Modifier l`évolution de la dermatite atopique

Édition médecine familiale
Volume 8 • Numéro 1 • Mai 2012
Évidence clinique. Conseils pratiques.
Dr Stuart Maddin, md, frcpc
RÉDACTEUR EN CHEF
Le Dr Stuart Maddin,
président de Skin
Care Guide, est un
des dermatologues le
plus connu et le plus
respecté d’Amérique
du Nord. Il est aussi
l’auteur de nombreux
articles publiés dans
des revues de dermatologie, de monographies et de manuels. En plus d’être
un médecin consultant auprès d’un
certain nombre de compagnies pharmaceutiques et biotechnologiques, il est
directeur du centre des essais cliniques
au Département de dermatologie de
l’Université de Colombie-Britannique.
Dr Maddin a également agi en tant
que conseiller auprès d’administrations
et services gouvernementaux chargés
de l’application des règlements sur
les médicaments comme la Direction
générale de la protection de la santé
(Ottawa), le Comité de liaison de la
AAD-FDA et l’OMS (Genève). Fondateur
des Symposiums de mise à jour en
dermatologie (ils ont déjà 28 ans), il est
l’ancien président de l’Association canadienne de dermatologie et a été secrétaire général du Comité international de
dermatologie pour la Ligue internationale des sociétés de dermatologie.
Dr Colleen Lawlor, md, ccfp
CONSEILLÈRE EN MÉDECINE FAMILIALE
Dr Colleen Lawlor a
choisi de monter sa
pratique de médecine
familiale au Continuum
Medical Care situé
dans
Vancouver
Ouest en ColombieBritannique. Dr Lawlor
a un baccalauréat en
psychologie, une maîtrise de sciences
en sciences infirmières, elle est docteur
en médecine et possède un certificat
du Collège de médecine familiale du
Canada (CCFP). Elle a fait ses études de
médecine à l'Université du Texas à San
Antonio.
Les numéros antérieurs sont archivés et
disponibles sur notre site Web :
www.SkinTherapyLetter.ca
Rédacteur en chef : Dr Stuart Maddin
Modifier l’évolution de
la dermatite atopique
Maha Theresa Dutil, MD, MEd, FRCPC
Département de dermatologie, Université de Toronto, Ontario, Canada
Women’s College Hospital, Toronto, Ontario, Canada
Introduction
La dermatite atopique (DA) est un désordre cutané inflammatoire chronique. Elle est récurrente, avec
des poussées d’eczéma aigu sur un terrain de peau sèche chronique. L’association de la dermatite
atopique avec l’asthme et la rhinite allergique forme ce qu’on appelle la triade atopique. Les stratégies
conventionnelles ont mis l’accent sur l’évitement des déclencheurs et l’intervention pharmacologique
pendant les poussées. Cependant, une meilleure compréhension de l’étiopathogenèse de la maladie a
permis la prophylaxie des poussées par l’immunosuppression topique, et la protection de la barrière
cutanée. Il s’agit là de changements récents apportés à la prévention et la gestion de la DA.
Épidémiologie
• La dermatite atopique est la maladie cutanée chronique la plus courante en pédiatrie.
• La DA se présente principalement chez les bébés, presque la moitié des cas survenant pendant les
6 premiers mois de la vie. On la voit aussi chez des enfants, et pour près de 40 % d’entre eux, elle va
persister jusque dans la vie adulte1.
• La prévalence de la DA au Canada a été estimée à 8,5 % chez les enfants âgés de 6 à 7 ans et de 9,4 %
chez les enfants âgés de 13 à 14 ans. La prévalence au cours de la vie grimpe jusqu’à 17 % et continue
à augmenter.
• Environ 10 à 15 % des cas sont sévères, et le reste des cas se divise entre cas légers et cas modérés2, 3.
Diagnostic
• La morphologie des lésions de la DA est la même que dans toute autre dermatite et comprend :
érythème, formation de vésicules et de papules, exsudation, excoriation, croûtes, desquamation et
parfois lichénification. On ne peut donc se baser sur la morphologie seule pour établir un diagnostic.
