination contre le pneumocoque (si
non faite dans les 3 à 5 ans précédents) et une vaccination antigrippale saisonnière
seront systématiquement proposées.
Pour une information complète, vous pouvez consulter les fiches du CRI (10).
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6 Les événements indésirables
pouvant survenir sous anti-TNFα
(3,10,14)
• Infections
La vigilance vis-à-vis des infections nécessite une collaboration étroite entre le patient
et les professionnels de santé impliqués dans son traitement afin d’en minimiser les
risques et les conséquences.
Des infections sévères, pouvant exceptionnellement conduire au décès, ont
été rapportées au cours de l’utilisation des anti-TNFα.
Toute infection latente ou évolutive est une contre-indication à l’emploi de
ces traitements. La recherche et le traitement de possibles infections
(dentaires, sinusiennes, urinaires…) sont indispensables avant la mise en route
du traitement.
Les anti-TNFα sont utilisés avec prudence dans les circonstances suivantes en
raison d’un risque infectieux accru : diabète non équilibré, antécédent
d'infection chronique, antécédent d’infection grave ou récurrente, BPCO,
sujets âgés, etc.
Les infections doivent être recherchées régulièrement avant, pendant et
après (au moins 6 mois) l’emploi des anti-TNFα. Tout syndrome infectieux doit
faire arrêter momentanément le traitement par anti-TNFα.
Il existe aussi un risque élevé de tuberculose au cours du traitement par
anti-TNFα, surtout en début de traitement. En général, les tuberculoses
observées lors de ces traitements correspondent à la « réactivation » d’une
primo-infection ou d’une ancienne tuberculose insuffisamment traitée et
contractée des années avant l’instauration du traitement par anti-TNFα. Plus
de la moitié d’entre elles sont extra-pulmonaires, pouvant poser des
difficultés diagnostiques. Une procédure de dépistage est donc réalisée par le
médecin spécialiste et/ou le médecin généraliste avant le début du traitement.
Des recommandations nationales concernant la prévention des tuberculoses
survenant sous anti-TNFα et leur prise en charge ont été édictées par
l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé).
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Elles établissent à 5 mm le seuil de positivité de l’IDR. Depuis la mise en route
de cette procédure et le traitement des tuberculoses latentes, le nombre
αa
de cas de tuberculoses survenant après introduction d’un anti-TNFα
significativement diminué (10).
Les patients à risque d’infection par le virus de l’hépatite B doivent faire l’objet
d’un dépistage préalable avant l’initiation d’un traitement par anti-TNFα afin de
prévenir un risque de réactivation d’hépatite B.
• Risque de tumeurs malignes
L’une des questions non encore définitivement résolue concerne le risque
éventuel d'induire ou de révéler un cancer après l’administration d’un antiTNFα. Un antécédent de cancer récent doit donc contre-indiquer l’emploi d’un
anti-TNFα dans l’état actuel des connaissances.
En pratique, avant l’instauration d’un anti-TNFα, cette incertitude actuelle est à
mettre en balance avec le bénéfice potentiel à attendre du traitement.
• Risque de tumeurs cutanées
Le risque de cancer cutané (baso-cellulaire et spino-cellulaire) est plus fréquent
au cours de la polyarthrite rhumatoïde que dans la population générale.
α chez les patients
Ce risque pourrait être accru en cas d’emploi des anti-TNFα
ayant des antécédents de traitement immunosuppresseur intense, atteints de
psoriasis et ayant des antécédents de puvathérapie ou prédisposés à ce type de
lésion.
Un examen par un médecin dermatologue peut donc être utile dans le suivi
en particulier pour les malades les plus à risque.
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6 Les événements indésirables
pouvant survenir sous anti-TNFα
(3,10,14)
• Risque de lymphome
En dehors de tout traitement par anti-TNFα, le risque de survenue d’un
lymphome, au cours de la polyarthrite rhumatoïde, est augmenté par rapport à
celui de la population générale. Ce risque est surtout associé à un état
inflammatoire persistant.
La fréquence des lymphomes chez les malades souffrant de polyarthrite
rhumatoïde et traités par anti-TNFα est augmentée dans certaines études.
Comme il se trouve que ce sont les patients ayant les polyarthrites rhumatoïdes
les plus sévères qui ont le plus de risque de présenter un lymphome et que ce
sont justement eux qui sont préférentiellement traités par anti-TNFα, on ne sait
α augmentent le risque par
pas encore si les médicaments anti-TNFα
eux-mêmes en cas d’administration prolongée, ou si ce risque est lié à la
maladie.
Les informations médicales actuelles reposent sur un recul d’utilisation des
anti-TNFα de plus d’une dizaine d’années depuis les premières études
cliniques. Même si de très nombreuses personnes dans le monde sont
maintenant traitées par ce type de médicament, la communauté médicale et les
autorités de santé continuent à exercer une surveillance rapprochée de ce
risque éventuel.
• Insuffisance cardiaque
Selon l’anti-TNFα et selon la gravité de l’insuffisance cardiaque, celle-ci est une
contre-indication ou une précaution d’emploi à l’utilisation des agents antiTNFα. L’utilisation de ces traitements chez les patients atteints d’insuffisance
cardiaque légère doit être réalisée avec précaution.
