Numéro 24 - Février / Mars 2015

LE JOURNAL ORL
Revue d’information scientifique et technique
FÉVRIER-MARS 2015 – N°24
NUMÉRO SPÉCIAL FORMATION DU 27 SEPTEMBRE 2014
Présidée par le Docteur Denis Ayache
Éditorial
L’IMAGERIE DE L’OREILLE
MOYENNE
L'extraordinaire développement de l'imagerie moderne
et ses applications en ORL
© SKapl - iStock
> SOMMAIRE
p. 02
Imagerie de l’oreille moyenne : que
doit savoir l’ORL pour sa pratique
quotidienne ?
Dr Mary Daval
Service ORL et Chirurgie de la face et du cou, Fondation A.
de Rothschild, Paris
p. 10
Quoi de neuf en ORL ?
Dr Isabelle de Gaudemar
Phnom Penh, Cambodge
p. 12
Un peu de divertissement : Les
mots croisés d’otologie !
Pr Bruno Frachet
Service ORL, Hôpital Rothschild, Paris
p. 16
Le Monde d’Amplifon
Brèves par Bernard Jacquier
Directeur du développement, Amplifon
Les progrès continus de l'imagerie moderne en ont fait aujourd'hui un outil indispensable et incontournable de la prise en
charge des patients présentant une affection de la sphère ORL en général.
Les méthodes d'imagerie à notre disposition sont de plus en plus nombreuses et offrent chacune souvent différentes
possibilités d'investigation.
Les radiographies standard sont aujourd'hui désuètes dans la grande majorité des situations.
L'échographie reste un outil extrêmement utile à l'exploration de nombreuses pathologies cervico-faciales et permet
même d'effectuer des gestes diagnostiques ou thérapeutiques sous contrôle échoguidé. Bien que peu développées en
ORL, des techniques d'analyse d'élastographie par ultrasons ont montré des résultats prometteurs dans l'analyse du
comportement cellulaire de certaines lésions tumorales. Des options thérapeutiques de destruction tumorale sont
également en développement par utilisation d'ultrasons à haute intensité (HIFU pour High Intensity Focused Ultrasound).
La radiologie interventionnelle connaît également un développement continu : de méthode d'imagerie diagnostique, elle
est devenue un véritable outil thérapeutique dont la place est maintenant prépondérante pour la prise en charge des
tumeurs vasculaires de la tête et du cou ou pour le traitement de syndromes hémorragiques sévères. Demain verra peut
être la radiologie interventionnelle permettre de véhiculer des traitements ciblés in situ dans notre spécialité.
La tomodensitométrie est l'examen de choix pour l'exploration des structures osseuses avec des machines de plus en plus
performantes en termes de résolution spatiale et de moins en moins irradiantes grâce au développement de protocoles
"low dose". La prescription de scanners doit toutefois se faire de façon raisonnée, ce type d'imagerie restant une technique
irradiante. En outre, la multiplication des scanners, en particulier chez l'enfant, augmente le risque de survenue ultérieure
d'un cancer. Grâce à l'injection de produit de contraste, cette méthode d’imagerie offre des possibilités d'exploration
des tissus mous et des structures vasculaires (angioscanner), même si, actuellement, on lui privilégie l'IRM (sauf lorsque
celle-ci est contre-indiquée).
De nouvelles technologies comme les tomographies à faisceau conique (cone beam CT ou CBCT), initialement
développées pour l'imagerie dentaire, apparaissent progressivement dans le giron de la pathologie ORL pour l'exploration
des cavités naso-sinusiennes, des structures osseuses maxillo-faciales ou de l'oreille moyenne. Le CBCT connaît également
des applications en matière de navigation chirurgicale. Le principal intérêt par rapport au scanner conventionnel est de
délivrer au patient une dose d'irradiation nettement moindre pour une qualité d'image identique voire supérieure.
L'IRM est l'examen de choix pour l'exploration des tissus mous, tant à visée diagnostique, que pour le bilan d'extension
des pathologies tumorales, ou encore pour la surveillance évolutive d'affections bénignes ou malignes. L'IRM ne se
limite plus à un rôle d'analyse morphologique d'une lésion. Elle peut permettre une meilleure caractérisation tissulaire,
comme par exemple pour différencier une récurrence de cholestéatome d’un tissu cicatriciel postopératoire. Ce type
de surveillance mini-invasive a radicalement changé le schéma de surveillance d'un cholestéatome opéré. La plupart
des équipes otologiques a maintenant abandonné le second look systématique pour une révision chirurgicale de
nécessité déterminée par les résultats de l'imagerie. L'IRM devrait également permettre de mieux appréhender le type
et le comportement cellulaires des lésions tumorales, en particulier grâce à l'utilisation de protocoles de diffusion et de
perfusion. Des travaux prometteurs permettent de penser que l'imagerie pourra orienter le clinicien sur le caractère plus
ou moins agressif d'une tumeur, voire même de prévoir la sensibilité de la lésion aux différentes solutions thérapeutiques
qui pourraient être appliquées. Nos collègues radiologues sont d'ailleurs devenus des "titulaires indiscutables" de nos
réunions de concertations pluridisciplinaires en cancérologie.
Ce bref aperçu non exhaustif des possibilités offertes par l'imagerie moderne montre l'impérative nécessité pour les ORL
de mise à niveau continue de leurs connaissances, en raison de la place de plus en plus prégnante de l'imagerie dans la
prise en charge des patients.
Denis Ayache,
Professeur Associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris
Chef du Service d’ORL de la Fondation A. de Rothschild, Paris
Imagerie de l’oreille moyenne : que doit savoir l’ORL pour sa pratique quotidienne ?
Dr Mary Daval
ORL et Chirurgie de la face et du cou, Fondation A. de Rothschild, Paris
Le diagnostic des différentes pathologies de l’oreille moyenne (OM) repose essentiellement sur l’examen clinique.
Cependant, celui-ci est limité par le tympan et les structures osseuses qui ne permettent pas, la plus part du temps,
de visualiser les éléments « importants » contenus dans l’os temporal : chaîne ossiculaire, nerf facial, oreille interne.
L’imagerie médicale prend donc tout son intérêt en contournant cet obstacle.
