BPCO et manifestations systémiques

ARTICLE DE REVUE
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Maladies cardiovasculaires, cancer du poumon, ostéoporose, syndrome métabolique, dépression
BPCO et manifestations
systémiques
Christian F. Clarenbach, Malcolm Kohler
Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich
Des études épidémiologiques ont montré que la broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO) est souvent associée à des comorbidités, et que celles-ci ont une
influence considérable sur l’évolution de la maladie. Les patients BPCO présentant
des comorbidités ont cependant souvent été exclus de manière systématique des
grandes études médicamenteuses, de telle manière que les résultats de ces études
ne sont que partiellement applicables au quotidien du cabinet médical. Si l’effet
d’un traitement n’est pas évalué chez les patients BPCO multimorbides, les directives
ne sont alors que des avis d’experts et des recommandations extrapolées.
Introduction
Des études épidémiologiques ont montré que la
broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
ment des comorbidités a une grande influence sur
l’évolution de la BPCO et sur la mortalité fait également
défaut.
est associée à une multitude de comorbidités (tab. 1).
Parmi celles-ci figurent principalement les maladies
cardiovasculaires, le cancer du poumon, l’ostéoporose,
Christian F. Clarenbach
Maladies cardiovasculaires en cas de BPCO
le syndrome métabolique et la dépression. De plus en
Le risque d’un décès d’origine cardiovasculaire est net-
plus, le diagnostic et le traitement des comorbidités se
tement plus élevé chez les patients BPCO que chez les
trouvent au centre de la prise en charge des patients
personnes des groupes contrôles du même âge et du
BPCO, et ce fondamentalement en raison de l’impor-
même sexe sans BPCO [2]. Dans une étude menée chez
tante dégradation de l’état de santé entraînée par les
plus de 20 000 adultes, la fréquence des maladies car-
comorbidités, conduisant à plus de consultations,
diovasculaires chez les patients BPCO était d’environ
d’hospita­lisations, et à une élévation de la mortalité.
20%, contre 9% chez les sujets sans BPCO [3]. Des études
Une vaste étude d’observation comprenant 1664 pa-
de Sidney et al. [4] portant sur les coronaropathies et
tients BPCO et une période d’observation médiane de
regroupant des nombres importants de cas (n = 45 966)
51 mois a identifié 79 comorbidités différentes. Environ
et l’étude de Mapel et al. [5] (n = 384 888) indiquent, à
40% des patients sont décédés au cours de la période
partir de données patients révélées rétrospectivement,
d’observation, dont 49% des suites d’une maladie respi-
une prévalence des coronaropathies de 18,7 et 33,6%
ratoire et 42% des suites d’une maladie non respira-
respectivement chez les patients BPCO. De vastes
toire [1]. Dans les recommandations de référence de la
études épidémiologiques (comme la Framingham Heart
Global Initiative for Obstructive Lung Disease (recom-
Study) ont montré qu’un volume expiratoire maximal
mandations GOLD; www.goldcopd.org [en anglais])
seconde (VEMS) réduit est associé à une augmentation
pour la BPCO, une importance majeure est désormais
des problèmes cardiovasculaires. Même après correc-
accordée à la détection des comorbidités. Toutefois, en
tion statistique en fonction des facteurs de risque car-
ce qui concerne le traitement adapté des patients BPCO
diovasculaire classiques tels que l’âge et le tabagisme,
présentant des comorbidités multiples, l’évidence est
l’obstruction des voies respiratoires est indépendam-
jusqu’alors insuffisante. En règle générale, ce type de
ment associée aux problèmes cardiovasculaires. Des
patients est en effet exclu des études cliniques médi­
études récentes montrent clairement que les exacer­
camenteuses. A l’heure actuelle, la preuve que le traite-
bations de la BPCO sont associées à une augmentation
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Tableau 1: Principales comorbidités en cas de BPCO.
