la gynecologie medicale

MATERNITE - GYNECOLOGIE
LA GYNECOLOGIE MEDICALE
I - LES LEUCORRHEES
A - INTRODUCTION
1) DEFINITION
Sécrétions non sanglantes provenant du vagin, du col et du vestibule vulvaire.
Écoulement physiologique exagéré.
Très fréquentes.
La leucorrhée n'est pas toujours un signe d'infection.
Les leucorrhées physiologiques sont blanchâtres.
Les leucorrhées infectieuses sont verdâtres.
2) ETIOLOGIE
Mycose vaginale due à :
• Prise d’antibiotiques
• Usage d’antiseptiques pour se laver
• Pilule
Vaginose bactérienne
Vaginite à trichomonas (MST)
Autres MST
B - LES PERTES BLANCHES NORMALES
Le vagin contient naturellement une leucorrhée physiologique en période d'activité génitale.
L'écoulement normal est d'environ 2 ml par jour, en dehors de la grossesse.
Elles est formée :
• D'un transsudat plasmatique
• De la glaire cervicale
• De cellules épithéliales vaginales riches en glycogène
• De cellules du sang polynucléaires
• D'une importante flore microbienne : flore de Döderlain qui équilibre le pH
• D'un petit nombre de germes : staphylocoques, streptocoques, Escherichia
Le milieu vaginal est acide car la flore de Döderlain produit de l'acide lactique.
Le pH est autour de 4,5.
C'est un écosystème très dépendant de l'activité hormonale.
La leucorrhée est un phénomène physiologique normal, signe d’une bonne imprégnation œstrogénique.
C - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
1) LE BAS APPAREIL GENITAL
Il comporte :
• L’exocol
• Le vagin
• La vulve
C'est un milieu ouvert vers l'extérieur et normalement septique.
Il est isolé de l'appareil haut.
La leucorrhée est rarement un signe d'infection génitale haute.
1
Elle contient des germes potentiellement dangereux :
• Ouverture du col, lors de la pose d'un stérilet par exemple
• Interventions intra-utérines
2) LES CAPACITES DE DEFENSE DU VAGIN
La flore de Döderlain défend remarquablement le milieu génital.
Il existe différentes sources d'infections
• Le rapport sexuel en est une cause fréquente.
• Les touchers vaginaux
• La pose de spéculum
• Les lavages vaginaux
• L'usage d'antiseptiques locaux
• Les antibiotiques
D - LES FORMES ETIOLOGIQUES DES LEUCORRHEES
1) LES LEUCORRHEES SANS INFECTION
a) Écoulement physiologique normal
Rassurer la femme.
Aspect blanc nacré ou laiteux.
N'adhère pas aux parois du vagin lors de l'examen au spéculum.
b) Irritation vulvaire sans infection
Prurit important ou brûlures.
• Excès de toilettage
• Utilisation d'antiseptiques pour se laver
• Intolérance ou allergie au linge : slips en Nylon
• Traitements locaux irritatifs
• Pathologies dermatologiques : eczéma vulvaire, psoriasis, lichen.
On fait un prélèvement pour vérifier qu'il ne s'agit pas d'un cancer vulvaire.
2) LES LEUCORRHEES INFECTIEUSES
a) La mycose à Candida albicans
• Prurit féroce
• Brûlures +++
• Dyspareunie
Leucorrhée de type lait caillé
• Épaisse
• Cailleuse
• Colle à la paroi du vagin
Étiologie :
•
•
•
•
•
Traitement antibiotique.
Contamination digestive anale par mauvaises règles d'hygiène.
Hygiène corporelle inapproprié.
Diabète
La contamination vénérienne reste discutée
b) La vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis
C'est une MST.
Se manifeste par :
• Prurit
• Brûlure
• Dyspareunie
• Brûlures mictionnelles
• Algies pelviennes
Femmes porteuses sans symptômes (porteuses saines).
La leucorrhée est verdâtre, mousseuse, sentant le plâtre frais.
2
Les parois vaginales sont très inflammatoires.
On y voit une colpite : petits points rouges très évocateurs de la maladie.
Prélèvement : petits parasites flagellés (Trichomonas).
Contamination vénérienne.
L'homme est pratiquement toujours asymptomatique.
c) La vaginose bactérienne
Maladie de l’écosystème vaginal.