Les radiologues sont initialement formés à toutes les modalités d’imagerie et ce pour tous les organes. Il faut garder à
l’esprit que tous ne sont pas spécialisés en ORL et encore moins en imagerie de l’oreille. Par conséquent, tout otologiste
doit être capable d’interpréter les images réalisées voire d’en critiquer la réalisation. Une connaissance approfondie
de l’imagerie de l’oreille est indispensable aussi bien pour le diagnostic que pour la planification d’un traitement. En
effet, une fois le bilan complet réalisé (clinique et paraclinique), le chirurgien peut estimer quel est le traitement le
plus adapté au patient (appareillage ou chirurgie par exemple). Si une indication chirurgicale est envisagée, l’imagerie
permet de prévoir les moments clefs de l’intervention et les éventuelles difficultés. Historiquement, le scanner ou
tomodensitométrie (TDM) fut la première modalité développée pour étudier l’OM. Il est globalement bien connu
des otologistes car il fournit des images anatomiques. Son interprétation est facilitée depuis quelques années par la
numérisation des images fournies à l’ORL et plus récemment par l’emploi de logiciels permettant des reconstructions
dans n’importe quel plan de l’espace. De développement plus récent, le Cone beam CT (tomographie à faisceau
conique) donne des images tout aussi informatives, en particulier pour les structures osseuses, au prix d’une irradiation
moindre. L’IRM, quant à elle, a connu un essor important ces dernières années, en particulier dans la mise en évidence
des cholestéatomes résiduels.
Une journée de formation continue organisée par le groupe Amplifon et intitulée « Imagerie de l’oreille moyenne : que
doit savoir l’ORL pour sa pratique quotidienne ? » s’est déroulée le 27 septembre 2014 sous la direction des docteurs
Denis Ayache et Mary Daval, ORL à la Fondation Rothschild, et du Docteur Marc Williams, radiologue à la Fondation
Rothschild. Cet article résume cette journée et vise à faire le point sur les pratiques d’imagerie de l’OM en 2015.
Notions essentielles d’anatomie
radiologique de l’oreille
L’oreille moyenne étant principalement constituée
d’os, elle se prête bien à une analyse scannographique.
L’acquisition hélicoïdale du scanner est rapide (1 minute
environ) et permet des reconstructions dans n’importe
quel plan. Cependant, la résolution spatiale des images
diminue à mesure que l’on s’éloigne du plan d’acquisition.
Le plan axial de référence de l’étude de l’oreille en TDM
est le plan du canal semi-circulaire latéral. Ce plan est
adapté à l’étude de la tête du marteau, du corps de
l'enclume et de l’articulation incudo-malléaire (image en
« cornet de glace ») ainsi que de l’articulation incudostapédienne et de la platine. Ce plan permet également
d’étudier le récessus du facial et le sinus tympani, l’antre,
la mastoïde, ainsi que les rapports de la caisse avec le
canal carotidien et le sinus sigmoïde. Dans le plan axial,
les première et deuxième portions du nerf facial sont
visualisées sur leur longueur tandis que la troisième
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portion s’observe en section (perpendiculairement).
Concernant le labyrinthe, on étudiera la cochlée (le plan
axial permet de compter les 2 tours ½ de spire) et le
canal du nerf cochléaire, qui naît de la base du modiolus
et qui doit mesurer moins de 3 mm de largeur. Enfin, le
plan axial permet d’analyser le labyrinthe postérieur avec
la visualisation du canal semi-circulaire latéral (l’îlot
osseux circonscrit par le CSC latéral doit être supérieur à
7 mm2 (figure 1)), du canal semi-circulaire supérieur (en
raison de sa résolution spatiale optimale, ce plan permet
de détecter au mieux une déhiscence osseuse du canal
antérieur) et de l’aqueduc du vestibule (dont le calibre
doit toujours être inférieur à celui du CSC postérieur situé
juste en regard).
Le plan coronal est perpendiculaire à celui du canal semicirculaire latéral. Il permet d’étudier la fenêtre ovale,
le mur de la logette, la chaîne ossiculaire et le tegmen.
Les première et deuxième portions du nerf facial sont
observées en section, la troisième portion est analysée
selon son grand vertical.
La reconstruction coronale oblique dans le plan du CSC
supérieur ne permet non pas de diagnostiquer une
déhiscence osseuse, mais de mesurer son étendue :
comme précédemment, on utilise les images de repérage
axiales et sagittales pour se placer dans le plan coronal
oblique dans lequel s’inscrit le CSC supérieur.
Imagerie des surdités de transmission ou
mixtes à tympan normal
Diagnostic et bilan préopératoire
Figure 1 : Superficie osseuse contenue par le canal semi circulaire
latéral. Coupe axiale TDM oreille droite.
Les plans obliques sont obtenus grâce à des logiciels de
reconstruction ; ils sont utiles pour l’étude de la chaîne
ossiculaire, en complément des plans axial et coronal.
Pour visualiser l’étrier sur une seule reconstruction
oblique, il faut se placer (sur l’image sagittale de
repérage) dans un plan légèrement plus horizontal (10 à
20°) que le plan du CSC latéral, et à 45° par rapport au
plan axial sur l’image de repérage coronale (figure 2) ; le
plan coronal oblique du marteau et de l’enclume permet
notamment de visualiser sur une seule image le corps
de l’enclume, la branche descendante et l’articulation
incudo-stapédienne : sur l’image axiale de repérage, on
se place perpendiculairement à l’axe longitudinal des
cavités tympano-mastoïdiennes (correspondant à l’axe
du cornet de glace), et perpendiculairement au CSC
latéral sur l’image de repérage sagittale.
D’après les recommandations pour la pratique clinique de
2007, un bilan d’imagerie s’impose chez l’enfant mais aussi
chez l’adulte avant une intervention chirurgicale et en cas
d’échec fonctionnel ou de complication postopératoires.
L’examen de choix est le TDM, qui permet de localiser
l’atteinte. Celle-ci sera majoritairement située au niveau
de l’OM, plus rarement au niveau de l’oreille interne.
L’étiologie des surdités de transmission ou mixtes à
tympan normal est largement dominée par l’otospongiose.
