recherche en soins infirmiers - Banque de données en santé publique

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EN
R ECHERCHE
SOINS INFIRMIERS
Revue Trimestrielle 4 numéros par an.
Directrice de la publication : Monique FORMARIER
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Monique FORMARIER
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Brigitte GUERRIN
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S
OMMAIRE
N° 62
DÉCEMBRE 2000
RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS
ÉDITORIAL : .............................................................................................................................................
3
RENCONTRE
La situation des infirmières américaines ................................................................................................
Daniel SIMONET
4
MÉTHODOLOGIE
L’appréhension de la substance infirmière par l’examen de concepts ayant fait l’objet d’analyses .......
Sylvie LAUZON
Jacinthe PEPIN
10
La recherche… pour le développement des connaissances sur le soin .................................................
Francine DUCHARME
19
RECHERCHES
Étude comparative des besoins des patients transplantés ou en attente d’une transplantation d’organes
et des représentations que se font les infirmières de ces besoins ...........................................................
C. BAERT, N. COCULA, J. DELRAN,
E. FAUBEL, C. FOUCAUD, V. MARTINS
Le cadre face aux rites de passages des soignants .................................................................................
Muriel FOULON
26
52
VARIATION
L’expertise institutionnelle : une ressource pour les soignants ...............................................................
Hélène AUDEBERT
2
Recherche en soins infirmiers N° 63 - décembre 2000
73
E
DITORIAL
M. FORMARIER
Rédactrice
Dans la rubrique méthodologie de ce numéro, nous publions 2 articles de nos collègues canadiennes, qui sont des
résumés de longues recherches. Elles ont été présentées par les auteurs lors de congrès internationaux.
Ces travaux visent à faire le point sur les connaissances infirmières actuelles, sur les concepts les plus étudiés (S.
LAUZON – J. PEPIN 1999) et sur les approches utilisées dans le développement de la science infirmière (F.
DUCHARME 2000). Cet état des lieux, certes partiel mais fort intéressant, devrait amener une réflexion chez toutes
les infirmières qui se préoccupent du développement de la discipline.
Pour ma part, je soumettrai au lecteur une remarque :
– L’évolution des soins infirmiers depuis les années 70 est constante tant sur le plan de la conceptualisation que des
pratiques de soins. Deux niveaux sont à identifier.
* l’essor du système de santé (en France et dans les pays industrialisés) dans lequel évolue la profession.
* l’intérêt de certaines infirmières pour leur discipline qui, au fil des ans, s’est traduit par une lente mais régulière
croissance.
Si peu d’infirmières françaises ont participé à cette évolution, elles en ont néanmoins bénéficiée, ce qui a permis de
faire évoluer les pratiques de soins (dossier de soins, démarche de soins, diagnostic infirmier, programme d’éducation
des patients etc).
Aujourd’hui, où les fondements conceptuels de la profession ont été posés, où les dilemmes méthodologiques sont
en voie de régulation, il reste à faire un important travail d’affinement des concepts pour qu’ils puissent devenir les
pivots de la qualité des soins. Cela nécessite qu’ils soient adaptés à notre contexte de soins, à notre culture, à notre
réalité, aux malades que nous prenons en charge, c’est autant un travail d’appropriation que d’adaptation qui doit
être fait.
Qui peut nous aider à faire ce travail ?
– Toutes les infirmières et étudiants qui pour une raison ou une autre entrepennent des recherches, qu’elles soient cliniques et descriptives s’intéressant à des pratiques de soins ou à des études évaluatives, ou qu’elles soient basées sur
l’analyse des concepts dans des situations de soins.
Toutes les recherches ont leur intérêt local, national ou international.
Cependant, dans les cursus scolaires, combien d’étudiants infirmiers ont des difficultés à trouver « leur » sujet de
recherche?
Comment ne pas faire de liens avec les 257 analyses conceptuelles recensées par nos collègues canadiennes ou
avec la nécessité de créer des méthodes et outils d’évaluation cohérents avec nos pratiques de soins ?
Les infirmières françaises vont-elles promouvoir un modèle conceptuel propre à leur réalité ? (la théorie est utile à
une profession ; le modèle conceptuel indique plutôt les phénomènes qui sont d’un intérêt particulier pour les
aspects de la discipline) -E. ADAM, modèles conceptuels 1999-.
Si la tâche semble ardue et complexe, il n’en reste pas moins vrai que nous devons éviter le gaspillage intellectuel
bien souvent observé dans notre profession.
Chaque chercheur, à son niveau, doit pouvoir contribuer à faire avancer, de façon positive, la maîtrise des concepts
utilisés en soins infirmiers. Un certain nombre le font déjà et c’est avec plaisir que nous lisons leurs travaux ou que
nous les publions. Nous encourageons les autres à le faire également.
Je remercie nos collègues canadiennes pour l’aide qu’elles nous apportent dans le cheminement de la réflexion, dans
l’apport des connaissances, dans le partage des savoirs de la discipline infirmière.
3
R ENCONTRE
Daniel SIMONET
Réalisé avec le concours de la FNEGE
LA SITUATION
DES INFIRMIÈRES AMÉRICAINES
RÉSUMÉ
SUMMARY
L’objectif de l’article suivant est de préciser quelquesunes des évolutions du rôle des infirmières américaines dans l’environnement du Managed Care.
Comme nous allons le voir, celui-ci a connu un certain nombre de bouleversements tout à fait significatifs
qui n’ont d’ailleurs pas toujours été aussi négatifs que
ce que l’on veut bien souvent annoncer. L’article précise les différentes catégories d’infirmières et met également en avant un certain nombre de caractéristiques
de leur métier qui les séparent de celui de leurs homologues européennes. Celles-ci ont connu une refonte
de leur rôle et de leur responsabilité. Elles ont aussi
souvent été les principales victimes de mesures d’économies décidées par les cabinets de conseil et par les
sociétés de gestion des dépenses de santé. Quelquesunes des réponses apportées par les infirmières à ces
problèmes, différentes innovations organisationnelles
connues par le secteur hospitalier américain et qui ont
affecté cette profession seront examinées.
The following article aims at giving some informations
on the evolution of the role of the nurses int the managed care context. Their responsibilities have changed a
lot. The article also bring certains characteristics on
the change in the jobs of nurses. There are also different sorts of nurses. Their responsabilities have been
revamped. There were also numerous measures of
economies among those were cost reductions and
organisational innovations.
Mots-clés : infirmières, managed care.
Key words : nurses, managed care.
4
R
ENCONTRE
LA SITUATION DES INFIRMIÈRES AMÉRICAINES
Il convient d’étudier l’évolution du rôle de l’infirmière
(« registered nurse ») qui a connu un certain nombre
d’évolutions majeures dans le contexte du Managed C
are américain. En effet, si le rôle de l’infirmière américaine s’est considérablement modifié au cours des dernières années, leur situation est aussi devenue plus vulnérable. L’avènement du Managed Care a cependant
permis de réaliser des avancées significatives dans le
domaine des soins infirmiers. Il a même donné à certaines infirmières («nurse practitioner »), et en particulier
aux mieux formées d’entre elles, la possibilité de se substituer, dans certains cas, au médecin généraliste («primary care physicians »). Certaines infirmières ont ainsi
pu connaître une revalorisation de leur rôle en accédant
à des responsabilités élargies. Certaines d’entre elles
apprennent désormais aux patients à gérer eux-mêmes
leur santé et jouent également un rôle plus important
dans la prévention des risques santé. Un autre apport du
Managed Care est à rechercher dans la création des
« nurse team » qui s’est traduite par l’emploi d’un
nombre plus important de personnels, n’ayant pas toujours la qualification d’infirmières mais dont les activités
restaient sous la responsabilité directe des infirmières, et
qui ont alors pu accéder à de nouvelles fonctions managériales. Ce mouvement intervient alors que la présence
d’un nombre élevé d’infirmières doté d’un niveau de
formation supérieur est un indicateur important de la
qualité des soins délivrés aux patients. Les infirmières
employées par les sociétés de Managed Care («Nurse
Managed Care ») bénéficient d’une forte autonomie
dans l’exercice de leur métier sans être toutefois totalement indépendantes. Leur salaire n’est pas versé par un
hôpital ou par un médecin mais par une société de gestion des dépenses de santé de type « Health
Maintenance Organizations » (HMO). Ce type de
contrats concerne principalement les « practitioner
nurses » qui ont un niveau de formation plus élevé que
les « registered nurses ».
organisations de santé de type Managed Care. Kaiser
employait, il y a plus de 30 ans déjà, des infirmières de
cette catégorie dans des équipes pluridisciplinaires dirigées par un médecin. Ces infirmières ont le pouvoir de
prescrire des médicaments, d’établir un diagnostic ou
encore d’apporter une solution thérapeutique sous certaines conditions. Elles peuvent même décider s’il est
nécessaire ou non d’envoyer un patient consulter un
médecin. Leur rôle a donc pris beaucoup d’importance
au cours des dernières années, notamment dans les
régions qui étaient marquées par un nombre élevé de
médecins spécialistes et un petit nombre de médecins
généralistes. Cela concerna plus particulièrement les
zones rurales américaines qui sont traditionnellement
sous-médicalisées. L’expérience montre en effet que ces
infirmières peuvent accomplir 80% des opérations réalisées par un médecin généraliste pour un coût beaucoup
plus faible. En ce sens, leur rôle est à rapprocher de
celui du « physician assistant ». Mais ce dernier reste le
plus souvent employé pour des opérations plus techniques qui sont réalisées par exemple dans le domaine
de l’orthopédie et de la chirurgie. Les « nurses practitioners » leur sont souvent préférées car elle ont des compétences plus larges. Par ailleurs, celui-ci ne peut légalement travailler dans tous les États des États-Unis car il
lui est indispensable d’obtenir une licence pour pouvoir
exercer. L’organisation en réseau de l’offre de soins a
créé de nouvelles opportunités pour les infirmières. Si
dans certains États des États-Unis, et notamment dans
l’ouest des États-Unis, celles-ci ont été contraintes de
soigner un nombre plus élevé de patients en un temps
plus limité en raison des contraintes de productivité
imposées par les sociétés de gestion des dépenses de
santé de type HMO, leur activité a également connu
une spécialisation de plus en plus importante. Elles sont
également de plus en plus souvent employées par les
services d’urgence des centres de soins pour réaliser des
opérations de triage où elles soulagent l’activité du
médecin qui était auparavant obligé de traiter des
conditions qui ne nécessitaient pas toujours des soins
d’urgence.
Il est utile de préciser le rôle respectif du personnel infirmier américain dans le secteur de la santé. Il en existe
plusieurs catégories à la différence du système français.
Les « Registered Nurses » dépendent généralement d’un
État. Elles peuvent exercer librement leur activité dans
l’État où elles ont obtenu leur licence même si le transfert d’un État à l’autre ne pose pas de difficulté. Viennent
ensuite les « Advanced Nurse Practitioners », titulaires
d’un « master degree in nursing » de niveau bac + 4 et
d’une spécialisation par discipline médicale (gériatrie,
anesthésie, administration, encadrement, psychiatrie).
Les « Nurses practitioners », dont le niveau de formation
est le plus élevé de la profession, remplissent des tâches
relativement proches de celles effectuées par les médecins. Elle ont d’ailleurs été intégrées très tôt au sein des
Cependant le Managed Care s’est traduit par une réduction du nombre des infirmières. Ce phénomène a touché toutes les spécialités médicales y compris les
centres de soins intensifs, ce qui contribua inévitablement à augmenter les risques pour le patient. Avec l’introduction du Managed Care, les infirmières, notamment les plus jeunes d’entre elles, doivent désormais
gérer la santé d’un nombre plus élevé de patients, à la
différence cependant, que les patients d’aujourd’hui
nécessitent des soins plus intensifs. Ceux-là ne peuvent
pas toujours bénéficier de l’aide de personnels expérimentés. Tout le monde s’accorde à dire aujourd’hui que
5
l’on a été trop loin dans le processus de réduction des
coûts. La situation actuelle est redevenue proche de
celle que l’on a connue dans les années 80 où l’on manquait alors cruellement de personnels soignants. Elle
s’est accompagnée de l’élaboration d’un certain nombre
d’incitatifs dans le dessein de favoriser le recrutement de
nouveaux personnels, notamment dans l’État de
Californie (avec par exemple la création de bonus de
recrutement). Sur ce sujet, différentes études américaines ont rapporté que les ratios de personnel se situent
aujourd’hui aux alentours d’une infirmière («Registered
Nurse ») pour 10 patients, voir même 15 ou 20 dans certains cas, ce qui est insuffisant. Les infirmières ont été
très touchées par les réductions de personnels. Selon
une étude réalisée par l’American Hospital Association
(AHA), les trois quarts (1) des hôpitaux américains
restructurent aujourd’hui leurs activités. En février 1996,
un rapport paru dans Modern Healthcare rapporte que
23 910 personnes furent licenciées entre 1993 et janvier 1996 au sein de 140 hôpitaux, soit un chiffre de
171 personnes par hôpital. En 1994, dans une autre
étude, l’American Nurse Association (ANA) révèle que
70 % des employeurs procédaient à des réductions de
leurs coûts en personnel en refusant le remplacement du
personnel en départ. 66 % d’entre eux ont affirmé que
les hôpitaux avaient licencié des infirmières ou envisageaient de le faire. 67 % des « registered nurses » ont
également affirmé que le nombre de patients qui leur
était attribué avait augmenté au cours des dernières
années. En effet, les sociétés de conseil ont bien souvent
recommandé de réduire le nombre de « nurse
managers » employés au sein des institutions hospitalières américaines, notamment parce que leurs salaires
étaient parmi les plus élevés de la profession. Mais tous
les échelons de la profession sont plus ou moins concernés par ce phénomène. Un nombre croissant d’infirmières qui ont des responsabilités managériales sont
désormais obligées de prendre en charge deux unités de
soins (une unité est définie comme une population de
60 patients d’un service hospitalier) au lieu d’une habituellement. Les stratégies de contrôle des coûts passent
également par une réduction des fournitures («kits » de
soins, matériels jetables, gants…), traditionnellement
utilisés par le personnel soignant. Les autres éléments de
l’offre de soins qui ont été modifiés par les cabinets de
conseil en stratégie à des fins d’économies sont les
contrats liant les hôpitaux aux autres organisations à but
lucratif (marketing, HMO, pharmacie, approvisionnement ou « Food supply »). De nombreuses activités de ce
type ont en effet été externalisées. Les restructurations
hospitalières ont bien évidemment généré un niveau
élevé de stress et d’épuisement professionnel parmi la
population des infirmières avec des conséquences très
probablement néfastes sur la qualité des soins délivrés
aux patients même s’il n’existe pas encore d’études pré-
cises sur ce sujet. En conséquence, il ne serait pas surprenant que l’on assiste à nouveau dans les prochaines
années à une demande forte en personnel infirmier sur
le marché américain de la santé.
Outre les stratégies de réductions des coûts, on note
parmi les facteurs qui ont durablement affecté l’activité
d’infirmière le recrutement d’un nombre plus important
de personnels avec un niveau de qualification plus
faible. Ainsi, une étude récente qui porta sur 7 355
infirmières révèle que 60 % des personnes interrogées
ont affirmé qu’il y avait un nombre plus limité de
« Registered Nurses » (RN) et 42 % ont noté une augmentation du nombre des « Unlicensed Assistive
Personnels » (UAP) qui sont appelés à se substituer aux
RN (2). Les consultants qui préconisent une réduction
du nombre des infirmières négligent le plus souvent le
fait que celles-ci délèguent une partie de leur activité
et que cette décision peut mettre en danger la santé
des patients ou la qualité de la relation thérapeutique
qui lie le patient et l’infirmière. En effet, le personnel
soignant « UAP » ne bénéficie pas d’une formation
aussi complète que celui des « RN ». Leur formation
n’est d’ailleurs soumise à aucune réglementation. De
plus, leur temps de formation varie considérablement
d’une institution à l’autre, de quelques heures jusqu’à
6 semaines seulement. Sur ce sujet, une étude (1994)
rapporte que 99 % des hôpitaux californiens offrent
moins de 120 heures de formation aux auxiliaires de
santé qui ont été nouvellement embauchées. La majorité des hôpitaux (59 %) accordent moins de 20 heures
et 88 % moins de 40 heures (3). D’autres statistiques
donnent une meilleure appréciation de l’évolution du
personnel infirmier dans l’environnement Managed
Care. Les résultats révèlent une nette augmentation de
l’emploi du personnel infirmier entre 1983 et 1994.
Cette hausse concerne également les salaires. À partir
du début des années 90, les infirmières ont cependant
enregistré une stagnation de leurs salaires. Par ailleurs,
celles-ci ont été amenées à exercer de plus en plus
souvent leur travail dans un cadre autre que le cadre
hospitalier traditionnel et notamment dans un contexte
de soins en ambulatoire (soins à domicile), où elles
sont d’ailleurs moins bien rémunérées. Par ailleurs, la
croissance de l’emploi des infirmières fut moindre dans
les États qui sont caractérisés par la présence d’un
nombre élevé de sociétés de gestion des dépenses de
santé de type HMO (4). La chirurgie ambulatoire fait
en effet partie de quelques-unes des nouvelles
méthodes de gestion des soins qui sont apparus dans le
mouvement du Managed Care à des fins de réduction
des coûts. Elle représente une part croissante du
nombre des opérations chirurgicales réalisées aux
États-Unis. Mais la plupart des observateurs s’accordent aujourd’hui à penser que les restructurations hos-
6
pitalières américaines ont été menées à un rythme trop
rapide. Par ailleurs, les licenciements ont principalement concerné les infirmières les mieux formées qui
représentaient le coût le plus élevé pour les assureurs.
Le remplacement de ces infirmières par d’autres personnels moins qualifiés a également concerné les
centres de soins spécialisés ou encore les centres de
soins aigus et intensifs («acute care facilities »).
Récemment encore, le Los Angeles Times rapporta que
le manque de personnels infirmiers a atteint des proportions très importantes dans l’État de la Californie.
Cela concerne également certaines régions des ÉtatsUnis comme le Midwest. La pression fut quelquefois
tellement forte que de nombreuses institutions hospitalières ont été contraintes de réembaucher des infirmières à des postes de « middle managers ».
On ne sera donc pas surpris de constater un vaste mouvement de syndicalisation parmi les effectifs d’infirmières. En effet, ces dernières années, un nombre croissant d’infirmières avaient le sentiment de ne plus
contrôler leur avenir et ont de ce fait choisi de rejoindre
des organisations syndicales, le plus souvent avec succès. Ainsi, un syndicat, le 1199 National Health and
Human Service Employees Union, représentant 4 300
infirmières (« registered nurses ») de 15 hôpitaux américains a récemment négocié un accord d’une durée de 3
ans, qui donne aux infirmières davantage de poids dans
les décisions relatives aux soins qu’ils convient de fournir au patient. Ce contrat institue des comités au sein de
chacun des hôpitaux qui ont signé l’accord, comités qui
comporteront le même nombre d’infirmières et d’administrateurs et dont le rôle sera de discuter du ratio infirmière/patient. Cet accord est important car il montre
que les questions de qualité prennent désormais le dessus sur les questions de coûts dans les négociations
entre les hôpitaux et le personnel soignant. Parmi les
hôpitaux concernés par cet accord, on peut notamment
citer le Beth Israel Medical Center et le Catholic
Medical Center. Par ailleurs, cet accord prévoit une
hausse de salaire et un « bonus » pour les infirmières. Il
prend également en compte les problématiques de qualité des soins. De plus, il renforce les garanties d’emploi
notamment pour les infirmières qui sont déjà en poste.
Les autres conserveront un certain nombre d’avantages
dans le cas où elles quitteraient leur employeur comme
le versement de salaires et « benefits » pendant une
durée allant jusqu’à une année après leur départ.
En outre, les infirmières ont subi une dégradation très
nette de leurs conditions de travail. Les infirmières ne
disposent plus du temps nécessaire pour informer les
patients de la façon dont ceux-ci doivent gérer leur
maladie une fois sortis de l’hôpital. L’essor de la « One
day surgery » limite considérablement le nombre et l’intensité des interventions des infirmières auprès du
patient alors qu’il y quelques années encore, elles pouvaient lui consacrer beaucoup plus de temps puisque
celui-ci séjournait plus longtemps à l’hôpital. Par
ailleurs, il est devenu plus difficile de suivre l’évolution
de l’état de santé des patients après une intervention
chirurgicale dans la mesure où la durée du séjour hospitalier est en diminution constante. Ensuite, les patients
de l’hôpital sont généralement des malades plus lourds
alors que les infirmières expérimentées sont de plus en
plus souvent remplacées par des infirmières qui ont un
niveau de formation inégal, ce qui entraîne un risque
plus élevé pour le patient. De même, les contrats de
type « capitation » (forfait) encouragent le recours à des
infirmières dont le niveau de qualification est plus faible
ou encore à des auxiliaires de santé dont le coût est plus
limité pour l’assureur. Ces risques concernent également
certaines spécialités médicales qui sont considérées
comme particulièrement sensibles telle l’obstétrique. En
effet, les tentatives de réduction de la durée du séjour
hospitalier qui ont été décidées par les sociétés de gestion des dépenses de santé de type HMO ont limité le
temps que les infirmières consacrent à l’information
qu’il convient de donner aux mères et certaines d’entre
elles sont incapables de prendre convenablement en
charge la santé de leur nouveau-né. Les infirmières qui
ne peuvent bénéficier du secours de personnels plus
expérimentés gèrent un nombre plus important de
patients à la différence cependant que les patients d’aujourd’hui ont des besoins plus importants.
La profession reste cependant toujours très féminisée
(7 % seulement sont des hommes) même si le métier
attire de moins en moins les femmes. En effet, on
constate une augmentation du taux de désistement dans
la profession. Celui-ci est lié à la charge de travail que
beaucoup d’infirmières jugent excessive. Cela est plus
particulièrement vrai dans le cas les « nurses managers »
qui occupent des postes à responsabilité. En effet,
celles-ci optent de plus en plus souvent pour d’autres
carrières. Cela a un impact non négligeable sur le
contenu de la formation. Les écoles d’infirmières sont
contraintes de proposer des formations de plus en plus
riches (formation juridique, formation aux affaires) pour
attirer de nouveaux candidats. Mais leurs salaires restent
élevés notamment par rapport aux salaires européens.
Ainsi à Penn, les élèves infirmières reçoivent un « master
degree in nursing administration ». Une partie de leur
éducation est réalisée à la Wharton School of
Management et elles peuvent par ailleurs bénéficier
d’une spécialisation dans le management de la qualité
ou encore l’informatique. Ainsi, alors qu’il y 8 ans
encore, on préparait les infirmières à exercer leur métier
dans les hôpitaux et les centres de soins, le « managed
7
care » a apporté de nouvelles opportunités. De nouveaux domaines comme le conseil en management
(Ernst Young, Deloitte et Touche, Andersen) leur sont
désormais ouverts. Certains diplômes d’infirmières sont
même combinés avec les MBA. Une tendance similaire
peut également être observée ches les médecins. Au
total, on constate une diminution du nombre de candidats à l’entrée des écoles d’infirmières américaines.
Enfin, un des effets négatifs du Managed Care a été la
diminution du nombre des individus intéressés par les
carrières médicales alors que la demande en personnel
hospitalier de haut niveau est toujours forte. En effet,
pour de nombreux hôpitaux, la présence d’un grand
nombre d’infirmières qui disposent d’un niveau de formation élevé est un indicateur important de la qualité
des soins délivrés aux patients. Or celle-ci est désormais
revenue au centre des préoccupations des hôpitaux et
du personnel de santé.
alors besoin de se déplacer, ce dispositif impliquait une
refonte totale de l’organisation des différents services, ce
qui occasionnait des dépenses plus élevées. Enfin, les
infirmières préfèrent la stabilité, notamment lorsqu’elles
ont la responsabilité d’une famille. La plupart ont plus
de 40 ans. Le travail est devenu beaucoup plus dur. Et
leur situation est également devenue très instable car le
marché du travail des infirmières est très cyclique.
Au total, le Managed Care n’a guère entamé la motivation du personnel soignant. En effet, les sociétés de gestion des dépenses de santé de type HMO emploient des
médecins mais également des « physicians assistants »,
des infirmières et d’autres personnels encore, médicaux
et non médicaux. Il est intéressant d’étudier le niveau de
satisfaction de cette catégorie de personnel à un
moment où la plupart des études sur la satisfaction du
personnel ont surtout concerné les populations de
médecins. Sur ce sujet, une étude réalisée en 1992 sur
une population de 5 000 employés non-médecins d’une
société de gestion des dépenses de santé livre quelques
informations particulièrement intéressantes. Le taux de
réponse fut de 88 %. Les résultats ont montré que les
aides soignants («physicians assistants ») affichaient un
taux de satisfaction élevé vis-à-vis de leur responsabilité,
du travail en équipe («support from co-workers »), de la
sécurité de l’emploi, du nombre d’heures travaillées, de
l’encadrement, et de la variété des tâches effectuées
dans le cadre de leur travail. Ceux-ci se montraient en
revanche moins satisfaits du rythme et de leur charge de
travail ainsi que des opportunités de carrière. La plupart
des aides soignants se sont également montrés très satisfaits de leurs revenus. Le personnel médical chargé de
traiter les problèmes d’accoutumance, de consommation de drogue et d’alcool («Chemical dependency
conselors ») ont exprimé le taux de satisfaction le plus
élevé parmi les différentes catégories de personnels étudiées et les optométristes le plus faible. De même, les
infirmières ainsi que les autres spécialistes des troubles
psychiatriques («mental health professionals ») se sont
montrés très satisfaits dans l’exercice de leur métier (7).
Le Managed Care s’est également accompagné de l’introduction d’un nouvel intervenant, le « case manager ».
Le « case manager » est souvent une infirmière spécialisée, qui, après avoir reçu une formation spécifique, gère
la santé des patients les plus sévèrement touchés par
une maladie ou les patients qui souffrent d’une pathologie particulière. Cette stratégie est censée permettre de
réduire la charge de travail des médecins. Le principe
du « case management » qui s’applique à presque tous
les programmes de « Disease Management » a permis de
revaloriser le rôle de l’infirmière. Dans certains cas, les
patients peuvent bénéficier d’un service de prévention
et d’information par téléphone intitulé « Triage and
Medical Evaluation Center » qui est géré par des infirmières. Il existe également des expériences de Disease
Management dans le traitement des maladies du cœur
ou les cardiopathies (« chronic heart failure ») où les
infirmières jouent un rôle central. Les soins recouvrent
une gamme assez large de prestations (pharmacothérapie, conseil et éducation, diététique et exercice physique) (5). Un article décrit un exemple de programme
de « case management » («nursing case management »)
développé dans une zone rurale de la NouvelleAngleterre. Il permit de réduire la durée de séjour à l’hôpital de 1,7 jour, de réaliser une économie de 65 932 $
pendant les 16 mois que dura l’étude, d’améliorer la
qualité des soins et de redonner un rôle de premier plan
à l’infirmière (6). Sur le plan organisationnel, on a également vu apparaître de nouvelles formes de délivrance
des soins avec l’introduction par exemple du principe
du Patient Center Care. Celui-ci ne permit cependant
pas de réaliser des économies car cette réorganisation
introduisait de nombreux niveaux hiérarchiques et ne
satisfaisait pas les infirmières. Celles-ci devaient en effet
gérer un nombre plus élevé d’individus et effectuer un
nombre plus grand de tâches. Si le patient n’avait plus
CONCLUSION
Le métier d’infirmière a donc comme on le voit connu
des évolutions mitigées. Leur avenir n’est pas aussi
négatif que ce que beaucoup avaient annoncé. Les infirmières ont même quelquefois connu une revalorisation
de leur rôle. Le Managed Care a également introduit de
nouvelles opportunités professionnelles pour de nombreuses d’entre-elles. Elles ont également su réagir efficacement face à leurs nouvelles conditions de travail.
Ainsi, la situation des infirmières américaines, tout
8
comme celle des médecins, n’a pas connu une évolution aussi défavorable dans l’environnement Managed
Care que ce que beaucoup d’observateurs ont pu
craindre. Leur situation semble même beaucoup plus
enviable que ce que les infirmières européennes
connaissent aujourd’hui.
(4) Managed Care and the nurse workforce. Buerhaus
PI ; Staiger DO. Harvard Nursing Research Institute,
Department of Health Policy and Management, Harvard
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9
MÉTHODOLOGIE
Sylvie Lauzon, inf., PhD et Jacinthe Pepin, inf., PhD
Professeures agrégées
Faculté des sciences infirmières
Université de Montréal
Article tiré de la communication présentée
à ICN Centennial Conference :
Celebrating Nursing’s past : Claiming the future
28 juin 1999
Recherche subventionnée par le Vice-rectorat à la recherche de
l’Université de Montréal
L’APPRÉHENSION DE LA SUBSTANCE INFIRMIÈRE
PAR L’EXAMEN DE CONCEPTS AYANT FAIT L’OBJET D’ANALYSES
mots-cles : concepts - soins infirmiers quantification prevalence - Analyse.
La substance d’une discipline est ce qui détermine son
centre d’intérêt et délimite ce sur quoi doit porter le
développement de la connaissance dans cette discipline. La substance représente la structure conceptuelle
unique à chaque discipline et reflète ou précise les préoccupations de ses membres. La substance de la discipline infirmière correspond donc à l’ensemble des
conceptions qui définissent le domaine auquel la communauté infirmière se rallie et qui sous-tendent ses
champs d’activités c’est-à-dire la pratique, la formation
et la recherche. Or, force est de constater, qu’aujourd’hui, après des siècles de pratique infirmière, une tradition de formation maintenant plus que centenaire et une
cinquantaine d’années de recherche, il est encore difficile de préciser la substance infirmière, de cerner clairement le domaine auquel se rallient les infirmières.