Le traitement doit être arrêté en cas de survenue de nouveaux symptômes ou
d’aggravation de l’insuffisance cardiaque.
20
Un avis cardiologique pourra parfois s’avérer nécessaire avant de reprendre
le traitement.
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• Evénements neurologiques
Dans de très rares observations, des signes cliniques évoquant une sclérose
en plaques ou un syndrome de Guillain-Barré (faiblesse musculaire,
fourmillements dans les bras et le haut du corps) ont été décrits au cours de
traitements par anti-TNFα.
Les anti-TNFα ne doivent pas être utilisés chez les patients ayant une sclérose
en plaques active ou de survenue récente.
L’apparition de signes neurologiques (fourmillements, troubles visuels,
confusion, troubles de la marche, etc.) impose l’arrêt du traitement et la
consultation du médecin spécialiste qui appréciera la nécessité
éventuelle de recourir à des examens complémentaires ou à un avis
spécialisé en neurologie.
• Réactions allergiques générales
Des réactions allergiques ont été décrites.
Lors de la perfusion intraveineuse d’un anti-TNFα ou après (habituellement
dans les 2 heures), des manifestations d’intolérance systémique peuvent
apparaître comme une fièvre, des sueurs, des frissons, des myalgies,
des démangeaisons…
α
Des réactions allergiques ont également été décrites avec les anti-TNFα
administrés par voie sous-cutanée.
En cas de réaction allergique grave, le traitement anti-TNFα sera
immédiatement interrompu et un traitement approprié sera instauré.
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6 Les événements indésirables
pouvant survenir sous anti-TNFα
(3,10,14)
• Réactions aux points d’injection lors de l’administration sous-cutanée
α
d’un anti-TNFα
Des réactions cutanées locales (rougeurs, démangeaisons, douleurs ou
œdème) peuvent survenir aux sites d'injection, le plus souvent à
l’instauration du traitement sous-cutané.
Elles peuvent persister 3 à 5 jours en moyenne.
Il est parfois utile d’appliquer de la glace avant injection.
Ces réactions ne constituent pas un motif d’arrêt du médicament d’autant
qu’elles finissent par disparaître malgré la poursuite des injections.
• Formation d’auto-anticorps antinucléaires
On peut observer, lors du traitement par anti-TNFα, l’apparition d’autoanticorps.
Ce phénomène est le plus souvent biologique et ne nécessite pas
d’interruption de traitement.
Les manifestations cliniques (en particulier, des manifestations cutanées ou
évocatrices d'un lupus) restent exceptionnelles et en général sans gravité.
Le traitement devra être interrompu si des signes cliniques accompagnent
les signes biologiques.
Pour consulter l’ensemble des effets indésirables, vous pouvez vous reporter au
Résumé des Caractéristiques de chaque Produit.
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7 Les circonstances
particulières
• Intervention chirurgicale (10)
Concernant les patients atteints de RIC :
L’interruption du traitement par anti-TNFα en cas d’intervention chirurgicale
programmée devra être coordonnée par le rhumatologue, en collaboration
avec le chirurgien.
Les modalités d’arrêt sont conditionnées par la nature de l’intervention et le
risque d’infection per ou péri-opératoire, le traitement anti-TNFα utilisé (en
particulier sa demi-vie sérique ou son mode d’action), le risque d’infection de
votre patient (prise concomitante d’autres traitements dont les corticoïdes en
particulier) et la sévérité de l’affection rhumatologique.
Il convient de prévenir le médecin spécialiste avant toute chirurgie, afin
de discuter de l’éventuelle mise en route de mesures prophylactiques.
Il est recommandé de ne reprendre le traitement anti-TNFα qu’après
cicatrisation complète et en l’absence d’infection.
Concernant les patients atteints de MICI et les patients atteints de certaines
formes de psoriasis :
Il n’y a pas à ce jour de recommandation en gastro-entérologie ou en
dermatologie sur l’interruption des traitements anti-TNFα en cas d’intervention
chirurgicale programmée.
Cependant, la demi-vie des traitements devra être prise en compte si une
intervention chirurgicale est prévue et votre patient devra être attentivement
surveillé afin de dépister des infections et des actions appropriées devront être
entreprises.
Votre patient devra contacter son gastro-entérologue en cas de MICI ou son
dermatologue en cas de psoriasis, afin de discuter de l’arrêt éventuel du
traitement anti-TNFα.
En cas d’intervention chirurgicale en urgence (par exemple, une
appendicectomie), il est souhaitable que le chirurgien prenne contact
avec le médecin spécialiste.
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7 Les circonstances
particulières
• Vaccination (10)
Le statut vaccinal de votre patient doit être vérifié avant la mise en route
d’une biothérapie.
Il ne faut pas administrer de vaccins vivants : BCG, ROR (Rougeole,
Oreillons, Rubéole), poliomyélite (orale), varicelle, fièvre jaune, chez un patient
traité par anti-TNFα.
A l’inverse, la mise à jour des vaccins obligatoires (inertes) est souhaitable.
