demande d`engagement tgo 2016.

DEMANDE D’ENGAGEMENT TGO 2016.
VITESSE 50cc à 80cc 2tps et 125cc 4tps.
Ceci est une demande d'engagement pour une épreuve vitesse 50cc ou 70cc ou 80cc ou 125cc 4temps.
Tout engin d'une cylindrée supérieure n'aura pas accès à la piste et le montant de l'engagement sera conservé par le club organisateur.
Ouverture des engagements : Janvier 2016
Clôture des engagements : 7 jours avant l’épreuve (cachet de la poste faisant foi). Pas d’engagement sur place.
Pénalités : Financières : voir grille tarifaire. De départ : placement fond de grille pour inscription à moins de 7jrs.
Joindre :
- Ce document dûment complété (autorisation parentale pour les mineurs).
- Le montant de l'engagement par chèque à l'ordre du club organisateur.
- Une enveloppe timbrée à vos noms et adresse.
DROITS D’ENGAGEMENTS
ScooterPower
(transpondeur inclus)
MC Amorce 50
(transpondeur inclus)
Mobs Actives 14
(transpondeur inclus)
40.00€
35.00€
40.00€
40.00€
40.00€
40.00€
60.00€
60.00€
60.00€
15.00€
15.00€
15.00€
30.00€
30.00€
30.00€
Toute catégorie
Envoi plus de 21 jours avant la course
Toute catégorie
Envoi moins de 21 jours avant la course
Toute catégorie
Envoi moins de 7 jours avant la course
Tarif spécial – de 16 ans
Envoi plus de 21 jours avant la course
Tarif spécial – de 16 ans
Envoi moins de 21 jours avant la course
DATES DE COURSE :
 20 Mars Magny Cours (58) :: ScooterPower – Circuit International – 41300 SALBRIS
 17 Avril Villeperdue (37) :: ScooterPower – Circuit International – 41300 SALBRIS
 15 Mai La châtre (36) :: ScooterPower – Circuit International – 41300 SALBRIS
 5 Juin Corcoué (44) :: MC Amorce 50 – Joël VRIGNAUD – 19 rue Bernard – 44400 REZE
 24 Juillet Vendeuvre (14) :: Mobs Actives 14 – Gilbert GILLES – 1 rue du 19 Mars 1962 – 14370 ARGENCES
 28 Août Mer (41) :: ScooterPower – Circuit International – 41300 SALBRIS
 18 Septembre Ancenis (44) :: MC Amorce 50 – Joël VRIGNAUD – 19 rue Bernard – 44400 REZE
 9 Octobre Salbris (41) :: ScooterPower – Circuit International – 41300 SALBRIS
Contacts Club :
Amorce50 [email protected] – Mobs Actives 14 [email protected] – ScooterPower [email protected]
CATEGORIE TGO :
 PRODUCTION Vario
 PRODUCTION Scooter
 PRODUCTION Boite
Plaque verte/n° blanc
 PROMOTION Vario
 PROMOTION Scooter
 PROMOTION Boite
Plaque rouge/n° blanc
 SCOOTER 70 Amateur – Plaque orange/n° blanc
 SCOOTER 70 Expert – Plaque orange/n° noir
 125 4temps – Plaque bleue/n° blanc
 POCKET BIKE – Plaque jaune/n° noir
PILOTE.
 PROTOTYPES Vario
 PROTOTYPE Boite 50
 PROTOTYPE Boite 80
Plaque noire/n° blanc
 Solex origine
 Solex origine amélioré
 Solex promotion
 Solex prototype
 Solex Super prototype
Numéro de course
(faire demande à [email protected])
(Tous les champs sont obligatoires)
NOM :________________________ Prénom :______________________ Né(e) le :___/___/___ à_________________________
:______________________________________________________________________@__________________________
Adresse :_____________________________________ Ville :______________________________ Code Postal____________
Licence U.F.O.L.E.P n° :________________________________________ Délivrée le :___/___/___
Numéro du CASM :____________________________________________ Team: _____________________________________
Club : Le Maillon
Mobs Actives 14
Amorce 50
ScooterPower
Autre club :..............................
Fait à : _____________________________.le ._____/_____/_____
Signature du pilote :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné _____________________________, parent responsable (tuteur légal), autorise la participation de mon
enfant _______________________ à l'épreuve vitesse TGO qui se déroulera le......../......../2016 à................................
Fait à..............................................................le........../........../ 2016. Signature du représentant légal :