Epreuve de marche sur tapis roulant et test de Standness I

COLLEGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Épreuve de marche sur tapis roulant
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Epreuve de marche sur tapis roulant et test de Standness
I- Définition
I.a- Généralités
L’épreuve de marche sur tapis roulant permet
de déterminer la distance de marche dans des conditions normalisées
de quantifier la valeur fonctionnelle de la circulation collatérale par la mesure des
pressions à la cheville en post-effort (test de Standness).
I.b- Cahier des charges du matériel à utiliser
La réalisation de ce test nécessite :
Un tapis roulant à pente variable de 0% à 20%, ou à pente fixe à 10%, muni de
variateur de vitesses permettant d’atteindre progressivement une vitesse de
déambulation de 15km/h.
II- Méthodologie :
II.a- Protocole à pente fixe (10%) et vitesse de déambulation constante
(3,2km/h), Protocole à charge constante (Constant load protocol) :
Mesure de la pression en cheville pré-test : Le test de marche sur tapis
roulant réalisé chez un patient ne présentant aucune contre-indication à cet
examen (cf. IV.c – Limites), débute par la mesure des pressions en chevilles,
au niveau des deux membres inférieurs. La mesure est faite au niveau de
l’artère présentant la pression la plus importante (pression de référence).
Marche sur tapis roulant : L’épreuve de marche sur tapis roulant proprement
dite débute ensuite. Le patient déambule pieds nus, il peut se tenir aux barres
latérales mais ne doit pas prendre appui sur ces barres (diminution de la
charge de travail induite par l’appui faussant l’examen). Il doit signaler la
survenue de l’apparition de la première sensation de gêne et sa localisation
tout en poursuivant la déambulation. L’examinateur note la distance à partir de
laquelle cette gêne à la déambulation est survenue (distance initiale de gêne
ou de claudication). La marche est poursuivie, jusqu’à ce que l’intensité de la
douleur impose l’arrêt de l’épreuve (distance maximale de marche ou distance
absolue de claudication). Si aucune douleur des membres inférieurs ne se
produit, l’épreuve est arrêtée au bout de 500 mètres.
Mesure de l’intensité de la chute de pression à l’arrêt de l’épreuve : Dès
l’arrêt de l’épreuve, le patient est conduit à s’allonger sur le divan d’examen où
les brassards auront été préalablement installés (le but étant de faire la
première mesure de pression aussi tôt que possible à l’arrêt de la marche, au
plus 1 min. après l’arrêt). L’examinateur mesure la pression en cheville au
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niveau de l’artère jambière prise comme artère de référence aux deux
membres inférieurs, en débutant par le côté symptomatique. Dans l’idéal, un
collaborateur mesure la pression humérale parallèlement aux mesures
réalisés à la cheville, de manière à obtenir un index de pression à la cheville
post-effort.
Mesure du temps de récupération de la pression en cheville : La mesure
de pression en cheville est répétée toutes les 2 minutes jusqu’à récupération
de la pression en cheville, ou de l’IPSch, de repos. En l’absence de
récupération, ces mesures sont arrêtées au bout de 30 minutes.
II.b- Variantes : Protocole à pente et vitesse de déambulation variable (0- 20%)
constante (3,2km/h), Protocole à charge graduée (Graduated test) :
La réalisation de ce test suit la même procédure, la pente étant nulle en début
d’examen pendant 2 minutes, puis elle est augmentée de 2% toutes les 2
minutes ou après 3 minutes de déambulation à pente nulle de 3% toutes les 3
minutes.
L’examinateur note comme précédemment, en plus des pressions de
référence au repos, la distance initiale de gêne, la distance maximale de
déambulation, la chute de pressions à l’arrêt de l’épreuve, le temps de
récupération, ou à défaut la chute de pressions persistant à 30 minutes.