La vaccination préalable contre le pneumocoque est recommandée, surtout
chez les sujets à risque (patients splénectomisés, diabétiques, atteints de
BPCO…), et à renouveler tous les 5 ans.
La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée en cours de
traitement, en l’absence de contre-indication.
• Grossesse et allaitement (10)
Même si les données les plus récentes semblent plutôt rassurantes, aucune
α au
donnée actuelle ne permet d’affirmer l’innocuité des agents anti-TNFα
cours de la grossesse et de l’allaitement.
Par précaution, les recommandations officielles préconisent, pour les femmes
en âge de procréer, d’utiliser une contraception appropriée et efficace afin de
prévenir toute grossesse et de poursuivre son utilisation pendant plusieurs
semaines, voire plusieurs mois, après l’arrêt du traitement (variable selon le
traitement anti-TNFα de la patiente).
Par ailleurs, ceci est valable pour de nombreux médicaments pris
concomitamment (notamment le méthotrexate et l’azathioprine) chez l’homme
ou la femme traitée qui souhaite avoir un enfant.
Il est donc souhaitable de prendre conseil auprès du médecin spécialiste,
du gynécologue et de se référer si besoin au CRAT (Centre de Référence des
Agents Tératogènes).
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Conseils pratiques pour les
professionnels de santé
1 Généralités .................................................................................................. 27
3 Conseils pratiques pour le Pharmacien .............................37
4 Conseils pratiques pour l’Infirmière.......................................43
5 Conseils pratiques pour le Chirurgien Dentiste .........49
6 Associations de patients et adresses utiles .................55
Conseils pour les professionnels de santé
2 Conseils pratiques pour le Médecin Généraliste ......31
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Généralités
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1
Conseils
pour les professionnels
de santé
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1 Généralités
• L’avènement des médicaments anti-TNFα représente une avancée considérable dans
la prise en charge de vos patients atteints de maladies inflammatoires chroniques
sévères mais nécessite une attention particulière et une vigilance soutenue de tous
les professionnels de santé.
• Il est important que le médecin traitant et les médecins spécialistes consultés (par
exemple le gynécologue…), le pharmacien, l’infirmière, le dentiste participent à
l’information, l’encadrement et l’éducation des patients traités par anti-TNFα.
Vous trouverez ci-dessous les conseils à donner à votre patient pour favoriser cet
encadrement :
Il est important qu’il suive rigoureusement la prescription du médecin spécialiste
(fréquence des injections, examens de suivi).
Il est important qu’il consulte son médecin traitant au moindre doute d’infection :
fièvre, infection des voies aériennes supérieures, bronchite, plaie cutanée
(infection cutanée), brûlures urinaires (infection urinaire), etc.
Toute fièvre doit amener votre patient à consulter immédiatement son
médecin traitant et à interrompre transitoirement son traitement par
anti-TNFα.
Une hospitalisation peut être envisagée au moindre signe de gravité.
Il lui est recommandé de contacter le médecin spécialiste en cas de
problème de santé.
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Généralités
GUIDE TNF-a 2013
Il est important de lui rappeler que lors d’une intervention chirurgicale même
dentaire, il convient de prévenir son médecin spécialiste afin de discuter
de l’éventuelle mise en route de mesures prophylactiques, voire l’arrêt de
l’anti-TNFα (10).
Il ne doit pas être vacciné par des vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune…).
La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée en cours de
traitement. La vaccination anti-pneumococcique est recommandée, tout
particulièrement chez les sujets à risque (10).
Le transport et la conservation du médicament se fait entre 2 et 8 °C (3). Des
sacoches permettant son transport peuvent être obtenues auprès des laboratoires
pharmaceutiques.
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Médecins
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Conseils
pour le Médecin
Généraliste
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2 Conseils pratiques pour le
Médecin Généraliste
• Vous pouvez rencontrer dans votre patientèle des malades bénéficiant d’un traitement
par anti-TNFα. C’est peut-être même vous qui avez adressé au spécialiste adéquat l’un
de vos patients.
• Dans le cas où vous seriez amené à prendre en charge un patient traité par anti-TNFα,
votre rôle est d’autant plus important que vous êtes le premier médecin consulté en cas
de problèmes.
• En cas de survenue d’un événement indésirable chez votre patient traité par anti-TNFα,
vous pourrez si besoin vous mettre en relation avec le médecin spécialiste. Il est donc
important d’établir un dialogue entre vous, le patient et les autres professionnels de
santé pour que le suivi soit optimal.
Dans votre pratique :
• Les infections (3,10)
Une vigilance extrême vis-à-vis de toute infection est indispensable. Votre
collaboration et celle de votre patient sont nécessaires de façon à minimiser les
risques et les conséquences.
Les infections doivent être recherchées régulièrement, avant, pendant et après
l’emploi des anti-TNFα, au cours du suivi de votre malade.
Ces infections peuvent être respiratoires, ORL mais aussi urinaires ou cutanées.
Il existe également un risque de réactivation d’une tuberculose latente.
Il est très important que chacun puisse donner l’alerte, afin de traiter dès le
début toute infection localisée, ceci afin d’éviter qu’elle ne s’aggrave.
