Traitement d`urgence de l`hémorragie de varices œsophagiennes

CurriCulum
Traitement d’urgence de l’hémorragie de varices
œsophagiennes
Christine N. Mansera, Thomas Pfammatterb, Beat Müllhaupta
a
b
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, UniversitätsSpital Zürich
Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, UniversitätsSpital Zürich
Quintessence
P L’hémorragie de varices œsophagiennes est une complication redoutée
de l’hypertension portale dont la mortalité est élevée.
P Les facteurs de risque d’hémorragie de varices œsophagiennes sont une
hypertension portale importante, une cirrhose très marquée et la présence
desdites Red Wale Marks.
P Le traitement de l’hémorragie aiguë de varices œsophagiennes consiste
en une substitution volumique mesurée, une baisse de pression médica­
menteuse dans le système porte et une intervention.
P Chez les grands malades ayant une mauvaise fonction hépatique, la pose
d’un TIPS doit être envisagée comme premier traitement.
Une complication potentielle de la cirrhose est l’hyper­
tension portale. Une hémorragie de varices œsopha­
giennes est une complication dangereuse de l’hyperten­
sion portale dont la mortalité est élevée. Des varices sont
constatées chez env. 50% des cirrhotiques. Leur pré­
sence est en corrélation avec la gravité de la cirrhose. Il
y a des varices chez 40% des patients au stade Child­
Pugh A et 85% de ceux au stade Child­Pugh C [1, 2].
Elles se développent chez env. 7–8% des patients sans
varices chaque année [2]. La progression des petites va­
rices vers les grosses se fait également selon une inci­
dence d’env. 8% par an.
5–15% des patients font une hémorragie sur varices par
année [1, 2]. Env. 40% de ces hémorragies tarissent
spontanément. Mais l’hémorragie de varices est grevée
d’une mortalité de 15–20% dans les 6 semaines qui
suivent [3–5]. En plus des mesures générales prises
dans chaque hémorragie du tractus gastro­intestinal
proximal, la baisse médicamenteuse de la tension dans
le système porte et une hémostase interventionnelle
sont des éléments centraux du traitement.
Christine N.
Manser
Les auteurs ne
déclarent aucun
soutien financier ni
d’autre conflit
d’intérêts en
relation avec cet
article.
Physiopathologie
La pression portale peut être estimée indirectement par
la mesure de la pression bloquée dans la veine hépa­
tique (wedged hepatic venous pressure, WHVP), qui cor­
respond à la pression dans les sinusoïdes hépatique et
pas dans la veine porte. Normalement, la WHVP est
env. 1 mm Hg inférieure à la pression porte. Le gradient
de pression veineuse hépatique (hepatic venous pressure
gradient, HVPG), de 3–5 mm Hg chez la personne saine
(fig. 1 x), se calcule par la différence entre la WHVP blo­
quée et la pression libre dans la veine hépatique (FHVP).
Dans la cirrhose, cette pression est augmentée et chez
les patients ayant une étiologie présinusoïdale ou pré­
hépatique de leur hypertension portale, comme une
thrombose porte, la WHPV est généralement normale. Il
est question d’hypertension portale à partir d’une aug­
mentation du HVPG >5 mm Hg. Un HVPG >10 mm Hg dé­
finit l’hypertension portale cliniquement significative et
est le meilleur prédicteur de la genèse de varices [1, 6].
S’il devient >12 mm Hg le risque d’hémorragie de varices
augmente [1, 7].
Facteurs de risque
Le plus important facteur de risque de varices est une
augmentation du HVPG à >10 mm Hg. Les facteurs de
risque de progression des petites varices vers les grandes
sont une cirrhose à un stade avancé (Child B/C), mais
aussi la présence desdites Red Wale Marks (fig. 2 x) [2,
8]. Ceux d’une hémorragie sont les grosses varices, une
grave cirrhose (Child B/C) et encore la présence de Red
Wale Marks (tab. 1 p) [2, 9].
