Formulaire de la GWL

RELEVÉ DES FRAIS MÉDICAUX
HEALTHCARE EXPENSES STATEMENT
Veuillez répondre à toutes les questions. La présente demande sera retournée si les renseignements nécessaires sont erronés ou incomplets.
Toutes les demandes de règlement aux termes du régime collectif sont soumises par le truchement du participant du régime. Il se peut que
nous échangions des renseignements personnels au sujet des demandes de règlement avec le participant et avec une personne agissant en
son nom, au besoin, aux fins de vérification de l’admissibilité et de gestion des demandes de règlement.
Please answer all questions. This claim wil be returned to you if it is incomplete or contains errors.
All claims under this group benefits plan are submitted through the plan member. We may exchange personal information about claims with
the plan member and a person acting on his or her behalf when necessary to confirm eligibility and to mutually manage the claims.
1 re PARTIE : DÉCLARATION DE L’EMPLOYÉ (veuillez écrire en lettre moulées) / PART 1: EMPLOYEE’S STATEMENT (Please Print)
SOCIÉTÉ RADIO-CANADA / CANADIAN BROADCASTING CORPORATION
1. Nom du régime / Plan Name ________________________________________________________________________________________
51089
Numéro du régime / Plan Number ____________________________________________________________________________________
2. Nom de l’employé / Employee’s Name ________________________________________________________________________________
Adresse postale / Home Mailing Address ______________________________________________________________________________
Numéro d’identification / Identification Number__________________________________________________________________________
Langue de communication / Preferred Language of Communication: ■ Anglais / English
3. L’un des membres de votre famille est-il assuré par le présent régime à titre d’employé? ■ Oui
Is any other member of your family insured as an employee under this plan?
■ Yes
■ Français / French
■ Non
■ No
Dans l’affirmative, inscrivez son nom / If yes, name of family member ______________________________________________________________
4. Vous-même ou un membre de votre famille, avez-vous droit à des prestations de frais médicaux en vertu d’un autre régime? ■ Oui
Are you or any other member of your family entitled to medical benefits under any other Group Insurance plan?
■ Yes
■ Non
■ No
Dans l’affirmative, inscrivez le nom de la personne assurée / If yes, name of family member insured ______________________________________
Lien de parenté avec l’employé / Relationship to employee ______________________________________________________________________
Nom de l’autre compagnie d’assurance / Name of other insurance company ________________________________________________________
Numéro de police / Policy Number ____________________________________
5. Dans l’affirmative à la question 3 ou 4 ci-dessus, et si le demandeur est un enfant à charge, donnez :
la date de naissance de l’employé (jour/mois) ________________________ ET
de son conjoint (jour/mois) ________________________
If yes to question 3 or 4 above, and the claim is for a dependent child, give:
Employee’s birthdate (Day/Mo.) ________________________ AND
Spouse’s birthdate (Day/Mo.) ________________________
Les renseignements personnels que nous recueillons sont conservés dans la plus grande confidentialité et serviront à l’évaluation de votre demande de
règlement et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Great-West, tout fournisseur de soins de santé, le gestionnaire du régime, toute autre
compagnie d’assurance, toute organisation ou tout fournisseur d’avantages sociaux travaillant avec la Great-West à échanger les renseignements
personnels, au besoin aux fins d’évaluer ma demande de règlement et de gérer le régime collectif. J’atteste que les renseignements donnés dans le cadre
de la présente demande de règlement sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets.
Personal information we collect from you is kept in strict confidence and will be used to assess your claim and to administer the group benefit plan. I
authorize Great-West, any healthcare provider, my plan administrator, other insurance companies, other organizations, or benefit service providers
working with Great-West to exchange personal information when necessary to assess my claim and to administer the group benefit plan. I certify that
the information given for this claim submission is true, correct and complete to the best of my knowledge.
SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ / EMPLOYEE’S SIGNATURE
DATE
2 e PARTIE : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR / PART 2: CLAIMANT INFORMATION
1. Nom du demandeur / Name of Claimant
Date de naissance /
Date of Birth
Lien de parenté avec l’employé/
Relationship to employee
i)
ii)
iii)
2. a) Si la demande est pour un enfant à charge, habite-t-il avec vous?
If claim is for a dependent child, does the child reside with you?
