rapport de certification de la fondation hôpital ambroise-paré

Transcription

RAPPORT DE CERTIFICATION DE
LA FONDATION HÔPITAL
AMBROISE-PARÉ
1, rue d’Eylau
13291 MARSEILLE CEDEX 06
Juillet 2006
HAS/Rapport de certification
S O M M A I R E
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
PARTIE 1
DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
Historique et organisation de la démarche qualité
Suivi des décisions de la première procédure
II
d’accréditation
III Association des usagers à la procédure d’accréditation
IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité
I
p.
5
p.
6
p.
7
p.
8
p.
p.
10
10
PARTIE 2
CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
p.
11
Chapitre I – Politique et qualité du management
p.
12
Chapitre II – Ressources transversales
p.
20
A
B
C
D
E
p.
p.
p.
p.
p.
21
23
26
29
34
p.
38
p.
39
p.
40
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Organisation de la qualité et de la gestion des risques
Qualité et sécurité de l’environnement
Système d’information
Chapitre III – Prise en charge du patient
A Orientations stratégiques et management des secteurs
d’activité
B Parcours du patient
Chapitre IV – Évaluations et dynamiques d’amélioration
p.
62
A
B
C
D
E
F
p.
p.
p.
p.
p.
p.
63
73
74
75
76
79
PARTIE 3
COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES
p.
81
I
II
III
p.
p.
p.
82
84
85
PARTIE 4
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
p.
85
INDEX
p.
87
Pratiques professionnelles
Ressources humaines
Fonctions hôtelières et logistiques
Système d’information
Qualité et gestion des risques
Orientations stratégiques
Commentaires synthétiques par type de prise en charge
Appréciation globale sur la dynamique qualité
Liste des actions exemplaires
Fondation Hôpital Ambroise-Paré/Code FINESS 13 07 85 355/juillet 2006
- 3/91 -
- 4/91 -
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Nom de l’établissement
Fondation hôpital Ambroise-Paré
Situation géographique
Ville : Marseille
Département : Bouches-du-Rhône
Statut (privé-public)
Privé non lucratif
Type de l’établissement
Non PSPH
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
Nombre de lits et places
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
Nombre de sites
Région : Provence-Alpes-Côte d’Azur
240 lits et places (210 lits et places MCO dont 68 lits et places de médecine et 142 lits et places de
chirurgie, 30 lits USLD)
Un seul site
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
Activités principales
(par exemple ; existence d’une seule activité ou d’une Médecine (64 lits et 4 places), chirurgie (118 lits et 24 places), USLD (30 lits)
activité dominante)
Activités spécifiques
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
Urgences (UPATOU), réanimation, soins ambulatoires (médecine, chirurgie), consultations externes
spécialisées, imagerie (scanner, IRM)
Secteurs
faisant
l’objet
d’une
Restauration, blanchisserie, laboratoire
reconnaissance externe de la qualité
Coopération
établissements
avec
(GCS, SIH, conventions…)
d’autres Réseau Sud Santé (hôpital Paul-Desbief, clinique Beauregard, clinique Clairval), cancérologie,
imagerie, SSR, psychiatrie, personnes âgées, HAD
Marseille (79,0 %), autres communes du département (13,2 %), autres départements de la région
(5,6 %), régions voisines (0,8 %), autres (1,4 %)
Origine géographique des patients
(attractivité)
Transformations récentes
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
Création du réseau Sud Santé (1999), projet de fusion/relocalisation avec l’hôpital Paul-Desbief.
- 5/91 -
PARTIE 1
LA DÉMARCHE QUALITÉ ET L’ACCRÉDITATION
- 6/91 -
I
Historique et organisation de la démarche qualité
La démarche qualité de l’établissement est ancienne et bénéficie de l’expérience acquise. L’ensemble des structures mises en place à l’occasion de
l’accréditation V1 (septembre 2001) a été maintenu. Le comité de pilotage de la qualité et la cellule de suivi élaborent et suivent la réalisation du
programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques (2002-2003, 2004-2005). Les équipes d’auto-évaluation V1, devenues groupes de
travail, sont les effecteurs de cette démarche. Afin d’accompagner cette dynamique, une cellule d’évaluation des soins a été créée en 2002. Afin de
faciliter la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques, la cellule qualité a étendu son domaine d’activité à
l’évaluation et à la gestion des risques. Cette démarche est relayée, depuis 2005, dans chaque service, par un référent qualité, évaluation et gestion
des risques. Le responsable assurance qualité, en lien avec les différentes structures, veille à la pérennité de la dynamique qualité par la mise en
place d’un système de management de la qualité.
En ce qui concerne l’auto-évaluation V2, elle a donc été menée, sous la direction du comité de pilotage de la qualité, par 11 groupes de travail issus
de la V1 (DIP, DPA, OPC-MCO, OPC-USLD, MEA, GRH, GFL, GSI, QPR, CSTH, CLIN) et 11 groupes de travail EPP (44a, 44b, 44c, 44d, 45a-MCO,
45a-USLD, 45b-MCO, 45b-USLD, 46-médecine, 46-Chirurgie, 46-USLD). Ces groupes de travail, pluridisciplinaires, représentent plus de 180
professionnels, témoignant d’une très large implication de ces derniers. À la suite de ce travail, 6 groupes de synthèse ont été constitués (chapitre 1,
chapitre 2, chapitre 3 MCO, chapitre 3 USLD, chapitre 4 EPP, chapitre 4 Autres évaluations). Ces groupes de synthèse, pluridisciplinaires, faisant
une large place aux usagers, ont rédigé l’auto-évaluation sur la base des groupes de travail, élaboré les cotations par critère et rencontré les expertsvisiteurs lors de la visite. L’organisation de la démarche et la validation des résultats ont été réalisées par le comité de pilotage et la cellule de suivi.
- 7/91 -
II.
Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Niveau de décision
Recommandation
Libellé de la décision
Mettre en place un
dossier du patient
harmonisé et exhaustif et
garantir sa tenue par le
corps médical (DPA 5,
DPA 7)
Réponses de l’établissement
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de
la
décision
Suivi de
la
décision
Oui
Commentaires
Dès la visite, un groupe de travail a
été mis en place et a abouti à la
rédaction d’un dossier anesthésie
unique, utilisé par tous les praticiens.
Il en a été de même en 2004 avec la
création d’un dossier transfusionnel
unique. Concernant les autres
documents, deux démarches
conjointes sont conduites : d’une part
Oui
l’informatisation du dossier médical,
d’autre part la poursuite des actions
d’amélioration dans la tenue du
dossier. Les résultats obtenus
laissent apparaître une amélioration
d’ensemble, malgré la persistance
de difficultés isolées. Celles-ci
nécessitent des actions ciblées, soit
par document, soit par individu.
- 8/91 -
Commentaires
Une politique du dossier du patient
cohérente avec le projet
d’établissement est définie. Cette
politique favorise la confidentialité, la
fiabilité, l’accessibilité et le stockage
des informations ainsi que la
coordination des professionnels et des
secteurs d’activité. Les règles de
gestion du dossier du patient sont
connues et mises en œuvre,
notamment dans le cadre de son
informatisation. La traçabilité des actes
et la transmission, en temps opportun,
des informations reposent sur une
organisation adaptée. L’évaluation
réalisée permet de faire progresser la
gestion du dossier au niveau de
l’institution. Les résultats obtenus
d’ensemble, malgré la persistance de
difficultés isolées qui font l’objet
d’actions ciblées.
Niveau de décision
Recommandation
Libellé de la décision
Réponses de l’établissement
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de
la
décision
Suivi de
la
décision
Généraliser les
prescriptions médicales
Oui
écrites, identifiées, datées
et signées (DPA 4)
Commentaires
La généralisation des prescriptions
médicales écrites, identifiées, datées
et signées constitue l’un des axes de
travail du programme d’amélioration
de la qualité, sous l’égide de la CME
et du groupe de travail DPA. Des
actions ont été réalisées :
sensibilisation des prescripteurs,
réalisation de nouveaux supports,
informatisation du dossier de soins,
réalisation de guides d’aide à la
Oui
prescription, etc. Une démarche
d’évaluation continue du dossier du
patient est conduite par le DIM et
ponctuellement par le groupe de
travail DPA. Un état des lieux du
circuit du médicament a été réalisé
en décembre 2005. Un contrat de
bon usage des médicaments et des
dispositifs médicaux est en cours de
signature avec l’ARH.
- 9/91 -
Commentaires
Une politique visant à sécuriser les
prescriptions médicales est définie
dans le cadre du circuit du
médicament et des dispositifs
médicaux. Cette politique favorise la
fiabilité des prescriptions écrites ou
informatisées (identification, date et
signature) ainsi que la coordination
des professionnels et des secteurs
d’activité. Les règles de prescription
sont connues et mises en œuvre,
notamment dans le cadre de son
informatisation. L’évaluation réalisée
permet de faire progresser la gestion
des prescriptions au niveau de
l’institution. Les résultats obtenus
sensible, malgré des difficultés isolées.
L’établissement devra poursuivre cette
réflexion, notamment dans le cadre de
la sécurisation de l’ensemble du circuit
du médicament et des dispositifs
médicaux.
III.
Association des usagers à la procédure d’accréditation
Les usagers (représentants d’associations d’usagers, personnalités impliquées dans la CRU, le CLIN, familles membres du conseil de la vie sociale
pour l’USLD) ont été largement associés à la procédure d’accréditation, tant au niveau du comité de pilotage (un représentant) que des groupes de
travail et des groupes de synthèse (un représentant par groupe à l’exclusion du groupe EPP). De plus, quatre médecins correspondants ont participé
à la préparation de l’auto-évaluation (biologiste, généraliste, radiologue, anatomopathologiste). Lors de la visite, les experts-visiteurs ont pu constater
la réalité de cette implication, notamment au travers de la rencontre des groupes de synthèse et d’un entretien ciblé avec l’association des usagers.
IV.
Interface avec les tutelles en matière de sécurité
La MRIICE a émis 2 observations qui portent sur les éléments suivants : le circuit du médicament (avis favorable à la vente de médicaments au
public) et la stérilisation des dispositifs médicaux (au vu des engagements pris par le directeur, un avis favorable peut être réservé à la poursuite de
l’activité de stérilisation).
- 10/91 -
PARTIE 2
LES CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
- 11/91 -
CHAPITRE I
POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
- 12/91 -
Réf 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques.
Cotations
1a
Les orientations stratégiques prennent
Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les
en compte les besoins de population, en
données relatives à l’état de santé de la population.
termes de soins et de prévention.
A
1b
Les orientations stratégiques organisent
la complémentarité avec les autres La complémentarité est organisée sous forme de partenariat formalisé avec d’autres
établissements du territoire de santé et la établissements et de participation aux réseaux de santé.
participation aux réseaux de santé.
A
1c
La direction, les instances délibératives
Le processus d’élaboration du projet d’établissement favorise la participation des
et consultatives, et les responsables
instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la
s’impliquent dans la définition des
communication organisée. Leur implication est effective.
orientations stratégiques.
A
1d
La direction et les responsables mettent Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les
en œuvre leur politique en conformité choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur
avec les orientations stratégiques.
réalisation. Ils en assurent la communication et le suivi.
A
- 13/91 -
Réf 2 L’établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage.
Cotations
2a
Le respect des droits et l’information du L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la
patient sont inscrits dans les priorités de mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La
l’établissement.
sensibilisation des professionnels est assurée.
A
2b
L’expression du patient
entourage est favorisée.
Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage
son sont réalisés dans des conditions propices à l’expression des patients. Des locaux
adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est
organisé.
A
2c
Une réflexion éthique autour de la prise
L’établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique.
en charge du patient est conduite.
A
2d
La politique hôtelière prend en compte Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte.
les attentes des patients
Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière.
A
2e
Les
représentants
des
patients
Les représentants des patients sont désignés. Ils siègent aux instances et participent
participent
à
l’évaluation
et
à
à la vie de l’établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est
l’amélioration des services rendus par
pris en compte pour améliorer le service rendu au patient.
l’établissement.
A
et
de
- 14/91 -
Réf 3
La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de
Cotations
l’établissement.