Traitement de l’hémorragie de varices
A part le traitement endoscopique, un contrôle volumique
correct, une baisse de pression la plus importante pos­
sible dans le système porte et un traitement ou une pré­
vention précoce des complications hémorragiques sont
très importants.
Contrôle volumique
Une hémorragie de varices provoque souvent une déper­
dition sanguine considérable. Dans le but d’assurer la
stabilité cardiovasculaire et de prévenir les complica­
tions ischémiques, il faut transfuser du sang en plus de
la substitution volumique. Le taux cible d’hémoglobine
est d’env. 8 g/dl. Des études expérimentales ont montré
que la substitution complète du sang perdu provoque
une augmentation de pression dans la veine porte au­
delà de sa valeur initiale [1], associée non seulement à
de nouvelles hémorragies mais aussi à une mortalité
plus élevée [10, 11]. Le contrôle volumique doit donc se
faire comme indiqué ci­dessus par un anesthésiste ou
un spécialiste en médecine intensive. Si le patient est en
instabilité circulatoire ou présente un risque de broncho­
aspiration il peut aussi être intubé par ces spécialistes
avant une endoscopie.
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Figure 1
Mesure du gradient de pression hépatique (HVPG). a et d: sonde de mesure en place
dans la veine hépatique, b: v. cave inférieure et veines hépatiques, c: affluents de la v. porte,
e: veinules de la v. porte, f: sinusoïdes, g: acinus hépatique.
Antibiothérapie
Les cirrhotiques ayant une hémorragie du tractus
gastro­intestinal proximal courent le risque de graves
infections bactériennes, par ex. péritonite spontanée.
Avec de telles infections, ces patients ont un risque accru
de récidive hémorragique rapide et une mortalité plus
élevée [12, 13]. Des études ont pu démontrer qu’une
brève antibiothérapie prophylactique réduit non seule­
ment l’incidence d’infections à la phase hémorragique
aiguë mais aussi la mortalité [14, 15]. C’est pour cette
raison qu’un traitement par 400 mg de norfloxacine
2 fois par jour pendant 7 jours est recommandé, avec
pour but une éradication sélective des entérobactéries
Gram négatives [16]. La ciprofloxacine peut être une al­
ternative. Si une antibiothérapie ne peut se faire par
voie orale et la fonction hépatique est nettement abais­
sée (au moins 2 des 4 facteurs: ascite, malnutrition, en­
céphalopathie ou bilirubine >50 µmol/l [17]), c’est
1 g/jour de ceftriaxone qui sera injecté par voie intra­
veineuse (tab. 2 p).
Baisse de la pression dans la veine porte
Pour comparer le traitement endoscopique de l’hémor­
ragie de varices avec ou sans traitement médicamen­
teux, une grande méta­analyse de 8 études a montré
que leur association permet de mieux contrôler l’hémor­
ragie initiale et d’abaisser le nombre de récidives dans
les 5 jours suivants. La mortalité et les graves effets in­
désirables ont été semblables dans les 2 groupes [18].
Donc en plus du traitement endoscopique, la baisse mé­
dicamenteuse de la pression dans la veine porte est im­
portante dans la prise en charge initiale d’une hémor­
ragie de varices.
Terlipressine
La terlipressine est un analogue synthétique de la vaso­
pressine ayant une plus longue activité biologique mais
significativement moins d’effets indésirables. Elle permet
de diminuer la mortalité de l’hémorragie [19]. La dose
initiale de terlipressine est de 2 mg i.v. toutes les 4 heures
et après contrôle de la situation hémorragique elle peut
être réduite à une dose de 1 mg i.v. toutes les 4 heures.
La terlipressine permet de contrôler env. 80% des hémor­
ragies mais une étude randomisée a montré des effets
indésirables significativement plus fréquents qu’avec la
somatostatine [20].