Ellis (1984) faisait remarquer, avec justesse, l’ampleur de
l’attention portée par les infirmières au « comment » ou
aux processus engagés dans le développement de la
connaissance au détriment du « quoi » ou des phénomènes qui sont l’objet de ces processus. Dès 1987,
Meleis invitait les infirmières à recentrer le débat du
développement de la connaissance sur la substance
qu’elle définit par les principaux phénomènes d’intérêt
et les propositions théoriques centrales à la discipline.
En juillet 1996, le groupe canadien de recherche infirmière (GCRI) détenait comme priorité « l’évaluation
(analyse et synthèse) du corps de connaissances » et cela
fut entériné lors de la phase III du symposium national
sur la recherche infirmière organisé conjointement par
l’Association canadienne des écoles universitaires de
Nursing (ACEUN), l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) et le GCRI à la suite duquel il a
été proposé de se pencher sur la substance infirmière.
D’ailleurs ce mouvement de centration sur la substance
disciplinaire est aussi partagé par la sociologie contemporaine, la psychologie, la gestion des organisations et
le travail social (Dluhy, 1995).
Certaines auteures (Chinn & Kramer, 1995 ; Kim, 1987),
aussi préoccupées par l’importance de se pencher sur le
« quoi », suggéraient de caractériser la substance infirmière en précisant et clarifiant les concepts qui préoccupent les infirmières et les infirmiers1. Or, à la connaissance des auteures du présent article, aucune recension
exhaustive des concepts jugés importants pour la discipline infirmière n’a encore été réalisée et, par conséquent, il n’existe pas de portrait global de l’ensemble
des concepts d’intérêt pour notre branche de la connaissance. C’est dans cet esprit que nous avons entrepris
une réflexion sur la qualification de la substance infirmière et avons procédé à l’élaboration d’un programme
de recherche dont la phase initiale porte sur les
concepts d’intérêt pour les infirmières. Cet article a donc
pour but de partager avec la communauté infirmière un
premier examen des concepts qui ont fait l’objet d’analyses conceptuelles par des infirmières sur une période
de 20 ans soit de 1976 à 1996. Nous projetons répondre
aux deux questions suivantes : (a) Quels sont les principaux concepts faisant l’objet d’analyses conceptuelles
par les infirmières ? (b) Comment les concepts recensés
sont-ils liés entre eux ?
LA RECENSION D’ÉCRITS PERTINENTS
Certaines étapes marquantes ont été franchies en regard
de la caractérisation de la substance de la discipline
infirmière au cours des vingt dernières années. En effet,
dès 1978, avec la parution de leur article classique,
Donaldson et Crowley jettent les fondements de la structure conceptuelle infirmière. Elles reconnaissent l’émer-
1 Pour alléger le texte, le terme « infirmières », inclut dorénavant les infirmières et les infirmiers.
10
M
ÉTHODOLOGIE
L’APPRÉHENSION DE LA SUBSTANCE INFIRMIÈRE PAR L’EXAMEN
DE CONCEPTS AYANT FAIT L’OBJET D’ANALYSES
gence de trois thèmes récurrents dans les écrits portant
sur la substance infirmière. Ces thèmes sont : (a) les
principes et lois qui régissent les processus de vie, le
bien-être et l’accomplissement optimal des êtres
humains malades ou en santé ; (b) la configuration des
comportements des personnes en interaction avec leur
environnement dans des situations de vie critiques et
finalement (c) les processus par lesquels l’état de santé
des personnes s’améliore.
Durant les mêmes années, Fawcett (1978) ainsi que
Flaskerud et Halloran (1980) tentent de cerner les aires
ou zones d’entente parmi les penseuses chercheuses
infirmières et rendent compte d’un consensus en regard
de quatre concepts qu’elles considèrent centraux à la
discipline à savoir : personne - environnement - santé soin (nursing activities). En 1984, en réaction aux écrits
de Kuhn (1970), notamment en ce qui a trait à la maturité des disciplines, Fawcett déclare que les trois thèmes
récurrents tels que reconnus par Donaldson et Crawley
(1978) ainsi que les quatre concepts centraux faisant
consensus constituent le métaparadigme infirmier, c’està-dire cette vision globale qui rallie tous les membres de
la discipline. Mais la formalisation du métaparadigme
proposée par Fawcett, ne fait pas l’unanimité. Des
auteurs suggèrent que le soin (caring) soit le concept
central, dominant et unificateur de la discipline
(Leininger, 1988), qu’il soit intégré au métaparadigme
(Watson, 1990) ou encore que d’autres concepts (nursing client - transition - interaction - nursing process environment -nursing therapeutics and health) soient
ajoutés au métaparadigme (Meleis, 1987, 1991, 1997).
Par ailleurs, d’autres auteures insistent davantage sur la
centralite d’un concept global comme la personne
humaine (Ellis, 1981), les forces de la personne en
regard de sa santé (Schlotfeldt, 1987), les réponses
humaines dans des situations de santé et de maladie
(ANA, 1980) et l’humain en devenir (Parse, 1992).
Enfin, Newman, Sime et Corcoran-Perry (1991) soutiennent que seuls les concepts caring et expérience de
santé constituent le centre d’intérêt de la discipline et
proposent que ce dernier soit formulé dans un bref
énoncé. À cet effet, elles suggèrent : « caring in the
human health experience » (p. 3) que nous traduisons
par le processus du soin dans l’expérience humaine de
la santé. Dans le même ordre d’idées, Kérouac, Pepin,
Ducharme, Duquette et Major (1994) déclarent que la
discipline infirmière concerne «le soin de la personne
qui en interaction continue avec son environnement, vit
des expériences de santé » ??? (p. 60).
Ces travaux ont donc permis de souligner les points
communs aux écrits conceptuels et théoriques, suggérant ainsi certaines balises d’une orientation générale
large utile pour le développement de la connaissance en
sciences infirmières. Ces travaux ont aussi proposé de
brefs énoncés du centre d’intérêt ou de l’objet central
de l’étude de la discipline. Les chercheuses doivent toutefois se tourner vers les diverses conceptions de la discipline infirmière pour avoir une orientation plus spécifique. Plusieurs livres américains (Fawcett, 1995 ;
Fitzpatrick & Whall, 1996 ; George, 1995 ; Marriner
Tomey & Alligood, 1998 ; Meleis, 1997), français
(Poletti, 1978) ou québécois (Kérouac et al., 1994) ont
présenté ces conceptions et en ont fait l’analyse. À la
suite de Meleis (1991), Kérouac et collaborateurs les ont
regroupées en écoles de pensée comme celle des
besoins, de l’interaction (infirmière-client), des effets
souhaités (p. ex. : adaptation, équilibre, conservation de
l’énergie), de l’être humain unitaire et du caring.
L’examen systématique des concepts clés des conceptions de la discipline infirmière reste encore à être effectué. Nous osons quand même affirmer qu’ensemble les
énoncés du centre d’intérêt et les conceptions de la discipline qualifient ou forment, partiellement, la substance infirmière ; partiellement, puisque d’autres travaux conceptuels reflétant les préoccupations
infirmières ne sont pas prises en compte dans cette description de la substance.
En effet, parallèlement aux travaux cités précédemment,
on assiste à la publication d’un nombre grandissant
d’analyses conceptuelles réalisées par des infirmières.
Le récent mouvement selon lequel le développement de
la connaissance infirmière doit nécessairement passer
par l’élaboration de théories de niveau intermédiaire a
suscité de nombreuses analyses conceptuelles puisque
ces dernières sont reconnues comme une étape cruciale
au développement de la théorie (Walker & Avant,
1995). Certains de ces travaux scientifiques portent sur
les concepts centraux, bien sûr, mais la très grande
majorité traite d’autres concepts jugés importants pour
la discipline (p. ex. : qualité de vie, espoir, empathie). Il
nous apparaissait donc important de nous pencher sur
l’ensemble de ces concepts et de les examiner en relation les uns avec les autres.
LE CADRE DE RÉFÉRENCE
Pour procéder à la caractérisation de la substance, nous
avons retenu le cadre de référence de Schwab (1962) sur
la structure d’une discipline, cadre auquel plusieurs
auteures infirmières se sont référées. Selon Schwab, la
11
structure d’une discipline englobe deux aspects
interreliés : (a) la substance c’est-à-dire un corps de
conceptions faisant l’objet du développement de la
connaissance et (b) la syntaxe c’est-à-dire l’ensemble des
processus privilégiés pour développer la connaissance à
l’intérieur de ce corps de conceptions. Dans le cadre de la
présente étude, seule la substance est considérée. Schwab
déclare que la substance de chacune des disciplines est
unique. Il stipule qu’en raison des activités de recherche
menées dans une discipline et, par conséquent, du développement de nouvelles connaissances, la substance de
cette discipline est susceptible de se transformer; elle peut
devenir plus riche, plus complexe et plus englobante.
Finalement, cet auteur précise qu’à mesure que la substance devient plus riche, plus complexe et plus englobante, sa cohérence devient aussi plus forte, plus grande.
LA MÉTHODE
La présente recherche de type théorique a été menée
selon une approche bibliométrique. Cette dernière
s’inscrit dans la tradition de la recherche sur la théorie de la diffusion et repose sur le principe selon
lequel l’étude des écrits générés dans une discipline
permet une compréhension approfondie de cette
discipline (Johnson, 1990). La population visée est
l’ensemble des écrits portant sur des analyses de
concepts réalisées par des infirmières entre 1976
et 1996. Nous avons choisi de commencer le repé-
rage des écrits en 1976 puisque nous assumons
qu’avant cette période, il y a eu peu d’articles publiés
sur les concepts et que les quelques articles qui ont
été publiés ont été recensés par Donaldson et
Crowley dans leur publication de 1978. L’échantillon
comprend les articles de périodiques et les thèses
doctorales en sciences infirmières de langue française
et de langue anglaise qui avaient comme objet l’analyse ou la formation d’un concept.
L’échantillon a été constitué à partir du Nursing
Cumulative Index (NCI) pour la période s’échelonnant
de 1976 à 1981 et de trois bases de données informatisées : CINHAL, MEDLINE et Dissertation Abstracts
Ondisc (UMI Dissertation Services). Le NCI est une
banque non informatisée des écrits infirmiers publiés
avant l’arrivée de CINHAL. CINAHL procure une couverture complète de 650 périodiques de langue
anglaise en relation avec les sciences infirmières et des
disciplines connexes, à partir de 1982. MEDLINE
recouvre les écrits internationaux du domaine biomédical et de champs reliés à partir de 3600 journaux et
ce, depuis 1966 et inclut, entre autres, les périodiques
de langue française et de langue anglaise. Malgré un
chevauchement important de ces deux banques de
données, elles ont toutes deux été utilisées pour assurer
la couverture la plus exhaustive possible. En effet, les
auteures d’une étude récente (Brazier & Begley 1996)
rapportent que 91 % des articles infirmiers répertoriés
dans MEDLINE se retrouvent aussi dans CINAHL et
que 86 % des articles indexés dans CINHAL le sont
également dans MEDLINE. Enfin, le Dissertation
Abstracts Ondisc (UMI Dissertation Services) inclut les
citations bibliographiques de presque toutes les thèses
Annexe 1
12
doctorales publiées en Amérique du Nord depuis 1861
et un résumé de 350 mots des thèses parues depuis
1980. Les thèses doctorales rédigées en anglais ou en
français dans le cadre d’un programme d’études en
sciences infirmières entre 1972 et 1996 ont été répertoriées à partir de cette banque de données disponible
à la bibliothèque des sciences humaines de
l’Université de Montréal.
Le repérage a été réalisé par une agente de recherche
à partir des mots clés concept analysis et concept formation auxquels ont été ajoutés le mot nursing
lorsque la recherche était effectuée dans le DAO et
MEDLINE. Cette démarche a permis de recruter 336
écrits (30 articles à partir du CNI, 260 du CINHAL, 13
de MEDLINE et 33 thèses doctorales). Ces écrits furent
examinés un à un et une fois retirés les articles redondants entre les banques de données et ceux qui ne faisaient pas l’objet d’analyses de concept, l’échantillon
final comptait 257 analyses conceptuelles. Toutes les
données ont été compilées sur le logiciel Reference
Manager.
plus souvent analysés sont le caring et le nursing avec
respectivement 11 et 10 analyses distinctes. Vient
ensuite le concept qualité de vie qui a été analysé neuf
fois. Les concepts empathie et santé/maladie, l’ont été
huit fois chacun tandis qu’espoir et vie/mort ont fait
l’objet de six analyses conceptuelles. Les concepts
confort, diagnostic infirmier, nursing et spiritualité ont
chacun été analysés cinq fois tandis que les concepts,
fatigue, peine et soin, l’ont été chacun quatre fois. Cinq
concepts ont fait chacun l’objet de trois analyses
conceptuelles, il s’agit des concepts anxiété, peine chronique, peur, prise de décision et respect ; huit autres
concepts ont été analysés chacun à deux reprises, ce
sont les concepts être son propre agent (agency),
défense des droits (advocacy), douleur, holisme, incertitude, résilience, participation et satisfaction. Finalement,
les 146 concepts restants ont été analysés une seule fois.
Les concepts dans les tableaux sont présentés avec leur
appellation originale en langue anglaise.
Les liens entre les concepts
Un premier examen permet de constater que la très
grande majorité des analyses conceptuelles (77,1 %) ont
été réalisées à partir de 1991 et qu’à elle seule l’année
1992 comptait 50 publications d’analyses conceptuelles,
soit presque le cinquième de toutes les analyses réalisées
sur la période étudiée (ANNEXE 1). Il ressort aussi que le
périodique Journal of Advanced Nursing est celui qui a
publié le plus d’analyses conceptuelles (n = 44) et que
parmi les périodiques spécialisés, ce sont ceux se rapportant à la santé mentale et aux soins de malades psychiatriques qui en présentent le plus (n = 23). Les 257
écrits formant l’échantillon comprennent l’analyse de
275 concepts. En effet, la très grande majorité des écrits
(95,3%) porte sur un seul concept, tandis que certaines
publications (n = 12) ont présenté l’analyse de plus d’un
concept. Toutefois, certains concepts ont fait l’objet de
plus d’une analyse. Ainsi, des 275 concepts analysés,
nous retrouvons 196 concepts différents.
LES RÉSULTATS
L’identification des concepts
Nous avons procédé à l’établissement des fréquences
des concepts analysés pour répondre à la première
question de recherche. Les deux concepts qui ont été le
Pour répondre à la seconde question de recherche qui
portait sur les liens existant entre les concepts, nous
avons effectué une analyse de contenu des titres des
articles. Cette analyse, réalisée par étapes itératives, a
été essentiellement basée sur le jugement des chercheuses et de l’agente de recherche. Il nous apparaissait
nécessaire, dans un premier temps, d’appréhender les
concepts à partir de leur essence propre c’est-à-dire en
les considérant pour ce qu’ils représentaient intrinsèquement sans nous baser, a priori, sur une structure déjà
connue comme celle du métaparadigme infirmier ou
encore un modèle conceptuel développé pour la discipline infirmière. À notre avis, ceci favorisait l’émergence
de catégories structurantes inhérentes aux concepts euxmêmes et contribuait ainsi à une caractérisation plus
empirique de la substance infirmière. Mais comme nous
le verrons plus loin, il y a un chevauchement manifeste
entre la catégorisation que nous proposons et les
concepts du métaparadigme infirmier.
L’analyse de contenu a d’abord été effectuée par
l’agente de recherche et a donné lieu à l’émergence de
catégories. Cette première catégorisation a été soumise
aux chercheuses, séparément, pour fins de validation et
de raffinement. Une rencontre des trois membres de
l’équipe de recherche a alors permis de mettre en commun les réflexions individuelles, d’analyser plus en profondeur les concepts retenus, de discuter des divergences rencontrées et d’arriver à un consensus sur une
catégorisation. Finalement, l’élaboration des liens entre
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14
Expériences de vie/santé
Processus
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Environnment
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;Presence
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Rights
;;;;;;;;;;;; ; ; ; ; ;
; ;;;;;;alliance
;;;;;;;;;;;Therapeutic
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Life cycle
;;;;;patients'
;;;;;;;;;;;;;;;;;Sensing
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;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;needs
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;;alliance
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Therapeutic
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Biological rythm
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;;;;;;;;;; ; ; ; ; ; ; Knowing
;;;;;;;;;;;;;;;
; ; ; ;;;;;;patient
Normalization
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;the
Caractéristiques
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de l'infirmière
Self-transcendance
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
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Grief
Consciousness
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; ; diagnosis
Comfort
Spirituality
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Human response patterns
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Nursing process
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Hardiness
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;; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;;;;;;Primary
;;;
Striving for stability
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ; ;;;;;;;;; nursing
;;;Fatigue
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;
;
Fading away
; ; ; ; ;;;;;; ; ; ; ;
; ; ; ; ; ; ; ; ; ;Soin
Annexe 3. Catégories structurantes
des concepts en fonction des individus
Les concepts ont été regroupés en cinq grandes catégories structurantes : expériences de vie/santé, soin, caractéristiques de l’infirmière, processus (théorie, recherche,
gestion, formation, procédés) et environnement. Nous
les concepts a été accomplie en suivant la même procédure que pour la catégorisation des concepts : proposition d’un modèle d’interrelations par l’agente de
recherche, soumission aux chercheuses pour validation
et raffinement, rencontres de groupe, discussion et
obtention d’un consensus.
les avons illustrées par les ensembles expériences de
vie/santé et caractéristiques de l’infirmière reliés par le
soin ainsi que par l’ensemble processus qui les recoupent partiellement. L’environnement est ouvert et
englobe les autres ensembles. Certains concepts reflétaient des notions applicables à la personne sans préciser si cette dernière était un individu, une famille ou une
communauté (ANNEXE 2). En revanche, certains
concepts renvoyaient à des notions propres à la personne « individu » tandis que d’autres traduisaient des
réalités associées plus particulièrement à la personne
Processus
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; ; ; ; ; ; ; Advocacy
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Competency
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;;;;;;;;Caring
Holism
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; ; ;;;;;;;;;; ; ; ; ;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;Nursing
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
Caractéristiques
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de l'infirmière
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Adaptation
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Satisfaction; ; ; ; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ; ; ; ; ;
of care
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Autonomy
Dignity
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Process of
Quality of life; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;;;;;;;; ; ; ; ; ;
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change
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Decision-making
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;;;;;;Transition
Health/illness
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of care
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;Quality
;;;Experience
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; ; ; ; ; ; ; ; ;Soin
pour les 257 concepts analysés
15
Processus
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Caractéristiques
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Community;;;;;;;;;;;;;;;;; ; ; ; ; ;;;;;;;;;;;;;;;;
de l'infirmière
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Marginalization
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Respect
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
Family
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;Decision-making
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Social network
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Health/illness
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;
Soin
Annexe 5. Catégories structurantes en
fonction de la communauté
La première catégorie, expériences de vie/santé, comprend l’ensemble des concepts traduisant des phénomènes et des transitions qui surviennent dans la vie des
personnes. Ces phénomènes et transitions peuvent être
d’ordre physiologique (p. ex. : rythme circadien), cognitif (p. ex. : état de conscience), psychologique (p. ex. : la
« famille » ou à la personne « communauté ». Nous
avons alors considéré les concepts en fonction des cinq
catégories structurantes et de chacune des entités de la
personne soit l’individu, la famille et la communauté
(ANNEXE 3, 4, 5).
normalisation) ou de plusieurs ordres à la fois (p. ex. :
confort, fatigue). Ces phénomènes peuvent aussi être
des réponses des personnes (p. ex. : deuil, espoir) ou
encore représenter leurs ressources (p. ex. : perspective
spirituelle, hardiesse). La deuxième catégorie, celle du
soin, fait référence aux concepts qui désignent l’interaction de l’infirmière avec les personnes qui vivent ces
expériences de vie/santé (p. ex. : alliance thérapeutique,
caring, présence). La catégorie, caractéristiques de l’infirmière, met en relief tous les concepts reflétant les aptitudes et attitudes requises pour le soin (p. ex. : compétence, intuition). La quatrième catégorie, celle des
Processus
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Caractéristiques
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de l'infirmière
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Soin
en fonction de la famille
processus, chapeaute les concepts se rapportant aux
divers phénomènes actifs et organisés qui jouent directement sur l’infirmière (p. ex. : mentorat, processus de
recherche) ou qu’elle utilise dans sa pratique (p. ex. :
diagnostic infirmier, processus systématique de soins).
Finalement, la cinquième catégorie, l’environnement,
comprend l’ensemble des concepts traduisant des phénomènes macroscopiques, telles que des positions philosophiques, qui ne visent pas l’infirmière explicitement
mais qui influent sur sa pratique ou qui, tout au moins,
ont le potentiel de le faire (p. ex. droits des personnes,
féminisme, politiques de santé).
Plus de la moitié des concepts analysés se situe dans la
première catégorie structurante, soit celle des expériences de vie/santé (107/2022), et plus spécifiquement
dans celle des expériences individuelles (90/107). Les
catégories soin et processus suivent avec chacune 28
concepts ; donc mises ensemble, ces deux catégories ne
représentent qu’environ la moitié du nombre des
concepts regroupés sous expériences de vie/santé. Puis,
même si l’environnement est considéré par plusieurs
penseuses chercheuses comme un concept central de la
discipline infirmière, il est fort peu présent dans l’ensemble des concepts analysés, 13 ayant été inclus dans
cette catégorie. Finalement, seulement six concepts ont
été catégorisés comme caractéristiques de l’infirmière.
LA DISCUSSION
Trois constatations majeures se dégagent de cette
recherche et chacune donne lieu à des questions qui
nous paraissent fondamentales pour le développement
futur de la discipline et urgentes à débattre dans le
contexte actuel marqué par des réformes de toutes sortes
tant dans le milieu universitaire que dans celui des services de santé.
La première constatation se rapporte à la gamme extrêmement étendue de concepts différents analysés par les
infirmières. Il est bien évident que toute discipline englobant l’être humain, comme c’est le cas pour la discipline
infirmière, recouvre un très vaste ensemble de phénomènes. Les infirmières s’intéressent effectivement à beau2 Si ce nombre est supérieur aux 196 concepts distincts rapportés plus
haut c’est que certains ont été classifiés dans plus d’une catégorie. Par
exemple, caring a été tantôt étudié comme une expérience de
vie/santé individuelle (self-caring), tantôt comme un soin (professional
caring) tantôt comme un processus (technology of caring).
coup d’aspects de la personne/individu/famille/communauté, de la santé/maladie, du soin/procédés, de l’organisation des soins ou autres. Cet état de faits peut donc
refléter la nature englobante de la discipline ou la difficulté des infirmières à cerner leur substance ou encore
leur difficulté à se centrer sur cette substance pour le
développement de la connaissance. Il nous est impossible
de trancher pour l’une ou l’autre de ces explications,
mais il convient de réfléchir aux effets d’une telle situation. Certains pourront arguer qu’il est approprié et même
souhaitable d’agir de la sorte mais on peut aussi se
demander si l’examen d’un aussi grand nombre de
concepts ne favorise pas une fragmentation du savoir
infirmier, laquelle risque d’entraver le développement et
la consolidation des connaissances nécessaires pour le
renouvellement des pratiques dans la discipline.
La deuxième constatation est la concentration des efforts
d’analyse sur les expériences de vie/santé des personnes, laquelle donne lieu à plusieurs réflexions.
D’abord, on a souvent l’impression que les infirmières
s’étudient elles-mêmes ou se préoccupent surtout de
leurs pratiques. Toutefois, selon les analyses conceptuelles considérées dans la présente étude, force est de
constater que leur intérêt premier se porte clairement sur
les personnes. En effet, la catégorie expériences de
vie/santé est celle qui regroupe à elle seule plus de la
moitié des concepts étudiés et ce sont les concepts touchant les expériences de vie/santé individuelles qui sont
les plus nombreux. Puis, ces expériences recouvrent un
ensemble très diversifié de concepts qui auraient avantage à être catégorisés encore plus finement. Cet exercice permettrait de faire ressortir plus explicitement les
dimensions spécifiques de la personne et de ses expériences qui intéressent les infirmières. Or, une exploration sommaire permet de constater que ce sont davantage les concepts d’ordre psychosocial qui ont fait
l’objet d’analyse et que très peu d’entre eux reflètent la
nature globale de la personne et de ses expériences.
Gortner (1983) soutient, et nous souscrivons à cette
idée, que la contribution majeure de la discipline infirmière aux connaissances en santé se situera à l’interface
des sciences biologiques et sociologiques. Il semble
donc important d’orienter nos efforts vers la recherche
et même la création de concepts intégrateurs qui reflètent la nature globale et indivisible des personnes et de
leurs expériences. Il est toutefois intéressant à souligner
que parmi les concepts les plus souvent analysés, trois
d’entre eux, qualité de vie, confort et fatigue, décrivent
des expériences qui peuvent être considérées comme
globales et intégratives. Finalement, on observe qu’il y a
très peu de concepts décrivant des expériences familiales ou communautaires qui ont été analysés. Ceci
révèle probablement la difficulté que les infirmières
éprouvent à nommer les phénomènes qui caractérisent
16
plus spécifiquement ces deux entités. Par exemple, le
concept qui décrit l’expérience d’une famille ou d’une
communauté qui vit la maladie d’un ou de plusieurs de
ses membres sera différent de celui servant à décrire
l’expérience de la personne qui a la maladie. Il semble
donc prometteur de se pencher sur l’examen de ces
phénomènes engageant les familles et la communauté
toute entière pour nommer les différentes expériences
qui s’y vivent.
La troisième constatation, corollaire de la précédente,
montre que l’autre moitié des concepts compte à la fois
le soin, les caractéristiques de l’infirmière, les processus
(formation, pratique, recherche) et l’environnement.
Premièrement, en considérant globalement les 20
années retenues, il semble que les infirmières accordent
autant d’importance à l’étude et à l’approfondissement
de la notion même du soin qu’aux processus qui l’influencent, le nombre de concepts étudiés étant égal.
Cette préoccupation varie cependant dans le temps
puisque le nombre de concepts décrivant les processus
est plus élevé avant les années 90 tandis que ceux touchant le soin se développent davantage depuis les
années 90. De plus, de tous les concepts qui portent sur
le soin, il est important de remarquer que les notions de
caring, empathy, nursing et care font partie des concepts
les plus souvent analysés. Deuxièmement, même s’il y a
peu de concepts sur les caractéristiques de l’infirmière,
nous avons cru bon les dégager des processus ou du
soin puisque l’infirmière est de plus en plus considérée
comme son propre « outil thérapeutique ». Il pourrait
être intéressant à développer davantage ces caractéristiques afin de nommer explicitement les attributs de l’infirmière qui font une différence dans le soin.
Finalement, il est étonnant de constater le faible nombre
de concepts (13/202) reflétant l’environnement, ce
concept central ayant été identifié depuis l’époque de
Nightingale. L’examen des concepts macroscopiques
tels le climat éthique, l’holisme, les politiques de santé
peut-il être utile au développement de la discipline ?
La caractérisation de la substance infirmière est certes
une entreprise complexe. La présente recherche, loin de
répondre entièrement à cet objectif, représente néanmoins un pas dans cette direction et rejoint les écrits
antérieurs. Les catégories structurantes proposées dans
le cadre de cet article correspondent assez étroitement à
la position de Newman et al., (1991) qui suggèrent que
les concepts caring et expériences de santé constituent
le centre d’intérêt de la discipline. D’autres chercheurs
auraient pu proposer une autre organisation des
concepts mais celle que nous vous présentons vise à stimuler la réflexion de la communauté scientifique infirmière à ce sujet.
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18
MÉTHODOLOGIE
Francine Ducharme, Ph.D.
Professeure titulaire Faculté des sciences infirmières
Université de Montréal
Titulaire de la Chaire de recherche en soins infirmiers à la personne âgée et à la famille
Centre de recherche Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Version adaptée de la conférence à être publiée dans les Actes du Colloque « Les savoirs infirmiers au
Québec : Bilan et perspectives » 68e Congrès de l’Association canadienne-française
pour l’Avancement des sciences Université de Montréal, mai 2000
LA RECHERCHE …
POUR LE DÉVELOPPEMENT DES CONNAISSANCES SUR LE SOIN
Mots-clés : soin, recherche infirmière, savoir,
développement des connaissances
INTRODUCTION
Quel sont les objets d’étude de la discipline infirmière?
Y a-t-il un objet central ? Quels sont les approches que
l’on devrait privilégier pour le développement des
savoirs infirmiers concernant ce ou ces objets centraux
d’étude ? C’est dans la perspective de ce questionnement que je tenterai d’offrir, dans les pages suivantes,
une réflexion sur le «soin» en tant qu’objet central
de la discipline infirmière. Pour ce faire, la notion
de «soin» et les sources de développement des
connaissances sur le soin seront d’abord abordées. Par
la suite, l’approche empirique en tant que moyen pour
le développement du savoir sera discutée en fonction
des grands courants de pensée qui ont marqué la discipline infirmière. Enfin, des pistes pour le futur seront
proposées.
Pourquoi alors proposer le soin comme étant au cœur
du savoir infirmier ? Cette question nous renvoie évidemment à la conception même de la discipline infirmière qui, encore aujourd’hui, fait l’objet de débats et
de controverses. Revenir sur ces débats n’est pas l’objet
de cet article mais il importe néanmoins, avant de
poursuivre la réflexion sur le soin, d’en présenter une
conception.
Après avoir rédigé avec quelques collègues le livre La
Pensée infirmière, publié au Québec et en France en
1994, la proposition qui y est énoncée sur le centre
d’intérêt de la discipline infirmière m’apparaît, en dépit
de ses limites, encore pertinente au seuil du 21e siècle.
Cette proposition, formulée à partir des similitudes
observées entre les diverses conceptions de la discipline, soit les modèles conceptuels, s’énonçait comme
suit : «La discipline infirmière s’intéresse au soin de la
personne qui, en interaction continue avec son environnement, vit des expériences de santé» (Kérouac,
Pepin, Ducharme, Duquette & Major, 1994, p. 61).
Selon cet énoncé et à l’instar de plusieurs auteurs
(Benner & Wrubel, 1989 ; Gault & Leininger, 1991 ;
Lynaught & Fagin, 1988 ; Watson, 1988), le centre d’intérêt de la discipline se réfère à l’essentiel, soit au soin.
