LA TECHNIQUE DE SHOULDICE DANS LE TRAITEMENT DES

LA TECHNIQUE DE SHOULDICE
DANS LE TRAITEMENT DES HERNIES INGUINALES
A propos de 130 cas
M. EL ALAOUI, S. BERRADA, K. EL MOUATACIM, B. KADIRI
RESUME
INTRODUCTION
N o t re étude a porté sur 130 patients opérés pour
hernies inguinales selon le procédé de Shouldice entre
janvier 1991 et décembre 1993. Il s'agissait de 114
hommes et 16 femmes, âgés de 17 à 82 ans avec une
moyenne de 43 ans. La hernie oblique externe a été la
plus fréquente (84,6 %). L'anesthésie loco-régionale a
été la plus utilisée (96,2 %) et le matériel de suture
fréquemment utilisé était du fil non résorbable (Prolène *2/0) dans 62,3 % des cas.
Les suites opératoires immédiates ont été marquées
par deux suppurations pariétales, un œdème scrotal
dans deux cas et quatre hématomes pariétaux. Aucun
décès ni complication générale majeure n'ont été enregistrés. Le séjour post-opératoire a varié entre 3 et 12
jours avec une moyenne de 4,5 jours.
Le recul apprécié chez 65 % de nos patients revus
régulièrement a varié entre 6 mois et 3 ans. Les suites
lointaines ont été marquées par deux récidives apparues avant la fin de la 1ère année post-opératoire.
La hernie inguinale constitue une pathologie fréquente
chez l'adulte et représente 10 % des interventions en
chirurgie digestive (1-2).
Parmi les techniques opératoires, l'intervention de Shouldice semble donner les meilleurs résultats avec un taux de
récidive ne dépassant pas 1 %.
Nous rapportons ici notre expérience personnelle concernant cette technique.
SUMMARY
The authors report a study of 130 patients, 114 men
and 16 women operated on for inguinal hernias
according to shouldice pro c e d u re over the period
1991-1993. The age of patients ranges from 17 to 82
years with mean age of 43 years. Indirect hernias were
the most frequent with 84,6 %. Surgery was conducted under locoregional anesthesia (96,2 %). No
resorbable thread was the most used material.
The follow up was marked by two parietal sepsis, two
cases of scrotal œdema anf four parietal hematomas.
No death was re g i s t e red. Hospital stay has varied
between 3 and 12 days with an average of 4,5 days.
Our patients were seen regularily during a period
ranging from 6 months to 3 years. Two relapses were
noted before the end of the first post operative year.
Service de Chirurgie Viscérale
CHU Ibn Rochd - Casablanca
Médecine du Maghreb 1995 n° 53
MATERIEL D'ETUDE
De janvier 1991 à décembre 1993, nous avons traité par la
technique de Shouldice 130 hernies inguinales dont 8
étaient bilatérales (6,2 %).
L'âge moyen de nos patients était de 43,4 ans et des extrêmes de 17 à 82 ans, avec une nette prédominance masculine (87,7 %). Dans 118 cas, les hernies inguinales étaient
primaires (90,8 %) et localisées dans 86,9 % des cas à
droite. Soixante cinq pour cent de nos patients avaient des
facteurs favorisants (tableau 1).
Tableau 1 : Facteurs prédisposants
Facteurs
Efforts répétés
Bronchite chronique
Adénome de prostate
Constipation chronique
Obésité
Dysurie
Amaigrissement
Nombre
%
22
14
13
11
10
10
5
17
11
10
8,5
8
8
4
Le type de la hernie était indirecte oblique externe dans
110 cas (84,6 %).
L'anesthésie loco-régionale était largement utilisée (96,2 %).
L'anesthésie locale et générale étaient utilisées respectivement dans 2,3 % et 1,5 % des cas.
LA TECHNIQUE DE SHOULDICE…
7
L'intervention était réalisée selon la technique de Shouldice
comprenant les 3 temps fondamentaux dont le dernier, celui
de la réfection pariétale, fait l'originalité de cette technique.