Liée à une disparition de la flore de Döderlain.
Pullulation d'un germe anaérobie : Gardnerella.
Il profite de la disparition de la flore.
Leucorrhée :
• Malodorante
• Grisâtre
• Réveillée lors des rapports sexuels
d) La vulvo-vaginite herpétique
Due à l'Herpès simplex de type II (au dessous de la ceinture).
Brûlures vulvaires violentes.
Associées à une éruption vésiculeuse type bouton de fièvre.
Vésicules et ulcérations.
La leucorrhée est un signe d'accompagnement de la maladie.
Poussées au moment des règles, grossesse, stress.
e) L'infection vaginale à gonocoques
C'est une MST.
La leucorrhée va accompagner la maladie.
Donne une vulvite associée à une leucorrhée.
Vulvite avec écoulement de pus au niveau des glandes de Skène et de Bartholin (bartholinite).
Endocervicite : glaire purulente.
On fait un prélèvement.
Étiologie : contamination vénérienne.
f) Infections à Chlamydia trachomatis
MST.
Maladie assez asymptomatique.
Chronique.
Symptômes bâtards :
• Vulvite
• Leucorrhées
Infection à bas bruit.
On voit souvent les femmes au stade de la salpingite.
6) TRAITEMENTS
a) Traitement de l'écoulement physiologique
Rassurer la patiente.
Qu'il n'y a pas d'infection, que ce n'est pas sale.
Signe d'une bonne imprégnation hormonale.
On ne traite pas : pas d'antibiotiques ni d'antiseptiques locaux.
b) Vulvo-vaginite mycosique à Candida albicans
Traitement local : ovules.
GYNO-PEVARYL ® LP.
1 ovule tous les trois jours, 2 fois (traitement de 2 ovules).
On conseille de refaire une cure 15 jours ou trois semaines après.
• GYNO-DAKTARIN ®
Application locale d'un lait sur la vulve (PEVARYL lait).
Le traitement du partenaire n'est pas systématique.
Pour les formes récidivantes : DAKTARIN en comprimés buccaux.
8 comprimés par jour pendant 10 jours.
3
c) Vaginite à Trichomonas vaginalis
En dehors de la grossesse, on donne un traitement minute par voie buccale.
On traite également le partenaire.
On donne du NAXOGYN ® 1000 en une prise.
On recommence 30 jours après.
Pendant la grossesse : FLAGYL (1 à 2 /j pendant 10 jours.
d) Vaginose bactérienne
FLAGYL
•
•
•
•
Par la bouche : 4 cp/j pendant 8 jours
Local : 2 ovules par jour pendant 5 jours
Éventuellement les deux.
TROPHIGIL : ovule pour reconstituer la flore.
II - LES ALGIES PELVIENNES
A - INTRODUCTION
Motif fréquent de consultation.
On distingue deux types de douleurs :
• Aiguës
• Chroniques ou cycliques
Devant des douleurs pelviennes aiguës, on évoque en premier :
• Une GEU
• Une salpingite
• La complication d'un kyste ovarien (rupture)
Dans les algies chroniques :
• Dysménorrhée : syndrome prémenstruel (douleurs)
• Endométriose
• Dystrophie ovarienne polykystique ou macropolykystique
B - LES DOULEURS PELVIENNES AIGUËS
Éliminer la grossesse extra-utérine
• Dosage des Bêta CG
• Échographie
a) La salpingite aiguë
Forme la plus grave et la plus fréquente de MST
Douleur diffuse ou unilatérale très violente.
Leucorrhée associée.
Fièvre importante entre 39 et 40°.
Interrogatoire :
• Changement de partenaire sexuel récent
• Plusieurs partenaires
• Antécédent de salpingite
• Gestes endo-utérins : IVG, curetage, pose d'un stérilet, hystérographie.
b) L'endométrite aiguë
Tableau clinique qui ressemble à la salpingite.
Fièvre moins élevée : fébricule < 38°.
Pertes sanglantes.
Au toucher vaginal, l'utérus est :
• Gros
• Mou
• Douloureux
4
c) Complication d'un kyste ovarien
Étiologie :
Torsion d'un kyste ovarien.
Douleur violente du côté du kyste.
Diagnostic et opération par cœlioscopie.