LE SOIN
La discipline infirmière étant une discipline professionnelle, la pratique des soins infirmiers y occupe une
place privilégiée. Mais qu’est-ce que le soin ? Que veut
dire soigner ? N’y a-t-il pas plusieurs disciplines qui se
préoccupent de soigner ? Les psychologues qui soignent l’âme et les médecins qui guérissent fournissent,
eux aussi, des soins. Les familles qui offrent de l’aide et
du soutien à leurs proches malades, principalement les
femmes, prodiguent également des soins. Nightingale
ne soulignait-elle pas, au 19e siècle, “Every woman is a
nurse ?” (Nightingale, 1859).
Par ailleurs, discuter du soin ne peut se faire sous vide.
Parler du soin signifie inévitablement parler du ou des
récipiendaires de ce soin : soigner qui ? Non pas toutes
les personnes ou toutes les familles, mais plutôt celles
qui vivent des expériences de santé ou des situations
relatives à la croissance, au développement et à des
problématiques qui inclut la maladie. Ainsi, le soin, au
cœur de la discipline, ne se dissocie aucunement de la
personne et de son environnement et la recherche sur
le soin tient aussi compte des personnes qui bénéficient du soin et de leur environnement.
19
M
ÉTHODOLOGIE
LA RECHERCHE …
Mais alors, comment définir le soin ? Les analyses
conceptuelles publiées dans les écrits américains révèlent une certaine confusion entre les termes anglais
“care” (soin) et “caring” (le «prendre soin») qui sont
souvent utilisés indifféremment (voir Cohen, 1991 ;
Morse, Bottorff, Neander & Solberg, 1991). Selon ces
écrits, le soin comprendrait des aspects humanistes et
affectifs ainsi que des aspects instrumentaux ou plus
techniques (Morse, Solberg, Neander, Bottorf &
Johnson, 1990 ; Pepin, 1992). Le soin n’est pas synonyme et limité à l’acte de soin ; il ne fait pas uniquement appel «au faire» ou au «comment», à l’intervention observable et mesurable. Il fait aussi appel à «être
avec la personne» qui vit des expériences de santé,
ainsi qu’à son intention (Bowers, 1987).
Dans ce sens, le soin médical a une intention précise :
faire une différence pour la vie des personnes. Le
médecin traite et guérit la maladie. La discipline infirmière est par ailleurs centrée sur le soin qui contribue à
la santé. Les modèles conceptuels qui offrent une
vision explicite de la contribution des infirmières au
système de santé ont, dans cette perspective, permis de
définir certaines intentions du soin infirmier.
Par exemple, le soin infirmier vise, selon la théoricienne Dorothea Orem (1991) de l’École des besoins
(voir Kérouac et al., 1994), à combler les limites de la
personne dans l’exercice de ses auto-soins liés à sa
santé et à renforcer ses capacités d’auto-soins. Pour
King (1989), de l’École de l’interaction, il s’agit d’un
processus d’interaction réciproque entre l’infirmière, la
personne et l’environnement menant à des transactions
et à l’atteinte de buts et conduisant à un état fonctionnel de santé. De l ‘École de l’être humain unitaire,
Rogers (1990) conceptualise le soin comme la promotion de la santé qui favorise une interaction harmonieuse entre l’homme et l’environnement ; le soin est
centré sur l’intégralité des champs d’énergie. Enfin,
Leininger (1988), de l’école du caring, différencie le
soin générique (le soin profane) du soin professionnel,
ce dernier engageant des comportements, des techniques et des processus cognitifs appris qui favorisent
ou aident les individus, familles ou communauté à
améliorer ou à maintenir leur santé ou leur style de vie
en préservant, adaptant ou restructurant des soins dits
culturels.
Ces différentes conceptions, toujours en vigueur actuellement, nous amènent à considérer plus d’une ontologie du soin et conséquemment plus d’une approche
pour le développement du savoir sur le soin.
COMMENT S’EST DÉVELOPPÉ LE SAVOIR
INFIRMIER SUR LE SOIN ?
Au cours de l’histoire, le soin infirmier a été développé
à partir de différentes sources et approches. L’article
classique de Carper (1978) mentionne plus précisément quatre sources de savoir : le savoir personnel, le
savoir esthétique, le savoir éthique et le savoir scientifique. Plus récemment, White (1995) a ajouté le savoir
socio-politique en tant que source de savoir pour les
années’90 et suivantes. Par ailleurs, l’intuition, l’expérience personnelle, l’art, la tradition, l’essai-erreur, les
modèles de rôle et l’approche empirique sont parmi les
approches qui ont été utilisées pour le développement
des connaissances sur le soin. Le savoir infirmier s’est
donc développé à partir d’une matrice multidimensionnelle comportant différentes sources de connaissances
et différentes approches.
Sans négliger l’ensemble de ces sources et approches
qui font la richesse du savoir infirmier, la discussion se
limitera ici au savoir dit «scientifique», développé à
partir de l’approche empirique et portera ainsi sur la
recherche en tant qu’outil pour l ‘évolution des savoirs
infirmiers sur le soin.
L’approche empirique et les grands courants
de pensée
Nul n’est besoin de rappeler que la tradition de
recherche en sciences infirmières est jeune. Mis à part
Florence Nightingale (1859) qui a véritablement été la
première infirmière chercheure dans les années 1850,
ce n’est que vers 1950, soit cent ans plus tard, que l’on
peut vraiment parler de développement de la
recherche dans notre discipline. Les grands courants de
pensée et les diverses conceptions de la discipline infirmière discutées précédemment ont influencé de façon
importante le développement des connaissances scientifiques sur le soin. En examinant les études publiées
dans les périodiques scientifiques américains depuis
1950, il est intéressant de noter que les paramètres
choisis et les méthodes utilisées reflètent des philosophies, des valeurs et des définitions variées de la discipline.
En fait, l’influence des grands courants de pensée est
palpable. Le paradigme de la catégorisation (voir
Kérouac, et al., 1994) a fortement marqué le dévelop-
20
LA RECHERCHE …
pement du savoir infirmier. Des méthodes quantitatives
permettant d’analyser le plus objectivement possible
des variables ou encore la relation prédictive et causale entre différentes variables mesurées à l’aide d’outils standardisés sont cohérentes avec ce paradigme.
Néanmoins même si cette influence est toujours présente, elle a fait l’objet, au cours des quinze dernières
années, de débats houleux. Les infirmières semblent
s’orienter de plus en plus vers un paradigme holiste,
vers un courant de pensée de la «transformation», soutenu par la prise en compte d’une réalité complexe,
non linéaire, en évolution et selon laquelle le développement du savoir engage et la science et l’art infirmier.
C’est dans cette perspective que White (1995) a
modernisé la vision de la connaissance empirique
conçue en 1978 par Carper pour y inclure la position
ontologique du développement des connaissances du
paradigme interprétatif.
Au cours des dernières décennies, plusieurs théoriciennes et chercheures ont ainsi questionné la pertinence des approches quantitatives pour l’étude de
phénomènes dans la discipline infirmière (Leininger,
1985 ; Phillips, 1992). Selon ces auteures, ces
approches seraient inadéquates pour explorer la nature
holiste des soins infirmiers. Des méthodes qui tiennent
compte de l’interaction personne-environnement (soit
du contexte) et qui favorisent la compréhension des
significations de l’expérience humaine de santé ont
ainsi été proposées.
Ces débats sont aujourd’hui quelque peu anachroniques et ne devraient aucunement freiner le développement du savoir dans notre discipline. La diversité des
approches méthodologiques qui sont cohérentes avec
ces paradigmes est une richesse pour le développement des connaissances. Une orientation monolithique
constituerait une limite à ce développement.
L’approche empirique et le savoir sur le soin…
où en sommes-nous ?
En dépit de tous ces débats qui sévissent encore
aujourd’hui, qu’en est-il du développement des
connaissances scientifiques sur le soin en tant qu’objet
central de la discipline infirmière ? Une analyse des
articles publiés aux États-Unis depuis 1950 dans le
périodique Nursing Research permet d’observer certaines tendances intéressantes. Voulant d’abord acquérir un statut de «vrais chercheures» et de la crédibilité
aux yeux de la communauté scientifique, les infir-
mières ont d’abord emprunté aux sciences exactes et
expérimentales, des méthodes pour réaliser leurs
recherches cliniques. Ces recherches, pour la plupart
«athéorique» visaient à évaluer, par le biais de devis
quasi-expérimentaux contrôlant le maximum de
variables étrangères, différentes techniques de soins.
On retrouve par exemple des titres tels : “Effect of
intermittent positive pressure breathing and use of
rebreathing tube upon tidal volume and cough”
(Traver, 1968) ; «Oral hygiene instruction and plaque
formation during hospitalization (Klocke & Sudduth,
1969). La conception de la discipline est, comme on
peut le constater, plutôt médicale (les modèles conceptuels ne sont pas encore développés) ; les infirmières
prennent «soin des médecins» et le modèle expérimental est l’étalon de la recherche dite scientifique.
La période suivante est celle de la formation et de la
gestion en soins infirmiers en tant que domaines d’investigation privilégiés. Cette période est suivie de l’avènement des modèles conceptuels et de la précision
graduelle de la substance infirmière. C’est ainsi que
certains phénomènes et concepts sont identifiés
comme pertinents et font l’objet d’études empiriques.
Le paradigme de la catégorisation domine et les
recherches sont issues d’une vision post-positiviste de
la science. Des recherches descriptives, des études
d’association entre diverses variables sont publiées. En
fait, on tente de préciser, légitimement, la nature des
investigations en sciences infirmières. Un besoin de
mieux explorer et de décrire les concepts proposés par
les théoriciennes se fait sentir.
Au Canada, une analyse des recherches des trente dernières années publiée en 1999 dans la Revue canadienne de recherche en sciences infirmières (Gottlieb,
1999) nous permet de constater les mêmes tendances.
Même si la discipline infirmière est essentiellement une
discipline professionnelle, le soin prodigué par les
infirmières a relativement fait l’objet de peu d’études et
conséquemment, la pratique de soins fondés sur des
données probantes est relativement peu développée
dans les milieux cliniques (Estabrooks, 1999).
On constate que les articles publiés entre les années 70
et 80 portent principalement sur des sujets liés à la formation des infirmières. Cette décade est aussi centrée
sur la professionnalisation du “nursing” au sein du système de santé et sur la conception de la discipline. Très
peu de recherches sont effectuées sur les dimensions
cliniques de la pratique infirmière. Dans un éditorial
de cette époque, Judith Ritchie, une des rares chercheures cliniciennes, imploraient les chercheurs à centrer davantage leurs études empiriques sur des thèmes
liés à la pratique des soins infirmiers. Ce n’est qu’aux
21
alentours des années 85 (soit depuis 15 ans environ),
que ce type de recherche a vu le jour dans les écrits
canadiens. Parmi ces études, plusieurs ont permis l’exploration, la description de phénomènes propres aux
sciences infirmières. D’autres ont permis de vérifier des
relations entre des concepts et d’effectuer des propositions théoriques expliquant ces relations. Une prolifération d’écrits sur le développement de la théorie en
sciences infirmières sont publiés. Toutefois, à partir de
cette base théorique qui se solidifie graduellement,
rares sont encore les chercheurs qui proposent et évaluent des stratégies de soin novatrices favorisant la
santé.
Aujourd’hui, à l’arrivée du 3e millénaire, de nombreux
périodiques scientifiques publient les résultats d’études
entreprises par les infirmières. Des périodiques quantitatifs et des périodiques qualitatifs voient le jour. On
note deux paradigmes dominants qui s’affrontent : le
paradigme quantitatif issu du post-positivisme et le
paradigme qualitatif issu du courant interprétatif. Un
véritable schisme, une vision «séparatiste» du monde
de la découverte : On préconise les approches déductives ou inductives, la recherche de causalité ou la
compréhension en profondeur de phénomène. Il s’agit,
pour certains, de débats épistémologiques fondamentaux (Moccia, 1988) sur la nature de la connaissance,
de la réalité et de la science, plutôt que de débats purement instrumentaux ou techniques touchant les
méthodes de recherche. Pour d’autres (Ford-Gilboe,
Campbell & Berman, 1995), les méthodes sont sélectionnées pour répondre aux buts des recherches et ne
dépendent pas du paradigme du chercheur ; la triangulation des méthodes est donc permise (Corner, 1991).
Enfin, certains auteurs soulignent que les traditions de
recherche quantitatives et qualitatives apparaissent plus
près l’une de l’autre que l’argument épistémologique
ne le laisse entrevoir (Begley, 1996 ; Corner, 1991). Estil vraiment possible que le développement du savoir se
réalise selon deux paradigmes discrets, distincts,
mutuellement exclusifs ? N’est-ce pas une vision simpliste de la réalité ?
Ce type de débat, qui tient souvent du prosélytisme,
apparaît quelque peu dépassé, d’autant plus que
d’autres paradigmes permettent d’élargir cette dialectique. Il suffit de penser au paradigme de la critique
sociale qui permet une ouverture des sciences infirmières sur l’empowerment des personnes ou groupes
vulnérables et qui permet le développement du savoir
sociopolitique tel que proposé par White (1995).
Néanmoins, dans toute cette émergence d’idées sur la
connaissance scientifique, a-t-on perdu l’essentiel ? Où
se retrouve donc la recherche sur le soin ? Les chiffres
et les mots ne permettent-ils pas, tous deux, de contribuer au savoir sur le soin ? Ces approches ne sont-elles
pas réconciliables ? Complémentaires ? La science
n’est-elle pas développée selon une approche essentiellement constructiviste, combinant à la fois inductions et déductions ?
Dans notre équipe de recherche, nous avons par
exemple développé une intervention à partir d’une
méthode qualitative participative où les principales
actrices sont les personnes qui bénéficient de cette
intervention (Ducharme, Lévesque, Gendron, et al.,
2000). Plus spécifiquement, les femmes (filles et
conjointes) qui jouent le rôle d’aidantes familiales d’un
parent âgé atteint de la maladie d’Alzheimer hébergé
dans un centre de soins de longue durée, ont participé
à la construction d’une intervention de promotion de
la santé leur étant destinée. Elles ont également participé à l’évaluation qualitative de cette intervention, ce
qui a permis son raffinement. La deuxième phase du
projet, qui s’amorcera sous peu, permettra d’expérimenter cette intervention auprès de plusieurs groupes
d’aidantes dans le cadre d’un projet multicentrique.
Pour ce faire, nous utiliserons un devis quasi-expérimental afin d’en évaluer les effets sur différentes
mesures de perception de la santé mentale, d’auto-efficacité et d’empowerment. Cette analyse quantitative
des effets sera combinée à une analyse qualitative des
perceptions des aidantes. Les résultats, quantitatifs et
qualitatifs, permettront de déterminer l’efficacité du
programme et de l’implanter par la suite dans les
centres d’hébergement et de soins de longue durée du
Québec. Et pourquoi pas ? Pourquoi éviter cette chimie
entre différentes approches ?
Certaines interrogations persistent néanmoins quant
aux «meilleures» méthodes permettant le développement du savoir sur le soin. Le devis quasi-expérimental,
issu de la science expérimentale, devrait-il toujours
être l’étalon pour déterminer l’effet de nos soins sur différentes clientèles ? Ou être rejeté d’emblée ? Que font
les chercheurs des autres disciplines (psychologues,
travailleurs sociaux) qui sont confrontés aux même difficultés que nous dans l’évaluation des effets de leurs
interventions ? Même si nous voulons maintenant nous
dissocier et avec raison du modèle expérimental biomédical, est-il nécessaire de rejeter cette approche de
recherche ?
Également, la méthode de la théorisation ancrée portant sur l’étude de processus sociaux (dérivée de la
sociologie), l’ethnographie issue de l’anthropologie et
la phénoménologie issue de la philosophie couramment utilisées dans notre discipline, sont-elles de
meilleures approches pour le développement des
22
LA RECHERCHE …
connaissances ? Un questionnement quant à l’utilisation de ces approches n’est-il pas aussi de mise ? N’y
a-t-il pas place pour la création de nouvelles
approches ancrées dans nos fondements épistémologiques qui pourraient conduire au développement de
connaissances sur le soin ?
de la santé et de la qualité de vie par les principaux
acteurs, les personnes qui bénéficient de soins infirmiers, ne seraient-ils pas, par exemple, des indicateurs
pertinents pour évaluer l’effet de nos soins ? La tendance trop facile à utiliser les indicateurs de résultats
en fonction des outils de mesure disponibles retarde
quelque peu notre essor.
Barrett (1998) a récemment souligné l’importance de
développer et d’utiliser des méthodes de recherche
«uniques» aux sciences infirmières, une des marques
distinctives, selon cette auteure, des disciplines
matures. La discipline infirmière en serait à ce point
tournant de son évolution.
Des avancées intéressantes ont été réalisées en ce sens.
Ainsi, certains auteurs ont proposé des approches
cohérentes avec une vision holiste du soin. Sally
Thorne et ses collaborateurs (1997) ont plus particulièrement suggéré la description interprétative des expériences de santé et de maladie en tant que voie possible pour le développement de connaissances
infirmières significatives pour la pratique clinique.
Parse (1998), Newman (1994), Leininger (1985) et
Watson (1988) ont aussi proposé des approches cohérentes avec leurs propres conceptions de la discipline
et du soin qui se situent dans le paradigme qualitatif.
Par ailleurs, plusieurs autres auteurs ont proposé des
méthodes qui permettent de rapprocher la recherche à
la pratique des soins et qui favorisent ainsi le transfert
des connaissances et l’avancement de la pratique infirmière (Holter & Barcott., 1993 ; Oiler Boyd, 1993 ;
Rolfe, 1994 ; Sandelowski, 1996) : des méthodes de
recherche-action, des études de cas, des recherches
évaluatives qualitatives, des recherches basées sur une
pratique réflexive. Ces approches adoptent la ligne de
la 3e position, c’est-à-dire qu’elles transcendent la distinction objective-subjective, la distinction positivismeinterprétatif et créent les fondements de nouveaux
modèles de recherche pour la discipline infirmière en
tant que discipline professionnelle. Si la recherche vise
fondamentalement à améliorer la pratique, de tels
modèles ne sont-ils pas essentiels ?
CONCLUSION
La recherche en sciences infirmières a pour finalité la
santé des populations. Les infirmières-chercheures sont
donc imputables à la société. Elles doivent réaliser des
recherches qui permettent l’amélioration du soin à la
population. Dans cette perspective, un des défis
actuels consiste à démontrer, par la recherche, l’efficacité de nos soins (Ducharme, 1998).
Le mouvement contemporain de pratique basée sur
des données probantes (evidence-based nursing, EBN,
voir Closs & Cheater, 1999), même si par certains
aspects mérite d’être remis en question (la résistance
au mouvement EBN est une fois encore issue de la dialectique quantitatif/qualitatif), nous incite à relever ce
défi. Un défi qui va de pair avec celui de développer
des méthodes de recherche adaptées à la nature de nos
investigations et cohérentes avec notre conception des
soins. Certaines questions méritent toutefois notre
attention dans l’immédiat : Qu’est-ce qui constitue,
dans notre discipline, la meilleure évidence ? Qui juge
de l’évidence et comment jugeons-nous de l’évidence ?
Je crois que c’est à nous, en collaboration avec les personnes que nous soignons, que revient de définir ces
paramètres… avant que d’autres ne s’en préoccupent.
Somme toute, y a-t-il une seule bonne méthode qui
permette le développement des connaissances scientifiques sur le soin ? Même si le pluralisme philosophique et méthodologique est de plus en plus reconnu,
la réflexion à cet égard mérite d’être poursuivie.
En 1850, Nightingale a pu démontrer l’effet de mesures
d’hygiène sur la mortalité des soldats de la guerre de
Crimée. Les connaissances actuelles et les conceptions
de la discipline nous permettent aujourd’hui de définir
certains ingrédients de soins prometteurs, ainsi que des
indicateurs de résultats pertinents et originaux. Quand
évaluerons-nous, par le biais d’approches empiriques
diverses, ces soins pour le bénéfice des personnes, des
familles et des communautés ?
Par ailleurs, nos indicateurs de résultats pourraient
aussi être différents de ceux utilisés dans les sciences
expérimentales et plus cohérents avec nos positions
épistémologiques. L’atteinte d’objectifs personnels, le
partenariat, la satisfaction de la clientèle, la perception
Même si le soin infirmier est souvent, tel que le mentionne Collière (1986), «invisible», la personne qui est
soignée sait que ce soin peut faire la différence… mais
qui d’autres encore le sait ? Sans verser dans l’épidémiologie et dans l’étude de population qui nous
23
éloigne de la personne que nous soignons, nous avons
l’obligation de démontrer l’effet de notre soin.
methods : Is there a way forward ? Journal of Advanced
Nursing, 16, 718-727.
Préciser notre conception des soins infirmiers et développer le savoir infirmier sur le soin par une méthode
empirique cohérente avec cette conception ne pourra
qu’apporter aux infirmières une reconnaissance sociale
dont elles ont grandement besoin dans le contexte
actuel. Tel que le mentionnait Benner en 1984, «toute
définition du pouvoir en nursing devrait inclure le pouvoir qui réside dans le SOIN».
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25
R ENCONTRE
Ch Baert ; N Cocula ; J Delran ; E Faubel ; C Foucaud ; V Martins.
C-H-U de Toulouse.
ÉTUDE COMPARATIVE DES BESOINS DES PATIENTS TRANSPLANTÉS
OU EN ATTENTE D’UNE TRANSPLANTATION D’ORGANES
ET DES REPRÉSENTATIONS QUE SE FONT
LES INFIRMIÈRES DE CES BESOINS
Cette étude a bénéficié d’un soutien de la Direction de la
Recherche Clinique du CHU de Toulouse.
RÉSUMÉ
SUMMARY
La littérature a démontré que l’information, l’éducation et le soutien avaient un effet bénéfique sur le vécu
du processus de transplantation, pour les patients et
leur famille.
Literature has shown that information, education
and support had a beneficial effect on how the
patients and their family lived through the transplant
process.
Dans notre pratique quotidienne, nous sommes
confrontés en permanence à des demandes d’information et à des réajustements psychologiques de la part
de nos patients.
In our daily practice, we are permanently confronted
with requests for information and psychological
adjustments from our patients.
Do the needs of this population meet the representations of the care-takers ?
Les besoins de cette population correspondent ils aux
représentations des soignants ?
Our theoretical framework is based on the theories of
Maslow and Callista Roy, on the concept of social
representations according to Moscovici and on the
steps of the transplant process.
Notre cadre théorique s’appuie sur les théories de
Maslow et de Callista Roy, sur le concept de représentations sociales selon Moscovici et sur les étapes du
processus de transplantation.
To carry out this survey, we used a questionnaire
which we gave to the patients at the different phases of
the graft and to the nurses of the services involved in
the transplant.
Pour conduire cette étude, nous avons utilisé un questionnaire, remis aux patients des différentes phases de
la greffe et aux infirmier (e) s des services concernés
par la transplantation.
There was a similarity of the results between the two
populations, despite some differences for certain
items.
Les résultats ont montré une concordance entre les
deux populations, il existe cependant une dispersion
concernant certains items.
The development of a programme for information and
for education will enable an improvement of the care
quality thanks to the adaptation of knowledge to the
needs of the transplanted patients.
L’élaboration d’un programme d’information et d’éducation permettra une amélioration de la qualité des
soins grâce à une connaissance adaptée des besoins
des patients greffés.
Mots-clés : Transplantation, besoin, représentations,
information, éducation, soutien.
Key words : Transplant, need, representations, information, education, support.
26
R
ENCONTRE
ÉTUDE COMPARATIVE DES BESOINS DES PATIENTS
TRANSPLANTÉS OU EN ATTENTE…
INTRODUCTION
programmes d’information, lorsqu’ils existent, sont
basés la plupart du temps sur la représentation que les
professionnels de la santé se font de ces besoins.
La greffe est l’aboutissement thérapeutique d’une maladie chronique, le dernier recours dans un parcours douloureux projetant le patient dans une situation d’invalidité et d’angoisse de mort. Elle intervient en un temps
où les traitements conventionnels ne suffisent plus à
garantir une existence convenable. Les coûts associés
aux maladies chroniques des reins, du coeur ou du foie
sont conséquents et la transplantation s’avère une alternative économique pouvant procurer aux patients et à
leur famille une nouvelle chance de vie.
Les infirmier (e) s ont des responsabilités par rapport
aux patients. Toutefois, les représentations qu’ont les
infirmier (e) s de leurs besoins peuvent différer de la
réalité que vivent ces derniers. Cette recherche se propose d’explorer les besoins des patients qui doivent ou
qui ont bénéficié d’une transplantation d’organe et les
représentations qu’ont les soignants de ces besoins pour
déterminer s’il existe des différences significatives.
Seule cette connaissance objective peut être la base :
– d’une intervention informative ou éducative auprès
de ces patients.
Les succès qu’a connu la transplantation, ont transformé
une technique expérimentale en un traitement possible
et souhaitable pour un nombre croissant d’individus
souffrant de l’usure prématurée d’un ou plusieurs
organes. La réussite des transplantations est associée à
de nombreux facteurs, dont l’augmentation des connaissances médicales et l’amélioration des techniques de
conservation des organes. L’évolution des traitements
immuno-suppresseurs comme la ciclosporine a été
déterminante et la pratique de la greffe s’est beaucoup
développée ces dernières années. On tend même de
nos jours à banaliser cette technique.
L’organisation de la greffe cardiaque, rénale et hépatique à Toulouse est particulière au plan national, (voir
tableau en annexe). Les patients, en fonction de l’organe
concerné, sont pris en charge en pré-greffe par les services de gastro-entérologie, chirurgie digestive, cardiologie, chirurgie cardiaque, néphrologie et hémodialyse.
Ensuite, ils sont suivis en post-greffe par l’Unité de
Transplantation d’Organes (U.T.O.). Seules variantes :
– les futurs transplantés rénaux dont le bilan est
également réalisé à l’U.T.O.
– les transplantés cardiaques dont le post-opératoire
immédiat (3 à 5 jours) est assuré en réanimation de
chirurgie cardiaque avant transfert vers l’U.T.O.
Dans la pratique quotidienne, nous sommes confrontés
à des réajustements psychologiques permanents chez
ces patients. Un premier travail auprès d’une dizaine
d’infirmières des unités de transplantation du C.H.U. de
Toulouse a fait émerger les difficultés que peuvent rencontrer des infirmier (e) s pour répondre à des besoins
de soutien émotionnel, relationnel, éducatif ou informatif plus ou moins cernés. Aucune recherche à notre
connaissance n’a exploré ce type de besoins chez les
patients transplantés ou devant être transplantés. Les
– d’une démarche adaptée des soignants visant à
améliorer la pertinence de leurs interventions.
1. PROBLEMATIQUE.
Dans l’exercice de notre profession nous sommes souvent
confrontés aux questions et témoignages de nos patients,
d’une part nous les écoutons car ils expriment spontanément leur vécu et les émotions suscitées par leur expérience actuelle, d’autre part nous les aidons à verbaliser les
sentiments qu’ils éprouvent vis à vis de la greffe. L’intensité
et la gravité de ces témoignages nous ont frappé. Le comportement des patients nous fait prendre conscience de
l’émergence de sentiments et de problèmes sous-jacents.
Des émissions de radio ou de télévision, des articles de
journaux et des livres écrits par des transplantés relancent
ce questionnement en apportant un point de vue différent, de patient, de médecin, de philosophe ou de juriste.
Dans ce contexte, nous nous demandons si les soins
que nous dispensons sont toujours les mieux adaptés.
1.1 LA QUALITE DE VIE.
Pour certains patients, la greffe paraît tellement intégrée, acceptée que le retour à l’autonomie ne pose
problème ni à eux, ni aux soignants. Elle est perçue
comme un cadeau.
27
Propos d’un transplanté rénal au 6ème jour post opératoire :
« le lendemain de l’opération, c’était comme si la vie
s’était assise au bord de mon lit et me disait : allez maintenant on commence ».
et d’un transplanté rénal, 5ème jour post opératoire :
« pour moi la transplantation c’est une nouvelle vie, ce
rein, il est à moi, je vais pouvoir faire plein de choses ».
Avanzi, Odiar et Vuffray après une étude sur la qualité
de vie des greffés rénaux (1993) affirment que la greffe
offre une qualité de vie, aussi bien du point de vue clinique que biologique, supérieure à celle que permet la
dialyse. Mais, cette notion de qualité de vie est nuancée
et n’élimine pas la persistance d’une dépendance médicale à travers un suivi contraignant des risques de complications post-greffe. Il ressort au niveau de deux autres
publications que la qualité de vie s’améliore avec le
temps et qu’elle est surtout sensible douze mois après la
greffe.1
1.2 LA DIFFICULTE D’ETRE.
Si l’aspect technique est le plus souvent résolu, l’angoisse, l’anxiété manifestées par les patients greffés,
leurs questions concernant le donneur attirent notre
attention sur leur difficulté à vivre cette «incorporation »
d’un organe étranger. Par rapport à l’information, nous
faisons face à deux sortes de comportements : certains
patients nous questionnent tout au long du processus de
greffe, d’autres jamais. Ne souhaitent-ils pas avoir d’information ou n’osent-ils pas en demander ? Certains
semblent négliger leur autosurveillance, leur prise de
médicaments tout en manifestant une angoisse vis à vis
d’une sortie jugée prématurée qui les laisse seuls face à
une nouvelle vie.
La transplantation est parfois ressentie comme une
absence de choix et comme une dette envers un autre,
souvent plus jeune. Et l’acceptation de l’organe étranger
s’avère en cela difficile.
Transplanté cardiaque 10 ans après :
Pour M. Baudin (1989) le projet de greffe auquel se soumet le patient doit devenir pour lui un véritable projet
de vie et la greffe sera mieux tolérée si le sujet peut
constituer des échanges entre le monde réel et le monde
fantasmatique.
