Des progrès dans le diagnostic et la classification de la maladie

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Des progrès dans le diagnostic et la classification de la maladie
Des progrès dans le diagnostic et la classification de la
maladie rénale chronique chez les chiens et chats
Introduction
La maladie rénale chronique est une maladie fréquente chez les
chiens et les chats. La prévalence de la maladie rénale chronique
chez les chats augmente avec l’âge jusqu’à atteindre 30 % chez
les chats âgés de plus de 15 ans.1 La prévalence de la maladie
rénale chronique chez les chiens varie largement selon l’âge et la
population étudiée, avec une prévalence rapportée aussi basse que
0,37 % dans les cliniques au Royaume-Uni,2 de 5,8 % dans quatre
hôpitaux d’enseignement vétérinaire américains3 et de 10 % chez
les chiens âgés.4 Bien que la maladie rénale chronique soit une
maladie évolutive, un diagnostic précoce permettra aux vétérinaires
d’intervenir plus tôt et de prendre en charge la maladie rénale de
leurs patients d’une façon plus efficace.
Étiologie
La cause de la maladie rénale chronique est difficile à déterminer
quand celle-ci est diagnostiquée à un stade avancé. Les
dommages peuvent survenir au niveau de n’importe quelle
partie du néphron, y compris les glomérules, les tubules, le tissu
interstitiel et le système vasculaire, ce qui peut entraîner des
dommages irréversibles et la perte de la fonction néphronique.
Les causes les plus fréquentes de la maladie rénale chronique
chez les chiens et les chats comprennent une récupération
incomplète suite à une blessure rénale aiguë (toxique,
infectieuse ou autre), une pyélonéphrite, une glomérulonéphrite
(plus fréquente chez les chiens), une néphrolithiase et une
urétérolithiase (plus fréquente chez les chats). Également, une
maladie tubulointerstitielle, une péritonite infectieuse féline chez
les chats, la maladie de Lyme chez les chiens, une amyloïdose,
une néoplasie, une hypercalcémie, une variété de maladies
rénales héréditaires, une maladie rénale polykystique (RPK) chez
les chats et le syndrome de Fanconi sont d’autres causes. Un test
diagnostique qui facilite la reconnaissance précoce de la maladie
rénale devrait permettre l’étude et l’identification d’une cause
sous-jacente plus rapidement. Dans certains cas, cela pourrait
mener à un traitement plus spécifique et permettre de renverser
ou ralentir la progression de la maladie rénale.
Tableau clinique
Chez les chiens, une polyurie (PU) ou une polydipsie (PD) pourrait
être la première indication d’une maladie rénale chronique. Les
chats maintiennent leur capacité de concentration de l’urine
plus longtemps au cours du processus de la maladie que les
chiens; par conséquent, la PU/PD n’est souvent pas reconnue
au cours des premiers stades de la maladie rénale chronique
chez les chats. Comme la capacité de concentration de l’urine
est perdue plus tard au cours de la progression de la maladie,
les propriétaires de chats sont plus susceptibles de reconnaître
une PD plutôt qu’une PU. En plus, les chiens et les chats aux
stades IRIS 3 et 4 présentent souvent des signes non spécifiques,
y compris une mauvaise condition physique, une perte de poids,
une diminution d’appétit, une léthargie et une déshydratation.
Des vomissements intermittents secondaires à une ulcération
gastrique urémique peuvent également se produire.
