Médicament en Médecine Sexuelle

Médicament et relation
thérapeutique
en Médecine Sexuelle
Dr Marie Hélène Colson
ISSM / SFMS
17 Septembre 2006
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
Médicament en Médecine Sexuelle :
les paradoxes de la
dysfonction érectile
¾ DE : une incidence
importante
– 1 homme sur 3 > 40 ans (1)
¾ Insuffisance notoire de
prise en charge
– 1 homme sur 10 est traité (3)
¾ Des molécules innovantes et
efficaces
– Efficacité pharmacologique = 65%
à 85% de réponses positives aux
IPDE5 (2)
– Satisfaction = 73% à 76% de
satisfaction sexuelle (2)
¾ Taux d’abandon
– Jusqu’à 78% d’abandon (4)
1- Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mc Kinlay JB. Impotence an its medical and psychosocial correlates :
results of the Massachussetts male aging study. J. Urol. 1994;151:54-61
2- Sildenafil: Padma Nathan, Montorsi et al 1998 / Tadalafil: Brock et al 2002 / Vardenafil: Porst et al 2001
2- Brock GB, Issues in the assessment and treatment of ED : individualizing and optimizing therapy for the « silent majority », CME
circle, April 2004, Medscape
3- Lilly ICOS Cross-national ED Survey Amsterdam 5/2003
4- HACKETT GI, MILLEDGE D:. A 12-month follow-up of 260 patients. taking sildenafil. ... patients with erectile dysfunction. Int. J.
Impot. Res. (2001) 13:2-9
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
Efficacité pharmacologique et
efficacité thérapeutique
¾ Un paradoxe qui se retrouve dans d’autres
secteurs de santé
– Tuberculose dans le monde (1)
• Des molécules qui ont fait leurs preuves depuis 50 ans
• 2,2 Millions /an de décès dans le monde
• Prévalence en recrudescence : 8,4 Millions de nvx
cas/an
¾ Le TRT et la guérison d’une maladie ne dépendent
pas seulement de l’efficacité pharmacologique
d’un médicament.
1- Castro A, Farmer P, Violence structurelle, mondialisation et tuberculose multirésistante, Cultures et médicaments, 2003, 27 (2)
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La maladie, le médicament, la
prescription,
s’inscrivent dans
un système actif de
représentations et de valeurs
Kleinman, 1980
Disease
(évènement biologique)
Illness
Sickness
(perception individuelle)
(interprétation au travers
des Représentations
culturelles et sociales)
Kleinman A. 'Patients and healers in the context of culture. An exploration of the borderland between anthropology medicine and
psychiatry' Berkeley, Univ. Of California Press, 1980
Kleinman A. 'The illness narratives suffering and healing and the human condition' New York, Basic Books, 1988
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
Efficacité pharmacologique et
efficacité thérapeutique
Efficacité pharmacologique
Prise de sens et
représentations
Relation
thérapeutique
Appropriation
par l’individu
- Observance
- Respect des RCP
- croyances et fidélisation / peurs,
abandon, découragement, sevrage…)
Efficacité thérapeutique
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
Médicament et représentations
culturelles
¾ Les médicaments sont dépendants des cadres de
représentation qui les sous tendent
¾ Les innovations scientifiques
– font évoluer les prises en charge et les systèmes
thérapeutiques
– transforment aussi nos systèmes de
représentation et de croyance sur la maladie
J. Delay, 1966 (1) : « l’apparition des
neuroleptiques a bouleversé nos
représentations de la maladie et remis
en question toute notre conception de
la psychiatrie »
1- Delay J. Adresse au Colloque International de neuropsychopharmacologie, Washington, 28 Mars 1966
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L’impuissance masculine :
une maladie qui commence à Sumer, il y a
5000 ans
L’impuissance : une maladie magique
• Représentations magiques
Malédiction, refroidissement, mauvais sort, fatalité
• Prise en charge
sorciers, chamans, marabouts, éclésiastiques
• Médicaments = aphrodisiaques
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1905, l’impuissance, maladie de
l’esprit
¾ 1905, Freud inscrit la sexualité au
cœur de l’histoire de l’individu (1)
– Représentation
• Le symptôme sexuel comme
révélateur d’un conflit inconscient
– Prise en charge psychanalytique
– Médicaments : le médecin
Freud, 1905, « trois essais sur la théorie de la sexualité »,
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1982, l’impuissance est une
maladie d’organe
¾ 1982, la 1° IIC de papavérine (1)
1- Virag R. Intracavernous injection of papaverine for erectile failure. Lancet 1982;2:918.
