ASTHME de l`ENFANT > 5 ANS
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ASTHME de l`ENFANT > 5 ANS
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » ASTHME • Maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant • Fréquence 10 % des enfants • Classe de 25 à 30 élèves: 2 à 3 asthmatiques • Augmentation de cette prévalence dans les pays industrialisés ASTHME de l’ENFANT > 5 ANS Alain Proust Nîmes Augmentation de la prévalence : enfants et adolescents Finlande (Haahtela et al) al) Suède (Aberg et al) al) Japon (Nakagomi et al al)) Ecosse (Rona et al) al) RU (Omran et al) al) USA (NHIS) Nouvelle Zélande (Shaw et al) al) Australie (Peat et al) al) {1966 1989 {1979 1991 {1982 1992 {1982 1992 {1989 1994 {1982 1992 {1975 1989 {1982 1992 Liés à l ’hôte: hôte: Génétique: Atopie Hyper-réactivitité Surpoids 0 5 10 15 20 Prévalence (%) Dr Proust Facteurs favorisant l ’apparition de l ’asthme 25 30 35 Sexe Liés à l ’environnemment environnemment Allergènes intérieurs ou extérieurs Infections Tabagisme Pollution Nutrition Profession FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Est--ce un asthme ? Est Episodes p de sifflements récidivants Toux nocturne Toux, sifflements à l ’exercice Toux, sifflements, oppression thoracique après exposition à un facteur déclenchant « rhume qui descend sur la poitrine » (plus de 10 jours d ’évolution » DIAGNOSTIC Confirmé par ll’exploration exploration fonctionnelle : • Spirographie: TVObstructif réversible Mais chez l’enfant: souvent normal (petites voies aériennes) • Test au carbachol: hyperréactivité bronchique • Débit Expiratoire de Pointe Prise en charge DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • • Dr Proust H Hyperventilation, til ti attaque tt d de panique i Dysfonction des cordes vocales • Corps étranger • Dilatation des bronches, mucoviscidose 1. Education ducat o (pa (partenariat) te a at) 2. Identifier et réduire l’exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l’asthme 4. Plan d ’action en cas d’exacerbations d exacerbations 5. Suivi régulier FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Facteurs favorisants les exacerbations Allergènes Polluants Infections respiratoires Exercice, hyperhyper-ventilation,rire Froid, vent Aliments, additifs, médicaments Stress Tabac, Odeurs (parfum, peinture )… Facteurs favorisants les exacerbations Dr Proust Allergènes Polluants Infections respiratoires Exercice,, hyperExercice hyper-ventilation,rire Froid, vent Aliments, additifs, médicaments Stress Tabac, Odeurs (parfum, peinture )… ALLERGIE • Quasi constante chez ll’enfant enfant • Eviction toujours: animaux, acariens • Désensibilisation sublinguale: asthme bien contrôlé, mono sensibilisation acariens • Meilleurs résultats pour la rhinite allergique ASTHME et SPORT • Sport: à favoriser chez ll’asthmatique asthmatique • Pas de dispense sauf temporaire (exacerbation) • Favoriser: natation, sport en salle ou de ballon • 1 Contre indication: plongée sous marine • Contre indication relative: équitation FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Facteurs favorisants les exacerbations ASTHME et SPORT • Temps froid et sec: défavorable • S’échauffer avant l’exercice • Avoir toujours son broncho-dilatateur sur soi • Si nécessaire bêta 2 < effort • Dérouillage en fin d’exercice intense • Adapter les efforts en fonction de l’état respiratoire Allergènes Polluants Infections respiratoires Exercice, hyperhyper-ventilation,rire Froid, vent Aliments, additifs, médicaments Stress