Les résultats de l’examen physique des patients souffrant d’une
maladie rénale chronique varient selon le stade de la maladie. Au
début de la maladie (stades IRIS 1 et 2), les résultats de l’examen
physique peuvent être dans les limites normales. Des anomalies
rénales palpables peuvent être détectées, en particulier chez
les chats (p. ex., un ou deux reins petits, fermes et irréguliers,
un petit rein et un gros rein, des reins hypertrophiés [RPK]). Les
signes cliniques deviendront plus évidents et refléteront la nature
chronique de la maladie tandis que la maladie rénale chronique
progressera aux stades IRIS 3 et 4. Les résultats de l’examen
physique général comprennent une mauvaise condition physique,
un pelage hirsute, une déshydratation et des anomalies rénales
palpables. L’examen oral peut révéler des muqueuses pâles, des
ulcères et/ou une haleine urémique. Une hypertension systémique
secondaire peut causer des hémorragies rétiniennes, une
tortuosité artérielle ou un décollement de la rétine prenant la forme
d’une cécité aiguë.
Résultats de laboratoire
Le diagnostic d’une maladie rénale chronique est généralement
simple une fois que la maladie est à un stade avancé et qu’il y
a une suspicion clinique basée sur l’anamnèse et les résultats
de l’examen physique, une azotémie évidente sur le profil
biochimique et une perte de la capacité à concentrer l’urine
(< 1,030 chez les chiens et < 1,035 chez les chats). La détection
d’une maladie rénale chronique peut toutefois être difficile au
début de l’évolution de la maladie puisque les signes cliniques
peuvent être absents, légers ou attribués à un autre état
pathologique concomitant. En plus, l’azotémie ne se développe
habituellement pas avant qu’environ 75 % de la fonction
néphronique ne soit perdue; une PU/PD peut également ne pas
être évidente ou remarquée par le propriétaire, en particulier chez
les chats.
La mesure des taux sériques de créatinine et d’urée est
couramment utilisée pour aider à diagnostiquer les maladies
rénales. Le taux d’urée peut être influencé par plusieurs
facteurs extrarénaux, y compris une déshydratation, la teneur
en protéines de l’alimentation, un saignement gastro-intestinal
et une insuffisance hépatique. La créatinine, étant un produit de
dégradation provenant des muscles, est un meilleur indicateur
du taux de filtration glomérulaire (TFG) que le taux d’urée.
Cependant, son taux peut être influencé par une réduction de la
masse musculaire, ce qui n’est pas rare, en particulier chez les
animaux âgés et atteints d’une maladie rénale chronique. Lorsque
les variables non rénales ont été éliminées, une augmentation
de la créatinine au-delà de l’intervalle de référence indique qu’au
moins 75 % des néphrons ne fonctionnent plus. Il peut être
utile de faire un suivi du taux de créatinine d’un patient lors de
plusieurs visites consécutives afin d’établir sa valeur de référence
normale. Une tendance à la hausse du taux de créatinine alors
qu’il se trouve dans l’intervalle de référence peut être utile pour
identifier une maladie rénale chronique tôt avant que la créatinine
augmente au-delà de l’intervalle de référence.
D’autres résultats anormaux fréquents à l’hématologie et au profil
biochimique comprennent une anémie non régénérative, une
hyperphosphatémie, une hypercalcémie ou une hypocalcémie,
une hypokaliémie (chez les chats) et une acidose métabolique.
Les changements pouvant être observés à l’analyse d’urine
comprennent une densité urinaire inappropriée, la présence
de cylindres, des signes d’une infection des voies urinaires et
une protéinurie. Le calcul du rapport protéine/créatinine urinaire
est recommandé pour déterminer le degré de protéinurie. Cela
aidera à établir si un examen pour un processus pathologique
conduisant à une protéinurie devrait être entrepris, si une
intervention est nécessaire ou si seulement une surveillance est
recommandée, dépendant du stade de la maladie rénale. Les
animaux atteints de maladie glomérulaire peuvent présenter une
hypoalbuminémie et une augmentation du taux de cholestérol en
plus d’une protéinurie importante.