Il faut plutôt prendre en considération la constellation des particularités associées à la DA :
1. Le prurit (c’est le signe cardinal de la DA; ne jamais poser un diagnostic de DA sans une histoire
de démangeaisons)
2. Apparition à un jeune âge
3. Morphologie et distribution typiques
4. Histoire personnelle ou familiale d’atopie (50 à 70 % des patients avec une DA ont un proche
parent avec une atopie)
5. La xérosis
6. Un caractère chronique et récurrent
• Les démangeaisons, qui peuvent être irréductibles, ont de profondes répercussions psychologiques.
Elles provoquent un stress émotionnel et des troubles du sommeil qui affectent beaucoup la qualité
de vie. Chez les enfants, elles peuvent influer sur le rendement scolaire; et chez les adultes, elles ont
un effet négatif sur leur performance au travail.
• Habituellement, la DA débute à l’âge de 3 mois, parfois plus tôt, et elle touche de manière symétrique
les joues, le front, le cuir chevelu et les extenseurs des extrémités.
• Sur le torse, elle s’arrête à la région recouverte par la couche.
• La peau sèche est courante mais elle s’accentue au cours de la deuxième année de vie. Après l’âge
de deux ans, les lésions se retrouvent le plus souvent dans les plis du coude et les creux poplités
ainsi que les mains, les pieds, les poignets, les chevilles et les plis du cou.
AUSSI DANS CE NUMÉRO : Quoi de neuf dans le traitement de l’acné au Canada? (page 4)
• La plupart des cas de DA semblent s’estomper au cours de
l’enfance, mais s’ils persistent jusque dans l’adolescence, la
lichénification et la sécheresse sont typiques. À l’âge adulte, le
visage et les mains sont touchés de façon typique4.
Pathogenèse
• Les facteurs pathogènes comprennent :
• Une prédisposition génétique (mutations de la filaggrine)5
• Des anomalies de la barrière cutanée
• Une réponse immune inflammatoire
• Des facteurs environnementaux
• Les patients souffrant de DA ont des anomalies de la fonction
de la barrière cutanée qui augmentent sa perméabilité6 et la
perte d’eau transépidermale, et permettent la pénétration des
allergènes dans la peau.
• Ces allergènes provoquent l’activation du système immunitaire
qui pousse les cellules dendritiques à renforcer la polarisation
des Th2, ce qui à son tour produit de l’inflammation, et
augmente la détérioration de la fonction de la barrière cutanée.
On appelle cela le modèle extérieur-intérieur-extérieur de la
pathophysiologie de la DA.
• L’augmentation remarquable de la prévalence de la DA depuis
la Deuxième Guerre mondiale suggère que des interactions
environnement-gènes doivent jouer un rôle important dans sa
pathogenèse.
• De plus, une exposition accrue aux savons, bains moussants et
à l’eau aggrave l’état d’une barrière cutanée déjà endommagée.
Soins cutanés généraux
La maladie étant chronique, la peau atopique a besoin de soins
continus. L’éducation du patient et/ou du soignant de la DA doit
leur faire comprendre qu’une fois la poussée calmée les soins
ne peuvent pas être suspendus, et que de bons soins cutanés
réduisent les poussées aiguës en améliorant la barrière cutanée
immunodéprimée et en réduisant la perte d’eau cutanée7.
• Le pivot de la gestion de base de la DA est l’usage régulier de
crèmes hydratantes ainsi qu’une bonne hydratation cutanée, avec
l’évitement des déclencheurs connus.
• La quantité de crème hydratante utilisée doit être généreuse. Il
faut offrir au patient et/ou au soignant une démonstration de
la façon de l’appliquer, la tendance étant toujours de ne pas en
utiliser assez.
• Conseils pratiques pour la gestion de la DA :
• Laver les vêtements avec un détergent doux et rincer deux fois
• Éviter les assouplissants pour tissus et l’eau de Javel
• Porter des vêtements en coton doux et éviter la laine
• Conserver l’humidité ambiante autour de 45 à 55 %
• Se baigner une à trois par jour dans de l’eau tiède pendant 5 à
10 minutes
• Ajouter une huile soluble dans l’eau du bain
• Utiliser pour se laver des détergents synthétiques doux avec
pH ajusté
• À la sortie du bain, s’assécher en tapotant, ne pas frotter, et
immédiatement appliquer la crème hydratante sur la peau
encore humide
Traitement de la dermatite atopique
L’approche thérapeutique courante de la DA est « réactive » avec
l’usage quotidien de crèmes hydratantes, l’application topique
de stéroïdes ou d’inhibiteurs de la calcineurine étant réservée
aux poussées aiguës. Une autre approche de traitement, appelée
thérapie « proactive », a été étudiée dans des essais cliniques.