Tabac, Odeurs (parfum, peinture )… Prise en charge AUTRES FACTEURS ASSOCIES A L’ASTHME 1. Education ducat o (pa (partenariat) te a at) • Rhinite, sinusite, polypose • Reflux gastro-oesophagien • Puberté, période prémenstruelle, Dr Proust 2. Identifier et réduire l’exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l’asthme 4. Plan d ’action en cas d’exacerbations d exacerbations 5. Suivi régulier FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Sévérité et contrôle Stades de sévérité : • Sévérité: Histoire de la maladie sur une période de 6 à 12 mois • Symptômes • EFR • Niveau thérapeutique • Contrôle: Activité de la maladie sur quelques semaines (en moyenne 4-8) • Lien sévérité et contrôle (le niveau thérapeutique nécessaire au contrôle est fonction de la sévérité) • Gravité: état clinique à un moment donné (exemple asthme aigu grave) Classification de l’asthme Adaptation médiocre à l’enfant Clinique avant traitement 4 Persistant sévère 3 Persistant modéré 2 Persistant Continus Limitation de l ’activité physique Fréquents Quotidiens exacerbations invalidantes > 1 fois / semaine > 1 fois / semaine < 1 fois par jour 1 Intermittent Contrôle ANAES 2004 GINA 2006 Dr Proust 60% prédites Variabilité > 30% 60 - 80% prédites Variabilité > 30% 80% prédites > 2 fois / Mois Variabilité 20 - 30% < 1 fois par semaine 2 fois / mois 80% prédites Variabilité < 20% Un seul critère de sévérité définit la catégorie CRITERES DE CONTROLE DE L’ASTHME Contrôle total Contrôle partiel Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine Symptômes nocturnes/réveils Aucun présence Limitation des activités Aucun présence 2-CDA < à 2 / semaine > à 2 / semaine Obstruction: VEMS ou PEF Normal (> 80%) < 80% pred ou best Exacerbations Aucune > 1 par an Utilisation de Mise en pratique des recommandations GINA DEP ou VEMS léger Recommandations GINA avant 2006 Sévérité Symptômes nocturnes Symptômes * 1 exacerbation dan la semaine définie à elle seule le caractère « non contrôlé » de la semaine en question Non contrôlé > 3 des critères d’asthme partiellement contrôlé en une semaine 1 exacerbation* FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » ASTHME CONTRÔLE GRAPP 2006 • • • • • • • Symptômes diurnes Aucun Symptômes nocturnes Aucun Activité physique Normale Absentéisme Aucun Bét 2 d’ Béta d’action ti rapide id A Aucun EFR( VEMS, débits distaux) Normale Exacerbation Aucune Equivalence de doses des corticoïdes inhalés chez l’adulte (en µg/j) Doses faibles Doses moyennes Doses fortes Béclométasone < 500 500 – 1000 > 1000 Budésonide < 400 400 – 800 > 800 Fluticasone < 250 250 – 500 > 500 GINA 2006 et recommandations ANAES 2004 Dr Proust FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Equivalence de doses des corticoïdes inhalés chez l’enfant (en µg/j) Doses faibles Doses moyennes Doses fortes Béclométasone < 250 250 – 500 > 500 Budésonide < 200 200 – 400 > 400 Fluticasone < 100 100 – 250 > 250 SELON LE CONTROLE PALIER 1 2-CA si besoin Dr Proust PALIER 5 3 PALIER 4 Recours aux 2-CA si besoin Options contrôleurs Option préférentielle • Asthme non contrôlé ou partiellement contrôlé – Si pas de d traitement i en cours: commencer niveau i 2 ou 3 en fonction de l’importance des symptômes – Si traitement de fond en cours : augmenter d’un niveau thérapeutique (après vérification observance, technique inhalation, recherche de facteurs aggravants) • Asthme contrôlé depuis au moins trois mois: envisager diminution de palier thérapeutique • Suivi clinique et EFR régulier PALIER