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1998, l’année Viagra
¾ Le 1° traitement oral de l’érection transforme
nos représentations
de l’impuissance
¾ La dysfonction érectile
• Une maladie à part entière
• Des médecins pour la soigner
• Des médicaments à prescrire
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5000 ans après,
100 ans après,
25 ans après,
8 ans après …
La fin de l’impuissance ?
¾ Médicament et société : un saut sémantique
¾ Médicament et individu : une appropriation
réussie ???
•
•
•
•
Aphrodisiaques
Divan
Chirurgie
Taux d’abandon des IPDE5
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
Échec du médicament ou échec
du médecin ?
¾ Insuffisance de l’érection obtenue : des ordonnances
trop souvent inadéquates
• 56% des abandons sont liés à une prescription inadéquate (1)
• 81% des raisons de l’inefficacité sur l’érection sont liés à une
mauvaise prescription (2)
¾ Des attitudes médicales souvent inadaptées
•
•
•
•
•
Évitement et absence de dépistage systématique
Automatiques
Magiques
De « bon sens », « Psy » et banalisantes
Mécanicistes et logique du « toujours plus »
1- Hatzichristou D, Apostolidis A, Bekos A, Tzortzis V, Ioannides E, Yannakoyorgos K. Sildenafil failures may be due to inadequate
instructions and follow-up: a study on 100 non-responders. Int J Impot Res 2001;13:S32
2- Atiemo HO, Szostak MJ, Sklar GN. Salvage of sildenafil failures referred from primary care physicians. J Urol 2003;170:2356–8.
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
Echec du médicament ou
échec du système
thérapeutique ?
¾Rares échecs par érections
insuffisantes(4)
- 65% à 85% de réponses positives aux IPDE5 (1)
- 73% à 76% de satisfaction sexuelle (1)
- 29% à 78% d’abandon (2)
¾Faux échecs avec érections rigides
(3)(4)
1- Sildenafil: Padma Nathan, Montorsi et al 1998 / Tadalafil: Brock et al 2002 / Vardenafil: Porst et al 2001
1- Brock GB, Issues in the assessment and treatment of ED : individualizing and optimizing therapy for the « silent majority », CME circle, April
2004, Medscape
2- HACKETT GI, MILLEDGE D:. A 12-month follow-up of 260 patients. taking sildenafil. ... patients with erectile dysfunction. Int. J. Impot.
Res. (2001) 13:2-9.
3- ME Dunn, SE Althof and MA Perelman. Phosphodiesterase type 5 inhibitors’ extended duration of response as a variable in the treatment of
erectile dysfunction. IJIR, 2006;1-5
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
4- Colson MH. Echecs et faux échecs des IIC, WAS 2001.
Quand obtenir une érection ne
suffit pas
Une érection
rigide,
mais
qui ne tient
pas
Quels
échecs ?
Une érection
rigide
mais ...
?
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
• Désir 45% (1)
• excitation
• Comportement inadéquat et
facteurs de fragilité
• anxiété (2) et précipitation
• dépression(3) , découragement(4)
• peurs (5) (6)
• EP 28% des DE (8)
• Pathologie de la relation,
partenaire 37% (6) (7)
Klotz T., Mathers M. et Al. Why do patients with erectile dysfunction abandon effective therapy with Sildenafil (n= 234), IJIR (2004),1-3
GR Norton, D Jehu - The Role of Anxiety in sexual Dysfunctions: A Review Archives of Sexual Behavior, 1984 Vol. 13 (2), 1984
Shabisgh 2001, Seidman 2002
Heiman JR. Sexual dysfunction: Overview of prevalence, etiological factors, and treatments. (2002), J Sex Res, 39(1): 73–79
Morton et Hartman, 1985
McCullough AR, Barada JH, Fawzy A, Guay AT, Hatzichristou D, Achieving treatment optimization with sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile
dysfunction. Urology 2002;60(2):28-38.