Contrairement à d’autres pays, un TDM des rochers est
préconisé en France dans le cadre du bilan préopératoire.
Il vient, le plus souvent, confirmer le diagnostic, bien
que dans moins de 10 % des cas, il puisse être considéré
comme normal. On décrit classiquement des zones de
résorption osseuse et/ou un épaississement platinaire.
Le TDM permet surtout d’éliminer un diagnostic
différentiel ou de rechercher une lésion associée :
- une malformation de l’OM : malformation ossiculaire,
atrésie de la fenêtre ronde (coupes axiales et
coronales) (figure 3),
- une lésion traumatique de la chaîne ossiculaire,
- une ankylose atticale,
- une ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein),
Figure 2 : TDM : plan oblique axial pour l’analyse de l’étrier.
- une anomalie acquise ou une malformation de l’oreille
interne : déhiscence du canal semi-circulaire antérieur
(coupes axiales et coronales), dilatation de l’aqueduc
du vestibule ou de l’aqueduc cochléaire (coupes
axiales), malformations labyrinthiques multiples,
surdité mixte liée à l’X ou Gusher (élargissement du
modiolus et de la portion labyrinthique du facial), une
absence de modiolus.
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des atteintes péricochléaires, des extensions à la fenêtre
ronde et des atteintes de l’endoste qui conditionnent le
pronostic de l’intervention, mais surtout de l’évolution
ultérieure. Il faut se méfier des otospongioses à TDM
normal pour lesquelles le geste chirurgical peut être
délicat si la platine n’est pas complètement fixée.
Place et intérêt de l’imagerie en postopératoire
Figure 3 : TDM atrésie de la fenêtre ronde droite: A : Coupe axiale B :
Coupe coronale
Il donne également des renseignements importants
sur l’anatomie de l’oreille, en vue d’une intervention
chirurgicale. L’étroitesse de la fenêtre ovale est appréciée
sur les coupes coronales (procidence du VII2, promontoire).
La présence d’une otospongiose oblitérante (figure 4),
rétrofenestrale ou de procidence vasculaire (golfe de la
jugulaire, carotide) est également notée.
Enfin, le TDM permet d’étudier l’extension des lésions.
La forme la plus classique est une hypodensité de la
fissulla ante fenestram. Cependant, on peut retrouver
Il faut distinguer l’échec, qui correspond à la persistance
ou à la réapparition d’une hypoacousie de transmission
ou mixte, de la complication avec dégradation neurosensorielle (labyrinthisation souvent accompagnée de
vertiges). L’échec témoigne d’un dysfonctionnement
du système tympano-ossiculaire. Un TDM sans urgence
permettra d’en faire le bilan. La complication témoigne
d’une souffrance de l’oreille interne pour laquelle un
bilan d’imagerie s’impose en urgence (TDM +/- IRM).
Échec
Suite à une stapédectomie, l’échec peut être du à une
luxation du piston (figure 5), à une lyse de la BDE, à une
reprolifération de foyer d’otospongiose, à une luxation
de l’enclume, à un piston trop court ou dont la boucle
n’est pas assez serrée autour de la BDE, ou encore au
développement de tissu fibreux dans la caisse. L’ankylose
atticale a normalement dû être éliminée grâce au
TDM préopératoire ou lors de la première intervention
chirurgicale, en testant la mobilité de la chaîne après
désarticulation incudo-stapédienne.
Complication
Figure 4 : TDM otospongiose oblitérante droite. A : coupe axiale B :
coupe coronale
Une labyrinthisation postopératoire peut s’expliquer
par une fistule périlymphatique (FPL), une pénétration
intravestibulaire excessive du piston, une labyrinthite
infectieuse ou encore un granulome de la fenêtre
ovale. En cas de complication, un TDM est demandé en
urgence. Il peut montrer un piston intravestibulaire ou un
pneumolabyrinthe.
Il n’existe pas de définition consensuelle concernant
le piston intravestibulaire (figure 6). Néanmoins, une
pénétration de la prothèse de plus d’1 mm dans le vestibule
(associée à une symptomatologie labyrinthique) invite à
considérer le diagnostic. De même, un piston positionné
dans le quadrant antéro-médial de la cavité vestibulaire
peut expliquer la symptomatologie (F. Veillon).
Figure 5 : luxation du piston : A : TDM coupe axiale, oreille droite :
notez que la boucle du piston n’est plus située autour de la
BDE. B : vue opératoire.
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Le pneumolabyrinthe est habituellement considéré
comme pathognomonique d’une FPL. Cependant, il
peut être observé dans les suites immédiates d’une
Une reprise chirurgicale est indiquée en cas de piston
intra-vestibulaire, de granulome n’envahissant pas le
labyrinthe et de FPL. Le pronostic est très réservé en cas
de labyrinthite suppurée ou de granulome envahissant le
vestibule.
Principales séquences en IRM, comment
s’y retrouver ?
Figure 6 : Piston intravestibulaire. A : TDM coupe axiale oreille droite.
B : TDM coupe coronale oreille gauche.
stapédectomie (ou stapédotomie) sans pronostic péjoratif.
Par conséquent, un pneumolabyrinthe est évocateur de
FPL s’il est observé à distance de l’intervention, dans
un contexte de vertiges et de labyrinthisation. Une
reprise chirurgicale s’impose. S’il est mis en évidence
en postopératoire immédiat, la décision de révision
chirurgicale dépend de la symptomatologie clinique et
de l’audiogramme. Elle sera discutée en cas de vertiges
persistants avec nystagmus (destructif) associés à une
labyrinthisation progressive observées sur les contrôles
audiométriques quotidiens, et ce malgré le traitement
médical mis en place.
Lorsque le TDM n’est pas contributif (prothèse bien
positionnée, absence de pneumolabyrinthe, OM bien
aérée ou opacité non spécifique de l’OM en postopératoire
immédiat), une IRM sera demandée. Celle-ci peut montrer
une hémorragie intralabyrinthique (hypersignal spontané
en T1 et T2), une labyrinthite (oblitération partielle des
cavités labyrinthiques en T2 prenant le contraste après
injection de Gd) ou un granulome intralabyrithique
(habituellement pas d’hypersignal T1. Prend le contraste)
(Figure 7).