■ Oui
■ Non
■ Yes
■ No
b) Information sur les enfants à charge / Dependent Child Information
Nom de l’enfant
Name of child
M635D(QUEBEC) BIL-3/05
Étudie-t-il à plein temps? / Full-Time Student?
Nom de l’établissement d’enseignement/
Oui/Yes Non/No
Name of School
(Voir au verso / Please see over)
CLEAR/EFFACER
Travaille-t-il? / Employed?
Nombre d’heures par semaine /
Oui/Yes Non/No Number of hours per week
© The Great-West Life Assurance Company (“Great-West Life”), all rights reserved. Any modification
of this document without the express written consent of Great-West Life is strictly prohibited.
3 e PARTIE : RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT / PART 3: CLAIM INFORMATION
(Veuillez détailler les frais pour chaque demandeur) / Please itemize expenses by claimant)
Note :
Les factures et reçus de médicaments, autres que ceux exigés en vertu des régimes d’assurance-médicaments gouvernementaux,
font partie intégrante de nos registres et ne vous seront pas retournés. Veuillez conserver, aux fins de l’impôt sur le revenu, le
relevé des frais ou le feuillet explicatif qui sera annexé à votre chèque.
Note:
Drug bills and receipts, other than those required for government drug plans, are part of our records and will not be returned.
The itemization of expenses that will accompany our cheque or explanation should be retained for your records and for Income Tax
purposes.
A. FRAIS DE MÉDICAMENTS / DRUG CHARGES
Nom du demandeur
Name of Claimant
N° du DIN (identification numérique de la drogue)
(communiquer avec la pharmacie pour obtenir ce
numéro s’il ne figure pas sur le reçu ou le
récipient d’ordonnance)
DIN # (Drug Identification No.)
(Contact your Pharmacy to obtain this number if not
shown on your receipt or the prescription container)
Date d’achat
Date of Purchase
Montant
Charge
Nom du médicament (obligatoire)
Name of Drug (must be given)
Date des soins
Date of Service
Montant
Charge
Nature de la maladie
Nature of Illness
B. TOUS AUTRES FRAIS
ALL OTHER EXPENSES
Nom du demandeur
Name of claimant
Fournisseur des services
Provider of Service
Nature des services
Type of Service
EXPÉDIEZ LA FORMULE DÛMENT REMPLIE À / SEND COMPLETED CLAIM FORM TO:
RÉSIDENTS DU QUÉBEC :
TOUS LES AUTRES :
DEMANDES DE RÈGLEMENT VISANT LES
IIndemnités Montréal
Indemnités Winnipeg
FRAIS À L’EXTÉRIEUR DU PAYS :
Place Bonaventure
Case postale 3050
Prestations, Soins médicaux et
Bureau 5800
Winnipeg (Manitoba) R3C 4E5
Soins dentaires - Great-West
800, rue de la Gauchetière Ouest
1 800 957-9777
Case postale 6000
Montréal (Québec) H5A 1B9
(204) 942-3589
Winnipeg (Manitoba) R3C 3A5
1 800 663-2817
(514) 878-1288
LIGNE ATS - disponible pour les
1 800 957-9777
LIGNE ATS - disponible pour les sourds et les
sourds et les malentendants
(204) 942-3589
malentendants
Numéro sans frais:1 800 990-6654
Numéro sans frais:1 800 990-6654
Téléphone: (204) 946-7281
Téléphone: (204) 946-7281
OUT-OF-COUNTRY CLAIMS:
ALL OTHERS:
Great-West Life Health & Dental Benefits
Winnipeg Benefit Payments
QUEBEC RESIDENTS:
Out-of-Country
Claims
P.O. Box 3050
Montreal Benefit Payments
P.O. Box 6000
Winnipeg MB R3C 4E5
Place Bonaventure
Winnipeg
MB
R3C
3A5
1-800-957-9777
Suite 5800
1-800-957-9777
(204) 942-3589
800 de la Gauchetière St. W
(204)
942-3589
TTY line - available for the deaf or hard
Montreal QC H5A 1B9
of hearing
1-800-663-2817
Toll Free: 1-800-990-6654
(514) 878-1288
TTY line - available for the deaf or hard of hearing
(
Si vous avez besoin de plus d’espace, ajoutez une feuille séparée) Phone: (204) 946-7281
Toll Free: 1-800-990-6654 Phone: (204) 946-7281
(If additional space is needed, attach separate page)
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