21 et 57%, vis-à-vis de la population de contrôle. Il est intéressant de remarquer que le risque était augmenté in-
Coronaropathie
dépendamment de la prise de corticoïdes, de l’inactivité,
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
de la sous-alimentation et du tabagisme. Il a été montré
Insuffisance cardiaque
dans une autre étude qu’une étendue importante de
Perte de masse musculaire squelettique, cachexie
Carcinome bronchique
Syndrome métabolique
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
Hypertension artérielle pulmonaire
Ostéoporose
Dépression
l’emphysème pulmonaire (radiologique) était indépendamment associée à une plus faible densité osseuse [11].
La prévalence de la carence en vitamine D est également
plus élevée chez les patients BPCO. La supplémentation
en vitamine D en cas de BPCO a fait l’objet de recherches
dans le cadre d’une étude de cohorte contrôlée et randomisée et dans le cadre d’une étude de cohorte longitu­
dinale [13], jusqu’alors seulement en ce qui concerne la
de la probabilité d’infarctus myocardique, et que ce
fréquence d’exacerbation, et aucune influence perti-
risque augmente encore de manière significative avec
nente de ce paramètre n’a pu être mise en évidence. Des
l’élé­vation du nombre d’exacerbations [6]. Le rapport
recommandations thérapeutiques pour le traitement de
entre une réduction de la fonction de pompe cardiaque
l’ostéoporose en cas de BPCO, basées sur les preuves, font
et l’emphysème pulmonaire a également fait l’objet
actuellement défaut.
d’études. Barr et al. ont observé que pour 10% d’em­
Souvent, les patients BPCO présentent une faiblesse
physèmes supplémentaires au niveau pulmonaire, le
musculaire. En effet, mesurée au niveau du quadriceps,
volume télédiastolique du ventricule gauche chute
la faiblesse musculaire touche environ un tiers des pa-
de 4,1 ml, le volume systolique de 2,7 ml et le volume
tients BPCO, sans grande différence entre les deux
minu­te de 0,19 l/min [7]. Chez les patients BPCO, il a
sexes [14]. Il n’y a pas de différence significative avec les
éga­lement été montré un dysfonctionnement endo-
degrés de sévérité de l’obstruction issus de la classifica-
thélial considérable [8], nettement plus marqué avec
tion GOLD. En revanche, la faiblesse musculaire était
une fonction pulmonaire en baisse. Seule une augmen-
globalement plus fréquente chez les patients présen-
tation de l’activité physique a eu une influence béné-
tant une dyspnée plus prononcée. En plus de l’inactivité
fique sur ce rapport [8].
physique, l’hypothèse selon laquelle la consommation
Les mécanismes en mesure d’expliquer le rapport
de nicotine nuit directement à la musculature a été
entre les maladies cardiovasculaires et la BPCO sont
avancée.
complexes, et ce également en raison des facteurs de
risque communs tels que le tabagisme et l’inactivité.
En plus de causes pouvant contribuer à l’apparition
Inactivité physique
d’un dysfonctionnement vasculaire, telles que les in-
L’inactivité physique est une caractéristique essen-
flammations systémiques, le stress oxydatif, l’activa-
tielle de nombreuses maladies chroniques. C’est seule-
tion du système nerveux sympathique et l’inactivité
ment au cours des dernières années que les causes et
physique, les épisodes aigus tels que les troubles du
conséquences de l’inactivité physique en cas de BPCO
rythme cardiaque font également l’objet d’études au
se sont vu porter plus d’attention. Ainsi, des études
vu de leur prévalence et apparition en cas de BPCO [9].
portant sur le niveau d’activité ont montré unanimement que les patients BPCO sont beaucoup moins ac-
Ostéoporose et faiblesse musculaire
tifs que les personnes saines des groupes contrôle [15].