Rupture du kyste avec hémorragie.
Se voit par échographie.
C - LES DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES
a) L'endométriose génitale
Touche la muqueuse de l'utérus.
Présence ectopique d'endomètre (muqueuse utérine) en dehors de l'utérus.
On n'en connaît pas l'étiologie.
Symptômes :
• Algies pelviennes (dysménorrhées) au 2ème ou 3ème jour du cycle.
• Douleurs qui vont s'aggraver progressivement.
• Se calment après la fin du cycle.
• Touche généralement les femmes de plus de 40 ans.
b) La dystrophie ovarienne
Douleurs pelviennes uni ou bilatérales sans fièvre, de type prémenstruel.
Elles se calment avec la venue des règles (hormono-dépendante).
Ovaires :
• Gros
• Douloureux à la palpation
• Déformés par de multiples kystes (macropolykystiques)
c) La dysménorrhée ou syndrome prémenstruel
Cause principale d'absentéisme à l'école et au travail.
Symptôme banal, mal géré par les mères.
Algies pelviennes, sans contractions.
Surviennent 4 à 10 jours avant les règles.
Associées à des mastodynies.
Œdèmes.
Prise de poids.
Céphalée (migraines cataméniales).
Irritabilité.
L'examen clinique est strictement normal.
d) Dyspareunies
Douleurs survenant lors du rapport sexuel.
Souvent une composante psychosomatique.
Trouble de la libido : difficultés psycho-sexuelles.
Éliminer une sécheresse vaginale.
D - TRAITEMENT
a) Le syndrome prémenstruel
Dédramatiser.
Éduquer les jeunes filles et les mères.
On peut donner :
• Un AINS type INDOCID (2 gélules) ou IBUPROFÈNE
• Associé à 2 gélules de SPASFON (2 gélules)
• On peut également donner des progestatifs pour un traitement au long cours (DUPHASTON ®)
• Pilule normodosée ou minidosée pour arrêter le cycle
• Pas d'Aspirine
5
b) La dystrophie ovarienne
Pilule pour bloquer le cycle ovarien :
• Progestatif : LUTÉNYL ® ou SURGESTONE
• Ou œstroprogestatif : pilule
c) Traitement de l'endométriose
Traitement progestatif en continu pendant 6 à 9 mois.
Effets indésirables :
• Spoting (perte de sang en dehors des règles).
• Fait grossir (rétention d'eau).
On peut donner du DANATROL.
Cœliochirurgie : ablation du tissu ectopique.
III - LES AMENORRHEES
A - INTRODUCTION
1) DEFINITION
Absence hémorragie menstruelle.
a) Aménorrhée primaire
Il s'agit d'une aménorrhée primaire chez une jeune femme de plus de 15 ans qui n'a jamais eu ses règles.
b) Aménorrhée secondaire
Disparition des règles depuis plus de trois mois :
• Ménopause
• Post-pilule
2) LES AMENORRHEES PRIMAIRES
Absence de survenue de règles à l'âge de la puberté.
On fait un bilan.
Présence des caractères sexuels secondaires :
• Pilosité pubienne
• Pilosité axillaire
• Développement des seins
• Croissance et rapport taille/poids (anorexie mentale)
• Répartition graisseuse (hanches)
• Examen des organes génitaux : aspect, pigmentation, présence des lèvres
• Toucher vaginal à un doigt
• Examen du col et du vagin avec un spéculum de vierge
• Imperforation hyménéale
Examens complémentaires
• Échographie : utérus, col, follicules
• Caryotype :
• recherche d'un éventuel chromosome XY
• recherche d'un syndrome de Turner
• présence d'un testicule féminisant
Si on ne trouve rien : on pratique un examen physiologique.
Risque important de suicide.
Parfois chez les sportives de haut niveau.
L'organisme secrète des β-endorphines qui inhibent l'axe hypothalamo-hypophysaire.
Ces femmes ont leurs règles à l'arrêt du sport.
3) LES AMENORRHEES SECONDAIRES
Femmes qui ont eu des règles et qui ne les ont plus depuis plus de trois mois.
Éliminer une grossesse.
a) L'anorexie mentale
6
Trouble du comportement alimentaire qui conduit à l'anorexie mentale.
Parfois des phases de boulimie.
