droit à l`image - Ville de Bar-le-Duc
Transcription
droit à l`image - Ville de Bar-le-Duc
Autorisation / droit à l’image à remettre à l’animatrice de votre Relais Je soussigné(e) ............................................................................................................................................. Père/Mère /tuteur de l’enfant …………………………………………..…né(e) le ………….………… Accueilli(e) chez Mme/Mr (assistant maternel) :………………………………………………………… □ Autorise □ N’autorise pas que mon enfant soit pris en photo ou filmé dans le cadre des activités du RAM « La Souris Verte » ou « Les Trois p’tits Chats » ; et que ces images soient diffusées dans la presse locale, les tracts, les bilans d’activité des relais, le Journal des RAM (diffusé aux assistantes maternelles et aux parents employeurs), sur la page internet du CIAS de la Communauté d’Agglomération BAR LE DUC Sud Meuse, ainsi que tout autre support émanant des Relais Assistant(e)s Maternel(le)s , pour informer de leurs activités. Par ailleurs, les Relais vous invitent à fournir les renseignements suivants, afin de pouvoir vous prévenir en cas d’urgence. Votre adresse : ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….. Coordonnées téléphoniques domicile et/ou travail : …………………………………………………………… Personne à prévenir en cas d’urgence : ………………………………………………………………………… Nom et téléphone du médecin traitant : ……………………………………………………………………….. Votre enfant a-t-il des soucis de santé particuliers (allergie…)? ………………………………………………... NB : Si vous souhaitez recevoir les informations de RAM par mail (programmes des animations, journal du RAM…) merci d’indiquer votre adresse mail : …………………………………………………… Fait à, Le Signature du/des représentant(s) légal (aux) RAM Trois p’tits Chats Impasse de Gascogne 55000 BAR LE DUC Tél 03.29.46.48.52 RAM La Souris Verte 15 rue des Acacias 55500 LIGNY EN BARROIS Tél 03.29.71.37.21