« j’avais accepté la transplantation très difficilement,
je savais que j’allais mourir si je ne me faisais pas
opérer. J’avais tout préparé, tout réglé avec ma
famille. J’avais même demandé à ma femme d’apporter les vêtements que j’avais choisis. Arrivé au
bout de mes forces, j’ai accepté d’être transplanté
mais ensuite j’ai fait une dépression pendant plusieurs mois. Il m’était impossible de supporter l’idée
que le cœur qu’on m’avait greffé appartenait à quelqu’un de l’âge de mes enfants. Peu à peu j’ai
accepté, sans l’aide de personnes extérieures.
Cela fait maintenant 10 ans et je remercie toujours,
je ne comprends pas que certains parlent de leur
cœur simplement comme d’un moteur. Pour moi
c’est un cadeau de quelqu’un ».
En France, une étude de Eudier, Caggia et Badiche
(Rennes, 1994) concernant les transplantés hépatiques,
subdivise la qualité de vie en :
– qualité de vie objective : autour du fonctionnement
social, des capacités cognitives et de la condition physique.
– qualité de vie subjective : autour des satisfactions personnelles dans les différents secteurs de la vie, de l’estime, de la confiance en soi et de l’humeur générale.
Cet article se réfère à celui où E. Tarter (1991) définit la
qualité de vie comme :
Transplantée rénale 2ème transplantation :
« la capacité d’un individu à remplir au quotidien ses
rôles sociaux et domestiques sans déséquilibre émotionnel ou physique ».
1 Aspects psychologiques et psychiatriques, Vulser, Baudin, Léon,
Consoli. Eudier, Caggia, Badiche, 1994
L’acceptation de l’organe étranger est une étape
importante et indispensable dans le processus de
greffe. Lors de sa première transplantation rénale,
cette personne a fait un rejet massif ayant nécessité
une reprise en dialyse très rapidement. Après la 2ème
transplantation, elle a manifesté à l’équipe les difficultés qu’elle avait eues à accepter en elle cet organe
étranger. Ce n’est qu’après un travail psychologique
important sur elle-même, qu’elle avait admis l’idée
d’une deuxième transplantation qui, réalisée depuis
quelques années, a stabilisé son état.
28
ÉTUDE COMPARATIVE DES BESOINS
DES PATIENTS TRANSPLANTÉS OU EN ATTENTE…
Certains auteurs affirment que les aspects psychosociaux peuvent influencer l’évolution post-opératoire,
que donner des informations essentielles pour une
meilleure prise en charge des patients2 et que la condition psychologique du patient est un facteur déterminant de la réussite de la transplantation.3
1.3 ROLE DU SOIGNANT.
Plusieurs personnes ont un rôle à jouer dans la transplantation. Nous pensons aux médecins et chirurgiens
de diverses disciplines, aux psychologues, aux assistantes sociales et aux infirmier (e) s. Ces dernier (e) s,
présents de l’étape de décision jusqu’au suivi post transplantation, ont un rôle primordial. (Goldsmith et
Montefusco 1985). Plusieurs auteurs ont tenté de définir
le rôle que devaient jouer les infirmier (e) s auprès du
patient. Selon Davis et Miller (USA, 1987), en plus des
compétences techniques que l’on exige d’eux, on s’attend à trouver en eux une source de soutien émotionnel
et d’information. Ce rôle, ne peut être rempli que si les
infirmier (e) s possèdent eux-mêmes une bonne connaissance des besoins de cette population.
Locking-Cusolito (Canada, 1980) démontre qu’un soutien éducatif et relationnel, apporté au patient et à sa
famille lors de la période pré-transplantation et posttransplantation, a un effet bénéfique sur la réadaptation
du patient et peut même diminuer l’incidence des complications post-opératoires.
Lynn (U.K. 1986) affirme que la recherche d’information
est un mécanisme d’adaptation et une stratégie. Elle
entreprend une étude visant à élargir les connaissances
sur les besoins d’information concernant les parents
d’enfants greffés en pensant que si les infirmier(e) s
anticipent sur les besoins éducatifs, ils diminuent
l’anxiété de la famille et de l’enfant.
Notre expérience auprès des patients transplantés ou en
attente ainsi que l’analyse de nos entretiens, nous ont
orienté vers le constat suivant : ces patients possèdent
des besoins spécifiques indépendamment des besoins
de base considérés, par les soignants, comme satisfaits.
Il est indispensable que nous ayons des connaissances
objectives du type :
– Y a t’-il une information et un soutien suffisants chez
les patients greffés ou en attente de greffe? Si non, y a t’il des moments privilégiés pour communiquer ?
– Les patients ont-ils besoin d’exprimer leurs sentiments
concernant la dette et le don d’organes. Si oui y a t’-il
des moments particulièrement favorables pour échanger ?
– Quelle est la place de la famille dans le processus de
greffe ?
Connaissances sur lesquelles nous pourrions appuyer
nos interventions afin d’apporter un soutien à nos
patients et améliorer la qualité de nos soins.
Pour J.F. Allilaire (Paris, 1994) les besoins émotionnels
des transplantés cardiaques doivent être pris en compte
et le soutien émotionnel et affectif doit être suffisant et
adéquat. Il propose des principes qui doivent guider l’attitude psychologique des soignants. Le processus de
transplantation fait vivre au patient une situation
d’anxiété et de stress du fait :
– qu’il doit s’adapter à une nouvelle vie, avec les
contraintes d’une nouvelle thérapie et d’un suivi :
« il quitte une pathologie pour une nouvelle pathologie ».
– que le processus pour atteindre cette nouvelle qualité de vie est lent.
2. CADRE CONCEPTUEL.
2.1 LA THEORIE DES BESOINS
Pour s’identifier et définir clairement sa spécificité, la
profession d’infirmier (e) s’est trouvé (e) devant la nécessité d’élaborer un cadre conceptuel pour la pratique des
soins infirmiers. La conception de ces soins peut s’appuyer sur différentes théories en soins infirmiers.
Chacune de ces théories englobe des postulats, des
valeurs permettant de définir une conception de
l’homme, de la santé et du soin.
2 Rupolo & Co, 1994.
3 Davis & Miller, 1987 ; Sirois, 1992
Un modèle conceptuel est un ensemble cohérent de
valeurs, de concepts, de principes qui rend compte de
29
la pratique soignante. Il permet à l’équipe qui le choisit
de clarifier son rôle, ses objectifs et d’agir de manière
coordonnée et réfléchie. A travers lui sont précisées les
responsabilités des infirmier (e) s. Il doit être adapté aux
personnes qui l’utilisent et aux patients qu’il soigne. Il
tient compte de :
– l’homme en tant que bénéficiaire des soins
– la santé
– les soins infirmiers
Si l’on résume ces théories, on peut dire que la fonction
essentielle de l’infirmier (e) est « d’aider le patient à faire
face aux activités de la vie quotidienne nécessaires à sa
survie, à prévenir les complications possibles et à travailler à la promotion de la santé » 4
Les besoins
« le besoin est la manifestation dans l’organisme du
manque d’une condition interne nécessaire à son bon
fonctionnement, qui déclenche la mise en oeuvre de
processus psychologique et physiologique qui se traduisent en comportements particuliers, en vue d’établir un
contact avec l’environnement pour y puiser de façon
symbolique ou réelle l’énergie, l’information ou la
matière capable de combler la déficience ».5
Pour Nuttin :
« un besoin, considéré au niveau psychologique ou
comportemental, consiste en certains types de relation
de l’organisme ou de la personnalité avec le milieu,
types de relation qui sont indispensables au bon fonctionnement psycho-physiologique de la personnalité et
qui, dès lors, doivent être considérés comme éléments
essentiels dans sa structure Moi-Monde ».5
Sain -Arnaud propose comme définition :
Maslow, psychologue humaniste, propose une hiérarchie
des besoins à partir de laquelle Virginia Henderson a établi un processus de soins infirmiers. Elle perçoit cinq
niveaux de besoins, organisés sur un mode d’échelle
ascendante, allant des besoins de base aux besoins les
plus élevés qu’il soit donné à l’homme de connaître.
information
Certaines théoriciennes se sont intéressées aux soins
infirmiers à travers une théorie de l’adaptation (C. Roy,
M. Levine) d’autres ont utilisé une théorie d’aide à l’indépendance (V. Henderson, H. Peplau, N. Roper,
D. Orem, Erickson).
connaissance
Notre modèle conceptuel s’appuie sur la théorie d’adaptation de Callista Roy.
Pyramide de Maslow
Besoin
d’actualisation de soi
Besoin d’estime
de soi et de consideration
« Le besoin est,…/…, une catégorie particulière d’intention. Il est défini comme un mouvement anticipé, spontané et requis de l’organisme (à la suite d’un traitement
affectif de l’information), en vue d’une relation précise
entre l’individu et son environnement ».5
échange
confiance
Besoin d’affection et
d’appartenance
Soutien
Besoin
de sécurité et de protection
se préserver
garder espoir
Besoin
physiologiques
considérés
comme satisfaits
LA THÉORIE DE CALLISTA ROY :
Cette théorie s’inspire de la théorie de l’adaptation et
s’appuie sur les travaux de Helson.
– la personne :
Dechanoz définit le besoin « d’une part comme un
manque, une privation et d’autre part comme une force
dynamique, une nécessité qui pousse l’individu à progresser et sans laquelle il ne peut être autonome ».
Selon Roy la personne est un être bio-psycho-social en
interaction avec un environnement changeant. Pour
4 R Poletti Conférence d’octobre 1979.
5 Relation d’aide en soins Infirmiers - G Chalifour - Ed. Lamarre 1989
30
faire face aux changements elle utilise deux mécanismes d’adaptation qui sont innés ou acquis :
– les soins infirmiers :
– un mécanisme régulateur (physiologique, clinique,
neurologique, endocrinien)
Aident progressivement le malade à reconquérir son
autonomie en mobilisant ses capacités, ses ressources :
– un mécanisme cognitif (processus psychologique,
social)
– En agissant sur le stimulus focal : la transplantation.
(après avoir identifié les besoins et le degré d’autonomie
du patient).
L’adaptation se fait selon quatre modes :
– mode physiologique : tout ce qui a trait au biologique
– mode concept de soi : dont le soi physique et le soi
personnel
– mode fonction selon les rôles différents joués par
la personne.
– En agissant sur le stimulus contextuel, tout ce qui
touche à la transplantation. (intervention, thérapeutiques, consultations, suivi, problèmes psychologiques
et affectifs).
– En agissant sur le stimulus résiduel : croyances, expériences etc...
Le rôle de l’infirmier (e) est de soutenir et de promouvoir l’adaptation du patient.
– mode interdépendance.
Pertinence de ce choix
– la santé :
c’est un état et un processus qui permettent à la personne d’être ou de devenir « intégrée et unifiée ».
– santé - état : adaptation dans les quatre modes
– santé - processus : effort fourni par la personne pour
atteindre son potentiel maximum d’adaptation, pour
maintenir ou recouvrer son intégrité.
– l’environnement :
peut être interne ou externe. Il fournit trois catégories de
stimuli :
– stimulus focal : celui auquel la personne fait face
immédiatement
– stimulus contextuel : fonction de la situation
– stimulus résiduel : les croyances, attitudes, expériences, caractère.
Il est constitué par les circonstances, situations,
influences qui peuvent affecter le développement ou
l’adaptation de l’individu ou du groupe.
Le transplanté et le futur greffé vivent des ruptures, des
modifications à long terme. Ils sont confrontés à de
multiples interrogations auxquelles ils doivent s’adapter en permanence. Plus que tout autre patient, ils sont
soumis à des changements spatio-temporels et des
changements relatifs à la personne (sa propre personne
et son entourage). Ces bouleversements dans leur parcours engendrent la création de besoins spécifiques.
L’identification de ces besoins, objectif de notre
recherche, est une étape essentielle du processus de
soins.
Il nous paraît plus facile de catégoriser ces besoins à
l’aide des quatre modes d’adaptation décrits par C Roy.
Ceux de « concept de soi », « fonction selon les rôles »
ou « interdépendance » prennent en effet, une résonance toute particulière à la lecture des changements
de notre population.
La théorie de Virginia Henderson, modèle conceptuel
souvent utilisé en France, est basée sur la notion de
besoin fondamental : « nécessité vitale, c’est-à-dire tout
ce qui est essentiel à l’être humain pour se maintenir
en vie et assurer son bien-être ». Le rôle de l’infirmier
(e) est orienté vers les notions d’indépendance, de suppléance.
Notre objectif infirmier intègre beaucoup plus la notion
d’adaptation que la notion d’indépendance car « les
31
personnes sont des systèmes. Elles interagissent continuellement avec l’environnement en y puisant de l’information, de l’énergie et de la matière et ce, de façon
significative ».6
de vivant (organe) à l’organisme peut expliquer une
partie de l’angoisse des patients. D’autres facteurs
entrent en jeu :
– origine de l’organe
– sexe du donneur
APPLICATION DE LA THÉORIE
DE C. ROY AUX TRANSPLANTATIONS
– origine ethnique
– anonymat du donneur.
L’objectif du soin infirmier est la prise en charge d’un
patient vu dans sa globalité. Afin de mieux cerner les
besoins de ce type de population, notre réflexion s’est
portée sur les différents comportements du patient face
à la greffe.
Qui est le patient greffé ? Quel est son profil ?
Dans la littérature de nombreuses études ont été
menées sur le comportement du patient transplanté
face à la greffe. La greffe peut représenter pour ces personnes « la seule possibilité de survie » et être perçue
comme la « conquête d’une meilleure qualité de vie. »
Les avantages qu’elle offre sont :
Dès la proposition de la greffe, une grave crise émotionnelle survient et provoque des troubles d’adaptation, de l’angoisse et des troubles affectifs chez le
futur greffé. Cela correspond à un niveau significatif
de souffrance psychologique en rapport notamment
avec la peur de la mort : sa propre mort et celle du
donneur.7
Après la greffe, apparaissent :
– des conflits intra-psychiques :
– liés notamment aux difficultés à se projeter dans
l’avenir (espérance de vie surveillances médicales, difficilement programmables, dont dépendent les projets de vie)
– la renaissance
– l’amélioration des conditions physiques
– liés également aux doutes quant à la capacité à
s’aimer, à aimer et à être aimer.
– l’autonomie dans la vie personnelle et sociale
– des problèmes inter-relationnels (relations familiales perturbées, peur de l’image donnée aux
autres : changements de physionomie liés aux
corticoïdes par exemple) qui se manifestent par
une redistribution des relations sociales, en
fonction du statut de greffé.8
– la possibilité de prévoir et de réaliser des choix et
des programmes.
Mais la greffe a des limites qui sont conditionnées par
des règles : médicaments, visites, régime, ambiance à
risque, insécurité en ce qui concerne le futur, dommages de la thérapie immunosuppressive sur la condition physique du patient et qui entraîne également des
« sautes d’humeur » (corticoïdes).
Problèmes psychologiques :
La rencontre de problèmes dépressifs est fréquente.
Ceux-ci peuvent avoir différentes origines et parmi ces
difficultés, il faut tenir compte de la dette après la
greffe. Celle-ci entraîne culpabilité et dépression qui
peuvent se marquer par une dépendance excessive à
l’équipe médicale (dette d’une vie non remboursable).
De ces facteurs naît un certain sentiment d’insatisfaction lié à un écart entre l’image de la greffe (représentation du malade) et la réalité.9
Les greffés ont une période de « deuil » et de « blessure
narcissique » à partir du moment où ils savent qu’un de
leurs organes dysfonctionne au point de les mener à la
mort ou à la dialyse. L’action d’ajouter quelque chose
6 Beck, 1984
7 Rupolo, Debertolini, Cozzi, Agostinis, Borgherini, Todeschini,
Urbani, Sabbadin, Bontempell, Pavan Italie - 1994
8 Teneze, Guinard, Bouyer, Mattei, Villemot, Laxenaire - 1994
9 N Zdanowicz, P Janne, C Reynaert et Coll. 1996
32
Définition de la santé chez le greffé ou le futur
greffé :
C’est la capacité du greffé ou du futur greffé à mobiliser toutes ses ressources afin de faire face à son nouvel
état (tranplantation) et lui permettre de s’intégrer et de
maintenir un équilibre et une interaction dynamique
entre santé et transplantation.
Dans un premier temps, les interventions de soins,
notamment lors du séjour en réanimation, visent à
maintenir les mécanismes de régulation afin de pallier
une adaptation inefficace du greffé dans le mode physiologique. Puis dans un second temps à développer
ses capacités d’adaptation pour faire face aux différents
stimuli de son environnement :
– stimuli focaux : annonce de la greffe, intervention
chirurgicale… Il est possible de manipuler ces stimuli :
Soins infirmiers :
– en informant sur le processus de la greffe, de préparation et d’aide psychologiques, en collaboration avec d’autres professionnels, pour ajuster les
mécanismes régulateurs et cognitifs qui engendrent peur, angoisse et anxiété,
L’objectif est d’obtenir des comportements adaptés et
efficaces de la part des patients. Nous devons évaluer
les ressources et les difficultés des transplantés ou
futurs transplantés par rapport à une adaptation à leur
« nouvel état » de greffés et à une « nouvelle pathologie » (stimulus).
De ces données dépendent les actions. Les interventions consistent à maintenir des réponses d’adaptation
efficaces et à modifier celles qui sont inefficaces en
manipulant les stimuli. L’évaluation vérifie l’adaptation
des personnes.
Personne, environnement, santé et soins :
La personne greffée ou en attente de greffe est un être
bio-psycho-social. Dans un premier temps, elle est
atteinte d’une maladie chronique qui la conduit vers la
dialyse ou la mort. La transplantation est la seule thérapeutique qui puisse éliminer ces éventualités. Elle
entraîne un bouleversement de l’environnement de
l’individu. D’un stade terminal d’une maladie, elle est
projetée à un stade de vie comprenant un projet de vie,
de santé et aussi de nouvelles contraintes.
L’intégrité de son corps n’est plus respecté : perte d’un
organe et introduction d’un greffon qui engendrent des
modifications dans tout son système physiologique,
biologique et psychologique et deviennent une agression pour le corps et l’esprit. Le processus de santé est
modifié. La personne n’est plus une personne intégrée
et unifiée. Les soins visent à évaluer les comportements
dans les quatre modes et à intervenir en manipulant les
stimuli focaux et contextuels pour promouvoir l’adaptation.
– en suppléant une incapacité du patient à gérer
des fonctions vitales (respirateur, sonde urinaire,
sonde gastrique…)
– en développant les capacités du patient à
répondre efficacement dans le mode physiologique.
– STIMULI CONTEXTUELS :
Tout au long du parcours du greffé, les interventions en
soins infirmiers consistent à aider celui-ci lors de bouleversements importants, tant physiques (chronicité
d’un traitement anti-rejet, contrôles médicaux répétés),
que psychologiques (fantasme de mort, rejet, interrogation sur le donneur) que sociaux (réinsertion sociale
difficile). Cette aide peut, après évaluation des difficultés, orienter l’intervention vers la compétence infirmière comme vers celle d’autres intervenants.
– STIMULI RÉSIDUELS :
Ils ont un effet mal déterminé sur la situation car
chaque être humain est différent. Cette différence
dépend des croyances, des traits de caractère, des attitudes et des expériences. Certains individus considèrent par exemple le coeur comme un organe symbolique, siège de sentiments, de valeurs, d’émotions. Il
est le témoin de nos réactions et émotions (tachycardie). Ils manifestent des sentiments de culpabilité et se
sentent responsables de la mort du donneur. La notion
de dette apparaît.
L’acceptation de l’organe d’un autre peut modifier le
concept de soi et l’identité.
33
L’expérience antérieure d’une greffe qui a abouti à un
échec peut accentuer les difficultés d’adaptation. Ce
stimulus est difficile à manipuler et la collaboration, de
spécialistes et d’autres intervenants, est nécessaire (psychiatre et/ou psychologue, infirmière sophrologue,
représentant de la religion).
La description de ces stimuli nous amène à réfléchir sur
les trois autres modes d’adaptation :
CONCEPT DE SOI
:
– soi physique : avec modifications biologiques
dans son corps, altérant l’image corporelle : déficience d’un organe, apport d’un organe étranger,
risque d’impuissance et difficulté à amener une
grossesse à terme et changements d’aspect (fistule
AV, cicatrice, syndrome de Cushing, hirsutisme,
oedèmes du visage et des membres, prises de
poids).
– soi personnel : deuil lié à la perte d’un organe,
sentiment vis à vis du donneur (selon les valeurs
et les croyances), modification de l’identité personnelle liée à la présence de l’organe étranger
(changement de personnalité, sentiments), perturbation de l’estime, difficulté plus ou moins grande
à se prendre en charge (traitement, retour à domicile, rapport avec la famille, les proches et la vie
professionnelle).
CONCEPT DES RÔLES
:
Pour le patient, il va s’agir de retrouver ses rôles ou de
les redéfinir.
– rôle d’homme/rôle de femme (surtout quand l’organe provient d’un donneur de sexe différent)
– rôle au sein de la famille (par exemple rôle de
chef de famille, de père…)
2.2 LES REPRESENTATIONS SOCIALES
Les représentations sociales en tant que concept ont
d’abord été définies en psychologie sociale par
S. Moscovici en 1961 comme :
«un système de valeurs de notions et de pratiques ayant
une double vocation : tout d’abord d’instaurer un ordre
qui donne aux individus la possibilité de s’orienter dans
l’environnement social et matériel et de le dominer,
ensuite d’assurer les communications entre les
membres d’une même communauté en leur proposant
un cadre pour leurs échanges et un cadre pour nommer
et classer de manière univoque les parties de leur
monde, de leur histoire individuelle ou collective».10
En 1969 S. Moscovici définit la représentation sociale
comme «une forme de connaissance socialement élaborée et partagée ayant une visée pratique et concourant à
la construction d’une réalité commune à un ensemble».
Depuis de nombreux auteurs se sont attachés, dans
diverses disciplines (sociologie, psychologie, anthropologie…) à en préciser la genèse et la nature. Pour J. C Abric
(1989) la représentation sociale est «le produit et le processus d’une activité mentale par laquelle un individu ou
un groupe reconstitue le réel auquel il est confronté et lui
attribue une signification spécifique». Elle constitue «un
ensemble organisé d’opinions, d’attitudes, de croyances
et d’informations se référant à un objet ou une situation.
Elle est déterminée à la fois par le sujet lui – même (son
histoire, son vécu) par le système social et idéologique
dans lequel il est inséré et par la nature des liens que le
sujet entretient avec le système social».
En cela la représentation est toujours relative à un
objet, que ce soit une tâche à accomplir, un personnage social, un événement. Elle se définit aussi par rapport à un sujet, c’est à dire un individu ou un groupe,
dans une société, une culture.
– rôle dans les cercles d’amis et de proches
– rôle social (au travail, dans les associations…).
CONCEPT D’INTERDÉPENDANCE
:
au sein de la famille et vis à vis des autres.
Cette approche conceptuelle guide notre recherche
puisqu’elle nous amène à définir des besoins perçus
par les patients eux-mêmes et à les comparer à une
représentation que les infirmier (e) s se sont faite de ces
besoins.
« la représentation sociale est avec son objet dans un
rapport de « symbolisation », elle en tient lieu, et « d’interprétation » elle lui confère des significations. Ces
significations résultent d’une activité qui fait de la
représentation une construction et une expression du
sujet. Ainsi la représentation sociale est comme une
forme de savoir pratique reliant un sujet à un objet,
c’est une modélisation de l’objet ».11
10 Moscovici in C. Herlizh 1969
11 Jodelet 1989
34
Selon Moscovici (1976), il existe deux processus dans
la formation des représentations sociales :
L’objectivation qui rend concret ce qui est abstrait. Elle
se décompose en 3 phases :
– la sélection des informations à partir d’un objet
avec décontextualisation de ces informations,
sélectionnées en fonction de critères culturels et
normatifs différents selon le groupe et ses
valeurs.
– la formation d’un noyau figuratif qui résulte de la
transformation de concepts (abstraits) en images
(concrètes) en tant que systèmes cohérents.
– la naturalisation qui permet l’intégration dans la
réalité : le noyau figuratif devient concret.
Les transformations de la représentation peuvent être
brutales par éclatement du noyau central ou progressives par modification des éléments périphériques. Le
noyau central constitué par les normes et les valeurs
partagées par un groupe se transforme soit très lentement par influence du système périphérique, soit très
brutalement avec transformation totale de la représentation créant de ce fait une nouvelle représentation, alors que les éléments périphériques plus
souples influencés par les expériences individuelles,
les évolutions des relations, des pratiques communes
au groupe permettent des transformations moins profondes. Ils ne changent pas seuls la représentation
sociale mais peuvent uniquement la moduler.
S. Moscovici attribue quatre fonctions aux représentations :
– une fonction de savoir : elles permettent de comprendre, d’expliquer la réalité et facilitent la communication sociale
L’ancrage qui permet l’intégration d’une connaissance
dans une pensée, un cadre de référence bien connu
pour pouvoir l’interpréter.
– une fonction d’identification : elles définissent
l’identité et la spécificité du groupe
Selon le modèle d’Abric la représentation sociale est
constituée d’un noyau central et d’éléments périphériques.
– une fonction d’orientation : elles guident les comportements et les pratiques
Le noyau central est l’élément fondamental de la représentation car il l’organise et lui attribue sa signification,
il est l’élément unificateur et stabilisateur qui va le plus
résister au changement.
Les éléments périphériques sont déterminés par le
noyau central, ils constituent l’essentiel du contenu de
la représentation. Ils en sont la partie la plus accessible, la plus concrète et la plus évolutive. Les éléments
périphériques possèdent trois fonctions :
– la première de concrétisation, ils dépendent
directement du contexte, c’est à dire de l’environnement historique, social, idéologique et sont
directement compréhensibles.
– la deuxième fonction est la régulation : ils permettent l’adaptation de la représentation aux évolutions du contexte.
– ils ont enfin un rôle de défense, de protection du
noyau central car, contrairement à ce dernier qui
résiste au changement, les éléments périphériques
tolèrent des contradictions qui permettent la
transformation de la représentation. sans pour
autant la bouleverser totalement.
– une fonction justificative : elles permettent a posteriori de justifier les prises de position et les comportements.
Pour l’équipe soignante et les transplantés,
le besoin est « quelque chose » : objet, ressenti ou traduit par « quelqu’un » : sujet. Les sujets appartiennent
à deux populations distinctes. Ainsi, les besoins
« réels » de la première : les patients correspondent à
des attentes personnelles, marquées par un tempérament, un caractère, une éducation, une culture.
Ils sont plus ou moins objectivement interprétés par
une population infirmière à travers les mêmes éléments mais cette interprétation est influencée par une
formation, une expérience et une appartenance professionnelle, véhiculant des valeurs, des croyances,
des modèles et des préjugés spécifiques.
C’est de cette assertion que nous tirons notre hypothèse de travail.
35
3. HYPOTHÈSE GÉNÉRALE :
gnante, association de transplantés, cadre infirmier,
assistante sociale…) ?»
«Avez vous été confronté depuis la décision de
votre transplantation à des difficultés auxquelles
vous estimez que l’on aurait pu mieux vous préparer, ou mieux préparer votre famille ?
Il existe une différence entre les besoins des patients
transplantés ou en attente de greffe et les représentations de ces besoins par les infirmier (e) s en matière
d’information, d’éducation, de soutien et d’expression
des sentiments vis à vis du don d’organe.
Qui aurait été à-même de mieux le faire ?.»
La grille visait à préciser :
– Ce que représente aujourd’hui la greffe pour le
sujet
4. MÉTHODOLOGIE.
– Comment il supporte sa situation
4.1 LA PRE-ENQUETE :
ENTRETIENS SEMI-DIRECTIFS
– Comment réagit son entourage
– Ce qui pourrait l’aider
Pour la pré-enquête, l’entretien individuel semi-directif
de recherche semble la méthode la plus adaptée pour
obtenir les données les plus exhaustives possible. Cette
relation duale avec le patient facilite la création d’un
climat de confiance et l’ensemble de notre groupe a eu
l’occasion de développer son écoute dans l’utilisation
usuelle de l’entretien « clinique » d’accueil. Notre qualité, volontairement annoncée, de soignant a dû diriger
ou réduire le discours mais elle était par contre très
facilitatrice pour établir ce climat de confiance dans la
relation.
– Comment il voit son avenir
– S’il a des craintes, des angoisses, des désirs
nouveaux.
CHOIX DES PATIENTS POUR LES ENTRETIENS :
Nous avons choisi sur une période donnée douze
patients selon une répartition incluant :
– l’organe transplanté : – rein (six patients)
Pour affiner la méthodologie, tant au niveau de la préparation des entretiens que plus tard dans leur
dépouillement, nous nous sommes fait assister d’un
psycho-sociologue.
Ces entretiens, tous enregistrés avec garantie d’anonymat, ont été réalisés auprès de douze patients choisis
par rapport aux différentes phases de la transplantation
que nous avons définies. Ils devaient préciser les
besoins éducatifs et relationnels des patients à travers
les questions suivantes :
– cœur (deux patients)
– foie (quatre patients)
– la phase dans le processus de transplantation :
Les différentes étapes du mécanisme de greffe sont souvent répertoriées en six phases dans la littérature :12
temps de proposition : – annonce
– bilan
« Avez vous aujourd’hui le sentiment que l’on a
répondu suffisamment à vos demandes d’information sur la transplantation ?
Persiste-t’il des points que vous voudriez voir préciser ou que vous voudriez que l’on aborde avec
vous ou avec votre entourage ?.
Qui sont, à votre avis, les personnes les mieux à
même de le faire (médecin, infirmier, aide-soi-
– inscription sur liste
12 Malades en pré et post transplantation Poignot, Millet-Revue
Soins mars 1991
Aspects psycho-pathologiques des greffes cardiaques- AllilaireNervure 1994
36
l’attente :
– inscription sur liste
L’entretien débutait par une présentation du travail et
des investigateurs. Nous garantissions la confidentialité
du contenu.