Ainsi, toute fièvre ou toute suspicion d’infection doit amener votre patient à vous
consulter immédiatement pour débuter un éventuel traitement anti-infectieux.
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Après contact avec le médecin spécialiste, si ce dernier le juge nécessaire, le
traitement par anti-TNFα sera interrompu jusqu’à guérison de l’infection. Une
hospitalisation pourra être envisagée au moindre signe de gravité.
En liaison avec vous, c’est le médecin spécialiste qui décidera de la possibilité de
reprise du traitement.
Vous pouvez rappeler à votre patient quelques règles pratiques pour éviter
certaines sources d’infections :
Le lavage des mains est primordial ainsi que le respect des conditions
d’utilisation du produit.
La peau est un organe très important dans la protection contre les
agressions extérieures : une plaie ou tout signe d’infection cutanée doit
être l’objet de soins attentifs (désinfection…).
Les zones d’injection doivent être contrôlées régulièrement.
La moindre sensation de « fièvre » impose la prise de la température.
Une règle simple à retenir concernant les infections :
Votre patient a une infection, de la fièvre ou des frissons.
Il ne fait pas son injection en accord avec le médecin spécialiste.
Il vous consulte IMMÉDIATEMENT.
Il prend le traitement anti-infectieux que vous lui prescrivez,
durant toute la durée recommandée.
Il ne reprend ses injections d’anti-TNFα que lorsque son infection est
guérie et après avoir recueilli votre accord et celui du spécialiste.
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Médecins
GUIDE TNF-a 2013
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2 Conseils pratiques pour le
Médecin Généraliste
• Les vaccins (10)
La prescription d’un traitement par anti-TNFα est possible, à condition, entre
autres, que votre patient soit à jour de ses vaccinations. Vous jouez donc un
rôle clé dans la mise à jour de ses vaccins.
De plus, si la situation ou le mode de vie de votre patient l’exige (voyages, jeunes
enfants, travail), vous pourrez lui proposer de réaliser certains vaccins avant
α.
la mise en route du traitement par anti-TNFα
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués au cours du traitement par
anti-TNFα : BCG, ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole), varicelle, fièvre jaune et
vaccin anti-poliomyélitique oral.
Les vaccins autorisés pendant le traitement par anti-TNFα sont les vaccins
contre la grippe, les hépatites A et B, le vaccin combiné anti-diphtérietétanos-poliomyélite-coqueluche-hæmophilus influenzæ, les vaccins contre
les infections à méningocoque et à pneumocoque, le vaccin contre la fièvre
typhoïde et celui contre la poliomyélite par voie injectable.
Le vaccin contre la grippe est recommandé systématiquement et le vaccin antipneumocoque est recommandé chez les personnes à risque.
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Médecins
GUIDE TNF-a 2013
En bref :
Si votre patient est amené à voyager, il existe une liste des vaccins recommandés suivant
les destinations, consultable sur le site internet de l’Institut Pasteur.
Certains de ces vaccins peuvent être contre-indiqués en cas de traitement par anti-TNFα.
Discutez-en avec votre patient et le médecin spécialiste et renseignez-vous sur la
composition du vaccin avant de le prescrire.
N’hésitez pas à contacter le médecin spécialiste pour discuter de la réalisation de
ces vaccinations.
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3
Conseils
pour le Pharmacien
Pharmaciens
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3 Conseils pratiques
pour le Pharmacien
• Vous pouvez rencontrer dans votre patientèle, des malades traités par anti-TNFα à
l’hôpital. Vous pouvez être également le pharmacien en charge de la délivrance du
traitement anti-TNFα si celui-ci est administré en ambulatoire.
• Dans le cas où vous seriez amené à délivrer à un patient un traitement par anti-TNFα,
votre rôle est d’autant plus important que vous êtes un des professionnels de santé le
plus régulièrement en contact avec le malade.
• En cas de survenue d’un événement indésirable chez votre patient traité par anti-TNFα,
vous pourrez si besoin vous mettre en relation avec le médecin traitant et le spécialiste.
Il est donc important d’établir un dialogue entre vous, le patient et les autres
professionnels de santé pour que le suivi soit optimal.
Dans votre pratique :
• La délivrance du traitement (9)
Les anti-TNFα en ambulatoire se présentent sous la forme de seringues ou de
stylos pré-remplis. Vous pourrez profiter du moment de la délivrance du
traitement pour revenir sur différents points avec votre patient :
Lui réexpliquer l’ordonnance.
Le sensibiliser à l’importance du respect de la posologie (dose, date
d’injection…).
L’informer sur le mode d’utilisation du dispositif d’injection et sur les
conditions de conservation du traitement.
Le mettre en garde sur les précautions particulières liées à ces
traitements.
Etc.
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Les anti-TNFα en ambulatoire sont des médicaments qui se conservent entre
+ 2°C et + 8°C. Ils ne doivent pas être congelés ni être exposés à des
températures élevées. Certaines précautions sont donc à prendre, comme le
respect de la chaîne du froid, entre la pharmacie et le domicile de votre patient,
afin de garantir l’efficacité et la qualité du traitement. Vous pouvez ainsi veiller à
cela et conseiller à votre patient de venir chercher son médicament avec un sac
isotherme contenant des plaques réfrigérées (sans que celles-ci ne soient en
contact direct avec le médicament).
