Le magazine de formation continue dentaire

Transcription

DTSCMag0113_01_Title 17.06.13 10:25 Seite 1
Volume 1
Numéro 1/2013
1
2013 édition française
| implants
TRIPODE –
Un nouveau protocole
| laser
Syndrome de Papillon-Lefèvre
| cosmetic
La dentisterie conservatrice
| roots
Mise en forme canalaire monoinstrumentale
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DTSCMag0113_03_Editorial 17.06.13 10:25 Seite 1
éditorial _ DTSC Le magazine
I
Chers lecteurs,
_L’union fait la force…
Ce vieil adage se vérifie tous les jours. L’individualisme trouve régulièrement ses limites, et c’est ce qui
est souvent reproché à la notion de spécialité médicale et a fortiori en odontologie.
Les technologies, les matériaux, les concepts évoluent de plus en plus vite et ce, dans tous les domaines
de l’odontologie. La masse de connaissances à acquérir régulièrement dans chacune de nos disciplines, tend
parfois à nous enfermer dans nos carcans et à restreindre la vision de notre profession, qui devrait rester
globale dans l’intérêt de nos patients.
C’est dans cet esprit de regroupement que s’inscrit ce premier numéro de
qui fusionne les publications roots, cosmetic, laser et implants.
Dr Stéphane Simon
Le magazine
Un des gros avantages de cette fusion est d’informer chaque spécialiste des évolutions des autres
disciplines.
Dans ce numéro pourront ainsi être appréciés, entre autres, les évolutions récentes de l’endodontie avec
une description des systèmes de mise en forme mono-instrumentales, les nouveaux concepts d’odontologie
restauratrice, l’intérêt potentiel des lasers en terme de diagnostic. L’implantologie est également présente
avec une étude in vitro de l’influence du design des implants sur leur osteointégration, et le contenu de
ce numéro s’élargit au traitement du syndrome Papillon Lefèvre par une approche originale assistée au
laser.
Si la notion de spécialité en odontologie est pertinente, l’approche interdisciplinaire de
Le magazine, offerte par le regroupement des anciennes publications, nous permettra à tous d’évoluer
et pourquoi pas, de nous inspirer des innovations de chacun pour faire avancer notre discipline.
J’espère que vous prendrez autant de plaisir que moi à découvrir cette nouvelle formule.
Dr Stéphane Simon
MCU PH en Sciences biologiques et endodontie (Université Paris Diderot, Paris 7)
Responsable du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie
(Université Paris Diderot, Paris 7)
Laboratoire INSERM UMR 872, Equipe 5
[email protected]
www.due-garanciere.fr
Le magazine
1_ 2013
I 03
DTSCMag0113_04_Content 17.06.13 10:28 Seite 1
I
sommaire _ DTSC Le magazine
I éditorial
03
34
« Dentisterie Cosmétique Study Group »
| Rencontre avec le Dr Yassine Harichane
Chers lecteurs
36
| Dr Stéphane Simon
La dentisterie conservatrice en constante évolution
| Dr George Freedman
I implants
06
42
TRIPODE – Un nouveau protocole
pour la mise en charge immédiate de
prothèses complètes sur implants
| Dr Jean-Nicolas Hasson, Dr Jacques Hassid & Dominique Fricker
12
| VOCO
I roots
44
Influence du design implantaire sur
l’ostéointégration
| Dr R. Fromental et al.
20
en mouvement réciproque
| Dr Wilhelm-J. Pertot
48
I laser
16
Futurabond® U – Adhésif universel bi-polymérisable
Une infection du sinus caverneux :
un cas de canal radiculaire
| Dr Philippe Sleiman
| Dr Maziar Mir et al.
I rencontres
X-Runner™ , pièce à main de technologie automatisée
52
Événements Internationaux
| Fotona
22
Médecine dentaire assistée par laser dans
la routine de travail quotidienne
| Dr Kresimir Simunovic & Dr André Scholtz
I à propos de l’éditeur
53
54
|
|
Directives de soumission
l’ours
Volume 1
Numéro 1/2013
1
2013 édition française
I cosmetic
30
Restauration cosmétique et esthétique en cas de
fusion dentaire dans la zone maxillaire antérieure
| Dr Marlúcio de Oliveira
04 I
Le magazine
1_ 2013
| implants
TRIPODE –
Un nouveau protocole
| laser
| cosmetic
| roots
Crédit photo de couverture : Carestream - www.carestream.com
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DTSCMag0113_06-11_Hasson 17.06.13 10:29 Seite 1
I implants _ TRIPODE
TRIPODE – Un nouveau protocole
pour la mise en charge immédiate
de prothèses complètes sur implants
Auteurs_ Dr Jean-Nicolas Hasson, Dr Jacques Hassid & Dominique Fricker, France
Figs. 1a–c_Le positionnement
précis des implants dentaires est
indispensable au positionnement
adéquat du pilier et de la vis.
_La mise en charge immédiate de bridges complets sur implants au maxillaire est pour le praticien un
défi posé par certains patients ayant une exigence esthétique et fonctionnelle parce qu’ils attachent une
grande importance à leur apparence. Depuis 1977, des
résultats encourageants avaient été obtenus en mise
en charge immédiate,1,2 mais ces résultats étaient limités à des prothèses dentaires amovibles mandibulaires
stabilisées par barre d’ancrage. En 1997, Tarnow et al.3
avaient publié une étude montrant des résultats similaires au maxillaire et à la mandibule pour des bridges
fixes implanto-portés. Plus récemment, l’accent s’est
porté vers le développement de techniques informatiques sensées permettre une meilleure précision de
positionnement des implants.
Fig. 1b
Fig. 1a
Des outils de technologie très sophistiquée tels que
le NobelGuide (Nobel Biocare) et le SAFE SurgiGuide
(Materialise Dental) dominent ce marché. Les techniques qui en découlent comme le All-on-4 (Nobel
Biocare)4,5 permettent de répondre à certaines exigences de nos patients. Elles permettent la réalisation
de bridges maxillaires complets ayant une rétention
transvissée. Le vissage du bridge permet aux diverses
procédures d’être effectuées facilement au cours du
traitement, à savoir la prise d’empreinte, la modification et la réparation du bridge pour des raisons
esthétiques ou fonctionnelles.
Le positionnement de l’implant est l’une des étapes
les plus cruciales du traitement. L’emplacement précis
06 I
Le magazine
1_ 2013
est essentiel à la réussite d’une prothèse esthétique,
phonétique, fonctionnelle et hygiénique. La plupart du
temps, le positionnement de l’implant devrait être dans
une limite de 0,5 mm (Figs. 1a–c). Il dépend de la précision de la mise en place du guide chirurgical et de l’exactitude du guide lui-même. Dans le cas du NobelGuide
sur une arcade totalement édentée, un positionnement
précis dépend de la capacité du patient à mordre de
façon reproductible, d’une consistance et d’une épaisseur gingivale uniforme. De plus cela suppose que l’os
ait un degré similaire de dureté pour les différentes
vis de rétention. Malheureusement, comme le montre
la revue de littérature de Schneider et al.6 et détaillé
dans l’article publié par Valente et al.7, l’écart entre le
point d’entrée et l’orientation diffère de façon quasi-
Fig. 1c
systématique entre la position prévue et celle effective
des implants. Cela explique probablement certains
échecs résultant de l’utilisation des guides en chirurgie
fermée. D’autres facteurs d’échec peuvent être liés à
une faible capacité de refroidissement lors du forage.8
Comme cité ci-dessus, des inexactitudes peuvent
découler du positionnement du guide, du patient,
ou être liées à la technique radiologique elle-même.
D’abord il y a toujours un certain degré de mouvement
du patient au cours du scanner pouvant difficilement
être contrôlé, appelé « artefact mécanique ». Bien sûr,
toute étude réalisée sur des cadavres ou des modèles
ne peut pas reproduire cet aspect radiologique particulier.9,10 D’autres inexactitudes sont liées à la technique
implants _ TRIPODE
e
a
b
c
d
Fig. 2_Le TRIPODE de
positionnement est basé sur un
implant temporaire (a) et deux dents
résiduelles (B & C).
Fig. 3a_Le modèle radiographique
est fixé sur le tripode de
positionnement avec des pins en
résine radio-opaques standardisées.
f
a
b c
Fig. 2
radiographique : l’équipement lui-même et sa géométrie propre, le durcissement d’artefacts et le seuillage.
Les artefacts géométriques dépendent de la capacité
du logiciel à reconstruire des objets en volume 3D, à partir de séries d’images 2D qui sont filtrées par le logiciel.11
Les artefacts de durcissement12 sont dus à la densité
différente d’objets adjacents : un faisceau de rayons X
est composé de photons individuels dont l’énergie est
variable. Quand le faisceau passe à travers un objet, il
devient plus dur, c’est-à-dire que son énergie augmente,
les photons de basse énergie étant absorbés plus rapidement que les photons d’énergie supérieure.13 L’artefact le moins significatif, l’artefact numérique, est dû
aux masques de segmentation qui sont utilisés pour obtenir des volumes. Afin d’obtenir un masque, un intervalle de radio-opacité est défini en utilisant les valeurs
de Hounsfield aux deux extrémités du tissu concerné.
En utilisant cette méthode, une zone de densité inférieure ou supérieure peut être écartée et supprimée
du volume final. Ce problème existe pour la production
numérique d’un modèle chirurgical, qu’il soit basé sur les
tissus durs ou les tissus mous. En conclusion, les images
produites par les techniques disponibles, manquent de
fiabilité pour être utilisées directement pour ce type
de traitement. Nous proposons, dans cet article, un
nouveau protocole avec le but de réduire les inexactitudes en termes de fiabilité, d’esthétique et de fonction.
_TRIPODE : description d’une nouvelle
technique clinique
Initialement, un plan de traitement est réalisé pour
évaluer le cas de manière adéquate, proposer des so-
Fig. 3b
I
Fig. 3a
lutions de remplacement et décider si le patient est
un candidat approprié pour un bridge complet sur
implants au maxillaire. Ceci nécessite une première
évaluation qui comprend un éventuel wax-up et un
guide radiographique pour visualiser les positions des
couronnes prothétiques sur le scanner, ainsi qu’une
évaluation d’un besoin potentiel d’apport osseux et de
procédures d’augmentation des tissus mous. Dans ces
cas, les patients consultent souvent avec des bridges
dento-portés qui peuvent être utilisés comme guide
de référence pour l’étude préliminaire. Il est essentiel
d’évaluer avec précision les sites implantables au
maxillaire. Afin d’effectuer ces mesures, un TRIPODE
de positionnement et un TRIPODE de numérisation
ont besoin d’être déterminés. Le « tripode de positionnement » est utilisé pour désigner la sélection préexistante de trois points fixes (Fig. 2), dans la mandibule
ou au maxillaire, destinés à stabiliser le « tripode de
numérisation ». Il peut s’appuyer sur :
_des dents suffisamment stables pour stabiliser le
guide chirurgical pendant l’intervention chirurgicale ;
_des implants placés dans les zones postérieures ;
_des mini-implants temporaires qui seront supprimés
en fin de chirurgie.
Le choix de bases appropriées pour le positionnement du TRIPODE est essentiel à sa précision. En raison
de leur compressibilité, les tissus mous gingivaux sont
évités. Des problèmes avec les dents résiduelles peuvent
survenir en raison de maladie parodontale avancée,
entraînant une mobilité excessive. Les mini-implants
temporaires peuvent être utilisés, mais la plupart du
Fig. 4
Fig. 3b_Le TRIPODE
de numérisation.
Fig. 4_La position des pins permet
le calcul des coordonnées d’implant.
Le magazine
1_ 2013
I 07
Fig. 5a_Les coordonnées de
l’implant pour la table de transfert.
Fig. 5b_Les guides de forage placés
dans le gabarit radiographique
avec la table de transfert.
Fig. 5a
temps la quantité d’os maxillaire résiduel est réduite
et ces implants interfèrent avec la pose des implants
définitifs, les rendant inutilisables au moment de la
chirurgie. Les cas dans lesquels il y avait suffisamment
d’os pour les implants temporaires et les définitifs,
restent donc anecdotiques. Le meilleur choix est d’utiliser des implants placés initialement dans le secteur
molaire avant l’insertion des implants antérieurs. Pour
les implants postérieurs, un positionnement très précis
n’est pas nécessaire, le volume important de ces dents
permettant un certain degré de liberté au technicien
de laboratoire, pour la conception de la prothèse. Au
maxillaire, les régions postérieures nécessitent souvent une reconstruction osseuse (comme les greffes de
sinus ou les greffes osseuses en onlay), ce qui prolonge
le temps de traitement avant la mise en charge. Les implants placés dans ces zones dans un premier temps
vont alors pouvoir assurer un positionnement plus
précis, non seulement pour le guide radiologique et le
guide chirurgical, mais aussi pour le guide d’occlusion
et le porte-empreinte, puisque toutes ces pièces seront
vissées à ces implants précédemment placés et ostéointégrés.
Pour transférer la position de l’implant prévu du
logiciel de planification sur le guide chirurgical, un
TRIPODE de numérisation est nécessaire. Ce TRIPODE
de numérisation est fait avec trois pins de référence
SKYplanX (Bredent), placés sur le guide radiologique
avec la plaque de référence (Fig. 3a). Le patient passe
alors un cone beam avec le guide radiologique fixé
sur le TRIPODE de positionnement. La position des pins
de référence standardisés et radio-opaques est détectée automatiquement par le logiciel, construisant un
Fig. 6_L’empreinte initiale de deux
implants placés au préalable.
Fig. 7_Guide chirurgical placé sur
les dents et vissé sur des implants
précédemment placés formant
le TRIPODE de positionnement.
08 I
Le magazine
Fig. 6
1_ 2013
Fig. 5b
TRIPODE numérique (Fig. 3b) utilisé pour calculer les
coordonnées de l’emplacement des implants (Fig. 4).
Ces données sont ensuite transférées sur la table de
transfert (Fig. 5a) afin de placer les gaines de forage
précisément sur le guide chirurgical (Fig. 5b).
Quelques jours avant la chirurgie, une fois le
TRIPODE adéquat planifié et les implants initiaux
placés, une empreinte préalable (Fig. 6) est prise pour
préparer le porte-empreinte, le guide occlusal, le guide
chirurgical et les prothèses provisoires. Les guides
chirurgicaux sont réalisés en résine avec des gaines
radio-opaques stérilisables (Dé Plaque). Le porteempreinte réalisé va s’étendre à l’ensemble de la surface du maxillaire, mais le volume réservé au matériau
d’empreinte est exclusivement limité aux sites d’implantation prévus. Il est préparé avant la chirurgie.
Le jour de la chirurgie, le praticien commence en réduisant toutes les couronnes restantes qui pourraient
interférer avec le guide chirurgical, qui est ensuite vissé
sur des implants précédemment placés, formant avec
éventuellement d’autres dents, le TRIPODE de positionnement (Fig. 7). Un cone beam peut être réalisé pour
vérifier l’exactitude des sites de forage. Si une modification devait alors être faite, elle pourrait encore être
réalisée en ajustant la position des gaines de forage
avant de restériliser le guide.
L’étape suivante est le transfert de l’occlusion à
l’articulateur. Habituellement, un guide d’occlusion est
conçu avant la chirurgie et vissé dans une position
convenable. Il peut être ensuite ajusté en rajoutant un
silicone occlusal pour retrouver une occlusion parfaite
Fig. 7
implants _ TRIPODE
I
(Fig. 8). Le transfert est réalisé sur l’articulateur au
début la chirurgie. Il est parfois possible de conserver
une molaire dont le pronostic est compromis comme
point de référence à l’occlusion initiale jusqu’à ce que
la prothèse définitive soit placée.
Lorsque tous les matériaux sont stériles, la chirurgie
peut commencer dans les conditions habituelles. Un
lambeau est réalisé, les dents restantes prévues pour
l’extraction sont retirées et le guide chirurgical est vissé
sur des implants. Des trous de 2,0 et 2,8 mm sont percés à travers les manchons en utilisant les VECTOdrill
(Thommen Médical) avec un embout de raccord plus
petit et en suivant la préparation des trous de forage.
Le contrôle de la profondeur est visuel, car les repères
de profondeur sur les forets peuvent être facilement
vus sur le coté vestibulaire du guide chirurgical. La
vitesse et le couple sont réglés conformément aux
instructions du fabricant. Le refroidissement est effectué côté vestibulaire (Fig. 9) ; le lambeau est maintenu
correctement par le guide du côté palatin.
Une fois le forage terminé, le guide chirurgical est
retiré et la dernière étape du site d’implantation se fait
en utilisant des forets spécifiques aux implants, les
ostéotomes ou des inserts de piézochirurgie. Le choix
de l’implant repose non seulement sur le diamètre, mais
aussi sur la longueur de l’implant et son profil pour
atteindre une stabilité optimale pour une mise en
charge immédiate. Les implants avec une technologie
de surface avancée offrent une sécurité supplémentaire dans le début de la phase de guérison, comme
la ligne d’implants Thommen ELEMENT (profil cylindrique) et CONTACT (profil conique) avec une surface
super-hydrophile INICELL (Thommen Medical), sont
préférés. Afin d’effectuer la mise en charge immédiate,
Fig. 8
l’implant doit être inséré avec un couple minimum de
25 Ncm. Si l’os fournit une mauvaise stabilité primaire,
deux chirurgicales étapes seront nécessaires pour
assurer l’ostéointégration suffisante pour la mise en
place des prothèses. Les piliers VARIOmulti (Thommen
Medical) sont reliés aux implants en sélectionnant
la bonne hauteur et l’angulation appropriée. Ensuite,
les transferts d’empreinte sont connectés aux piliers VARIOmulti et de l’os de greffe tel que le BioOss
(Geistlich) est ensuite étalé sur l’os vestibulaire afin
de limiter au mieux une résorption à cet endroit.14 Tout
le matériau de greffe est recouvert par une membrane
résorbable comme la membrane BioGide (Geistlich),
et les lambeaux sont suturés avec une attention particulière pour assurer la meilleure coaptation possible.
Fig. 9
Fig. 8_Guide occlusal vissé sur
des implants postérieurs.
Fig. 9_Un refroidissement adéquat
et la visualisation pendant le forage.
Le porte-empreinte est vissé aux implants initialement placés et un silicone stérile est injecté dans le
porte-empreinte autour des transferts où un espace
a été aménagé pour ce matériau (Figs. 10a–d). Une fois
le porte-empreinte déposé, des capuchons de cicatrisation sont vissés sur les piliers VARIOmulti pour
maintenir l’espacement gingival pendant la phase de
prothèse au laboratoire. Une radiographie panora-
Fig. 10a
Fig. 10b
Fig. 10c
Fig. 10d
Figs. 10 a–d_Seconde empreinte
prise au moment de la chirurgie.
Le magazine
1_ 2013
I 09
mique est réalisée pour s’assurer du bon positionnement
des implants et des piliers,
et pour s’assurer qu’aucun
matériau de silicone stérile et
radio-opaque n’est resté sous
le lambeau.