Le pronostic et la prise en charge dépendent de l’étiologie.
Figure 7 : Granulome vestibulaire. A : Opacité périprothétique non
spécifique; piston bien positionné. B : Oblitération des
liquides labyrinthiques en rapport avec l’extension d’un
granulome dans le vestibule.
Il existe de nombreuses séquences d’IRM et chacune dure
de 2 à 5 minutes. Cependant, une séquence ne permet
généralement pas de caractériser à elle seule une lésion ;
par ailleurs, au cours d’un examen de durée usuelle
(environ 20 minutes), on ne peut réaliser qu’un nombre
limité de séquences : il est donc primordial de fournir
des renseignements cliniques précis au radiologue, de
manière à lui permettre de choisir les séquences les
plus adaptées à l’exploration de la lésion suspectée
(figure 8). Par exemple, on ne réalisera pas les mêmes
séquences d’IRM pour rechercher un schwannome ou un
cholestéatome résiduel.
T1
La séquence T1 permet essentiellement de caractériser
les tissus solides, selon leur degré d’hydratation et/ou
leur contenu en graisse. Pour préciser la nature d’une
lésion, on utilise souvent (mais non systématiquement)
un produit de contraste à base de gadolinium, qui
améliore le contraste des images en augmentant le signal
des structures ou des lésions vascularisées (par exemple
schwannome ou méningiome).
Pour savoir si une séquence T1 est injectée, il faut regarder
les sinus veineux intracrâniens et la muqueuse nasale (qui
se rehaussent fortement) ; le gadolinium n’a en revanche
pas d’action sur le contraste des séquences T2.
Il est parfois utile de réaliser une séquence T1 avec
suppression du signal de la graisse (aussi appelé « fat
sat ») : en effet, après injection de contraste, une lésion
très vascularisée ou une lésion à fort contenu en graisse
apparaissent toutes deux hyperintenses (gris clair ou
blanc) ; si l’on efface le signal de la graisse (qui apparaîtra
hypointense, c’est à dire gris sombre), seule les structures
richement vascularisées apparaîtront hyperintenses.
Cette technique est particulièrement intéressante pour
différencier un schwannome vestibulaire intra-canalaire
d’un lipome du CAI.
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Pour voir si une séquence est réalisée avec fat sat, il suffit
de regarder le signal du tissu graisseux sous-cutané :
hyperintense = sans fat sat, hypointense : avec fat sat.
T2
Les séquences T2 détectent le contenu en eau d’un
milieu, soit au sein d’un tissu solide (comme par exemple
l’œdème dans le parenchyme cérébral), soit dans un
espace liquidien (kyste, LCR dans les ventricules cérébraux
ou les citernes). En T2, l’eau apparaît hyperintense (gris
clair ou blanc).
Les séquences T2 en haute résolution (coupes dont
l’épaisseur est voisine de 0,5 mm) sont très anatomiques
mais de contraste binaire (liquide : blanc - solide : noir).
Elles permettent, en particulier, d’étudier la morphologie
des lésions du conduit auditif interne et des cavités
labyrinthiques.
Le T2* (prononcer « T2 étoile ») ou « T2 en écho de
gradient » est une séquence T2 particulière, plus rapide
mais plus plus artéfactée que la séquence T2 classique ;
elle est en revanche beaucoup plus sensible pour la
détection de l’hémosidérine au sein de lésions qui ont
saigné.
FLAIR : c’est une séquence T2 modifiée de manière à
annuler l’hypersignal de l’eau libre (notamment le LCS
dans les ventricules) ; par contre, l’eau liée (dans les
tissus) conserve son signal hyperintense, comme sur une
séquence T2 normale. Cette séquence est très sensible
(œdème d’une lésion ou œdème intra-parenchymateux
Figure 8 : Grille de signal IRM
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en périphérie d’une lésion, sang…) mais peu spécifique
(hyperintensité pour n’importe quel tissu contenant un
excès d’eau non libre).
Diffusion
La séquence de diffusion met en évidence les mouvements
microscopiques des molécules d’eau. Dans les espaces
liquidiens (LCS dans les citernes, kystes), le déplacement
(ou « diffusion ») de ces molécules n’est pas limité : leur
diffusion est donc rapide. À l’opposé, dans les tissus riches
en cellules (parois cellulaires) ou dans un espace liquidien
cloisonné (abcès), le déplacement des molécules d’eau
est ralenti par les obstacles rencontrés : on parle alors
d’une « restriction de la diffusion » (hypersignal).
Par convention, une lésion (ou un tissu normal) dont
la diffusion est normale apparaîtra hypointense (gris
sombre) tandis qu’une lésion au sein de laquelle la
diffusion est restreinte apparaîtra hyperintense (gris clair
ou blanc).
En imagerie otologique, l’intérêt principal de la séquence
de diffusion est la détection du cholestéatome résiduel
après tympanoplastie : le tissu fibro-cicatrciel ou le liquide
sont hypointenses alors que seul le cholestéatome est
hyperintense, ce qui permet de le détecter. Toutefois,
la faible résolution spatiale et les nombreux artéfacts
peuvent conduire à des difficultés d’interprétation (faux
positifs et faux négatifs).
En pratique, chaque constructeur a sa propre solution
technique pour réaliser une séquence de diffusion ;
ceci explique les différents acronymes (notamment,
« HASTE » chez Siemens, « PROPELER » chez General
Electrics).
Pour la lecture des images, il est important de noter que la
séquence de diffusion (qui est une séquence T2 modifiée)
fournit deux séries d’images, selon la valeur du facteur
« b » (paramètre définissant le degré de pondération en
diffusion) : la série d’images portant la mention « b0 »
sont simplement pondérées en T2 et ne comportent pas
d’information sur la diffusion des molécules d’eau ; seule
la série d’images affichant un facteur b élevé (supérieur
à 800 ou 1 000, voire parfois 2 000) sont pondérées en
diffusion et doivent être prises en compte pour l’analyse
(par exemple dans une cavité de tympanoplastie, un
foyer d’hypersignal en « b0 » n’est pas spécifique d’un
cholestéatome ; en revanche, une image hyperintense
sur les images en « b1000 » correspond bien à un
cholestéatome résiduel).