Figure 2
Varice avec Red Wale Marks (petite étoile).
Tableau 1
Facteurs de risque d’hémorragie de varices.
– Gradient de pression portosystémique >10 mm Hg
– Stade de la cirrhose (Child B/C)
– Grosses varices œsophagiennes (>5 mm)
– Red Wale Marks
Tableau 2
Prophylaxie antibiotique dans l’hémorragie de varices.
Antibiotique
Dose
Durée
Norfloxacine
2x 400 mg
7 jours
Ciprofloxacine
2x 500 mg
7 jours
Ceftriaxone
1x 1000 mg
7 jours
Somatostatine et analogues
La somatostatine et son analogue octréotide provoquent
une vasoconstriction splanchnique et abaissent la pres­
sion dans la veine porte. La somatostatine et ses analo­
gues ont peu d’effets indésirables et peuvent donc être
administrés facilement et plusieurs jours dans une situa­
tion hémorragique. L’octréotide est injecté en bolus i.v.
de 50 µg et ensuite en perfusion à raison de 50 µg/heure.
La somatostatine s’injecte en bolus initial de 250 µg i.v.
puis en perfusion à raison de 250 µg/heure. La mono­
thérapie par octréotide est controversée [19, 21] car il
se produit une tachyphylaxie avec perte d’effet [22].
Mais elle garde tout son intérêt en situation aiguë en
raison de son excellent profil d’effets indésirables, sur­
tout en association au traitement endoscopique.
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Figure 3
A. Endoscope sur la varice à ligaturer; B. Aspiration de la varice dans le cylindre de ligature à l’extrémité de l’endoscope; C. Descente de la ligature sur la varice;
D. Résultat final de la varice ligaturée.
Figure 4
A. Hémorragie d’une varice en dessous du cardia.
B. Varice avec élastique, vue à travers le cylindre de l’endoscope.
Vasopressine
La vasopressine est le plus puissant vasoconstricteur
splanchnique et abaisse la pression dans la veine porte
par une diminution du volume sanguin afférent. Mais
son utilisation est limitée à cause d’une vasoconstriction
systémique parallèle avec risque d’ischémie cardiaque,
gastro­intestinale et périphérique [1]. Ces effets peuvent
certes être réduits à un minimum par l’association de
nitroglycérine [23] mais le profil de ses effets indési­
rables reste toujours limitant même en traitement com­
biné, surtout par rapport à la terlipressine et à la soma­
tostatine ou ses analogues [19]. La dose de vasopressine
est de 0,2–0,4 UI/minute en perfusion, elle peut monter
jusqu’à max. 0,8 UI/minute. La dose initiale de nitrogly­
cérine doit être de 40 µg/minute et augmentée toutes les
15 minutes de 40 µg/minute jusqu’à max. 400 µg/minute
tant que la tension systolique ne baisse pas à <90 mm Hg.
Ce traitement doit se faire sous contrôle hémodyna­
mique. Un traitement par vasopressine ne s’effectue
que rarement en Suisse, pour les raisons données, mal­
gré la très nette baisse de pression dans le système
porte en cas d’hémorragie de varices aiguë.
Traitement endoscopique
Le traitement endoscopique de l’hémorragie de varices
doit être entrepris dans les plus brefs délais, au plus tard
dans les 12 heures. Pour le choix de ce traitement, une
méta­analyse de 10 études randomisées et contrôlées
avec un total de 404 patients a montré une tendance en
faveur de la ligature par élastique par rapport à la sclé­
rose [24]. De très nombreux gastro­entérologues pra­
tiquent la ligature comme technique endoscopique de
première intention.