Voici un nouveau biomarqueur rénal : la SDMA
La diméthylarginine symétrique (SDMA) est un nouveau test de
la fonction rénale révolutionnaire. À compter de l’été 2015, les
Laboratoires de référence IDEXX ajouteront la SDMA aux profils
biochimiques de routine, créant ainsi une nouvelle norme pour
les bilans biochimiques. La SDMA sera analysée en même temps
que la créatinine pour vous aider à diagnostiquer les maladies
rénales plus rapidement et avec une plus grande confiance. La
SDMA est une forme méthylée de l’arginine, un acide aminé qui
est libéré dans la circulation au cours de la dégradation protéique
et qui est excrété presque exclusivement par les reins. Les trois
principales caractéristiques de la SDMA sont les suivantes : il
s’agit d’un biomarqueur de la fonction rénale, elle augmente plus
tôt que la créatinine chez les chiens et les chats atteints d’une
maladie rénale chronique, et elle est spécifique à la fonction
rénale.
La SDMA est un biomarqueur de la fonction rénale
Les tests de clairance rénale constituent l’étalon de référence pour
estimer le TFG et évaluer la fonction rénale, mais ils sont fastidieux
et rarement effectués dans la pratique. Une méta-analyse de
18 études portant sur des patients humains a révélé que les
concentrations de SDMA présentaient une très forte corrélation
avec le TFG calculé par la clairance de l’inuline (r = -0,85).5 La
première preuve de l’utilisation de la SDMA pour l’évaluation de
la maladie rénale chez les chiens a été publiée en 2007; celle-ci
faisait état d’une forte corrélation entre le taux de SDMA et le TFG
calculé par la clairance de l’inuline (r = -0,851).6 Une étude plus
récente réalisée sur 24 chiennes présentant une maladie rénale
héréditaire liée au sexe a confirmé cette forte corrélation entre
le taux de SDMA et le TFG mesuré par la clairance de l’iohexol
(R2 de 0,85 chez les chiens, comme observé par Mary Nabity,
DVM, PhD., DAVCP, Texas A&M University), et une corrélation
encore plus élevée a été constatée dans une étude réalisée sur
des chiots mâles affectés (R2 de 0,97).7 Le taux de SDMA s’est
aussi révélé avoir une forte corrélation avec le TFG (R2 de 0,82)
chez les chats.8 Il n’est pas étonnant qu’une forte corrélation ait
été démontrée entre les taux de SDMA et de créatinine dans
l’ensemble de ces études. Par conséquent, la SDMA doit être
considérée comme complémentaire à la créatinine, et la SDMA et
la créatinine doivent être mesurées ensemble lors de l’évaluation
de la fonction rénale chez les chiens et les chats.
Le taux de SDMA augmente plus tôt que le taux de
créatinine
Il est généralement reconnu que le taux de créatinine n’augmente
pas avant que 75 % de la fonction rénale ne soit perdue. De plus,
la mesure du TFG se fait rarement dans les cliniques privées.
Clairement, il existe un besoin pour un test de la fonction rénale
plus sensible.
Une étude publiée récemment et portant sur 21 chats atteints
d’une maladie rénale chronique a révélé que la SDMA augmentait
en moyenne 17 mois plus tôt que la créatinine et quand il y
avait une réduction moyenne de 40 % du TFG.9 Dans cette
étude, le taux de SDMA sérique avait une sensibilité de 100 %,
une spécificité de 91 %, une valeur prédictive positive (VPP)
de 86 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 100 % lors
de l’utilisation d’une diminution de 30 % par rapport au TFG
médian comme l’étalon de référence pour une diminution
de la fonction rénale confirmée. Dans cette même étude, la
créatinine sérique avait une sensibilité de seulement 17 %,
une spécificité de 100 %, une VPP de 100 % et une VPN de
seulement 70 %. Pour la SDMA, la spécificité et la VPP ont été
touchées par ce qui était considéré comme deux « faux » positifs.