3a
Les différents intervenants sur la GRH sont identifiés tant au niveau de l’ES que des
Les responsabilités dans la gestion des
secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de
ressources humaines sont identifiées.
l’ensemble du personnel de l’établissement.
A
3b
Une gestion prévisionnelle permet Il existe une politique d’anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long
l’adaptation des ressources humaines terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de
aux évolutions de l’établissement
l’établissement et des secteurs d’activité sur la base d’outils partagés.
A
3c
L’amélioration des conditions de travail et
Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués. Le plan
la prévention des risques professionnels
d’amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et
font partie des objectifs de la politique
d’évaluation sont planifiées.
des ressources humaines.
A
3d
Des actions sont définies et conduites au sein de l’établissement de santé pour
La motivation des personnels est favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels. Les experts ont
recherchée en favorisant leur adhésion constaté la particulière attention portée par la direction à la valorisation des
et leur implication.
professionnels au travers de multiples actions et son souci d’intégrer le corps
médical.
A
- 15/91 -
Réf 4
La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations
Cotations
stratégiques de l’établissement.
Le schéma directeur du système
d’information
s’appuie
sur
les
orientations
stratégiques
de
l’établissement
Les projets du système d’information
sont définis et hiérarchisés en fonction
des
processus
à
optimiser,
en
recherchant
l’adhésion
des
professionnels concernés et, en cas
d’informatisation, de la maturité du
marché.
Des méthodes de conduite de projet
prenant en compte l’expression des
besoins des utilisateurs permettent de
réaliser
les
projets du
système
d’information.
Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s’appuyant sur l’identification et la
hiérarchisation des besoins stratégiques de l’établissement en information.
A
Les projets du système d’information sont définis et hiérarchisés à partir d’une
identification des processus à optimiser en tenant compte de la maturité du marché.
Les différents utilisateurs y sont associés.
A
Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des
utilisateurs sont utilisées. L’évaluation de leur efficacité n’est pas totalement réalisée
au vu de la montée en charge de l’informatisation du dossier du patient.
B
4d
Les professionnels concernés reçoivent Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un
un accompagnement et une formation accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace
pour traiter et utiliser les données.
des données.
A
4e
Une politique du dossier du patient cohérente avec le projet d’établissement est
Une politique du dossier du patient est
définie en associant les instances et les professionnels concernés. Celle-ci favorise la
définie afin d’assurer la qualité et la
confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations ainsi que la
continuité des soins.
coordination des professionnels et des secteurs d’activité.
A
4a
4b
4c
- 16/91 -
Réf 5 L’établissement définit et met en œuvre une politique de communication.
Cotations
5a
La direction et les responsables La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une
développent
une
politique
de communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre
communication interne.
en œuvre la politique de communication.
A
5b
Les orientations stratégiques, leur mise
en œuvre et leurs résultats sont connus
de l’ensemble des professionnels de
l’établissement.
L’organisation de la communication est en place dans l’établissement. Elle permet de
s’assurer que l’ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques,
leur mise en œuvre et leurs résultats. Seule une partie du personnel est formée pour
lui permettre d’accéder à l’intranet.
B
5c
La direction et les responsables
développent
une
politique
de Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants
communication à destination du public et externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l’établissement.
des correspondants externes.
A
- 17/91 -
Réf 6
L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux
Cotations
orientations stratégiques.
6a
La direction et les instances définissent
Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion
les priorités et les objectifs de
des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les
l’établissement en matière d’amélioration
instances. Ils sont communiqués aux professionnels.
de la qualité et de gestion des risques.
A
6b
La politique d’amélioration de la qualité
et de gestion des risques intègre
l’évaluation
des
pratiques
professionnelles
L’EPP fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité et de la
gestion des risques de l’établissement. Dans ce cadre, une stratégie de
développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi
d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles sont mis en œuvre.
A
6c
Les responsabilités concernant la gestion Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques
de la qualité et des risques sont sont définies quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique,
identifiées.
responsable de fonctions transversales, professionnel).
A
- 18/91 -
Réf 7
L’établissement met en œuvre une politique d’optimisation de ses ressources et de ses moyens en
Cotations
adéquation avec les orientations stratégiques.
7a
Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables. À partir de
Les coûts des activités sont connus et
l’exploitation et de l’analyse des résultats, des mesures d’ajustement sont mises en
leur maîtrise est assurée.
œuvre avec les responsables des services afin d’assurer la maîtrise des coûts.
A
7b
La réalisation et le financement des La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent
investissements sont planifiés de façon une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des
pluriannuelle.
responsables identifiés de l’établissement.
A
7c
Une
politique
d’optimisation
équipements est mise en œuvre.
A
des Les modalités d’utilisation des équipements permettent leur optimisation. La
mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée.
- 19/91 -
CHAPITRE II
RESSOURCES TRANSVERSALES
- 20/91 -
A – RESSOURCES HUMAINES
Réf 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement ;
Cotations
8a
Les instances représentatives des
Les instances représentatives des personnels sont réunies périodiquement
personnels sont consultées à périodicité
conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait
définie et traitent des questions relevant
l’objet de leurs avis et suggestions.
de leur compétence.
A
8b
Au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en
D’autres modalités sont également
œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de
prévues pour faciliter le dialogue social et
ces actions n’est pas toujours assuré, notamment au cours de certaines réunions
l’expression des personnels.
fonctionnelles.
B
- 21/91 -
Réf 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés.
Le recrutement de l’ensemble
personnels est organisé.
9b
L’accueil et l’intégration des personnels Une politique d’accueil et d’intégration est organisée à l’échelle institutionnelle. Le
sont assurés.
programme d’intégration n’est cependant pas évalué et son impact n’est pas mesuré.
9c
La formation continue, y compris
médicale, contribue à l’actualisation et à
l’amélioration des compétences des
personnels.
9d
9e
des
Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les
modalités de recrutement sont formalisées, intégrant l’adéquation des compétences
aux conditions d’exercice.
9a
Il existe un plan de formation y compris médicale qui permet de répondre aux
orientations stratégiques de l’établissement de santé et des secteurs d’activité, aux
besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son
élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée
(recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de
formations, etc.) et évaluée.
Une politique d’évaluation est définie au sein de l’établissement de santé, en lien
L’évaluation des personnels est mise en avec la politique globale de l’établissement de santé en matière de GRH (notation,
œuvre.
formation, intéressement, etc.). Le processus d’évaluation n’est cependant pas
régulier.
La gestion administrative des personnels Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par
assure la qualité et la confidentialité des l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de
informations individuelles.
disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel.
- 22/91 -
Cotations
A
B
A
B
A
B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf 10
10 a
10 b
10 c
10 d
Les fonctions hôtelières assurées par l’établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux
Cotations
attentes du patient et de son entourage.
Les
conditions
d’hébergement Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect de l’intimité et de la
permettent le respect de la dignité et de dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de
l’intimité du patient.
l’établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème.
L’organisation des soins est adaptée aux besoins des patients handicapés ou
dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette
Les conditions d’hébergement des
prise en charge. Il existe 2 places d’handicapés devant l’hôpital sur le trottoir de la
personnes handicapées ou dépendantes
municipalité. Il n’existe pas de place de parking à proximité des urgences. L’hôpital
sont adaptées.
recherche une solution afin d’offrir des places réservées aux handicapés à proximité
de l’entrée des urgences. Le projet hôtelier intègre cette préoccupation.
La prestation restauration répond aux
Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont
besoins nutritionnels spécifiques, et
identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent
prend en compte les préférences et les
de façon coordonnée.
convictions du patient.
Des solutions d’hébergement et de
Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants.
restauration
sont
proposées
aux
Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage.
accompagnants.
- 23/91 -
A
B
A
A
Réf 11
11 a
11 b
11 c
Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la
Cotations
maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations.
Une évaluation externe permet de vérifier l’existence d’un système d’assurance
qualité de la restauration. À défaut, le système d’assurance qualité comporte
La qualité et l’hygiène de la restauration
l’existence d’une démarche HACCP, de protocoles et d’audits. La distribution est
sont assurées.
organisée. L’établissement assure l’adaptation des prestations aux attentes des
patients.
Le programme qualité est assuré par l’externalisation de la fonction blanchisserie à
La qualité et l’hygiène en blanchisserie,
une société certifiée ISO 9001-2000. L’établissement assure la formation des
et dans le circuit traitement du linge, sont
personnels et la diffusion des protocoles. L’évaluation par les utilisateurs n’est pas
assurées.
encore effective.
Le transport du patient entre les secteurs
d’activité internes et/ou externe de
La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé
l’établissement permet la continuité des
dans le but d’assurer l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du
soins, le respect concernant la dignité, la
patient.
confidentialité et la sécurité, notamment
l’hygiène.
- 24/91 -
A
B
A
Réf 12 Les approvisionnements sont assurés.
Cotations
12 a
Les besoins des secteurs d’activité sont Les besoins des secteurs d’activité sont régulièrement évalués et pris en compte.
évalués sur le plan quantitatif et sur le Les procédures tiennent compte des évolutions de l’activité et du contexte. Les
plan qualitatif.
professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins.
A
12 b
Les personnels utilisateurs sont associés L’association des utilisateurs est définie dans les procédures d’achats et elle est
aux procédures d’achat.
effective.
A
12 c
Les secteurs d’activité utilisateurs sont
approvisionnés à périodicité définie, et
Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles.
des dispositions d’approvisionnement en
urgence sont établies.
A
- 25/91 -
C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
Réf 13 Un système de management de la qualité est en place.
13 a
13 b
13 c
13 d
13 e
13 f
13 g
Cotations
L’établissement dispose d’une organisation permettant le recueil et l’analyse des
besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système
permet la mise en place d’actions d’amélioration.
A
L’établissement dispose d’un programme d’amélioration continue de la qualité
comportant des objectifs précis. Les échéances et les modalités de suivi sont
définies. La communication sur le programme est assurée.
A
L’établissement dispose d’une visibilité sur les différentes évaluations internes et
externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme
d’amélioration de la qualité.
A
La formation des professionnels à la L’établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une
qualité est assurée.
formation adaptée aux besoins du programme qualité.
A
L’écoute des patients est organisée.
Le programme d’amélioration continue
de la qualité comporte des objectifs
précis, mesurables dans le temps.
Le programme d’amélioration continue
de la qualité prend en compte les
résultats issus de différentes formes
d’évaluation internes et externes.
Le déploiement de la démarche et des L’établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche
actions qualité dans les secteurs qualité dans les secteurs d’activité. Des référents par secteur sont identifiés et leurs
d’activité est organisé.
responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs.
L’établissement a organisé son système de gestion documentaire. L’ensemble des
professionnels est formé à l’utilisation de ce système. Ce système permet un accès
La gestion documentaire est organisée. à l’information. Au regard d’une évaluation de la satisfaction des utilisateurs, un
nouveau logiciel en cours d’acquisition permettra une utilisation plus conviviale des
documents internes et une intégration des documents externes.
Le suivi du programme d’amélioration de L’établissement a mis en place des dispositions permettant d’assurer le suivi du
la qualité est assuré.
programme d’amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées.
- 26/91 -
A
B
A
Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée.
Cotations
14 a
L’établissement dispose d’une visibilité sur l’ensemble de ses risques grâce à un
Les informations relatives aux risques
regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il
sont rassemblées et organisées.
partage ces informations avec les différents professionnels.
A
14 b
L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse
Des dispositions sont en place pour
des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de
identifier et analyser a priori les risques.
risque. Cette démarche contribue à la définition d’actions de réduction des risques.
A
14 c
L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse
Des dispositions sont en place pour
des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour
identifier et analyser a posteriori les
l’identification, le signalement et l’analyse. Cette démarche contribue à la définition
risques.
d’actions de réduction des risques.
A
14 d
Les résultats issus des analyses de
Les actions de réduction, des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les
risque permettent de hiérarchiser les
instances et les professionnels sont impliqués.
risques et de les traiter.
A
14 e
Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de
La gestion d’une éventuelle crise est
crise, circuits d’alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de
organisée.
crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels.
A
14 f
L’établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans
L’organisation des plans d’urgence pour d’urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les
faire face aux risques exceptionnels est modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la
en place.
participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette
organisation.
A
- 27/91 -
Réf 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel.