– déclenchement
le jour « J » :
– déclenchement
4.2 LE QUESTIONNAIRE :
– sortie du bloc
le post opératoire immédiat : - période de
réanimation
L’analyse des entretiens et la littérature ont permis de
dégager des hypothèses opérationnelles et les grands
types de questions discriminantes.
le post opératoire secondaire : - sortie de réanimation
– sortie de l’hôpital
la réinsertion
Les phases définies par notre groupe ont été réduites à
quatre. Nous n’avons pas retenu les phases de pré-inscription sur liste et de déclenchement :
Le questionnaire a été testé auprès de dix patients hospitalisés et de dix soignants. Un nouveau test après
correction a été réalisé auprès de quatre patients. Nous
l’avons fait valider par le chef de service, le psycho
sociologue, le psychiatre de l’U.T.O. et par une personne compétente en matière de questionnaire de
recherche (Cf. questionnaires en annexe).
Nos quatre phases sont :
POPULATION ÉTUDIÉE
– l’attente
ET MODALITÉS DE RECRUTEMENT :
– le post-opératoire immédiat
– le post-opératoire secondaire
– la réinsertion
et le suivi
Chaque année le CHU pratique environ une centaine
de transplantations. La répartition des organes greffés
se subdivise ainsi :
– 60 % de patients concernés par la transplantation
rénale
– le sexe :
Le sexe n’a pas été un critère de choix, seules les
circonstances de greffe l’ont déterminé (neuf
hommes et trois femmes).
Les entretiens ont été réalisés par les membres de
l’équipe de recherche, tous infirmiers.
Tous ont été préalablement sensibilisés par un psychosociologue aux techniques d’entretiens de recherche et
d’analyse de contenu.
Ces rencontres ont eu lieu à l’hôpital Rangueil, dans
les services de Chirurgie Cardio Vasculaire ou dans
l’Unité de Transplantations d’Organes (UTO) soit dans
la chambre du patient (s’il était en chambre seule) soit
isolé dans un bureau et enregistrées sur bande magnétique puis retranscrites.
cardiaque
hépatique
Notre objectif était d’interroger vingt cinq patients par
phase de transplantation. Pour la dernière phase, nous
nous sommes fixé des limites : nous avons étudié la
population de transplantés des deux dernières années.
Nous pensons que les besoins des patients sont les plus
forts sur cette période et qu’au delà, la situation étant
stabilisée, leurs besoins sont moindres. D’autres facteurs, liés au rejet chronique et au cancer peuvent
apparaître, mais il semble difficile de les traiter.
Le choix des patients a été réalisé par tirage au sort
selon chaque phase. Nous avons interrogé les patients
37
suivis par l’équipe médicale de Rangueil et avons exclu
les patients greffés repris en dialyse.
Soutien par l’entourage
Les questionnaires ont été envoyés à tous les infirmier
(e) s de Rangueil prenant en charge les patients en
attente de transplantation ou transplantés.
(famille, équipe soignante, autres transplantés.)
Le soutien par l’entourage, proche ou plus éloigné,
apporte sécurité, amitié, reconnaissance et estime de
soi.
La greffe a un retentissement important sur le rôle familial et social de la personne :
TRAITEMENT STATISTIQUE.
Pour une mère de famille l’isolement en milieu stérile et l’hospitalisation sont sources de stress car elle
ne voit pas ses enfants :
Selon le type de questions, les corrélations, positives
ou négatives entre les réponses de deux populations,
ont été validées par :
Le test de SMIRNOV, dans le cas de réponses considérées comme variables ordinales continues, au seuil 0.01.
Le x2 d’indépendance dans le cas des réponses considérées comme variables nominales, au seuil 0.01 ou 0.05
« an niveau des enfants, c’est eux qui me manquaient le plus ».
Pour un jeune homme, la perte de son travail est ressentie comme une frustration, il se sent handicapé :
« j’ai mis plus d’un an, un an et demi à vraiment me
remettre de la perte de mon travail ».
Pour se sentir soutenu par ses proches, un patient dit
avoir eu besoin de partager toutes les informations en
sa possession :
« les enfants ont toujours été au courant de tout,
nous avons établi un lien de confiance ».
5. RÉSULTATS.
Les besoins de sécurité sont satisfaits par la compétence de l’équipe.
5.1 LES PREMIERS CONSTATS :
ANALYSE DES ENTRETIENS
« les problèmes que j’ai rencontrés sont fréquents,
les médecins les maîtrisaient ».
Les entretiens ont été de durée variable mais de
contenu généralement riche. Malgré les relances et les
reformulations, certaines interrogations aboutissent
cependant à des réponses type « oui », « non », « peutêtre ». La personnalité de l’interviewé, sa réserve mais
parfois aussi le manque de pratique des interviewers
expliquent ces manques.
Au niveau des patients
Deux axes principaux se dégagent : les besoins de soutien et d’information
et celui de l’estime de soi par l’écoute :
« C’est très important de dire ».
« psychologiquement ne pas hésiter à parler ».
Il faut noter cependant que les patients n’ont pas clairement conscience du rôle de chacun dans une équipe
(ils différencient médecins et infirmier (e) s seulement).
Ils cherchent la sécurité chez les médecins, et l’écoute
plutôt chez les infirmier (e) s.
Les autres transplantés et les associations contribuent
aussi à sécuriser, renseigner et soutenir avec une caution de « vérité supplémentaire » ; « parce qu’ils l’ont
vécu par eux mêmes » dit un des patients.
38
L’information
Besoins de sécurité et de protection
L’information répond à un besoin de savoir et de comprendre. Un des patients déclare avoir manqué d’information avant la greffe sur les risques de rejet et sur le
traitement :
Selon les soignants, le patient a besoin de certaines
informations pour anticiper et maîtriser la situation.
Celles ci concernent principalement les chances de
survie après la greffe, les conditions d’intervention, les
contraintes du suivi, l’organisation des équipes hospitalières et des services d’accueil.
« il serait bon que le néphrologue en dialyse prévienne de ce qui va arriver à la greffe… que l’on
peut avoir un rejet au bout de huit jours… ».
Un autre patient a eu ces informations mais ne les a
pas toujours retenues :
« parce que ma mémoire faiblit ».
D’où la nécessité pour plusieurs d’entre eux de répéter
les informations ou d’adapter le discours :
« des fois je n’ai pas toujours enregistré… il est
important de le savoir aussi même si on est dans les
« vaps », après aussi… ».
Deux personnes sur trois soulignent l’importance de
l’information pour un bon vécu de la greffe :
« c’est très important de savoir », d’être « entourée
parce qu’on m’expliquait ce qui allait se passer ».
On peut noter qu’il n’y a pas eu consensus autour d’un
moment privilégié dans le processus de transplantation
où l’information doit être donnée.
En ce qui concerne les demandes en information, certains sujets difficiles comme le don d’organe, la notion
de « dette » sont évoqués par seulement une personne.
On peut se demander si ces sujets ne sont pas trop
intimes pour être abordés lors d’un entretien de
recherche.
Auprès des soignants :
Nous avons demandé à dix infirmier (e) s de lister les
besoins des personnes transplantées ou en attente de
transplantation. Nous avons classé ces besoins selon la
pyramide de Maslow.
Besoins d’affection et d’appartenance
Le patient a besoin d’être en relation avec d’autres
transplantés et avec les associations de greffés. Lors de
l’hospitalisation, il a besoin de garder un contact avec
l’extérieur (visite, téléphone, télévision).
Besoin d’estime de soi et de considération
Pour être reconnu et retrouver confiance, le patient a
besoin de manifester ses inquiétudes quant à son autonomie physique ; d’exprimer ses sentiments face à l’inconnu, à la mort, à la souffrance, à l’angoisse, à une
culpabilité vis à vis du donneur, aux complications.
Il a besoin de pouvoir décider : accepter ou refuser la
greffe.
Il a besoin de conserver l’estime des autres face aux
changements de ses rôles sociaux et familiaux.
Besoins d’actualisation de soi
Le patient a besoin de savoir et de comprendre pour
pouvoir se réaliser. Les informations qu’il doit
connaître concernent divers sujets : juridiques,
éthiques, gestion de l’Établissement Français des
Greffes, déroulement du processus de greffe, traitement
et hygiène de vie.
Il a besoin de soutien psychologique pour faire face au
deuil de son organe, à la mort du donneur, aux
troubles de l’identité engendrés par la greffe.
Il a besoin pour cela de manifester une reconnaissance
vis à vis du donneur et de sa famille.
39
Il est notable que le thème du don d’organe, très largement évoqué par les soignants, n’est abordé que par un
seul patient.
Les répartitions par âge et par ancienneté dans la profession ou dans le service étaient, elles, équilibrées.
Au décours des entretiens et pour la préparation du
questionnaire, nous avons classé les besoins des
patients en trois catégories :
5.2 LES RÉSULTATS DES QUESTIONNAIRES
besoins par rapport à l’information et a l’éducation
Introduction
besoins par rapport au soutien
Nous avons remis ou envoyé 224 questionnaires et
obtenu un taux de réponses utilisables de :
besoins par rapport aux sentiments exprimés vis à vis
du don.
Les résultats sont présentés selon cette classification
74 % chez les patients
71 % chez les infirmier (e) s
Si ce pourcentage élevé de réponses a été favorisé chez
les soignants par nos interventions dans les unités de
soins (le questionnaire a été remis individuellement
aux agents après sensibilisation des équipes), il est
chez les patients un reflet de l’intérêt de cette prise en
compte de leurs besoins. Cet intérêt a été plusieurs fois
confirmé en marge des questionnaires par des ajouts
type : » Merci de votre prise en considération des
patients ».
Chez les patients, les répartitions des réponses ont été
conformes à nos attentes.
– SELON L’ORGANE TRANSPLANTÉ :
20 transplantés cardiaques, 16 transplantés hépatiques,
50 transplantés rénaux, 2 transplantés poly-organes.
– SELON LA PHASE DANS LE PROCESSUS DE TRANSPLANTATION :
27 % en phase d’attente, 12 % en post-transplantation
immédiate, 20 % en post-transplantation de 1 mois à 6
mois, 41 % à distance de la transplantation.
– SELON L’ÂGE
2 sujets de moins de 20 ans, 14 entre 20 et 30 ans et
entre 30 et 40 ans, 19 entre 40 et 50 ans, 20 entre 50 et
60 ans, 18 de plus de 60 an.
Chez les soignants, l’organisation des services a
entrainé une sur-représentation des infirmier (e) s intervenant uniquement dans les transplantations cardiaques avec 31 infirmier (e) s de chirurgie cardiaque
sur les 50 n’intervenant que dans un type de transplantation.
LES BESOINS D’INFORMATION :
Satisfaction face à l’information
Les patients sont nettement plus satisfaits de l’information qui leur est donnée que ne se le représentent les
infirmier (e) s : 87 % pour 68 %. (37.5 % de patients ont
exprimé que l’information transmise était très satisfaisante et 48.8 % satisfaisante).
14 % de patients sont peu ou pas satisfaits pour 24 %
d’infirmier (e) s qui perçoivent cette information
comme peu satisfaisante, mais aucune ne la juge « pas
satisfaisante ».
Les infirmier (e) s voient rarement cette information
comme très satisfaisante (3 %), le plus souvent ils se la
représentent comme satisfaisante (65 %). 8 % d’entre
eux ont refusé de donner une appréciation.13
COMMENTAIRES :
Le comportement des patients angoissés, demandeurs
d’informations répétitives (selon notre expérience),
intensifient le doute chez les soignants.
Les infirmier (e) s n’osent pas valoriser leurs actions. Ils
ne peuvent évaluer la qualité de l’information reçue
par le patient, aucun moyen ou support ne leur en
donne la possibilité.
13 Le degré de satisfaction face à l’information n’est pas identique
dans les deux populations au seuil α= 0.01 (Test de Smirnov
d = (|0.340|seuil 0.256)
40
MEILLEUR MOMENT DE RÉCEPTION DE L’INFORMATION
L’information a-t’elle été communiquée au bon
moment ? Le patient était il réceptif ?
Réponses ramenées à 100 individus
Patients
Soignants
Phase d’attente
49 %
50 %
Phase d’hospitalisation
19 %
21 %
Phase de sortie et suivi
15 %
19 %
Plusieurs réponses
1%
3%
Jamais
10 %
6%
Par rapport aux informations les plus importantes, il
existe une cohérence entre les deux populations au
niveau des besoins en connaissances sur les neuf items
le plus souvent retenus :
• taux de réussite de la transplantation
• durée d’attente sur liste de transplantation
• organisation du déclenchement de la greffe
Majoritairement, les patients et les infirmier (e) s pensent que le moment le plus favorable pour communiquer l’information est la phase d’attente.
• mécanisme de la reprise de fonction de l’organe
• surveillance médicale après greffe
Chez les patients existent des types de refus d’information plus marqués que chez les infirmier (e) s. Cela
concerne en particulier : le choix des receveurs, l’emplacement de l’organe et la sexualité. Pour cette dernière, on observe une nette discrimination : 15 % des
patients ne souhaitent pas d’information pour 5% d’infirmier (e) s.
• traitement à la sortie
• effets secondaires du traitement
• rejet
• risques ou complications éventuelles
Ils souhaitent par contre des réponses sur la durée
d’hospitalisation dès la phase d’attente plutôt qu’au
début de l’hospitalisation en accord avec ce que pensent les infirmier (e) s. Mais notons que 7 % des
patients expriment un refus de cette information face à
seulement 1 % d’infirmier (e) s.
Pour l’item réussite, nous constatons que le refus de
l’information est conséquent dans les deux groupes :
14 % des patients et 11 % des soignants. Pour les autres
items et respectivement dans les deux populations,
nous relevons comme refus significatif d’information :
Les besoins d’informations sur les conditions de prélèvement d’organes et la durée d’attente sur la liste de
transplantation sont importants dans les deux groupes
durant la phase d’attente (en ce qui concerne les prélèvements 60 % de patients et 64 % de soignants, en ce
qui concerne la durée, 61 % pour les deux populations). Les informations sur le nombre de patients
convoqués simultanément sont légèrement plus importants pour les soignants, mais non statistiquement discriminantes.
– durée : 7 % et 1 %
– reprise de la fonction : 6 % et 1 %
– traitement à la sortie : 6 % et 1 %
– effets secondaires du traitement : 3 % et 7 %
– rejet : 9 % et 3 %
– complications : 8 % et 4 %
Les infirmier (e) s sont prêt (e) s à délivrer un peu plus
d’information que n’en demandent les patients. Les
infirmier (e) s, plus que les patients, pensent que les
informations ne peuvent être bien acquises que si elles
sont répétées à différents moments, tout au long du
processus de greffe : 43 % de patients pour 67 % de
soignants.
De par leur expérience, les infirmier (e) s sont
confronté (e) s au comportement des patients qui certifient n’avoir pas reçu l’information en temps voulu et
sont à nouveau demandeurs.
INFORMATION DE L’ENTOURAGE
Les patients ont énoncé comme indispensable (47%) et
important (38%) de communiquer l’information à l’entourage, mais 16% d’entre eux considèrent cette information comme peu importante (11%) voire inutile (5%).
Moins réservés, » tous les soignants considèrent qu’il
est indispensable (63 %) et important (37 %) de communiquer les mêmes informations au patient et à son
entourage.
41
COMMENTAIRES
Les infirmier (e) s se représentent une cellule familiale
unie ou soudée évoluant auprès du patient. La réalité
est peut être différente avec un noyau familial soumis à
des difficultés. Certains patients désirent protéger leur
famille ou préfèrent communiquer eux-mêmes les
informations. Cela leur permet de conserver une possibilité de choix et de pouvoir.
SYNTHÈSE :
6
5
4
3
2
1
rôle technique
70 %
11 %
8%
1%
3%
3%
rôle relationnel
66 %
18 %
7%
1%
5%
1%
rôle éducatif
47 %
24 %
14 %
7%
1%
3%
Rôle de l’infirmière
Cette question ne prend pas en compte les soins de
base mais se centre sur les rôles technique, éducatif et
relationnel.
De cette partie concernant l’information, nous pouvons
retenir que les patients sont satisfaits de l’information
qui leur a été communiquée par les soignants. Les soignants manifestent plus de retenue et 25 % d’entre eux
pensent que les patients ne se contentent pas de l’information qu’ils ont reçue.
Patients et soignants cotent, de façon similaire et positive l’importance de ces fonctions infirmières. Ces rôles
sont notés comme très important ou important par
79 % des patients et 77 % des infirmier (e) s.
Les deux populations sont d’accord : le premier
moment d’information doit être la phase d’attente. Elles
sont aussi d’accord pour définir les types d’information
les plus importants, le choix de ces items est semblable
dans les deux groupes
Du côté patient la discrimination entre les rôles soignants privilégie, sur un versant positif, le rôle technique (81 % d’important et très important pour 76 %
chez les infirmier (e) s). Les aspects relationnels et éducatifs sont également importants respectivement chez
84 % des patients et 70 % des infirmier (e) s)…
Mais les soignants désirent largement informer les
patients et l’entourage alors que les patients ont parfois
des refus sur certain type d’information et ils ne sont
pas systématiquement favorables au partage de cette
information avec leur entourage.
Les patients ont par rapport aux infirmier (e) s des vues
négatives plus marquées (quoique faibles) sur le rôle
technique (6 % d’opinions négatives contre 1 % chez
les infirmier (e) s) et sur le rôle relationnel (6 % contre
0 % d’opinions négatives).
Cependant 3 % des patients contre 0 % des infirmier (e)
s le considèrent comme très peu important.n
Ces données ne différencient cependant pas les deux
populations au niveau statistique.
LES BESOINS DE SOUTIEN :
PLACE
DES DIFFÉRENTS INTERVENANTS DANS L’INFORMATION ET
LE SOUTIEN
(Q.10/Q.11) :
Relationnel :
Technique :
Educatif :
Les scores globaux remportés par les différents rôles
restent cependant voisins dans les deux populations.
Pour une approche plus pertinente des notes attribuées
aux trois rôles, nous avons déterminé une moyenne de
note suivant la formule ci - dessous :
Soignés
6*58+5*16+4*6+3*1+2*4+1*3 = 464/(88-2)
=
5.40
Soignants
6*43+5*20+4*7+3*3+2*0+1*0 = 395/(75-2)
=
5.41
Soignés
6*62+5*10+4*7+3*1+2*3+1*3 = 462/(88-2)
=
5.37
Soignants
6*37+5*20+4*12+3*2+2*1+1*0 = 378/(75-3)
=
5.25
Soignés
6*41+5*21+4*12+3*6+2*1+1*3 = 422/(88-4)
=
5.02
Soignants
6*37+5*16+4*14+3*3+2*3+1*0 = 373/(75-2)
=
5.11
42
Les deux populations soignante et soignée ont des
visions similaires de l’importance des rôles de l’infirmière. Elles privilégient légèrement les rôles relationnels et techniques tout en marquant comme important
le rôle éducatif.
Cependant la dispersion est plus grande chez les
patients avec des opinions plus tranchées (plus de
cotations en 6, en 2 et en 1) et plus ramassée chez les
infirmier (e) s ce qui peut correspondre à un abord plus
externalisé de la question. Ces résultats ne sont pas
confirmés statistiquement.
psychologiques des patients suite à la greffe, aux effets du
traitement, aux complications, c’est un soutien positif.
Si l’on affine un peu plus les résultats en faisant une
moyenne de note pour chaque item, nous pouvons
classer comme suit :
Pour les patients
Pour les soignants
AUTRES INTERVENANTS.
1 : associations
2 : sophrologue
3 : assistante sociale
4 : psychiatre
5 : religion
4.16
4.01
3.16
3.00
2.17
Classement sur une échelle de valeur de 1 à 6 les personnes qui semblent importantes en dehors des médecins, des agents du service infirmier, des diététiciennes
et des kinésithérapeutes.
Bien que la sophrologue semble obtenir une note
supérieure chez les soignants, elle ne se situe qu’en
troisième position, alors qu’elle obtient la deuxième
place chez les patients.
associations
5.03
psychiatre
4.55
sophrologue
4.36
assistante sociale 3.85
religion
2.95
Dans une première approche tenons compte uniquement de la note la plus importante de l’échelle de
valeur (note 6) :
L’INFORMATION GÉNÉRATRICE
nous constatons que :
OU INHIBITRICE DE STRESS
• les patients et les infirmier (e) s accordent une
place analogue aux associations de transplantés
et situent d’une manière relativement identique la
place de l’assistante sociale et de la religion.
Existe-t’il un besoin d’informations sur l’ensemble des éventualités pouvant survenir
• il existe un avis significativement différent au seuil
0.05 entre patients et infirmier (e) s sur l’importance de l’infirmière sophrologue, du psychiatre et
du psychologue 34% des patients accordent une
large place à l’infirmière sophrologue
oui
non
Ne sait pas
Patients
74 %
11 %
15 %
Soignants
80 %
11 %
9%
COMMENTAIRES
Les patients ont la même opinion que les infirmier (e) s
quant à leur besoin en information sur les éventualités
pouvant survenir après la greffe mais sont plus nombreux à avoir des difficultés à formuler un avis, sans
que cette différence soit significative.
L’aide psychiatrique est liée pour les patients à des représentations négatives de maladie mentale. Pour les infirmier (e) s, confronté (e) s quotidiennement aux problèmes
Stress et information.
• 27 % des infirmier (e) s privilégient l’intervention
d’un psychiatre ou du psychologue face à 13 %
des patients.
L’information
Stresse
Rassure
Favorise autonomie
Favorise compréhension
Total des réponses
Nbr.
Patients
17
32
64
76
189
Soignants
18
24
44
52
138
43
L’information
Stresse
Rassure
Favorise autonomie
Favorise compréhension
Total des réponses
%
Patients
19 %
36 %
73 %
86 %
215 %
Soignants
24 %
32 %
59 %
69 %
184 %
– d’autres personnes ou groupes sont vécus
comme un soutien, en particulier les associations
de transplantés, l’assistante sociale et l’infirmière
sophrologue. Il existe une divergence sur les
places respectives du psychiatre et de l’infirmière
sophrologue.
19 % des patients perçoivent l’information comme
génératrice de stress pour 24 % d’infirmier (e) s.
Cette différence non significative peut s’expliquer par
le fait que les infirmier (e) s ont connaissance de
l’éventail des risques des complications et de l’impact
possible de cette information sur le moral des patients.
Ce qui les pousse à filtrer leurs propos. Les deux populations perçoivent cependant la connaissance et la
compréhension comme un atout favorisant l’autonomie et pensent que l’information a une action plus rassurante que stressante.
– un quart des soignants pense que l’information
peut être inhibitrice de stress, score légèrement
plus élevé que chez les soignés, mais les deux
groupes s’accordent sur un point : l’information et
la compréhension favorisent l’autonomie.
Cette information a une action purement rassurante
pour 6 % des patients et 7 % des infirmier (e) s ou purement stressante pour 5 % des patients et des infirmier
(e) s.
LE BESOIN D’EXPRIMER SES SENTIMENTS
Près de la moitié des deux populations voit dans l’information un facteur aussi rassurant que stressant.
Pour les deux groupes, l’information favorise essentiellement la compréhension du patient et sa prise d’autonomie.
51 % des transplantés ont donné des réponses multiples, dont 4/5 lient compréhension et autonomie.
49 % des infirmier (e) s ont donné des réponses
multiples, dont 3/4 lient compréhension et autonomie.
VIS À VIS DU DON.
L’échange entre patients et personnel soignant :
52 % des patients trouvent important l’échange soignants/soignés sur les sentiments vis à vis du don, 19 %
le trouvant peu important et 30 % ne se prononçant
pas. Chez les soignants 37 % seulement trouvent cet
échange important, 40 % ne lui attachant pas d’importance et 23 % ne se prononçant pas.
COMMENTAIRE
Synthèse :
La différence entre les deux groupes est statistiquement
significative X2 = 8.18 pour un seuil à 6.63
Des trois questions concernant le soutien au patient :
rôle de l’infirmière, importance des différents intervenants et action de l’information sur le stress, il ressort
que :
Les patients ont besoin de parler d’un événement primordial qu’ils sont en train de vivre et qui les transforme.
– un rôle de l’infirmière perçu d’une façon similaire
et positive par les deux populations : ce rôle est
considéré comme très important. Le pôle relationnel se situe en première position suivi du pôle
technique et du pôle éducatif.
Les infirmier (e) s pour se protéger, limitent leur implication, soit par manque de formation, soit par peur de
dévoiler des informations sur le donneur ou leurs émotions personnelles.
Ces derniers ont banalisé la greffe.
44
Quand doit avoir lieu cet échange ?
Échange/Quand
Ph. Attente
Post op
Hospit.
Sortie
Ss réponse
Mais la difficulté réside pour 74 % des infirmier (e) s
dans l’acceptation de l’organe étranger : cette notion
se retrouve seulement chez 21 % des patients.
Patients
19
21
12
17
51
COMMENTAIRE :
Soignants
14
10
5
5
56
Échange/Quand
Ph. Attente
Post. op. im Hospit. Sortie
Ss réponse
Patients
22 %
24 %
14 %
19 %
58 %
Soignants
19 %
13 %
7%
7%
75 %
L’organe étranger représente pour les infirmier (e) s une
partie de l’autre qui vit en soi, cet organe restant étroitement lié au donneur. Pour les patients, cette notion,
très présente les premiers jours de la greffe, disparaît
ensuite pour laisser place à un image fractionnée : l’organe, élément essentiel à la vie s’intègre dans le corps
pour faire un tout.
%
Pour les patients cet échange peut avoir lieu indifféremment dans toutes les phases. Les rares infirmier (e) s
qui se prononcent le voient surtout dans la phase d’attente et dans la période suivant immédiatement la
transplantation.
75% des infirmier (e) s ne se prononcent pas, ce qui correspond aux résultats de la question précédente où 63 %
des infirmier (e) s n’expriment pas la nécessité d’un
échange soit en ayant répondu «non» ou «ne sait pas».
Le choix de la transplantation est-il difficile
à accepter ?
Diffic/accepter
Non
Deuil
Org.
Pas
Choix
Org.
étranger
d’échange
Patients
69
8
18
69
12
Soignants
68
3
56
24
2
Autre
Diffic/accepter
Non
Deuil
Org.
Pas
Choix
Org.
étranger
d’échange
Patients
78 %
9%
20 %
78 %
14 %
Soignants
91 %
4%
75 %
32 %
3%
Le désir d’entreprendre une action semble plus important chez les patients 69 % que les infirmier (e) s ne se
le représentent 51 %, sans que cet écart soit statistiquement significatif. Les infirmier (e) s sont beaucoup plus
hésitant (e) s à formuler un avis (37 % pour 25 %), dans
le doute, ils préfèrent ne pas répondre, car ils ne peuvent se mettre à la place du patient.
Le type d’action
Pour les deux groupes, la forme de l’action la plus
importante porte sur une sensibilisation de la population aux dons d’organes pour permettre à d’autres
patients de bénéficier de la greffe et sur une aide orientée vers les futurs ou nouveaux transplantés, intensifiée
par l’expérience de greffe des patients.
Autre
%
Les actions de remerciement :
À la question précédente : Q15, une des difficultés
pour les patients au niveau de l’acceptation de la greffe
est d’accepter un don avec impossibilité de remercier.
Le ressenti du patient vis à vis du don se manifeste par
l’existence d’une dette envers la société et la famille du
donneur. Cette notion de dette explique l’importance
de ces deux items : sensibiliser et aider.
La majorité des patients (79 %) et des infirmier (e) s
(91 %) pense qu’il n’existe pas de choix et réalise que
c’est la seule alternative à l’aggravation de la maladie.
L’absence de choix, le deuil de l’organe ne sont pas
très discriminants entre les 2 groupes. Mais l’absence
de possibilités de remerciements s’avère une situation
difficile pour les patients au niveau de l’acceptation de
la greffe. Notons que les patients ont placé cet item à
égalité avec « la seule alternative » (79 %).
Pour les deux populations, les deux premières actions
sont sensibiliser et aider.
Une petite différence intervient dans le classement des
deux autres actions : exprimer et se regrouper. L’ordre
de classement exprimés par les patients est le suivant :
exprimer et se regrouper et pour les soignants, c’est
l’inverse.
45
Les infirmier (e) s semblent prendre suffisamment en
compte le besoin de se regrouper entre greffés. Ils
accordent une certaine importance à cette petite
assemblée, complètement externalisé de l’hôpital,
composée d’individus appartenant à un même clan et
possédant une même expérience de greffe. Au sein de
ce groupe s’associent à la fois un partage du vécu et de
l’expérience, l’apport d’une aide et la possibilité de
véhiculer des informations. Ils reconnaissent à l’action
de se regrouper, une réponse aux attentes du patient
par rapport aux besoins de s’identifier, de soutien et
d’exprimer ses sentiments. Dans ce groupe, l’échange
ne s’effectue pas entre soignants et soignés mais entre
personnes d’une même appartenance.
Cette troisième partie nous fait réfléchir sur le don d’organes.
Plus de la moitié des patients ont mentionné leur intérêt pour un échange avec les soignants sur le don d’organes. Cet échange est demandé à chaque phase avec
une intensité plus élevée en phase d’attente et en postopératoire immédiat. Mais une partie de cette population est hésitante : 30 % ne se prononcent pas sur
l’échange et 58 % sur le moment de cet échange.
Les soignants ont exprimé une opinion plus négative :
63 % n’attachent pas d’importance à l’échange ou ne
se prononcent pas et 78 % n’expriment pas leur point
de vue sur le moment de l’échange.
La greffe est la seule alternative au stade de la maladie
terminale et les deux populations s’accordent sur l’absence de choix pour le receveur. Cette difficulté est ressentie dans les deux groupes mais nous notons une
divergence, les patients situent au même niveau le critère « impossibilité de remercier » alors que les infirmier
(e) s font ressortir la difficulté de l’acceptation de l’organe étranger, difficulté que l’on ne retrouve peu chez
les greffés.
Après la greffe, les transplantés désirent, en forte proportion, mener une action de remerciement. L’action,
la plus envisagée est une participation pour sensibiliser
la population au don d’organes. Nous pouvons noter
que la répartition des autres actions est sensiblement
analogue dans les deux groupes.