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 11_Seconde empreinte vissée
au modèle initial.
Fig. 12_Modèle modifié : la partie
jaune correspond à l’empreinte
initiale ; la partie rose a été coulée
après la chirurgie.
Le modèle en plâtre maxillaire avait préalablement été
réduit pour laisser de l’espace
pour les répliques de pilier.
Un plâtre est alors coulé pour
combler cet espace ouvert,
une fois le porte-empreinte
vissé au modèle coupé (Fig. 11).
Le modèle modifié montre
simultanément deux parties :
la première partie correspondant à l’empreinte initiale et
l’autre correspondant à l’ empreinte complémentaire (Fig 12). Les prothèses provisoires sont montées sur le modèle et l’occlusion est
validée. Lorsque cette phase est terminée au laboratoire, les capuchons de protection sont enlevés, et
les prothèses sont vissées sur les piliers VARIOmulti
(Figs. 13a et b). En principe les ajustements occlusaux
doivent être minimes, voire même inexistants. Les accès aux vis de pilier sont alors obturés avec un matériau
temporaire photopolymérisable.
Les sutures sont retirées au bout de dix jours.
L’esthétique est réévaluée au moins trois mois après
la chirurgie, avant d’amorcer la réalisation des prothèses définitives, en raison de la perte subséquente
de volume des tissus. Un autre bridge provisoire est
souvent nécessaire pour s’assurer que l’esthétique
obtenue est optimale et procurer une base acceptable
à la réalisation des prothèses définitives.
_Discussion
Il y a de multiples avantages techniques liés à la
procédure du tripode. L’amélioration de la précision
de pose de l’implant est obtenue par la réduction des
artéfacts mécaniques, le guide chirurgical étant vissé
sur des implants stables. En d’autres termes, il n’y a pas
de mouvement résultant d’une variation de l’occlusion,
de différence de consistance de tissus, ou si le patient
bouge pendant le scanner, le guide se déplace avec
les structures anatomiques. Toutefois, il n’y a aucun
moyen de maîtriser les artefacts géométriques, numériques ou de durcissement. Dans cette technique, il
existe encore une place pour un petit degré (< 1 mm) de
liberté dans le placement de l’implant et si nécessaire,
une correction finale peut être faite après le forage
initial avec le forage de 2,8 mm. Il en résulte une liberté
maximale d’environ 0,7 mm de diamètre pour un site
10 I
Le magazine
1_ 2013
d’implantation définitive avec un diamètre de 3,5 mm.
Cependant, considérant que le rayon du dernier foret
est seulement à la moitié de cette valeur, cette liberté
correspond à 0,35 mm au plus, offrant l’occasion
d’adapter très légèrement la préparation du site implantaire aux conditions anatomiques. Cette distance
de 0,35 mm est suffisamment grande : elle reste importante pour laisser un certain volume osseux vestibulaire, mais elle est encore assez réduite pour que
le prothésiste puisse réaliser une prothèse dont la vis
est située de manière optimale avec son émergence
au niveau du cingulum. Néanmoins, la situation initiale
de l’implant ne pouvant déborder cette limite, il est nécessaire que le forage initial soit très précis et l’étape
supplémentaire du scanner est utile pour vérifier que
le guide chirurgical soit réellement utilisable.
Par rapport aux techniques sans lambeau, la chirurgie à lambeau ouvert donne non seulement la capacité
visuelle de contrôler la préparation du site osseux,
mais aussi conserve de précieux tissus kératinisés, importants, tant pour la stabilité que pour le volume du
tissu marginal. La réaction du patient à cette procédure,
avec ses douleurs et l’inconfort associés, doit encore
être examinée dans les études futures.
Un autre avantage de cette procédure est que la
stérilité est maintenue pendant toute la chirurgie, tous
les matériaux utilisés pouvant être stérilisés, ce qui
n’est pas le cas avec des guides faits d’une résine
stéréolithographique qui ne sont actuellement pas capables de subir une stérilisation. En outre, la précision
de la procédure permet au porte-empreinte de rester
non modifié et donc stérile tout au long de la chirurgie.
Yong et Moy8 ont estimé que la perte d’implant
dans leur étude était sans doute principalement liée
à l’absence d’une bonne capacité de refroidissement
avec l’utilisation du NobelGuide, puisque la plupart
des échecs implantaires impliquent des implants longs
dans les cas où le guide a été utilisé directement au
contact gingival. En effet, seule la partie arrière du foret
(donc loin d’être la pointe) peut être refroidie efficacement, et c’est probablement ce qui rend la procédure de
refroidissement inefficace. En revanche, lors de la procédure décrite TRIPODE, le guide est placé sur la gencive au moment de la fabrication, laissant un espace
ouvert pour le refroidissement du lambeau chirurgical
ouvert. De plus, l’os devient visible, ce qui permet au
praticien de visualiser la profondeur de la marque de
forage juste à la crête, ce qui rend l’instrumentation
moins coûteuse et plus facile, car aucun forage spécial
avec limitation de profondeur mécanique n’est nécessaire. La préparation du site peut être modifiée grâce
à la piezochirurgie, puisque cette méthode permet de
réduire l’os sur une paroi particulière du forage précédent, contrairement au forage conventionnel, qui
fraise toutes les parois du précédent forage, avec une
implants _ TRIPODE
préférence pour les tissus plus doux, pouvant entraîner
entraîne la perforation de l’ os vestibulaire. Dans certaines situations, on peut également passer des forets
aux ostéotomes, ce qui compacte l’os environnant et
assure une stabilité supplémentaire à l’implant correspondant. Enfin, l’implant peut être adapté à un site
destinataire en choisissant un diamètre, une longueur
et même un profil approprié (par exemple de forme
conique à cylindro-conique) une fois la préparation
du site terminée.
Les implants placés dans un premier temps dans
les zones postérieures, fournissent non seulement une
précision utile pour la préparation du site implantaire
avec le guide, mais aussi la stabilité essentielle à la mise
en charge immédiate de bridges, dans une zone où
la stabilité dans la phase de cicatrisation initiale est
probablement essentielle à la réussite. La plupart des
patients présentent un âge avancé, des antécédents de
parodontite, une déficience des conditions médicales,
et éventuellement une capacité réduite de guérison.
Par conséquent, il y a un intérêt certain d’être en mesure d’évaluer la capacité de guérison par la stabilité des
implants préalablement placés, avant d’entreprendre
un bridge maxillaire complet avec mise en charge immédiate. La plupart de ces cas nécessitent une greffe
osseuse dans les régions postérieures : cette technique
laisse le temps nécessaire à la guérison initiale avant
la mise en charge occlusale. En fait, quelques-uns des
implants pourraient être soumis à des mises en charge
immédiates, tandis que d’autres, les plus critiques
en termes de disponibilité du volume osseux et d’emplacement, doivent être chargés selon un calendrier
classique. Ceci devrait être considéré en faisant une
comparaison avec d’autres procédures utilisant des
guides chirurgicaux.
La surface INICELL des implants médicaux Thommen
a montré plus de contact os-implant et un plus grand
couple de dévissage à moins de deux semaines que
les implants à surface simplement sablée et mordancée. Cet aspect semble être particulièrement utile
dans les premiers stades de guérison. En outre, cette
société fournit des implants de diamètres, longueurs
et profils différents pour satisfaire les diverses exigences du site implantaire, procurant la meilleure stabilité possible.
_Conclusion
Le protocole TRIPODE est basé sur notre expérience
clinique. Il utilise la CBCT, les vastes développements
des logiciels de planification et de la dentisterie implantaire guidée par informatique. L’efficacité de la
technique doit encore être validée par une analyse de
la survie de l’implant dans différents milieux cliniques,
plus particulièrement par une étude sur le positionnement adéquat entre la position de l’implant prévue et
la position définitive, et valider la nécessité de vérifier le
guide chirurgical par scanner
une fois notre processus d’apprentissage terminé. Enfin,
une étude sur la satisfaction
des patients envers la procédure en termes de douleur et
de résultat esthétique, devrait
être réalisée. Nous devons encore déterminer si les avantages de la chirurgie à lambeau
ouvert en combinaison avec
des guides chirurgicaux, l’emportent sur les inconvénients
de chirurgies multiples pour
le patient : cela pose-t-il un
problème majeur pour les patients, l’esthétique finale estelle améliorée en préservant
le tissu kératinisé, et une telle
technique répond-elle aux attentes, étant donné que
la perte de volume osseux est souvent difficile à limiter
dans ces zones ?
I
Fig. 13a
Fig. 13b
Figs. 13a & b_Bridge provisoire
initial en place.
La procédure TRIPODE proposée est certainement
plus lourde que les actuels systèmes de guidage à
l’aveugle, puisqu’un lambeau doit être levé et qu’aucune prothèse définitive n’est placée juste après la
chirurgie. Néanmoins, elle est plus polyvalente car le
maintien ou l’augmentation du volume osseux est
considéré dans le plan du traitement et est adapté
aux situations individuelles. Le risque d’échec est
considérablement réduit en connectant des implants
immédiatement placés à des implants ostéo-intégrés.
Par ailleurs, cette procédure permet d’utiliser le dernier
millimètre, puisque les cas typiques montrent un volume osseux réduit et exigent des implants plus longs
et plus larges au vu des restrictions anatomiques existantes. Bien que les connaissances et la collaboration
étroite avec le technicien de laboratoire soient nécessaires, cette procédure ajoute une sécurité et une
prévisibilité fondamentales pour la réussite de la mise
en charge de bridges complets au maxillaire._
Note de la rédaction : une liste complète des références est
disponible chez l’éditeur.
_contact
Le magazine
Dr Jean-Nicolas Hasson
5 Rue du Werkhof
68100 Mulhouse
France
[email protected]
Le magazine
1_ 2013
I 11
DTSCMag0113_12-15_Fromental 17.06.13 10:30 Seite 1
I implants _ ostéointégraion
Influence du design implantaire
sur l’ostéointégration
Étude par histomorphométrie. Éxpérimentation
animale au niveau maxillaire chez le porc en croissance
Auteurs_Dr R. Fromental 1, Dr S. Langonnet 2, Sabrina Chesnay 2, Prof. J.C. Bera2, B. Lavandier 2, Dr A. Gleizal 3, Dr M. Paris 4,
Dr R. Gourmet 2 & Prof. M. Rivoire 2, France
_Introduction
À l’heure actuelle de nombreuses études essayent
de mettre en exergue l’importance du traitement de
surface1 des structures implantaires dans l’accélération du processus d’ostéointégration.2 Les traitements
de surface, notamment l’augmentation de la rugosité,
ont permis d’augmenter la capacité du titane à se lier
directement à l’os, sans l’intermédiaire de tissu fibreux.3
Il semble ainsi que si la réponse des ostéoblastes est
objectivée par l’histologie, cela ne renseigne pas sur
la pérennité de l’implant, mais uniquement sur l’organisation cellulaire du tissu osseux péri-implantaire,
et ne fournit aucun renseignement sur l’architecture
de ce tissu.4
Fig. 1
Seule l’étude de l’os trabéculaire néoformé autour
de l’implant, peut apporter des résultats prédictifs
quant à sa longévité intra-osseuse.
Le tissu trabéculaire ne représente que 20 % de la
masse du squelette mais 80 % de la surface d’échange
entre l’os et la moelle. Cette microstructure a un rôle
mécanique puisqu’elle assure la répartition des charges
extérieures dans le volume de l’os. Du fait de son rôle
mécanique, l’os trabéculaire constitue un site privilégié
pour l’étude des propriétés spatiales et géométriques
de ce tissu osseux, et des interactions « dispositif mé-
dical-tissu osseux ». Le devenir d’un implant dentaire
une fois la mise en charge réalisée, est en grande
partie conditionnée par : l’organisation trabéculaire,
l’intimité des points de contact entre la structure métallique et l’os, le volume osseux environnant, la densité
osseuse.5
Le but de ce travail a été la caractérisation de l’organisation osseuse péri-implantaire et l’évaluation de
l’influence de la forme de l’implant sur son ostéointégration, à partir d’un modèle porcin.
Nous avons réalisé des implantantations chez des
porcelets en croissance au niveau maxillaire et mandibulaire, car jusqu’alors, les résultats d’expérimentation
publiés, rapportent des fixtures positionnées le plus
souvent au niveau des tibias ou des os iliaques, de porcs
ou de chiens. Les résultats ainsi obtenus se référent
à l’os cortical et peu à l’os trabéculaire.6
_Matériel et méthodes
28 fixtures implantaires ont été placées dans les
maxillaires de 8 porcs : 16 à la mandibule, 12 au maxillaire de dimension respective : 3,5 mm/7mm. L’analyse
histomorphométrique a été faite sur des prélèvements
réalisés à J 45 et J 60. Les échantillons recueillis ont
été analysés à 18 µ.
Fig. 2
Fig. 3
12 I
Fig. 4
Le magazine
1_ 2013
Fig. 5
implants _ ostéointégraion
I
_Expérimentation animale
L’expérimentation s’est déroulée sur 8 porcs de poids
moyen 12,10 kg à J 10, de 32,30 kg au sacrifice. La denture initiale est « mixte », complète et saine pour chaque
animal. Le projet d’étude a été présenté au Comité
scientifique de l’Institut de chirurgie expérimentale (ICE)
du Centre Léon Bérard à Lyon (France.) Le type d’animal,
l’élevage, le procédé expérimental, ont été approuvés
avant le début de l’étude par le Comité d’éthique de l’ICE.
_Protocole opératoire
La mise en place des implants se déroule en bloc
opératoire, sous anesthésie générale. Les animaux
reçoivent une prémédication effectuée selon le protocole suivant :
_Prémédication IM : ml/kg d’Imalgène 1.000 + 0,1ml/kg
de Stresnil + 1 ampoule d’Atropine. Induction à l’anesthésie générale IV : injection 0,03ml/kg du mélange
XKZ (Xylazine, Kétamine, Zolazepam)en IV pour une
durée de 30 mn environ.
Les implants sont placés à la mandibule : dans les
espaces situés entre la canine et la première prémolaire, et au maxillaire : soit en distal de l’incisive latérale,
soit en mésial de la première prémolaire.
_Technique chirurgicale
Elle est la même qu’en chirurgie orale humaine :
asepsie du champ opératoire, incision crestale, repérage du puits implantaire, alésage, taraudage, mise
en place de l’implant, rabat des lambeaux gingivaux et
sutures par points séparés. Les implants utilisés sont
des implants en titane référencé (Figs. 1–5).
_Aléas opératoires
Fig. 7
Fig. 6
_Analyse histomorphométrique 7
L’analyse est réalisée en utilisant le logiciel CtAnTm
de SkyscanTm, associé au micro scanner. L’ histomorphométrie osseuse consiste en la mesure des paramètres qui reflètent la structure, la microarchitecture et le remodelage osseux. L’intérêt de l’étude
histomorphométrique des prélèvements effectués
« implants-os », est de visualiser l’architecture osseuse
autour de l’implant du col jusqu’à l’apex, la phase de
l’ostéointégration étant à son stade terminal.
Fig. 1_Implant testé – D.
Fig. 2_Implant de référence – B.
Fig. 3_Forage des puits implantaires.
Fig. 4_Positionnement des
implants au niveau maxillaire.
Fig. 5_Implants en place.
Fig. 6_Organisation osseuse
péri-implantaire.
Fig. 7_Seuillage 141–255
pour le calcul de la ROI.
Paramètres retenus pour l’exploitation des résultats8 :
_BV/TV % : rapport entre le volume trabéculaire osseux et le volume tissulaire.
_IS mm 2 : surface d’intersection de la structure implantaire et de l’os.
_TBPF/mm : orientation tridimensionnelle et interconnexion des travées osseuses.
_(Rapport entre le nombre de surfaces concaves et
convexes, représentatif d’un réseau spongieux bien
relié ou mal connecté).
_BS/TV % : densité du volume osseux.
Organisation osseuse péri implantaire 9 (Figs. 6, 7 et 8)
_Calcul ROI totale
_Percent bone volume, BV/TV,12.36323 %
Fig. 8_Histogramme correspondant.
Fig. 9_Résultats.
La difficulté majeure est apportée au niveau mandibulaire par l’insuffisance de hauteur et d’épaisseur de la
crête alvéolaire, et au niveau maxillaire par l’importance
relative du volume des fosses nasales, ce qui oblige
à utiliser des implants de faibles diamètre et hauteur.
Nous avons perdu des implants par positionnement
supra ou juxta crestal, ne « résistant » pas aux forces
linguales exercées par l’animal. À noter aussi un accident infectieux ayant conduit à l’éviction de l’animal.
Fig. 8
_Prélèvements des échantillons
Ils sont effectués à J45, après euthanasie de l’animal selon le protocole édicté par le Comité d’Ethique.
Des ostéotomies à la scie « va et vient » sont faites
au niveau des sites implantaires ; les prélèvements
sont immergés dans du formol et transférés au service
d’imagerie pour analyse histomorphométrique.
Fig. 9
Le magazine
1_ 2013
I 13
I implants _ ostéointégraion
_ Tb PF varie de 7,99 à l’intérieur d’une spire de l’implant,
suit une le dessin de l’apex avec une valeur moyenne
de 13, puis termine à 21,27;
_ IS mm2: linéaire à 1, 75.
_Analyse des résultats comparatifs
d’implants positionnés dans des sites
maxillaires antérieurs similaires :
Au niveau du col :
Fig. 10
Fig. 11
_Intersection surface, IS, 13.85923,
mm2
_Bone surface density, BS/TV,
6.23080, 1/mm
_Trabecular pattern factor, TbPF,
1.12972, 1/mm (Fig. 9)
_Explication des résultats :
relation entre
les paramètres10
Fig. 12
Fig. 10_Coupe frontale
de la totalité de l’implant, montrant
l’ostéointégraion péri-implantaire.
Fig. 11_Coupe transverse :
intimité entre la surface
de l’implant et l’os trabéculaire.
Fig. 12_Coupe histologique
osseuse trabéculaire.
Fig. 13_Résultats implant B –
au niveau du col et de l’apex.
Fig. 14_Résultats implant D –
au niveau du col et de l’apex.
Limas 5 Col de l’implant :
_la courbe du rapport volume trabéculaire osseux/
volume tissulaire est superposable à la forme du col
de l’implant et à l’IS après la ligne 820 qui correspond
au sommet d’une spire ;
_ l’IS en mm2 est # constante, ce qui correspond à une
adhésion surface osseuse/surface implantaire satisfaisante ;
_le Tb PF suit une courbe symétrique de BV/TV : l’os
trabéculaire spongieux est bien organisé et relié;
_BS/TV% le pourcentage moyen est de 5,77 mettant en évidence une densité osseuse intéressante.
(Figs. 10–14)
Limas 5 apex de l’implant :
_BV/TV la courbe suit la forme rétrécie de l’apex allant
rapidement de 29,75 jusqu’à un palier # de 10;
Limas B col implantaire cylindrique :
_BV/TV varie de 2,11 à 20,85.
