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MODULO ITALIANO-FRANCESE DI PRE-DICHIARAZIONE DI DENUNCIA Le chiedo di compilare una ricevuta di dichiarazione di denuncia secondo il rapporto sotto indicato FORMULAIRE ITALIEN-FRANÇAIS DE PRÉ-DÉCLARATION DE PLAINTE Je vous prie de bien vouloir établir un récépissé de déclaration de plainte selon le rapport ci-dessous —— Parigi (Paris, le) : Giorno (Jour) _______ Mese (Mois) ______ Anno (Année) _________ VITTIMA (VICTIME) COGNOME (Nom) ................................................................................................................................... NOME (Prénom) ..................................................................................................................................... NATO (Né le) Giorno-Mese-Anno ........................................................................................................... LUOGO DI NASCITA (À) ........................................................................................................................ PROFESSIONE (Profession) .................................................................................................................. NAZIONALITÀ (Nationalité)................................................................................................................... INDIRIZZO (Adresse)............................................................................................................................. TELEFONO (Téléphone)......................................................................................................................... E-MAIL.................................................................................................................................................... INDIRIZZO A PARIGI (Adresse à Paris) ............................................................................................... TELEFONO A PARIGI (Téléphone à Paris) ........................................................................................... E-MAIL A PARIGI (E-Mail à Paris) ........................................................................................................ QUERELANTE (PLAIGNANT) SE DIVERSO DELLA VITTIMA (SI DIFFÉRENT) COGNOME (Nom) ................................................................................................................................... NOME (Prénom) ..................................................................................................................................... NATO (Né le) Giorno-Mese-Anno ........................................................................................................... LUOGO DI NASCITA (À) ........................................................................................................................ PROFESSIONE (Profession) .................................................................................................................. NAZIONALITÀ (Nationalité)................................................................................................................... INDIRIZZO (Adresse)............................................................................................................................. TELEFONO (Téléphone)......................................................................................................................... E-MAIL.................................................................................................................................................... INDIRIZZO A PARIGI (Adresse à Paris) ............................................................................................... TELEFONO A PARIGI (Téléphone à Paris) ........................................................................................... E-MAIL A PARIGI (E-Mail à Paris) ........................................................................................................ REPUBLIQUE FRANCAISE Liberté Egalité Fraternité 1 DATA DEI FATTI (DATE DES FAITS) Giorno-Mese-Anno (Jour-Mois-Année)............................................................................................... Ora-Minuto (Heures-Minutes) .............................................................................................................. GIORNO DELLA SETTIMANA (JOUR DE LA SEMAINE) Lunedì (Lundi) Giovedì (Jeudi) Martedì (Mardi) Venerdì (Vendredi) Mercoledì (Mercredi) Sabato (Samedi) Domenica (Dimanche) CIRCOSTANZE (CIRCONSTANCES) Furto simplice (vol simple) Volo alla tirata (vol à la tire) Scippo (vol à l’arraché) in macchina (en voiture) in moto (en moto) Scooter Estorsione (racket) Furto con violenza (vol avec violences) con arma bianca (avec arme blanche) con arma da fuoco (avec arme à feu) Truffa (escroquerie) LUOGO (LIEU) Per strada (dans la rue)................................................................................................................. All’aeroporto (à l’aéroport) .......................................................................................................... Sul pulman (dans le bus) - Metropolitana (métro) - RER - Tram (tramway) In grandi magazzini, negozi (dans les grands magasins/boutiques) Nome, Indirizzo ................................................................................................................................. Al museo (au musée) ..................................................................................................................... All’ingresso del museo (à l’entrée du musée)............................................................................ In Albergo (à l’hôtel) Nome, Indirizzo ................................................................................................................................. In camera (chambre) .................................................................................................................. Nella hall (hall)............................................................................................................................ Taxi................................................................................................................................................... In un bar, ristorante Nome, Indirizzo ................................................................................................................................. Altro luogo (autre lieu).................................................................................................................. REPUBLIQUE FRANCAISE Liberté Egalité Fraternité 2 OGGETTI RUBATTI (OBJETS VOLÉS) Portafoglio (portefeuille) .............................................................................................................. Portamonete (porte-monnaie) ...................................................................................................... Borsetta (sac à main)..................................................................................................................... Borsa di viaggio (sac de voyage)................................................................................................. Valigia (valise) ................................................................................................................................ Denaro in contanti (argent en espèces)...................................................................................... Euros................................................................ Altro (autre).................................................... Travelers Cheque (chèques de voyage)....................................................................................... Euros................................................................ Altro (autre).................................................... Carta di credito (carte de crédit).................................................................................................. Biglietto aereo (billet d’avion)...................................................................................................... Passaporto (passeport) ................................................................................................................. Carta d’identità (carte d’identité)................................................................................................. Patente di guida (permis de conduire)........................................................................................ Macchina fotografica (appareil photo) ........................................................................................ Videocamera (caméscope)............................................................................................................ Telefonino (téléphone portable).................................................................................................... Altro oggetto (autre objet) ........................................................................................................... ACCESSORI (ACCESSOIRES) Perle Oro (or) Argento (argent) Diamante (diamant) Collana (collier) : Anello (bague) : Ohrringe Orecchini (boucles d’oreilles) : (montre) : Altro (autre)........................................................................................................................................... Ammontare del danno dichiarato (préjudice déclaré) : ................................................................ DESCRIZIONE DEGLI AUTORI (DESCRIPTION DE (S) L’AUTEUR (S)) Ha visto l’autore ? (avez-vous vu l’auteur ?) : Si (oui) No (non) Numero di persona ? (nombre de personne ?) :............................................................................... L’autore era (l’auteur était) : A piedi (à pied) In Macchina (en voiture) - In Moto - In Scooter Targa (immatriculation) : ......................................................................................................... Colore (couleur) : Verde (vert) Bianco (blanc) Rosso (rouge) Grigio (gris) Giallo (jaune) Grigio metallizzato (gris métal) Azzuro (bleu clair) Blu scuro (bleu foncé) Altro (autre) ........................................................................... REPUBLIQUE FRANCAISE Liberté Egalité Fraternité 3 Individuo 1 (Individu 1) Sesso (sexe) : Uomo (homme) Donna (femme) Altra distinzione (autre distinction) : Adulto (adulte) Bambino (enfant) Età (âge) : ..................................................................................anni Dimensione (taille) :.....................................................................cm Grosso (gros) Moyen (mezzo) Magro (maigre) Altro (autre) ................................................................................... Tipo (type) : Europeo (européen) Asiatico (asiatique) Africano (africain) Latinoamericano (latino-américain) Altro (autre) ................................................................................... Colore dei capelli (couleur des cheveux) : Bruno (brun) Nero (noir) Calvo (chauve) Bianco (blanc) Rosso (roux) Biondo (blond) Altro (autre) ................................................................................... Altro (particularités) : Baffi (moustache) Occhiali (lunettes) Tatuaggio (tatouage) Barba (barbe) Cicatrice Piercing Altro (autre) ................................................................................... Individuo 2 (Individu 2) Sesso (sexe) : Uomo (homme) Donna (femme) Altra distinzione (autre distinction) : Adulto (adulte) Bambino (enfant) Età (âge) : ..................................................................................anni Dimensione (taille) :.....................................................................cm Grosso (gros) Moyen (mezzo) Magro (maigre) Altro (autre) ................................................................................... Tipo (type) : Europeo (européen) Asiatico (asiatique) Africano (africain) Latinoamericano (latino-américain) Altro (autre) ................................................................................... Colore dei capelli (couleur des cheveux) : Bruno (brun) Nero (noir) Calvo (chauve) Bianco (blanc) Rosso (roux) Biondo (blond) Altro (autre) ................................................................................... Altro (particularités) : Baffi (moustache) Occhiali (lunettes) Tatuaggio (tatouage) Barba (barbe) Cicatrice Piercing Altro (autre) ................................................................................... REPUBLIQUE FRANCAISE Liberté Egalité Fraternité 4 Individuo 3 (Individu 3) Sesso (sexe) : Uomo (homme) Donna (femme) Altra distinzione (autre distinction) : Adulto (adulte) Bambino (enfant) Età (âge) : ..................................................................................anni Dimensione (taille) :.....................................................................cm Grosso (gros) Moyen (mezzo) Magro (maigre) Altro (autre) ................................................................................... Tipo (type) : Europeo (européen) Asiatico (asiatique) Africano (africain) Latinoamericano (latino-américain) Altro (autre) ................................................................................... Colore dei capelli (couleur des cheveux) : Bruno (brun) Nero (noir) Calvo (chauve) Bianco (blanc) Rosso (roux) Biondo (blond) Altro (autre) ................................................................................... Altro (particularités) : Baffi (moustache) Occhiali (lunettes) Tatuaggio (tatouage) Barba (barbe) Cicatrice Piercing Altro (autre) ................................................................................... —— REPUBLIQUE FRANCAISE Liberté Egalité Fraternité 5