Cotations
15 a
Les procédures à mettre en œuvre en
L’établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement
cas d’événement indésirable sont en
indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des
place
et
sont
connues
des
professionnels.
professionnels.
A
15 b
L’établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met
La traçabilité des produits de santé est en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des
assurée.
professionnels concernés. L’établissement s’assure de la fiabilité et de l’exhaustivité
du système.
A
15 c
Une
organisation
permettant
de
L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de
répondre à une alerte sanitaire
répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités
concernant les produits de santé est en
sont définies et les professionnels concernés, formés.
place.
A
15 d
La coordination des vigilances entre
L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant la
elles et avec le programme global de
coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques.
gestion des risques est assurée.
A
15 e
Une coordination est assurée entre
L’établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des
l’établissement
et
les
structures
vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance.
régionales et nationales de vigilances.
A
- 28/91 -
D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
Réf 16
16 a
16 b
16 c
16 d
16 e
16 f
16 g
Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à
Cotations
risque, est en place.
Les patients et les activités à risque
infectieux sont identifiés et un
programme de surveillance adapté est
en place.
Une formation de l’ensemble des
professionnels à l’hygiène et à la
prévention
du
risque
infectieux
spécifique à la prise en charge est
assurée.
Des protocoles ou procédures de
maîtrise du risque infectieux, validés,
sont utilisés.
Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement,
a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est
assuré.
A
L’établissement a organisé pour l’ensemble du personnel une formation régulière
adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du
CLIN et régulièrement évaluée.
A
Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le
CLIN, adapté aux activités de l’établissement. Leur utilisation est évaluée.
A
Le bon usage des antibiotiques, dont Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées concernant l’usage des
l’antibioprophylaxie, est organisé.
antibiotiques et l’antibioprophylaxie. Elles font l’objet d’une actualisation régulière.
A
Un programme de prévention et de
prise en charge des infections touchant
les professionnels, y compris les
professionnels temporaires et les
étudiants, est établi en concertation
avec la médecine du travail.
Le
signalement
des
infections
nosocomiales
est
organisé
et
opérationnel.
Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires)
est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise
en charge des infections est élaboré et mis en œuvre.
Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les
professionnels de l’établissement le connaissent. Il repose sur la formation et
l’information des professionnels de l’établissement.
Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de
Un dispositif permettant l’alerte,
connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un
l’identification,
la
gestion
d’un
phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d’éviter la survenue ou
phénomène épidémique est en place.
la récidive d’un tel phénomène.
- 29/91 -
A
A
A
Réf 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée.
Cotations
17 a
Le prétraitement et la désinfection des
équipements et dispositifs médicaux font Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs
l’objet de dispositions connues des médicaux et des équipements sont formés et utilisent les protocoles validés.
professionnels concernés.
A
17 b
L’établissement a mis en place un système d’assurance qualité en stérilisation basé
En stérilisation, la maîtrise de la qualité sur la formation et l’information des personnels concernés, l’actualisation des
est assurée.
pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions
d’amélioration correspondantes.
A
17 c
La politique est définie et l’organisation de la maintenance préventive et curative des
La maintenance préventive et curative
dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les
des dispositifs médicaux est assurée.
dysfonctionnements sont analysés et des actions d’amélioration mises en œuvre.
A
- 30/91 -
Réf 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée.
Cotations
18 a
L’hygiène des locaux est assurée.
L’établissement a mis en place un système d’assurance qualité pour l’hygiène des
locaux basé sur la formation et l’information des personnels concernés, l’adaptation
des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque, les contrôles et la mise
en place des actions d’amélioration correspondantes.
A
18 b
L’établissement a mis en place un système d’assurance de la qualité de l’eau dans
La maintenance et le contrôle de la
ses différentes utilisations basées sur l’application des normes de sécurité, la
qualité de l’eau sont adaptés à ses
formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions
différentes utilisations.
d’amélioration.
A
18 c
L’établissement a mis en place un système d’assurance de la qualité de l’air adapté
La maintenance et le contrôle de la
aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées, basé sur l’application des normes
qualité de l’air sont adaptés aux secteurs
de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques
d’activité et aux pratiques réalisées.
et des actions d’amélioration.
A
18 d
Une organisation d’élimination des déchets est en place. Les professionnels sont
L’élimination des déchets, notamment formés, des mesures de protection sont en place. La sécurisation des accès à la
d’activité de soins, est organisée.
zone de stockage final des déchets est en cours de finalisation. Les
dysfonctionnements sont analysés et suivis d’actions d’amélioration.
B
18 e
Le CLIN et l’équipe opérationnelle
Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de
d’hygiène sont associés à tout projet
réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques
pouvant avoir des conséquences en
infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l’EOHH, est mise en place.
termes de risque infectieux.
A
- 31/91 -
Réf 19
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont
Cotations
assurées.
19 a
La sécurité des bâtiments, des
Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est
installations et des équipements fait
assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités.
l’objet d’un suivi.
A
19 b
L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et réalise
La prévention du risque incendie est
le suivi des recommandations. La formation de l’ensemble des personnels de nuit et
organisée
et
les
professionnels
d’une partie du personnel de jour, la connaissance des consignes de sécurité et des
bénéficient d’une formation programmée
protocoles d’alerte, les dispositifs vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de
et régulièrement actualisée.
prévention. Il n’a pas été réalisé d’exercice de simulation.
B
19 c
La maintenance préventive et curative L’organisation de la maintenance préventive et curative des infrastructures et des
est assurée.
équipements est opérationnelle. L’efficacité du dispositif n’est pas évaluée.
B
19 d
Il existe un protocole d’alerte et d’intervention concernant l’incendie, diffusé à
l’ensemble des professionnels. Son appropriation par les professionnels est
Les protocoles d’alerte et d’intervention effective. Des procédures d’alerte en cas de panne électrique et d’inondation sont en
concernant
la
sécurité
des cours de réalisation.
infrastructures sont disponibles et La procédure d’alerte incendie est formalisée, de même que celle concernant les
connus des professionnels.
tentatives d’intrusion nocturne, avec la société de gardiennage. Les autres risques
identifiés sont la panne électrique et l’inondation. Les procédures d’alerte les
concernant sont en cours de finalisation.
B
- 32/91 -
Réf 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée.
Cotations
20 a
La conservation des biens des patients Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement, sont mises en
et des professionnels est organisée.
œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels.
A
20 b
Des mesures préventives pour assurer la
L’établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes
sécurité des personnes sont mises en
dans tous les secteurs.
œuvre.
A
20 c
Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont
Des dispositions d’alerte concernant la
mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage)
sécurité des biens et des personnes sont
sont connus concernant le plan blanc, mais non en ce qui concerne les autres
en place et connues de tous.
dispositions éventuelles.
B
- 33/91 -
E – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf 21 Le recueil et la mise à disposition de l’information sont organisés dans l’établissement.
Cotations
21 a
Les bases de connaissances utiles à la Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé, mais le programme
réalisation des différentes activités sont d’informatisation n’est pas achevé. Les supports existant et le mode de
à la disposition des professionnels.
communication en permettent l’accès aux professionnels.
B
21 b
Les données nécessaires à la prise en
charge des patients sont communiquées
en temps utile et de façon adaptée aux
besoins.
L’organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des
données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en
temps utile et dans différents secteurs d’activité, sous une forme adaptée aux
besoins.
A
21 c
Le système de communication interne L’organisation et l’adaptation des moyens de communication interne favorisent la
permet la coordination des acteurs de la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient.
prise en charge en temps voulu.
L’identification des besoins des professionnels n’est pas toujours effective.
B
21 d
Les données nécessaires au suivi des
Les besoins d’information des responsables pour gérer leur secteur d’activité sont
activités et au pilotage de l’établissement
identifiés. Les échanges d’informations entre responsables sont organisés et
sont recueillies et transmises aux
favorisent le pilotage de l’établissement et de ses secteurs d’activité.
responsables.
A
21 e
Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents
Le contrôle qualité des données est en
champs du système d’information. L’analyse et l’exploitation de ces contrôles sont
place.
également effectuées.
A
- 34/91 -
Réf 22 Une identification fiable et unique est assurée.
Cotations
22 a
Une politique d’identification du patient À partir d’un état des lieux, l’établissement a défini une politique d’identification du
est définie.
patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi.
A
22 b
Des procédures de contrôle de
Il existe des procédures de contrôle de l’identification du patient tout au long de sa
l’identification du patient sont mises en
prise en charge. Elles sont diffusées, mises en œuvre et évaluées.
œuvre.
A
22 c
Lorsque l’établissement échange des
données personnelles de santé avec une
Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de
autre structure sanitaire, il veille à mettre
données entre établissement et d’autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre
en concordance les identités que les
fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation.
deux
structures
utilisent
(rapprochement).
A
- 35/91 -
Réf 23 La sécurité du système d’information est assurée.
Cotations
23 a
Une politique de sécurité est mise en
œuvre pour assurer l’intégrité, la L’établissement a défini une politique de sécurité, il met en œuvre les mesures
disponibilité, la confidentialité des nécessaires pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et
données et l’auditabilité du système l’auditabilité du système d’information.
d’information.
A
23 b
La sécurité du système d’information
Des évaluations régulières concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des
est évaluée lors d’un diagnostic initial
actions sont définies en fonction des résultats obtenus.
puis à périodicité définie.
A
23 c
Les traitements de données à caractère
personnel font l’objet des démarches et Les démarches et formalités prévues concernent les déclarations à la CNIL et
formalités prévues par la législation l’information du patient sont réalisées.
Informatique et libertés.
A
- 36/91 -
Réf 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité.
Cotations
24 a
Les règles de tenue du dossier de Les règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées.
patient sont connues des différents Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement s’assure de leur
intervenants.
utilisation.
A
24 b
Les règles de communication du dossier Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont
du
patient
sont
connues
des élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement
s’assure de leur utilisation.
A
24 c
Les règles de conservation du dossier du L’établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des
patient sont connues des professionnels professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Il
concernés.
s’assure de leur application.
A
24 d
Les professionnels connaissent leurs
responsabilités dans la préservation de Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont
la
confidentialité
des
données identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues.
personnelles.
A
24 e
L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le
L’accès aux dossiers est organisé pour
patient et/ou les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des
le patient et/ou les personnes habilitées.
patients.
A
- 37/91 -
CHAPITRE III
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
- 38/91 -
A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ
Cotations
Réf 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle.
MCO PSY SSR SLD HAD
25 a
25 b
25 c
25 d
25 e
25 f
25 g
Les
responsables
prévoient
les
évolutions de leur secteur d’activité en
cohérence avec les choix stratégiques
de l’établissement.
Les
responsables
organisent
les
activités de leur secteur et identifient les
moyens nécessaires à leur réalisation.
Les responsables de chaque secteur d’activité élaborent un
projet. Ces projets s’inscrivent dans les orientations
stratégiques de l’établissement.
A
A
L’implication des responsables permet d’assurer une
organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité.
A
A
B
B
A
A
A
A
A
A
A
A
Tous les responsables des secteurs d’activité définissent les
Les
responsables
organisent
la
champs de complémentarité et les partenariats potentiels.
complémentarité
avec
les
autres
L’organisation mise en place est peu formalisée et les modes
structures et la participation à des
de fonctionnement reposent essentiellement sur l’ajustement
réseaux de santé dans leur domaine.
mutuel, culturel dans l’établissement.
Les responsables des secteurs d’activité
décident, dans le cadre de leurs Chaque secteur d’activité a défini son processus décisionnel
attributions, des actions à mettre en dans un cadre institutionnel.
œuvre dans leur secteur.
Les
responsables
motivent
les Les responsables s’impliquent dans le développement de la
personnels de leur secteur d’activité en motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes
favorisant leur adhésion et leur d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation
implication.
tant individuelle que collective.
Chaque responsable s’implique dans l’efficience de son
Les responsables veillent à la bonne
secteur d’activité et dispose d’outils et de moyens permettant
utilisation des moyens alloués.
de s’assurer de la bonne utilisation des ressources allouées.
Les responsables sont institutionnellement impliqués dans
Les responsables développent des l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur
démarches d’évaluation et d’amélioration d’activité. Ils disposent des outils et de la formation pour le
faire.