La réfection s'effectue en 3 plans utilisant successivement
les 3 couches musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale et se fait par 3 surjets aller-retour en paletot au
niveau de chaque plan.
Le matériel de suture utilisé a été du fil non résorbable
(Prolène *2/0) dans 62,3 % des cas, et du fil à résorption
lente (Vicryl *2/0) dans 37,7 % des cas.
RESULTATS
Les suites opératoires immédiates ont été simples dans 92,4 %
des cas (tableau 2).
Tableau 2 : Morbidité précoce
Hématome pariétal
Œdème scrotal
Infection pariétale
Rétention d'urine
Nombre
%
4
2
2
2
3
1,5
1,5
1,5
Aucun décès ni complications générales majeures n'ont été
notés. La durée d'hospitalisation a été de 3 à 12 jours avec
une moyenne de 4,5 jours.
A distance, nous avons eu deux récidives (1,53 %) apparues avant la fin de la première année post-opératoire. Dans
les deux cas les suites opératoires immédiates ont été
marquées par une suppuration pariétale traitée par des soins
locaux. Le recul apprécié chez 65 % de nos patients revus
régulièrement a varié entre 6 mois et 3 ans.
DISCUSSION
L'intervention de Shouldice réalisée dans notre formation a
été modifiée par rapport à la technique initiale : ainsi
l'anesthésie locale systhématiquement pratiquée par l'équipe Canadienne avec succès depuis 1975 (3) a cédé la place
à la loco-régionale. Certes, l'anesthésie locale aurait
beaucoup d'avantages : elle évite le relâchement artificiel
des plans musculo-aponévrotique et les sutures sous traction, elle prévient les complications thrombo-emboliques
grâce à la mobilisation rapide et elle est plus économique.
Toutefois, on lui reproche d'une part, la nécessité d'infiltration anesthésique complémentaire d'une zone douloureuse interrompant ainsi l'acte opératoire, et d'autre part, sa
réalisation difficile chez les obèses. C'est pourquoi l'anesthésie loco-régionale est actuellement de plus en plus
pratiquée (1, 9, 14).
L'élément important semble être le matériel de suture. En
effet dans le Shouldice Hospital le fil d'acier est systématiquement utilisé (6) du fait de sa solidité et sa bonne
tolérance.
Néanmoins, il reste de manipulation difficile, raison pour
laquelle nous lui avions préféré le Prolène *2/0, actuellement utilisé par la majorité des auteurs (1, 9, 8, 13) et qui
donne les mêmes résultats avec un taux de récidive n'excédant pas 1 %. A défaut du Prolène *2/0 les résultats ont été
similaires avec le Vicryl *2/0 (1, 5).
Les études comparatives des différentes techniques
(Shouldice : MAC VAY et BASSINI), qui utilisent comme
seul critère d'efficacité et de succès d'une technique particulière le taux de récidive, ont montré la supériorité du
Shouldice où le taux de récidive avoisine 1 % (5, in 7, 10,
11, 12) alors qu'il varie entre 4 et 25 % pour les autres
procédés (4, 15). Cette grande variation dans les taux de
récidives est probablement dûe à la technique utilisée.
Cependant, d'autres facteurs peuvent également intervenir :
les erreurs techniques (sac herniaire oublié, orifice inguinal
profond mal calibré), la dégénérescence des couches musculo-aponévrotiques, l'infection pariétale, l'obésité ou la
maigreur prononcée.
Les deux récidives observées dans notre série, apparues
respectivement au 8ème et au 12ème mois post-opératoire,
sont en rapport avec la fragilisation pariétale favorisée par
le sepsis. Les bons résultats de cette technique ne peuvent
se concevoir qu'en cas d'une bonne reconnaissance anatomique de la région, d'une manipulation douce et minutieuse
des tissus et enfin, un rapprochement précis des structures à
suturer sous basse tension.
BIBLIOGRAPHIE
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