Une activité physique réduite est associée à de mul-
L’obstruction des voies respiratoires est indépendam-
tiples hospitalisations et à une élévation de la morta-
ment associée à une réduction de la densité osseuse, ce
lité [16]. Il a également été démontré que l’exercice
qui a été analysé dans le cadre d’une étude de cohorte
physique régulier a un effet bénéfique sur le déclin de
menée auprès de 9000 personnes. Dans cette étude, 33%
la fonction pulmonaire [17]. Des études spécifiques
des femmes présentant une BPCO sévère (VEMS <50% de
montrent que le niveau d’activité baisse au fur et à me-
la valeur prédite) et 11% des hommes présentaient une
sure que le nombre de comorbidités augmente, indé-
ostéoporose [10], ce qui dépasse de loin la prévalence à
pendamment de la limitation de la fonction pulmo-
escompter dans une population de contrôle du même
naire [18]. Chez les patients BPCO, une réadaptation
âge. Dès les premiers stades de BPCO (stade 2 GOLD), la
pulmonaire peut relever significativement la tolé-
prévalence de l’ostéoporose et de l’ostéopénie était net-
rance à l’effort, réduire la détresse respiratoire et aug-
tement accrue chez les femmes, avec respectivement
menter la force et l’endurance. La question de savoir si
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la réadaptation pulmonaire ­entraîne une élévation à
plus long terme de l’activité physique fait cependant
débat, car les études ont produit des résultats divergents. Souvent, la période de suivi était également
trop courte pour étudier les effets à plus long terme
(voir également à ce sujet l’article «Réadaptation pulmonaire» dans ce numéro).
BPCO et syndrome métabolique
La prévalence du syndrome métabolique est élevée
chez les patients BPCO; dans une étude allemande, elle
s’élevait à près de 50% [19]. Le syndrome métabolique et
la BPCO présentent des facteurs de risque communs.
Typiquement, les patients BPCO atteints d’un syndrome
métabolique sont moins actifs sur le plan physique et
des marqueurs inflammatoires élevés sont présents
dans le sang, indépendamment du degré de sévérité de
la BPCO [19]. On suppose alors que l’activité inflammatoire élevée n’est pas exclusivement limitée aux poumons mais inclut également les tissus adipeux, et que
cela peut s’accompagner d’une résistance élevée à l’in-
Dépression et BPCO
Une comorbidité fréquente chez les patients BPCO est
la dépression. En raison d’outils diagnostiques différents, la prévalence varie entre 10 et 42% [24]. Une prévalence en augmentation a été observée avec la hausse
du degré de sévérité de la BPCO [25]. En outre, la dépression chez les patients BPCO est associée à une observance thérapeutique réduite ainsi qu’à une qualité de
vie diminuée. Une approche diagnostique pertinente
est ainsi rendue compliquée, car les questionnaires habituellement utiles à la reconnaissance de la dépression, tels que le HADS (Hospital Anxiety and Depression
Scale), ne donnent pas de résultats valables chez les
­patients BPCO souffrant de dépression [26].
Bien qu’il ait été prouvé qu’une dépression a une influence négative indépendante sur l’évolution de la
maladie, il n’existe que peu d’études portant sur le traitement de la dépression chez les patients BPCO. Tant
que les études contrôlées feront défaut, il sera uniquement possible d’appliquer les connaissances relatives à
d’autres maladies chroniques aux patients BPCO.
suline [20].
Carcinome bronchique
Implications pour le traitement
Les recommandations GOLD préconisent la recherche
Le tabagisme se présente comme le facteur de risque
des comorbidités en cas de BPCO. Le déroulement et
principal, aussi bien pour l’apparition d’une BPCO dans
l’éventuelle nécessité d’examens supplémentaires p
­ é-
les pays occidentaux que pour la survenue d’un carci-
rio­di­ques, tels que l’ostéodensitométrie, ne sont cepen-
nome bronchique. Parmi les facteurs de risque non
dant pas déterminés.