- 39/91 -
B – PARCOURS DU PATIENT
Cotations
Réf 26 Les droits et la dignité du patient (résidant USLD) sont respectés.
MCO PSY SSR SLD HAD
26 a
La confidentialité des informations
relatives au patient (résidant USLD) est
garantie.
26 b
Le respect de la dignité et de l’intimité du
patient (résidant USLD) est préservé tout
au long de sa prise en charge.
26 c
La prévention de la maltraitance du
patient (résidant USLD) au sein de
l’établissement est organisée.
26 d
La volonté du patient (résidant USLD)
est respectée.
26 e
La formation des professionnels à
l’écoute et au respect des droits du
patient est organisée.
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
le respect de la confidentialité des données à caractère
médical ou social et leur accès par les seules personnes
autorisées. En MCO, certains locaux ne favorisent pas la
confidentialité, comme les guichets d’accueil aux consultations
et aux urgences, et l’établissement a fait le choix de conserver
au pied du lit une pancarte avec rabat mentionnant des
constantes du patient et le suivi de l’évaluation de la douleur.
L’établissement devra poursuivre sa réflexion concernant la
confidentialité des informations relatives au patient.
Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en
particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer
le respect de la dignité et de l’intimité des patients en MCO et
des résidants en USLD.
Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la
maltraitance et appliquent les bonnes pratiques, notamment en
matière de contention. Les situations à risque sont identifiées
et un système de signalement est en place.
La volonté du patient en MCO ou du résidant en USLD est
respectée pour ce qui concerne l’acceptation des soins, les
pratiques religieuses et culturelles, dans les limites du possible
et de la déontologie médicale.
Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème
du respect des droits et de la dignité du patient sont
organisées et suivies.
- 40/91 -
C
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Cotations
Réf 27 L’accueil du patient (résidant USLD) et de son entourage est organisé.
MCO PSY
27 a
27 b
27 c
27 d
Les besoins et les attentes du patient Les informations concernant les besoins et les attentes du
(résidant USLD) sont identifiés, y patient en MCO ou du résidant en USLD sont recherchées,
compris les besoins sociaux.
rassemblées aux moments d’accueil et sont disponibles.
Les conditions de l’accueil, la sensibilisation du personnel et
Le patient (résidant USLD) reçoit une
les supports d’information font que les patients en MCO ou les
information claire, compréhensible et
résidants en USLD reçoivent une information claire et adaptée
adaptée sur les conditions de son séjour.
sur les conditions de leur séjour.
L’établissement s’organise pour rendre l’ensemble des
secteurs d’activité concernant le patient ou le résidant en
USLD accessible aux handicapés. Il existe 2 places
d’handicapés devant l’hôpital sur le trottoir de la municipalité
Certains ascenseurs sont équipés de commande en écriture
braille et d’une signalisation sonore. Toutefois, les ascenseurs
étant nombreux, leur utilisation n’est pas toujours aisée en
fonction de la destination recherchée. Des fauteuils roulants et
L’accueil et les locaux sont adaptés aux des sanitaires adaptés sont disponibles à tous les étages pour
handicaps du patient (résidant USLD) les consultations externes.
Il existe des lits à commande électrique et les toilettes sont
et/ou de son entourage.
équipées d’une sonnerie d’urgence.
Un des agents d’accompagnement est formé au langage des
signes.
Seul le service de soins de longue durée dispose de toilettes et
de salles de bains aménagées. L’ensemble des locaux est
progressivement adapté aux handicaps à la faveur des travaux
effectués dans l’établissement. L’établissement devra
développer les aménagements adaptés aux handicapés.
Les règles gérant l’accueil sont définies et assurent une
La permanence de l’accueil est
réponse permanente et adaptée aux différents types de prise
organisée.
en charge.
- 41/91 -
SSR
SLD HAD
A
A
A
A
B
A
A
A
Cotations
27 e
Une procédure spécifique d’accueil des L’établissement s’est organisé pour accueillir les détenus dans
détenus est organisée dans les des conditions respectant la sécurité, la dignité et la discrétion
établissements concernés.
dans les services d’urgence et de réanimation.
- 42/91 -
A
NA
Cotations
Réf 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.
MCO PSY SSR SLD HAD
28 a
28 b
28 c
28 d
L’accueil de toute personne se
présentant pour une urgence est
organisé par des professionnels formés
à cet effet.
Selon le degré d’urgence, une prise en
charge, une réorientation ou un transfert
est organisé dans un délai compatible
avec les impératifs de sécurité.
L’accueil des patients aux urgences est organisé par un
personnel dédié, formé et identifié.
L’organisation en place permet aux professionnels de santé la
mise en œuvre de la décision de la prise en charge, de
réorientation, ou de transfert des patients dans des délais
compatibles avec leur état de santé.
L’organisation du recours aux spécialistes assure leur
Le recours à un avis spécialisé est
intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des
organisé selon les besoins.
patients.
Une organisation adaptée de la gestion des lits
d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement
la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente
La disponibilité des lits d’hospitalisation
d’hospitalisation. Elle repose sur une coordination entre la
est régulièrement évaluée et analysée
surveillante générale, les cadres de santé et le bureau des
au sein de l’établissement.
entrées afin d’actualiser le planning d’occupation des lits. Un
système informatisé est en cours d’installation, mais il n’est
pas utilisé systématiquement en temps réel.
- 43/91 -
A
NA
A
NA
A
NA
B
NA
Réf 29
L’évaluation initiale de l’état de santé du patient (résidant USLD) donne lieu à un projet
thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour USLD).
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
29 a
Le patient (résidant USLD) et, s’il y a
lieu, son entourage sont partie prenante
dans l’élaboration et le suivi du projet
thérapeutique.
29 b
Les données issues de consultations ou
hospitalisations
antérieures
sont
accessibles 24 heures/24.
29 c
29 d
29 e
Une organisation formalisée, impliquant le patient en MCO, le
résidant en USLD et, le cas échéant, leur entourage, dans
l’élaboration et le suivi de leur projet thérapeutique et/ou leur
projet de vie est mise en œuvre dans chaque secteur
d’activité. Le point de vue du patient en MCO, du résidant en
USLD et de leur entourage s’il y a lieu, est systématiquement
tracé dans leur dossier.
Une organisation assure l’accès 24 heures/24 à l’ensemble
des données antérieures en USLD. En MCO, le délai d’accès
est variable selon le type de dossier : immédiat pour les
dossiers informatisés ou archivés dans l’établissement (5 ans),
sous 48 heures pour les dossiers archivés à l’extérieur.
Le projet thérapeutique prend en compte
l’ensemble des besoins du patient Les besoins des patients en MCO, des résidants en USLD
(résidant USLD) et organise la sont identifiés. Ils sont pris en compte de façon coordonnée
coordination entre les professionnels des par les professionnels des différents secteurs d’activité.
différents secteurs d’activité.
Les professionnels s’organisent pour assurer la trace de la
La réflexion bénéfice-risque est prise en
réflexion bénéfice-risque pour chaque patient en MCO ou
compte dans l’élaboration du projet
résidant en USLD, au sein de son dossier. Les dernières
thérapeutique et est tracée dans le
évaluations du dossier ne retrouvent toutefois pas cette trace
dossier du patient (résidant USLD).
de manière exhaustive.
Lorsqu’une restriction de liberté de
circulation est envisagée dans l’intérêt
Les situations de restriction de liberté de circulation sont
du patient (résidant USLD), celle-ci fait
identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins,
l’objet d’une réflexion en équipe, d’une
notée dans le dossier du patient en MCO, du résidant en
prescription
écrite
réévaluée
à
USLD, et d’une prescription écrite, réévaluée à périodicité
périodicité définie, et d’une information
définie.
au patient (résidant USLD) et à son
entourage.
- 44/91 -
A
A
B
A
A
A
B
B
A
A
Cotations
29 f
Le projet thérapeutique fait l’objet
d’ajustements en fonction d’évaluations
régulières de l’état de santé du patient
(résidant USLD).
L’ensemble des professionnels tracent leurs observations dans
le dossier du patient en MCO ou du résidant en USLD et se
coordonnent pour ajuster de façon régulière le projet
thérapeutique et/ou le projet de vie.
- 45/91 -
A
A
Réf 30
Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
30 a
L’état nutritionnel du patient est évalué
En MCO, l’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins
et ses besoins spécifiques sont pris en
spécifiques sont pris en compte.
compte.
A
USLD – L’équilibre nutritionnel des
En USLD, l’équilibre nutritionnel des résidants est assuré en
résidants est assuré en fonction de leurs
fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires.
goûts et habitudes alimentaires.
A
30 b
Les conduites addictives sont identifiées
Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une
et font l’objet d’une prise en charge
prise en charge adaptée.
adaptée.
A
A
30 c
La maladie thromboembolique fait l’objet
La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention
d’une prévention dans les situations à
dans les situations à risque.
risque.
A
A
30 d
Les chutes des patients font l’objet d’une
Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.
prévention.
A
A
30 e
Le risque suicidaire est pris en compte.
Le risque suicidaire est pris en compte.
A
A
30 f
Les
escarres
prévention.
Les escarres font l’objet d’une prévention.
A
A
30 g
USLD – Un projet de vie est individualisé
En USLD, un projet de vie est individualisé pour chaque
pour chaque résidant en prenant en
résidant en prenant en compte ses souhaits.
compte ses souhaits.
font
l’objet
d’une
- 46/91 -
A
Réf 31
Le patient (résidant USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa
prise en charge.
Cotations
MCO PSY SSR SLD HAD
31 a
31 b
31 c
31 d
31 e
Le patient reçoit une information
coordonnée par les professionnels sur
les soins et son état de santé tout au
long de sa prise en charge.
USLD – Le résidant et/ou les personnes
habilitées reçoivent une information
coordonnée par les professionnels sur
les soins et son état de santé tout au
long de son séjour.
La coordination des professionnels permet au patient en MCO
de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état
de santé, tout au long de sa prise en charge.
A
La coordination des professionnels permet au résidant en
USLD et/ou aux personnes habilitées de recevoir une
information cohérente sur les soins et son état de santé, tout
au long de son séjour.
Les informations données au patient en MCO et au résidant en
Les
professionnels
délivrent
une
USLD sont adaptées à leur compréhension et aux
information adaptée à la compréhension
particularités de leur état de santé, de leur situation, de leur
du patient (résidant USLD).
prise en charge ou de leur séjour.
Les coordonnées des personnes que le patient en MCO ou le
Le patient (résidant USLD) désigne les
résidant en USLD souhaite voir informer sont recueillies et
personnes qu’il souhaite voir informer.
tracées dans le dossier.
Avant toute demande de consentement, le patient en MCO, le
résidant en USLD, ou leur représentant légal est informé sur
Le consentement éclairé du patient
les actes de prévention, d’exploration et de soins qui les
(résidant USLD) ou de son représentant
concernent, en particulier sur les risques et leurs bénéfices. Le
légal est requis pour toute pratique le
consentement du patient en MCO, du résidant en USLD, ou de
concernant.
leur représentant légal est systématiquement recueilli et tracé
dans le dossier.
Avant toute demande de consentement le patient en MCO, le
résidant en USLD et le représentant légal, le cas échéant, sont
Un consentement éclairé (résidant
informés sur les actes de prévention, d’exploration et de soins
USLD) du patient est formalisé dans les
qui les concernent, en particulier sur leurs bénéfice-risque. Le
situations particulières.
recueil écrit systématique du consentement éclairé est réalisé
dans certaines situations connues des professionnels.
- 47/91 -
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Cotations
31 f
Les modalités d’information du patient en MCO ou du résidant
en USLD, durant leur séjour ou après leur sortie concernant la
Le patient (résidant USLD) est informé
survenue d’un événement indésirable sont formalisées sur la
de la survenue d’un événement
seule l’initiative du médecin responsable de la prise en charge
indésirable lors de sa prise en charge.
et l’information donnée est tracée dans le dossier.
- 48/91 -
B
B
Cotation
Réf 32 La douleur est évaluée et prise en charge.
MCO PSY SSR SLD HAD
32 a
32 b
32 c
32 d
Une concertation est organisée entre les
Une organisation de prise en charge systématique de la
professionnels pour améliorer la prise en
douleur est mise en œuvre et tient compte des
charge de la douleur selon les
recommandations de bonnes pratiques.
recommandations de bonne pratique.