Les instruments modernes de ligature avec plusieurs
élastiques permettent de réduire à un minimum la durée
de l’intervention. Dans l’hémorragie aiguë, la varice
rupturée est souvent difficile, voire impossible à délimi­
ter. Si elle est bien localisable elle doit être tout d’abord
ligaturée: la varice est aspirée dans un cylindre placé à
l’extrémité de l’endoscope et l’élastique est glissé le long
de ce cylindre sur la varice (fig. 3 et 4 x). Si ce n’est
pas le cas les ligatures se font à partir de la jonction
gastro­œsophagienne en remontant en direction orale
en suivant un pas­de­vis. Le pourcentage des récidives
hémorragiques est d’env. 30%.
La sclérose par injection de tétradécylsulphate de
sodium, polidocanol ou éthanolamine se fait également
sous endoscopie. La sclérothérapie a été comparée au
traitement médicamenteux dans une méta­analyse qui
a montré qu’elle n’est pas supérieure et présente même
davantage de complications [25]. Elle a donc nettement
passé au second plan dans l’hémorragie aiguë de varices
œsophagiennes et n’est plus pratiquée que dans des
situations exceptionnelles.
Traitement de secours
Malgré l’association des traitements médicamenteux et
endoscopiques, 10–20% des hémorragies sont intaris­
sables. Un HVPG >20 mm Hg semble surtout être un
facteur de risque de telles hémorragies [26]. Plusieurs
traitements de secours peuvent être pratiqués dans de
telles situations, le premier étant la pose d’un shunt
portosystémique transjugulaire (TIPS). La pose d’un TIPS
est la plupart du temps pratiquée par un radiologue in­
terventionnel par voie transjugulaire. Une sonde est
poussée dans le ventricule droit, la veine cave inférieure
jusque dans une veine hépatique. Une ramification
porte est alors ponctionnée et un stent est mis en place
qui relie le système porte à la veine hépatique et fait
baisser la pression dans la veine porte. Le TIPS permet
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de contrôler 90–100% des hémorragies, mais les récidives
sont aussi d’env. 20–30% et la mortalité est de 30–50%
[27].
La plupart des premières études sur le TIPS ont utilisé
des stents non enduits et la proportion de sténoses était
de 20–80% après 1 an. Avec les stents enduits de poly­
tétrafluoroéthylène, le résultat semble nettement meil­
leur [28, 29]. L’effet indésirable le plus fréquent des
TIPS est l’encéphalopathie portocave qui peut se mani­
fester dans 15–25% des cas. Les facteurs de risque sont
un âge avancé, une grave cirrhose (Child C), le diamètre
des shunts et un flux sanguin hépatopète.
La pose d’un ballonnet de tamponnement joue actuelle­
ment le rôle de transition avant d’autres traitement, dont
la pose de TIPS ou dans de rares exceptions un shunt
chirurgical. Elle doit toujours se faire dans une unité de
soins intensifs après sécurisation des voies respira­
toires. Il y a la sonde de Sengstaken­Blakemore et celle
de Linton­Vachlas (fig. 5 x).
– Sonde de Sengstaken­Blakemore à 2 ballonnets: cette
sonde est poussée dans l’estomac. Ensuite de quoi, le
ballonnet distal est gonflé, puis retiré jusqu’à la jonc­
tion gastro­œsophagienne. Le second ballonnet œso­
phagien est gonflé à une pression de 25–40 mm Hg
et reste bloqué jusqu’à 12 heures max. Passé ce dé­
lai, le risque de nécrose par compression et de rupture
œsophagienne augmente. La sonde de Sengstaken­
Blakemore comprime surtout les varices œsopha­
giennes.
– Sonde de Linton­Vachlas à 1 ballonnet: cette sonde
est surtout utilisée pour les varices cardio­tubérosi­
taires. Le ballonnet est gonflé avec 500–600 ml d’air
avant que la sonde soit mise sous traction avec un
poids à son extrémité extracorporelle. Les complica­
tions les plus fréquentes des ballonnets de tampon­
nement sont aspiration, rupture ou stricture œso­
phagienne et ulcérations. En raison de la proportion
élevée de récidives hémorragiques, 50% dans les
24 premières heures, un traitement endoscopique
ou la pose d’un TIPS doivent se faire dans l’intervalle
sans hémorragie [30].
