Demande de renseignements personnels

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Personal Information Form
To: Department of Public Safety
Motor Vehicle Branch
364 Argyle Street
Fredericton, N.B.
E3B 1T9
Your File #:
From:
Our File #:
Tel: (506) 453-2410
Fax: (506) 444-4325
Date:
Name & address of police force / agency making the request
I,
(please print) member of
Police Force / Agency, confirm that the personal information that is requested below is for the
purpose of an investigation related to the enforcement of an enactment. The information requested
will only be used in relation to this investigation.
Specify the enactment to be enforced:
How does the information requested relate to the investigation?
Information requested:
Comments:
Signature:
Department of Public Safety, Province of New Brunswick, P.O. Box 6000, Fredericton, N.B. E3B 5H1
Tel: (506) 453-2410
78-9374 (4/02)
Formulaire de
demande de renseignements
personnels
Destinataire :
Ministère de la Sécurité publique
Direction des véicules à moteur
364, rue Argyle
Fredericton (Nouveau-Brunswick)
E3B 1T9
V/Réf. :
Expéditeur :
N/Réf. :
Téléphone :
(506) 453-2410
Télécopieur :
(506) 453-7455
Date :
Nom et adresse du service de police ou de l’organisme
présentant la demande
Je,
(en caractères d'imprimerie), membre du service de
police ou de l’organisme suivant :
, atteste
que les renseignements personnels demandés ci-dessous serviront aux fins d’une enquête effectuée
relativement à l’application de dispositions législatives. Les renseignements demandés serviront
uniquement aux fins de cette enquête.
Préciser les dispositions législatives visées :
De quelle façon les renseignements requis se rapportent-ils à l’enquête?
Renseignements requis :
Commentaires :
Signature :
Ministère de la Sécurité publique, gouvernement du Nouveau-Brunswick, case postale 6000,
Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5H1
Téléphone : (506) 453-2410
78-9374 (4/02)
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