En MCO, le patient et/ou son entourage est impliqué dans la
Le patient (résidant USLD) est impliqué
prise en charge de sa douleur. L’évaluation périodique de sa
et participe à la prise en charge de sa
satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur.
douleur, sa satisfaction est évaluée
En USLD, cette pratique n’est pas généralisée pour les
périodiquement.
résidants non communicants.
Les professionnels sont formés à la Une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en
prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur, adaptée aux types de prise en charge,
charge de la douleur.
est mise en œuvre. Son efficacité est régulièrement évaluée.
La coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et
La disponibilité des traitements prescrits les règles internes aux secteurs d’activité permettent un
est assurée en permanence.
approvisionnement et une dispensation en permanence des
traitements antalgiques.
- 49/91 -
A
A
A
B
A
A
A
A
Cotation
Réf 33 La continuité des soins est assurée.
MCO PSY SSR SLD HAD
33 a
Des règles de responsabilité, de
présence, et de concertation sont mises
en œuvre pour assurer la continuité des
soins.
La continuité des soins dans le secteur d’activité et entre les
secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation
concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence
des professionnels.
A
A
33 b
La coordination entre équipe médicale et paramédicale est
organisée au sein des secteurs (dossier accessible, visite du
médecin référent avec le personnel, temps de transmission 3
fois par jour à la relève, existence de staffs ouverts aux
professionnels. Cependant, La coordination entre équipe
La coordination entre les équipes
paramédicale de jour et de nuit est laissée à la discrétion des
médicales
et
paramédicales
est
professionnels pour la relève du matin (nuit-jour). Cette
organisée.
problématique prise en compte par l’établissement fait l’objet
d’une réflexion.
La coordination avec les autres secteurs est effective, à travers
le dossier patient qui est accessible, l’existence de fiches de
liaisons, les documents de pré-admission.
B
B
33 c
La prise en charge des urgences vitales est assurée dans
La prise en charge des urgences vitales
chacun des secteurs d’activité de l’établissement grâce à un
survenant au sein de l’établissement est
personnel formé et à une maintenance contrôlée du matériel
assurée.
d’urgence. Le dispositif en place est évalué.
A
A
- 50/91 -
Réf 34
La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent
sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
34 a
Les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont
L’information contenue dans le dossier
généralement tracés dans le dossier du patient en MCO ou du
du patient (résidant USLD) est
résidant en USLD, et notamment toutes les informations
actualisée tout au long de sa prise en
retraçant son état de santé. Le dossier est complété après la
charge et également après sa sortie.
sortie du patient, le cas échéant.
B
B
34 b
L’information contenue dans le dossier
du patient (résidant USLD) est
accessible aux professionnels en charge
du patient (résidant USLD), en temps
utile.
Une organisation de la tenue et de l’accessibilité du dossier du
patient en MCO ou du résidant en USLD facilite la consultation
des informations qu’il contient lorsque le professionnel de
santé en a besoin.
A
A
34 c
Tout
acte
diagnostique
et/ou
Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour la
thérapeutique
fait
l’objet
d’une
grande majorité des actes le nécessitant.
prescription écrite, datée et signée.
B
B
34 d
L’information sur son état de santé et
son traitement donnée au patient
(résidant USLD) et/ou à son entourage
est enregistrée dans le dossier du
patient (résidant USLD).
Toute information donnée au patient en MCO, au résidant en
USLD et/ou à leur entourage n’est pas systématiquement
tracée dans le dossier du patient. Cependant, l’établissement a
programmé de généraliser l’utilisation du document de
traçabilité de l’information donnée à la patiente en chirurgie
mammaire à l’ensemble des secteurs.
B
B
- 51/91 -
Réf 35
Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l’objet d’une
concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
35 a
35 b
35 c
La
prescription
d’examens
complémentaires est justifiée par l’état
du patient (résidant USLD) et mentionne
les renseignements cliniques requis et
les objectifs de la demande.
Chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation
de l’état du patient en MCO ou du résidant en USLD, mais les
demandes d’examens ne précisent pas systématiquement les
objectifs et les renseignements cliniques pertinents.
Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et
Les règles relatives à la réalisation des
médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont
examens sont établies.
systématiques définies et mises en œuvre.
Les règles relatives à la communication
des résultats sont établies et répondent Les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et
aux besoins des secteurs d’activité médicotechnique relatives à la communication des examens
cliniques en termes de qualité et de sont systématiquement définies et mise en œuvre.
délais de transmission.
- 52/91 -
B
B
A
A
A
A
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en
Réf 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des
USLD).
36 a
36 b
36 c
Les conditions de prescription, de
validation,
de
dispensation
et
d’administration des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles sont
maîtrisées afin de réduire le risque
iatrogène évitable.
L’utilisation des médicaments suit les
recommandations de bonne pratique en
termes de pertinence de l’indication, de
respect des contre-indications, et de
connaissance des interactions et effets
secondaires.
L’administration du médicament au
patient (résidant – USLD) est conforme à
la prescription et fait l’objet d’une
traçabilité.
Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux stériles
est organisé, par étape, interfaces incluses. Le contrat de bon
usage des médicaments a été signé avec l’ARH. Les
prescriptions des traitements personnels à l’entrée du patient
sont saisies par l’infirmière dans le dossier informatisé et
validées a posteriori, par le médecin. Au moment de la visite,
un grand nombre de secteurs sont informatisés ; il persiste des
recopiages dans quelques secteurs de MCO en fonction de la
progression de l’informatisation. Une feuille de prescriptionadministration unique permet de s’assurer de la conformité de
l’administration du médicament à la prescription Les containers
de transport des médicaments ne sont pas systématiquement
verrouillés. La prise en compte de ces différents éléments est
néanmoins effective et la dynamique engagée va dans le sens
d’une sécurité accrue. L’établissement devra poursuivre ses
efforts de sécurisation du circuit du médicament.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
C
B
Les professionnels suivent les recommandations de bonnes
pratiques de prescription des médicaments permettant
d’assurer une bonne utilisation des médicaments notamment
pour les antibiotiques les AVK et les morphiniques. Les
événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités.
A
A
La conformité de l’administration du médicament à la
prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa
traçabilité est réalisée.
A
A
- 53/91 -
Cotation
36 d
36 e
Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels
Les informations sur les conditions
des informations validées et actualisées sur les conditions
d’utilisation des médicaments et des
d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et
dispositifs médicaux stériles sont à la
mettent à disposition des patients des informations adaptées à
disposition des utilisateurs.
leur état de santé.
Les
demandes
urgentes
de Il existe une organisation concertée et connue de tous les
médicaments peuvent être satisfaites à professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes
tout moment.
urgentes de médicaments.
- 54/91 -
A
A
A
A
Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation
Réf 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de
l’établissement et connue de tous.
37 a
37 b
37 c
37 d
Les
activités
interventionnelles,
traditionnelles et ambulatoires, sont
planifiées et organisées en concertation
avec les professionnels des secteurs
d’activité cliniques et en intégrant la
prise en charge des éventuelles activités
d’urgence.
Afin d’assurer la continuité de la prise en
charge pré-, per- et postinterventionnelle
du patient, les différents professionnels
concernés assurent, à chaque étape,
une transmission précise, orale et écrite,
des informations.
Les événements indésirables graves
spécifiques
aux
secteurs
interventionnels font l’objet d’un suivi
régulier, d’une analyse et d’actions
correctives et préventives.
Les compétences professionnelles au
sein
des
secteurs
d’activité
interventionnelle sont régulièrement
évaluées.
L’organisation
et
la
planification
des
activités
interventionnelles, sur communication par les opérateurs d’un
programme opératoire hebdomadaire, sont définies par le
cadre du bloc opératoire après échanges individuels avec les
professionnels concernés, il prend en compte les contraintes
internes de l’établissement et celles liées aux situations de
prise en charge du patient. Il existe des indicateurs de suivi. La
prise en compte des urgences est effective, mais ne fait pas
l’objet d’une formalisation. Il n’existe pas de réunion
hebdomadaire pluriprofessionnelle de coordination de l’activité
opératoire ; Une réflexion est en cours pour l’acquisition d’un
logiciel de gestion du programme opératoire. L’établissement
devra poursuivre sa réflexion concernant l’organisation des
activités interventionnelles.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
C
NA
Les informations pertinentes sont identifiées et leur
transmission est assurée en pré-, per- et postopératoire auprès
des professionnels concernés, du patient et de son entourage.
A
NA
Les événements indésirables en secteurs interventionnels sont
identifiés. Un dispositif de signalement connu des
professionnels en place. Leur analyse conduit à des actions
correctives et préventives.
A
NA
Les qualifications requises pour l’exercice dans les secteurs
interventionnels sont identifiées. Les compétences sont
régulièrement évaluées au regard des activités réalisées. Il
existe un plan de formation permettant leur maintien.
A
NA
- 55/91 -
Cotation
Réf 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé.
MCO PSY SSR SLD HAD
38 a
L’établissement a défini dans ses orientations stratégiques sa
La participation de l’établissement aux
participation aux activités ou à un réseau de prélèvement
activités ou à un réseau de prélèvement
d’organes ou de tissus. Une organisation interne et une
d’organes et de tissus est définie.
coordination avec d’autres établissements sont en place.
A
NA
38 b
Une information sur le don d’organes ou L’information du public sur les dons d’organes ou de tissus est
de tissus est disponible pour le public.
organisée.
A
NA
38 c
Les professionnels sont sensibilisés au Les professionnels du service de réanimation sont informés et
don d’organes ou de tissus.
formés aux enjeux concernant les dons d’organes ou de tissus.
A
NA
38 d
Une organisation adaptée conformément aux règles de bonnes
Les prélèvements d’organes ou de tissus
pratiques est en place. Les professionnels sont formés y
sont réalisés conformément aux règles
compris en matière d’information des familles. Le respect de
de bonnes pratiques.
ce dispositif est évalué.
A
NA
- 56/91 -
Réf 39
Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels
concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité cliniques (au sein des USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
39 a
39 b
39 c
Le patient (résidant USLD) et son
entourage sont partie prenante des
activités de rééducation et/ou de soutien.
La prise en charge du patient associe les
professionnels des secteurs d’activité
cliniques et de rééducation et de
soutien ; l’information réciproque et la
collaboration sont effectives.
USLD
–
La
prise
en
charge
pluriprofessionnelle du résidant associe
les professionnels des USLD et ceux de
la
rééducation
et
du
soutien
psychologique.
La prise en charge du patient (résidant –
USLD) est évaluée régulièrement par
l’équipe pluriprofessionnelle et rajustée
si besoin.
Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l’implication du
patient en MCO, du résidant en USLD et de leur entourage
dans les activités de rééducation et/ou de soutien soit obtenue.
A
L’information réciproque et la coordination des professionnels
sont organisées en vue d’une collaboration effective dans la
prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier.
A
L’information réciproque et la coordination des professionnels
sont organisées en vue d’une collaboration effective dans la
prise en charge du résidant et sont tracées dans son dossier.
L’évaluation régulière des résultats des activités de
rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire
à réajuster la prise en charge si besoin.
- 57/91 -
A
A
A
A
Réf 40
L’éducation du patient (résidant USLD) sur son état de santé, son traitement et les
questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
40 a
40 b
40 c
Un
programme
d’éducation
Une organisation permet une éducation thérapeutique
thérapeutique adapté à son état est mis
compréhensible des patients en MCO ou des résidants en
en place en veillant à la compréhension
USLD, adaptée à leur état de santé.
du patient (résidant USLD).
A
L’entourage du patient est associé aux Une organisation permet d’associer, de façon adaptée
actions d’éducation, le cas échéant.
l’entourage aux actions d’éducation thérapeutique du patient.
A
USLD – L’entourage et/ou sa famille
Une organisation permet d’associer, de façon adaptée,
sont associés aussi souvent que
l’entourage et/ou la famille aux actions d’éducation
possible à ces actions d’éducation
thérapeutique du résidant.
thérapeutique.
Une organisation permet de proposer au patient en MCO ou
Une éducation aux questions de santé
au résidant en USLD des activités d’éducation pour la santé.
publique est délivrée au patient (résidant
Les actions de prévention de l’alcoolisme sont en cours de
USLD) selon le cas.
mise en place.