Éducation Contrôle de l’environnement GINA 2006 et recommandations ANAES 2004 Paliers thérapeutiques et contrôle de l’asthme (GINA 2006) PALIER 2 En Choisir 1 En Choisir 1 Ajouter 1 ou Ajouter 1 ou les 2 + CSI faibles doses CSI faibles doses + LABA Doses modérées à fortes de CSI + LABA CSO (plus faibles doses) ALT Doses modérées à fortes de CSI ALT Anti-IgE CSI faibles doses + ALT Théophylline retard CSI faibles doses + Théo. retard DÉMARCHE DE PRISE EN CHARGE BASÉE SUR LE CONTRÔLE Pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes d’après GINA FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Comment adapter un traitement chez un patient traité? • Délai pour adapter le traitement – Si contrôle obtenu: minimum de 3 mois avant d’essayer de réduire de palier thérapeutique – Si asthme th partiellement ti ll t contrôlé: t ôlé délai dél i non précisé entre deux paliers! Les principes de la réduction de palier • Patients contrôlés par CSI à dose élevé: – Réduire les doses de 50% à intervalles de 3mois – Une fois à faible dose: essayer une prise de CSI quotidienne • Patient contrôlé avec CSI et Tt additionnel : – Réduire la dose de CSI de 50% et maintenir leTt additionnel – Une fois atteinte une faible dose de CSI • Soit arrêt du Tt additionnel • Soit association CSI & Tt additionnel en 1 prise par jour • Conditions d’arrêt d’un traitement «controller» : • Après une exacerbation : – réévaluer entre 2 à 4 semaines Corticoïdes inhalés tolérance: OS Pas P d ’effet ’ ff t avéré é é à llong tterme d des corticoïdes inhalés sur l ’os chez l ’enfant (fractures - ostéoporose) Un suivi de plus de 3500 enfants, sur des périodes allant de un à 13 ans, n ’a pas mis en évidence d ’effet délétère sur la croissance de CI – Si contrôle obtenu pendant 1 an avec la plus petite dose du « controller » Corticoïdes inhalés tolérance: OS • Enfants - Budesonide - croissance • Childhood Asthma Management Program Research Group, N Engl J Med 2000 • 200 µg / 4 à 6 ans / groupe contrôle • ralentissement de la vitesse de croissance la première année: 0 Dr Proust 1 2 3 4 FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » CORTICOÏDES INHALES TOLERANCE: SURRENALE • Pas de retentissement clinique • Si possible possible, corticoïdes inhalés < 500 g • Pas d’indication de la surveillance de la fonction surrénalienne • Mais le plus délétère = corticoïdes per os • Insuffisance surrénale exceptionnelle Chez l’enfant • Dispositif adapté • Ecole: PAI • Autant A t t de d traitement t it t que de d domicile d i il Dr Proust Chez l’enfant • IIntérêt té êt des d antileucotriènes til t iè ( asthme th ett effort) ASTHME NON CONTRÔLE • Asthme le + souvent contrôlable: – Revoir l’observance, l’utilisation du dispositif – Traitement insuffisant ou facteur annexe non contrôlé • Asthme difficile ( diagnostic #) • Contrôle des symptômes, mais obstruction: discuter bénéfice/risque des corticoïdes inhalés à fortes doses, de façon prolongée FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » ASTHME SEVERE • • • • • • • • Rare chez l’enfant 4 % (adulte 7 %) Mais 80 % dépenses de santé + garçons , polyallergiques Adolescence, filles surpoids Exacerbations ++ ( VEMS Normal) Déb t précoce Début é (nourrisson, ( i SINGULAIR) Corticorésistance rare (tabagisme passif) XOLAIR EXACERBATION: TRAITEMENT Bêtamimétiques courte durée dd’action: action: • Pour tous • 2 à 4 inhalations / 20 mn Dr Proust Prise en charge 1. Education (partenariat) 2. Identifier et réduire l’exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l’asthme 