ME Dunn, SE Althof and MA Perelman. Phosphodiesterase type 5 inhibitors’ extended duration of response as a variable in the treatment of erectile
dysfunction. IJIR (2006)1-5
G. Coronaa,1, L. Petronea,1, E. Mannuccib, E.A. Janninic, R. Mansania, A. Maginia,R. Giommid, G. Fortia, M. Maggi. Psycho-Biological Correlates of
Rapid Ejaculation in Patients.Attending an Andrologic Unit for Sexual Dysfunctions. European Urology 46 (2004)
MH. 615–622
Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
¾ Un seul médicament pour tous ?
¾ à chacun son médicament ?
• Attentes
• Systèmes de croyances
• Capacité adaptative et fonctionnement
personnel
• Tranche de vie
• Système conjugal …
MH. Colson, Septembre 2006, ISSM, Cairo
Relation thérapeutique et
stratégie thérapeutique
pour une efficacité thérapeutique
véritable
¾ Les sexothérapies : une même logique thérapeutique pour des protocoles
ajustés à l’individu
¾ L’innovation des TRT pharmacologiques de l’érection a renforcé la cohérence
des sexothérapies
¾ Un TRT intégratif
• à tous les niveaux de la dysfonction(1) (2)
• Utilisable par chaque médecin
• adapté à chaque patient
¾ Le modèle classique de Masters et Johnson(3) (1970), et Helen Kaplan(4) (1984)
reste le cadre de référence
¾ Une démarche thérapeutique véritable issue des T. cognitives et
comportementales
• Objectif
• Stratégie
• Moyens d’action
¾ La primauté de l’accompagnement du patient (rééducation et « sex-coaching »)
¾ Le bilan de départ et la progression étape par étape
1- Colson MH. Prise en charge psychosexologique du patient impuissant », Andrologie, 1995(5)1: 82-89
2- Colson MH. Injections intracaverneuses et prise en charge globale des dysfonctionnements erectiles. Sexologies, 1996 (20):11-24
3- Master WH, Johnso VC. Human Sexual Inadequacy, 1970
4- Kaplan H. New Sex Therapy,
5- Perelman MA. “A New Combination Treatment for Premature Ejaculation: A Sex Therapist's Perspective”.
J of Sex
MH. Colson, Septembre
2006,Med.
ISSM, 2006.
Cairo
(10) 1743 6109
Une stratégie thérapeutique
Synergique et globale,
active sur chacun des
Paramètres de la dysfonction (1)
La dysfonction sexuelle
est un système pathologique
complexe engageant de nombreux
paramètres interactifs
¾ TRT pharmacologique
Perte d’érection
systèmes de croyances
et de représentation
¾ Restructuration cognitive et
information
¾ Gestion des perturbations
émotionnelles
Cognitions
négatives
Perturbations émotionnelles
- anxiété, peurs
- conviction d’incurabilité
- découragement, abandon
Régression fonctionnelle
¾ Réapprentissage progressif
(« Sex Coaching » (2)
)
Couple / communication
¾ Thérapie de communication(3)
1- Colson MH. Prise en charge psychosexologique du patient impuissant », Andrologie, 1995(5)1: 82-89
2- Perelman M. Combination therapy: integration of sex therapy and pharmacotherapy. In Balon, SeagraveR. (Eds). Handbook of
sexual dysfunction. Marcel Dekker: New York (2005):13-41
3- Althof SE. When an erection alone is not enough: biopsychosocial obstacles of lovemaking. Int J impot Res 2002;14(1) S99-S104