En conclusion
Nous pouvons dire que les deux populations soignés et
soignants ont des visions similaires sur les besoins des
patients greffés ou en attente de greffe, cela nous rassure. Cependant on peut noter une dispersion par rapport à certains items qui suffisent à valider notre hypothèse.
Parmi les réponses concordantes, il ressort de cette
étude comparative que :
– la phase d’attente est considérée comme le meilleur
moment pour communiquer l’information. Celle ci est
reconnue comme favorisant la compréhension et l’autonomie.
– les mêmes items d’information ont été désignés
comme étant ceux qui ont une importance capitale
dans la diffusion des données.
– l’infirmier (e) est reconnu (e) dans la globalité de sa
fonction avec une légère prédominance pour son rôle
relationnel suivi des rôles technique et éducatif.
– en complémentarité du médecin et de l’infirmier (e),
d’autres individus ou groupes d’individus sont considérés comme un appui fondamental pour les patients afin
de les accompagner dans leur acheminement vers une
autonomie et une qualité de vie. Ce soutien se matérialise grâce à l’aide des associations, de l’assistante
sociale et de la sophrologue. La religion ne domine pas
dans la sélection des choix.
– les deux groupes considèrent que la greffe est la seule
alternative à la maladie au stade terminal et qu’il
n’existe pas de notion de choix. Aussi, afin de promouvoir la greffe, il est nécessaire de sensibiliser la population aux dons d’organes.
– aider les futurs et les nouveaux greffés semble une
préoccupation majeure.
Parmi les réponses discriminant les deux groupes, il
ressort que :
– il existe une divergence entre les deux populations
par rapport à l’information reçue par les patients et
donnée par les soignants. La qualité de cette information est évaluée différemment, mais la satisfaction des
patients nous valorise.
– pourtant, les infirmier (e) s semblent vouloir communiquer un flot d’information au patient et à son entourage et ne réalisent pas que les patients ne désirent pas
tout connaître, bien qu’ils considèrent que l’information
n’est pas forcément stressante, cette donnée étant en
léger désaccord avec ce que pensent les infirmier (e)s.
46
– malgré leur désir de communiquer, les soignants sont
réticents à parler du don d’organes et considèrent l’organe étranger comme un élément difficile à accepter,
contrairement aux patients. Par contre les soignés rencontrent une difficulté par rapport à l’impossibilité de
remercier le donneur et sa famille. Cette difficulté n’est
pas prise en compte par le groupe des soignants.
6. PISTES DE REFLEXIONS
Réflexions par rapport aux phases dans lesquelles
se situent les patients :
L’analyse des résultats a engendré d’autres questions,
telles que :
– y a t’il une différence de besoins :
selon l’organe transplanté
selon la phase dans laquelle se situe le patient ?
– y a t’il des phases où l’information doit être plus
détaillée que d’autres ?
Bien que ce ne soit pas l’objet de notre recherche,
nous avons décomposé certaines questions vers cette
orientation.
À la question 6 (besoin d’information),
Comme nous l’avons vu, les patients ont des zones de
refus plus marquées que les soignants, cela concerne
en particulier les patients de la dernière phase suivi par
ceux de la phase d’attente.
Aucun patient de la phase d’attente n’a coché le critère « stress » à la question 13 et deux patients l’ont
pointé associé à d’autres critères. Il semblerait que
pour eux, l’information n’est pas une source stressante,
au contraire 73 % pensent qu’elle permet de mieux
comprendre. Ils ont également peu coché la période
« plusieurs moments » pour communiquer l’information, il semblerait qu’ils refusent de connaître certaines
informations et le taux de refus le plus fort se retrouve
dans les items :
– taux de réussite (13 %)
– choix du receveur (13 %)
– nombre de patients convoqués simultanément
(13 %)
– risques ou complications (17 %)
– sexualité (13 %)
Pour les patients de la dernière phase : 6 % n’ont noté
que le critère « stress » et 14 % associé à d’autres critères, mais ce critère se situe en dernière position (cela
rejoint l’analyse des besoins de tous les patients
confondus).
Les items refusés sont identiques à ceux de la phase
précédente si ce n’est une différence au niveau des
items « durée d’attente » (14 %), « conditions de prélèvements » (19 %), « emplacement de l’organe » (25 %),
« traitement à la sortie » (11 %), « durée d’hospitalisation » (14 %) mais l’item « nombre de patients convoqués simultanément » n’a pas été relevé dans cette
phase. La moyenne des refus se situe aux environs de
17 % pour chaque item avec un écart-type + 8 et - 5.
Le constat de cette analyse montre que toute la partie
pré transplantation est exclue. Elle est sans doute perçue comme une phase lointaine et oubliée.
Deux items proches de la dernière phase sont quand
même rejetés : le traitement et la sexualité. Ces items
sont considérés comme une résultante obligatoire de la
greffe et ne peuvent en aucun cas influencer une prise
de décision.
L’acquis du traitement engendre de l’angoisse à la sortie du patient, 39 % pensent que le meilleur moment
pour communiquer cette information est la période de
la sortie. 56 % des patients hospitalisés souhaitent posséder cet élément pendant l’hospitalisation. Par contre,
plus on s’éloigne de la greffe, plus l’acquis du traitement est indubitable et aucun besoin d’information ne
se manifeste.
Une autre hypothèse à ces résultats est que ces informations ont été angoissantes pour ces patients et qu’il
est plus raisonnable de les ignorer. Un argument
contraire à cette affirmation est que les patients de
cette phase expriment l’information comme une
meilleure prise en charge de la greffe (64 %) et un
moyen de mieux comprendre leur nouvel état de santé
(67 %).
86 % de ces patients sont très satisfaits (33 %) et satisfaits (53 %) de l’information reçue. À cette phase, ils
maîtrisent une grande partie de l’information soit
grâce au rôle éducatif des soignants soit grâce leur
47
expérience. Leurs besoins en information sont satisfaits, ils ne subsistent plus et les patients pensent qu’il
n’est pas utile de connaître certaines informations.
Ce travail nous amène à penser que nous devons respecter le refus des patients au sujet de certaines informations, en particulier celles qu’il n’est pas forcément
nécessaire de détenir pour le bon déroulement de la
greffe.
Par contre :
– les informations concernant le rejet, les complications et la sexualité (contraception et risque de
grossesse) doivent être communiquées impérativement, mais au bon moment, c’est à dire lorsque
le patient est confronté à l’un de ces problèmes.
– le patient doit connaître les éléments de surveillance post greffe qui peuvent être les symptômes révélateurs d’une complication : par
exemple, une des manifestations du rejet étant
l’hyperthermie.
Le traitement peut ne pas être communiqué pendant la
phase d’attente selon le désir du patient mais il est
indispensable que l’éducation concernant la thérapeutique soit réalisée pendant l’hospitalisation.
Les patients de la dernière phase ont retrouvé une
« santé », surmonté les difficultés de la greffe et sont
plus disponibles et ouverts à cet échange. Tous les
besoins précédents ont été satisfaits et surgit à nouveau
la mémoire du donneur, besoin difficile à combler
actuellement.
Il n’existe pas de différence entre l’analyse des besoins
de tous les greffés toutes phases confondues et l’analyse des besoins par phase. Chaque patient est plus
concerné par la phase dans laquelle il se situe et désire
les informations et le soutien qui relèvent de cette
période.
Ouverture et actions
Cette recherche doit nous permettre de réaliser ultérieurement auprès de nos patients un programme d’information et d’éducation de manière à leur donner une
meilleure connaissance du processus de greffe.
L’élaboration de ce programme participera à l’amélioration de la qualité des soins par une connaissance
adaptée des besoins des patients greffés.
De cette étude émerge la nécessité :
Versant patients :
– d’élaborer un livret d’information, commun à tous
les greffés qui répondra à leurs besoins tout au
long du processus de greffe, s’appuyant sur les
items de notre recherche.
À la question 14 (échange sur le don), la moitié des
patients désire échanger avec les soignants sur leurs
sentiments vis à vis du don. Cet échange est particulièrement souhaité par les patients en attente de greffe
(57 %) et par les patients qui ont vécu tout le processus
de greffe et qui se situent au stade du suivi (61 %). Seul
le tiers des greffés récents manifeste le désir de cet
échange.
– d’instaurer une permanence infirmière : pour
répondre aux éventuelles questions des patients
au moment choisi par eux, en complémentarité
de l’entretien avec le médecin pour apporter un
soutien aux patients souhaitant exprimer leurs
besoins psychologiques, leurs difficultés face à la
greffe.
Les patients en attente ont énoncé ce besoin. La satisfaction de ce dernier peut être une aide pour une prise
de décision de greffe. Cela leur permet de considérer
le sujet du don, ??? non comme un tabou, mais comme
un fait reconnu par la société.
Les greffés récents hospitalisés ont d’autres inquiétudes
d’ordre médical : reprise des fonctions vitales et de la
fonction du greffon, rejet, hospitalisation etc.. ???
L’image du donneur enracinée au fond d’eux mêmes,
ne s’amoindrit sans doute pas mais elle n’est pas la préoccupation essentielle de ces phases. Selon Maslow, il
est nécessaire de répondre aux besoins présents en suivant un ordre de priorité. Dès qu’un besoin est satisfait,
un besoin d’un ordre supérieur surgit.
– de bénéficier de l’aide d’un psychiatre ou psychologue attaché à la transplantation.
Versant soignants :
– créer un outil permanent qui permettra de quantifier, qualifier et évaluer l’information reçue et
acquise par le patient. Ce document, commun
aux médecins et aux infirmier (e) s des différents
services, sera archivé dans le dossier du patient.
– accorder des formations sur des sujets bien précis tels
que :
48
les aspects philosophiques, psychiatriques et culturels de la greffe et du don d’organes,
le comportement psychologique et l’accompagnement du transplanté ou futur greffé,
la relation d’aide.
Le traitement, le suivi, le donneur (stimulus contextuel)
sont une résultante de l’après greffe. Les deux premiers
items font partie des informations les plus importantes
choisies par les deux populations et le donneur est une
préoccupation majeure du patient au contraire des soignants qui n’ont pas exprimé le désir d’échanger sur
ses sentiments.
– assurer une formation, commune sur le processus de
greffe, à tous les services prenant en charge des
patients concernés par la transplantation (cardiologie,
chirurgie cardio vasculaire, néphrologie, dialyse, gastro entérologie, chirurgie digestive, UTO).
Nous avons affirmé, représentations des soignants, que
les patients manifestent des sentiments de culpabilité
vis à vis du donneur et de sa famille (stimulus résiduel)
et qu’il serait nécessaire de collaborer avec une équipe
pluridisciplinaire. Les résultats le démontrent.
– bénéficier également de l’aide du psychologue attaché à la transplantation.
Cette recherche nous a permis de caractériser les
besoins réels des patients et d’envisager des actions
fondées, actives et efficaces. Ces connaissances objectives permettent une démarche positive et adaptée de
la part des soignants… À partir de ce travail, il serait
nécessaire d’envisager des réflexions sur les réponses
des soignants. Outre les résultats obtenus, ce travail de
recherche a été un parcours enrichissant de par la
réflexion sur nos pratiques et sur nos vécus, qu’il a
occasionnée.
– mettre en relation les différents soignants s’occupant
de la transplantation, pour améliorer la qualité des
informations données aux patients et harmoniser leur
contenu.
Le lien entre ces différents services pourrait être un
infirmier (e) référent (e), mobile qui pourrait rencontrer
les soignants et les patients y compris ceux des centres
de dialyse de Midi Pyrénées et pouvant être joignable
par téléphone ou bip.
BIBLIOGRAPHIE
Cet (te) infirmier (e) pourrait participer aux différentes
réunions concernant la transplantation.
Sutton T.D., Murphy S.P.
Stressors and patterns of coping in renal transplant
patients, Nursing Research, 38
CONCLUSION
Vulser C.,Baudin M., Léon E., Consoli S.
Cette étude nous permet de confirmer notre hypothèse
sur trois points précis : la discordance entre les deux
groupes porte sur la qualité, la quantité d’informations
communiquées par les soignants et le don d’organes.
Transplantation d’organes. Aspect psychologique et
psychiatrique p.343 à 352.
Nous avons stipulé dans notre modèle conceptuel que
l’environnement, représenté ici par la greffe, fournit
trois stimuli auxquels les patients doivent faire face
pour s’adapter à leur nouvel état de santé.
Locking-Cusolito H.
La greffe (stimulus focal) est la seule alternative à l’aggravation de la maladie. Pour développer les capacités
d’adaptation des patients, nos moyens d’action sont la
communication d’informations sur le processus de
greffe pendant la phase d’attente, 50 % des patients et
des soignants ont exprimé cette nécessité.
Ant à 1990
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51
R ECHERCHE
MURIEL FOULON
LE CADRE FACE AUX RITES
DE PASSAGES DES SOIGNANTS*
RÉSUMÉ
SUMMARY
DE PASSAGES DES SOIGNANTS*
THE HEAD NURSE FACED WITH THE
PASSAGE RITES OF THE CAREGIVERS
Les soignants, face à un décès, présentent des attitudes répétitives et dépourvu de sens.
The caregivers, faced with a death, have repetitive
and meaningless attitudes.
Le concept de rite, développé par Pierre CAZENEUVE, fait apparaître qu’un rite peut être caractérisé
par trois éléments : stéréotypé, répétitif et dépourvu
de sens. Le rite de passage est constitué de trois
étapes : la séparation, la marge et l’agrégation.
The concept of rite, developed by Pierre CAZENEUVE, reveals that a rite can be characterized by
three elements : stereotyped, repetivite and meaningless. The passage rite is made up of three steps :
separation, margin and aggregation.
Les rites de passages sont des mécanismes de défense
mis en place par les soignants pour lutter contre un
élément qu’ils ne maîtrisent pas, la mort d’un patient.
The passage rites are defence mechanisms installed
by the caregivers to fight against an element which
they do not master, the death of a patient.
Le rôle du cadre peut se décliner en trois axes : un
rôle protecteur afin de garantir aux soignants de
bonnes conditions de travail, une attention face aux
limites des rites ainsi qu’une vigilance face aux rites
négatifs.
The role of the head nurse can come in three forms :
a protection role in order to give caregivers good
working conditions, an attention faced with the limits
of the rite as well as a vigilance faced with negative
rites
Mots-clés :
Key words :
– Rites, Rites de passages
– Attitudes des soignants
– Besoin
– Mécanismes de défense
– Rites, passage Rites
– Caregivers’attitude
– Need
– Defence mechanisms
* Recherche realisée eu vue de l’obtention du diplôme de cadre de santé – IFCS Amiens
52
R
ECHERCHE
DE PASSAGES DES SOIGNANTS
INTRODUCTION
– Dans la deuxième partie, pour affirmer ou infirmer mon hypothèse de départ, j’ai réalisé des
entretiens auprès de soignants travaillant dans
quatre unités de soins. L’analyse de ces entretiens
constitue le corps de cette partie.
Ce travail est le fruit d’une longue réflexion qui a évolué et progressé au rythme de l’acquisition de connaissances et de la maturation dans l’approche de la fonction de cadre de santé.
I– LES CONSTATS
Les constats, point de départ de ce travail, sont issus de
mon expérience personnelle. Ils sont le reflet de ma
mise en situation de cadre durant les dix huit mois où
j’ai assuré le rôle de faisant fonction de cadre au sein
de deux unités successivement. En effet, quand un
cadre arrive dans un service, celui-ci se doit d’observer les faits, les situations auxquels sont confrontés les
soignants.
Parfois les comportements, les habitudes des soignants
peuvent surprendre, paraître sans fondement mais sont
en fait indispensables pour les équipes. Face à l’évolution de la vie du service, des pratiques soignantes, des
procédures, en tant que cadre, je m’interroge sur les
possibilités d’aider l’équipe à vivre ces évolutions.
Face à cette responsabilité, il me semble nécessaire de
comprendre les comportements des soignants et
d’avoir le maximum d’outils possibles pour analyser les
situations.
L’approche anthropologique me permet d’acquérir un
nouveau regard sur les événements. L’approche du
concept de rite répond à mon questionnement initial.
J’ai choisi d’étudier un seul type de rite au sein des unités de soins, le rite de passage pour que cette étude soit
la plus rigoureuse possible car elle est limitée dans le
temps. C’est d’ailleurs pour cette raison que j’ai sélectionné l’expression des rites de passages dans le seul
contexte de la mort d’un malade. De plus les rites de
passages sont présents aux différentes étapes de notre
vie. Ce travail présente donc la possibilité d’être réutilisé dans d’autres situations.
Ce travail ce décompose en 2 parties :
– La première partie de ce travail de recherche
relate les constats issus de mon expérience. Elle
comporte aussi un contenu théorique pour apporter un éclairage. La confrontation des constats et
de l’apport théorique que constitue le cadre
conceptuel donne naissance à une problématique
vis à vis de laquelle j’ai construit une hypothèse
de travail.
Au cours de ma carrière, j’ai travaillé dans un service
de réanimation neurochirurgicale en tant qu’infirmière.
J’ai pris ensuite successivement un poste de faisant
fonction de cadre dans ce même service et dans un
service de chirurgie générale et digestive. C’est à partir
de mon expérience personnelle que j’ai réalisé les
constats, origine de mon questionnement.
Premier cas
Suite à un décès dans un service de réanimation, j’ai
observé que les aides soignantes réalisaient la toilette
mortuaire et qu’ensuite l’équipe se réunissait pour réaliser le ménage de la chambre. Chaque membre de
l’équipe paramédicale avait une fonction précise. Les
infirmières réalisaient l’ablation du matériel, les aides
soignantes la toilette mortuaire et les agents de service
retiraient le matériel de la chambre. Le ménage était
fait très rapidement et la chambre réinstallée, prête à
accueillir un nouveau malade dans un temps inférieur
à celui d’une sortie du service de réanimation lorsqu’il
s’agissait d’un transfert de patient vers un autre service.
La réalisation du ménage de la chambre semble ne pas
pouvoir attendre quand il s’agit d’un décès, il diffère
les autres tâches comme les toilettes, les sorties de
malades.
La chambre est nettoyée et réorganisée comme s’il fallait effacer le décès, toutes les traces de ce passage. Le
vestiaire du défunt est sorti et mis dans une armoire, à
l’extérieur, réservée à cet usage de même que le matériel de réanimation.
Deuxième cas
Suite à un décès dans un service de réanimation et
après le départ du défunt, j’ai constaté que l’équipe uti-
53
lisait souvent l’appareil à désinfection (phagogette)
même lorsque l’emploi de celui-ci n’était pas nécessaire pour des raisons d’hygiène. L’équipe expliquait ce
geste par : « Moi, je préfère on ne sait jamais ».
Il faut savoir que l’emploi de cet appareil bloque la
chambre pour au moins quatre heures permettant à
l’équipe d’avoir un temps de répit. En effet, la chambre
est fermée de façon hermétique. Mais cet appareil va
être retiré du service, comment en tant que cadre combler son absence ?
Troisième cas
lette mortuaire était toujours réalisée même si la personne venait d’être lavée quelques heures avant sa
mort et qu’elle bénéficie d’une toilette à la morgue par
le personnel. Si c’était un homme, on le rasait à nouveau. Les soins étaient toujours effectués par deux personnes en même temps, de catégories professionnelles
différentes ou non.
Ces constats me posent questions notamment :
– Pourquoi être toujours deux pour faire une toilette
mortuaire ?
– Suite à un décès, pourquoi le ménage est-il toujours fait en grand par l’équipe ?
Suite à un décès dans un service de chirurgie générale,
j’ai observé que le ménage était réalisé en grand. Les
murs sont lessivés, le matériel est mis à la désinfection.
Tous les déchets sans distinction sont mis dans un
réceptacle destiné à être incinéré comme déchets à
risques. Les fleurs, les plantes, les dessins non repris par
la famille suivent cette filière d’élimination. Situation
surprenante dans ce service qui gardait les plantes, les
fleurs après chaque sortie de patients de l’hôpital.
Quatrième cas
Suite à un décès dans un service de réanimation, j’ai
souvent constaté que les infirmières ne restaient jamais
seules dans une chambre. Elles allaient voir leurs collègues soit pour discuter des conditions du décès et
repasser le film de l’action, soit pour parler de la vie et
de sa valeur. Les temps de silence étaient exclus de la
conversation.
De façon générale, l’équipe se réunissait dans la salle
de détente, pour boire un café, un jus de fruit. Il régnait
dans ce service de réanimation une ambiance bruyante
de rires, de paroles, d’histoires humoristiques suite à un
décès qui ne permettait pas l’existence du moindre
silence.
Cinquième cas
Dans un service de chirurgie, j’ai observé que la toilette mortuaire ainsi que le retrait du matériel étaient
toujours réalisés par deux personnes en même temps.
Elles portaient toujours des gants quelque soit la cause
du décès ou les circonstances de sa survenue. La toi-
– Pourquoi l’équipe se réunit-elle suite à un décès ?
En tant que futur cadre de santé, il me semble important de réfléchir sur les comportements des soignants,
les raisons de leurs actes, pour pouvoir répondre à
leurs attentes, leurs besoins.
Le cadre est aux côtés de son équipe à tout moment
autant quand cela va bien pour recevoir les félicitations
d’une famille que lorsque cela est difficile comme la
mort d’un patient pris en charge par l’équipe.
Face à ces questions, j’ai choisi de réaliser mon travail
de fin d’étude pour l’obtention du diplôme de cadre de
santé en réfléchissant à la question suivante :
LES COMPORTEMENTS DES SOIGNANTS FACE
À UN DECES PEUVENT-ILS ETRE ASSIMILES
A DES RITES DE PASSAGES ?
II- ETUDE EXPLORATOIRE
J’ai réalisé un stage dans un Institut de Formation en
Soins Infirmiers (I.F.S.I.) où j’ai assisté à des exploitations de retour de stage, dans le cadre du suivi des étudiants de première année en formation en service de
gériatrie. Au cours de cette rencontre un échange verbal a eu lieu. Les étudiants semblaient éprouver des
difficultés dans la compréhension des comportements
des équipes soignantes face à un décès. Ces étudiants
m’ont fait part des éléments suivants :
54
– Au cours de la toilette mortuaire réalisée par deux
aides soignantes «celles-ci parlaient de leurs activités de la veille, échangeaient des avis sur les
soldes» sans d’après l’étudiant «prêter attention à
la personne décédée, c’était comme machinal».
– Suite à deux décès dans un service, l’équipe soignante organise un repas après le départ du corps
et anticipe sur la survenue d’un prochain décès
en évoquant le principe « jamais deux sans trois ».
L’étudiant est surpris : « il s’agit de la mort de
quelqu’un, ils ne se rendent pas compte de la
réalité. Ils sont dans leur monde ».
Les étudiants de cet institut ont éprouvé le besoin de parler de ces faits. Ils ont demandé à l’I.F.S.I. comment cela
était-il possible ? Les enseignantes, au cours d’une
réunion pédagogique en ma présence, ont signalé que
lorsque les étudiants étaient face à un décès, ils étaient
souvent en difficulté d’une part par la perte d’un patient
et l’affectif que cela entraînait, mais aussi d’autre part par
la découverte de la mort et l’attitude des soignants face à
la mort. Les étudiants jugent les soignants :
– « ils sont irrespectueux vis à vis des morts ».
– « Ils font toujours la même chose, quelque soit la
personne décédée ».
Ces comportements sont retrouvées dans différents services et sont décrits de façon similaire me laissant penser qu’il s’agit peut-être de rites, si j’analyse la situation
avec un regard anthropologique. Toutefois pour une
personne ayant une autre approche, cette situation
pourrait être vue sous un autre angle.
Ce vécu de stage me conforte dans la réalisation de ce
travail de recherche.
En effet, dans un premier temps, cela me permet de
penser que la question à l’origine de ce travail est partagée par d’autres personnes. Dans un deuxième
temps, ce travail pourrait être utilisé comme support
pour la formation des étudiants infirmiers à la demande
des enseignantes de cet institut de formation.
III– LES DIFFERENTES PUBLICATIONS
A CE JOUR
Dans la littérature spécialisée je retrouve de nombreux
éléments pour la compréhension des comportements
des soignants face aux malades qui vont mourir et les
sentiments éprouvés par les équipes face à la mort. Par
exemple, M. RUSZNIEWSKI dans son livre « Face à la
maladie grave » développe les éléments qui favorisent
une meilleure compréhension des processus psychiques liés à l’angoisse de mort éprouvée par le
malade, ses proches et les soignants.
Le développement des soins palliatifs au sein de notre
société a favorisé le développement de la littérature sur
le sujet de l’accompagnement des patients qui vont
mourir par les soignants.
Par contre, je n’ai trouvé aucun élément sur l’après, le
moment où la mort est face aux soignants.
De nombreux ouvrages ont été publiés sur le deuil
comme « Le deuil à vivre » de M.F.BACQUE où sont
expliquées les différentes phases de deuil du malade,
de sa famille face à une mort imminente ou encore
l’œuvre incontournable de M. DE HENZELLE qui
décrit et analyse le deuil.
Mais mon étude se situe au niveau du groupe des soignants et non du point de vue d’une approche individuelle et psychologique.
Mes recherches m’ont apporté de nombreux éléments de
réflexions sur les sentiments des soignants face à la mort.
Par contre, les publications n’apportent pas de réponse
directe à mes questions sur les attitudes des équipes
soignantes face à un décès. En effet, dans la presse spécialisée je n’ai trouvé que des fiches techniques sur la
réalisation de la toilette mortuaire en respectant les différentes religions. Ces fiches sont utilisées dans le
cadre de l’enseignement de la toilette mortuaire au
sein des Instituts de Formation en Soins Infirmiers.
Chaque futur professionnel reçoit un enseignement dispensé par un de ses pairs pour lui permettre de faire
face à cette situation.
Je n’ai trouvé à ce jour aucune étude réalisée sur les
comportements des soignants face à la mort ayant une
approche de type anthropologique.
Dans le domaine réglementaire, concernant la règle
relative au délai minimum pour le maintient du corps
du défunt dans l’unité de soins, « si elle faisait l’objet
d’un consensus déterminant une durée de deux ou
trois heures, personne ne pouvait cependant en définir
l’origine (il s’agirait en fait de l’application d’un usage
formalisé en 1916 par une instruction du Directeur
Général de l’Assistance Publique) ».15 En effet, la
15 : HASENDHAL S., Les rites funéraires commencent à l’hôpital,
Revue l’Infirmière Magazine, 1998, no 125, p. 42-47.
55
famille a la possibilité de voir le défunt avant que le
corps ne soit déposé à la chambre mortuaire, qui
depuis la loi du 8 juillet 1993 et le décret du
14 novembre 1997 est obligatoire dans tous les établissements de santé enregistrant plus de 200 décès par an.
Il appartient à chaque équipe soignante de définir un
délai de référence pour donner à la famille la possibilité de venir rendre visite au défunt. Généralement elle
dispose d’au moins deux heures. La durée de conservation des corps dans le service ne peut toutefois dépasser dix heures (décret du 14 Novembre 1997).
d’observation pour les ethnologues dans les années à
venir me confortant ainsi dans mon choix d’axe. De
plus, les publications se rapportant à ce sujet dans le
domaine paramédical sont peu nombreuses sous
l’angle d’approche sociologique m’incitant ainsi à réaliser un travail de recherche personnel.
La dernière circulaire du 14 janvier 1999 demande à
chaque établissement de mettre au point un règlement
intérieur à suivre suite à un décès, me confortant dans
le choix du sujet qui est au cœur de l’actualité des
structures hospitalières. En effet, comment mettre en
adéquation, l’application de ce règlement intérieur et
les pratiques de service ?
L’étude des rites par les ethnologues a pour pionniers
M. MAUSS et E. DURKHEIM. Ils sont les pères de l’anthropologie. Ils furent les premiers à étudier les rites
religieux ou le sacrifice.
IV- LE CADRE CONCEPTUEL
Pour réaliser une étude de cette envergure, nous pourrions avoir une approche philosophique ou psychologique où j’aurai étudié les soignants sur le plan individuel. Chacun est porteur en lui de valeurs, de son vécu
personnel, de sa culture, autant de paramètres qui rendent l’homme unique. En tant que futur cadre de santé,
je préfère étudier le groupe porteur de valeurs communes formant une équipe.
Sur le plan personnel, je préfère l’aborder sur un axe
sociologique et plus particulièrement anthropologique
voir ethnologique.
Ce choix a été motivé par la nature de mes constats,
issus de mon expérience personnelle. C’est surtout le
caractère répétitif qui m’a incité à les étudier et à m’interroger sur le sujet. De plus, l’anthropologie permet
d’avoir une démarche globale. Comme nous l’indique
J. COPANS, « elle est holiste : à partir d’un phénomène
singulier elle cherche d’une part à en saisir les multiples dimensions, d’autre part à le relier à la totalité
dans laquelle il s’inscrit et acquiert un sens ».11
À la lecture du dernier numéro de sciences humaines,6
l’hôpital semble faire l’objet d’un éventuel terrain
11 : COPANS J., Introduction à l’ethnologie et à l’anthropologie, s. l,
Ed. Nathan, 1998, (collection 128 no 124).
6 : BROMBERGER C., Les nouveaux objets de l’ethnologie, Revue
Sciences Humaines, 1998, no 86 bis, p. 4.
L’étude d’un groupe et de ses comportements face à
différents événements ont été réalisés par des ethnologues grâce au concept de rite d’où l’utilisation de ce
concept pour mon étude.
De nombreux anthropologues ont ensuite étudié de
façon plus globale les rites, dont F. LAPLANTINE et
P. CAZENEUVE qui sont les auteurs de référence de ce
travail. D’autres auteurs ont depuis réalisé des études sur
les rites de façon très spécialisée comme P. PIART sur les
rites de communication par exemple. Pour ce travail, j’ai
retenu A. VAN GENNEP qui fut le premier et auteur de
référence à ce jour pour l’étude des rites de passages.