_IS varie de 1,61 à 7,17.
_Tb PF de 20,01 à 29,85 puis à 8,21 en dessous du col.
_BS/TV de 2,05 à 8,1.
Limas D col implantaire rétréci :
_IS de 3,74 à 3.
_Tb PF de 13,75 à 28,44 puis à 2,85 en dessous du col.
_BS/TV de 5,42 à 10,97.
On constate : que BV/TV a une valeur plus forte avec
un col rétréci, qu’IS a une constante là aussi plus élevée,
que Tb PF est légèrement supérieur avec un col cylindrique, mais que BS/TV s’exprime plus avec un col rétréci.
Au niveau apical :
Limas B
_IS de 2,07 à 3,82.
_Tb PF de 12,66 à 14,26.
_BS/TV de 3,74 à 6,14.
Limas D
_BV/TV varie de 6,7 à20, 52.
_IS de 1,56 à 3,32.
_Tb PF de 14,37 à 23,02.
_BS/TV de 4,12 à 4,38.
On constate sur Limas B, que les courbes IS et BV/TV
ont le même tracé pour Limas B et D, mais avec des valeurs inférieures pour B, et que si en valeur absolue le Tb
PF est moins élevé, par contre il ne diminue pas à l’apex.
On constate sur le graphique de Limas D, une densité
osseuse constante le long des spires implantaires, une
courbe de valeur de Tb PF superposable à celle de BV/TV,
objectivant une bonne architecture trabéculaire, IS est
constant et BV/TV progresse jusqu’à l’apex de l’implant.
Fig. 13
_Conclusion
L’ostéointégration se définit comme une jonction
anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant
remanié et la surface de l’implant. Plusieurs facteurs
Fig. 14
14 I
Le magazine
1_ 2013
implants _ ostéointégraion
vont déterminer l’ostéointégration liés à l’hôte et liés
à l’implant. Sur le plan biologique, l’ostéointégration
se déroule en deux phases : la première est une phase
de stabilisation et d’ancrage mécanique dans le site
préparé. La seconde phase est caractérisée par la formation d’une cohésion biologique entre la surface de
l’implant et le tissu osseux.
Notre étude nous permet de penser qu’au niveau
d’un col d’implant rétréci (implant D) en forme de
« bone launching pad », le volume osseux ainsi que
la densité osseuse s’expriment mieux qu’avec un col
cylindrique. Il en est de même pour la surface d’intersection de la structure implantaire et de l’os qui est
plus dense. En ce qui concerne le corps et l’apex de
l’implant (implant D) des spires plus espacées permettent d’obtenir une densité le long du corps implantaire
et un rapport volume trabéculaire osseux/volume
tissulaire constants et supérieurs en valeur. L’architecture trabéculaire semble donc être impactée par
la forme du col et de l’apex de l’implant._
Note de la rédaction : une liste complète des références
est disponible auprès de l’éditeur.
1 ) 14 Place Jules Ferry, 69006 Lyon. 2) Institut de Chirurgie
Expérimentale, Centre Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69008
I
Lyon. Inserm U1032. 3) CH La Croix Rousse, 103 Grande rue
de la Croix rousse, 69004 Lyon. 4) Faculté d’Odontologie,
11 rue guillaume Paradin, 69372 Lyon.
_les auteurs
Le magazine
Dr Robert Fromental est lauréat
de la Faculté de chirurgie dentaire
de Lyon et spécialiste en
paro-implantologie. Il est expert
DGIO et directeur du collège
pédagogique de ESI France Formation.
Dr Fromental est professeur
associé de la Faculté dentaire
de Lasi, Roumanie et
correspondant Europe de l’Université de Loma Linda en
Californie. Il donne des conférences au niveau international.
Il peut être contacté à : [email protected]
Dr René Gourmet est ancien chef
de l’unité d’odonto-stomatologie
du centre de lutte contre le cancer
Léon Bérard à Lyon. Responsable
scientifique de projet de recherche
à l’ICE du centre anti-cancéreux,
unité inserm 556. Il peut être
contacté à : [email protected]
AD
DTSCMag0113_16-19_Mir 17.06.13 10:30 Seite 1
I laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre
Une nouvelle méthode de traitement assisté par laser
Auteurs_Dr Maziar Mir, Dr Surena Vahabi, Dr Shahrzad Jalali, Dr Bahram Kazemi, Dr Susanne F. de Haar,
Dr Gholam Hossein Ramezani, Prof. Dr Friedrich Lampert & Prof. Dr Norbert Gutknecht
_Introduction
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 1a & b_Radiographies du
maxillaire et de la mandibule en vue
occlusale prises en avril 1998 :
la perte osseuse autour des dents
lactéales annonce un très mauvais
diagnostic en ce qui concerne
la conservation des dents.
Toutes les dents lactéales
ont donc été extraites.
Le syndrome de Papillon-Lefèvre
(SPL) est une maladie rare se transmettant selon un mode autosomique récessif. Selon les rapports,
son incidence est comprise entre un
et quatre cas par million et les deux
sexes sont affectés dans les mêmes
proportions.1 Le SPL, ou hyperkératose palmoplantaire-périodontopathie, est caractérisé par une perte
prématurée des dents lactéales et
permanentes.2 Il peut y avoir présence de plaque et de dépôts tartriques, ainsi qu’une halitose (mauvaise haleine) notable.3 Ce syndrome
se manifeste entre l’âge d’un et cinq
ans, et le patient est édenté dès
le début de l’adolescence. D’autres
manifestations du SPL sont une calcification ectopique asymptomatique dans les plexus choroïdes et
la tente du cervelet (tentorium cerebelli),2 une perte
auditive, une hyperkératose folliculaire et une malformation des ongles.4 Environ 20 % des patients
présentent également une sensibilité accrue aux
infections, probablement en raison d’un dysfonctionnement des lymphocytes et des leucocytes.2 Le
SPL est le plus souvent diagnostiqué par un examen
clinique.5 Il doit être distingué d’autres pathologies
présentant des signes cliniques oraux et cutanés similaires, telles que l’acrodynie, l’hypophosphatasie,
l’histiocytose X, la leucémie, la neutropénie cyclique
et l’acatalasie (maladie de Takahara), qui sont également associées à la parodontite et la perte prématurée des dents.6 Le risque de développer une maladie
parodontale diminue avec l’âge en raison de la réponse immunitaire aux provocations antigéniques.3
Les patients atteints de SPL présentent généralement une flore bactérienne sous-gingivale très
complexe, notamment Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), des bactéries capnophiles et des
espèces de Capnocytophaga.5 Un essai par réaction
en chaîne par polymérase (PCR) a indiqué l’association d’espèces du genre Bacteroides, en particulier,
Bacteroides forsythus, à différents types de parodontite.7 Kabashima et al.8 ont rapporté que les
16 I
Le magazine
1_ 2013
cytokines Il-8, Il-1 alpha et Il-1 bêta pouvaient intervenir dans la modulation du processus de progression rapide d’une parodontite chez un patient
atteint de SPL.8
Le syndrome de Papillon-Lefèvre, ainsi que le
syndrome de Haim-Munk, une variante du SPL, et
certains cas de parodontite prépubertaires,10 sont
causés par des mutations du gène qui code pour la
cathepsine C (gène CTSC).9 Ce gène code pour une
cystéine-protéase lysosomale, ou dipeptidyl aminopeptidase I (DPPI), qui joue un rôle central dans
l’activation de nombreuses sérine-protéases dans
les granulocytes (leucocytes polynucléaires). Il a
également été évoqué que la DPPI participe à de
très nombreuses réponses immunitaires, notamment l’activation des cellules phagocytaires et des
lymphocytes T. Si la protéine est tronquée, elle ne
peut être transportée à l’organite cible et n’a pas
la possibilité d’activer les protéines kinases. Elle ne
pourra en outre pas activer les cellules phagocytaires et les lymphocytes T, ce qui donnera lieu à
un phénotype pathologique. Toute mutation spécifique peut donc conduire à une altération du gène
CTSC et par conséquent, à l’une ou l’autre troncature
ou modification de la conformation de l’enzyme
DPPI, codée par ce gène.4 Ce dernier est positionné
sur le chromosome 11, dont le codon n° 7 présente
précisément la mutation, enregistrée sous le numéro Hm040133, qui modifie l’un des résidus
d’acide aminé, au niveau du site actif de l’enzyme.9
Jusqu’à présent, 50 mutations différentes ont
été décrites chez des patients atteints de SPL.11 La
classe la plus fréquente de mutations ponctuelles
est une mutation de transition, impliquant la substitution d’une paire G-C (guanine-cytosine) par une
paire A-T (adénine-thymine), ou vice versa. Les
variations au niveau du site touché par de telles
modifications, ont été désignées récemment par
« polymorphismes de nucléotides simples ».6 Chez
les patients atteints de SPL, les mutations avec perte
de fonction du CTSC, ne modifient pas la fonction des
cellules tueuses, activées par les lymphokines. Les
cellules tueuses naturelles (cellules NK) des patients
pathologiques, renferment des sérine-protéases inactives, les granzymes B, indiquant que le CTSC est
nécessaire à l’activation des granzymes B, dans les
laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre
cellules NK humaines non stimulées.12 Toutefois,
selon les données existantes, les mutations du gène
CTSC ne sont responsables que de 70 à 80 % des cas
de SPL.13 De Haar et al. ont démontré que les patients
atteints de SPL, ne présentaient aucune activité des
sérine-protéases dérivées des granulocytes neutrophiles (élastase, cathepsine G et protéase 3). Ils ont
observé que les granulocytes neutrophiles de ces patients libéraient des taux plus faibles d’Il-37. En
outre, en raison de leur déficit en sérine-protéases,
les granulocytes de ces patients étaient incapables
de neutraliser la leucotoxine produite par le pathogène actinobacillus actinomycetemcomitans, donnant lieu à des lésions cellulaires plus importantes.14
L’objectif du traitement parodontal est d’éliminer les bactéries des poches, les dépôts de tissus durs
et mous, le tissu de granulation et l’épithélium des
poches, présents dans les lésions parodontales, ainsi
que d’effectuer un surfaçage radiculaire et finalement, d’améliorer le gain d’attache.15 Le traitement
mécanique conventionnel de la parodontite chez
un patient atteint de SPL, est associé à un mauvais
pronostic. Jusqu’à présent, il n’existe pratiquement
aucun document décrivant un traitement ayant
conduit à la préservation de la denture permanente
de patients atteints de SPL. Les rapports les plus
optimistes ont décrit une extraction de toutes les
dents lactéales six mois avant l’éruption des molaires permanentes n° 16 et 17, suivie d’une période
d’édentement. Cette période d’édentement, pourrait peut-être expliquer la non-récurrence de la
perte d’attache des dents permanentes jusqu’à l’âge
de 17 ans.16 Passé cet âge, le traitement consiste
à utiliser des implants dentaires et des prothèses
totales amovibles, pour résoudre au mieux ce problème.18 Des tests bactériologiques réguliers peuvent également contribuer à prévenir ou contrôler le
risque d’infection.3 Plusieurs études ont démontré
qu’un traitement supplémentaire par irradiation
avec des lasers basse puissance et des diodes laser
est meilleur que la seule procédure de détartrage
et de surfaçage radiculaire.19–22
Assez récemment, Cobb a souligné certaines
données issues de la littérature, qui apportent la
preuve clinique de l’efficacité de certaines longueurs d’onde laser pour décontaminer les poches
parodontales.23 Qadri et al. ont démontré qu’un traitement supplémentaire par laser basse puissance,
réduit l’inflammation gingivale après une intervention non chirurgicale. L’indice de plaque, l’indice
gingival et la profondeur de poche au sondage, ont
diminué davantage du côté traité selon ce protocole. Un autre marqueur d’inflammation, le volume
du fluide gingival, s’est également révélé meilleur
du côté traité.19 En 2007, Ishikawa et Sculean ont
publié un article synthétisant les résultats très posi-
I
tifs obtenus au moyen d’une
diode laser, dans les traitements de désépithélialisation
et de décontamination du
sillon gingivo-dentaire.24
Dans cette étude de cas
d’un patient atteint de SPL, les
diagnostics clinique, radiologique, pathologique et génétique, ont été suivis d’un traitement parodontal assisté par
laser. Les évaluations précises
ressortant des essais précités, ont orienté le choix
vers une diode laser émettant à 980 nm pour traiter
ce patient, qui vivait dans un village dépourvu de
tout accès à des établissements de santé dotés de
bons équipements laser. Les diodes laser sont des
dispositifs à base de matériaux semi-conducteurs
à l’état solide, qui permettent de convertir l’énergie
électrique en énergie lumineuse. Elles sont plus
petites et plus facilement transportables vers les
zones éloignées des centres médicaux. Les longueurs d’onde de 810 à 980 nm émises par ces
lasers, correspondent plus ou moins à la valeur du
coefficient d’absorption des pigments du tissu mou.
Par conséquent, l’énergie lumineuse des diodes
laser est bien absorbée par ce tissu et l’est médiocrement par les dents et les os.25
Fig. 2
Fig. 2_Vue panoramique prise
en décembre 2008 : la hauteur de
l’os et les limites marginales du tissu
mou sont toutes normales. Aucun
état pathologique n’est observé.
_Examen d’un cas bénéficiant
d’un nouveau plan de traitement
assisté par laser
Une patiente âgée de trois ans et demi, chez qui
dix dents lactéales étaient absentes et six étaient
mobiles, a été adressée à la clinique en avril 1998.
Un examen physique a révélé une hyperkératose
palmoplantaire. Aucune autre affection physique
ou mentale, ou anomalie des constantes biologiques, n’a été détectée. Les examens dentaires ont
indiqué une importante perte d’attache gingivale,
généralisée au niveau des deux arcades dentaires.
Une dénudation radiculaire pouvait être observée
tout autour des dents existantes. Les signes de
l’affection systémique ont conduit à la pose d’un
diagnostic de parodontite.
Résultats radiographiques
Les radiographies en vue occlusale ont révélé une
importante perte osseuse (Fig. 1a et b). Les dents
permanentes étaient saines à l’intérieur de l’os.
Résultats microbiologiques et histopathologiques
Les résultats de l’antibiogramme qui a d’abord
été réalisé, ont indiqué la céphalexine comme anti-
Le magazine
1_ 2013
I 17
I laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre
biotique de choix pour le traitement
de la maladie. L’examen des cultures
a révélé la présence prédominante
du genre Bacteroides. Une hypercémentose ainsi qu’une hyperplasie réactionnelle et inflammatoire
(fibrose) ont été observées dans
les lames d’échantillons des dents
concernées et des tissus environnants, respectivement.
Fig. 3a
Analyse génétique
Fig. 3b
Fig. 3a & b_Dernier contrôle
radiographique et clinique de la
patiente tel qu’enregistré en février
2011. C’est la première fois qu’un
suivi de 12 ans d’un cas atteint
de SPL a été conclu par une réussite
de l’éruption complète
des dents sans mobilité dentaire
jusqu’à l’âge de 16 ans.
Une réaction en chaîne par polymérase (PCR) nous a permis d’amplifier les sept exons de la cathepsine
C, au moyen des amorces décrites
dans d’autres études. Après le procédé d’amplification par PCR, nous
avons confirmé la présence des
produits de PCR à l’aide d’une électrophorèse sur gel d’agarose à 2 %.
Ces produits ont été purifiés sur colonne et la concentration de l’ADN a été déterminée
par spectrophotométrie. La réaction de séquençage
a été effectuée au moyen des amorces utilisées
pour la PCR et du terminateur d’élongation BigDye
Terminator (Applied Biosciences). Les données ont
été automatiquement acquises et analysées par le
logiciel du séquenceur. Une comparaison des séquences avec celle de la cathepsine C publiée dans
les bases de données, a permis de déterminer une
mutation A > G du nucléotide 1212 du gène de la
cathepsine C, laquelle mutation devrait conduire
à une mutation histidine > arginine (His > Arg) de
l’acide aminé 405. La mutation a été confirmée par
une analyse de restriction enzymatique, réalisée
sur l’exon n° 7. La mutation du nucléotide n’avait
pas encore été rapportée auparavant.
Traitement
La patiente a été traitée par un bain de bouche
quotidien à base de chlorhexidine. Pour éliminer la
source de l’infection, toutes les dents lactéales ont
été extraites en juin 1998. D’après l’antibiogramme
qui a d’abord été réalisé, la céphalexine était l’antibiotique recommandé après l’extraction dentaire.
Cette antibiothérapie sélective a permis d’éviter la
prise d’antibiotiques avant l’éruption des dents permanentes, comme le recommandaient certaines
études antérieures.
Suivi et traitement assisté par laser
L’infection a été efficacement contrôlée. La
patiente a été réévaluée cliniquement et paracliniquement et aucune autre antibiothérapie n’a été
18 I
Le magazine
1_ 2013
nécessaire. Les incisives permanentes et les premières molaires ont fait éruption dans des conditions d’hygiène bucco-dentaire satisfaisantes.
Une radiographie panoramique prise au cours d’une
visite de rappel en novembre 2003 n’a pas non plus
révélé de problème significatif.
En juillet 2007, une gingivite et le début d’une
nouvelle contamination ont été diagnostiqués. Par
conséquent, un traitement par diode laser (longueur
d’onde de 970 +/– 10 nm, laser K, Eltech S.R.L.) a été
choisi, en complément d’une instrumentation manuelle et du curetage de routine. Ce laser émet un
faisceau d’un diamètre de 300 µm, avec une puissance de sortie de 2,5 à 3 W, qui permet d’irradier les
rebords gingivaux libres et l’intérieur des poches,
après l’élimination des surfaces tissulaires nécrosées. La procédure portant sur toute la denture a été
réalisée en 15 minutes environ et l’intervention
complète a été documentée au moyen d’une caméra
vidéo professionnelle. Une puissance de sortie
exacte de 2 W et un taux de répétition de 20 ont été
choisis pendant le traitement.
La patiente n’a été réévaluée qu’après 18 mois, en
raison du déménagement de ses parents qui leur
compliquait l’accès au centre dentaire. Bien qu’aucun traitement n’ait été réalisé dans l’intervalle, la
couleur du tissu gingival était normale en décembre
2008, et il n’y avait aucun signe de poches parodontales profondes ou de perte d’attache, sauf une légère inflammation autour des rebords gingivaux. La
radiographie panoramique n’indiquait pas non plus
d’état pathologique significatif (Fig. 2). La prise en
charge orthodontique a été proposée par un service
connexe, mais vu qu’un arc dentaire et des brackets
sont une source d’accumulation de plaque, chaque
visite orthodontique a été assortie d’un traitement
simultané par diode laser, afin de conserver les dents
dans de bonnes conditions jusqu’à l’âge de 18 ans. En
février 2011, toutes les dents étaient toujours saines
et la patiente a continué à recevoir un traitement
laser périodique en complément du détartrage et
du surfaçage radiculaire. La dernière radiographie et
la situation clinique sont présentées sur la Figure 3.