On l’appelle aussi thérapie préventive et thérapie d’entretien.
2
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On a déclaré que cette approche constituait un changement de
paradigme dans le traitement de la DA8.
Stéroïdes topiques
• La thérapie de première intention de la DA chez les enfants
consiste dans l’utilisation d’un stéroïde topique léger à
moyennement puissant associé aux soins cutanés généraux déjà
décrits.
• Afin de maximiser les avantages et minimiser les risques, il faut
choisir une puissance de stéroïde topique et son véhicule en
fonction de l’âge du patient, le siège de la dermatite, l’étendue et
la gravité de la maladie, la morphologie de la lésion (elle oriente
le choix du véhicule), et la durée de la thérapie.
• Le traitement des poussées aiguës seulement ne permet pas
un contrôle adéquat de la maladie puisqu’il y a inflammation
subclinique, dérèglement de la fonction barrière, et anomalies
immunologiques dans la peau des patients souffrant de
dermatite atopique même en l’absence de lésions visibles.
• L’usage à long terme des stéroïdes topiques est limité par leur
potentiel d’entraîner des effets fâcheux locaux et systémiques.
• Outil important dans de courtes séries de traitement dans les
poussées graves de DA, les stéroïdes topiques peuvent causer des
problèmes si employés de façon chronique, particulièrement sur
le visage ou dans les plis, et produire atrophie, télangiectasies et
vergetures.
• Si un stéroïde trop puissant est utilisé sur une grande surface
cutanée, il peut s’en suivre la suppression de l’axe hypothalamohypophysaire.
• Tout comme il est important de faire la démonstration
de l’application d’une crème hydratante, il faut faire la
démonstration de l’application d’un stéroïde topique. Un usage
adéquat peut diminuer les effets fâcheux et réduire chez le
patient la phobie des stéroïdes.
• Quelques études investiguent l’usage à long terme (16 à 40
semaines) des stéroïdes topiques deux fois par semaine sur une
peau indemne dans le but de prévenir les poussées de dermatite
atopique9-11.
Les inhibiteurs de la calcineurine topiques
Les inhibiteurs de la calcineurine topiques disponibles au Canada,
tacrolimus 0,03 % et 0,01 % en pommade et pimécrolomus 1 % en
crème, offrent une thérapie anti-inflammatoire libre de stéroïdes
pour la dermatite atopique. Ils agissent en inhibant l’activité
de la calcineurine qui déphosphoryle le facteur nucléaire des
lymphocytes T activés et ainsi supprime la production de cytokine
des lymphocytes T.
• Ils consistent en une thérapie sécuritaire et efficace pour les
enfants et les adultes souffrant de dermatite atopique.
• On les conseille dans les thérapies intermittentes à court et à long
terme chez les patients non immunodéprimés de ≥ 2 ans.
• Ils sont extrêmement efficaces pour le soulagement des
démangeaisons de la dermatite atopique, améliorant ainsi la
qualité de vie des patients et des membres de leur famille12.
• On reconnaît qu’un traitement avec des inhibiteurs de la
calcineurine topiques (et des stéroïdes topiques) entraîne une
moindre colonisation par Staphylococcus aureus (S. aureus) dans
la peau lésionnelle des patients ayant une DA.
• Ils peuvent être utilisés sur n’importe quelle surface de la peau,
le visage, les sourcils et les plis inclus, et ils ne causent pas
d’atrophie. En fait, l’évidence suggère que le tacrolimus peut
renverser une atrophie induite par les stéroïdes13.
• L’effet secondaire le plus courant est une gêne locale, décrite
par le patient comme étant l’augmentation des démangeaisons,
- Édition médecine familiale • Volume 8 • Numéro 1 • Mai 2012
des sensations de brûlure ou de piqûre survenant au cours des premiers jours de la thérapie et qui ne durent que 10 à 15 minutes après
l’application.
• L’absorption cutanée est faible, et il n’y a aucune évidence de toxicité systémique14.