Dans un premier temps, je définirai le concept de rite,
ses caractéristiques puis ses fonctions pour finir en
décrivant sa dynamique dans le temps. Dans un
deuxième temps, je décrirai le rite de passage, ses
caractéristiques, ses fonctions.
IV-1 LE RITE
Définition
➔LE RITE
L’origine des rites remonte à la nuit des temps depuis
que la société existe. « Il n’y a pas de société sans
rite ».8 Pour P. CAZENEUVE le rite est le fruit de toute
société.
Le mot rite peut avoir plusieurs significations en fonction du contexte dans lequel il est utilisé. Dans le dictionnaire encyclopédique, le mot rite veut dire :
« toutes espèces de comportements stéréotypés qui ne
8 : CAZENEUVE P., Sociologie du rite, Paris, Ed. P.U.F., 1971, p. 31.
56
semblent pas être imposés par exemple une institution
désuète, un cérémonial périmé ». Dictionnaire encyclopedique Hachetto
tion présente ». Les faits sont réalisés de la même
manière. F. LAPLANTINE utilise lui le terme de
« archétypal ».19
De même, en fonction des champs scientifiques, le
mot rite a une fonction différente. Pour les biologistes,
il est rattaché à l’évolution de l’animal. Pour les psychopathologistes, ils le rattachent aux manies ou parlent de rites névrotiques. S. FREUD associe le rite au
complexe d’œdipe.
➔ Il est aussi répétitif, c’est à dire « une manière
d’agir se reproduisant avec une certaine invariabilité »8 selon P. CAZENEUVE. Le rite est parfois
transmis de père en fils. Toutefois il existe une
« marge d’improvisation dans le temps »8 ce qui
lui permet d’évoluer d’où la différence avec la
commémoration. Pour F. LAPLANTINE, « le rite
n’est pas la simple commémoration d’un événement passé mais sa réactualisation ».19 C’est à
dire que le rite évolue en fonction de la société,
de ses besoins, tandis que la commémoration est
toujours en relation avec un élément figé dans le
temps par exemple la Fête Nationale du
14 juillet.
Dans le domaine anthropologique comme nous le fait
remarquer M. SEGALEN « le problème avec le rite est
qu’il n’existe pas une définition reconnue, canonique.
De sorte que les différents auteurs, qui se sont emparés
du sujet, ont donné leur définition en le tirant vers leur
champ de recherche ».25
Pour ma part, j’ai retenu pour mon étude, la définition
de F. LAPLANTINE : « un rite est un acte individuel ou
le plus souvent collectif, qui reproduit avec une certaine invariabilité un geste archétypal d’un dieu ou
d’un ancêtre et s’efforce par cette imitation de réactualiser le temps sacré ».19
➔ « Le rite semble dépourvu de raison pour l’observateur tout en présentant les apparences
d’une nécessité »9 pour P. CAZENEUVE. Cette
situation est d’autant plus difficile à comprendre
pour l’observateur que cette nécessité « ne
répond à aucun besoin vital et ne procure aucun
plaisir à celui qui le réalise ni aucun confort ».9
Son auteur semble poussé à sa réalisation par un
élément non observable.
➔ LE RITUEL
Je ne peux réaliser un travail sur les rites sans définir
les rituels. En effet, au cours de ce travail le mot rituel
est utilisé à plusieurs reprises et sa définition peut être
multiple car elle est directement liée à celle du rite.
Dans ce travail le rituel est défini comme une succession de rites constituant un tout. Par exemple les rites
de passages constituent un rituel.
Caractéristiques
Les caractéristiques du rite sont au nombre de trois :
➔ Pour P. CAZENEUVE, « Le rite est toujours stéréotypé »,8 c’est à dire d’après le dictionnaire
LAROUSSE « caractérisé par la répétition automatique d’un modèle antérieur, anonyme ou
impersonnel et dépourvu d’adaptation à la situa-
25 : SEGALEN M., Rites et rituels contemporains, s.1, Ed. Nathan,
1998, (collection 128 no 209), p. 5.
19 : LAPLANTINE F., Les 50 mots-clés de l’anthropologie, s.1, Ed.
Privat, 1974, p. 161.
Mais P. CAZENEUVE souligne le fait que plus le rite
semble dénué d’intérêt et mystérieux, plus il répond à
un besoin pour celui qui le réalise. « On pourrait même
dire que moins ils paraissent raisonnables, plus ils
révèlent leur nécessité ».9 Pour un observateur extérieur
certains rites peuvent lui sembler primitifs quand il les
compare avec la société de référence à laquelle il
appartient.
Le rite se distingue ainsi de la coutume. En effet, la
coutume ne répond à aucun besoin de l’homme c’est
une habitude transmise de génération en génération.
Selon F. LAPLANTINE, « elle n’est pas indispensable,
elle n’a pas d’utilité, on l’accomplit par habitude pour
se conformer à une tradition ».19
Privat, 1974 p. 162.
9 : Ibid
9 : Ibid
19 : LAPLANTINE F., Les 50 mots-clés de l’anthropologie, s.1. Ed.
Privat, 1974, p. 161.
57
Ces trois éléments qui caractérisent le rite c’est à dire
toujours stéréotypé, répétitif et semblant dépourvu de
raison constituent pour P. CAZENEUVE la règle du rite.
Si nous observons une action qui présente ces trois éléments nous sommes en face d’un rite. Certains ethnologues vont donner la définition du rite à partir de ses
caractéristiques. Toutefois, il faut faire la différence
entre le rite et le code comme nous le fait remarquer
J. JAVEAU. « Il ne faudrait pas confondre codification et
ritualisation. Un acte codifié est imposé par une réglementation dont l’intention est avant tout d’ordre fonctionnel ».18 Le rite est différent du code car si tous deux
sont répétitifs, stéréotypés et semblent dépourvus de
raison, dans le cas de la règle, celle-ci est imposée à
l’homme par la société pour y maintenir l’ordre (par
exemple un automobiliste qui s’arrête au feu rouge).
Dans le cas du rite, c’est l’homme qui se l’impose à luimême. Ils ne répondent pas aux mêmes fonctions
même si parfois la finalité peut être identique.
Le rite est un concept qui borde d’autres champs
comme la coutume, la commémoration, la règle et le
code comme nous venons de le voir mais il existe toujours une nuance qui permet d’identifier l’un plutôt
que l’autre d’où l’intérêt de réaliser un travail précis.
Les fonctions du rite
Pour comprendre les fonctions des rites, il me semble
important de rappeler la théorie de P. CAZENEUVE.
« L’homme est libre, inventant son existence et la fondant lui-même et d’autre part, il est soumis à des
contraintes, des limites ».8 C’est ce que P. CAZENEUVE
appelle la condition humaine, l’homme se veut libre,
maître de ses gestes mais son environnement, la nature
lui imposent des limites (le climat, par exemple). Il doit
supporter des éléments naturels qui lui échappent soit
qu’il ne les comprend pas, soit qu’ils sont plus forts que
lui. Dans tous les cas cela provoque une angoisse à
l’homme. De plus, il doit aussi subir l’environnement
artificiel, l’environnement social, les règles, les coutumes par exemple. Entre le désir d’être libre et la sécurité que procure un ordre établi, l’homme « a pu être
partagé entre le désir de définir par des règles une
condition humaine immuable et d’autre part, la tenta-
18 : JAVEAU C., Les rituels du petit mensonge organisé, Revue
Sciences Humaines, 1998, no 88, p. 30-33.
tion de rester plus puissant que les règles, de dépasser
toutes les limites ».8
Devant ce conflit mental, le rituel peut fournir trois
solutions, parfois contradictoires les unes par rapport
aux autres.
➔ La première fonction du rite pour F. LAPLANTINE
consiste à « garantir l’équilibre de son quotidien ».19
Pour cela, l’homme peut utiliser l’aide d’une divinité.
« Il espère capter son énergie pour régler sagement sa
vie quotidienne ».19 Cette divinité peut être différente
en fonction des civilisations. Par exemple, les Egyptiens
vénéraient le soleil, le Nil alors qu’à la même époque
les Grecs vénéraient les dieux de l’Olympe.
Il s’agit le plus souvent de rites religieux. Ils vont permettre à la société d’avoir une stabilité. L’objet des religions étant « de permettre à l’homme de séparer les
zones sacrées et les zones profanes ».20 L’homme
espère par exemple la paix en échange de certains rites
religieux. En fonction des différentes religions, musulmane, bouddhiste, catholique nous pouvons observer
différents rites.
D’après le linguiste E. BENVENISTE, l’étymologie du
« mot rite viendrait de ritus qui signifie ordre prescrit.
Ce terme est associé à des formes grecques comme
artus qui signifie ordonnance, ararisko, harmoniser ».25
Si nous poussons plus loin l’analyse, l’étymologie renvoie vers l’ordre du cosmos, l’ordre des rapports entre
les hommes et la société et les hommes entre eux.
Le rite peut réguler la vie en société en définissant des
limites, comparables à un code de bonne conduite
comme les rites de communication étudiés par
J. JAVEAU. Il démontre que le rite de politesse que
constitue l’échange verbal « Comment ça va ? - Moi ça
va »18 joue un rôle au sein des échanges dans notre
société. Il permet d’entretenir un climat d’entente entre
les deux interlocuteurs. C. RIVIERE attire notre attention sur un autre aspect du rite de la vie quotidienne,
8 : CAZENEUVE P. Ibid. p 36
Privat, 1974, p. 161.
19 : Ibid.
20 : MAISONNEUVE J., Les rituels, s.1, Ed. P.U.F., 1988, (collection
Que sais-je ? no 2425), p. 14
1998, (collection 128 no 209), p. 8.
18 : JAVEAU C., Les rituels du petit mensonge organisé, Revue
Sciences Humaines, 1998, no 88, p. 32.
58
dans le champ religieux en particulier : « il permet
à l’homme qui réalise le rite, l’intégration sociale et
culturelle de l’individu dans le groupe ».20 Les
membres d’un groupe se reconnaissent grâce à ces
rites. Ils sont des signes d’appartenance d’une même
culture, d’une même religion. Les rites peuvent jouer
un rôle intégrateur dans certaines situations comme
dans les rites de passages.
➔ La deuxième fonction du rite est de « rassurer
(l’homme) contre les angoisses liées à tout ce qui
nous dépasse ».20
n’empêche pas qu’on cherche aveuglément une
planche de salut. » 8
Comme nous venons de le voir, le rite est lié à des
concepts satellites tels que le numineux, le tabou, le
sacré qui me semblent important à expliciter.
Des notions clés
➔ LE NUMINEUX
C’est à dire ce surhumain auquel R. OTTO a donné le
nom de « numineux », par exemple les saisons, la mort.
Ce terme de « numineux » est aussi utilisé par
F. LAPLANTINE et P. CAZENEUVE.
Les rites visent alors à la préservation de l’homme face
aux tabous (rite d’évitement) ou à la purification des
objets ou de l’homme qui ont été au contact des
tabous (rite de purification) ou à l’aménagement du
devenir (rite de passage).
L’homme a créé deux types de rites qui diminuent sa
liberté en échange de sa sécurité, d’où la nécessité de
créer un rite lui permettant d’être libre. C’est l’objet de
la troisième fonction.
➔ La troisième fonction du rite consiste à défier les
règles du sacré.
C’est à dire « rechercher la puissance par des contacts
avec le profane ».20 Pour cela l’homme est prêt à
mettre sa vie en danger. L’homme réalise des actes
tabous. Il s’agit par exemple de la sorcellerie, de la
magie noire. L’homme veut prouver son existence en
réalisant des actes interdits. Il démontre ainsi qu’il n’est
pas soumis.
Un type de rite peut réaliser deux fonctions en même
temps, leurs actions peuvent être imbriquées les unes
avec les autres.
Terme utilisé pour la première fois par R. OTTO. « Ce
mot correctement formé a l’avantage d’être plus large
que ceux de mana (mot polynésien qui signifie puissance
occulte) ou de sacré puisqu’il les englobe».22 Il englobe
l’ensemble des puissances surnaturelles, le bien, le mal,
tous les éléments qui dépassent sa compréhension créant
ainsi une source d’angoisse pour l’homme.
➔ LE SACRÉ
D’après P. CAZENEUVE, le « sacré, c’est ce qui donne
un sens au monde, un sens qu’il ne possède pas de luimême à l’origine (...), c’est ce qui le charge d’une densité mythique ».8 E. DURKHEIM avait aussi une
conception très large de la notion de sacré. Pour lui,
« un objet devient sacré quand il est traité comme tel
(...). Ainsi pour prendre un exemple extrême, le culte
du mauselé de LENINE relève du sacré comme tous les
rituels mis en place par le communisme ».25
La notion de sacré ne relève pas toujours de la religion
mais aussi de la culture de chaque société. Ce qui est
sacré chez l’une ne l’est pas forcément chez l’autre.
Par exemple, les vaches sont sacrées dans la société
hindouiste mais pas dans la société occidentale.
En opposition au monde sacré synonyme de pureté,
d’éléments positifs, nous trouvons le monde profane
synonyme d’impureté, de négativité. C’est le côté obscur des choses.
Toutefois l’homme n’est pas toujours conscient de la
portée de ses actes, il réalise parfois des rites à son
insu. Comme nous l’explique P. CAZENEUVE « éprouver l’angoisse, ce n’est pas en connaître les causes. On
peut être désemparé sans savoir pourquoi, et cela
20 : MAISONNEUVE J., Les rituels, s.1, Ed. P.U.F., 1988, (collection
Que sais-je ? n° 2425), p. 12.
20 : Ibid, p. 13.
20 : Ibid, p. 14.
8 : CAZENEUVE P., Sociologie du rite, Paris, Ed. P.U.F., 1971, p36.
22 : OTTO R., Le sacré, Ed. Payot, 1969, p. 22.
25 : SEGALEN M., Rites et rituels contemporains, s. l, Ed. Nathan,
1998, (collection 128 no 209), p. 70.
59
➔ LE TABOU
«Mot polynésien qui désigne tout ce qui est insolite»19
selon F. LAPLANTINE. Il désigne tout ce qui est retiré de
l’usage commun, donc défendu, inviolable. Les
enquêtes ethnographiques révèlent que ces interdictions
existent dans tous les systèmes religieux connus sous des
formes très variées. G. FRAZER a démontré que leur but
est d’attester et de garantir la séparation entre les
domaines du sacré et du profane. Ils peuvent englober
l’insolite, la nouveauté, les changements d’état biologique et social. Il peut s’agir d’un objet, d’un lieu, d’une
action, d’un mot ou d’êtres humains ou d’animaux.
Nous allons maintenant étudier les rites de passages
pour découvrir de façon plus précise un rite spécifique
ainsi que ses champs d’action.
IV-2 LES RITES DE PASSAGES
Le principal auteur à avoir décrit et étudié les rites de
passages est A. VAN GENEEP, auteur au début du
siècle de l’ouvrage les rites de passages. Ce livre est
aujourd’hui encore l’ouvrage de référence pour réaliser une étude sur ces rites. C’est pour cette raison que
j’ai décidé de l’utiliser pour support de cette étude.
La dynamique des rites
Définition
Comme nous l’avons étudié précédemment, les rites
répondent à un besoin de l’homme face à une
angoisse. La société évolue, de grandes découvertes
ont mis fin à de grands mystères entraînant la disparition de certaines peurs pour l’homme et en même
temps de certains rites. Par exemple, les Egyptiens réalisaient tous les jours de nombreux rites pour que le
soleil revienne le lendemain. De nos jours cette crainte
a disparu et son rite aussi en Egypte.
P. CAZENEUVE a étudié les éléments favorisant la réalisation de nouveaux rites. L’élément principal est le
manque de stabilité de la société et le désir des
hommes d’avoir un avenir meilleur. Il prend pour
exemple la période de la révolution française qui
effaça les anciens rites et en mit de nouveaux en place.
Le rite peut aussi évoluer, son cadre peut se modifier,
des ferveurs nationales peuvent devenir européennes
par exemple. P. RIVIERE résume ces idées de la façon
suivante « les rites naissent, se développent, s’altèrent,
meurent, se réaniment sous d’autres formes ».20
Les rites ne sont pas statiques, ils s’adaptent aux
besoins des hommes et laissent la possibilité aux
hommes d’avoir une marge pour leur réalisation au
quotidien. P. CAZENEUVE nous explique « qu’il existe
une marge d’improvisation dans tout rituel »8 que
l’homme utilise pour adapter le rite à son besoin.
19 : LAPLANTINE F., Les 50 mots-clés de l’anthropologie, s. l,
Ed. Privat, 1974, p. 192.
20 : MAISONNEUVE J., Les rituels, s.1. Ed. P.U.F., 1988, (collection
Que sais-je ? no 2425), 1988.
Un rite de passage est un rite présentant comme tout
rite les trois caractéristiques citées précédemment. Ce
rite se réalise à un moment clé dans le temps. M. FELLOUS précise que le rite de passage « scande le cycle
de la vie, le passage de toutes les étapes de la naissance, l’adolescence jusqu’à la mort».13 Il scande aussi
les variations dans le temps de la nature en général, les
saisons par exemple. Il peut s’agir aussi du franchissement d’un col, d’un fleuve ou même du passage dans
un lieu, une maison, un temple par exemple. Le rite de
passage est à la fois laïque et religieux, profane et sacré
en fonction de son lieu d’expression.
Il y a passage dès qu’un individu au cours de sa vie
passe d’un statut à un autre. Ce statut peut être à la fois
social et physique. L’enfant qui pénètre dans le monde
des adultes, réalise pour y parvenir un rite de passage
nommé l’initiation.
Le terme de passage est couramment utilisé dans le
langage. Il était symbolisé par une porte pour les
Egyptiens. Il signifiait le passage de la vie à la mort, la
porte séparait le monde des vivants et celui des morts.
Dans le film, Le grand passage, il était symbolisé par
un tunnel avec une lumière au fond. Le passage peut
être symbolisé de façon différente mais dans tous les
cas il est générateur d’angoisse. En effet, toutes les
grandes étapes de la vie sont sources d’angoisse pour
l’homme qui voit sa vie modifiée par ces passages.
13 : FELLOUS M., Naissance et vie des rites, Revue Informations
Sociales, 1998, no 70, p. 32
60
Schéma type d’un rite de passage
Le rite de passage, comme tout rite, doit présenter les
trois caractéristiques étudiées précédemment (stéréotypé, répétitif et dépourvu de raison).
Une fois identifié comme rite, il doit présenter les trois
étapes que nous retrouvons dans tous les rites de passage : la séparation, la marge et l’agrégation
La séparation
➔ « Le rite dit généralement de purification ».27 On
lave les lieux. On purifie les objets qui ont été au
contact du corps du défunt.
➔ Un rite collectif d’expulsion telle que la fermeture
du cercueil. Ce rite termine souvent d’une manière
particulièrement solennelle, l’étape de séparation.
➔ En outre, il y a des procédés matériels de séparation
comme une fosse, le cercueil, l’habillement…
La marge
La séparation constitue la première étape du rite de
passage. Elle est appelée aussi par A. VAN GENNEP
« rite préliminaire ».27 Sa fonction est de permettre, à
l’individu ou au groupe qui le réalise, sa séparation
avec le monde auquel il appartient.
Cette étape peut être décomposée en différents rites
plus ou moins importants en fonction du contexte. Ces
rites ne sont pas impérativement présents dans tous les
rites de séparation.
Ce rite exécuté pendant le stade de marge ou de
latence est nommé par A. VAN GENNEP « rite liminaire ».27 Durant cette période l’individu est entre deux
mondes, celui qu’il a quitté et celui qu’il veut intégrer :
le monde des vivants et celui des morts par exemple. Il
peut être matérialisé par un seuil, un portique.
➔ « Le transport au dehors du cadavre ».27
Ce temps de latence permet à l’homme de préparer
son intégration dans le nouveau monde. Sa durée dans
le temps est variable en fonction de la société dans
lequel il a lieu. En Egypte par exemple, le pharaon était
pleuré durant quarante jours, temps nécessaire pour
qu’il soit jugé et qu’il puisse mener ensuite son autre
vie. Pour la religion chrétienne, la durée est de trois
jours pour permettre à l’âme de quitter le corps.
Le corps disparaît physiquement. Il quitte le lieu où le
décès a été constaté, ainsi que le groupe qui l’a
accompagné dans les derniers moments.
L’intégration ou agrégation
Pour cette étude nous prendrons l’exemple des funérailles. Les rites les plus souvent observés sont les suivants :
➔ La disparition des traces du passage du défunt en
référence au livre de V. THOMAS, Anthropologie de
la mort, traces de mort, mort de traces. Par exemple,
la communauté « brûle la maison, les outils du
défunt.27 On réalise « la mise à mort de ses animaux
favoris ».27 La communauté se réunit pour éliminer
les objets du défunt, toutes les traces de son passage
au sein du groupe.
27 : VAN GENNEP A., Les rites de passages, Paris, Ed. Picard, rééd
1981, p. 14.
27 : Ibid, p. 234.
27 : Ibid.
27 : Ibid.
Cette troisième étape est appelée aussi par A. VAN
GENNEP « rite post-liminaire ???».27 Sa fonction est de
permettre d’intégrer un monde nouveau. Comme rite
d’agrégation, je citerai le repas. Après les funérailles, le
repas a pour fonction de reconstituer le groupe des
vivants, ou par exemple, les messes en faveur de l’âme
des défunts qui ont pour but de permettre l’accès au
repos éternel, seul garant du repos des vivants.
Ces trois étapes constituent le schéma type des rites de
passages. Il fut identifié par A. VAN GENNEP. « Leur
disposition tendancielle est partout la même et sous la
27 : Ibid.
27 : Ibid, p. 36.
27 : Ibid.
61
multiplicité des formes se trouve toujours une
séquence type ».27
Nous ne retrouvons pas toujours dans tous les rites de
passages, l’ensemble des sous étapes mais toujours les
étapes principales. De plus, la durée dans le temps de
chaque étape varie en fonction des cultures, des sociétés. Elle peut être « chez une population donnée soit
courte soit résumée mais se distingue fort bien quand
on étudie une description en détail ».27 De plus, « la
place de chaque étape varie selon qu’il s’agit de la
naissance ou de la mort »27 et de l’importance que
chaque société lui accorde.
Ces étapes se réalisent selon un schéma linéaire dans
le temps A. VAN GENNEP le compare à l’activité de
l’homme dans le cosmos. Pour certaines cultures il
s’agit d’un schéma circulaire, donnant naissance à la
philosophie Bouddhiste.
Les rites de passages ont donc une double fonction
protéger l’homme face à un avenir incertain générateur
d’angoisse et effacer l’impureté de son contact avec le
tabou.
Les rites de passages ont une fonction pour l’individu
ou pour la communauté qui les réalisent ou pour les
deux en même temps.
V- LA PROBLEMATIQUE
La mise en commun de mes constats issus de mon
expérience personnelle et des apports théoriques provenant de mon cadre conceptuel m’amènent à développer la problématique suivante :
les soignants réalisent-ils toujours un rite de passage quand ils sont confrontés à un décès ?
Les fonctions des rites de passage
Le passage des différentes étapes de la vie est génératrice d’angoisse pour l’homme. Comme nous
l’explique P. CAZENEUVE même si « tout ce qui arrive peut être pleinement saisi dans leur système, il re
sterait encore une sorte d’impureté congénitale dans la
condition humaine du fait qu’elle se situe dans le temp
s » 8 pour lutter contre cette rencontre avec le numineux, l’homme réalise des rites de passage qui le
réconfortent et donnent un sens à sa vie sociale.
En effet, pour I.M.LEWIS « les rites de passage huilent
les rouages du cycle de la vie familiale. Leur fonction
est d’arrondir les angles sociaux ».25 L’homme réalise
des gestes qui sont préétablis lui permettant d’avoir une
réponse face à une situation nouvelle qui le dépasse.
Pour P. CAZENEUVE, ce rite est une planche de salut
pour l’homme.
VI- HYPOTHÈSE
Les soignants réalisent un rite de passage dés qu’ils
sont face à un décès quel que soit le lieu et leur
fonction.
VII- PRÉSENTATION DE L’OUTIL
Pour réaliser un travail de recherche nous disposons de
différents outils tels que l’entretien, le questionnaire ou
l’observation.
L’ENTRETIEN
De plus, face à la mort qui est un élément tabou, symbole d’impureté, ce rite a la fonction d’effacer l’impureté de son contact par le rite de purification.
27 : Ibid, p. 275.
27 : Ibid, p. 277.
27 : Ibid.
1998, (collection 128 no 209), p. 70.
Dans cette étude, pour pouvoir infirmer ou affirmer
mon hypothèse, j’ai décidé d’utiliser l’entretien. Celuici me permet de découvrir le ressenti du groupe, d’analyser les sentiments.
En effet, l’objectif de toutes études ethnologiques est de
comprendre une situation par l’intermédiaire des entretiens. « L’ethnographie ne juge pas, ne condamne pas
au nom d’un point de vue supérieur. Elle cherche avant
tout à comprendre en rapprochant le lointain en ren-
62
dant familier l’étrange » ???.11 Elle cherche à expliquer
les attitudes, les faits, le fondement des choses. L’étude
des entretiens permet le croisement de divers points de
vue sur l’objet de notre étude. Elle permet aussi de réaliser des études comparatives et de connaître les faits
que les soignants disent réaliser suite à un décès. De
plus, j’ai choisi d’effectuer une analyse qualitative des
entretiens qui m’offrira la possibilité ainsi d’avoir le
maximum d’éléments pour construire cette étude.
Si je constate la réalisation de rites de passage, je dois
m’interroger sur leurs fonctions ainsi que sur leurs origines. L’analyse ethnologique va en profondeur. En
effet, « l’ethnographe se réserve le droit de douter, à
priori, des explications toutes faites de l’ordre social, il
se soucie toujours d’aller voir au plus prêt la réalité
sociale ».11
où tous les patients sont ensembles ainsi que les soignants. Cette particularité est à connaître pour réaliser
l’analyse des réponses aux entretiens. Ce service a la
lettre C. J’ai entretenu trois infirmières ainsi que le
cadre.
– Un service de convalescence D en phase de devenir
un centre de soins palliatifs dans les années à venir.
Dans ce centre, j’ai rencontré le cadre ainsi qu’une
infirmière.
Soit au total quinze entretiens plus un pour réaliser le
pré-test et dont un qui ne fut pas retenu l’agent refusant
d’être enregistré.
VIII-ANALYSE
CHOIX DE LA POPULATION
EXISTENCE D’UN RITE ?
J’ai effectué mes entretiens auprès d’infirmiers (ères),
d’aides soignantes qui sont les acteurs qui participent
aux soins post-mortem. J’ai rencontré aussi les cadres
des services afin de recueillir leur avis en tant que participant ou comme observateur interne au sein du service. Dans les services choisis, le taux de mortalité est
d’environ vingt pour cent.
J’ai sélectionné avec l’aide des cadres de chaque unité
des personnes ayant plus de deux ans d’ancienneté
dans les services pour leur permettre d’avoir suffisamment d’expérience sur le sujet et de recul pour m’apporter le maximum d’éléments. C’est sur la base du
volontariat que les entretiens se sont déroulés.
CARACTÈRE INDIVIDUEL OU COLLECTIF
Une analyse qualitative des faits relatés par les soignants lors des quinze entretiens met en évidence que
les actes suite à un décès sont toujours réalisés par
deux personnes en même temps : « dans les services
quel que soit le statut des agents, infirmière, aide-soignante, ils sont toujours à deux pour prendre en charge
le défunt » (D).
J’ai pu noter lors des entretiens la participation de l’ensemble des catégories professionnelles paramédicales
à différentes tâches selon les services :
– Le service de médecine a pour le reconnaître au
cours de l’analyse la lettre A. J’ai interviewé deux aides
soignantes, trois infirmières et le cadre dans ce service.
– Le service de chirurgie est appelé B dans lequel j’ai
interrogé trois infirmières ainsi que le cadre.
– Le service de réanimation a quant à lui une seule
aide soignante qui n’est pas en contact avec des personnes décédées. C’est pourquoi j’ai choisi de l’exclure de mon étude. De plus l’architecture du service
est très particulière. C’est une grande salle commune
– « un binôme infirmière aide soins se créait » (B)
– « la toilette est faite par deux aides soins, » (D).
Dans tous les cas rencontrés lors des entretiens, les soignants sont deux pour réaliser ces derniers gestes qui
constituent la toilette. Il en est de même pour le transport de corps à la morgue dans deux services A et D :
11 : COPANS J., Introduction à l’ethnologie et à l’anthropologie, s. l,
Ed. Nathan, 1998, (collection 128 no 124).
11 : Ibid.
– « c’est nous qui descendons notre lit à la morgue
à deux » (A),
– « La partie la plus difficile pour l’équipe est de
descendre le corps à la morgue. Je dois le plus
souvent le demander à deux personnes » (D).
63
Une fois le corps du défunt sorti, le ménage de la
chambre est lui aussi effectué par plusieurs personnes
en même temps dans l’ensemble des services.
De plus dans les unités, les soignants se retrouvent à un
moment donné pour parler, se réunir suite à un décès :
– « tout dépend de la priorité du service, mais on
toujours l’occasion, quelques heures après ou le
lendemain, d’en parler » (D),
– « toute l’équipe se retrouve dans la détente pour
prendre quelque chose » (B),
Mon analyse des entretiens met en évidence que les
étapes à la suite à un décès (la toilette, la préparation
de la chambre et la rencontre entre les membres de
l’équipe) sont réalisées par au moins deux personnes
en même temps dans les quatre services. Toutefois,
l’analyse met en exergue également des différences de
pratiques au cours de la toilette.
– « moi je ne mets jamais de bande autour du
visage, après ils sont bouffis mais des collègues le
fond » (A),
– « moi, je laisse toujours la porte discrètement
ouverte tant que le corps est là » (B), quant à sa
collègue du même service « moi je ferme la porte
quand je la vois ouverte » (B). Ces deux personnes
ont une attitude contradictoire.
L’analyse de ces entretiens me permet de conclure que
les faits sont globalement et majoritairement réalisés de
manière collective mais quelques points précis d’une
action peuvent avoir un caractère individuel.