_Discussion
L’étiologie de la composante parodontale n’est
pas encore entièrement élucidée. L’anomalie génique qui provoque le SPL est située sur le chromosome 11q14. Elle correspond à une mutation de la
cathepsine C 26 et cette mutation a été mise en évidence dans notre cas. L’activité de l’enzyme cathepsine C s’exerce dans la peau, le tissu gingival et les
cellules immunologiquement actives.27 Il se peut
que l’absence de cathepsine C fonctionnelle affecte
la réponse immunitaire contre l’infection micro-
laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre
bienne et par conséquent, une réduction de la réponse immunitaire locale entraîne une stimulation
des pathogènes parodontaux. Le traitement parodontal a comporté l’extraction des dents lactéales
et un traitement mécanique, concomitamment à
l’utilisation d’antibiotiques systémiques.
Dans certaines études de cas, ni le débridement
mécanique seul, ni le traitement mécanique associé
à la prise d’un antibiotique n’ont réussi à éliminer
complètement A. actinomycetemcomitans et à
améliorer l’état du parodonte dans le SPL.16, 28 Dans
notre cas, les études microbiologiques ont indiqué
la présence du genre Bacteroides comme espèce
bactérienne prédominante, et donc orienté le choix
vers l’utilisation de la céphalexine comme antibiotique.
Selon de nombreuses études, la période d’édentement qui suit l’extraction de toutes les dents lactéales, a permis d’éviter des perturbations de l’éruption ultérieure des dents permanentes. Dans ces
études, l’extraction a été suivie par un autre traitement, tel qu’un traitement mécanique, une antibiothérapie systémique et un traitement chirurgical.16, 29–33 Il importe donc de poser un diagnostic
précoce amenant à l’extraction des dents lactéales,
avant l’éruption des dents permanentes, ce qui a été
réalisé dans notre cas. La conservation efficace des
dents permanentes semble dépendre de la chronologie de ces traitements. Si l’éruption dentaire
se produit après la période d’édentement dans une
cavité buccale exempte de maladie parodontale, les
patients ont de grandes chances de conserver un
parodonte sain, même si l’hygiène bucco-dentaire
et le traitement de maintenance ne sont pas idéaux,
comme dans notre cas.
Plusieurs lasers ont été utilisés pour décontaminer les poches parodontales.19 Certains auteurs ont
rapporté une prolifération des fibroblastes gingivaux, après avoir utilisé un laser basse puissance,
et signalé que les fibroblastes stimulés sont mieux
organisés en faisceaux parallèles.19 Il est possible
que le traitement par laser à basse puissance joue
un rôle important dans la cicatrisation et la régénération des lésions parodontales, en augmentant la
production des facteurs de croissance.34 L’utilisation
de la diode laser peut réduire les bactéries20 dans le
sillon gingivo-dentaire, et donc diminuer la bactériémie après un détartrage ultrasonique.22 Les effets
photothermiques perturbateurs du laser conduisent à l’élimination des bactéries parodontales pathogènes, indépendamment de la longueur d’onde
utilisée.21, 35 Certains études ont démontré que l’instrumentation des tissus mous parodontaux avec
une diode laser (980 nm), permet l’élimination
complète de l’épithélium, par comparaison avec les
I
méthodes de traitement conventionnelles au
moyen d’instruments manuels.15
La parodontite dans le SPL est un processus multifactoriel auquel on attribue des causes génétiques,
bactériennes et immunologiques, ce qui complique
le diagnostic et le traitement. Un diagnostic précoce
et l’administration d’une antibiothérapie systémique appropriée chez des patients atteints de SPL,
pourrait préserver toutes les dents permanentes
qui sinon seraient sujettes à une chute spontanée ou
devraient être extraites. Nous en concluons que les
tests microbiologiques peuvent être un outil puissant, pour sélectionner l’antibiotique approprié au
traitement parfaitement efficace d’un patient atteint de SPL. Une décontamination par diode laser
des alvéoles, après la perte de l’épithélium du tissu
mou gingival au niveau des bords enflammés, est
un complément très efficace à l’instrumentation
manuelle et aux traitements médicaments utilisés
antérieurement. Ce fait a été cliniquement prouvé
par dix années de suivi d’un cas dont le parodonte
était sain. Des cas similaires rapportés dans la littérature se sont principalement soldés par une perte
d’attache des dents permanentes. Cette réussite,
bien qu’étant partiellement due au choix d’un antibiotique adéquat, est principalement le résultat
d’un traitement laser suffisant. Plus d’études sont
nécessaires pour confirmer ce résultat. Cependant,
en raison de l’extrême rareté du SPL, il n’est pas possible de mener des études cliniques randomisées, et
la collaboration entre plusieurs centres médicaux
universitaires, pourrait donc être la clé permettant
de mener une étude de cohorte à long terme, impliquant le traitement laser._
Note de la rédaction : la liste complète des références est
disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la
version anglaise de laser, numéro 4/2011.
_contact
Le magazine
Dr Maziar Mir
British Lasik and Cosmetic Surgery Center,
Dubaï, Émirats arabes unis
Service de dentisterie préventive et conservatrice
Hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle et Centre
de laser dentaire d’Aix-la-Chapelle
Université technique de Rhénanie-Westphalie
à Aix-la-Chapelle (RWTH – Aachen)
Pauwelsstr. 19
52074 Aix-la-Chapelle
Allemagne
[email protected]
Le magazine
1_ 2013
I 19
DTSCMag0113_20_Fotona 17.06.13 10:31 Seite 1
I laser _ rapport de l’industrie
X-Runner ™, pièce à main
de technologie automatisée
_La nouvelle pièce à main laser de Fotona, le
X-Runner, contrôlée numériquement, est la première pièce à main dentaire de l’industrie, à offrir la
forme et la taille du spot réglables instantanément.
Conçue pour le laser dentaire primé LightWalker AT,
la pièce à main XRunner, permet aux mouvements
courants de la main, d’être entièrement automatisés, ce qui en fait un outil idéal lorsque des coupes
profondes, larges ou précises sont nécessaires.
Les professionnels du laser dentaire à l’IDS, ont
été très impressionnés par la performance supérieure du X-Runner et ont été surpris des nouvelle
possibilités de traitement que permet la pièce à
main automatisée. Avec le X-Runner, la forme et
la taille d’une zone d’ablation peuvent être choisies
à l’avance, pour faciliter une large gamme de traitements des tissus durs et mous, de la carie et des préparations pour facettes à des procédures de haute
précision chirurgicale et à l’implantologie. Les praticiens peuvent également passer instantanément
20 I
Le magazine
1_ 2013
du nouveau mode automatique au mode classique
simple spot, sans nécessité de changer de pièces à
main, maximisant ainsi la commodité et l’efficacité.
La pièce à main X-Runner peut être installée
avec une simple mise à niveau du logiciel et est
compatible avec tous les paramètres standards de
la pièce à main Fotona._
_contact
LCA – Les Compétences Associées
22 Rue de l’Agenais
34080 Montpellier
France
Tél. : +33 4 67 03 37 89
E-mail : [email protected]
Le magazine
Let there be light!
4th Congress
of the
European Division
Brussels, July 11–12, 2013
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You are cordially invited to participate!
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Congress Profesident:
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DTSCMag0113_22-28_Simunovic 17.06.13 10:32 Seite 1
I laser _ concept
Médecine dentaire assistée
par laser dans la routine
de travail quotidienne :
un concept « multi-onde »
Auteurs_Dr Kresimir Simunovic & Dr André Scholtz, Suisse
_Il y a près de 100 ans déjà, Einstein décrivait
la nature de la lumière et posait les fondements de
ce qui allait devenir le concept du laser. Il s’est ensuite écoulé une longue période d’expérimentation,
Les choses que la nature donne
et l’homme façonne, permettent
d’atteindre l’harmonie
fondamentale et d’en tirer
l’avantage essentiel lorsqu’elles
sont entre de bonnes mains, tel
le laser en médecine dentaire.
Au début des années 1960, Maiman obtient
pour la première fois une émission laser au moyen
d’un cristal de rubis. Une « solution se cherchant
un problème » était ainsi née, ne trouvant à l’époque
aucune application concrète. Il a fallu attendre
l’aube de notre millénaire pour disposer d’une plage
étendue de longueurs d’onde, de durées d’impulsion, et de réglages de puissance, permettant
l’application clinique sûre et efficace des lasers en
médecine dentaire. Aujourd’hui, nous avons ainsi
le privilège de pouvoir nous servir du laser dans sa
conception « multi-onde », en tant qu’outil auxiliaire
ou entièrement autonome, étayé par l’expérience,
dans presque chaque domaine de la médecine dentaire. Dans notre centre, nous classons la médecine
dentaire assistée par laser en trois catégories, selon
le principal effet visé :
1. Ablation : surtout pratiquée en dentisterie esthétique et chirurgie dentaire ;
2. Décontamination : principalement utile en endodontie, parodontologie et chirurgie ;
3. Photobiomodulation (PBM) : comme complément des applications précitées, ou comme traitement proprement dit, comme la biomodulation
autologue ou la thérapie photodynamique.
quelquefois anarchique, avant que nous ne puissions être les témoins de la vive et rapide expansion
de ce dispositif lumineux, dans tous les domaines
de la médecine dentaire de ce nouveau siècle.
22 I
Le magazine
1_ 2013
Dans le contexte du concept multi-onde, les caractéristiques fondamentales des 3 catégories se
fondent. Dans notre centre, nous utilisons les longueurs d’onde suivantes : 810 nm, 980 nm, 1.064 nm
et 2.940 nm. Ce choix a découlé progressivement
du développement de nos connaissances et de la
nécessité d’élargir les applications laser dans notre
pratique, en nous appuyant sur les recommandations en médecine dentaire assistée par laser,
du Prof. N. Gutknecht de l’université RWTH d’Aixla-Chapelle. En fonction du tissu cible et du coeffi-
laser _ concept
I
cient d’absorption correspondant, nous évaluons
et choisissons au niveau du plan horizontal, la longueur d’onde ayant l’interaction la plus efficace
avec le tissu.
Les patients concernés par nos traitements reçoivent un dossier contenant des fiches d’information, leur fournissant une brève description des
protocoles assistés par laser et de leurs avantages,
et bénéficient d’un entretien personnalisé sur le
traitement laser prévu avec notre équipe.
_La recherche et ses résultats
Tout traitement repose sur le diagnostic, et un
diagnostic assisté par laser représente souvent
l’exposition initiale du patient à la lumière laser lors
d’une première visite, d’un contrôle de rappel ou
d’une consultation en urgence.
Les outils assistés par laser et destinés à la détection de la plaque, des caries, des dépôts de tartre,
s’appuient sur l’analyse directe des variations de
la fluorescence provenant de la cible (DIAGNOdent
Pen, KaVo ; VisaProof, Dürr Dental ; Figs. 1 et 2).
D’autres outils de diagnostic assistés par laser servant aux tests de vitalité, reposent sur la fluxmétrie
par laser doppler ou la visualisation intra-orale de
la fluorescence, qui permet de détecter une modification précoce de la muqueuse grâce à la lumière
réduite émise par le tissu cible, et par conséquent
de la prévenir.
Le stylo DIAGNOdent Pen, VistaProof et d’autres
outils de détection similaires s’appuient sur l’analyse spectrale de l’émission lumineuse, qui varie
Fig. 2
Fig. 1
entre les longueurs d’ondes correspondant aux couleurs bleues et vertes émises par la dentine et l’émail
sains, et les longueurs d’ondes correspondant à la
couleur rouge provenant des surfaces infectées par
les produits issus du métabolisme bactérien. Les
résultats visuels et/ou numériques permettent de
déterminer la nécessité d’un traitement ou d’un
simple suivi à long terme de la tache détectée.
_Ablation
Applications en chirurgie dentaire conservatrice
Depuis que la nouvelle génération des lasers
Er:YAG autorise de subtiles réglages de la durée
d’impulsion, de la fréquence et de l’énergie, les
diverses utilisations couvrent presque tous les traitements du tissu dur dentaire, qui vont du simple
scellement des sillons, en passant par d’importantes
restaurations coronaires de types onlays, overlays,
facettes, jusqu’aux cas complexes faisant intervenir
des techniques de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO et CEREC). Il importe
de faire remarquer l’effet secondaire préventif et
Fig. 1_Détection des caries et dépôts
de tartre par analyse spectrale
et numérique distinguant le tissu
dentaire sain, les dépôts de tartre
et les produits issus du métabolisme
bactérien avec le stylo DIAGNOdent.
Fig. 2_Imagerie de la plaque et
des caries assistée par laser –
et ordinateur – distinguant l’émail
sain et le tissu dur dentaire
contaminé par des sous-produits
bactériens. La photographie
représente la caméra intra-orale
avec éclairage LED VistaProof.
Figs. 3–8_Ablation partielle au
moyen du laser Er:YAG après biopsie
préalable, élimination de la partie
restante après une semaine, contrôle
de suivi après deux à trois semaines
et à chaque visite de rappel. Dans
l’intervalle, autocontrôle par le
patient grâce aux instructions reçues.
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Le magazine
1_ 2013
I 23
I laser _ concept
et compte jusqu’à trois cycles par séance. La réaction
rédox dépend essentiellement de l’activateur spécifique et pas de la chaleur, et la présence de dioxyde
de titane (TiO2) maintient l’élévation de température dans une plage moyenne de 1 à 1,5 °C. Aucune
modification de la surface amélaire n’a été observée
sur les photographies prises en microscopie électronique à balayage (SEM) avant, ou directement après
les traitements par différentes longueurs d’onde.
Fig. 9
Fig. 10
Figs. 9 & 10_Ouverture vestibulaire,
résection radiculaire et correction
superficielle de la lésion périapicale
au niveau de la première molaire
inférieure gauche au moyen du laser
Er:YAG, décontamination par le laser
Nd:YAG et LLLT postopératoire
immédiate par la diode laser.
positif des micropores résultant de l’émission laser
et susceptibles de servir de réservoirs d’ions fluorure, calcium et phosphate. Ce phénomène optimise
la structure cristalline de l’émail, en permettant
la transformation de l’hydroxyapatite en apatite
carbonatée et en apatite fluorée, plus solide et plus
résistante. L’élimination des obturations en porcelaine ou en métal n’est pas encore réalisée par laser.
De nouveaux modes d’impulsions, tels que le
mode QSP (Fotona, Slovénie), permettent d’effectuer des réglages supplémentaires sophistiqués de
chaque impulsion grâce, auxquels nous pouvons
réaliser une ablation très précise et encore plus
efficace, avec des changements structurels très
spécifiques du tissu et de ses surfaces et bords.
Dentisterie esthétique assistée par laser
Figs. 11–13_Élimination progressive
de la lésion vasculaire sur la lèvre
supérieure par le laser Nd:YAG
en utilisant un cube de glace :
aucune ouverture invasive, mais une
lente irradiation laser de l’intérieur
de la lésion, débutée par un balayage
sans contact de la surface au moyen
du laser Nd:YAG au travers de la
glace (séances hebdomadaires
de cinq minutes).
Ce domaine comprend le blanchiment des dents,
la prise en charge des tissus durs et mous, et l’irradiation laser des tissus durs dentaires, aux fins de
la conception et de la fabrication assistées par ordinateur, de différentes couronnes en porcelaine
et de nombreux types de facettes en porcelaine et
en résine.
Notre technique de blanchiment à base de
poudre, comporte l’activation par laser d’un activateur fonctionnant à une longueur d’onde spécifique, développé à l’université de Vienne. La poudre
est mélangée avec du peroxyde d'hydrogène (H2O2)
à 25 % et appliquée sur chacune des faces vestibulaires dentaires. L’irradiation dure 30 secondes,
Fig. 11
24 I
Fig. 12
Le magazine
1_ 2013
Le modelage du tissu osseux dur et du tissu
gingival mou est souvent nécessaire pour garantir
la largeur biologique et en chirurgie esthétique, il
représente la première étape qui mène à l’harmonie
du sourire.
Grâce aux nouveaux réglages, autorisant surtout
des durées d’impulsion plus courtes ou plus longues,
la longueur d’onde du laser Erbium nous permet de
prendre en charge les tissus dentaires, mous et durs,
avec un seul type de laser et une seule pièce à main.
Chirurgie assistée par laser
La chirurgie orale comporte le nombre le plus
élevé d’indications, relevant d’un traitement laser.
Le laser Er:YAG est le critère de référence de notre
centre en raison de sa haute efficacité de traitement
des tissus durs et mous (Figs. 3–10), due à une modulation précise de la durée de l’impulsion, de la
fréquence, de l’énergie et du rapport eau/air.
Les diodes laser émettant à des longueurs d’onde
de 810 nm et 980 nm, élargissent le domaine à la
biomodulation, et permettent une approche laser
différente du modelage des tissus mous, de la décontamination et de la thérapie photodynamique.
Le laser Nd:YAG complète la gamme en offrant une
longueur d’onde appropriée au traitement des
lésions vasculaires (Figs. 11–13), à la décontamination en profondeur, à la chirurgie des tissus mous.
Il représente en outre une nouvelle solution pour le
traitement de l’herpès et des aphtes.
Le laser Er:YAG est l’instrument de choix pour la
bio-ablation sélective de l’os et ne débouche sur
Fig. 13
1Y
Year
ear Clinical
Clinic Masters Pr
Program
rrogram
ogram
in Aesthetic and Restorative Dentistry
13 days of intensive live training with the Masters
in Santorini (GR), Geneva (CH), Pesaro (IT)
Three on location sessions with live patient treatment,
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approve or endorse individual courses or instructors,
nor does it imply acceptance of credit
credit hours by boar
boards
ds of dentistry
dentistry..
I laser _ concept
aucun traumatisme thermique ou mécanique, habituellement rencontré. Le traitement laser mène
à une structure osseuse native, originale et libre
de contrainte, permettant une revascularisation
immédiate, le déclenchement des processus biologiques presque pendant la chirurgie, et une excellente cicatrisation des tissus.
_Décontamination
Le seul effet secondaire observé pendant l’irradiation laser est la dispersion qui réduit l’énergie émise,
en raison de la biomodulation du tissu environnant,
ce qui se répercute sur la rapidité de la régénération
cellulaire et la cicatrisation satisfaisante des plaies.
Notre protocole interne comprend généralement deux à trois séances de traitement combinées
par les lasers Er:YAG et Nd:YAG, appelé communément TET (Twinlight Endodontic Treatment).
Endodontie assistée par laser
L’endodontie est certainement l’un des domaines
le plus gratifiant et le mieux étudié, de la médecine
dentaire factuelle assistée par laser. Les longueurs
d’onde ordinairement utilisées et extrêmement
efficaces de 810 nm et de 1.064 nm, encore plus
puissante, permettent une décontamination en
Fig. 15
Fig. 14
Fig. 17
Fig. 16
Figs. 14 & 15_Protocole PIPS, avec
dernière décontamination sèche et
en profondeur par le laser Nd:YAG.