Thérapie d’entretien
• Afin d’aborder les problèmes de l’inflammation subclinique, du dysfonctionnement de la barrière épidermique, et des anomalies
immunologiques présentes dans la peau non lésionnelle des patients ayant une DA, on a comparé un traitement continu, deux fois par
semaine, avec une pommade de tacrolimus, avec la thérapie réactive conventionnelle avec une pommade de tacrolimus.
• Les patients ayant une DA d’une gravité quelconque ont reçu une thérapie de stabilisation avec une pommade de tacrolimus pendant
jusqu’à 6 semaines pour contrôler la maladie. Une fois sous contrôle, ils ont été randomisés pour un traitement continu deux fois par
semaine avec un médicament actif ou un véhicule inerte pendant un an. Le bras avec véhicule représente la façon habituelle de traiter
les poussées de la maladie. Les poussées de DA étaient traitées avec une pommade de tacrolimus deux fois par jour jusqu’à résolution15,16.
• Les résultats démontrent que la pommade de tacrolimus deux fois par semaine a diminué le nombre de poussées, prolongé l’intervalle
sans poussée, et a été bien tolérée sans augmenter la quantité de pommade utilisée. Voir Tableau 1.
• Les résultats de cette étude ont mené à l’approbation, par Santé Canada, de la pommade de tacrolimus 0,03 % et 0,01 % pour une nouvelle
indication. Elle peut être prescrite pour une thérapie d’entretien afin de prévenir les poussées et prolonger les intervalles sans poussée
chez les patients souffrant de dermatite atopique qui connaissent une fréquence élevée de poussées (≥ 5 par an).
Adulte prophylactique
Adulte réactif
Enfant prophylactique
Enfant réactif
142 jours
15 jours
217 jours
36 jours
Aucune poussée dans la DA modérée à sévère
42,5 %
12,3 %
41 %
14,7 %
Usage quotidien dans la DA modérée à sévère
~2g
~2g
1,3 g
1,4 g
Durée médiane jusqu’à la première poussée
Tableau 1 : Comparaison du tacrolimus en tant que thérapie réactive ou d’entretien
15,16
Thérapie adjuvante
• Les antihistaminiques oraux peuvent apporter un soulagement symptomatique des démangeaisons, particulièrement au coucher, étant
donné leurs propriétés sédatives, si la thérapie topique seule est inadéquate.
• Des antibiotiques topiques ou systémiques peuvent être nécessaires afin de traiter une dermatite atopique impétiginisée. À la longue,
tant les stéroïdes topiques que les inhibiteurs de la calcineurine vont affaiblir la colonisation staphylococcique, mais il arrive qu’il soit
nécessaire d’affaiblir la colonisation par des bains avec de l’eau de Javel ajoutée à l’eau, et une application intranasale de pommade de
mupirocine.
• Les patients faisant de la dermatite atopique peuvent développer une infection étendue par le virus de l’herpès simplex, nommée eczéma
herpétiforme ou éruption varicelliforme de Kaposi. Cette infection qui menace la vie du malade doit être promptement identifiée et traitée
avec de l’acyclovir oral qui peut en prévenir les complications.
Conclusion
La dermatite atopique est une affection cutanée inflammatoire
chronique courante qui peut être difficile à traiter. La clé d’un
traitement réussi est l’éducation du patient et/ou du soignant dans
les principes des soins cutanés généraux que nous avons discutés.
Les avancements dans la pathophysiologie de la DA ont conduit
à des améliorations dans la thérapie et à l’option d’un traitement
sans stéroïde. La compréhension qu’une peau d’aspect normal
peut subir une inflammation subclinique, un dysfonctionnement
de la barrière cutanée et des anomalies immunologiques, a mené
à l’utilisation d’une thérapie d’entretien, ou préventive, afin de
maîtriser la maladie et rompre le cycle des poussées à répétition.
Références
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Édition médecine familiale
Quoi de neuf dans le traitement de l’acné au Canada?
Michelle Hanna1 et Benjamin Barankin, MD, FRCPC2
University of Western Ontario, Schulich School of Medicine, London, Ontario, Canada
2
Toronto Dermatology Centre, Toronto, Ontario, Canada
1
Introduction
L’acné vulgaire est le désordre cutané le plus courant qui affecte enfants et jeunes adultes en Amérique du Nord. Les patients avec de l’acné
expérimentent une morbidité psychologique importante suite à une moindre estime de soi jumelée à de la dépression et de l’anxiété. Il en
découle une demande persistante pour de nouveaux traitements de l’acné plus efficaces1. Au Canada, les thérapies pour l’acné récemment
introduites et qui sont à l’horizon comprennent : le gel de dapsone, le gel de phosphate de clindamycine + trétinoïne, le gel d’adapalène +
peroxyde de benzoyle, et les gélules de doxycycline.