modifiables figurent principalement l’âge et les in-
Il semblerait que les stratégies thérapeutiques cardio-
fluences génétiques. Parallèlement, la BPCO est un fac-
vasculaires indiquées soient délaissées en raison de la
teur de risque indépendant du développement d’un
BPCO. Ainsi, une analyse multicentrique d’une banque
carcinome bronchique. Différentes études estiment
de données américaine concernant des patients munis
que le risque est deux à six fois plus élevé que chez les
d’un cathéter cardiaque a montré que, après une inter-
fumeurs sans BPCO [21]. Dans le National Lung Screening
vention de pose de cathéter cardiaque, les patients
Trial, mené chez plus de 50 000 patients présentant un
BPCO recevaient significativement moins d’acide acé-
risque élevé de cancer du poumon (au moins 30 paquets-
tylsalicylique, de statines et de bêtabloquants que les
années), la présence radiologique d’un emphysème
patients sans BPCO [27], ce qui recoupe nos propres ob-
pulmonaire était un facteur de risque essentiel de l’ap-
servations [28]. En revanche, il n’existe aucune évi-
parition d’un carcinome [22]. Les non-fumeurs souf-
dence quant à la ­nécessité de priver les patients BPCO
frant de BPCO présentent eux aussi plus de carcinomes
de ces médicaments, bien au contraire: une revue d’en-
bronchiques que les patients dont la fonction pulmo-
semble systématique regroupant neuf études de co-
naire est normale. Le tabagisme ne peut donc pas être
horte rétrospectives a montré que, chez ces patients,
tenu pour seul responsable de l’élévation du risque.
l’utilisation de bêtabloquants réduisait la mortalité de
Dans les stades précoces de cancer du poumon, la pré-
31% [29].
sence d’un emphysème pulmonaire ou d’une limita-
La question de savoir si un dépistage systématique du
tion du flux respiratoire se présente comme un facteur
cancer du poumon chez les patients BPCO fumeurs de
de risque de récidive à la suite d’une résection tumo-
longue date entraîne une amélioration de la situation
rale complète [23]. Chez le patient BPCO présentant une
thérapeutique, et a ainsi une influence pertinente sur
tumeur pulmonaire, le procédé thérapeutique peut se
l’espérance de vie, fait actuellement l’objet d’études.
trouver limité en raison d’une réserve pulmonaire in-
Un algorithme thérapeutique pour le traitement de
suffisante pour une résection.
l’ostéoporose chez les patients BPCO a été proposé [30];
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Article de revue
Correspondance:
PD Dr
Christian F. Clarenbach
Klinik für Pneumologie
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
christian.clarenbach
[at]usz.ch
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il ne se base cependant sur aucune évidence spécifique
pour la BPCO.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont déclaré aucun soutien financier ou conflit d’intérêts
en rapport avec cet article.
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L’essentiel pour la pratique
Les patients BPCO souffrent généralement de multiples comorbidités. Les
maladies cardiovasculaires sont les plus fréquentes, et sont particulière­
ment pertinentes pour le pronostic. A l’heure actuelle, il n’existe ni études
convaincantes montrant que le traitement de la BPCO a un effet bénéfique
sur les comorbidités, ni études contrôlées randomisées axées sur le trai­te­
ment des comorbidités en cas de BPCO. Par conséquent, les recommanda­
tions thérapeutiques pour les patients BPCO souffrant de comorbidités
n’ont bien souvent aucun fondement scientifique.
Des critères d’inclusion et d’exclusion précis dans des études randomisées
et contrôlées permettent de définir des collectifs de patients très précis
et de vérifier l’efficacité d’une intervention ciblée. Une grande partie des
patients issus de la pratique quotidienne n’est cependant pas prise en
compte dans ces études. Une étude récemment publiée a en effet montré
que, dans onze revues Cochrane portant sur les maladies chroniques (dia­
bète, insuffisance cardiaque, BPCO et accident vasculaire cérébral) et les
études qu’elles comportent, les patients BPCO atteints de comorbidités ou
bien âgés (>65 ans) avaient été systématiquement exclus. Les études en
situation réelle peuvent-elles compenser les faiblesses des études rando­
misées et contrôlées? Voilà une question qui occupe actuellement les mé­
decins chercheurs dans le domaine des maladies chroniques. Nous sommes
persuadés qu’à l’avenir, les études en situation réelle vont gagner en im­
portance et qu’elles doivent être intégrées aux recommandations en tant
que complément aux études randomisées et contrôlées.
Si l’effet thérapeutique d’un traitement n’est pas également étudié chez les
patients BPCO multimorbides, les directives thérapeutiques ne sont alors
que des avis d’experts et des recommandations extrapolées.
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