Figs. 16 & 17_Traitement assisté
par laser de la fistule en vue du
soulagement des symptômes et de la
préservation de la première molaire
supérieure gauche avant la chirurgie
prévue, selon l’horaire de travail du
patient : rinçage, décontamination,
désépithélialisation et exfoliation du
canal, suivis par une biomodulation
au moyen de la diode laser à 810 nm
ou du laser Nd:YAG.
profondeur du système canalaire principal ainsi
que de l’importante mosaïque de canalicules latéraux et autres variantes anatomiques, considérées
comme des obstacles à la réussite du traitement
traditionnel du canal radiculaire, ou de son retraitement. Le laser Nd:YAG décontamine également le
système anatomique complexe de la racine, au-delà
des canaux principaux, en produisant son effet
jusqu’à environ 1,1 mm à l’intérieur du système (la
distance de migration bactérienne), avec approximativement 95 % d’efficacité. Aucune autre longueur d’onde et aucun rinçage de quelque nature
que ce soit, ne peut atteindre ce résultat de décontamination.
Si les réglages sont corrects, l’effet bactéricide
atteint exactement sa cible, en raison de la pigmentation des bactéries concernées (le pathogène problématique détecté étant Enterococcus faecalis),
sans dommage collatéral pour le tissu environnant.
26 I
Le magazine
1_ 2013
Grâce aux nouvelles fibres de quartz dopées à
l’Erbium (Preciso Tips, Fotona), qui permettent un tir
latéral sur toutes les surfaces des parois radiculaires
à différentes profondeurs, nous sommes en mesure
d’éliminer sélectivement la boue pariétale et les débris au moyen d’une solution saline, et de réaliser
ainsi une décontamination initiale sur une distance
d’environ 0,4 mm entre le canal principal et le système radiculaire latéral, pour biostimuler (fibroblastes), et obtenir une microstructure idéale sur les
parois, aux fins d’une obturation tridimensionnelle.
Outre tous les effets susmentionnés, une autre
fibre de quartz dopée à l’Erbium, utilisée dans une
technique d’irrigation appelée « irrigation photoacoustique photo-initiée » ou PIPS (Photon Induced
Photoacoustic Streaming, M.Colonna, E. DiVito et
G. Olivi), peut même remplacer partiellement le traitement mécanique du canal radiculaire.
La fibre PIPS (Fotona) est placée dans la chambre
pulpaire, remplie alternativement avec une solution
d’EDTA à 15 ou 17 % et une solution saline. Elle
transmet l’énergie du laser, réglé à faible puissance,
et déclenche des ondes de choc en direction de
chacun des canaux radiculaires. Ces ondes se propagent entre les structures anatomiques cervicales
et apicales, convertissant l’énergie thermique en
énergie mécanique, qui correspond à un débridement athermique, précis et total (Fig.14).
Dans notre centre, nous terminons les deux protocoles en nous servant du laser Nd:YAG, pour réaliser une dernière décontamination en profondeur
dans le sens latéral, jusqu’à 1,1 mm. Nous effectuons
successivement trois à cinq mouvements circulaires
et constants, à raison de 2 mm/sec dans le sens apical-coronal, en laissant un intervalle de 30 secondes
pour permettre le refroidissement entre les cycles
(Fig.15). Après un certain temps d’attente, un protocole comparable utilisé dans notre centre est appliqué pour le traitement du canal radiculaire, préparé
avant le scellement du puits. Outre la décontamination, il permet d’obtenir un scellement adhésif
plus résistant, modifiant l’anatomie du canal radiculaire de manière précise et superficielle dans les
3 dimensions.
laser _ concept
I
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Les fistules sont souvent un effet secondaire des
lésions actives périapicales ou parodontales. La
décontamination de la lésion osseuse, la désépithélialisation du canal et l’exfoliation de l’entrée,
sont réalisées efficacement avec une diode laser ou
un laser Nd:YAG (Figs. 16 et 17). Une biomodulation
due à la dispersion est toujours présente.
Parodontologie assistée par laser
L’effet bactéricide et l’élimination systématique
des tissus mous et durs granulomateux, infectés
pendant le débridement effectué à l’aveugle ou la
chirurgie avec lambeau ouvert, avec réactivation et
biomodulation de la surface de la plaie résiduelle,
sont les piliers du traitement parodontal moderne.
La contribution du laser est extrêmement efficace. Diverses méthodes, telles que la technique
LANAP (Laser Assisted New Attachment Procédure,
une technique consistant à stimuler un réattachement de la gencive sur la dent), ont pu le confirmer
au cours de la dernière décennie. Il demeure cependant des points obscurs au regard des avantages
majeurs comparativement au protocole classique,
même si l’utilisation combinée des techniques
classiques et assistées par laser s’est révélée plus
avantageuse et efficace, dans le cadre de plusieurs
études. Dans notre centre, nous déterminons le statut parodontal au moyen du système de sonde électronique Florida Probe, que nous utilisons comme
méthode objective et autonome, pour comparer
directement les résultats en temps réel et sur place.
Pendant un traitement parodontal des poches,
effectué à l’aveugle et à une profondeur de 6 mm
(ou plus), le protocole semble préconiser l’utilisation
des longueurs d’onde du laser Er:YAG, de la diode
laser et/ou du laser Nd:YAG.
La chirurgie parodontale avec lambeau ouvert
est le principal champ d’application du laser Er:YAG.
On combine son utilisation avec une diode laser
ou un laser Nd:YAG pour une décontamination, une
biomodulation et une désépithélialisation supplémentaires. La désépithélialisation du tissu cervical
marginal et de la zone de tissu mou vestibulaire
située au-dessus permet un réattachement discret
dans le fond de la poche, avant que la réépithélialisation plus rapide et de moindre qualité de la zone
cervicale ne commence à se propager vers le bas.
Le protocole parodontal assisté par laser peut également être appliqué en cas de périmucosite et/ou
de péri-implantite. Il débute souvent par un débridement effectué à l’aveugle, à titre de traitement
d’urgence, permettant surtout le soulagement des
symptômes, puis se poursuit par une chirurgie
avec lambeau ouvert pour éliminer la cause de la
pathologie.
Figs. 18–23_Protocole de
débridement parodontal assisté
par laser et effectué à l’aveugle :
décontamination superficielle initiale
et ablation du tissu granulomateux
par le laser Er:YAG et la fibre Varian
de 600 m (Fotona), complétées
par un traitement par diode laser
à 810 nm ou laser Nd:YAG.
Rinçage à base de chlorhexidine et
débridement à l’aide d’un instrument
piézoélectrique de détection du tartre
(PerioScan, Sirona). Dernière
décontamination en profondeur
et biomodulation par le laser Nd:YAG
et la diode laser à 810 nm.
Un caillot stable de fibrine servant
de pansement biologique a été formé
en utilisant le laser Nd:YAG avec des
durées d’impulsion plus longues.
Même si des durées d’impulsion plus longues
peuvent être réglées, la décontamination effectuée
à l’aveugle des zones péri-implantaires avec le laser
Nd:YAG n’est toujours pas intégrée dans notre protocole. Étant donné l’affinité du laser pour le titane,
la manipulation est en effet plus risquée. Dans le cas
d’une décontamination effectuée à l’aveugle, nous
nous reportons sur la diode laser émettant à 810 nm.
Notre protocole courant est élaboré en trois
étapes (Figs. 18–23). Indépendamment de l’anatomie de la poche, nous commençons par une stéri-
Le magazine
1_ 2013
I 27
I laser _ concept
lisation initiale avec la diode laser, le laser Nd:YAG
ou le laser Er:YAG, afin de minimiser la propagation
bactérienne systémique. C’est une précaution médicale raisonnable pour tous les patients, qui est
cependant impérative chez les patients immunodéprimés et considérés à risque, de toute nature. La
deuxième étape comporte un débridement classique, effectué à l’aveugle au moyen d’instruments
ultrasoniques ou piézoélectriques. Elle est complétée par une élimination du dépôt de tartre sur la
surface dure radiculaire au moyen du laser Er:YAG,
puis par l’ablation du tissu mou granulomateux
de la région gingivale, suivie d’une modification et
d’une décontamination de la surface radiculaire
pour améliorer la régénération locale.
La photobiomodulation jouit enfin de sa renaissance depuis bien longtemps méritée, passant de la
zone d’ombre où elle faisait figure de preuve anecdotique incertaine, au versant ensoleillé où elle
devient preuve scientifique. La gamme d’utilisations
et les protocoles sont assez complexes et sont principalement fondés sur les effets chimiques sur la
cellule ou entre cellules, les interactions. Ceci nécessiterait un exposé plus ambitieux que le simple
objectif de cette publication. Cette technique peut
se définir par la devise « similia similibus curantur »
qui veut dire « les semblables soignent les semblables ». Ces phénomènes expliquent pourquoi la
PBM représente le troisième pilier de notre concept
« multi-onde ».
La troisième étape obligatoire implique une dernière décontamination en profondeur au moyen du
laser Nd:YAG. Elle est réalisée en trois à cinq temps,
avec un déplacement constant de 2 mm/sec dans le
sens apical-cervical le long du tissu mou de la poche.
Le dernier passage, consistant en des mouvements
plus superficiels à des durées d’impulsion plus
longues, entraîne la formation d’un caillot stable
de fibrine (Fig. 23), qui joue le rôle de pansement biologique et permet d’obturer l’entrée cervicale, dans
la zone de désépithélialisation au niveau du côté
vestibulaire.
_Conclusion
Photobiomodulation (PBM)
ou photothérapie au laser (LLLT)
La photobiomodulation est une composante
biologique essentielle du traitement assisté par laser. Les rayonnements photobiomodulateurs causés
par le phénomène de dispersion sont un effet secondaire positif d’un traitement assisté par laser.
Mais ils représentent également une application
autonome de la LLLT : la thérapie photodynamique
(PDT) (souvent utilisée en traitement de rappel) et
la photobiomodulation spécifique au niveau cellulaire, laquelle permet d’optimiser le taux de cicatrisation des plaies dans tous les domaines de la
chirurgie orale, dans les cas de myoarthropathies,
des traitements d’acupuncture au laser, du contrôle
local ou systémique de la douleur, des névralgies,
des douleurs fantômes, des lésions neurales particulières, etc.
Le nouveau protocole PDT avec l’agent antibactérien EmunDo® (mis au point par le Prof.
N. Gutknecht, université d’Aix-la-Chapelle, Allemagne), est le seul traitement permettant la décontamination totale et parfaitement efficace des
bactéries à Gram positif comme à Gram négatif,
grâce à une activation immédiate par la diode laser
à 810 nm (produite par A.R.C.), utilisée à de très
faibles niveaux énergétiques.
28 I
Le magazine
1_ 2013
C’est à dessein que, dans cet article, nous n’avons
mentionné aucun réglage concrètement utilisé
pour les traitements et leurs protocoles. Le but
n’était pas d’instruire, mais de susciter l’enthousiasme dans la pratique quotidienne de la médecine
dentaire assistée par laser. Les paramètres et réglages, scientifiquement vérifiés, sont indiqués par
les fabricants, afin de garantir la sécurité des procédures de traitement assisté par laser. Les exigences
fondamentales sont une connaissance de base de la
physique, de la physiologie, des longueurs d’onde,
de leurs interactions avec le tissu et de leurs applications, ainsi qu’une expérience factuelle et une
confiance en soi. L’examen de la littérature fondée
sur des données scientifiques, y compris les sites
web médicaux, la participation à des conférences
et séminaires théoriques, et pratiques organisés au
sein des formations continues, sont impératifs pour
l’utilisation sûre, consciente et productive du laser._
Je tiens à remercier particulièrement mon père
Zlatko qui a été l’un des premiers pionniers de la
LLLT/PBM. Il m’a communiqué la force, de solides
principes de conduite et la connaissance fondamentale, nécessaires pour comprendre l’esprit de
la lumière guérissante et ses bénéfices biologiques
particuliers.
_contact
Le magazine
Dr Kresimir Simunovic, MSC
Dr André Scholtz, docteur en chirurgie dentaire
Praxis für laserunterstützte Zahnmedizin
Seefeldstr. 128
8008 Zurich, Suisse
[email protected]
www.simident.ch
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DTSCMag0113_30-33_DeOliveira 17.06.13 10:35 Seite 1
I cosmetic _ restauration cosmétique
Restauration cosmétique
et esthétique en cas de
fusion dentaire dans la
zone maxillaire antérieure
Auteur_Dr Marlúcio de Oliveira, Brésil
Fig. 1_Traitement orthodontique
au moyen de bagues pour corriger
la répartition spatiale.
Fig. 2_Sourire de la patiente,
avec fusion dentaire marquée
au niveau des incisives supérieures.
Fig. 3_Vue latérale du sourire.
Fig. 4_Vue de face après traitement
orthodontique.
Fig. 5_La vue de face montre
l’esthétique altérée
et la disproportion des dents.
Fig. 6_Vérification
du « nombre d’or ».
Fig. 7_Détermination de la teinte
de la dent et de la gencive.
Fig. 8_Isolement de la zone
de traitement au moyen d’une digue.
Fig. 9_Détermination
des proportions dentaires.
Fig. 10_Sectionnement
de la couronne dentaire dans
le tiers incisal et réalisation d’une
rainure sur la surface vestibulaire.
Fig. 11_Rectifications dans la rainure
à l’aide du disque diamanté.
Fig. 1
_La beauté est sans aucun doute subjective.
Toutefois, il existe en ce qui concerne le visage humain un idéal de beauté universel basé sur des paramètres objectifs. Une impression générale plaisante,
résulte de l’harmonie des proportions et de la symétrie des traits (« nombre d’or »), ainsi que de l’homogénéité formée par les os du visage, les yeux, le nez
et la bouche. En particulier les lèvres, la gencive et les
dents, jouent un rôle important dans la perception
de soi et le regard des autres.
L’effet d’un beau sourire n’est plus à démontrer.
Un sourire attrayant est caractérisé par la symétrie
Fig. 3
30 I
Fig. 2
Fig. 4
Le magazine
1_ 2013
des dents et par l’équilibre des proportions entre
les dents et la gencive et entre les lèvres et le visage.
Le tracé de la gencive autour du collet dentaire doit
être parabolique et le zénith, c’est-à-dire le point
le plus haut de la gencive, doit se trouver dans la
zone distale de ce contour. Dans l’idéal, les papilles
interdentaires se trouvent à hauteur du tiers cervical des dents.
La présence d’altérations esthétiques dans la
zone antérieure, par exemple en cas de dents manquantes et/ou de rétraction gingivale, ou encore la
modification désavantageuse du tracé de la gen-
Fig. 5
cosmetic _ restauration cosmétique
I
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
cive, peuvent entraîner une réduction de l’estime
de soi, laquelle s’accompagne de complexes et d’un
manque de confiance en soi. Chez les adolescents en
particulier, cela peut porter atteinte à la vie affective
et aux états d’âme déjà mis à rude épreuve.
Aujourd’hui, la médecine dentaire est en mesure
de modifier et de rétablir la forme, la couleur et la
texture des dents. Sur la base des développements
scientifiques et sous la pression d’un modèle idéal
de beauté au sein de l’environnement social et
culturel, les techniques et matériaux utilisés en
médecine dentaire, ont connu au cours de ces dernières années une évolution constante, l’esthétique
rouge-blanche jouant un rôle important dans cette
amélioration. Dans le traitement des récessions
gingivales, le chirurgien-dentiste se retrouve face
à un défi important, en particulier lorsqu’il s’agit
de « trous noirs » et de la correction esthétique des
papilles interdentaires dans la zone antérieure.
Fig. 12_Vue de face
des dents sectionnées.
Fig. 13_Application et
répartition du matériau
composite à l’aide
d’un pinceau en poils de martre.
Fig. 14_Vérification des
proportions selon l’arithmétique
du nombre d’or à l’aide
d’un compas de mesure.
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
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I 31
I cosmetic _ restauration cosmétique
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 15_Application et répartition du
matériau composite à l’aide d’un pinceau.
Fig. 16_Application sur la face
vestibulaire du matériau composite
Amaris de VOCO pour l’émail
et dans le même temps,
fermeture du diastème.
Fig. 17_Répartition et modelage
du matériau composite à l’aide
d’un pinceau en poils de martre.
Autrefois, on utilisait des acrylates pour créer
une gencive artificielle. Plus tard, les céramiques
ont servi au remplacement prothétique du tissu
gingival. Toutefois, la méthode de fabrication de
ces matériaux rendait difficile une harmonisation individuelle de la couleur. En outre, ces
matériaux étaient destinés à la réalisation de
prothèses fixes ou amovibles, ce qui ne permettait
pas de les utiliser pour la restauration de dents
isolées.
Par la suite, les chercheurs et les fabricants
ont porté leur attention sur le développement de
matériaux de teinte gingivale, pouvant être mis en
œuvre dans la cavité buccale, ajustables individuellement au niveau des teintes et permettant
une fixation adhésive sur la substance dentaire
dure. C’est ainsi qu’aujourd’hui, nous disposons
de matériaux composites photopolymérisables,
qui nous permettent de restaurer les collets dentaires dénudés et dont la teinte et la texture imitent
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 27
Fig. 28
Fig. 29
32 I
Le magazine
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cosmetic _ restauration cosmétique
Fig. 30
Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33
celles de la gencive naturelle du patient et contribuent donc à obtenir des proportions dentaires
équilibrées.
Pour simuler la partie gingivale, nous avons utilisé le matériau d’obturation hautement esthétique
de teinte gingivale Amaris Gingiva de VOCO.
Dans le présent cas clinique – fusion dentaire rare
(synodontie) au niveau des incisives supérieures
11/12 et 21/22, avec diastème – nous avons utilisé
chez une jeune patiente de 15 ans le matériau d’obturation hautement esthétique Amaris de VOCO.
Il s’est avéré que des méthodes mini-invasives
permettent également d’éliminer de gros défauts esthétiques dans la zone antérieure sensible
et de redonner à une jeune patiente un sourire
parfait._
_l’auteur
Le magazine
Dr Marlúcio de Oliveira a fait
des études post-universitaires
d’odontologie cosmétique au
New York University College
of Dentistry et une formation
post-universitaire sur le thème
des prothèses et implants chez
Nobel Biocare. Il est professeur
d’odontologie à l’Université de Itaúna (Minas Gerais,
Brésil) et professeur de médecine dentaire et
d’odontologie esthétique à l’Université São Leopoldo
Mandic à Belo Horizonte (Minas Gerais, Brésil).
Dr Marlúcio de Oliveira est également spécialiste
du traitement odontologique restaurateur esthétique,
à l’Université de São Paulo (Bauru, Brésil).
I
Fig. 18_Vue de face des facettes
fabriquées directement à partir
du matériau composite Amaris.
Fig. 19_Application du matériau
composite Amaris Gingiva
pour la reconstitution artificielle
de la papille interdentaire.