La tomographie à faisceau conique
ou « cone beam imaging »
Imagerie des otites moyennes chroniques
Diagnostic et bilan préopératoire,
Le CBCT (Cone Beam Computed Tomography) est
un mode d’imagerie en coupes, de technologie
voisine de celle du TDM ; il est déjà largement
utilisé en imagerie dentaire. Bien qu’il n’existe
actuellement pas de cotation pour la réalisation
des examens des rochers, cette technique apparaît
très prometteuse en imagerie otologique, grâce à
une résolution spatiale supérieure à celle du TDM,
particulièrement adaptée à l’analyse des fines
structures anatomique de l’oreille (figure 9). De
plus, par rapport au TDM, le CBCT présente deux
avantages :
Otites moyennes chroniques non dangereuses
- exposition des patients aux rayons X réduite de
5 à 10 fois,
- réduction relative des artéfacts métalliques,
permettant une meilleure visualisation des
prothèses et des implants cochléaires.
Il s’agit des perforations tympaniques séquellaires, des
otites muqueuses chroniques à tympan ouvert, de la
tympanosclérose et des otites fibro-adhésives. L’imagerie
n’est indiquée qu’en cas de surdité de transmission
dépassant les 30-40 dB, non expliquée par la clinique.
Elle permet d’étudier l’état de la chaîne ossiculaire et
l’aération de l’OM. Le TDM sera donc l’examen de choix. Il
peut également se justifier en cas d’otorrhée intarissable
atypique en particulier si elle est associée à des otalgies
(ostéite).
Otites atélectasiques et poches de rétraction
tympaniques
Un TDM est indiqué en cas de poche de rétraction évolutive,
otorrhéïque, rétentionnelle et/ou non contrôlable (état
précholestéatomateux) ou en cas d’association à une
surdité de transmission importante.
Otites chroniques cholestéatomateuses
Un TDM préopératoire est indispensable en cas de
cholestéatome (recommandations 2010). Il permet
d’évaluer son extension, de rechercher des complications
et de faire le bilan anatomique des cavités tympanomastoïdiennes. Tous ces éléments sont utiles au chirurgien
pour estimer quelle est la meilleure stratégie chirurgicale.
Figure 9 : Fracture du manche du marteau gauche en coupe coronale.
A : Cone Beam. B : TDM.
En revanche, la « résolution en densité » (c’est à
dire la capacité à distinguer deux régions contiguës
de densités voisines) est plus faible qu’au TDM, ce
qui signifie que le CBCT est en théorie mal adapté
à l’étude du contenu d’une OM inflammatoire.
La place du CBCT dans l’exploration des pathologies
de l’oreille est actuellement en cours d’évaluation,
notamment grâce à plusieurs études menées à la
Fondation ophtalmologique A. de Rothschild (CBCT
dans l’otospongiose, dans les otites chroniques).
Le cholestéatome se présente classiquement comme
une opacité nodulaire de densité « tissulaire » polylobée,
aux contours irréguliers. Il est responsable d’un effet de
masse avec lyse osseuse dont la plus typique est l’érosion
du « mur de la logette » puis le lissage antral en cas
d’extension mastoïdienne. Pour tout cholestéatome,
il faut être systématique dans la lecture des images
scannographiques car tout élément osseux de l’OM peut
être lysé. L’atteinte la plus fréquente est ossiculaire. Les
atteintes labyrinthiques le sont également, touchant
essentiellement le canal semi-circulaire latéral. En cas
de lyse importante, l’IRM en T2 permet de savoir si les
liquides de l’oreille interne sont toujours présents. Plus
rarement, les autres canaux peuvent être érodés ainsi
que la cochlée (figure 10). Le canal facial peut être lysé, en
particulier au niveau de sa deuxième portion. Le nerf doit
donc être étudié sur tout son trajet. Cependant, la coque
osseuse recouvrant le nerf dans sa portion tympanique
7
à l’aération des cavités tympano-mastoidiennes. En effet,
une surdité de transmission ou mixte peut s’expliquer par
une latéralisation tympanique ou une sténose du conduit
auditif externe, par une lyse ou un traumatisme ossiculaire,
une mauvaise position d’une prothèse ossiculaire ou par
une « columelle noyée » (opacité complète de la caisse).
Figure 10 : Fistule cochléaire. A: TDM coupe coronale gauche ; B:
coupe axiale.
est très fine et donc difficile à analyser en cas d’opacité
à son contact. Une lyse du tegmen sera bien étudiée en
coupe coronale. Le signe de « la porte de saloon » permet
de prédire une extension du cholestéatome (portes
ouvertes vers le haut) vers l’encéphale, différente d’une
méningocèle ou d’une méningo-encéphalocèle. Si la
question se pose, en particulier en cas de large défect,
l’IRM fera le distinguo (figure 11).
L’analyse de l’anatomie de l’oreille est primordiale dans
le choix de la technique chirurgicale. Par exemple, la
présence de procidences importantes du tegmen et du
sinus sigmoïde orientera plus facilement le chirurgien
Figure 11 : Lyse du tegmen. A : TDM coupe coronale droite. Notez le
signe de la porte de saloon, les portes étant ouvertes vers
l’encéphale. B : IRM séquence T1 injectée qui confirme
l’extention du cholestéatome vers le haut.
vers une technique ouverte. Un petit cholestéatome de
l’attique externe pourra être retiré par voie transcanalaire.