4. Plan d ’action en cas d’exacerbations d exacerbations 5. Suivi régulier EXACERBATION: TRAITEMENT Corticoïdes PO et médecin: 1( à 2 ) mg / Kg • Crise modérée ou sévère • Absence Ab d’ d’amélioration éli ti après è Bêta+ Bêt + Corticoïdes PO préalables • ATCD d’Asthme Aigu Grave FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » NIVEAUX D’INTERVENTION • Demander un avis médical: – Crise qui ne répond pas dans l’heure au BDCA – Crise inhabituelle: facteurs déclenchants, symptômes, rapidité de survenue • Urgences pédiatriques – Enfants à risque – Réponse insuffisante au traitement initial Facteurs de risque d’AAG - intubation antérieure pour AAG - admission aux urgences pour asthme dans l’année précédente - corticothérapie orale au long court ou arrêt récent d’une corticothérapie orale - absence de corticothérapie inhalée - utilisation de plus d’un flacon de broncho-dilatateurs d’action rapide par mois - intolérance à l’aspirine et aux AINS - comorbidités, notamment ppsychiatriques, y q y compris p prise p de sédatifs ou poursuite du tabagisme - précarité - mauvaise observance Prise en charge en six points TRAITEMENT: EXACERBATION SEVERE • Corticoïdes PO ( 1 à 2 mg/Kg g g) • Nébulisation Bêta+ (2,5 mg si < 16 Kg, 5 mg si >) et Atrovent (0,5 mg) Ou Bêta+ 4 à 15 bouffées/ 10 à 15 min (50 µg/Kg) dans une chambre d’inhalation d inhalation • Tél 15 fixe ou 112 portable + médecin traitant Dr Proust 6 : Suivi régulier Est fondamental : DEP et symptômes Révision des techniques de prise Contrôle des facteurs favorisants EFR indispensable Risque q de sous estimer le contrôle Importance de normaliser l’EFR, y compris débits distaux FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Prise en charge EDUCATION: COMPETENCES 1. Education (partenariat) 2. Identifier et réduire l’exposition aux facteurs favorisants 3. Contrôle de l’asthme 4. Plan d ’action en cas d’exacerbations d exacerbations 5. Suivi régulier PLAN D’ACTION En cas dd’aggravation: aggravation: – Doubler ou mieux quadrupler le traitement de fond – Si insuffisant: Corticoïdes per os 3 Jours Comprendre sa maladie Connaître ses facteurs déclenchants et leur contrôle Comprendre son traitement, savoir le prendre et connaître ses effets secondaires Connaître les symptômes évocateurs et le degré de gravité des exacerbations, savoir y réagir (plan d’action personnalisé) PLAN D’ACTION En Urgence – Corticoïdes per os _ VENTOLINE 15 Bouffées + Chambre d’inhalation ou Nébulisation Néb li ti Béta Bét 2 + Atrovent At t – Téléphone 15 + Médecin traitant Dr Proust FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » PLAN D’ACTION: Mathilde 1 En cas d d’aggravation aggravation : _ SERETIDE Diskus 250 2 2 _ Si insuffisant, SOLUPRED 20 1 et 1/2 CP / jour pendant 3 jours • 16 ans • 1 admission aux urgences 2 En cas de crise grave : _ SOLUPRED 20 2 CP _ VENTOLINE Spray 4 x 5 bouffées + chambre d’inhalation _ Tél 15 + médecin traitant • Traitement: T it t – SERETIDE Diskus 250 – VENTOLINE Spray 1 0 ALD PLAN D’ACTION: Enzo PLAN D’ACTION: Enzo • 12 ans En cas dd’aggravation: aggravation: • Jamais admis aux urgences • SYMBICORT Turbuhaler 400 1 • Traitement: T it t • Si insuffisant i ffi t SOLUPRED 20 1 CP/J pdt dt 3J – PULMICORT Turbuhler 200 0 – AIROMIR Autohaler ALD Dr Proust PLAN D’ACTION: Mathilde 1 1 FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » Espace du Souffle de NIMES BASE 30 13 bis Boulevard Talabot 4ème Etage 30000 NÎMES 06 87 32 22 62 [email protected] Dr Proust