Fig. 20_Égalisation et modelage du
matériau composite Amaris Gingiva
et des pigments foncés à l’aide
de la spatule (type « MdeO »).
Fig. 21_Modelage de précision à
l’aide du pinceau en poils de martre.
Fig. 22_Vue latérale
gauche du sourire.
Fig. 23_Vue latérale droite
du sourire.
Fig. 24_Vue de face des facettes
et des papilles interdentaires.
Fig. 25_Sourire de la patiente avec
des proportions harmonieuses entre
les dents, les lèvres et la gencive.
Fig. 26_Papilles par rapport à la lèvre
supérieure lors d’un léger sourire.
Fig. 27_Vue du sourire
avec zone gingivale élargie.
Fig. 28_Vue latérale gauche
des papilles artificielles lors
d’un léger sourire.
Fig. 29_Vue latérale droite
des papilles artificielles lors
d’un léger sourire.
Fig. 30_Gros plan sur la papille
gingivale artificielle au niveau
de la dent 21, réalisée
avec Amaris Gingiva.
Fig. 31_Gros plan sur la papille
gingivale artificielle au niveau
de la dent 11, réalisée
avec Amaris Gingiva.
Fig. 32_Exposition renforcée
de la gencive en cas de sourire franc.
Fig. 33_Vue du sourire franc
avec zone gingivale élargie.
Dr Marlúcio de Oliveira
Rua São Paulo, 742
CEP : 35.500-006 – Divinópolis/MG
Brésil
E-mail : [email protected]
Fig. 34
Fig. 34_Proportions entre le visage,
les lèvres, la gencive et les dents.
Le magazine
1_ 2013
I 33
DTSCMag0113_34_Harichane 17.06.13 10:36 Seite 1
I cosmetic _ interview
Rencontre avec le Dr Yassine
Harichane du « Dentisterie
Cosmétique Study Group »
_Dr Marc Revise
(Dental Tribune) : Cher
confrère, comment est
née cette idée de Club ?
Yassine Harichane:
J'ai eu la chance de connaître le club esthétique
lors de sa création en
2006. Au départ, il s'agissait de se former à l'esthétique dentaire de façon
rigoureuse et conviviale.
Yassine Harichane
_Pourquoi cela, n’étiez
vous pas suffisamment formé pendant vos études ?
En effet, la formation
initiale était largement
déficiente dans cette spécialité. Nous nous sommes
donc regroupés en association étudiante pour se
former à la dentisterie cosmétique. Au fil des années
le « club », comme on l'appelle, a proposé de nombreuses manifestations scientifiques allant de la
conférence aux travaux pratiques en passant par
la visite des locaux de sociétés comme Straumann.
_Vous fonctionnez donc comme une société
scientifique, et à ce titre, rencontrez vous d’autres
praticiens pour échanger vos expériences ?
Oui, ce qui m'a le plus marqué ce sont, en effet,
les congrès dentaires à l'étranger. Le club a bénéficié de nombreux partenariats qui permettent
de rencontrer des conférenciers internationaux
et voir du pays.
Avec l'AACD (American Academy of Cosmetic
Dentistry) nous avons rencontré des pointures
comme les frères Magne et nous nous sommes
rendu au congrès annuel de 2009 à Hawaii !
Un souvenir impérissable.
Avec l'ESCD (European Society for Cosmetic
Dentistry) nous avons voyagé en Europe à la ren-
34 I
Le magazine
1_ 2013
contre de leaders d'opinion comme Luca Dalloca
et Rade Paravina.
Plus proche de nous, le congrès de la BACD
(British Academy of Cosmetic Dentistry) nous a fait
découvrir à Londres, l'apport de l'injection d'acide
hyaluronique dans la pratique quotidienne, avant
même qu'elle ne soit évoquée en France.
_Vous avez un site Internet ?
Oui, nous sommes présents sur « dentisteriecosmetique.fr », et nous sommes accrédités par
l’AACD qui représente le niveau le plus élevé,
reconnue à l'échelle internationale. Nous avons
aussi un partenariat avec l’ESCD (European Society
for Cosmetic Dentistry).
_Très bien, quelle est votre activité au sein du
Club ?
D'un point de vue personnel, je continue à
profiter pleinement des réunions mensuelles pour
découvrir de nouvelles approches et partager mes
connaissances pendant les travaux pratiques que
j'anime. J'ai également mis à profit mes connaissances et les rencontres internationales, pour participer à des projets humanitaires soutenus par le
club. En 2012, j'ai mis en place deux programmes
humanitaires, en Afrique et en Amérique du Sud,
grâce à notre sponsor la société Protilab.
_Si je comprends bien, le « Club » dépasse largement son rôle d’organisme de formation pour
s’élargir à l’humanitaire. Quelles sont vos projets
pour 2013 ?
En 2013, le club organise deux autres projets
dans un orphelinat péruvien. Grâce au study group,
j'utilise mon savoir et mon savoir-faire pour redonner le sourire, au sens propre et figuré, à des
enfants en difficulté et ils me le rendent bien.
_Je vous remercie mon cher confrère d’avoir
bien voulu répondre à nos questions et ainsi faire
mieux connaître votre Club et mettre en avant la
notoriété qu’il mérite._
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DTSCMag0113_36-40_Freedman 17.06.13 10:37 Seite 1
I cosmetic _ dentisterie conservatrice
en constante évolution
Auteur_Dr George Freedman, Canada
_Il y a seulement 20 ans,
une quatrième génération
d’adhésifs a révolutionné la
dentisterie restauratrice en
la gratifiant d’une technique
prévisible de collage sur la
dentine et l’émail.1 Moins de
cinq ans plus tard, les progrès
accomplis dans les technologies des ionomères et des
résines, ont permis de remplacer la dentine et l’émail avec
des résultats cliniques probants. En 2003, les premières
fraises permettaient une préparation sélective grâce
à leur capacité de différencier la dentine saine de la dentine atteinte.2 Toutes ces innovations révolutionnaires
ont modifié considérablement la pratique dentaire. En
une décennie, les résines et les composites adhésifs
ont supplanté les amalgames, pour devenir les matériaux
de restauration dominants.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
La période qui a suivi, a vu le développement des
adhésifs de cinquième et septième générations encore
meilleurs,3,4 des composites microhybrides et nanohybrides, de la polymérisation par LED, des lasers pour tissus
mous,5-7 et d’une foule d’autres technologies connexes
qui ont facilité, simplifié, accéléré8 le traitement dentaire
et l’ont rendu plus prévisible.9,10 Ces innovations ont suivi
un processus évolutif plutôt que révolutionnaire, qui
s’est construit sur des bases scientifiques concrètes, grâce
à la facilitation et aux améliorations graduelles. Mais au
cours des dernières années, les praticiens ont été confrontés à trois préoccupations cliniques dominantes :
_Le point limite de la préparation cavitaire (comment
distinguer la dentine infectée de la dentine lésée et
jusqu’où éliminer la structure dentaire, pour garantir
la réussite durable de l’intervention) ;11-13
_La désinfection du tissu dentinaire préparé (comment
éliminer les bactéries résiduelles de façon à prévenir
la récidive des caries) ;14,15 et
_La facilitation et la simplification du protocole de restauration (comment réduire le
nombre des étapes et la sensibilité des techniques inhérentes à
la restauration de la fonction et
de la forme).
Les progrès technologiques
accomplis récemment ont contribué largement à l’apaisement
de ces préoccupations et au renforcement constant de la prévisibilité clinique dans la pratique
dentaire.
_Point limite
de la préparation
Fig. 4
36 I
Fig. 5
Le magazine
1_ 2013
Les fraises SmartBurs II de
deuxième génération (SS White),
sont des instruments en polymère autolimitant, qui ont été
développés pour résoudre le
problème clinique du point limite
de la préparation : l’élimination
de la dentine infectée (structure
dentaire ramollie infectée par les
cosmetic _ dentisterie conservatrice
micro-organismes, dont la reminéralisation est impossible)16 et la
conservation de la dentine lésée
(structure dentaire infectée par
les toxines produites par les micro-organismes, dont la cicatrisation et la reminéralisation sont
possibles ; Fig. 1). Le principe des
fraises Smart-Burs II à vitesse
réduite, repose sur la dureté de
la structure dentaire, et non sur la
coloration du tissu, pour déterminer scientifiquement le point
limite. Leur dureté Knoop spécifique (plus dures que la
dentine atteinte, mais moins dures que la dentine saine)
permet à la fraise d’éliminer sélectivement la dentine
carieuse ramollie sans toucher à l’intégrité de la dentine
saine, qui est plus dure.
Une fraise diamantée ou en carbure peut par inadvertance pénétrer dans la pulpe en traversant la mince
couche de dentine résiduelle (Figs. 2 et 3). Par contre,
la fraise SmartBurs II est endommagée par la dentine
saine et perd sa capacité de coupe (Figs. 4 et 5). Ces fraises
sont utilisées après que la préparation initiale d’un accès
au site carieux, ait exposé la carie profonde sous-jacente.
Lorsque la carie est apparente (Fig. 6), ces instruments
peuvent généralement être utilisés sans anesthésie
locale car ils ne traumatisent pas, ou n’ouvrent pas les
canalicules dentinaires sains (Fig. 7).
Fig. 6
I
Fig. 7
_Les ions ont un effet toxique immédiat et sélectif sur
les bactéries. Une très faible concentration en ozone est
nécessaire pour obtenir un effet bactéricide global.18-20
_HealOzone (CurOzone USA Inc. ; Fig. 10) : les ions ozone
sont générés à distance puis diffusés dans la surface
dentaire hermétique, au moyen d’une pièce à main.
La concentration élevée de l’ozone est très efficace
pour rompre la membrane bactérienne et détruire les
bactéries en l’espace de 20 à 40 secondes (Fig. 11).21–24
L’unité HealOzone peut être achetée en ligne sur
www.ukdent.com.
_Simplification du protocole
de restauration
La plupart des protocoles de restauration nécessitent
de nombreux matériaux, qui sont chacun choisis pour
leurs propriétés bénéfiques particulières, de multiples
_Désinfection de la cavité
Il est bien connu que les bactéries demeurent
dans les structures dentaires préparées, quelle que
soit la minutie du processus de préparation, et
même en cas d’une fermeté tactile et d’un aspect
non teinté. Il est maintenant possible de réduire
considérablement la probabilité de présence bactérienne viable au-dessous de la restauration, par
des agents chimiothérapeutiques qui peuvent pénétrer jusqu’à 2 à 3 mm dans la dentine ou l’émail
résiduels. Ces techniques détruisent efficacement
les bactéries viables et permettent la reminéralisation subséquente des structures dentaires compromises. Parmi les agents bactéricides de surface qui
se révèlent efficaces, on peut notamment citer :
_ASEPTIM Plus, un système de désinfection photosensible (SciCan ; Fig. 8) :17 cette unité compacte
utilise du chlorure de tolonium pour colorer spécifiquement les liposomes dans les membranes
cellulaires bactériennes. La coloration est ensuite
la cible d’une diode électroluminescente rouge
qui déclenche la libération d’ions oxygène (Fig. 9),
lesquels provoquent l’éclatement des liposomes
puis la rupture des membranes cellulaires, entraînant la mort des bactéries.
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Le magazine
1_ 2013
I 37
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 16
Fig. 15
étapes et une description détaillée conjointe de la séquence spécifique qui doit être suivie très précisément.
Ainsi, les composites microhybrides possèdent une excellente résistance à la compression au niveau des faces
occlusales, mais ils peuvent manquer de fluidité et ne
pas s’ajuster aux limites marginales et aux zones de
sous-contour de la préparation. Leur façonnage peut en
outre être compliqué. Par contre, les composites fluides
s’ajustent facilement à la micro-anatomie de la face
dentaire et leur polissage est aisé, mais ils sont incapables de résister aux forces de mastication générées
par le contact occlusal direct.
SHOFU a introduit une nouvelle catégorie de matériaux de restauration : la résine composite fluide
« injectable » Beautifil Flow Plus (Fig. 12). Ce matériau,
fondé sur la technologie « GIOMER » (verre ionomère
préactivé et préstabilisé) de SHOFU, n’est ni un composite conventionnel ni une résine fluide ; Flow Plus
est un mélange exclusif de ces deux matériaux et il en
cumule les avantages. Sa matrice de résine hautement
résistante est condensée avec des charges optimisées
à 67 pour cent.
Beautifil Flow Plus possède une limite apparente
d’élasticité supérieure à celle des autres matériaux fluides ;
Ce produit est disponible en deux viscosités, F00, non
fluide et façonnable (Fig. 13) et F03, modérément fluide
(Fig. 14), toutes deux pouvant être utilisées pour l’injection d’ajouts coniques de résine. Ces deux viscosités sont
appropriées aux faces occlusales des dents postérieures.
Beautifil Flow F10, doté d’une très grande élasticité,
est placé après l’adhésif afin d’alléger les contraintes
exercées au niveau de l’interface. Ensuite, le composant
non fluide est injecté pour former les cuspides et les
crêtes marginales. Il s’injecte uniformément au moyen
de la seringue, conserve sa forme, et ne produit aucune
corne lors de l’injection. Beautifil Flow Plus n’est pas subordonné à la sensibilité de la technique, et la méthode
consistant à injecter des ajouts coniques constitue un
gain de temps important comparativement à une application par couches. Beautifil Flow Plus F03 est placé
en dernier lieu pour parachever l’anatomie occlusale de
la restauration et sceller les zones marginales.
Utilisé individuellement, ou de préférence conjointement, ces techniques et matériaux innovants offrent des
solutions cliniques pratiques aux préoccupations citées
plus haut. La suite de l’article décrit les différentes étapes
d’un protocole efficace, où sont intégrés les derniers
progrès accomplis dans la dentisterie restauratrice.
_Protocole clinique
Fig. 17
Fig. 18
38 I
par conséquent, il n’est pas déformé par les puissantes forces
occlusales, générées au niveau
des dents postérieures. En raison de ses excellentes propriétés
physiques, Beautifil Flow Plus est
indiqué pour la restauration des
dents antérieures et postérieures,
dont les faces occlusales de ces
dernières.
Fig. 19
Le magazine
1_ 2013
La digue de caoutchouc est
perforée et traitée avec un lubrifiant hydrosoluble Wink (Pulpdent; Fig. 15), afin de faciliter son
insertion dans les faces interproximales, sans provoquer de
déchirures. Un spectromètre VITA
Easyshade Compact (Vident) est
utilisé pour déterminer la teinte
du matériau de restauration au
cosmetic _ dentisterie conservatrice
I
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
début de la procédure, soit avant la mise en place de
la digue, soit immédiatement après (Fig. 16). Il importe
d’enregistrer la teinte lorsque la dent est encore humide ;
une fois desséchée, celle-ci prendra une coloration
crayeuse et opaque non naturelle. La dent est séchée à
l’air et le révélateur de caries CarieScan PRO (CarieScan ;
Fig. 17) est utilisé pour confirmer l’emplacement et
l’étendue de la carie (Fig. 18).25–28
Un accès au travers de l’émail est créé avec une fraise
en carbure Great White Gold n° 229 (Fig. 19) ou une fraise
diamantée haute vitesse TDA n° 849 (Fig. 20 ; toutes deux
produites par SS White).30 Après que la carie profonde
ait été exposée, une fraise SmartBurs II élimine sélectivement la dentine carieuse ramollie infectée (Fig. 21).
La structure de cette fraise est conçue pour déterminer
automatiquement le point limite de la préparation ; toute
nouvelle rotation dans la cavité ne fera qu’abraser l’instrument sans affecter la substance dentinaire, ce qui permet de ne pas porter atteinte à l’intégrité de la dentine
plus dure et reminéralisable (dentine lésée) recouvrant la
chambre pulpaire (Fig. 22).
Le processus de restauration commence avec une
phase de mordançage qui est facultative, les adhésifs de
septième génération ne la nécessitant pas distinctement.
Un léger mordançage, 15 secondes ou moins, est peu
susceptible de nuire à la force d’adhésion des surfaces
dentaires. Le gel de mordançage Etch-Rite (Pulpdent) est
d’abord appliqué sur l’émail, puis sur la dentine (Fig. 23).
Il est ensuite copieusement rincé à l’eau dans les
15 secondes qui suivent (Fig. 24). Les surfaces dentaires
Fig. 26
Fig. 27
Fig. 28
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
Le magazine
1_ 2013
I 39
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 36
Fig. 37
préparées sont alors désinfectées avec ASEPTIM Plus,
Ozonix ou HealOzone. Chacun de ces traitements ne
requiert qu’une minute, ou même moins, de temps au
fauteuil, et améliore fortement la prévisibilité de la restauration. L’adhésif BeautiBond (SHOFU), un matériau
monocomposant de septième génération, ne nécessitant
qu’une seule application, est déposé sur l’ensemble des
surfaces amélo-dentinaires préparées (Fig. 25). Il est laissé au repos durant dix secondes, puis il est complètement
séché au moyen d’une seringue à air sans huile (Fig. 26).
Pour terminer, BeautiBond est polymérisé à l’aide d’une
LED haute puissance (FUSION – DentLight ; Fig. 27).
Le traitement se poursuit par le comblement de la cavité au moyen de la technique d’ajout de résine conique
(cette technique innovante contraste avec la méthode
d’application par couches, plus laborieuse et chronophage). Le composite façonnable Beautifil Flow Plus F00
est injecté sur la surface de la préparation adhésive (Fig.
28). Il forme des cônes à la base des cuspides vestibulaires
(Fig. 29), où il s’ajuste intimement à la préparation. Vu que
Flow Plus F00 est une résine non fluide, le matériau demeure stable et en place, jusqu’à la polymérisation. Flow
Plus F00 est ensuite injecté pour former les cônes à la base
des cuspides linguales (Fig. 30), depuis le fond de la cavité
vers la surface occlusale, jusqu’à la restauration complète
des quatre bases cuspidiennes (Fig. 31). Les cônes injectés
sont finalement durcis au moyen du dispositif de photopolymérisation FUSION (Fig. 32). Après la construction
des cônes, Beautifil Flow Plus F03 est injecté afin de sceller les zones marginales (Fig. 33) et les creux présents entre
les cônes (Fig. 34). Flow Plus F03 est un matériau modérément fluide, qui peut facilement être modelé à l’aide
de l’instrument pour composite Duckhead (Hu-Friedy ;
Fig. 35), avant la photopolymérisation finale (Fig. 36).
Le DuckHead minimise (et dans bien des cas, élimine) le
besoin d’un ajustage occlusal et d’un polissage, ce qui
40 I
Le magazine
1_ 2013
améliore d’autant plus l’efficacité du protocole de restauration. La restauration terminée (Fig. 37) atteste du
résultat clinique de la technique et des améliorations matérielles mises aujourd’hui à la disposition du praticien.
_Conclusion
Les innovations apportées aux procédures de détermination du point limite, de désinfection de la surface cavitaire et la simplification des techniques de
restauration, ont une nouvelle fois révolutionné la pratique dentaire. Les procédures cliniques courantes sont
meilleures, plus rapides, plus aisées et beaucoup plus
prévisible sur le long terme._
disponible auprès de l’éditeur.