Place et intérêt de l’imagerie en postopératoire,
Après chirurgie pour OMC, un bilan d’imagerie
sera demandé pour analyser un échec fonctionnel
(hypoacousie non attendue) ou une complication (PFP,
labyrinthisation). Le TDM est particulièrement adapté
à ces situations. En cas d’échec fonctionnel, le TDM
s’intéresse au tympan, à l’état de la chaîne ossiculaire et
8
L’imagerie a pris une place importante dans la
surveillance des cholestéatomes opérés. En effet, si le
diagnostic des récidives est essentiellement clinique,
celui du cholestéatome résiduel est rendu difficile
voire impossible par la reconstruction tympanique
cartilagineuse. L’imagerie permet de rechercher des
lésions résiduelles derrière un tympan reconstruit, sans
recourir à une révision chirurgicale systématique, comme
c’était le cas auparavant. Le TDM postopératoire est
particulièrement contributif en cas d’absence d’opacité
des cavités tympano-mastoïdiennes. Dans ce cas, la
probabilité de lésion résiduelle est nulle. A contrario, la
présence d’une opacité limitée à bords convexes est très
suspecte de cholestéatome résiduel. L’IRM permet d’aller
plus loin, en particulier en cas d’opacité non spécifique
(opacités diffuses voire comblement complet). Elle donne
une réponse binaire (cholestéatome/ pas cholestéatome)
mais possède une mauvaise résolution spatiale. Il existe
un risque de faux négatif pour les lésions inférieures
à 3 mm. Pour la détection du cholestéatome, deux
techniques spécifiques peuvent être employées : l’IRM
avec injection de Gd et clichés T1 tardifs et l’IRM de
diffusion. Actuellement, les séquences en diffusion « non
EPI » sont recommandées en première intention car elles
ne nécessitent pas d’injection et la durée de l’examen est
plus rapide. Le T1 Gd retardé est utile dans les formes
atypiques en montrant une lésion qui ne se rehausse pas
tardivement après injection de Gd.
Les algorithmes décisionnels sont en constante
évolution et dépendent de l’âge du patient et de l’accès
à l’imagerie. Chez l’enfant, les TDM à répétition sont à
éviter. Une IRM de diffusion est indiquée 18 mois après le
geste chirurgical. Si elle diagnostique un cholestéatome
résiduel, un TDM sera éventuellement demandé avant
la reprise chirurgicale, pour préciser l’anatomie de l’OM.
Si elle est négative, la surveillance est poursuivie et
une nouvelle IRM est demandée un an plus tard. Chez
l’adulte, le choix du type d’imagerie dépend de l’audition
postopératoire : si celle-ci est correcte, une IRM 12 à
18 mois après le geste est réalisée. En l’absence de résiduel,
un nouveau contrôle est réalisé 2 ans plus tard. En cas de
surdité de transmission ou mixte, un TDM sera demandé
en première intention pour évaluer la chaîne et l’aération
des cavités tympano-mastoïdiennes. En cas de doute sur
un résiduel, une IRM vient compléter le bilan (figure 12).
L’usage réfléchi de ces examens permet donc d’éviter une
nouvelle intervention chirurgicale inutile (pas de résiduel,
pronostic fonctionnel péjoratif) (figure 13).
Conclusion
Une connaissance approfondie de l’imagerie de l’oreille
est nécessaire à l’otologiste aussi bien dans le bilan
diagnostic et le bilan préopératoire que dans la surveillance
des pathologies de l’OM. Si l’interprétation du TDM et du
CBCT est plus maîtrisée, celle de l’IRM reste difficile. Ces
examens sont complémentaires car ils permettent de
répondre à des questions différentes. Savoir interpréter
les images est nécessaire. Connaître la place de chaque
examen est primordial.
Figure 12 : Surveillance par IRM d’un cholestéatome gauche opéré.
A : TDM Coupe axiale, comblement diffus. B : Lésion
hypodense en T1 ne prenant pas le contraste tardivement.
C : Hypersignal en diffusion.
Figure 13 : Algorithme décisionnel : surveillance d’un cholestéatome opéré en cas de surdité de transmission ou mixte.
9
Quoi de neuf en ORL ?
Dr Isabelle de Gaudemar, Phnom Penh, Cambodge
Un robot au plus près des cordes vocales
http://www.lemonde.fr/sciences/article/2015/02/23/un-robot-au-plus-pres-des-cordes-vocales_4581868_1650684.html#IwSwhxhFaOPoLgX1.99
Les premiers résultats d’un ambitieux projet européen de robot pour la chirurgie des cordes vocales, ont été présentés à la
presse dans les locaux de l’université de Franche-Comté. Trois pays y sont associés : l’Italie, l’Allemagne et la France.France.
LaLa dotation de la commission européenne s’élève à 2,65 millions d’euros. Il a démarré en 2012 et pourrait durer une dizaine
d’années. Ce projet est le concurrent direct du grand robot américain de micro chirurgie invasive, le modèle « da Vinci ».
La pollution sonore entraîne une « surdité induite » pour les sons naturels
Selon des chercheurs américains, l’augmentation constante de la pollution sonore
pourrait faire perdre aux sujets exposés leur capacité d’entendre les sons naturels
comme le chant des oiseaux ou l’eau qui coule. Cette “surdité induite” est majorée par
l’usage intempestif d’écouteurs intra auriculaires pour écouter de la musique. Selon
les estimations, la pollution sonore va plus que doubler dans les trente prochaines
années.
« Nous nous conditionnons à ignorer les informations venant à nos oreilles. Le don, reçu
à la naissance de pouvoir entendre des choses qui sont à des centaines de mètres, tous
ces sons incroyablement subtils, risque de se perdre », a prévenu Kurt Fristrup de la
Division des sons naturels et des ciels nocturnes du département des parcs naturels
(National Park Service Division of Natural Sounds and Night Skies) lors de la réunion annuelle de l’Association américaine
pour l’avancement des sciences (American Association for the Advancement of Science, AAAS) à San José (Californie).
© Leks_Laputin - iStock
http://www.univadis.fr/medical-news/53/Le-bruit-conduit-a-une-surdite-apprise-pour-les-sons-naturels?utm_source=newsletter%20email&utm_
medium=email&utm_campaign=medical%20updates%20-%20daily&utm_content=105268&utm_term=automated_daily#
La voix est un indicateur de la puissance
http://www.univadis.fr/medical-news/53/La-voix-est-un-indicateur-de-la-puissance?utm_source=newsletter%20email
L’analyse de la voix peut déterminer la position hiérarchique d’une personne. Deux études ont été réalisées avec des
étudiants. Dans la première étude, 161 participants ont été enregistrés en lisant un texte à voix haute. Puis, un rôle de
rang hiérarchique plus ou moins élevé leur a été attribué. Ils ont ensuite lu un autre passage (ou le même) à voix haute et
ont été à nouveau enregistrés. En comparant les deux lectures, les chercheurs ont mis en évidence une corrélation entre
le degré hiérarchique et certaines variations de l’intensité sonore de la voix.