Facteurs pathogènes
• La pathogenèse de l’acné implique quatre principales anomalies de l’unité pilosébacée :
1. Une hyperkératinisation folliculaire
2. Une production de sébum excessive
3. Une prolifération de la bactérie Propionibacterium acnes (P. acnes)
4. Une inflammation
• Les thérapies antiacnéiques actuelles qui ciblent ces anomalies comprennent : le peroxyde de benzoyle (PB), les antibiotiques, les
rétinoïdes, et les agents hormonaux.
• On utilise souvent une thérapie d’association pour obtenir des résultats maximaux étant donné que la plupart des médications
antiacnéiques ne ciblent pas la totalité des caractéristiques pathologiques de l’acné susmentionnées1.
Gel de dapsone 5 % (Aczone®)
• Le gel de dapsone 5 % est un nouveau traitement topique de l’acné vulgaire, récemment disponible, à application biquotidienne. Au cours
de la dernière décennie, c’est la première nouvelle médication antiacnéique à obtenir son homologation en Amérique du Nord.
• Le dapsone oral, habituellement utilisé dans le traitement des infections à Mycobacterium leprae (lèpre), ainsi que dans la prophylaxie
contre la pneumonie à Pneumocystis chez les patients ayant le VIH, a des propriétés qui sont à la fois anti-inflammatoires et
antimicrobiennes. En dermatologie, on l’utilise pour les maladies de la peau vésicantes autoimmunes, telle que la dermatite herpétiforme2.
• Le mécanisme par lequel le gel de dapsone améliore l’acné n’a pas encore été corroboré, mais il est efficace à la fois contre l’acné
inflammatoire et non inflammatoire, tout en offrant une amélioration plus remarquable sur les lésions inflammatoires1.
• On a démontré que le gel de dapsone à 5 %, appliqué deux fois par jour, diminue les lésions acnéiques tant inflammatoires que non
inflammatoires. Dans deux études identiques réalisées sur une période de 12 semaines, en double insu, randomisées, en groupes parallèles,
de Phase III, 3010 patients âgés de ≥ 12 ans ont utilisé soit du gel de dapsone à 5 % ou un véhicule sur les parties du visage affectées3.
• Les patients traités au dapsone ont remarqué une réduction plus significative entre le début et la fin des 12 semaines dans le nombre
total de lésions inflammatoires et non inflammatoires comparativement aux témoins. Après 12 semaines, la réduction moyenne dans
le nombre de lésions inflammatoires était de 48 %, et 41 % des patients traités ont atteint, selon l’Évaluation globale de l’acné, un score
final de « nul » ou « minimal ».
• Les effets fâcheux le plus souvent rapportés ont été : la peau grasse, l’érythème, la sécheresse et la peau qui pèle. Il n’y a pas eu de
différence marquée dans la fréquence d’événements fâcheux entre les groupes traités au dapsone ou recevant un véhicule.
• L’innocuité à long terme a été démontrée dans un essai ouvert d’application biquotidienne de dapsone topique sur 506 patients de ≥ 12
ans2.
• À la suite du traitement topique avec le gel de dapsone, l’exposition systémique totale au dapsone était 100 fois moindre comparativement
à la dose de dapsone orale recommandée. Ainsi, le gel de dapsone est associé à une absorption systémique minimale même au cours
d’une thérapie prolongée.
• Les patients ayant un déficit en glucose-6-phosphate-déhydrogénase courent un risque accru d’anémie hémolytique au cours de la prise
orale du dapsone. Cependant, cette association ne s’est pas retrouvée chez les patients souffrant de ce déficit et utilisant du dapsone
topique2, 4.
• Il est utile de noter que le dapsone est un sulfone et non un sulfamide. Ces deux composés diffèrent dans leurs structures et activités
chimiques : les sulfamides sont des antimicrobiens tandis que le sulfone a des propriétés à la fois anti-inflammatoires et antibactériennes.