Si la chaîne du froid n’a pas été respectée, quels qu’en soient le moment et la
raison (durant le transport, du fait d’une coupure de courant, du fait d’une
mauvaise fermeture de la porte du réfrigérateur…), appelez le service client ou
le service d’information médicale du laboratoire commercialisant le
médicament afin de savoir si le traitement est encore utilisable.
Si votre patient est amené à voyager, vous pourrez le conseiller sur les procédures
à appliquer pour le transport des dispositifs d’injection, l’aider à préparer une
trousse de soin...
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Pharmaciens
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3 Conseils pratiques
pour le Pharmacien
• Les infections (3,10)
La vigilance vis-à-vis des infections nécessite votre collaboration et celle de
votre patient de façon à minimiser leurs risques et leurs conséquences.
Il est très important que chacun puisse donner l’alerte afin de traiter dès le
début toute infection localisée, ceci afin d’éviter qu’elle ne s’aggrave.
Ainsi, toute fièvre ou toute suspicion d’infection doit amener votre patient
à consulter immédiatement son médecin traitant pour débuter un éventuel
traitement anti-infectieux voire envisager une hospitalisation au moindre signe de
gravité. Le traitement par anti-TNFα sera alors interrompu jusqu’à la guérison de
l’infection.
N’hésitez pas à signaler toute suspicion d’infection aux médecins en charge
de votre patient, pour que celle-ci soit prise en charge le plus rapidement possible.
Vous pouvez rappeler à votre patient quelques règles pratiques pour éviter
certaines sources d’infections :
Le lavage des mains est primordial, ainsi que le respect des conditions
d’utilisation du produit.
La peau est un organe très important dans la protection contre les
agressions extérieures : une plaie ou tout signe d’infection cutanée doit
être l’objet de soins attentifs (désinfection...).
Les zones d’injection doivent être contrôlées régulièrement.
La moindre sensation de « fièvre » impose la prise de la température.
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Une règle simple à retenir concernant les infections :
Votre patient a une infection, de la fièvre ou des frissons.
Pharmaciens
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Il ne fait pas son injection en accord avec le médecin spécialiste.
Il consulte IMMÉDIATEMENT son médecin traitant.
Il prend le traitement anti-infectieux que son médecin
vient de lui prescrire pour juguler son infection,
durant toute la durée recommandée.
Il ne reprend ses injections anti-TNFα que lorsque son infection
est guérie et avec l’accord de son médecin et celui du spécialiste.
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Conseils
pour l’Infirmière
Infirmières
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4 Conseils pratiques
pour l’Infirmière
• Vous pouvez rencontrer dans votre patientèle, des malades bénéficiant d’un traitement
par anti-TNFα. Vous pouvez être également l’infirmière en charge d’expliquer ou de
réaliser l’injection du traitement anti-TNFα au domicile d’un de vos patients lorsque ce
traitement est administré en ambulatoire.
• Dans le cas où vous seriez amenée à prendre en charge un patient traité par anti-TNFα,
votre rôle est d’expliquer les gestes techniques pour la réalisation de l’injection (pour
les anti-TNFα administrés en ambulatoire).
• En cas de survenue d’un événement indésirable chez votre patient traité par anti-TNFα,
vous pourrez si besoin vous mettre en relation avec le médecin traitant et le spécialiste.
Il est donc important d’établir un dialogue entre vous, le patient et les autres
professionnels de santé pour que le suivi soit optimal.
Dans votre pratique :
• L’injection sous-cutanée (9)
Si vous êtes la personne en charge de la réalisation ou de l’information sur l’injection
sous-cutanée au domicile du patient, vous trouverez ci-dessous des conseils
concernant les modalités de l'injection à expliquer à votre patient pour que celuici puisse la réaliser par la suite :
Préparer l'injection
Sortir le médicament du réfrigérateur 15 à 30 minutes avant de réaliser
l’injection.
Vérifier l’intégrité de l’emballage du produit (il ne doit pas être abîmé ni
perforé), vérifier la date de péremption du produit et l’aspect de celui-ci.
Se laver les mains et les essuyer avec une serviette propre.
Préparer l’injection sur un plan de travail propre (nettoyé si possible à
l’eau de Javel diluée ou à l’alcool).
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Réaliser l'injection
Choisir une zone à piquer en variant les zones d’injection : cuisse ou
abdomen (choisir une zone à plus de 5 cm autour du nombril), sans plaie
ni veine apparente et distante de la dernière zone d’injection d'au moins
3 cm ; ne pas injecter à un endroit où la peau est rouge, contusionnée ou
indurée (épaissie).
Retirer les embouts protecteurs du dispositif d’injection (seringue ou stylo
pré-rempli) puis pincer la zone de peau désinfectée et piquer avec un
angle approprié par rapport à la peau comme indiqué dans la notice du
médicament (lire attentivement celle-ci avant l’injection), relâcher la peau,
et injecter lentement le produit.
Noter dans un carnet de suivi la date, l'heure et le site de l'injection.