Dans la seconde expérience, les enregistrements étaient diffusés à un nouveau groupe d’étudiants qui n’avaient pas
connaissance de l’expérience. Ils ont été capables de déterminer, avec une grande précision, le degré relatif de hiérarchie
des personnes.
Un nouvel aminoside qui n’entraîne plus de surdité
Les aminosides sont les antibiotiques les plus utilisés dans le monde, mais entraînent
comme effets secondaires une altération de l’audition et de la fonction rénale. Les
scientifiques de l’École de médecine de l’université de Stanford ont mis au point un
nouvel antibiotique de la famille des aminosides qui agit efficacement chez les souris
sans provoquer de surdité ou de lésions des reins. Il s’agit d’un dérivé de la sisomicine.
Les premiers essais chez l’homme sont imminents.
10
Crédit photo pxlsjpeg – Fotolia.com
http://www.ibuzz365.com/sante/10217-la-modification-dun-antibiotique-courant-diminue-le-risque-de-perte-daudition.html
Des ondes sonores domestiquées
http://abonnes.lemonde.fr/sciences/article/2015/01/05/des-ondes-sonores-domestiquees_4549475_1650684.html
De nouveaux matériaux ont été mis au point : ils promettent d’absorber presque intégralement les sons tout en ayant une épaisseur
très fine.
Par exemple, une équipe de Bordeaux a mis au point un analogue de gel pour cheveux dans lequel des billes de silicone poreux
d’environ 160 micromètres de diamètre se trouvent figées en suspension.
De même à Paris (ESPCI ParisTech – l’Ecole supérieure de physique et de chimie industrielles de la ville de Paris – et université ParisDiderot) et Winnipeg (université du Manitoba, Canada), des chercheurs ont fabriqué un caoutchouc capable de piéger des bulles de
gaz dont la recette est à paraître dans Physical Review B (PRB).
Et en avril 2014, toujours à l’université Paris-Diderot, une mousse de savon possédant de fortes capacités d’absorption avait été
décrite dans les Physical Review Letters.
Ces matériaux sont aussi efficaces que les revêtements actuels, mais ils sont 20 à 30 fois plus fins. L’aboutissement de telles
structures est de parvenir à réaliser des « lentilles » acoustiques, planes et quasi parfaites. Elles concentreraient le son sur des
dimensions inférieures à la longueur d’onde. De quoi améliorer par exemple les systèmes d’échographie médicale. Néanmoins, ces
matériaux étant aussi de redoutables « absorbeurs » d’ondes, l’image serait nette mais très peu visible… Il reste donc à trouver des
moyens de diminuer les pertes tout en préservant ces remarquables propriétés.
Un nouveau traitement pourrait permettre de mieux s’habituer à vivre avec des acouphènes
http://www.univadis.fr/medical-news/Un-nouveau-traitement-pourrait-permettre-de-mieux-s-habituer-a-vivre-avec-des-acouphenes?utm_
source=newsletter+email&utm_medium=email&utm_campaign=bestof_weekly_uni__announcement_tous_active_20141115&utm_
content=35760&utm_term=manual_20141115
La D-cyclosérine a été utilisée initialement comme antibiotique, mais depuis peu, elle est également prescrite pour des troubles
psychiatriques comme les phobies et l’anxiété. Ce médicament qui améliore la plasticité synaptique du cerveau, pourrait aussi
renforcer les effets de la thérapie cognitive dans la prise en charge des acouphènes. Une étude pilote, menée par l’Université de
Washington à St. Louis, dans le Missouri, a porté sur 30 personnes souffrant d’acouphènes. Toutes ont participé à un apprentissage
cognitif assisté par ordinateur, visant à améliorer le traitement du son, de la parole et de la mémoire. La moitié des participants a reçu
le médicament D-cyclosérine, tandis que l’autre moitié a pris un placebo.
Les résultats ont été supérieurs dans le groupe traité. Des études de plus large ampleur sont nécessaires pour confirmer ce résultat.
La famille Bélier popularise l’apprentissage de la langue des signes
http://etudiant.lefigaro.fr/les-news/actu/detail/article/popularise-l-apprentissage-de-la-langue-des-signes-10310/
Comme Louane, l’actrice du film « La Famille Bélier », les lycéens sont de plus en plus nombreux à présenter l’option langue des signes
au baccalauréat. Entré dans les écoles en 2005, l’apprentissage de la langue des signes française (LSF) est de plus en plus populaire
chez les lycéens : 851 élèves avaient choisi cette option en 2011, contre près de 1 400 trois ans plus tard. La majorité d’entre eux ne
présente aucun problème d’audition.
Figure 1, l’Instagram des médecins qui donne des haut-le-cœur
http://tempsreel.nouvelobs.com/vu-sur-le-web/20141203.OBS6802/figure-1-l-instagram-des-medecins-qui-donne-des-hauts-le-coeur.html
L’application Figure 1 de partage de photos spécialement dédiée au corps médical
permet aux médecins de partager des photos de leurs patients et de consulter
des confrères sur le sujet. La navigation sur l’application, ouverte à tous, a de
quoi donner la nausée aux non avertis. Elle est surnommée « l’Instagram des
médecins ». Déjà disponible aux États-Unis et en Afrique du Sud, elle a séduit
150 000 internautes. Avant toute publication, l’équipe de Figure 1 vérifie l’identité
des professionnels de santé en contactant leurs employeurs.
Quant aux patients, tout est fait pour que les documents soient anonymisés. De plus, le médecin doit d’abord demander l’autorisation
de son patient et lui faire signer un formulaire de consentement avant de poster la photo. Selon Joshua Landy, co-fondateur de Figure 1,
« la plupart des patients sont coopératifs quand ils comprennent que cela peut aider d’autres personnes ». Le système dispose d’un outil
de reconnaissance faciale automatique qui bloque les visages sur les images. Le médecin peut aussi effacer en dessinant dessus avec son
doigt tout élément qui permettrait d’identifier le patient : tatouage, nom, hôpital.
11
Un peu de divertissement : Les mots croisés d’otologie !
A propos de l’otospongiose
Par le Professeur Bruno Frachet
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HORIZONTALEMENT
1B
: Échec lors d’une chirurgie ou complication
crainte, mais qui peut s’avérer être aussi
une évolution spontanée.