- 58/91 -
A
A
B
B
Réf 41
La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient
(résidant USLD) et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
41 a
41 b
41 c
41 d
Le patient, l’entourage et le médecin
traitant sont associés à la planification
de la sortie.
USLD – Le résidant, l’entourage et le
médecin traitant qu’il désigne, le cas
échéant, sont associés à la planification
de la sortie.
La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son
entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses
besoins.
A
Le cas échéant, la sortie est planifiée avec le résidant, son
entourage et le médecin traitant qu’il a désigné en tenant
compte de ses besoins.
La connaissance des ressources disponibles dans le territoire
Le
patient
est
adressé
aux
de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et
professionnels et structures appropriés.
structures appropriés.
USLD – Le résidant est adressé aux Le cas échéant, la connaissance des ressources disponibles
professionnels et structures appropriés dans le territoire de santé permet d’adresser le résidant aux
en fonction de ses besoins de santé et professionnels et structures adaptées en fonction de ses
de ses choix.
besoins de santé et de ses choix.
Les professionnels assurant l’aval sont
informés et associés à la planification de Les secteurs d’activité informent et associent en temps utile les
la sortie du patient (résidant USLD) dans professionnels d’aval afin de permettre la continuité de la prise
des délais compatibles avec la continuité en charge.
de la prise en charge.
Les conditions du transfert entre établissements sont adaptées
La continuité de la prise en charge est
à la situation du patient en MCO ou du résidant en USLD. Les
assurée lors du transfert entre
professionnels organisent les retours d’information nécessaires
établissements.
pour s’assurer de la continuité de sa prise en charge.
- 59/91 -
A
A
A
A
A
A
A
Réf 42
Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le
médecin traitant et l’entourage (USLD).
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
42 a
La volonté du patient (résidant USLD) La volonté du patient en MCO ou du résidant en USLD est
est prise en compte.
recueillie et prise en compte.
A
A
42 b
La prise en charge des besoins
spécifiques du patient (résidant USLD) Les besoins spécifiques des patients ou des résidants en fin
en fin de vie et de son entourage est de vie sont identifiés et pris en charge.
assurée.
A
A
42 c
La formation des professionnels est La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs
organisée.
est assurée.
A
A
42 d
Les besoins d’accompagnement psychologiques des
Les
besoins
d’accompagnement professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés.
psychologique des professionnels sont Leur prise en compte se traduit par des modalités
identifiés et pris en compte.
institutionnelles d’accompagnement psychologique des
A
A
- 60/91 -
Cotation
Réf 43 Le décès du patient (résidant USLD) fait l’objet d’un accompagnement.
MCO PSY SSR SLD HAD
43 a
43 b
Les personnes à prévenir sont
contactées en cas d’état critique du
patient (résidant USLD) et/ou en cas de
décès.
Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est
systématique et une organisation permet de prévenir ces
personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient ou
du résidant en USLD.
Le recueil des volontés et convictions du patient ou du résidant
Les volontés et les convictions du défunt
en cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont
sont respectées.
respectées en cas de décès.
A
A
A
A
43 c
Lors du décès du patient ou du résidant, les besoins
Un accompagnement psychologique de
d’accompagnement psychologique de l’entourage sont
l’entourage est assuré.
A
A
43 d
Les
besoins
d’accompagnement Les besoins d’aide psychologique des professionnels
psychologique des professionnels sont confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement
psychologique de ces professionnels est réalisé.
A
A
- 61/91 -
CHAPITRE IV
ÉVALUATIONS ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
- 62/91 -
A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Réf 44
44 a
44 b
Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques.
Une analyse de la pertinence des journées d’hospitalisation en unité
médicochirurgicale digestive (UMCD) a été réalisée. Elle est justifiée par le statut de
pôle d’excellence de cette unité et la volonté de mesurer l’impact de sa création,
d’améliorer l’accès aux soins et l’organisation de la prise en charge.
Ce projet a fait l’objet d’une validation par les instances et d’un soutien institutionnel
fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet.
La méthode utilisée est la revue de pertinence des soins. La grille d’évaluation a été
La pertinence des hospitalisations est
élaborée à partir des recommandations de l’HAS parues en novembre 2004. La
évaluée.
première évaluation a été conduite du 16 mai au 17 juin 2005. Elle a conduit à des
actions d’amélioration (actions de sensibilisation des professionnels, actualisation de
la fiche de préadmission, actions de coordination des professionnels). Une seconde
évaluation a été conduite du 15 novembre au 15 décembre 2005. Elle a permis de
constater une amélioration globale du taux de pertinence, retenu comme indicateur
principal. Les résultats ont fait l’objet d’une communication auprès des instances et
des professionnels concernés.
Une analyse de la pertinence des coloscopies réalisées chez les patients aux
antécédents personnels de polypes ou dans le cadre du dépistage en raison
d’antécédents familiaux de cancer colorectal ou de polypes a été réalisée. Elle est
justifiée par le statut de pôle d’excellence de la prise en charge des pathologies
digestives et du service d’endoscopie et la volonté d’optimiser cette prise en charge
qui relève d’un véritable problème de santé publique.
La pertinence des actes à risque est
fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet. La méthode
évaluée.
utilisée est l’audit clinique. La grille d’évaluation a été élaborée à partir des
recommandations de l’HAS parues en avril 2004. La première évaluation a été
conduite du 23 mai au 13 juin 2005. Elle a conduit à des actions d’amélioration
(actions de sensibilisation et de formation des professionnels, élaboration d’un
tableau de recommandation, création d’un support informatique). Une seconde
évaluation a été conduite du 14 novembre au 5 décembre 2005. Elle a permis de
constater une amélioration globale du taux de pertinence de l’acte, retenu comme
- 63/91 -
Cotation
A
A
Réf 44
Cotation
indicateur principal. Les résultats ont fait l’objet d’une communication auprès des
instances et des professionnels concernés.
44 c
La
pertinence
des
prescriptions
médicamenteuses est évaluée.
44 d
La pertinence des examens de
laboratoire et des examens d’imagerie
ou d’exploration fonctionnelle est
évaluée.
Une analyse de la pertinence de l’antibiothérapie dans le traitement des cholécystites
et des sigmoïdites a été réalisée. Elle est justifiée par la fréquence de la prise en
charge de ces pathologies infectieuses et la volonté du CLIN d’optimiser l’usage de
l’antibioprophylaxie et de l’antibiothérapie.
La méthode utilisée est l’audit clinique. La grille d’évaluation a été élaborée à partir
des recommandations de l’antibioguide 2004-2005. La première évaluation a été
conduite au cours du premier semestre 2005. Elle a conduit à des actions
d’amélioration (actions de sensibilisation des praticiens, actualisation de la feuille de
prescription, programmation de l’actualisation de l’antibioguide en 2006). Une
seconde évaluation a été conduite du 1er novembre 2005 au 24 janvier 2006. Elle a
permis de constater une amélioration globale du taux de conformité de la prescription
(choix de la molécule, posologie, durée, recherche de la notion d’allergie, retenu
comme indicateur principal). Les résultats ont fait l’objet d’une communication auprès
des instances et des professionnels concernés.
Une analyse de la pertinence des examens paracliniques préopératoires a été
réalisée. Elle est justifiée par la variabilité des pratiques observées dans
l’établissement et la volonté d’en assurer l’harmonisation en vue de la maîtrise de la
prescription.
La méthode utilisée est l’audit clinique. La grille d’évaluation a été élaborée à partir
des recommandations de la SFAR parues en 1991 et L’ANAES parues en 1998. La
première évaluation a concerné 50 dossiers tirés au sort au cours du 1er trimestre
2005. Elle a conduit à des actions d’amélioration (actions de sensibilisation des
anesthésistes, actualisation du questionnaire d’anesthésie, actions de coordination
- 64/91 -
A
A
Réf 44
entre les anesthésistes et les biologistes). Une seconde évaluation a concerné des
dossiers tirés au sort au cours du dernier trimestre 2005. Elle a permis de constater
une amélioration des résultats en termes de prescription (réduction des examens
prescrits) et de pertinence (augmentation du taux de pertinence, retenu comme
indicateur principal). Les résultats ont fait l’objet d’une communication auprès des
- 65/91 -
Cotation
Cotation
Réf 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins.
MCO PSY SSR SLD HAD
45 a
Pour les secteurs d’activité de médecine et de chirurgie,
l’évaluation a porté la sécurisation du transport des produits
sanguins labiles. Elle est justifiée par l’importance de l’activité
transfusionnelle et la volonté d’en améliorer la sécurité.
Ce projet a fait l’objet d’une validation par les instances et d’un
soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire
a été constitué à cet effet.
La méthode utilisée est l’analyse de processus (audit
organisationnel). L’évaluation a été élaborée à partir des
recommandations de L’ANAES parues en 1997 et des arrêtés
du 26 novembre 1999 et du 24 avril 2002 portant sur les
bonnes pratiques transfusionnelles. L’audit a conduit à des
actions d’amélioration en 2003, 2004 et 2005 (formation des
coursiers, élaboration d’un bordereau de transport, mise en
Les professionnels identifient les actes,
conformité des glacières, actualisation des procédures de
les processus et les pratiques à risque et
transport, organisation du suivi). Une évaluation mensuelle du
évaluent leurs conditions de sécurité.
transport est réalisée sur la base d’une grille multicritères avec
comme indicateur le taux de conformité. Les résultats ont fait
l’objet d’une communication auprès des instances et des
Pour le secteur d’activité de soins de longue durée, l’évaluation
a porté sur la sécurité de la pratique de la contention physique
des personnes âgées. Elle est justifiée par l’importance du
problème éthique posé par la réflexion bénéfice-risque liée à la
pratique de la contention physique des personnes âgées.
a été constitué à cet effet.
La méthode utilisée associe l’approche processus et l’état des
lieux de la pratique.
- 66/91 -
A
A
Cotation
45 b
L’évaluation a été élaborée à partir des recommandations de
L’ANAES parues en 2000 et des recommandations du
ministère de la Santé parues en 2004 sur les bonnes pratiques
de soins en EHPAD. L’évaluation a conduit à des actions
d’amélioration (sensibilisation des professionnels, élaboration
d’un guide de bonnes pratiques, mise en place d’une fiche de
prescription, élaboration d’une brochure d’information,
organisation du suivi). Des indicateurs ont été définis :
évolution du nombre de chutes (signalement systématique),
gravité des traumatismes liés à la contention (enquêtes suite
aux signalements), évolution du nombre de résidants pour
lesquels une contention est utilisée. Les actions d’amélioration
ont fait l’objet d’évaluation et de suivi à partir des indicateurs.
Les résultats ont fait l’objet d’une communication auprès des
Pour les secteurs d’activité de médecine et de chirurgie, le
choix s’est porté sur l’analyse méthodique des causes du
défaut de préparation préopératoire. Les raisons qui ont motivé
ce choix sont le caractère lié aux soins de l’événement, sa
gravité potentielle et son caractère évitable. Il est en lien avec
les projets prioritaires de l’établissement et bénéficie d’un fort
soutien institutionnel. Un groupe de travail pluridisciplinaire a
L’analyse des événements indésirables
été constitué.
et la mise en œuvre des actions de
La méthode utilisée est l’analyse de processus (analyse des
prévention
et
d’amélioration
incidents cliniques). Un plan d’actions a été élaboré pour
correspondantes sont assurées.
prévenir la répétition des facteurs à l’origine des
dysfonctionnements. La mise en œuvre de ces actions est
évaluée par un audit de préparation de l’opéré (décembre
2005) et la mise en place d’indicateurs de suivi mensuel (taux
de remplissage de la fiche de liaison service/bloc et taux de
conformité de la préparation par service de soins). Les
résultats sont diffusés régulièrement à l’ensemble des
- 67/91 -
A
A
Cotation
services.
Pour le secteur d’activité de soins de longue durée, le choix
s’est porté sur l’analyse méthodique des causes de
déshydratation. Les raisons qui ont motivé ce choix sont le
caractère lié aux soins de l’événement, sa gravité potentielle et
son caractère évitable.
a été constitué.