Dans ces deux cas, le taux de SDMA a augmenté au-dessus
de l’intervalle de référence, mais le TFG n'a diminué que de
25 % par rapport à la médiane. Effectivement, cela pourrait
signifier que la SDMA a été en mesure de déceler la maladie
rénale chronique encore plus tôt chez ces chats. Une étude
similaire chez 24 chiens atteints d’une maladie rénale chronique
a révélé que la SDMA augmentait en moyenne 9,5 mois avant
la créatinine.10
La SDMA est spécifique à la fonction rénale
La SDMA, comme la créatinine dans la plupart des cas, est
spécifique à la fonction rénale. La SDMA n'augmente pas
chez les animaux atteints de diverses pathologies comme des
maladies hépatiques, la maladie de Cushing et des maladies
cardiaques, sauf en présence d’une maladie rénale concomitante.
Contrairement à la créatinine, le taux de SDMA n’est pas affecté
par la masse musculaire. La perte de masse musculaire totale
associée au vieillissement et aux maladies chroniques peut
abaisser les concentrations de créatinine, causant une mauvaise
estimation de la fonction rénale. Une étude chez des chats âgés
a confirmé que, à mesure que les chats vieillissaient, ils perdaient
de la masse musculaire et que le taux de créatinine diminuait
en même temps que le TFG. Le taux de SDMA a augmenté à
mesure que la fonction rénale a diminué, sans aucune corrélation
avec la masse musculaire (P > 0,05).11 Une étude similaire
réalisée chez les chiens a révélé que la masse musculaire et le
taux de créatinine présentaient une corrélation positive (r = 0,55;
P < 0,001) alors qu’il n’y avait pas de corrélation entre le taux de
SDMA et la masse musculaire totale (P > 0,05).12
Classification des maladies rénales chroniques
Historiquement, les maladies rénales chroniques ont été classées
comme légères, modérées ou graves selon les résultats de
laboratoire et les signes cliniques. Un système de classification
plus objectif a été développé par l’International Renal Interest
Society (IRIS).13 La maladie rénale chronique doit d’abord
être diagnostiquée pour que le système de classification IRIS
puisse être appliqué. IRIS recommande de doser la créatinine
plasmatique à jeun à au moins deux reprises chez le patient
stable avant la classification (tableau 1). Le patient est ensuite
classé dans des sous-stades selon sa protéinurie et sa tension
artérielle (tableaux 2 et 3).
L’identification des animaux atteints d’une maladie de stade
IRIS 1 ou de stade IRIS 2 précoce représente un défi puisque,
par définition, ces animaux ne sont pas encore azotémiques.
Pour diagnostiquer la condition, il faut alors détecter d’autres
signes de maladie rénale, tels qu’une concentration urinaire
inappropriée sans cause extra-rénale identifiable, une palpation
rénale anormale, des résultats d’imagerie rénale anormaux,
une protéinurie d’origine rénale ou encore une cytologie ou
une biopsie rénale anormale. La SDMA devrait aider à identifier
certains animaux atteints d’une maladie rénale de stade IRIS 1 ou
de stade IRIS 2 précoce.
Tableau 1. Système de classification IRIS pour la
maladie rénale chronique chez les chiens et chats
Concentration de créatinine sérique
Chiens
Chats
Stade
Azotémie rénale
1
Non azotémique
< 1,4 mg/dL
< 125 µmol/L
< 1,6 mg/dL
< 140 µmol/L
2
Faible
1,4 à 2,0 mg/dL
125 à 179 µmol/L
1,6 à 2,8 mg/dL
140 à 249 µmol/L
3
Modérée
2,1 à 5,0 mg/dL
180 à 439 µmol/L
2,9 à 5,0 mg/dL
250 à 439 µmol/L
4
Grave
> 5,0 mg/dL
> 440 µmol/L
> 5,0 mg/dL
> 440 µmol/L
Tableau 2. Sous-classification IRIS selon la protéinurie chez
les chiens et les chats atteints d’une maladie rénale chronique
Sous-stade
Rapport protéine/créatinine urinaire
Chiens
Chats
Non protéinurique (NP)
< 2,0
< 0,2
Pré-protéinurique (PP)
0,2 à 0,5
0,2 à 0,4
> 0,5
> 0,4
Protéinurique (P)
Tableau 3. Sous-classification IRIS selon la tension artérielle
chez les chiens et les chats atteints d’une maladie rénale
chronique
TA systolique
en mmHg
TA diastolique
en mmHg
< 150
< 95
Risque faible (F)
150 à 159
95 à 99
Risque modéré (M)
160 à 179
100 à 119
≥ 180
≥ 120
Sous-stade*
Risque minime (N)
Risque élevé (É)
*Le risque est défini comme la probabilité que l’hypertension artérielle endommage davantage les reins
et les autres organes.