Jeter le dispositif d’injection dans un collecteur de déchets approprié
[l'obligation d'éliminer les déchets de soins tels que les aiguilles usagées
incombe au producteur de déchets (patient ou professionnel de santé qui
réalise l'injection)]. Vous pouvez indiquer à votre patient qu’il peut obtenir
gratuitement un collecteur de déchets auprès du laboratoire
commercialisant le produit. Vous pouvez également lui indiquer de se
renseigner auprès de sa mairie ou de son pharmacien pour savoir où
évacuer les collecteurs.
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Infirmières
Utiliser le tampon alcoolisé fourni avec le médicament ou un coton ou une
compresse imbibée d’alcool à 70° pour désinfecter la zone à piquer en
faisant tourner la compresse du centre vers l’extérieur.
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4 Conseils pratiques
pour l’Infirmière
• Réduire la douleur ou les réactions dues à l'injection
Si nécessaire, vous pourrez conseiller des gestes simples afin de limiter la
douleur et les réactions qui peuvent suivre l’injection :
Sortir du réfrigérateur le médicament, 15 à 30 minutes avant l’injection
afin qu’il ne soit pas trop froid.
Placer une poche réfrigérée sur la zone d’injection avant de réaliser la
désinfection et l’injection, ce qui permet de désensibiliser la peau.
Désinfecter la zone de peau désensibilisée avec le tampon alcoolisé, et
laisser sécher la zone de peau désinfectée pendant une minute.
Injecter le produit lentement et varier les sites d’injection (cuisse,
abdomen) en les espaçant d’au moins 3 cm.
Ne pas masser, ni frotter la zone après l’injection.
Si la sensation de piqûre se maintient après quelques minutes, placer une
poche refrigérée sur la zone d’injection pour désensibiliser la peau.
Pour plus d'informations, nous vous invitons à lire attentivement la notice
d’utilisation du médicament.
• Les infections (3,10)
La vigilance vis-à-vis des infections nécessite votre collaboration et celle de votre
patient de façon à minimiser les risques et les conséquences.
Il est très important que chacun puisse donner l’alerte afin de traiter dès le début
toute infection localisée, ceci afin d’éviter qu’elle ne s’aggrave.
Ainsi, toute fièvre ou toute suspicion d’infection doit amener votre patient à consulter
immédiatement son médecin généraliste pour débuter un éventuel traitement
anti-infectieux, voire envisager une hospitalisation au moindre signe de gravité.
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Le traitement par anti-TNFα sera interrompu jusqu’à guérison de l’infection.
N’hésitez pas à signaler toute suspicion d’infection aux médecins en charge de
votre patient, pour que celle-ci soit prise en charge le plus rapidement possible.
Vous pouvez rappeler à votre patient quelques règles pratiques pour éviter
certaines sources d’infections :
Le lavage des mains est primordial, ainsi que le respect des conditions
d’utilisation du produit.
La peau est un organe très important dans la protection contre les agressions
extérieures : une plaie ou tout signe d’infection cutanée doit être l’objet
de soins attentifs (désinfection…).
Infirmières
Les zones d’injection doivent être contrôlées régulièrement.
La moindre sensation de « fièvre » impose la prise de la température.
Une règle simple à retenir concernant les infections :
Votre patient a une infection, de la fièvre ou des frissons.
Il ne fait pas son injection en accord avec le médecin spécialiste.
Il consulte IMMÉDIATEMENT son médecin traitant.
Il prend le traitement anti-infectieux que son médecin vient de lui prescrire
pour juguler son infection, durant toute la durée recommandée.
Il ne reprend ses injections anti-TNFα que lorsque son infection
est guérie et avec l’accord de son médecin et celui du spécialiste.
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Conseils
pour le Chirurgien
Dentiste
Dentistes
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5 Conseils pratiques pour le
Chirurgien Dentiste
• Vous pouvez rencontrer dans votre patientèle des malades bénéficiant d’un traitement
par anti-TNFα.
• Dans le cas où vous seriez amené à prendre en charge un patient traité par anti-TNFα,
votre rôle est d’autant plus important que vous êtes le professionnel de santé auquel
incombe les soins des infections dentaires et la réalisation d’interventions considérées
comme chirurgicales (des extractions par exemple).
• En cas de survenue d’un événement indésirable chez votre patient traité par anti-TNFα,
vous pourrez si besoin vous mettre en relation avec le médecin traitant et le spécialiste.
Il est donc important d’établir un dialogue entre vous, le patient et les autres
professionnels de santé pour que le suivi soit optimal.
Dans votre pratique :
• Les soins dentaires (10)
Avant d’initier un traitement par anti-TNFα, un contrôle dentaire avec
panoramique dentaire peut être demandé par le médecin prescripteur. Des
soins dentaires sont donc parfois nécessaires.
Vous pouvez ainsi réexpliquer à votre patient la nécessité de ces examens et des
soins visant à éliminer toute source d’infection potentielle et insister sur
l’importance d’une hygiène buccale optimale.
Les soins dentaires usuels (caries, détartrage…) étant à risque infectieux
α. Néanmoins, des
moindre, ne nécessitent pas l’arrêt du traitement anti-TNFα
antibiotiques en prévention pourront être prescrits.