La méthode utilisée est l’analyse de processus (analyse des
incidents cliniques). Ont été pris en compte les
recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD du
ministère de la Santé (mars 2004) et le dossier sur la
déshydratation du sujet âgé hospitalisé (Objectifs soins,
octobre 2004). Un plan d’actions a été élaboré pour prévenir la
répétition des facteurs à l’origine des dysfonctionnements. La
mise en œuvre de ces actions est évaluée à partir du suivi
d’indicateurs (nombre de patients à risque de déshydratation,
nombre de fiches d’hydratation présentes dans les dossiers
des patients à risque, suivi des cas de déshydratation). Les
résultats sont diffusés à l’ensemble des professionnels
concernés.
- 68/91 -
Réf 46
La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une
évaluation.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
46 b
46 c
46 d
46 e
46 f
Les actions d’évaluation de la prise en charge des pathologies
Les enjeux liés à la prise en charge sont et des problèmes de santé principaux ont porté sur :
identifiés.
1. La prise en charge hospitalière des suicidaires pour les
secteurs d’activité de médecine. La prévention du suicide
constitue l’une des dix priorités de santé publique définies par
Les processus et les pratiques liés à la la conférence nationale de santé. L’établissement dispose
d’une UPATOU prenant en charge des suicidaires (42
prise en charge sont analysés.
admissions en 2002, 37 en 2003).
Ce projet a fait l’objet d’une validation par les instances et
Les recommandations et les données de d’une communication auprès des professionnels. Un groupe
de travail pluridisciplinaire a été constitué.
la littérature sont prises en compte.
La méthode choisie est celle de l’audit clinique. Les
recommandations prises en compte sont les recommandations
Les objectifs d’amélioration sont définis de L’ANAES de novembre 1998, la conférence de consensus
de 2000 et l’audit clinique DRASS d’octobre 2001. Les
et les actions mises en œuvre.
propositions d’amélioration définies et mises en œuvre sont la
rédaction d’une procédure spécifique, d’une fiche d’évaluation ;
Les données et indicateurs sont définis d’une plaquette d’information, la conduite d’actions de
et permettent le suivi des actions sensibilisation et de formation, l’organisation du suivi
psychiatrique. L’analyse et la comparaison des résultats de
d’amélioration.
deux tours d’évaluation ont permis de constater la réduction
des écarts concernant la prise en charge concertée
urgentiste/psychiatre, le suivi de la venue du patient à son
Les processus de prise en charge et rendez-vous, l’information du patient, l’évaluation sociale et
leurs
résultats
font
l’objet
de psychologique. Des comparaisons ont été faites avec les
comparaisons.
établissements qui ont participé à l’audit clinique sur ce thème.
- 69/91 -
A
A
Réf 46
évaluation.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
et des problèmes de santé principaux ont porté sur :
2. La prise en charge des patientes atteintes de lésions
mammaires pour les secteurs d’activité de chirurgie. Le cancer
du sein est le plus fréquent des cancers féminins. La chirurgie
gynécologique est un des pôles d’excellence de
l’établissement. L’activité de chirurgie des lésions mammaires
est importante au sein de ce pôle.
d’une communication auprès des professionnels. Un groupe
La méthode choisie associe une analyse du processus, un
Les enjeux liés à la prise en charge sont audit organisationnel et un audit des pratiques. Les
recommandations prises en compte sont les recommandations
identifiés.
de L’ANAES d’octobre 2002. Les propositions d’amélioration
définies et mises en œuvre sont des actions de sensibilisation,
l’élaboration de supports d’information, la formalisation de
certains documents (procédures de prise en charge, fiche de
liaison
chirurgien/anatomopathologiste,
fiches
de
consentement). L’analyse et la comparaison des résultats de
deux tours d’évaluation ont permis de constater l’amélioration
des critères organisationnels ainsi qu’individuels. Deux
indicateurs par phase (pré-, per- et postopératoire) ont été
définis (fiches). Des comparaisons ont été faites dans le cadre
de la région Sud-Est (environ 50 intervenants).
- 70/91 -
A
A
Réf 46
évaluation.
Cotation
MCO PSY SSR SLD HAD
46 a
et des problèmes de santé principaux ont porté sur :
3. La prévention et le traitement des escarres de la personne
âgée pour le secteur d’activité de soins de longue durée.
L’escarre est une pathologie fréquente en gériatrie et
représente un problème de santé publique. La population des
personnes âgées en USLD est particulièrement exposée à ce
Les enjeux liés à la prise en charge sont risque.
La prévention des escarres est l’un des objectifs qualité
identifiés.
retenus dans le cadre de la convention tripartite.
d’une communication auprès des professionnels. Un groupe
La méthode choisie associe une enquête de connaissance
auprès des soignants, un audit portant sur les pratiques, un
audit portant sur les ressources disponibles, une mesure de
l’incidence de l’escarre dans le service.
- 71/91 -
Cotation
46 a
Les recommandations prises en compte sont les
recommandations de L’ANAES de juin 1998, la conférence de
consensus de 2001 et les recommandations de bonnes
pratiques de soins en EHPAD du ministère de la Santé de
mars 2004.
Les propositions d’amélioration définies et mises en œuvre
sont la conduite d’actions de sensibilisation et de formation,
l’élaboration de documents, la généralisation de l’échelle de
Braden, la création d’un demi-poste de masseur
Les enjeux liés à la prise en charge sont
kinésithérapeute, la mise en œuvre d’un plan d’acquisition de
identifiés.
matériel de prévention.
L’analyse et la comparaison des résultats de deux tours
d’évaluation ont permis de constater la généralisation de
l’échelle de Braden, la traçabilité des soins de prévention et de
traitement des escarres, la traçabilité du suivi de l’hydratation.
Les données montrent, sur le dernier semestre 2005, une
réduction du taux d’escarres et de leur gravité. Des
comparaisons
ont
été
faites
avec
les
données
épidémiologiques de la littérature.
- 72/91 -
A
A
B – RESSOURCES HUMAINES
Réf 47
Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre.
Cotation
47 a
La réalisation des actions définies dans
les
orientations
stratégiques
est
mesurée périodiquement dans chacun
des domaines de la gestion des
ressources humaines.
L’établissement de santé a défini des indicateurs pertinents et réalise une évaluation
lui permettant un contrôle de la mise en œuvre effective des projets des ressources
humaines, une évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation
des dysfonctionnements.
A
47 b
La satisfaction des professionnels de Des enquêtes de satisfaction du personnel ont été réalisées et prises en compte en
l’établissement est évaluée et prise en relation avec les instances et les partenaires sociaux. La périodicité de ces enquêtes
compte.
ainsi que leur contenu sont en cours de redéfinition.
B
- 73/91 -
C - FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Réf 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs.
Cotation
48 a
La satisfaction des utilisateurs
évaluée et prise en compte.
Une analyse de la satisfaction des patients et des personnels des secteurs d’activité
est organisée par l’établissement pour les prestations logistiques qui les concernent.
est
Elle permet l’identification d’actions d’amélioration et des bilans d’évaluation avec les
prestataires externes. La périodicité et le contenu de cette analyse sont en cours de
redéfinition.
B
48 b
L’analyse des prestations logistiques entraîne des actions d’amélioration dans les
L’analyse des prestations logistiques
domaines où elle est réalisée. Cette analyse n’intéresse pas actuellement tous les
donne lieu à des actions d’amélioration.
domaines de prestations logistiques.
B
- 74/91 -
D – SYSTÈME D’INFORMATION
Réf 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre.
49 a
49 b
49 c
Les dysfonctionnements du système
L’identification des dysfonctionnements du système d’information avec les acteurs
d’information sont recensés, analysés et
concernés permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier.
traités.
Il existe un recueil adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du système
est d’information. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de réajuster le
système d’information. La régularité de ce recueil et l’exhaustivité de la prise en,
compte des éléments issus de son analyse ne sont pas effectives à ce jour.
Une évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée régulièrement dans
tous les secteurs d’activité en relation avec les instances. L’analyse et l’exploitation
La gestion du dossier du patient est
de ces résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de
évaluée.
l’institution. L’informatisation progressive de ce dossier conduit à une réflexion sur de
nouveaux modes d’évaluation.
La satisfaction des utilisateurs
- 75/91 -
Cotation
A
B
B
E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES
Réf 50
La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est
Cotation
évaluée.
50 a
L’atteinte des objectifs du programme
L’établissement a mis en place un système comprenant la définition et le suivi
d’amélioration continue de la qualité et
d’objectifs et prend les mesures correctives appropriées en cas d’écart et la prévision
de gestion des risques est régulièrement
et la réalisation.
évaluée.
A
50 b
L’établissement a défini les éléments lui permettant d’évaluer l’efficacité de son
L’efficacité de la gestion des risques et
dispositif de gestion des risques. Il évalue régulièrement l’efficacité au regard de ces
des vigilances est évaluée.
critères et prend les mesures correctives appropriées.
A
50 c
L’établissement s’assure que les modalités de gestion documentaire définies dans
La maîtrise de la documentation est
l’établissement sont appliquées et qu’elles donnent satisfaction aux utilisateurs. La
évaluée.
périodicité de cette évaluation est en cours de définition.
B
- 76/91 -
Réf 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée.
Cotation
51 a
Il existe un dispositif de recueil et d’analyse de la satisfaction des patients et de leur
Le recueil de la satisfaction des patients
entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la
est suivi d’actions d’amélioration.
qualité.
A
51 b
Il existe un dispositif de recueil et d’analyse des délais d’attente dont les résultats
Les délais d’attente sont analysés et des
sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité. La régularité et le
actions d’amélioration sont entreprises.
contenu de ce recueil sont en cours de redéfinition.
B
51 c
Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une
Les réclamations et les plaintes des
analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans
patients
sont
suivies
d’actions
le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration du programme d’amélioration
d’amélioration.
de la qualité.
A
51 d
Les résultats de ces évaluations font
Il existe une concertation régulière entre l’établissement et les représentants
l’objet
d’échanges
avec
les
d’usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des
représentants
des
usagers
de
usagers pour définir des priorités d’amélioration.
l’établissement.
A
- 77/91 -
Réf 52 Les relations avec les correspondants externes de l’établissement sont évaluées.
Cotation
52 a
L’établissement évalue les actions mises L’établissement a recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les
en
œuvre
pour
impliquer
les correspondants. Leur évaluation est en cours et des actions d’amélioration sont déjà
correspondants.
mises en œuvre. Cette démarche n’est pas totalement aboutie à ce jour.
B
52 b
La mesure de la satisfaction des correspondants est organisée et a fait l’objet d’une
La satisfaction des correspondants est première évaluation. Les résultats sont exploités et utilisés pour la mise en place
d’actions d’amélioration qui font l’objet d’un retour d’information aux professionnels
concernés. La périodicité de cette évaluation n’est pas définie.
B
- 78/91 -
F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES
Réf 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l’établissement est évaluée et analysée.
Cotation
53 a
Le suivi est réalisé et les évaluations Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et
sont
utilisées
pour
réajuster
si l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux
nécessaire les objectifs.
réajustements des objectifs.
A
53 b
La direction et les instances disposent Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en
d’éléments permettant les comparaisons place et permet, le cas échéant, aux responsables de procéder aux réajustements
avec des établissements similaires.
des orientations stratégiques.
A
53 c
Les
résultats
font
communication interne.
Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement
les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables et
aux professionnels concernés.
A
l’objet
d’une
- 79/91 -
PARTIE 3
COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES
- 81/91 -
I.
Commentaires synthétiques par type de prise en charge
Soins de courte durée
L’établissement dispose de 64 lits et 4 places de médecine, 118 lits et 24 places de chirurgie. Il bénéficie d’une unité de proximité d’accueil, de
traitement et d’orientation des urgences (UPATOU), d’un service de réanimation, d’un plateau technique d’imagerie de haut niveau (scanner et IRM).
L’accueil du patient et de son entourage est organisé. L’accessibilité des personnes handicapées à l’établissement est mise en œuvre ; cependant,
l’établissement devra poursuivre ses efforts. L’évaluation initiale de l’état de santé donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au
long de la prise en charge. La traçabilité des actes et la transmission des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient.
Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés, mais leur sécurisation devra être poursuivie. L’établissement est
engagé sur ce point à partir de l’informatisation de l’ensemble de ses secteurs. Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet
d’une organisation dont la formalisation devra être finalisée. Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique est organisé.