_l’auteur
Le magazine
Le Dr George Freedman
est ancien président de l’American
Academy of Cosmetic Dentistry
et le président du Dental Innovations
Forum (Singapour). Il est l’auteur
ou le co-auteur de 12 manuels,
de plus de 700 articles sur la
médecine dentaire, et de multiples
CD, vidéos et cassettes audio. Il est également membre
de l’équipe de rédaction de REALITY. Son livre le plus
récent s’intitule « Contemporary Esthetic Dentistry »
(Dentisterie esthétique contemporaine) chez Elsevier.
Le Dr Freedman est co-fondateur de l’Académie
Canadienne de Dentisterie Esthétique et un ambassadeur
de l’American Board of Cosmetic Dentistry.
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t Utilisat concept de seringue
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DTSCMag0113_42_Voco 17.06.13 10:39 Seite 1
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42 I
Le magazine
1_ 2013
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DTSCMag0113_44-47_Pertot 17.06.13 10:46 Seite 1
I roots _ mise en forme canalaire
Mise en forme canalaire
monoinstrumentale
en mouvement réciproque
Auteur_Wilhelm-J. Pertot, France
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1_Instruments WaveOne.
Au centre, WaveOne Primaire,
en bas WaveOne fin,
en haut WaveOne large.
Fig. 2_Instruments Reciproc 1, 2 et 3
(de gauche à droite).
Fig. 3a_Section triangulaire concave
du WaveOne à 6 mm de la pointe.
Fig. 3b_Section triangulaire
du WaveOne à 13 mm de la pointe.
Fig. 4_Section du Reciproc.
Fig. 5_Moteurs X-Smart Plus
(à gauche) et VDW Reciproc
permettant le mouvement
réciproque et la rotation continue.
Fig. 6a_Radiographie préopératoire
d’une 1re molaire et d’une
2e prémolaire maxillaires nécessitant
des traitements endodontiques.
Fig. 6b_Radiographie postopératoire :
Fig. 3
44 I
_En endodontie, la mise en forme canalaire
homothétique à la trajectoire initiale du canal,
avec le maintien du foramen apical dans sa position originale et le plus étroit possible, a pour but
de permettre l’accès des solutions d’irrigation à
l’ensemble du système canalaire afin d’en éliminer
les débris pulpaires ainsi que les bactéries et leurs
toxines.1
Néanmoins, si les objectifs sont bien définis,
leur mise en application, notamment dans les
canaux courbes, a toujours constitué un défi technique. L’utilisation des instruments en acier en
mouvement de va-et-vient vertical engendre des
problèmes décrits dans la littérature depuis de
nombreuses années2 (déviation de la trajectoire
canalaire et création de butées, transport interne
ou externe (déchirure) du foramen, création de
bouchon, perte de longueur de travail ou expulsion
de débris dans la zone périapicale.
Fig. 4
Le magazine
1_ 2013
Fig. 5
Au milieu des années 90 des instruments nickeltitane ont été introduits sur le marché. Ces instruments, utilisés en rotation continue, ont permis :
_La réduction des séquences instrumentales.
_La réalisation de mise en forme canalaire plus
rapide.3
_Le respect de la trajectoire initiale du canal.4, 5, 6
_Moins de propulsion de débris par l’instrument
d’où la réduction du risque de bouchon et de perte
de longueur de travail et moins d’expulsion de
débris dans le périapex.7, 8
_L’amélioration de la qualité clinique des traitements.9, 10
En 2008, une technique de mise en forme complète mettant en oeuvre un seul instrument utilisé
selon une nouvelle dynamique appelée « mouvement réciproque » a été décrite.11 Un seul instrument, la Finishing File 2 du système ProTaper®
(instrument de diamètre 25 de conicité 8 %) était
utilisée en mouvement réciproque pour mettre
en forme la totalité du canal.11, 12 Ce mouvement
réciproque, qui est un mouvement alternatif asymétrique, présente de nombreux avantages par
rapport à la rotation continue :
_Réduction de la fatigue cyclique, première cause
de fracture des instruments dans un canal. En
effet toutes les études réalisées ont montré de
manière indiscutable que des instruments animés
roots _ mise en forme canalaire
d’un mouvement réciproque présentent une durée de vie plus longue que lorsqu’ils sont animés
d’un mouvement de rotation continue et ce, quel
que soit le type d’instrument.13, 14, 15, 16, 17, 18
_Réduction du risque de fracture en torsion, dans
la mesure où le mouvement alterné est réglé de
sorte à ne jamais excéder en rotation la résistance
de l’instrument.
_Elimination de l’effet de vissage et d’aspiration
dans le canal.
_Meilleur centrage de l’instrument dans le canal.19, 20, 21
En février 2011, 2 systèmes permettant une
préparation mono-instrumentale utilisant le mouvement de réciprocité ont été mis sur le marché :
WaveOne® (DENTSPLY Maillefer) (Fig. 1) et Reciproc®
(DENTSPLY VDW)(Fig. 2). Les deux systèmes présentent des caractéristiques communes :
_Les limes sont fabriquées en alliage nickel-titane
MWire, plus résistant à la fatigue cyclique que le
nickel titane traditionnel.2, 23
_Les instruments présentent un pas à gauche (une
hélice inversée par rapport aux instruments traditionnels) et coupent donc en sens anti horaire.
Lors du travail en réciprocité, l’amplitude du mouvement anti horaire doit être plus important que
celle du mouvement horaire afin de permettre à
l’instrument d’avancer dans le canal.
_Les instruments présentent un angle d’hélice et un
pas d’hélice variables, pour augmenter la flexibilité
et permettre une meilleure évacuation des débris.
_Les instruments présentent une conicité variable
inversée : la conicité maximale est située sur les
3 derniers millimètres de l’instrument et diminue
coronairement. Cette caractéristique permet l’obtention de conicité apicale importante, tout en
conférant à l’instrument une flexibilité plus importante par rapport à des instruments en conicité
constante. Cela évite aussi une élimination trop
importante de dentine coronairement.
_Les instruments sont à usage unique et sont conditionnés en blisters stériles de 3 instruments pour
le WaveOne et de 6 instruments pour le Reciproc.
Les bagues de couleurs permettant l’identification
des instruments sont en matière plastique déformable à la chaleur, ce qui empêche la réinsertion de
la lime dans le contre angle.
L’usage unique a pour but d’éliminer les risques
de contamination croisée mais surtout de limiter
les risques de fractures qui pourraient résulter de
l’accumulation de fatigue au sein de l’instrument.
_Description des instruments
Les deux systèmes WaveOne (DENTSPLY Maillefer) et Reciproc (DENTSPLY VDW) présentent chacun
I
Fig. 5
3 instruments, différents par leur section ainsi que
par les diamètres et/ou leurs conicités
WaveOne (DENTSPLY Maillefer)(Fig. 1)
Le système comprend 3 instruments disponibles
en longueur 21 mm, 25 mm et 31 mm :
les 4 canaux de la molaire ont été mis
en forme avec le même WaveOne
primaire (25 .06). Après désobturation,
la prémolaire a été mise en forme
avec le WaveOne large (40 .08).
Fig. 6c_Radiographie postopératoire
excentrée montrant les 2 canaux
de la racine mésiale de la molaire.
_WaveOne « Primaire » : diamètre
25 conicité 8 % sur les 3 mm apicaux.
_WaveOne fin : diamètre 21 – conicité constante 6 %.
_WaveOne large : diamètre 40 –
conicité 8 % sur les 3 mm apicaux.
La section de l’instrument est
triangulaire concave au niveau de
la pointe et triangulaire au niveau
coronaire (Figs. 3a et b). Ce dessin
augmente la résistance de l’instrument au niveau de sa pointe et permet une meilleure flexibilité de la
lame en coronaire, tout en maintenant un espace suffisant pour l’évacuation des débris.
Fig. 6a
Reciproc (DENTSPLY VDW) (Fig. 2)
Le système comprend 3 instruments disponibles en longueur 21
mm, 25 mm et 31 mm :
Fig. 6a
_Reciproc 1 : diamètre 25 – conicité
8 % sur les 3 mm apicaux.
La section de l’instrument est
asymétrique et présente 2 arêtes
coupantes, semblables à celles du
Burns Unifile ou du Mtwo® (Fig. 4).
Cette différence de section et
de lames entre le WaveOne et le
Fig. 6c
Le magazine
1_ 2013
I 45
I roots _ mise en forme canalaire
Fig. 7a
Reciproc procure à chacun de
ses instruments une sensation
d’accroche et de coupe de la
dentine totalement différente.
Une 2e différence entre le
WaveOne primaire et le Reciproc 1, qui présente le même
diamètre et la même conicité
apicale, consiste dans la conicité inversée qui est plus
faible pour le Reciproc. Ainsi,
le Reciproc présentera un
diamètre coronaire plus faible
(1.03 mm) par rapport au
WaveOne (1.2 mm). Les pointes
sont non actives et permettent
de guider les instruments dans
les trajectoires canalaires.
Fig. 7b
Les 2 systèmes comprennent chacun un moteur dédié
(Fig. 5), qui fonctionne sur
secteur et sur batterie reFig. 7c
Fig. 7d
chargeable. Ces moteurs sont
préprogrammés avec les angles
Fig. 7a_Après réalisation de la cavité précis correspondant aux caractéristiques du
d’accès, une lime manuelle WaveOne. Dans ce mouvement, du fait que les insen acier est utilisée pour explorer truments présentent un pas à gauche, l’amplitude
la partie accessible du canal. du mouvement anti horaire (MAH) est plus imporFig. 7b_La partie canalaire explorée tante que l’amplitude du mouvement horaire (MH).
et préélargie, est mise en forme Le MAH permet à l’instrument d’avancer, en engaà l’aide du WaveOne primaire geant la dentine, alors que le MH coupe la dentine
ou du Reciproc 1. Les instruments engagée et désengage l’instrument, empêchant
sont utilisés sans pression, ainsi son blocage et son vissage dans le canal. Les
par des mouvements de va-et-vient. réglages pour le mouvement réciproque ne peuvent
Ils sont fréquemment nettoyés, pas être modifiés par le praticien et vu que le MAH
et le canal irrigué. est plus important que le MH du fait du pas à gauche
Fig. 7c_Après mise en forme du WaveOne, les autres limes traditionnelles en
de la partie coronaire, une lime nickel titane (dont le pas est à droite) ne peuvent
manuelle en acier est utilisée pour pas être utilisées en réciprocité sur ce moteur.
Fig. 8a
46 I
Fig. 8b
Le magazine
1_ 2013
Outre les valeurs préprogrammées pour le
mouvement réciproque des instruments WaveOne
et Reciproc (dont les angles de coupes sont légèrement différents), le moteur permet aussi le travail en
mouvement de rotation continue classique et peut
donc être utilisé pour toutes les limes nickel titane
existant sur le marché.
_Protocole opératoire standard
Pour pouvoir mettre en forme un canal, l’instrument choisi doit avoir un diamètre et une conicité
supérieurs à ceux du canal concerné, afin de pouvoir
l’élargir lors de sa pénétration.
Ainsi, de manière générale, les canaux mésiaux
et le canal distal des molaires maxillaires (parfois
le canal P), les canaux mésiaux des molaires mandibulaires (parfois le ou les canaux distaux), les prémolaires à deux canaux ou deux racines et les dents
du groupe incisivo-canin mandibulaire seront préparés au WaveOne Primaire ou au Reciproc 1 (25.08)
(Figs. 6a–c). Les canaux larges et droits peuvent être
mis en forme au WaveOne 40.08 ou au Reciproc
40.06 ou 50.05 (Figs. 6a–c).
La radiographie préopératoire permettra d’avoir
une première appréciation de la difficulté du cas
(visibilité ou non de la lumière canalaire et longueur
des racines, sévérité des courbures, nombre de canaux). Elle permet aussi d’estimer (de manière imprécise dans un 1er temps) la longueur de travail (LT).
_Le protocole de mise en forme
1. Après réalisation de la cavité d’accès et repérage
de l’entrée canalaire, le canal est exploré à l’aide
d’une lime manuelle K08 ou K10. Cette portion
canalaire est préélargie soit à l’aide de la lime K10
manuelle soit avec des PathFiles (N.B. : si la lime se
rapproche de la LT estimée, une 1re mesure peut
déjà être réalisée à ce moment)(Fig. 7a).
2. Utilisation du WaveOne Primaire ou du Reciproc
1 jusqu’à la longueur de pénétration des limes
manuelles et mise en forme de cette portion canalaire. L’instrument est introduit dans le canal
en réciprocité, et animé de légers mouvements de
picotage, en va-et-vient vertical qui le font progresser en direction apicale. Après 2 ou 3 mouvements de va-et-vient ou dès qu’une sensation de
blocage se fait sentir, l’instrument est retiré et
nettoyé, et le canal irrigué. L’instrument est alors
remis en place dans le canal, et avancé plus apicalement sans pression. Au moindre blocage,
l’instrument est retiré, nettoyé et le canal irrigué.
Ce cycle (picotage, retrait, nettoyage de la lime,
irrigation) est répété jusqu’à ce que l’instrument
atteigne la longueur explorée (Fig. 7b).
roots _ mise en forme canalaire
3. Réutilisation des limes manuelles pour explorer
et préélargir le tiers apical. La LT exacte est déterminée à ce stade. De même, cette étape permet
de détecter la présence de courbures apicales non
visibles à la radiographie (Fig. 7c).
4. Utilisation du WaveOne Primaire ou du Reciproc
1 comme décrit au point 2, jusqu’à atteindre la LT
(Fig. 7d).
5. Jaugeage du diamètre apical. Si le diamètre apical
est de 25, la mise en forme est achevée. Si le diamètre apical est supérieur à 25, un ProTaper manuel F3 (diamètre 30) peut être utilisé pour finir
la mise en forme apicale (et si nécessaire, des instruments de diamètre et de conicité supérieurs).
En général, la mise en forme canalaire ne dépasse
pas une à deux minutes. Dans la majorité des cas, un
seul WaveOne primaire ou Reciproc 1 peut être utilisé
pour mettre en forme plusieurs canaux chez un même
patient (Figs. 8a et b). Le canal doit être abondamment
irrigué tout au long de la procédure et aussi, et surtout,
dès que la mise en forme a été réalisée. Le temps de mise
en forme étant raccourci, cela permet aux solutions
d’irrigation d’atteindre la zone apicale plus rapidement
au cours de la procédure. Le temps récupéré sur la mise
en forme doit être mis à profit pour rallonger le temps
d’irrigation et rendre ainsi le nettoyage plus efficace.
Si les différents éléments (radio préopératoire, exploration canalaire) indiquent un canal relativement
large, le WaveOne ou le Reciproc 40 seront sélectionnés d’emblée et utilisés selon le même protocole.
L’anatomie canalaire étant spécifique à chaque
canal traité (courbure, diamètre apical), chaque
cas doit être appréhendé de façon spécifique et
particulière. Les indications proposées ci-après ne
sont pas systématiques et il appartient à chaque
praticien de réaliser le meilleur choix en fonction des
différents critères cités.
_Contre indications
Les contre-indications de cette technique sont
les mêmes que pour la rotation continue. Dans les
cas de courbures abruptes (crochets) et de doubles
courbures, l’instrument subit des contraintes importantes et le risque de fracture est élevé. La mise
en forme de la partie apicale et de ses canaux doit
être complétée manuellement.
_Obturation WaveOne et Reciproc
L’obturation tridimensionnelle étanche du réseau
canalaire est la dernière étape du traitement endodontique. Les systèmes WaveOne et Reciproc offrent
des pointes de papier stériles ainsi que des cônes
de gutta percha adaptés. Ces cônes de gutta percha,
outre leur adaptation apicale, présentent des coni-
I
cités majorées permettant leur utilisation pour le compactage vertical
à chaud. En outre, le WaveOne offre
des obturateurs sur tuteur type
Thermafil®.
_Conclusion
Ce nouveau concept de mise en
forme canalaire mono-instrumental
à l’aide d’un mouvement réciproque
avec les limes WaveOne et Reciproc
est très intéressant par les avantages qu’il offre et a fait ses preuves
depuis sa mise sur le marché il y a
plus de 2 ans :
Fig. 9
1. Un seul instrument WaveOne ou
Reciproc est généralement requis
pour la mise en forme d’un canal
(et souvent des 3 ou 4 canaux
d’une molaire).
2. Coût global inférieur.
3. Moins de risque de fracture instrumentale par
le mouvement réciproque qui élimine l’effet de
vissage, réduit les risques de blocage de la pointe,
et retarde le passage de la déformation plastique
à la fracture.
4. Réduction du temps de mise en forme, permettant
ainsi de rallonger le temps dévolu à l’irrigation.
5. Réduction des erreurs de procédure par utilisation d’un seul instrument au lieu d’une séquence
instrumentale.
6. Courbe d’apprentissage réduite et enseignement
facile.
Avec ce nouveau concept, la mise en forme est
plus que jamais facilitée et accessible en omnipratique, pour peu que les principes de base de
l’endodontie (pose de la digue, utilisation de moyen
de grossissement, accès adéquat, exploration canalaire manuelle, irrigation abondante) aient été
respectés (Figs. 9 et 10)._
disponible chez l’éditeur.
_l’auteur
Le magazine
Fig. 10
explorer la partie apicale du canal
et déterminer la longueur de travail.
Fig. 7d_Le WaveOne primaire
ou le Reciproc 1 est amené
à la longueur de travail.
Figs. 8a & 8b_Les 4 canaux de ces
2 prémolaires maxillaires
ont été mis en forme avec le même
WaveOne primaire (25.08).
Fig. 9_Molaire maxillaire dont les
canaux MV1, MV2 et DV ont été mis
en forme avec le même WaveOne
Primaire. Le canal P, a été fini
apicalement à l’aide d’un ProTaper F3
manuel après passage du WaveOne
primaire. L’obturation a été réalisée
avec les cônes de gutta WaveOne
compactés verticalement à chaud.
Fig. 10_Molaire maxillaire dont
les canaux MV et DV ont été mis
en forme avec un WaveOne Primaire.
Le canal P a été mise en forme
avec un WaveOne large (40 .08).
L’obturation a été réalisée avec les
cônes de gutta WaveOne compactés
verticalement à chaud.
Dr Wilhelm-J. Pertot
est enseignant au DUEE Paris 7
et professeur invité à la Warwick
University, au Royaume-Uni.
Il est endodontiste exclusif à Paris.
[email protected]
Le magazine
1_ 2013
I 47
DTSCMag0113_48-51_Sleimann 17.06.13 10:50 Seite 1
I roots _ infection du sinus caverneux
Une infection du sinus caverneux:
un cas de canal radiculaire
Auteur_ Dr Philippe Sleiman, Liban
Fig. 1_Racines mésio-palatines
ayant perforé la membrane
sinusienne.