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Certains soins dentaires (extractions, abcès…) peuvent par contre présenter un
risque infectieux, d’autant plus que la susceptibilité aux infections est accrue sous
traitement par anti-TNFα. Pour ce type de soins, vous devez entrer en contact
avec le médecin spécialiste en charge du traitement anti-TNFα de votre
patient qui, s’il le juge nécessaire et avec votre collaboration, décidera
d’arrêter transitoirement le traitement. Là aussi, des antibiotiques peuvent
être prescrits.
Dentistes
Sachez enfin que la mise en place d’un implant ne nécessite pas forcément
l’arrêt du traitement anti-TNFα. Comme précédemment, la décision d’arrêter le
traitement par anti-TNFα et/ou le report de la mise en place de l’implant se
fera après une discussion entre vous et le médecin spécialiste.
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5 Conseils pratiques pour le
Chirurgien Dentiste
• Les infections (3,10)
La vigilance vis-à-vis des infections nécessite votre collaboration et celle de votre
patient, de façon à minimiser les risques et les conséquences.
Il est très important que chacun puisse donner l’alerte afin de traiter dès le
début toute infection localisée, ceci afin d’éviter qu’elle ne s’aggrave.
Ainsi, toute fièvre ou toute suspicion d’infection doit amener votre patient à
consulter immédiatement son médecin généraliste pour débuter un éventuel
traitement anti-infectieux, voire envisager une hospitalisation au moindre signe de
gravité.
Le traitement par anti-TNFα sera interrompu jusqu’à guérison de l’infection.
N’hésitez pas à signaler toute suspicion d’infection aux médecins en charge
de votre patient pour que celle-ci soit prise en charge le plus rapidement possible.
Vous pouvez rappeler à votre patient quelques règles pratiques pour éviter
certaines sources d’infections :
Avoir une bonne hygiène dentaire est primordial pour éviter toute
infection buccale, de même que changer régulièrement de brosse à
dents et, si besoin, la désinfecter.
Le lavage des mains et l’hygiène corporelle sont primordiaux vis-à-vis
des infections.
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Une règle simple à retenir concernant les infections :
Votre patient a une infection, de la fièvre ou des frissons.
Il ne fait pas son injection en accord avec le médecin spécialiste.
Il consulte IMMÉDIATEMENT son médecin traitant.
Il prend le traitement anti-infectieux que son médecin vient de lui prescrire
pour juguler son infection, durant toute la durée recommandée.
Il ne reprend ses injections anti-TNFα que lorsque son infection est guérie
et avec l’accord de son médecin et celui du spécialiste.
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Associations de patients
et adresses utiles
Adresses utiles
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6 Associations de patients
et adresses utiles
Par ailleurs, certains sites internet (sociétés savantes, associations de malades...) au
contenu médicalement validé peuvent apporter à vous, professionnels de santé, ainsi qu’à
vos patients, de plus amples informations :
• Polyarthrite rhumatoïde
AFPric (Association Française des Polyarthritiques et des Rhumatismes
Inflammatoires Chroniques)
9, rue de Nemours - 75011 Paris
Tél. : 01 40 03 02 00
www.polyarthrite.org
ANDAR (Association Nationale de Défense contre l’Arthrite Rhumatoïde)
149, avenue du Maine - 75014 PARIS
Numéro vert : 0800 001 159 (gratuit depuis un poste fixe)
www.polyarthrite-andar.com
• Spondylarthrite ankylosante
AFS (Association France Spondylarthrites)
50 bis, rue des Armuriers - 19150 Laguenne
Tél. : 05 55 21 61 49
www.spondylarthrite.org
ACS (Action Contre les Spondylarthropathies)
12 ter, place Garibaldi - 06300 Nice
Tél. : 04 93 91 48 74
Numéro indigo : 0820 06 63 50 (prix d’un appel local)
www.acs-france.org
ALuSSA (Association de LUtte contre la Spondylarthrite ankylosante
et les Spondylarthropathies Associées)
Cité des associations - Ville de Marseille
BL 325 - D.A.V.A. - 93 La Canebière
13233 Marseille Cedex 20
Tél. : 04 91 40 54 48
www.alussa.org
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• Arthrite juvénile idiopathique
Kourir (Association pour les enfants atteints d’arthrite juvénile idiopathique
et autres maladies rhumatismales de l’enfant)
9, rue de Nemours - 75011 Paris
Tél. : 01 42 00 40 43
www.kourir.org
• Rhumatisme psoriasique
ALuSSA (Association de LUtte contre la Spondylarthrite ankylosante
et les Spondylarthropathies Associées)
Cité des associations - Ville de Marseille
BL 325 - D.A.V.A. - 93 La Canebière
13233 Marseille Cedex 20
Tél. : 04 91 40 54 48
www.alussa.org
APLCP (Association Pour la Lutte Contre le Psoriasis)
53, rue Compans - 75019 Paris
Tél. : 0820 20 11 30
www.aplcp.org
• Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
AFA (Association François Aupetit)
32 rue de Cambrai
75019 Paris
Tél. : 0811 091 623
www.afa.asso.fr
APLCP (Association Pour la Lutte Contre le Psoriasis)
53, rue Compans - 75019 Paris
Tél : 0820 20 11 30
www.aplcp.org
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Adresses utiles
• Psoriasis
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et adresses utiles
• SUR LA MALADIE ET LES TRAITEMENTS :
Rhumatologie
• SFR (Société Française de Rhumatologie)
http://sfr.larhumatologie.fr/
• AFLAR (Association Française de Lutte Anti-Rhumatismale)
www.aflar.org
Gastro-entérologie
• SNFGE (Société Nationale Française de Gastro-Entérologie)
www.snfge.asso.fr
• CREGG (Club de Réflexion des cabinets et Groupes d'Hépato-Gastroentérologie)
www.cregg.org
Dermatologie
• SFD (Société Française de Dermatologie)
www.sfdermato.org
• FFFCEDV (Fédération Française de Formation Continue et d’Evaluation en
Dermatologie-Vénéréologie)
www.fffcedv.org
HAS (Haute Autorité de Santé)
www.has-sante.fr
AFSSAPS (Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé)
www.afssaps.fr
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α:
• SUR LE TRAITEMENT PAR ANTI-TNFα
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Adresses utiles
• www.lesantitnf.fr
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Références bibliographiques
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1.