Comme ce sont les sulfamides qui causent les allergies aux sulfas, les patients qui y sont sensibles peuvent utiliser le gel de dapsone2,4.
Considérations posologiques
• Les préparations disponibles comprennent le tube laminé de 60 g et les échantillons du médecin de 3 g.
• Le traitement est appliqué deux fois par jour, utilisant une quantité de la grosseur d’un pois pour couvrir la zone touchée par l’acné.
• Les réactions fâcheuses les plus courantes sont : la peau grasse, la peau qui pèle, la sécheresse et l’érythème au site d’application.
• La triméthoprime-sulfaméthoxazole augmente le niveau de dapsone et de ses métabolites.
• Il faut avertir les patients que l’usage concomitant du gel de dapsone et du peroxyde de benzoyle peut entraîner une décoloration
temporaire de jaune à orangé de la peau et des cheveux. Si les deux médicaments sont prescrits comme traitement d’association de l’acné,
il faut dire aux patients de les administrer à des moments différents de la journée et de se laver la peau entre les applications5.
4
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Gel de phosphate de clindamycine 1,2 % + trétinoïne 0,025 %
(Biacna™)
• Cette nouvelle formulation à dose fixe une fois par jour contient
du phosphate de clindamycine solubilisé à 1,2 % et de la
trétinoïne à 0,025 % (gel CT).
• Les propriétés anti-inflammatoires et antibactériennes de la
clindamycine sont combinées aux actions comédolytiques
et non-comédogènes de la trétinoïne pour cibler plusieurs
mécanismes de la pathogenèse de l’acné6.
• La clindamycine est un antibiotique lincosamide qui lie de
façon réversible la sous-unité ribosomique 50S, inhibant
ainsi la synthèse des protéines bactériennes. On attribue
son rôle dans le traitement de l’acné à son activité contre la
prolifération de P. acnes et la suppression subséquente de la
formation des lésions inflammatoires.
• La trétinoïne topique favorise la desquamation des
kératinocytes folliculaires ce qui facilite l’expulsion des lésions
en cours, et inhibe la formation de nouveaux microcomédons1.
• L’efficacité du gel CT versus une monothérapie avec l’un ou
l’autre agent (hydrogel de clindamycine à 1 % ou hydrogel de
trétinoïne à 0,025 %) ou un véhicule (hydrogel), a été examinée
dans deux études contrôlées, randomisées, en double insu de 12
semaines chez 2219 sujets7. L’association de gel CT :
• a été supérieure à la monothérapie et au véhicule pour
la réduction des lésions totales, inflammatoires et non
inflammatoires;
• a provoqué une réduction de 48,7 % du nombre de lésions
totales à la fin des 12 semaines comparativement à 38,3 %,
40,3 % et 23,2 % pour l’hydrogel de clindamycine, le gel de
trétinoïne ou le véhicule, respectivement7.
• Le gel CT a également révélé qu’il avait un profil d’effets
secondaires favorable. Une étude examinant la tolérance du gel
CT versus une monothérapie chez 4550 participants a révélé
que :
• le taux global d’interruption prématurée de l’étude suite à ses
effets fâcheux était moins de 1 % pour le gel CT;
• 91 %, 92 %, et 94 % des participants ont rapporté aucune
sensation de brûlure ou de piqûre, ni de prurit, respectivement8.
• Une étude randomisée de quatre semaines de l’acné légère à
modérée a investigué l’innocuité et la tolérance de l’association
du gel CT avec l’usage au lever d’une lotion nettoyante de
PB, élargissant le nombre de facteurs pathogènes ciblés et
empêchant l’émergence, produite par la clindamycine, de
souches bactériennes P. acnes résistantes9.
• Les effets secondaires ont été légers, et comprenaient une
sécheresse transitoire, une desquamation, un érythème, des
sensations de brûlure ou piqûre, des démangeaisons pendant
la première semaine de traitement, pour s’améliorer en une à
deux semaines.
• Le gel CT + la lotion PB ont limité le potentiel de résistance
bactérienne et se sont révélés être un schéma bien toléré, sûr
et efficace pour le traitement de l’acné.
Considérations posologiques
• Le gel CT est disponible en échantillons de 2 g et en tubes de 60 g.