III- Indications :
Il existe 3 types d’indication au test de marche sur tapis roulant :
diagnostic différentiel : cette claudication est-elle d’origine artérielle ou relève-t-elle
d’une autre origine ou de pathologies intriquées ?
évaluation de la distance de marche dans des conditions normalisées chez un
claudicant artériel
évaluation de la tolérance à l’effort de marche et de la collatéralité dans des
conditions normalisées (test de Strandness)
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IV- Interprétation des résultats
Les paramètres qui se sont avérés être les plus discriminants sont :
la distance maximale de marche (DMM)
la chute relative de pressions en chevilles à l’arrêt de l’épreuve et le temps de
récupération des pressions au repos, exprimés au mieux par leur combinaison
dans de la fenêtre ischémique définie par l’aire déterminée par la courbe de
pression ou d’index de pression à la cheville post-effort éventuellement bornée à 30
min, établie en abcisse par l’axe des temps, en ordonnée la chute de pression ou
d’index de pression (Photo N°1).
IV .a- Examen normal
Physiologiquement pour un effort modéré tel qu’il est demandé au cours de
l’épreuve de marche sur tapis roulant (équivalent à 100 watts), le sujet ne
ressent aucune douleur des membres inférieurs, et l’on constate une
augmentation modérée des pressions en chevilles à l’arrêt de l’épreuve.
(Photo N°2)
IV .b- Examen pathologique
Les voies de suppléance n’ont pas la même valeur fonctionnelle à l’étage
aorto-iliaque (suppléance hypogastrique) qu’à l’étage fémoro-jambier
(suppléance par l’artère fémorale profonde), aussi l’interprétation des résultats
doit-il tenir compte de la topographie des lésions obstructives et des réseaux
de suppléance mis en jeu.
Plus les lésions sont sévères, plus la distance maximale de marche sera
réduite, plus la chute de pressions sera importante, et plus le temps de
récupération des pressions en chevilles sera long. En pratique les
répercussions hémodynamiques seront d’autant plus sévères que la fenêtre
ischémique sera importante. (Photo N°3)
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Schématiquement
o Pour des lésions iliaques, les répercussions hémodynamiques seront
modérées tant que :
La distance maximale de marche sera supérieure à 150 mètres
La chute de pression sera inférieure à 66%
Le temps de récupération sera inférieur à 20 minutes
o Pour des lésions fémoro-poplitées, les répercussions hémodynamiques
seront modérées tant que :
La distance maximale de marche sera supérieure à 200 mètres
La chute de pression sera inférieure à 50%
Le temps de récupération sera inférieur à 15 minutes
IV .c- Limites
Les contre-indications pour la réalisation de cet examen sont d’ordre :
Cardiologique : il faut faire réaliser au préalable un test de dépistage par un
ECG d’effort en demandant au cardiologue s’il n’y a pas de contre-indication à
faire réaliser un test équivalent à un travail de 100 watts. Le but de cet ECG
étant de savoir si un tel effort est réalisable sans risque coronarien pour le
patient.
Rhumatologique : Toute gêne à la déambulation, constitue une contre
indication, l’épreuve ne pouvant pas être réalisée de manière standardisée.
Bien entendu, les patients se déplaçant avec une prothèse de membre, et les
mal-voyants ne bénéficieront pas de cet examen.
Age supérieur à 80 ans : La déambulation étant plus difficile chez la
personne très âgée il est préférable de ne pas recourir à ce test au delà de 80
ans.
L’ischémie permanente n’est pas une indication de test de marche sur tapis roulant.
V . – Conclusion
L’épreuve de marche sur tapis roulant permet de compléter l’appréciation de la
sévérité des lésions en fournissant des paramètres permettant une évaluation
globale des répercussions hémodynamiques incluant une quantification de la valeur
fonctionnelle de la circulation de suppléance. Cet élément constitue un des
paramètres permettant de juger du caractère menaçant d’une lésion ou de l’efficacité
d’une thérapeutique.
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