Annexe 6 - Uniopss

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ANNEXE 6
LES PLANS D’AIDE A L’INVESTISSEMENT DE LA CNSA SUR LE CHAMP MEDICOSOCIAL
Cette annexe a pour objet de repréciser l’intervention de la CNSA comme modalité de soutien à
l’investissement mobilisable sur le secteur médico-social (champs des personnes âgées et des
personnes handicapées)1.
L’annexe 5 précise les conditions d’utilisation des crédits non reconductibles dans le cadre du
soutien à l’investissement et fait notamment référence (paragraphe I 2) au décret du 31 octobre 2007
relatif aux frais financiers dans les EHPAD permettant de lisser dans le temps l’impact des
opérations d’investissement sur le reste à charge.
I. L’aide de la CNSA dans le cadre des plans d’aide à la modernisation et à l’investissement
(l’aide à l’investissement fait partie depuis 2008 des missions permanentes de la CNSA – article
69 LFSS 2008)
1. Une aide en capital sous forme de subvention publique
L’aide à l’investissement de la CNSA est une aide en capital, unique, non reconductible et non-réévaluable
qui vient directement réduire le coût de l’investissement.
Il s’agit d’une aide en capital amortissable (transférable) qui permet à la fois d’atténuer le coût de
l’investissement mais également de réduire, à due concurrence du montant de l’aide en capital attribué, la
charge financière et d’amortissement générée par l’opération d’investissement.
Ce mécanisme d’amortissement des aides en capital, rendu possible par la comptabilité publique,
augmente significativement l’efficacité de la subvention en permettant de réduire l’impact des opérations
d’investissement sur les budgets des établissements et notamment sur les prix de journée hébergement
acquitté par les résidents dans les EHPAD. Il a toutefois pour conséquence de ne pas doter de manière
pérenne les fonds de roulement d’investissement, et limite donc les capacités d’autofinancement des
établissements.
2. Les plans d’aide à l’investissement de la CNSA de 2006 à 2008
Le Plan de modernisation 2006 et dans sa continuité le Plan de modernisation 2007, dotés
respectivement de 500 et 184,9 M€ issus des excédents de la CNSA, répondaient à un triple enjeu :
rénovation du parc d’hébergement et d’accueil (mises aux normes techniques, réhabilitation,
reconstruction)
adaptation des locaux pour une meilleure qualité de service
1
Pour rappel l’annexe 8 jointe à la notification du directeur de la CNSA du 15 février 2008 et à l’instruction technique PAI 2008
du 15 mai 2008 recensait, de manière non exhaustive, les différents types d’aide à l’investissement mobilisable sur le secteur
médico-social.
Certaines DRASS (notamment la DRASS Ile de France http://ile-de-france.sante.gouv.fr/img/pdf/guide_invest.pdf) ont réalisé un
travail de recensement des différentes aides financières à l’investissement sur le champ médico-social qui sera actualisé
chaque année. Ce document sous forme de guide est à destination des porteurs de projets et des partenaires institutionnels
traitant des questions d’aide à l’investissement à destination du public âgé et handicapé.
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générer un effet de levier financier et réduire l’impact financier des opérations d’investissement sur
les usagers (sur le secteur des personnes âgées augmentation limitée des prix de journée
hébergement tarifés par les conseils généraux au regard de la solvabilité des personnes hébergées).
L’article 69 de la LFSS 2008 a complété les deux précédentes lois de financement de la sécurité sociale
et a instauré la possibilité d’aider au financement des opérations d’investissement réalisées dans le
secteur médico-social financé en tout ou partie par l’assurance maladie comme une mission désormais
permanente de la CNSA. Il a permis d’inscrire l’intervention de la CNSA dans une perspective
pluriannuelle.
Par ailleurs, il a ouvert le périmètre d’éligibilité des opérations concernées aux créations de places
nouvelles qui étaient auparavant hors du champ des plans de modernisation 2006 et 2007.
Le Plan 2008, doté de 300 M€, présentait des objectifs et une procédure de mise en œuvre dans la
continuité des règles et priorités énoncées pour les plan d’aide à la modernisation 2006 et 2007,
auxquelles se sont ajoutées les conditions de prise en compte de l’ouverture du périmètre d’éligibilité des
opérations concernées aux créations de places nouvelles et l’intégration du volet architectural du Plan
Alzheimer.
Les établissements et opérations d’investissement éligibles, tels que fixés par la loi de financement de la
sécurité sociale, sont les suivants :
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établissements pour personnes âgées (article L 312-1-6 du CASF et L 633-1 du code de la
construction et de l’habitation) et personnes handicapées (article L 614-3-1 du CASF),
sont concernés les travaux de modernisation des locaux existants, soit par restructuration ou soit par
reconstruction,
o pour 2008, l’aide à la création de places nouvelles était prioritairement réservée aux
extensions de capacités incluses dans un projet global de rénovation, ainsi qu’à la création de
places d’alternatives à l’hébergement permanent.