Implications du diagnostic précoce de la maladie
rénale chronique
Historiquement, le traitement de la maladie rénale chronique était
instauré assez tard dans le processus de la maladie en raison
de la difficulté du diagnostic précoce de cette maladie. Puisque
la SDMA aidera les vétérinaires à diagnostiquer les maladies
rénales chroniques plus tôt, quand les chiens et les chats sont
susceptibles d’être encore au stade IRIS 1 ou au début du stade
IRIS 2, des stratégies d’intervention précoce sont nécessaires.
L’identification précoce d’une maladie rénale chronique devrait
susciter un examen pour une cause sous-jacente, donnant
la possibilité d’un traitement spécifique. Cela permettra une
sous-classification de la maladie rénale chronique afin que
la protéinurie et l’hypertension puissent être détectées et de
prendre en main le processus de la maladie plus tôt. Une prise
en charge précoce de la maladie rénale chronique peut ralentir la
progression de la maladie. En plus, une surveillance plus étroite
permettra de reconnaître la progression et le moment auquel des
traitements supplémentaires devraient être introduits.
Suivi de la maladie rénale chronique
Le suivi d’un chien ou d’un chat atteint d’une maladie rénale
chronique doit être adapté à chaque individu. La fréquence
des visites de suivi dépendra de l’état clinique du patient, de
la présence d’une maladie sous-jacente et des traitements
qui ont été introduits. Le taux de progression de la maladie
rénale dépend de la gravité de la condition, de la présence
de maladies concomitantes, des traitements donnés et de la
réponse au traitement. Un réexamen initial deux semaines après
l’identification ou le début de la suspicion d’une maladie rénale
serait raisonnable afin de déterminer si la maladie est stable et
d’établir une classification IRIS. Après ce réexamen initial, un
second réexamen dans deux ou trois mois serait raisonnable
pour un animal stable avec une maladie rénale chronique
précoce et aucune hypertension ou protéinurie. Toutefois, un
animal qui est traité pour une condition sous-jacente, comme une
pyélonéphrite ou la maladie de Lyme, dans les stades avancés
de la maladie rénale chronique avec une azotémie modérée à
grave ou qui est traité pour une hypertension ou une protéinurie
devra notamment être réexaminé plus tôt (p. ex., après quelques
jours ou quelques semaines). Des ajustements doivent être
apportés au plan thérapeutique au besoin, selon la réaction du
patient et la progression de la maladie. Lors de chaque visite,
une anamnèse approfondie doit être effectuée, en particulier en
ce qui a trait à l’appétit, aux habitudes de consommation d’eau et
d’évacuation de l’urine, au niveau d’activité et à l’attitude globale
du patient. Le poids du corps doit être étroitement surveillé. Une
hématologie complète, un bilan biochimique avec SDMA et
électrolytes, une analyse d’urine, le rapport protéine/créatinine
urinaire et une mesure de la tension artérielle doivent être obtenus
lors des visites de suivi. Cela permettra d’établir une tendance au
fil du temps afin d’aider à déterminer la réponse au traitement,
d’évaluer le taux de progression de la maladie, de décider quand
des traitements complémentaires seront requis et de déceler une
aggravation soudaine de la maladie rénale chronique.
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