Le déclenchement se fait à l'occasion d'un choc émotionnel.
Trouble relationnel grave avec la mère.
Symptômes :
• Anorexie
• Amaigrissement de plus de 30% de son poids
• Aménorrhée
b) Aménorrhée post-pilule
Délai supérieur à trois mois après la cessation de la prise de la pilule.
Revient généralement de façon spontanée.
Inhibition de l'axe hypothalamo-hypophysaire par les œstroprogestatifs.
c) Aménorrhées secondaires d'origine utérine
Synéchies.
Absence de retour de couches.
Après une IVG : curetage trop abrasif.
Accouchement au forceps.
d) Ménopause précoce
Ménopause avant 45 ans.
Certaines femmes sont ménopausées à 30 ans.
Souvent d'origine familiale.
Maladies auto-immunes.
e) Syndrome des ovaires polykystiques
Dystrophie ovarienne polykystique.
f) Les aménorrhées du post-partum
Syndrome de Sheehan.
Destruction de l'axe hypothalamo-hypophysaire.
Nécrose au niveau de la tige pituitaire, située au niveau de l'hypophyse.
Irréversible.
Traitement à base d'injections de FSH/LH.
B - TRAITEMENT
1) LES AMENORRHEES PRIMAIRES
a) Retard pubertaire simple
Progestérone simple (UTROGESTAN) 12 jours/mois (15ème au 27ème jour du mois).
b) Imperforations hyménéales
Chirurgie, éventuellement avec reconstitution.
2) LES AMENORRHEES SECONDAIRES
a) Les aménorrhées post-pilule
Éventuellement, on donne de l'UTROGESTAN.
b) Syndrome de Sheehan
Hormonothérapie substitutive à vie.
c) Syndrome polykystique
On donne la pilule.
d) Ménopause précoce
Traitement de l'ostéoporose.
e) Aménorrhée psychogène
Traitement psychiatrique.
7
IV - LE FIBROME UTERIN
A - EPIDEMIOLOGIE
Grande fréquence : > 25% des femmes de plus de 30 ans.
Pathologie liée à un vieillissement normal de l'utérus (myomètre).
B - ANATOMOPATHOLOGIE
Lésion tumorale bénigne constituée de :
• Tissu musculaire lisse
• Collagène
• Fibres élastiques
• Fibres conjonctives
1) SITUATION DANS L'UTERUS
Les fibromes peuvent être :
• Sous-séreux sessile : sur la paroi externe de l'utérus, éventuellement pédiculés
• Intramuraux ou interstitiels : dans le muscle
• Sous-muqueux : sur la paroi interne de l'utérus, sous la muqueuse, pédiculés
• Du col : plus rares
2) COMPLICATIONS
a) Nécrobiose aseptique
Nécrose due à une stase veineuse au sein du fibrome.
Le fibrome est très vascularisé.
b) Dégénérescence sarcomateuse
Tumeur maligne du muscle.
Très rare.
c) Involution ménopausique
Dégénérescence fibreuse du fibrome.
C - PATHOGENIE (FACTEURS ETIOLOGIQUES)
Tumeur issue des cellules myométriales (du myomètre).
Leur croissance serait liée à :
• Des facteurs familiaux
• Des facteurs ethniques
Facteurs hormonaux
• Les œstrogènes : hyperœstrogénie locale
• Rôle des récepteurs hormonaux au niveau de la muqueuse
D - CONSEQUENCES
Trois effets directs :
a) Augmentation du volume de la cavité utérine
L'utérus devient moins contractile
Augmentation de l'abondance des règles : ménorragies
Diminution de la fécondité.
b) Douleur
Douleur pelvienne à type de poids dans l'utérus (pesanteur pelvienne)
Liée à l’augmentation de taille de l'utérus.
Sensation de contractions utérines.
Impression d'avoir ses règles en permanence.
8
c) Hémorragies
E - DIAGNOSTIC
a) Découverte fortuite
Trois fois sur 4.
Au moment d'un examen gynécologique.
b) Suite à une hémorragie
Règles abondantes (ménorragie) et qui s'allongent.
Anémie microcytaire : diminution de taille des globules rouges.
Anémie par saignement : carence de fer.
c) Douleurs pelviennes
Règles plus douloureuse.