La procédure d’instruction des demandes d’aide est déconcentrée (programme régional proposé par le
Préfet de Région dans le cadre des enveloppes financières de référence fixées par la CNSA) et fait l’objet
d’un arrêté ministériel2 qui précise le rôle de chacun.
Le Conseil de la CNSA fixe les critères de répartition des crédits en enveloppe régionale et précise les
critères de priorité à retenir pour l’analyse des dossiers.
Le Directeur de la CNSA notifie les enveloppes définitives correspondant aux projets présentés.
3. Les perspectives pour 2009
a. La reprise des engagements de l’Etat au travers des Contrats de Projet Etat région
Dans le cadre des mesures de simplification de la RGPP, l’Etat a demandé à la CNSA de reprendre sur son
budget les crédits destinés à financer les apports prévus dans les conventions qu’il avait conclues avec les
régions à ce titre. Au sein du PAI 2009, 30 M€ seront consacrés à la reprise des opérations inscrites aux
CPER 2007-2013 n’ayant pas fait l’objet d’une autorisation d’engagement pour 2008 et 2009.
Ce montant de 30 M€ est réparti à titre prévisionnel entre les établissements pour personnes âgées (20
M€) et pour personnes handicapées (10 M€).
Sont concernées :
Les opérations inscrites au CPER 2007-2013 recensées par la DGAS à la fin 2008 comme
nécessitant des AE 2008 et AE 2009
o Après confirmation et priorisation de ces opérations par les services de l’Etat, leur
instruction ainsi que les notifications d’aides et les modalités de paiement seront fondues
dans le dispositif PAI.
o Elles devront être en cohérence et en conformité avec les règles d’éligibilité posées par la
loi et précisées par arrêté.
Ne sont pas concernées :
Les ESAT qui ne font pas partie du champ de compétences de la CNSA et sont donc hors périmètre
éligible du PAI,
2
Arrêté du 15 juillet 2008fixant l’affectation, les conditions d’utilisation et le montant des crédits pour le financement
d’opérations d’investissement immobilier prévu au I de l’article 69 de la loi no 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement
de la sécurité sociale pour 2008
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Les opérations ayant déjà fait l’objet d’une autorisation d’engagement et nécessitant des crédits de
paiement. L’ensemble de ces engagements continueront en 2009 à être couverts par l’Etat.
b. Le PAI 2009 dans le cadre du plan de relance de l’Economie
Pour rappel, le cadrage financier indicatif initial voté par le Conseil de la CNSA le 14 octobre 2008 était
prévu à hauteur de 260 M€ (intégrant la reprise partielle des engagements de l'Etat au titre des Contrats de
Plan Etat-Région à hauteur de 30 M€). Dans le cadre du Plan de relance de l'Economie annoncé par le
Président de la République, le Gouvernement a souhaité que le volume du plan d'aide à l'investissement
2009 puisse être majoré de 70 M€ et être ainsi porté à 330 M€. Cette majoration sera soumise à l'avis du
Conseil de la CNSA, lors de sa réunion du 31 mars 2009, dans le cadre de sa délibération sur la clôture
des comptes 2008 et l'affectation des excédents.
Sans préjuger du vote du Conseil mais en vue de donner à ses membres des informations pratiques et
d'assurer une montée en charge rapide de ce Plan de relance, la CNSA a demandé aux DDASS et DRASS
de lui transmettre, pour le vendredi 30 janvier 2009, une liste d'opérations dont le démarrage des travaux
est prévu en 2009.
Afin de garantir un démarrage des opérations le plus rapide possible au cours de l'année 2009, il a été
demandé que ne soient proposées dans ce cadre que des opérations au stade avant projet sommaire,
voire avant projet détaillé avec permis de construire délivré.
c. Les échéances pour le PAI 2009
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Diffusion de l’arrêté ministériel et de l’instruction technique CNSA début avril 2009, après le
Conseil
du
31 mars 2009. Première notification des opérations retenues dans le cadre du Plan de relance
début avril 2009.
Remontées des programmations prévisionnelles au titre du Plan d’aide à l’investissement 2009 par
les Préfets de région à la CNSA pour le 30 avril 2009 en vue d’une seconde notification en juillet
2009, sur la base des programmations prévisionnelles reconnues complètes à l’instruction.
d. Le plan présidentiel Alzheimer 2008-2012
Le plan présidentiel prévoyait la mobilisation de 180 M€ d’aides à l’investissement de la CNSA en 2008
pour permettre l’adaptation des EHPAD à l’accueil de malades d’Alzheimer. Toutefois, la définition de ces
unités adaptées (qu’il s’agisse d’accueils de jour internes à l’établissement ou d’unités de prise en charge
permanente) n’étant pas disponible lors de l’instruction des dossiers du PAI 2008, il a été demandé aux
DDASS et DRASS de prioriser les opérations prévoyant l’adaptation des EHPAD à l’accueil des malades
d’Alzheimer, sans pouvoir à ce stade individualiser de façon fine la part des investissements dédiée aux
unités adaptées. Dans le cadre de cette définition, 171 opérations ont été retenues en 2008, pour un
montant global de 188,5 M€.
