Bulletin d`inscription - K`danse en Brocéliande
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Bulletin d`inscription - K`danse en Brocéliande
BULLETIN INSCRIPTION 2016-2017 UN BULLETIN PAR PERSONNE COURS AGE JOUR HEURE COURS AGE JOUR HEURE JARDIN DANSANT 5-6 samedi 9h4010h40 Zumba JEUNES 11/14 mercredi 17h4518h50 JARDIN DANSANT 5 samedi 10h4011h40 HIH HOP JEUNES 8-10 vendredi 17h4518h45 JARDIN DANSANT 6 samedi 11h4012h40 HIH HOP JEUNES 11-12 samedi 11h3012h30 FLASHDANCE 7-9 mercredi 16h1517h15 HIH HOP JEUNES 13-14 vendredi 18h4519h45 FLASHDANCE 10-12 mercredi 17h1518h15 HIH HOP ADOS à partir de 15 samedi 12h3013h30 FITNESS MIX 2 adulte mercredi 20h3021h30 BREAK sol à partir de 13 samedi 13h3014h30 RAGGA DANCE HALL 9-12 jeudi 17h4018h40 RAGGA DANCE HALL 13-14 jeudi 18h4019h40 FITNESS MIX ateliers à partir de 6/8 semaines de 14 (LIA, step, aéroboxe,…) lundi 18h3019h30 RAGGA DANCE HALL 15 – 18 ans jeudi 19h4020h40 FAC (fesses, abdos, cuisses) à partir de 14 lundi 19h3020h30 RAGGA DANCE HALL adulte jeudi 20h4021h40 STEP perfectionnement à partir de 14 lundi 20h3021h30 LIA (Low Impact Aérobic) à partir de 14 mercredi 20h0521h05 PILOXING à partir (mélange boxe, danse et de 14 pilates) mercredi 19h19h55 ZUMBA à partir de 14 mercredi 21h0522h05 Cours choisi Cours choisi Mettre une croix dans la case correspondant au(x) cours choisi(s) *Les professeurs pourront rééquilibrer les cours en fonction du niveau de danse de chacun à la rentrée. NOM de l’adhérent : Prénom : l Age : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l NOM des parents ou du tuteur : l l l l l l l l l l l l l l l l l- l l l l l l l l Date de naissance de l’adhérent : l l l l l l l - l l l l l l l l l l l l l l Adresse : .............................................................................................................................................................................. CP : l l l l l l Tél (domicile) : l l Ville : ............................................................................................................................... l l l l l l l l l Portable : l l l l l l l l l l l Email : (Ecrivez lisiblement, car toutes les communications de K’danse se feront sur votre adresse mail) RENSEIGNEZ AU DOS DU DOCUMENT LES AUTORISATIONS PARENTALES TARIFS : Une cotisation annuelle* pour le premier cours et par individu de : 95 € *(Assurance incluse) chaque cours suivant pour la même personne: Votre règlement : 95 € + + 70 € = ………… € Possibilité de régler par chèques bancaires en 2 ou 3 fois (encaissements les 10 octobre 2016, 10 novembre 2016 et 10 janvier 2017) (joindre l’ensemble des chèques à l’inscription, mettre la date d’encaissement au dos ainsi que le nom de l’adhérent). Toute inscription doit être accompagnée de son paiement pour être validée. Envoyer le règlement et l’ensemble des documents suivants à : K’danse en Brocéliande – BP 56118 - 35160 Montfort/Meu. BULLETIN D’INSCRIPTION recto/verso complétés et signés REGLEMENT par chèques Vacances, espèces ou chèques bancaires (indiquer au dos nom et prénom de l’adhérent) CERTIFICAT MEDICAL (à fournir le plus rapidement possible, au plus tard dès la rentrée). Si nous ne l’avons pas au 2ème cours vous ne pourrez plus participer aux cours tant que nous ne l’aurons pas reçu. AUTORISATION (parentale/adulte) DE DIFFUSER DES PHOTOS OU VIDEOS du spectacle de fin d’année. J’autorise K’danse à diffuser son ou mon image sur photos ou vidéos pour la communication (journal, internet, spectacle de fin d’année). OUI NON AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) .................................................................................................................................................................. inscris mon fils, ma fille .................................................................................................................................................. auprès de l’association « K’danse en Brocéliande » pour l’année 2016-2017 et reste responsable de mon enfant en dehors de la présence de l’animateur. L’association se dégage de toute responsabilité en dehors des horaires de cours. A…………………………………………………………………………………………le……………………………………………………………… SIGNATURE Courriel : [email protected] Site : www.kdanse-en-broceliande.fr