Augmentées par :
• La fatigue
• La station debout
Calmées par :
• Repos
• Décubitus
d) Compressions
Provoquées par les très gros fibromes : jusqu'à 1 kg.
Compression de la vessie : pollakiurie.
Éventuellement rétention vésicale : rétention d'urine.
e) Troubles de la reproduction
Diminution de la fertilité.
Rechercher une pathologie associée.
Les fibromes favoriseraient les avortements spontanés.
Augmentation des douleurs au 1er trimestre.
Entraîneraient des hémorragies de la délivrance.
F - EXAMEN CLINIQUE
1) EXAMEN ABDOMINAL
a) À la palpation
Femmes maigres : éventuellement une voussure abdominale.
Masse abdomino-pelvienne :
• Dure à la palpation
• Mobile
• Indolore
b) Au spéculum
Col sain, fermé, éventuellement légèrement dévié.
Ce n'est pas une pathologie du col.
c) Au toucher vaginal
On sent un gros utérus bosselé qui semble lourd.
Masse mobile.
d) Recherche d'une incontinence urinaire.
G - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
9
a) NFS : pour vérifier si hémorragie
b) Ferritinémie : pour vérifier la carence en fer
c) Échographie pelvienne : elle fait le diagnostic
Tumeur myométriale arrondie qui déforme les contours de l'utérus.
Souvent un diamètre de plusieurs centimètres.
Très vascularisée.
d) Hystérosalpingographie
Quand on suspecte une pathologie associée des annexes.
e) Hystéroscopie
Visualisation de la cavité utérine en passant par le vagin.
Possibilité de faire une biopsie.
Permet de voir si on va pouvoir réséquer le fibrome par endoscopique (petits fibromes)
Examen invasif : ouverture du col.
f) Biopsie par hystéroscopie
g) Scanner seulement en cas de fibrome énorme
h) Échographie rénale
H - THERAPEUTIQUE
1) LES FIBROMES SILENCIEUX
Surveillance à l'échographie une fois par an, lors d'un examen gynécologique.
a) Femme jeune
On donne une contraception.
Les pilules normodosées sont contre-indiquées.
On donne une pilule minidosée qui donne une atrophie endométriale.
Celle-ci va faire régresser le fibrome.
b) En pré-ménopause, on donne un progestatif
• SURGESTONE
• LUTÉNYL
20 jours par mois.
c) Femme ménopausée
Guérison spontanée du fibrome.
Traitement substitutif.
Surveillance échographique tous les 3 mois en début de traitement.
d) En cas de grossesse
Autorise la grossesse.
Augmentation du nombre d'échographies.
Femmes souvent très anxieuses.
Surveillance prénatale plus importante.
Prévention de l'hémorragie de la délivrance.
2) FIBROMES SYMPTOMATIQUES
Ceux qui gênent la vie de la patiente.
a) Traitement médical
On va corriger les signes fonctionnels : diminution des hémorragies.
EXACYL
Antifibrinolytique.
• Comprimés : 6/j
10
• Ampoules : 3/j.
Pendant 2 à 5 jours.
ou
PRÉMARIN
Traitement œstrogénique court en flash.
Injection en IM.
1 à 3 injections en début de cycle.
GLUTENIL ou SURGESTONE
Progestatifs de synthèse.
3 à 6 mois.
Analogues de la GnRH
Pour les patientes qui résistent aux autres traitements.
Favorise la libération de FSH/LH
• DÉCAPEPTYL : 3 à 4 mois
• ZOLADEX : implants 1 fois par mois pendant 4 à 6 mois
Induit une aménorrhée qui va faire régresser le fibrome.
Effets secondaires :
• Bouffées de chaleur importantes
• Nausées
• Baisse de la libido
• Risque d'ostéoporose
b) Traitement chirurgical
Fibromes symptomatiques, très volumineux, qui résistent au traitement.
Exérèse chirurgicale du fibrome.
Conservatrice
Myomectomie.
• Par voie basse : hystéroscopie (petits fibromes)
• Par voie haute : laparotomie ou cœlioscopie (gros fibromes)
Conservation de l'utérus et des annexes.
Radicale
Ablation de l'utérus.
Conservation des ovaires si ils sont sains (subtotale).
On agit en fonction de l'âge et du désir de la patiente d'avoir des règles et/ou une grossesse.
11