Fig. 2_L’ouverture au milieu
du sinus pouvait déboucher
sur une erreur de diagnostic.
_C’était il y a un moment de cela.Une patiente était
entrée dans mon cabinet sans avoir rendez-vous. Elle
s’était présentée, me disant être venue sur les conseils
de son oto-rhino-laryngologiste. J’avais demandé à mon
assistant de faire des radiographies, une tomodensitométrie (TDM), et de planifier une visite pour la patiente
le plus tôt possible. Alors que je m’accordais une pausecafé, j’avais commencé à lire les épreuves argentiques.
C’est à ce moment que j’ai décidé d’examiner les autres
clichés aussi. Mon assistant les avait gravés sur CD. Les
images qui défilaient sur l’écran m’ont fait réaliser que
les racines mésio-palatines avaient percé la membrane
sinusienne et que toute la zone environnante était
infectée (Fig. 1). En regardant quelques millimètres audessus, j’ai vu une ouverture au milieu du sinus (Fig. 2).
Aujourd’hui, je sais que j’aurais commis une erreur fatale
si je m’en étais tenu là. Je ne sais pas du tout ce qui
m’a poussé à aller plus loin ce jour-là, mais je l’ai fait,
heureusement.
Un peu plus haut, l’infection avait envahi la majeure
partie du sinus maxillaire et l’avait perforé (Fig. 3). Elle se
propageait même au-delà, jusque dans l’orbite (Fig. 4).
Mais la surprise vraiment très désagréable était l’épaississement du sinus caverneux que montraient deux
clichés (Fig. 5). J’ai senti des sueurs froides me couvrir le
visage. À ce stade, la moindre poussée inflammatoire ou
infectieuse pouvait avoir des conséquences gravissimes,
telles qu’une thrombose du sinus caverneux. Ce n’était
rien moins qu’une question de vie ou de mort pour la
patiente.
Avant de présenter la suite de ce cas clinique, voici
d’abord un bref résumé de ce que sont les sinus.
_Définition des sinus – leur physiologie
Les sinus sont des cavités remplies d’air, tapissées
d’un classique épithélium pseudostratifié cylindrique
cilié entrecoupé de cellules caliciformes. Les cils balaient
le mucus en direction de l’ostium, un orifice permettant
la communication avec la cavité nasale. Son obstruction
est susceptible de conduire à une impaction de mucus et
réduire l’oxygénation des cavités sinusiennes. Lorsque
l’ostium est bloqué, la pression peut diminuer dans
la cavité sinusienne, ce qui provoque en retour des
symptômes douloureux, particulièrement dans la région
frontale.
Sinus sphénoïdaux
Les sinus sphénoïdaux se situent dans le corps de l’os
sphénoïde et peuvent même s’étendre jusque dans les
ailes de cet os. Ils sont divisés de manière asymétrique
et séparés par un septum osseux. La présence de ces
vastes sinus (qui sont des cavités remplies d’air formées
lors d’un processus appelé pneumatisation), est responsable de la fragilité du corps de l’os sphénoïde. De plus,
seules de minces plaques osseuses séparent les sinus de
plusieurs structures importantes avoisinantes, qui sont
les nerfs optiques et le chiasma optique, l’hypophyse, les
artères carotides internes et les sinus caverneux. Chaque
sinus sphénoïdal est dérivé d’une cellule ethmoïdale
postérieure, qui commence à envahir le sphénoïde vers
l’âge de deux ans. Parfois, plusieurs cellules envahissent
l’os, donnant alors naissance à de multiples sinus sphénoïdaux, qui s’ouvrent séparément dans le récessus
sphéno-ethmoïdal. Les sinus sphénoïdaux sont irrigués
par les artères ethmoïdales postérieures et innervés par
les nerfs ethmoïdaux postérieurs.
Fig. 1
Fig. 2
48 I
Le magazine
1_ 2013
roots _ infection du sinus caverneux
Fig. 3
Complications d’une sinusite sphénoïdale
(diplopie durant l’enfance)
Une sinusite sphénoïdale se complique le plus souvent d’une méningite. Tout tissu adjacent entourant un
sinus sphénoïdal peut être infecté. Des rapports on fait
état d’une infection disséminée des nerfs crâniens II à IV,
de la dure-mère, de l’hypophyse, du sinus caverneux,
de l’artère carotide interne, de l’artère sphéno-palatine et
du nerf ptérygo-palatin, en raison de leur distance anatomique très proche du sinus sphénoïdal. Des complications, telles que cellulite orbitaire, abcès orbitaire,
syndrome de l’apex orbitaire, cécité, méningite, abcès
épiduraux et subduraux, infarctus cérébral, abcès hypophysaire, thrombose du sinus caverneux et thrombose
de la carotide interne, ont été décrites dans la littérature.
La suspicion clinique joue un rôle très important dans
la pose du diagnostic car les symptômes, les antécédents
médicaux et l’examen physique ne permettent pas de
déterminer clairement une sinusite sphénoïdale. Des
tomodensitométries coronales et axiales de haute résolution, sont recommandées pour établir un diagnostic
de sinusite sphénoïdale et d’éventuelles complications
intracrâniennes. Toutefois, l’imagerie par résonance magnétique du crâne est supérieure à la tomodensitométrie,
pour déterminer la participation des nerfs crâniens, du
sinus caverneux, du tissu neurovasculaire environnant,
ainsi que la présence d’une tumeur.
I
Fig. 5
Fig. 4
à quatre semaines. Des décongestionnants topiques et
une irrigation avec une solution saline sont recommandés comme traitement d’appoint.
Vu que le sinus sphénoïdal a des rapports anatomiques avec plusieurs structures essentielles, tout retard
dans la pose d’un diagnostic correct et, par conséquent
dans l’instauration rapide d’un traitement approprié,
peut déboucher sur des complications alarmantes, engageant le pronostic vital1, telles qu’une méningite, un abcès hypophysaire, une cellulite périorbitaire et orbitaire,
une névrite optique, une thrombose de l’artère carotide
et une thrombose du sinus caverneux. Une sinusite sphénoïdale est généralement associée à une inflammation
des sinus maxillaires et ethmoïdaux.
Lorsque des complications surviennent, les patients
présentent également une algie faciale, une paresthésie
au niveau des 3 branches du nerf trijumeau, V1, V2 et
V3, une paralysie du nerf crânien VI (nerf abducens), des
signes et symptômes oculaires (vision trouble, diplopie,
yeux larmoyants, exophtalmie, perte visuelle, blépharoptose) et des modifications de l’état mental. Ces complications sont dues au rapport anatomique entre le sinus
sphénoïdal et les structures vitales avoisinantes telles
que la fosse crânienne moyenne, l’hypophyse, la fissure
orbitaire supérieure, le canal optique et le sinus caver-
Fig. 3_L’infection occupait
la majeure partie du sinus maxillaire
et avait perforé le sinus.
Fig. 4_L’infection avait
envahi l’orbite.
Fig. 5_Épaississement
du sinus caverneux.
Fig. 6_Radiographie
postopératoire immédiate.
Les pathogènes qui interviennent le plus fréquemment dans l’étiologie de la sinusite sphénoïdale sont le
staphylocoque doré (Staphylocoque aureus), le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et certaines espèces
de streptocoques aérobies et anaérobies. Une infection
fongique, particulièrement par les espèces Aspergillus,
doit être envisagée dans le cas de patients immunodéprimés. Uren et Berkowitz ont signalé que parmi huit enfants
atteints d’une sténose sous-glottique idiopathique, cinq
avaient été traités efficacement par un protocole médicamenteux. Les trois autres enfants, qui n’avaient
pas répondu au traitement médical ou présentaient des
complications, avaient subi une sphénoïdotomie endoscopique. Au début, il convient d’administrer une antibiothérapie par voie parentérale, car cette infection peut
entraîner des complications graves, voire mortelles.
Les antibiotiques devraient être donnés pendant trois
Fig. 6
Le magazine
1_ 2013
I 49
I roots _ infection du sinus caverneux
neux, qui est traversé par
l’artère carotide interne
et les nerfs crâniens III
à VI. Ainsi, lorsqu’une
infection du sinus atteint ces structures, elle
peut évoquer d’autres
troubles neurologiques
et par conséquent, retarder la pose d’un diagnostic correct et l’instauration d’un traitement
adapté.
Fig. 7
Sinus maxillaires
Fig. 8
Figs. 7 & 8_Tomodensitométrie
i-CAT montrant la cicatrisation
des sinus.
Sur le plan embryologique, le sinus maxillaire
se voit au cours de la vie
fœtale sous forme d’une
invagination du sac nasal sous le cornet moyen.
La croissance sinusienne
est liée au développement et à l’éruption des
molaires maxillaires, et
le sinus n’atteint sa
taille définitive qu’après
l’éruption de la denture
définitive. Le sinus maxillaire, également appelé Antre d’Highmore, est le plus
volumineux des sinus paranasaux. Le toit du sinus maxillaire est constitué par le plancher de l’orbite, et la partie
alvéolaire du maxillaire forme le plancher sinusien, où
il est fréquent d’observer des saillies coniques formées
par les racines des dents maxillaires, particulièrement
des deux premières molaires.
Infection des sinus maxillaires
Une sinusite maxillaire (inflammation du sinus maxillaire) peut être d’origine dentaire. L’étiologie dentaire
de cette affection est associée à une infection périapicale,
une maladie parodontale ou une perforation du plancher sinusien et de la muqueuse sinusienne, au moment
d’une extraction dentaire. Les racines et des objets étrangers introduits dans le sinus maxillaire au moment de l’intervention, peuvent également représenter des facteurs
de causalité d’une sinusite. L’origine non dentaire d’une
sinusite maxillaire est à rechercher dans des réactions
allergiques, une irritation due à des agents chimiques,
ou un traumatisme de la face (fracture impliquant une
ou plusieurs parois du sinus maxillaire).
Il arrive que le patient ressente une sensation de
pression au niveau de la joue, surtout lorsqu’il se penche
en avant. D’autres symptômes de la sinusite maxillaire
peuvent être des maux de tête, une algie faciale et une
50 I
Le magazine
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sensibilité à la pression. La douleur peut également irradier jusqu’aux prémolaires et molaires, qui sont alors
sensibles ou douloureuses à la percussion.
Relation entre les dents et le sinus maxillaire
La proximité des trois molaires maxillaires et du
plancher du sinus maxillaire peut être une source de
problèmes potentiellement graves. L’extraction d’une molaire ou le traitement d’un canal comportent des risques
de fracture radiculaire. Si des méthodes adéquates d’extraction ne sont pas utilisées, un morceau de la racine
peut se déplacer vers le haut et pénétrer dans le sinus
maxillaire. Dans le cas d’un traitement endodontique,
une surextension ou une surobturation du matériau de
scellement, peut entraîner le matériau dans le sinus. Il en
résulte une communication entre la cavité buccale et le
sinus maxillaire et un risque d’infection. Vu que les nerfs
alvéolaires supérieurs (branches du nerf maxillaire) innervent tout à la fois les dents maxillaires et la muqueuse
des sinus maxillaires, une inflammation de la muqueuse
sinusienne est fréquemment accompagnée d’une sensation douloureuse dans les molaires.
_Sinus caverneux
Les sinus caverneux se situent de chaque côté de la
selle turcique (une cavité osseuse où se loge l’hypophyse)
sur la face supérieure du corps de l’os sphénoïde, ce dernier contenant le sinus sphénoïdal (cavité remplie d’air).
Le sinus caverneux est constitué d’un plexus de veines aux
parois extrêmement minces. Il s’étend, dans le sens antéro-postérieur, de la fissure orbitaire supérieure jusqu’à
l’apex du rocher (ou partie pétreuse) de l’os temporal. Les
trajets veineux des sinus gauches et droits communiquent entre eux par l’intermédiaire des sinus intercaverneux antérieurs et postérieurs, lesquels forment un réseau
veineux qui entoure le pédicule de l’hypophyse (également appelé tige pituitaire), et parfois par l’intermédiaire
des sinus pétreux supérieurs et inférieurs ainsi que les
veines émissaires qui les relient aux plexus ptérygoïdiens.
À l’intérieur de chaque sinus caverneux se trouve
l’artère carotide interne et ses petites branches, entourées
par le plexus carotidien des nerfs sympathiques, et par le
nerf abducens (nerf crânien VI). Les nerfs oculomoteurs
communs (nerf crânien III) et trochléaires (nerf crânien IV),
ainsi que deux des trois branches du nerf trijumeau
(nerf crânien V) sont enfouis dans la paroi latérale du
sinus. L’artère, qui transporte du sang chaud provenant
du centre du corps, traverse le sinus rempli de sang plus
froid revenant des capillaires de la périphérie du corps.
Cet endroit est donc un centre d’échange thermique
qui permet de conserver l’énergie ou de refroidir le sang
artériel. Les pulsations au sein de l’artère du sinus caverneux sembleraient favoriser la propulsion du sang
veineux en provenance des sinus, de manière similaire
à l’effet de la gravité.2
roots _ infection du sinus caverneux
Une thrombose du sinus caverneux résulte généralement d’infections touchant les orbites, les sinus nasaux
et la partie supérieure du visage (ce que l’on appelle le triangle dangereux de la face). Chez les personnes atteintes
de thrombophlébite de la veine faciale, les débris d’un
thrombus (caillot) infecté, peuvent atteindre le sinus
caverneux et causer également une thrombophléblite du
sinus caverneux. Au début, l’infection ne touche généralement qu’un des deux sinus mais elle peut se propager
au second par l’intermédiaire des sinus intercaverneux.
Une thrombophlébite du sinus caverneux peut affecter le nerf abducens, puisque celui-ci traverse la cavité
sinusienne, ainsi que les nerfs enfouis dans la paroi
latérale. Une thrombose septique du sinus caverneux
conduit souvent au développement d’une méningite
aiguë et engage parfois le pronostic vital du patient.
_Étude de cas
Après avoir examiné la patiente, j’ai contacté son
oto-rhino-laryngologiste, de même qu’un neurologue,
afin d’organiser une rencontre le soir même et discuter
de ce cas. Nous avons décidé de placer la patiente sous
antibiothérapie pendant trois jours avant de débuter le
traitement. Dans l’intervalle, un traitement conservateur
a été planifié, dont le traitement du canal radiculaire et
la restauration dentaire.
Trois jours plus tard, la patiente est revenue à mon
cabinet où j’ai ouvert la dent dans des conditions strictement aseptiques. Les canaux ont été élargis au moyen
de limes Twisted File (Sybronendo), numéro 40 et conicité
0,04 pour la partie apicale. Aucun gonflement n’ayant
été observé, l’obturation a été réalisée dans la foulée
au moyen du matériau de scellement Real-Seal (SybronEndo), suivie d’une restauration coronaire en composite,
placée immédiatement, afin d’empêcher toute perte
d’étanchéité coronaire (Fig. 6).
La patiente a été réexaminée régulièrement et une
tomodensitométrie i-CAT a été réalisée. J’ai été extrêmement satisfait de voir les résultats positifs du traitement,
accompagnés de la résorption de la majeure partie de
l’infection (Figs. 7 et 8). Le point le plus important a été
la guérison complète du sinus caverneux (Fig. 9).
Lors du bilan du 18e mois, nous avons constaté la
cicatrisation du sinus au-dessus de la molaire.
_Conclusion
J’aurais pu commettre une erreur fatale en décidant
d’extraire la dent. Dans les circonstances telles qu’elles
étaient, j’aurais probablement causé une poussée active
de l’infection, dont les conséquences auraient pu être
tragiques. Il importe de souligner que nous devons nous
fier à notre traitement du canal radiculaire et prendre
des mesures très strictes
afin de lutter efficacement contre les bactéries
et micro-organismes.
Et ce, depuis l’ouverture
de la cavité d’accès jusqu’à la mise en forme
du canal radiculaire,
spécialement dans les
3 derniers millimètres,
où une lime Twisted File
n°40,04 a été utilisée
pour élargir la partie
apicale. L’obturation a
été réalisée au moyen de
Real-Seal. Ce matériau
hautement biocompatible est exempt de zinc
et d’oxyde de zinc eugénol, ce qui rend très
improbable la survenue
d’une aspergillose et
de toute inflammation
sinusienne, due à une
extrusion de la pâte audelà de l’apex. Les résultats finaux ont confirmé
une guérison complète
des sinus, ce dont la
patiente s’est montrée
extrêmement heureuse et soulagée (Fig. 10).
I
Fig. 9
Fig. 10
Figs. 9 & 10_Cicatrisation des sinus.
En conclusion, nous devons prendre le temps de
diagnostiquer correctement chaque cas qui se présente
à nous. Il nous faut aller au-delà de la sphère orale.
Une approche adéquate peut être la garantie d’excellents
résultats en un traitement unique et simple. Tel est le
principal message de cet article.
Je tiens à remercier Yulia Vorobyeva, PhD, interprète
et traductrice, pour sa contribution à la rédaction de cet
article._
Note de la rédaction : une liste des références est disponible
auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la version anglaise
de roots numéro 4/2010.
_contact
Le magazine
Dr Philippe Sleiman
Dubai Sky Clinic
Burjuman Business Tower, Level 21
Trade Center Street, Bur Dubai
Dubai, Émirats arabes unis
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DTSCMag0113_52_Events 17.06.13 10:54 Seite 1
I rencontres _ événements
Événements Internationaux
2013
World Federation for Laser Dentistry Congress
Bruxelles, Belgique
11–12 juillet
15th CSA Annual Meeting
& 2013 China Dental Show
Shanghai, Chine
15–18 août
www.ChinaDentalShow.com
FDI 2013 Annual World Dental Congress
Istanbul, Turquie
28–31 août
www.fdi2013istanbul.org
ADA 2013 – The 35th Australian Dental Congress
Melbourne, Australie
3–7 septembre
www.adc2013.com
CEDE 2013
Posnam, Pologne
12–14 septembre
www.cede.pl
Dental-Expo Moscow
Moscou, Russie
16–19 septembre
www.dental-expo.com
Slovak Dental Days
Bratislava, Slovaquie
26–28 septembre
www.incheba.sk
Pragodent
Prague, République Tchèque
10–12 octobre
www.pragodent.eu
DenTech China
Shanghai, Chine
23–26 octobre
www.dentech.com.cn
ADA American Dental Association
Nouvelle Orleans, États-Unis
31 octobre–2 novembre
www.ada.org
ADF 2013
Paris, France
26-30 novembre
www.adf.asso.fr
Greater New York Dental Meeting 2013
New York, États-Unis
29 novembre–4 décembre
www.gnydm.com
52 I
Le magazine
1_ 2013
DTSCMag0113_53_Soumission 17.06.13 10:56 Seite 1
à propos de l’éditeur _ directives de soumission
I
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I à propos _ l’ours
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Administration Internationale
Bureaux Internationaux
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Asie-Pacifique
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CHIRURGIEN
LABORATOIRE
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DENTISTE
obturation
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ENDODONTIE
cavité d’accès
mise en forme
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