• Le traitement est indiqué pour les patients de ≥ 12 ans et son
application est topique sur les zones affectées une fois par jour
au coucher.
• Les effets secondaires courants sont : l’irritation cutanée
(sécheresse, peau qui pèle, sensation de brûlure, prurit). Elle
diminue habituellement après 2 semaines d’usage.
• Les contre-indications comprennent la maladie de Crohn,
la colite ulcéreuse ou une colite suite à un usage antérieure
d’antibiotiques.
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• Les patients doivent être mis en garde contre une photosensibilité
accrue et une interaction potentielle avec des anesthésiques
généraux. L’innocuité chez la femme enceinte n’a pas été établie10.
Gel d’adapalène à 0,1 % + peroxyde de benzoyle 2,5 % (Tactuo™)
• Ce nouveau gel d’association adapalène-peroxyde de benzoyle à
appliquer une fois par jour traite l’acné légère à modérée.
• Les deux agents actifs ont des modes d’action complémentaires :
• L’adapalène est un composé topique du genre rétinoïde qui a
démontré être un puissant modulateur de la différenciation,
de la kératinisation et de l’inflammation cellulaires, et donc de
diminuer la formation des microcomédons.
• Le peroxyde de benzoyle (PB) est un agent oxydant bactéricide
(pas un véritable antibiotique) avec une activité contre le
P. acnes. Il a des propriétés exfoliantes et kératolytiques et
diminue le développement de la résistance bactérienne quand
il est utilisé en association avec des antibiotiques topiques ou
oraux.
• L’adapalène + le PB ciblent trois facteurs connus pour contribuer
à la pathogenèse de l’acné : la formation de microcomédons via
une croissance et une différenciation folliculaires endommagées,
la colonisation de l’unité pilosébacée avec P. acnes, et
l’inflammation11.
• Des études cliniques ont démontré les résultats favorables du gel
adapalène-PB comparé aux monothérapies avec gel d’adapalène
ou gel de PB, ainsi que le véhicule de contrôle sous forme de
gel12,13. À la fin des 12 semaines, le gel d’association avait réduit le
nombre moyen des lésions totales d’acné de plus de 50 %, ce qui
fut considérablement mieux que la monothérapie avec adapalène
(35,4 %) ou le peroxyde de benzoyle (35,6 %) seul12.
• Le profil d’innocuité et de tolérance de l’agent à dose fixe a été
comparable à celui de la monothérapie à l’adapalène.
• La majorité des effets fâcheux se sont présentés tôt dans
l’étude et ont été résolus sans effets résiduels. La peau sèche fut
l’effet secondaire le plus courant, étant rapporté par 9,4 % des
individus dans le groupe de la thérapie d’association, 10,1 %
pour l’adapalène, 2 % pour le PB, et 1,4 % pour le placebo12.
Considérations posologiques
• Disponible en échantillons de 5 g du médecin et en tubes de 60 g.
• Chez les patients de ≥ 12 ans, le traitement devrait être utilisé
une fois par jour le soir au coucher.
• Les effets fâcheux courants sont : la sécheresse cutanée,
l’irritation cutanée, une sensation de brûlure, et la rougeur. Il faut
dire aux patients d’arrêter la médication si la peau devient très
sèche, rouge, enflée, couverte d’ampoules, si elle démange ou si
elle attrape un coup de soleil.
• Les femmes enceintes doivent l’éviter ainsi que les patients
faisant de l’eczéma, ayant une peau très irritée ou étant
allergiques à un des quelconques ingrédients dans le gel.
• Les patientes en âge de procréer devraient être conseillées sur
une forme de contraception avant de recevoir une prescription11.
Doxycycline orale
• La doxycycline 40 mg est une médication à faible dose
subantimicrobienne de la famille des tétracyclines orales qui est
présentement examinée par Santé Canada pour le traitement des
lésions inflammatoires (papules et pustules) de la rosacée.
• Dans l’acné, le schéma à faible dose exploite les effets antiinflammatoires de la doxycycline sans endommager la
susceptibilité antimicrobienne de la flore cutanée, ce qui prévient
alors la résistance à P. acnes.
• Les tétracyclines sont utilisées dans le traitement des infections
bactériennes depuis plus de 50 ans, mais la découverte des
- Édition médecine familiale • Volume 8 • Numéro 1 • Mai 2012
5
propriétés thérapeutiques non antibiotiques des tétracyclines est
plus récente14.
