Fiche d`inscription au Forum Archéologie : Médiations et Réseaux

Fiche d’inscription au Forum
Archéologie : Médiations et Réseaux
Nom : ........................................................................................
Prénom : ...................................................................................
Institution : ........................................ .......................................
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Statut : ......................................................................................
Adresse institutionnelle : .........................................................
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Adresse personnelle : .............................................................
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Téléphone : ...............................................................................
Courriel : ..................................................................................
L’inscription comprend la participation au Forum Archéologie : Médiations et Réseaux (17-18
octobre 2008).
Tarif
50,00 €
Tarif étudiant
25,00 €
Référence : 906/620/ARCH
PROCÉDURE D’INSCRIPTION ÀU FORUM
• Envoyer le paiement et la fiche d’inscription à :
Mme Pascale Bachevalier
Université d’Avignon
Laboratoire Culture et Communication
Case n°19
74 rue Louis Pasteur
84029 Avignon Cedex 1
France
Email : pascale.bachevalier@univ-avignon .fr
Tél : 33 (0)4 90 16 25 79
Fax : 33 (0)4 90 16 27 19
•
Les chèques ou bons de commande doivent être libellés à l’ordre de l’Agent Comptable
de l’Université d’Avignon et des Pays du Vaucluse.
•
Référence à rappeler impérativement au dos du chèque, ou sur le bon de commande et
lors du virement : 906/620/ARCH
•
Informations nécessaires à l’établissement des bons de commande :
N° Siret : 198 406 852 002 04
Code APE : 803Z
Virement bancaire :
T .G VAUCLUSE
CRS JEAN JAURES
BP 1040
84098 AVIGNON CEDEX 9
Rib : Trésor Public Avignon
10071 84000 00001002336 80
IBAN (International Bank Account Number)
FR76 1007 1840 0000 0010 0233 680
BIC (Bank identifier code)
BDFEFRPPXXX
Titulaire du Compte : Agent Comptable Université Avignon et des Pays du Vaucluse