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Page 62
Les bonnes pratiques de prescription médicamenteuse. Observatoire des
Médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques.
Septembre 2009.
http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Guide%20bonnes%20pratiques%20
de%20prescription%202009.pdf
62
2.
Tracey D. et al. Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action:
a comprehensive review. Pharmacol Ther 2008;117:244–79.
3.
Résumés des caractéristiques des produits.
4.
HAS. Guide Affection de longue durée. Maladie de Crohn. Mai 2008.
5.
HAS. Guide Affection de longue durée. Rectocolite hémorragique évolutive.
Mai 2008.
6.
HAS. Guide Affection de longue durée. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
Avril 2008.
7.
HAS. Guide Affection de longue durée. Spondylarthrite grave. Décembre 2008.
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Page 63
8.
HAS. Guide Médecin Affection de longue durée. Arthrite juvénile idiopathique.
Protocole national de diagnostic et de soins. Juillet 2009.
9.
Notices produits.
10. Pham T. et al. Traitements anti-TNFα et suivi de la tolérance. Fiches pratiques du
CRI. Rev. Rhum. 2010;77(HS n°3):1-198.
11. COFER-Rhumatologie. Connaissance et pratique. Masson 2008.
12. Guilhou J-J. Psoriasis : diagnostic et étiopathogénie. Encycl. Med Chir. Elsevier SAS
(Paris), Dermatologie, 98-190-A-10, 2000, 17 p.
13. Beaugerie L. Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. Editions Médi-Text
(Paris). 2005. 140p. Sabinus Santé.
14. AFSSAPS. Prévention et prise en charge des tuberculoses survenant sous antiTNFα. Recommandations nationales, juillet 2005.
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L’essentiel à retenir et les conseils
pratiques pour vos patients
• Les anti-TNFα sont indiqués dans la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques
(RIC) modérés à sévères (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique
et arthrite juvénile idiopathique), dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
modérées à sévères (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), après échec des traitements
conventionnels et dans certaines formes de psoriasis.
• Ces traitements permettent une amélioration souvent rapide des symptômes de ces maladies, ainsi
que des paramètres biologiques de l’inflammation. Ils luttent contre les conséquences néfastes
à long terme de l’inflammation : détérioration du cartilage, de l’os, déformations articulaires pour les
RIC ; sténoses digestives pour les MICI ; détérioration de la qualité de vie pour le psoriasis.
• En tant que professionnel de santé, votre intervention auprès de ces patients peut se faire à différents
niveaux et à différents moments :
En vous assurant d’un respect rigoureux de la prescription du médecin spécialiste par votre
patient (fréquence des injections, examens de suivi).
En informant votre patient de l’importance de consulter son médecin traitant au moindre signe
infectieux : infection des voies aériennes supérieures, bronchite, plaie cutanée, infection urinaire,
etc.
En précisant à votre patient que toute fièvre doit l’amener à consulter immédiatement son
médecin traitant et à interrompre transitoirement son traitement par anti-TNFα.
En prenant contact avec le médecin spécialiste prescripteur de l’anti-TNFα, en cas de
problème de santé chez votre patient sous anti-TNFα.
En rappelant à votre patient que lors d’une intervention chirurgicale ou dentaire, il doit prévenir
son médecin spécialiste afin de mettre en route des mesures prophylactiques.
• En termes de vaccination, il ne faut pas administrer de vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune…)
chez un patient traité par anti-TNFα. Par contre, la vaccination annuelle contre la grippe saisonnière
est recommandée ainsi que la vaccination anti-pneumococcique chez les sujets à risque.
• Le transport et la conservation du médicament se fait entre 2 et 8 °C. Des sacoches permettant son
transport peuvent être obtenues auprès des laboratoires pharmaceutiques.
ADI043-01/2013
En gardant à l’esprit la possibilité d’une hospitalisation au moindre signe de gravité.