• On a démontré que les tétracyclines possèdent des propriétés
anti-inflammatoires importantes au moyen de l’inhibition de
l’enzyme métalloprotéinase, et elle réduit plusieurs médiateurs
pro-inflammatoires tels que les prostaglandines, le monoxyde
d’azote et les cytokines, entre autres mécanismes15.
• Ces effets thérapeutiques ont été examinés dans un essai contrôlé
randomisé par Skidmore et coll., comparant la doxycycline 40 mg
avec un placebo pour une acné modérée16.
• À six mois, le groupe du traitement actif présentait des
différences importantes dans la moyenne de la diminution
des lésions inflammatoires et non inflammatoires, les lésions
comédoniennes et le total des lésions inflammatoires.
• Ces effets non antimicrobiens, anti-inflammatoires, sont
évidents à des concentrations du médicament plus faibles
que celles nécessaires pour une activité antibiotique.
Ainsi contrairement aux doses traditionnelles de
doxycycline utilisées pour les infections bactériennes, le
traitement administré à des doses plus faibles, des doses
subantimicrobiennes, soit de façon typique 40 mg une fois
par jour, exploite ses effets anti-inflammatoires sur l’acné sans
augmenter la résistance à l’antibiotique.
• Un essai contrôlé randomisé par Farshchian et coll., en 2008, a
démontré que la doxycycline à des doses subantimicrobiennes
(40 mg) et à des doses antimicrobiennes (100 mg) ont une
efficacité similaire par rapport à la diminution du nombre
moyen de lésions inflammatoires. Cependant, des doses
antimicrobiennes plus élevées ont entraîné un taux plus élevé
d’effets fâcheux et l’émergence d’une résistance bactérienne17.
Considérations posologiques
• Elle sera disponible en gélules de 40 mg et devrait être prise une
fois par jour sur un estomac vide, 1 heure avant ou deux heures
après un repas.
• Il faut avertir le patient des effets fâcheux possibles dont la
photosensibilité, les indigestions, et la sinusite.
• Comme pour les autres tétracyclines, le traitement est contreindiqué pour les enfants et les femmes enceintes à cause d’une
interférence avec le développement des dents et du squelette18.
La thérapie d’association améliore l’observance
• Jusqu’à récemment, le traitement topique de l’acné avec un
antibiotique et un rétinoïde comprenait l’association de deux
produits séparés.
• Des études ont démontré que les inconvénients liés à l’usage de
multiples thérapies dans le traitement de l’acné diminuaient
l’observance et, finalement, l’efficacité19,20.
• Une étude comparant un gel associant clindamycine +
trétinoïne une fois par jour à l’usage séparé de clindamycine et
de trétinoïne a révélé une observance de 67 % dans le groupe
de la thérapie d’association versus seulement 8 % chez les
patients utilisant la clindamycine et la trétinoïne séparément19.
• Un schéma posologique simplifié tel qu’une thérapie
d’association utilisant clindamycine + trétinoïne, un rétinoïde
+ PB, ou un antibiotique + PB topiques, comparativement à un
traitement avec un seul agent peut donc être cliniquement plus
efficace et pratique.
Conclusion
L’acné est un problème cutané plurifactoriel, qui nécessite
d’habitude une thérapie d’association qui cible autant de facteurs
pathogènes que possible. La disponibilité de thérapies topiques
d’association double en doses fixes comme : antibiotique/ PB,
et les associations plus récentes de clindamycine/ trétinoïne et
6
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adapalène/ PB atteignent ce but tout en simplifiant le schéma
posologique. Conjointement avec l’introduction du dapsone topique,
ces composés élargissent encore plus l’arsenal thérapeutique
permettant aux cliniciens d’adapter le traitement aux préférences
du patient, à sa tolérance et aux préoccupations de son style de vie,
avec l’attente que son observance sera meilleure et que les résultats
en seront optimisés.
Références
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UpToDate : Waltham, MA, 2011. Disponible à : www.uptodate.com
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10. Ziana® [Highlights of prescribing information], octobre 2008. Medicis
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controlled trial, Cutis 86 (2) : 103-108, août 2010.
20. Lott R., Taylor S.L., O’Neill J.L., et coll., Medication adherence among acne patients:
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