Early-TIPS
En raison de la mortalité élevée même après la pose
d’un TIPS comme traitement de secours, la question de
savoir si les patients ayant de mauvais indicateurs pro­
nostiques pouvaient éventuellement profiter d’un trai­
tement plus agressif s’est toujours plus souvent posée.
Une étude publiée en 2010 a montré que surtout dans
le collectif des patients ayant de mauvais facteurs pronos­
tiques (stade Child­Pugh C jusqu’à 13 points ou stade B
avec hémorragie persistante) la pose précoce d’un
TIPS, dans les 72 heures, donnait significativement moins
de récidives hémorragiques et une mortalité significati­
vement plus faible que les traitements combinés médica­
menteux et endoscopiques [31]. Une autre étude a égale­
ment montré un avantage significatif de la survie contre
le traitement standard même pour les patients ayant un
HVPG >20 mm Hg [32]. Dans ce collectif de patients, la
pose précoce d’un TIPS devrait donc être évaluée dans
un centre hépatologique.
Varices cardiotubérositaires
Avec une hypertension portale, des varices peuvent se
former non seulement dans l’œsophage mais aussi au
niveau cardiotubérositaire. Les facteurs de risque sont
Figure 5
A. Sonde de Sengstaken-Blakemore à 2 ballonnets. B. Sonde de Linton-Vachlas à 1 ballonnet.
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(15%). Les varices gastriques isolées (IGV) sont plus
rares, localisées soit à la jonction cardiotubérositaire
(IGV1) soit dans l’antre (IGV2) et totalisant env. 8 et 2%
des varices. Le traitement des GOV2 et IGV est nettement
moins standardisé que celui des varices œsophagiennes.
Les études à leur sujet sont rares. Une grande étude
prospective et randomisée a comparé la ligature à l’élas­
tique à l’injection de cyanoacrylate [33]. Le contrôle a été
comparable dans les 2 groupes mais la proportion de
récidives jusqu’à 1,8 an a été nettement inférieure dans
le groupe cyanoacrylate, 23%. C’est donc l’injection de
cyanoacrylate qui a la préférence dans le traitement des
hémorragies cardiotubérositaires. Dans une telle situa­
tion cependant, un traitement par TIPS est toujours
plus souvent discuté, du fait que les études n’en ont dé­
montré aucun désavantage.
Remerciements
Nous remercions le Dr Marcel Halama d’avoir bien voulu lire cet article
et de nous avoir fait part de ses critiques et commentaires précieux.
Figure 6
GOV1: varices œsogastriques de type 1. GOV2: varices œsogastriques de type 2.
IGV1: varices gastriques isolées de type 1. IGV2: varices gastriques isolées de type 2.
les mêmes dans les deux cas. Sarin les a réparties dans
4 types (fig. 6 x). Les plus fréquentes sont les varices
œsogastriques de type 1 (GOV1), qui totalisent env. les ¾
de toutes les varices et correspondent aux varices œso­
phagiennes qui s’étendent le long de la ligne Z sur la
petite courbure de l’estomac. Le traitement est celui des
varices œsophagiennes déjà présenté.
Si les varices s’étendent le long de la grande courbure,
il s’agit alors de varices œsogastriques de type 2 (GOV2),
occupant la deuxième place par ordre de fréquence
Correspondance:
Dr Christine Manser
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
christine.manser[at]usz.ch
Références recommandées
– Garcia­Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemor­
rhage in cirrhosis. N Engl J Med. 2010;362(9):823–32.
– Garcia­Tsao G, et al. Prevention and management of gastroesophageal
varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;
46(3):922–38.
– Garcia­Pagan JC, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and
variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362(25):2370–9.
Vous trouverez la liste complète et numérotée des références dans la
version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.
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