4A : Est ou a été utilisé pour l’étanchéïté.
6O : Autrefois dans les RMO, n’était pas
promu pour assurer le diagnostic. Mais
a regagné de l’intérêt.
7F
: Polytétrafluoroéthylène
9B
: Finalement son sacrifice lors de la
chirurgie ne change pas grand-chose à
l’audition… mais ce sacrifice rend peutêtre l’audition plus fragile ?
12
11A : L’étude de ce système d’histocompatibilité
ne donne pas de résultats probants dans
cette affection.
11E : En 1955, il réalise l’ouverture transplatinaire
et le rétablissement de la transmission
incudolabyrinthique. C’est le début de la 3e
période de la chirurgie de notre affection,
après la fenestration, après la mobilisation…
13M : En 1949, il décrit l’amélioration de la
conduction osseuse obtenue après le
traitement chirurgical de l’otospongiose,
souvent remontée bénéfique et peu
attendue…
15M : Peut servir à plusieurs temps de la
chirurgie.
17N : Bouche-trou plein de chance…
19E : Lève complètement l’obstacle.
17C : En 2 mots : Question de couleur, on dit
qu’elle y est exceptionnelle…
VERTICALEMENT
A4 : Avec goût, on s’attache à la préserver.
A10 : 29 Juin 1903 – 7 Février 1999, en
Q15 : Heinrich Adolf (1819-1868), ses travaux
n’ont pas été reconnus de son vivant. Ils
reposaient sur sa fourchette à t(h)on.
matière d’otologie, il a ouvert la voie à
plus d’un.
S2 : Il faut bien s’y résoudre !
C3 : En 4 mots : C’est bon signe…
F1 : En
2 mots : Les ostéoclastes
embryonnaires quiescents activés par un
facteur déclenchant environnemental,
elle assure la première phase de la
lésion de notre maladie.
I1 : C’est le passage minimal.
K1 : Méthode de mesure de la résistance au
mouvement en mode alternatif.
M1 : En 2 mots : Grâce à elle, le sujet peut
participer.
P1 : C’est du grand n’importe quoi.
13
Solutions
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15
Le Monde d’Amplifon – Brèves
Bernard Jacquier, Directeur de développement Amplifon
La qualité mise au service de la satisfaction des patients
© olm26250 - iStock
Depuis toujours, Amplifon travaille en étroite collaboration avec les ORL, dans le but d’assurer le meilleur
bénéfice patient. Selon l’étude Gallileo menée en 2014 auprès de 234 ORL, Amplifon est le réseau à
bénéficier de la meilleure image auprès de ces spécialistes. Les publications telles que les monographies
Amplifon ou le Journal ORL, les formations organisées à Paris et en Province et la participation aux congrès
nationaux et internationaux permettent de rester au plus proche des professionnels de santé et de leurs
problématiques autour de l’audition du patient.
pour
de surdité. C’est également la seule enseigne
améliorer la qualité de vie des patients »,
à s’être spécialisée, via ses réseaux Enfants,
Amplifon est capable de traiter tous les types
Acouphènes et Implants (BAHA). Certifié
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Expert
des
solutions
auditives
OGDPC, Amplifon accompagne et forme
les audioprothésistes en leur permettant
d’acquérir une parfaite maîtrise des dernières
technologies proposées aux patients. Ces
professionnels assurent une continuité de
services sur tout le territoire français grâce aux
410 centres Amplifon interconnectés. Ainsi, où
qu’il se trouve, le malentendant est assuré de
trouver un audioprothésiste à même de lui
fournir gratuitement un service adapté.
l’outil pédagogique destiné à comprendre et
Une commission technique d'experts
bon suivi aux adultes et enfants (Amplifon
Pour choisir le meilleur appareillage possible et
garantir la satisfaction des patients, l’enseigne
bénéficie d’une commission technique
composée d’une dizaine d’experts. Ces experts
testent en situation réelle les dernières
générations d’aides auditives et évaluent en
toute objectivité les caractéristiques et les
performances des produits ; ceci est d’autant
plus important qu’un audioprothésiste
a aujourd’hui le choix entre plus de 500
appareils. Le modèle des chaînes intégrées
(audioprothésistes salariés) est celui que défend
Amplifon ; un modèle sans lien particulier avec
un fabricant, afin de préserver l’indépendance
du choix de la meilleure solution prothétique.
Toutes les marques connaissent des hauts
et des bas (le cycle moyen de lancement de
nouveaux produits est d’environ 18 mois) et
il est important de pouvoir à tout moment
optimiser l’offre produits.
conseille dans tous les cas au moins deux
Des outils assurant le meilleur
appareillage possible
Amplifon développe de plus des outils spécifiques
pour accompagner les audioprothésistes
tout au long du parcours d’appareillage : BIA,
appréhender le fonctionnement de l’audition ;
le test ANL , test prédictif de l’acceptation au
port des appareils, Amplisolutions, qui permet
de choisir en toute transparence avec le patient
l’aide auditive personnalisée à ses besoins, et le
Passeport de l’audition, qui garantit autant de
visites que nécessaire durant toute la période
de vie des appareils auditifs, pour assurer un
visites par an).
L'évaluation du bénéfice appareillage
Enfin, pour estimer le bénéfice de l’appareillage,
Amplifon procède avec une démarche en
trois temps, via une mesure systématique et
scientifique des résultats développés à partir
des études de l’université de Glasgow. L’avant
appareillage, l’audioprothésiste réalise une
évaluation approfondie des attentes du patient
et identifie les situations réelles où le patient
ressent une gêne auditive. En post appareillage,
les bénéfices sont évalués au quotidien : un mois
et demi après l’acquisition des aides auditives,
le patient reçoit à domicile un questionnaire.
Les réponses sont collectées par une société
externe
à
indépendante
l’audioprothésiste.
puis
Celui-ci
transmises
peut
donc
immédiatement apprécier le bénéfice apporté
par l’aide auditive et intervenir éventuellement
pour obtenir le meilleur résultat pour chaque
patient.
≠
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Les journées de
formation Amplifon
Donnez du son à la vie™
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Frais d’inscription : gratuit.
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