Les travaux de définition des unités adaptées sont en cours de finalisation, en collaboration entre la DGAS,
la CNSA et l’ANESM. Sur cette base, il sera demandé en 2009 aux promoteurs d’identifier la part de
l’opération d’investissement consacrée spécifiquement à l’aménagement ou à la création de ces unités
adaptées.
II. La coordination du plan d’aide à l’investissement avec les programmations des autres
financeurs, afin de faciliter les tours de table financiers des maîtres d’ouvrage
Les plans d’aide de la CNSA ont pour but un « effet de levier» substantiel, en complément et non en
substitution de l'engagement des autres financeurs (Etat, collectivités locales en particulier) : l'objectif
est d'améliorer significativement les conditions financières de l'investissement, en réduisant
notamment dans le champ des établissements pour personnes âgées ses effets sur le reste à charge.
Dans cette optique, il est nécessaire, autant que possible, de veiller à la coordination du plan d'aide à
l'investissement de la CNSA avec les programmations des autres financeurs, notamment au niveau
départemental en interministériel, afin de faciliter les tours de table financiers des maîtres d'ouvrage.
Pour les créations notamment, il est indispensable de coordonner cette programmation avec la
programmation Prêt locatif social (PLS) afin de minimiser au maximum l'impact des opérations sur le reste
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à charge acquitté par les résidents des EHPAD. Pour rappel, le volume global de PLS pour 2009 est
maintenu
à
32 000 agréments : pour une hypothèse de 25 % à destination des établissements pour PA et PH, cela
représente un potentiel de 8 000 agréments pour 16 000 places.
Ceci doit s'accompagner également d'un échange sur les conditions globales de financement par les
Conseils généraux des opérations d'investissement concernant les établissements médico-sociaux à
compétence partagée (soit en cofinancement par opération, soit en cofinancement global sur
l’ensemble de la programmation), ainsi que par les CRAM.
Les pratiques de 2007 à 2008 ont montré, tout en laissant beaucoup de souplesse dans le taux d'aide
et les co-financements, que l'écueil d'une dispersion des financements sur les opérations susceptibles
d'être éligibles a été très majoritairement évité.
III. La structuration de l’appui à la mise en œuvre des plans d’aide à l’investissement sur le
secteur médico-social
En charge de la mise en œuvre du plan, la CNSA met à disposition des promoteurs les documents et
informations nécessaires au dépôt de la demande sur son site internet (www.cnsa.fr), et auprès des
services instructeurs les documents et fiches techniques accompagnant la mise en œuvre du processus
défini supra ainsi qu’un espace de dialogue sur son site extranet permettant de soulever les questions.
Pour faciliter la coordination entre services et l’animation du réseau de correspondants, chaque DRASS a
désigné un binôme IRE-administratif correspondant « PAI» et doit communiquer en région l’identification
des correspondants PAI afin d’améliorer l’information des promoteurs. Leurs coordonnées électroniques
sont transmises à tous les autres correspondants, via le site extranet de la CNSA.
Un groupe d’appui technique est également constitué, composé des binômes IRE-administratif
correspondants « PAI » de 4 régions, d’une l’équipe de la CNSA et de personnes ressources de
l’administration centrale. Ce groupe d’appui technique permet d’assurer en continu l’appui et la réflexion
sur la mise en œuvre des plans d’aide à l’investissement. Leurs coordonnées seront également
disponibles sur le site extranet de la CNSA.
Trois réunions techniques des correspondants régionaux en charge du plan d’aide à l’investissement dans
chaque région se sont tenues en 2008.
Parmi leurs travaux, la conception d’une « boîte à outils » d’aide à la conception d’opérations
d’investissement pour les établissements et services pour personnes âgées et personnes handicapées est
en cours. Cette « boîte à outils », destinée tant aux porteurs de projets qu’aux services instructeurs, se
présentera sous la forme de fiches pratiques reprenant toutes les étapes et outils nécessaires à la
conception d’une opération d’investissement. Les premières fiches, relatives à la TVA, aux surfaces et aux
coûts, seront disponibles très prochainement sur les sites internet et extranet de la CNSA.
Enfin, la prise en compte de la qualité des projets s’inscrit dans la démarche engagée par la DGAS pour
soutenir les gestionnaires d’établissements dans leurs efforts d’amélioration de la qualité d’usage des
espaces de vie des personnes accueillies. Ils pourront notamment s’appuyer sur le guide pour
l’appréciation de la qualité des espaces de vie dans les établissements pour personnes âgées, destiné aux
maîtres d’ouvrage qui souhaitent évaluer la qualité d’usage de leur établissement pour l’améliorer ainsi
qu’aux instructeurs des projets. Réalisé par la DGAS, il est disponible dès à présent auprès des Presses
de l’EHESP (Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique). Ce guide pourra donc notamment servir à la
mise en œuvre des opérations qui auront été retenues au stade de la définition du programme.
La qualité environnementale des projets de réhabilitation et de création d’établissements, en cohérence
avec les objectifs du « Grenelle de l’environnement » devra notamment prendre une place importante en
2009 dans la conception architecturale et la conduite des chantiers.
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