Les activités de rééducation et de soutien, l’éducation du patient sont coordonnées. Les situations spécifiques (douleur, soins palliatifs, don d’organe,
etc.) sont identifiées et prises en compte. La continuité des soins est assurée, y compris lors de la sortie, et le décès fait l’objet d’un
accompagnement. Les droits du patient sont respectés, mais la confidentialité devra être améliorée dans certaines circonstances. Le patient est
informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge. Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle, y
compris en termes d’EPP. Le niveau de qualité atteint dans ce type de prise en charge est important et la dynamique d’amélioration forte, notamment
dans le cadre du développement de réseaux de santé et de projets de restructuration visant à adapter l’offre de soins sur l’agglomération
marseillaise.
Soins de longue durée
L’établissement dispose de 30 lits de soins de longue durée. Ce secteur d’activité a développé des modes de fonctionnement qui lui sont propres, en
liaison avec les autres secteurs d’activité de l’établissement, mais également les réseaux de santé extérieurs à ce dernier, notamment en termes de
gérontologie et de soins palliatifs. Les droits et la dignité du résidant et de son entourage sont respectés, ses besoins spécifiques pris en charge dans
le cadre d’un projet de vie faisant une large place aux activités de rééducation et de soutien. L’organisation mise en place est calquée sur celle des
secteurs d’activité MCO avec lesquels l’USLD forme une véritable filière de soins interne. Le niveau de qualité atteint et la dynamique d’amélioration
de ce type de prise en charge sont, là encore, particulièrement forts.
- 82/91 -
II.
Appréciation globale sur la dynamique qualité
L’établissement a su évoluer dans le cadre des projets d’établissement successifs en fonction du schéma régional d’organisation sanitaire et des
besoins de la population. Il a su développer des solutions originales et efficientes, notamment en termes de stratégie et de management général,
mais également de démarche qualité. Les organisations mises en place sont exemplaires, en particulier pour ce qui concerne la dynamique des
réseaux de santé et des projets de restructuration, élaborés de manière participative avec le corps médical et l’ensemble des professionnels. La
politique de qualité et de gestion des risques, déjà ancienne dans l’établissement, s’est développée à la lumière des enseignements de la première
procédure d’accréditation et de l’évaluation des pratiques professionnelles dont la méthodologie est exemplaire, témoignant d’une véritable culture de
l’évaluation. Les fonctions transversales sont maîtrisées et l’organisation mise en place au service du patient intègre la notion de filière de soins, tant
en interne (médecine, chirurgie, SLD, secteurs médicotechniques) qu’en externe, dans le cadre du développement de réseaux de santé. À cet égard,
l’implication du corps médical et des cadres de santé est particulièrement forte. Le niveau de qualité atteint est important et la dynamique
d’amélioration particulièrement forte, comme en témoignent le suivi des décisions de la V1 et les actions menées dans le cadre des EPP.
- 83/91 -
III.
Liste des actions exemplaires
La culture de l’évaluation des pratiques professionnelles.
L’évaluation est une pratique ancienne dans l’établissement. L’évaluation des pratiques professionnelles a fait l’objet d’une
organisation particulièrement structurée, notamment avec l’intégration d’une chargée de mission attitrée à cette mission dans le cadre
de la cellule qualité. La méthodologie employée, réfléchie de manière très participative associant l’ensemble des professionnels,
permet de dégager des actions d’amélioration pertinentes et cette démarche va bien au-delà de la simple « commande », mais
témoigne d’une véritable culture de l’évaluation dans l’établissement comme les experts ont pu le constater lors de la visite (staffs
réguliers, implication des correspondants externes, etc.).Par ailleurs, l’établissement souhaite diffuser et partager son expérience
auprès d’autres établissements.
- 84/91 -
PARTIE 4
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
- 85/91 -
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la
certification.
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité.
- 86/91 -
INDEX
AES :
AFS :
AFSSA :
AFSSAPS :
ANDEM :
ANDRA :
AP :
ARECLIN :
ARH :
ARTT :
AS :
ASH :
ASHQ :
AVC :
BDSF :
BMR :
BO :
CA :
CAF :
CAMSP :
CAMPS* :
CAT :
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé
Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médicosociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
Centre d’aide par le travail
CATTP :
CCLIN :
CCM :
CCMU :
CCPPRB :
CDAM :
CE :
CEDPA :
CEME :
CESF :
CGSH :
CH :
CHR :
CHRS :
CHS :
CHSCT :
CHU :
CIM :
CLAN :
CLCC :
CLIC :
CLIN :
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
Commission consultative médicale
Classification clinique des malades aux urgences
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
Catalogue des actes médicaux
Comité d’entreprise
Cellule d’évaluation de la dépendance chez la
personne âgée
Commission d’évaluation médicale de l’établissement
Conseillère en économie sociale et familiale
Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional
Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
Centre hospitalier spécialisé
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
Centre hospitalier universitaire
Classification internationale des maladies
Comité de liaison alimentation et nutrition
Centre de lutte contre le cancer
Centre local d’information et de coordination
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
- 87/91 -
CLSSI :
CLUD :
CMA :
CMAS :
CMC :
CMD :
CME :
CME :
CMP :
CMU :
CNAM :
CNIL :
CNMBRDP :
COM :
COMAIB :
COQ :
COTOREP :
COTRIM :
CPAM :
CPS :
CQAGR :
CRAM :
CRIH :
CRLCC :
CROSS :
CRPV :
CRUQ :
CSP :
CSSI :
CSTH :
Commission locale du service de soins infirmiers
Comité de lutte contre la douleur
Comorbidité associée
Comorbidité associée sévère
Catégorie majeure clinique
Catégorie majeure de diagnostic
Commission médicale d’établissement (publique)
Conférence médicale d’établissement (privée)
Centre médicopsychologique
Couverture maladie universelle
Caisse nationale d’assurance-maladie
Commission nationale informatique et libertés
Commission nationale de médecine et de biologie de
la reproduction et du diagnostic prénatal
Contrat d’objectifs et de moyens
Commission médicoadministrative de l’informatique
et de la bureautique
Comité d’organisation qualité
Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
Comité technique régional de l’information médicale
Caisse primaire d’assurance-maladie
Carte de professionnel de santé
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
Caisse régionale d’assurance-maladie
Centre régional d’informatique hospitalier
Centre régional de lutte contre le cancer
Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
Centre régional de pharmacovigilance
Commission de relations avec les usagers et la
qualité
Code de la santé publique
Commission du service de soins infirmiers
Comité de sécurité transfusionnelle et
d’hémovigilance
CTE :
CTEL :
CTS :
DACQ :
DAETB :
DAF :
DAFSI :
DAMR :
DAR :
DARH :
DASRI :
DDAF :
DDASS :
DDE :
DES :
DGCCRF :
DGS :
DHOS :
DIL :
DIM :
DIVLD :
DM :
DMS :
DOMES :
DOQ :
DPA :
DPCA :
DPRSCT :
DRASS :
Comité technique d’établissement
Comité technique d’établissement
Centre de transfusion sanguine
Démarche d’amélioration continue de la qualité
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
Direction des affaires financières
Direction des affaires financières et du système
d’information
Direction des affaires médicales et de la recherche
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
Direction départementale des équipements
Direction des services économiques
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
Direction générale de la santé
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
Direction de l’ingénierie et de la logistique
Département d’information médicale
Dispositif intravasculaire de longue durée
Dispositif médical
Durée moyenne de séjour
Données médicales, économiques et sociales
Directeur organisation qualité
Dialyse péritonéale automatisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
- 88/91 -
DRH :
DRIRE :
DSSI :
DSIO :
DSV :
DU :
DURQ :
EBLSE :
ECE :
ECG :
ECHEL :
ECT :
EEG :
EFG :
EFR :
EFS :
EHPAD :
EIDLIN :
EMG :
ENC :
EOH :
EOHH :
EPU :
ES :
ESB :
ESH :
ETP :
ETS :
ETO :
ETS :
Direction des ressources humaines
Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
Direction du service de soins infirmiers
Direction du service informatique et de l’organisation
Direction des services vétérinaires
Diplôme universitaire
Direction des usagers, des risques et de la qualité
Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi
Équipe centrale d’entretien
Électrocardiogramme
Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des
locaux
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
Électroencéphalogramme
Établissement français des greffes
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Établissement français du sang
Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
Électromyogramme
Échelle nationale de coûts
Équipe opérationnelle d’hygiène
Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Enseignement postuniversitaire
Établissement de santé
Encéphalopathie spongiforme bovine
Employé des services hospitaliers
Emploi temps partiel
Établissement de transfusion sanguine
Échographie transœsophagienne
Établissements de transfusion sanguine
GBEA :
GEMSA :
GHJ :
GHM :
GIE :
GIP :
GMAO :
GPEC :
GCS :
HACCP :
HAS :
HDT :
HIV :
HO :
IADE :
IAO :
IASS :
IBODE :
ICR :
IDE :
IFSI :
IGEQSI :
IGH :
IME :
IMP :
IMPRO :
IRM :
ISA :
ISO :
IVG :
JO :
MAHOS :
Guide de bonne exécution des analyses médicales
Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
Groupe homogène de journées
Groupes homogènes de malades
Groupement d’intérêt économique
Groupement d’intérêt professionnel
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
Groupement de coopération sanitaire
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
Haute Autorité de santé
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des
soins infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médicoéducatif
Institut médicopédagogique
Institut médicoprofessionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalière
- 89/91 -
MAPAD :
MAS :
MCJ :
MCO :
MDS :
MFQ :
MGEN :
MISP :
MKDE :
MOF :
MPR :
NGAP :
NIP :
NPP :
OMS :
OPRI :
OQN :
PAC :
PAQ :
PASS :
PCA :
PCEA :
PCS :
PFC :
PFT :
PHISP :
PME :
PMI :
PMO :
PMSI :
POSU :
PRN :
PSL :
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
Médecine physique et réadaptation
Nomenclature générale des actes professionnels
Numéro d’identification permanent
Numéro patient permanent
Organisation mondiale de la santé
Office de protection contre les radiations ionisantes
Objectifs quantifiés nationaux
Praticien associé contractuel
Programme d’amélioration de la qualité
Permanence d’accès aux soins de santé
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
Patient controled epidural analgesia
Poste central de sécurité
Produits frais congelés
Placement familial thérapeutique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Projet médical d’établissement
Protection materno-infantile
Prélèvement multiorgane
Programme de médicalisation du système
d’information
Pôle spécialisé d’urgence
Projet de recherche en nursing
Produit sanguin labile
PUI :
RAI :
RAQ :
RHS :
RRF :
RSD :
RSIO :
RSS :
RSS* :
RUM :
SAE :
SAMU :
SAU :
SEP :
SFAR :
SIDA :
SIH :
SIIPS :
SMUR :
SROS :
SROSS :
SSIAD :
SSPI :
SSR :
STB :
TGBT :
TIAC :
TIM :
UCDM :
UCV :
UMSP :
UPATOU :
Pharmacie à usage intérieur
Réaction à usage immune
Responsable assurance qualité
Résumé hebdomadaire standardisé
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
Règlement sanitaire départemental
Responsable du système d’information et de
l’organisation
Résumé de sortie standardisé
Réseau de santé social
Résumé d’unité médicale
Statistiques appliquées aux établissements
Service d’aide médicale d’urgence
Service d’accueil des urgences
Sclérose en plaques
Société française d’anesthésie et de réanimation
Syndrome d’immunodéficience acquise
Système d’information hospitalier
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
Service mobile d’urgence et de réanimation
Schéma régional d’organisation sanitaire
Schéma régional d’organisation sanitaire et social
Service de soins infirmiers à domicile
Salle de surveillance postinterventionnelle
Soins de suite et réadaptation
Service technique et biomédical
Transformateur général de basse tension
Toxi-infection alimentaire collective
Technicienne de l’information médicale
Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
Unité cardio-vasculaire
Unité médicale de soins palliatifs
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
- 90/91 -
UPC :
USP :
USIC :
Unité de production culinaire
Unité de soins palliatifs
Unité de soins intensifs cardiologiques
VIH :
VSL :
Virus d’immunodéficience humaine
Véhicule sanitaire léger
- 91/91 -

rapport de certification de la fondation hôpital ambroise-paré

Transcription

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