J’explique cela par le fait que chacun est porteur en soi
de ses propres valeurs mais aussi de sa propre culture.
Dans les équipes, les soignants partagent des valeurs
communes mais chaque individu est unique. Au cours
des entretiens, je n’ai eu connaissance que de ces deux
faits soit par manque de précisions des réponses à mes
questions, soit que le groupe est toujours présent dans
ces moments là et les habitudes du groupe minorent la
pratique individuelle. Cette idée est renforcée par les
propos des personnes rencontrées.
– « c’est le même rituel. Si on change les habitudes,
c’est comme partout ça ne va pas. Alors je suis
l’habitude du service » (A),
– « dans tous les services, il y a des habitudes que
l’on adopte avec le temps » (B).
Caractéristiques d’un rite
Stéréotypé et répétitif
P. CAZENEUVE utilise le terme stéréotypé pour caractériser des faits constituant un rite. F. LAPLANTINE
quant à lui emploie le terme archétypal faisant ainsi
référence à une pratique ancestrale. L’aspect répétitif
majore le caractère stéréotypé d’où l’intérêt de les étudier ensemble.
Dans l’ensemble des entretiens, pour définir ces derniers soins, les soignants ont utilisé des mots ayant
pour racine le mot habitude soit en adjectif « habituel »
soit en nom « par habitude ». Le mot habitude signifie
« manière d’agir, état d’esprit acquis par la répétition
des mêmes actes ».1 Une analyse quantitative des
entretiens fait apparaître que l’utilisation de cette terminologie est retrouvée dans neuf entretiens sur quinze
sans mettre en évidence de service prédominant. De
même, ce caractère répétitif est accentué par un
emploi majeur de l’adverbe « toujours » tout au long
des entretiens. Il est retrouvé 26 fois dans les quinze
entretiens au cours de la description des faits suite à un
décès.
L’analyse de mes entretiens me permet de penser que
le déroulement des faits est immuable dans chaque service En effet, pour décrire la toilette, il m’a été précisé
par exemple :
– « on fait ça de génération en génération, on apprend aux jeunes diplômés puis elles l’apprendront à leur tour aux plus jeunes. On leur transmet un petit plus » (A),
– « quand je suis arrivée dans le service, les
anciennes m’ont appris comment faire la toilette à
un mort, et moi je l’apprends aux nouvelles » (B),
– « les anciens restent avec les nouveaux on les
double pour les premiers » (C)
Les gestes de la toilette sont transmis par tutorat, alors
que ces personnes sont diplômées et ont reçu une formation où leur est enseigné comment réaliser une toilette mortuaire. Les anciens transmettent leur mode de
pratiques modélisant ainsi dans chaque service les pratiques suites à un décès comme j’ai pu le constater au
travers de l’analyse des quinze entretiens.
1 : Dictionnaire encyclopédique, Hachette, 1980.
64
Cette transmission du savoir s’effectue de façon orale.
En effet, il n’existe aucun protocole écrit dans les
quatre services de mon étude. J’ai retrouvé l’emploi de
mots tels que « coutume », « manie » pour décrire la toilette.
De plus à la question : « existe-t-il des différences de
pratiques en fonction des personnes décédées ? ». J’ai
obtenu comme réponse :
– « pourquoi faire des différences » (B),
– « on garde le corps deux heures. Il doit être gardé
deux heures, je ne sais pas trop à ce niveau là si
c’est une obligation ou une possibilité » (C).
Dans les faits, le corps est conservé deux à trois heures
dans le service alors que la législation nous indique un
maximum de dix heures. Cette minimisation de la
durée peut avoir deux explications possibles soit pour
des raisons de turn-over du service, le lit est vite réutilisé, soit par souhait des soignants.
Dans le cadre du ménage de la chambre j’ai observé
des faits similaires
– « aucune ils sont tous pareils » (A).
Cela renforce l’idée qu’il n’y a qu’une méthode pour
faire la toilette dans chacun des services quelque soit
la personne décédée :
– « on fait toujours la même chose » (C),
– « la toilette est la même pour tout le monde » (D).
L’analyse qualitative de mes entretiens fait apparaître
que la description des toilettes commence par :
« on fait à chaque fois la même chose. On sort le matériel » (B). L’emploi de l’expression « à chaque fois » me
permet de conclure que dans ce service le ménage est
stéréotypé. Il en est de même pour les autres services
« c’est une sortie normale comme pour une autre sortie
que nous faisons après toutes les sorties » (A).
Après le départ du corps, les soignants m’ont précisé
d’autres éléments :
– « on fait à chaque fois la même chose après » (C),
– « systématiquement le garçon de morgue est prévenu avant de commencer » (B),
– « généralement c’est toujours la même chose» (B),
– « c’est une manie, à chaque fois, on ouvre la
fenêtre» (A) conférant aux actes un aspect répétitif
mais aussi stéréotypé.
– « on a toujours fait comme ça après le décès» (D).
De plus le service A utilise un protocole pour réaliser
le ménage suite à une sortie. Ce protocole est réutilisé
dans ce cas. Cette activité est stéréotypée puisqu’elle
suit une procédure écrite invariable dont je n’ai pas
analysé le contenu.
Il en est de même pour l’après, une fois le défunt parti.
Ainsi après chaque décès, une toilette est effectuée :
– « c’est toujours la même chose, on se retrouve
pour un café ou un thé » (B).
– « on attend toujours dix minutes avant de
commencer la toilette » (D).
Si cette toilette est réalisée de façon variable dans le
temps en fonction des services, dans tous les entretiens
cet acte est cité lui conférant ainsi un aspect répétitif.
Ces gestes se transmettent à travers les années par les
anciens du service lui conférant ainsi un aspect stéréotypé au cours du temps.
J’ai pu également observer une autre pratique commune à tous les services. Le corps n’est jamais gardé
au-delà de trois heures :
Dépourvu de sens
Suite à un décès les équipes déclarent toutes réaliser
une toilette quel que soit le laps de temps entre la toilette journalière et l’heure du décès :
– « on garde le corps trois heures dans le service »
(B),
– « si on vient de lui faire sa toilette, on lui fait
quand même une toilette légère, » (C),
– « on fait toujours une toilette, c’est mieux, une
grande toilette » (B),
65
– « une toilette est toujours faite dans le service »
(D).
J’ai constaté d’autres faits qui m’ont paru dépourvus de
sens au cours des entretiens. Toutefois le croisement de
ces faits avec d’autres entretiens ou demandes institutionnelles m’ont permis de justifier leur réalisation.
« Pour comprendre un rite (...), il ne faut pas l’extraire
arbitrairement de l’ensemble cérémoniel, juridique ou
technologique dont il fait parti, mais il faut toujours au
contraire considérer chaque élément de cet ensemble,
dans ses rapports avec tous les autres éléments ».25
Pour moi, la toilette venant d’avoir lieu, le corps n’est
donc pas sale. Les soignants justifient cette toilette car
ils sont des professionnels ou par habitude. En l’absence d’autres éléments, la toilette m’apparaît dépourvue de sens.
De plus, comme nous l’avons vu précédemment, la toilette est toujours effectuée par deux personnes en
même temps :
Cette première partie d’analyse me permet de conclure
qu’un certain nombre de faits réalisés par les soignants
suite à un décès présentent les caractéristiques permettant leur identification comme un rite.
– « dans le cas d’un décès, je n’aime pas rester
seule » (B),
– « c’est peut être bête mais je ne la fais pas
seule » (C).
LES RITES DE PASSAGE
Je n’ai trouvé aucune raison, hormis de ne pas vouloir
être seul.
LA SÉPARATION
La première étape d’un rite de passage est l’étape de
séparation ou rite préliminaire27. Elle peut être physique ou symbolique.
Il est en est de même pour le port des gants. En effet, si
elle n’est pas une pratique systématique, elle le devient
dans le cas de soins effectués suite à un décès :
➔ par des procédés physiques :
– « je mets toujours des gants pour faire la toilette à
un mort » (B),
✓ Séparation par l’habillement du défunt
J’ai pu, au travers des quatre services, constater des différences de pratique sur l’habillement du défunt après
le décès mais en aucun cas n’est revêtu du même vêtement qu’il portait avant sa mort ; lui conférant ainsi un
autre statut ;
Le port des gants ne semble pas lié à un risque infectieux dans le cas d’une toilette mortuaire mais bien à
une pratique courante dépourvue de sens.
Il en est de même pour la réalisation du ménage de la
chambre. Dans le service (B) j’ai constaté l’utilisation systématique du matériel de désinfection
« on fait une désinfection en grand. ». Alors que dans
les d’autre service un nettoyage simple était réalisé :
– « une momie » (B), « on le met dans des
draps » (C),
– « on lui met une chemise de bloc » (D).
– « on réalise une sortie normale. On emploi le phagogerme que s’il est porteur d’un germe inscrit
dans la liste » (B)
C’est une façon matérielle de marquer la différence
entre le monde des vivants et celui des morts et symbolise la séparation. L’analyse des faits relatés lors des
entretiens met en évidence l’emploi de termes tels que
« avant de partir » (B), « pour le départ » (A). Le mot
« départ » est retrouvé dans dix entretiens amplifiant la
notion de dernier geste avant que le corps ne quitte le
service.
Concernant les événements survenant au sein de
l’équipe. Dans neuf entretiens sur quinze les soignants
m’ont signalé rire, discuter après un décès.
– « on rigole après, mais bon…, et pis c’est
nerveux je crois aussi de rigoler comme ça de la
mort » (A),
– « l’équipe a toujours eu l’occasion de se réunir
après un décès pour discuter » (c)
25 : SEGALEN M., Rites et rituels contemporains, s.1, Ed, Nathan,
1998, (collection 128 no 209), p. 31.
1981, p. 14.
66
✓ Réaménagement des lieux.
– « une fois la sortie faite la chambre est comme si
de rien ne c’était produit » (D),
Dans le service C, « on met des paravents pour que le lit soit isolé des autres ».
Dans le service B, « On met des draps pour limiter la
clarté de la chambre, on isole ainsi toutes les ouvertures ».
– « tout doit être nettoyé. Il ne doit pas rester une
trace » (A)…???
➔ Le rite de purification
✓ Par le ménage
La luminosité est diminuée et une ambiance calfeutrée
est créée par les soignants comme si le défunt devait
être dans une autre ambiance que les malades.
Dans les services B et D le ménage remplit en plus de
sa fonction d’effacement des traces, une purification
des lieux :
➔ Le rite d’effacement des traces
– « une désinfection totale, on utilisait le phagogerme
quand on l’avait » (D),
✓ Les traces de mort sur le visage
Suite à un décès, la toilette mortuaire est toujours réalisée. Son objectif est double.
– « on fait le ménage en grand, on lave les murs » (B).
Le premier objectif est d’effacer la mort sur le visage du
défunt ; « repréparer un visage qui soit quand même
animé entre guillemets » (D).
Dans ces cas, les soignants opèrent vraiment une purification des lieux. Ils lavent à grande eau le sol comme
pour le purifier face à une souillure due au contact
d’un élément impur comme la mort, objet tabou de
notre société.
On retrouve cette idée dans plusieurs entretiens.
L’équipe veut restituer à la famille, la meilleure image
possible du défunt :
✓ Par la toilette du défunt
– « pour qu’ils gardent une belle image de lui » (A),
– « on essaie de lui donner l’image de quelqu’un
qui dort » (B).
J’ai également retrouvé l’emploi de termes tels que
« animé », « endormi », « se repose » comme si certains
soignants voulaient gommer la notion de mort.
En effet, « c’est la mort qui reste pour l’homme l’image
la plus frappante de la séparation ».8
Mais cette purification a aussi lieu au niveau du défunt.
En effet, le deuxième objectif de la toilette est de réaliser un rite de purification. Pour A. VAN GENNEP « la
toilette est une purification du corps ».27 L’eau est symbole de pureté, elle efface les souillures pour qu’il
puisse rentrer dans l’autre monde. Les souillures matérielles dues à son hospitalisation mais aussi les
souillures symboliques, d’après A. VAN GENNEP,
celles de sa vie. Nous retrouvons l’utilisation de l’eau
comme purificateur dans tous les grands passages de la
vie.
✓ Par le port des gants
La plus importante étape de ce rite se situe au niveau
du service.
✓ Les traces du passage du défunt dans le service
J’ai retrouvé ce rite d’effacement des traces du défunt
dans l’ensemble des services au travers de la description du ménage qui est effectué systématiquement
même si sa mise en œuvre pratique peut varier d’un
service à l’autre :
8 : CAZENEUVE P., Sociologie du rite, Paris, Ed. P.U.F., 1971, p 130.
Les soignants se protègent de la mort en mettant une
barrière physique (les gants) entre eux et la mort matérialisée par ce corps. C’est un procédé de séparation
entre eux et le corps du défunt. Séparation nécessaire
pour P. CAZENEUVE qui l’explique par le fait que
« tous ceux qui ont touché à un cadavre risquent d’être
contaminés par la souillure de la mort »8 d’où la nécessité de se protéger de son contact pour rester pur.
1981, p. 132.
8 : CAZENEUVE P., Le rite et la condition humaine, Paris, Ed. P.U.F.,
1958, p. 139.
67
➔ Le rite de l’expulsion du corps
✓ Par le transport du corps à la morgue
Généralement c’est le personnel de l’amphithéâtre qui
réalise cette action.
Toutefois dans les services A, quand le service de la
morgue est fermé après dix sept heures, et D, c’est alors
le personnel soignant qui assure la gestion du corps :
– « on le descend à la morgue, (...), c’est le dernier
geste. Quand ils sont dans leur lit c’est différent,
on les voit allongés, ils partent avec le garçon de
morgue mais là on les voit dans la boite c’est différent » (A).
Cette étape est difficile à vivre pour les soignants « ce
n’est pas facile », « il faut désigner quelqu’un » (D). La
visualisation du corps dans un casier de la morgue par
les soignants amplifie la charge émotionnelle de la
situation.
Pour les autres services c’est une prise en charge par
un extérieur. L’étape d’expulsion s’effectue de manière
symbolique :
– « le corps quitte le service, les porteurs descendent le corps par le petit ascenseur, celui qu’on n’
utilise pas » (B).
Le corps emprunte un chemin réservé à cet effet dans
le service B en utilisant un ascenseur particulier. C’est
une séparation physique, la séparation avec le corps à
lieu matériellement à ce moment là. Le corps quitte
définitivement le service. Parfois, le corps emprunte un
autre chemin que celui des vivants. « Ils prennent le
petit ascenseur pour rencontrer personne » (B).
Les termes employés sont synonymes de ruptures avec
le monde des vivants. En effet le corps du défunt est
placé dans un milieu clos, fermé, une boîte, mis dans
une momie de draps. Ces variables font partie du rite,
leurs existences sont possibles grâce à la marge de
manœuvre dont dispose chaque acteur.
sages simultanément. En effet, les rites de passages servent à la fois au défunt afin qu’il entre dans un nouveau monde et permettent aux soignants de garder leur
équilibre et de réaliser un rite de purification par le port
des gants.
La marge
L’analyse des entretiens met en évidence que sa durée
dans le temps est variable, non pas en fonction des services mais plutôt du type de décès.
Le plus courant est la mort d’un patient qui est prévue
par l’équipe :
– « c’est quelque chose qui se prévoit, qu’on
ressent, (B),
– « la mort est quelque chose qui n’est pas un
hasard et presque attendue » (D).
Ces décès sont prévisibles par l’équipe, ils surviennent
après un long cheminement patient-équipe. Cette
situation est bien connue par l’équipe des services A,
B, C ou D. Dans cette situation la mort est vécue
comme un soulagement par les soignants. En effet, je
retrouve le mot « soulagement » dans huit entretiens sur
quinze ainsi que le terme « délivrance » de signification
plus forte sur le plan émotionnel.
– « pour la personne en fin de vie, pour moi personnellement cela la libère d’une souffrance, c’est
peut être une délivrance » (A),
– « en tant qu’infirmière, je trouve cela… La mort,
soulageante » (D).
Je viens d’identifier différents rites constituant l’étape
de la séparation. L’analyse met en évidence que certaines scènes ont des fonctions multiples dans la réalisation d’un rite de séparation. C’est notamment le cas
pour le ménage qui permet l’effacement des traces
ainsi que la purification.
Cette première partie d’analyse me permet de dire que
dans le cas de décès attendus, prévus, ils sont vécus
comme un soulagement par l’équipe. Le temps de
marge existe dans les services A, B et D, mais il est très
court se résumant à la réalisation du menage et au
temps entre le départ du corps et celui-ci. Dans le service C les soignants passent facilement à autre chose
« la vie continue, je ne m’arrête pas sur le moment
dans ce cas ». Dans ce service le temps de marge se
résume à la seule désinfection de la literie.
De plus, on peut noter l’existence au travers de l’analyse des entretiens de deux fonctions des rites de pas-
Un autre type de décès est celui qui arrive de façon
inopinée :
68
– « celui qui est inattendu on ne s’y attend absolument pas » (B),
– « il y a aussi des décès qui surviennent aussi de
façon inopinée et puis euh…, c’est tout à fait différent » (D).
L’adverbe « absolument » ici renforce l’idée de surprise.
Le fait que la mort survienne de façon inattendue bouleverse les événements prévus par la logique des soignants. Dans cette situation, je retrouve souvent aussi
les décès de personnes jeunes qui bouleversent l’ordre
des choses :
plus long. Cet appareil de désinfection assure deux
rôles pour l’équipe. Il permet une purification des lieux
mais aussi un temps de marge facilitant la réflexion.
Une explication possible et fort probable pour moi
résulte du fait que les soignants ont besoin de plus de
temps pour réaliser leur travail de deuil dans ces circonstances. En effet, en regard de la définition du deuil
selon J. PILLOT, « il est une suite de renoncements et
de reinvestissements ».24 les soignants ont donc besoin
de temps pour réaliser les multiples renoncements
qu’entraîne la mort de ces patients :
– renoncement de sa puissance de soignant face à
la mort, pouvant parfois entraîner un sentiment de
culpabilité. « On se demande si parfois on a toujours tout fait » (B),
– « elle avait vingt six ans, toute la vie devant elle »
(A),
– «quand c’est une personne jeune là c’est dur» (B),
– renoncement de ne plus revoir la personne, dans
le service.« La mort est le départ de quelqu’un qu’on ne reverra plus (B)
– « on est sous le choc » (B).
De ces propos se dégage un sentiment de douleur. Ils
utilisent des termes et des expressions telles que
« choc, » « cela fait mal », « on n’est pas bien après ».
Leurs attitudes immédiates peuvent être caricaturées
par un long silence « on s’arrête, on fait une pause, personne ne parle » (B). L’équipe a besoin de temps pour
verbaliser sa douleur, ses sentiments « parfois il faut
plusieurs heures pour que l’équipe parle entre elle ou
du sujet mais elle le fait toujours » (D).
Dans le cas de décès de personnes jeunes, d’enfants ou
de décès survenant de façon inattendue, l’équipe
éprouve plus de difficultés à accepter les faits. Certains
soignants, six sur les quinze rencontrés, m’ont cité le
terme « injustice » pour d’écrire la mort. Dans ces cas
les soignants ont un temps de marge plus long matérialisé par un temps de pause en silence de quelques
heures avant de parler. Je ne retrouve pas cette situation dans les cas de décès prévus, attendus par
l’équipe.
Une autre matérialisation possible pour exprimer ce
besoin de temps de pause comme me l’a relaté le
cadre du service D :
Le premier des renoncements pour l’homme est celui de
l’immortalité. Dans le cas de personnes jeunes, les soignants se rendent compte qu’ils peuvent eux aussi mourir
à tout moment que la logique de l’âge n’est pas respectée. Pour réaliser ces renoncements et peut être d’autres
que les soignants ne m’ont pas cités, il leur faut du temps.
Dans tous les types de décès et dans l’ensemble des
services, j’ai constaté que le temps de marge existait et
que celui-ci était plus long dans le cas de décès imprévus ou douloureux pour l’équipe.
L’agrégation
Au travers des faits relatés lors des entretiens, il apparaît que les équipes se réunissent dans tous les services.
Toutefois, il est possible de distinguer trois cas de
figures en fonction des services et non en fonction du
type de décès.
Dans le service A, seules les aides soignantes m’ont fait
part de leur rencontre entre elles :
– « j’ai demandé d’arrêter l’emploi du phagogerme
dans le service car la chambre restait fermée durant
24 heures. Maintenant après un travail réalisé avec le
C.L.I.N., la chambre reste toujours fermée longtemps
quand se sont des décès difficiles ».
Le fait d’utiliser cet appareil bloque la chambre pour
quelques heures permettant ainsi à l’équipe de réfléchir,
de prendre du temps et de réaliser un temps de marge
– « on se fait peur, on rit entre nous ».
– « généralement on se retrouve, les aides soins
après avoir fait la sortie ».
24 : PILLOT J., Travail de deuil du malade en phase terminale, Cahier
Laennec, 1989, no 4, p 7-11.
69
Une explication possible à cette situation est liée à la
nature des actes réalisés par les aides soignantes puisqu’elles font la majorité des derniers soins au défunt.
Les infirmières retirent le matériel mais ne font pas
la toilette. « C’est toujours les aides soins qui se
claquent le décès, seules » (A).
De plus à l’initiative du cadre du service, l’équipe se
réunit «une fois par semaine pour évoquer des dossiers
difficiles pour les soignants » (A). Dans ce service C,
« l’équipe ne se réunit pas particulièrement quand un
décès a eu lieu dans le service, c’est plutôt à l’occasion
de la pause café». Dans ce service comme nous l’avons
vu précédemment les membres de l’équipe sont toujours
en contact les uns avec les autres. Ils travaillent dans la
même pièce, favorisant ainsi les échanges en continu.
L’organisation du travail prévoit une rencontre en début
et en fin de prise de poste. Cette pause est formalisée par
l’équipe «le rituel du café » dans leur planning de travail. « C’est un moment important pour nous. On se
retrouve autour d’un café, on aborde tous les sujets de la
journée ». Par contre dans le cas d’un décès difficile,
l’équipe se réunit en dehors de ces deux moments.
« Parfois quand il y a des décès qui font mal à toute
l’équipe on se soutient, on aide l’autre on s’arrête».
Dans les services B et D, « l’équipe se réunit c’est toujours la même chose, on se retrouve pour un café » (B),
« l’équipe a toujours l’occasion de se réunir » (D).
Cette rencontre des soignants a plusieurs objectifs. Le
premier est de permettre aux soignants de s’exprimer.
La verbalisation facilite le rite d’agrégation :
– « je parle, parle de la situation, comme si je me
vidais » (D),
– « il s’agit plutôt de partager avec les autres une
charge émotionnelle très forte » (B).
Le fait de verbaliser les choses permet à certains soignants de se soulager comme d’un poids. Ils ne sont
plus seuls. « La mort est impensable, il est difficile de
faire face seul à la perte, qu’il s’agisse de notre propre
mort ou de celle d’autrui. On se trouve démuni » 8.
Selon le célèbre dicton : l’union fait la force. Le groupe
est plus fort que l’individu, seul face à la mort.
Le rôle de l’équipe est prépondérant à ce moment là. En
effet une infirmière a fait la remarque suivante «on ne
peut pas en parler à l’extérieur ». De plus, l’ambiance
décrite par ces équipes met en évidence une ambiance
8 CAZENEUVE P., Sociologie du rite, Paris, Ed. P.U.F., 1971, p. 36.
de rires, de paroles. Certaines personnes ont utilisé le
mot « euphorie » pour décrire le contexte renforçant
cette idée de bruit, de vie. Les rires, l’euphorie, symbolisent la vie. Ces rires sont comparables à ceux des
«rires des repas mortuaires signifiant que la phase intermédiaire (deuil) est close. La mort était avec les morts,
les survivants un instant attirés vers la mort réintègrent
pleinement la communauté des vivants » 24. Le bruit est
aussi un mécanisme de défense mis en place par les
soignants comme m’a décrit une personne : « je ne supporte pas le silence après, ni d’être seule après» (B).
L’équipe fait corps avec le soignant en difficulté qui
parle, verbalise ce ressenti ce qui lui permet de progresser et de réaliser son travail de deuil : « même si le
sujet de la personne décédée n’est pas abordé, le
groupe se réunit autour d’un café… » (B).
La deuxième fonction de cette rencontre est de recréer
un groupe. Le repas, le café symbolisent l’union créant
un lien entre les vivants. Pour A. VAN GENNEP, cette
rencontre a pour objectif « de renouer entre tous les
membres d’un groupement de survivants et parfois avec
le défunt la chaîne qui s’est trouvée brisée par la disparition d’un des chaînons » 27. En effet la mort par sa
venue déstabilise l’équilibre de l’homme. En recréant
symboliquement un groupe, l’équilibre est retrouvé.
L’analyse des propos que j’ai recueillis lors des entretiens des quatre services rencontrés met en évidence
que des rites de passages se réalisent quelle que soit la
nature du décès et quel que soit le service ce qui
confirme bien mon hypothèse de travail.
Toutefois, au regard de cette analyse des rites, il apparaît
qu’il existe des différences dans l’expression de ces rites
ainsi que dans l’importance des étapes qui sont plus ou
moins présentes, je peux avancer deux hypothèses.
➔ La première explication résulte de l’organisation
mise en place dans la structure même dans laquelle
travaillent les soignants.
En effet, la structure hospitalière est différente en fonction des services rencontrés chacune ayant une organisation. Par exemple, la présence d’un rite d’expulsion
plus marqué dans le service D et symbolique dans les
services B et C. L’expression du rite est adaptée en
fonction du contexte.
24 PILLOT J., Travail de deuil du malade en phase terminale, Cahier
Laennec, 1989, no 4, p. 7-11.
27 VAN GENNEP A., Les rites de passages, Paris. Ed. Picard, rééd ???
1981, p.235.
70
CONCLUSION
➔ La deuxième explication résulte de l’activité même
des services.
Dans le service A, les rites de passages existent mais de
façon moins importante ; peu de rites de purification,
pas de port de gants spécifiquement lors d’un décès. Le
rite d’agrégation est peu présent. En effet, il s’agit de
patients atteints de maladies le plus souvent incurables
dont l’évolution est fatale dans la majorité des cas.
« Quand un patient arrive, il est avec nous du bilan du
diagnostic jusqu’à son décès et nous le voyons se
dégrader au cours de ses séjours d’hospitalisation.
Nous sommes à ses côtés, du début de son hospitalisation jusqu’à la fin malheureusement » (A). L’équipe
chemine avec le patient.
Par contre, dans le service B, je retrouve un rite de
purification très important, parfois durable avec un rite
d’agrégation très fort. Le service B accueille des
patients pour quelques jours. Ce sont des personnes
hospitalisées suite à des accidents de la route ou dans
le cadre d’une activité de chirurgie programmée. Les
infirmières se situent dans un registre plutôt curatif. La
mort est vécue comme imprévisible ou sous forme
d’un échec.
La mort est vécue de façon différente dans ces deux
services A et B.
Cette différence du type de décès peut être une explication. En effet « les morts violentes, (brutales, massives, enfants) ou du moins brutales engendrent beaucoup plus de difficultés que les morts préparées » 4. Les
soignants peuvent avoir des attitudes de refus d’accepter la mort ou le sentiment d’être assommés comme je
l’ai retrouvé dans les entretiens du service B d’où la
nécessité dans ce service d’avoir recours à des rites de
passages beaucoup plus marqués.
L’analyse des entretiens me permet de conclure que les
soignants « ont recours à des rites de passages dont
l’expression résulte d’une adaptation au sein de leur
structure et de leur type de rencontre avec la mort. Les
soignants « ont recours à des rites pour rétablir l’équilibre rompu, pour se préserver ou se défaire de l’impureté. Tout comme lorsqu’ils rencontrent l’insolite. Ils
veulent refermer sur eux, la protection des règles que
met en péril tout changement » 8. Cette citation de
P. CAZENEUVE résume bien le rôle des rites de passages comme des mécanismes de protection que les
soignants ont adaptés à leur condition de travail.
4 BACQUE F., Conséquences de la mort violente sur les vivants,
Revue JALMAV, 1998, no 54, p. 7.
8 CAZENEUVE P., Sociologie du rite, Paris, Ed. P.U.F., 1971, p. 43.
Les rites sont étudiés et enseignés dans les grandes
écoles, par exemple l’école des mines, où les étudiants
doivent rédiger un rapport de stage sur l’analyse des
pratiques des rites d’une entreprise. La Poste a déjà
pratiqué l’analyse de ses rites et a fait l’objet d’une
étude anthropologique publiée. Ces études s’inscrivent
dans un courant de pensée développer par des managers qui défendent l’idée suivante :
« Contrairement au message du siècle, les rites sont
plus opérants que les idées » 28 et s’appuient sur
l’exemple de l’économie japonaise. Dans une société
où l’hôpital entreprise est au cœur du débat, pourquoi
ne pas généraliser cette culture anthropologique à l’hôpital ?
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71
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27. VAN GENNEP A., Les rites de passages, Paris, Ed.
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Revue sciences Humaines, 1998, no 88, p. 30-32.
28 RIVELINE C la gestion des rites in Annales des
mines 1993 pp 82-90
72
V ARIATION
Mme Hélène Audebert
Cadre Infirmier Enseignant
Institut de formation en soins infirmiers
Centre hospitalier universitaire Rangueil
L’EXPERTISE INSTITUTIONNELLE :
UNE RESSOURCE POUR LES SOIGNANTS
RÉSUMÉ
Dans le nouveau contexte législatif de l’amélioration des soins par l’approche Evaluation-Accréditation,
l’institution hospitalière doit développer les compétences de son environnement et son exigence vis à
vis de la qualité. Et pour mobiliser l’ensemble des acteurs dans une dynamique de progrès, il faut que
chaque acteur soit apte à jouer le rôle qui lui est dévolu. Comprenant la nécessité de s’adapter à de
nouveaux savoirs, parmi les aides attendues par le personnel se situe prioritairement la Formation et
l’intervention d’un Expert. Une enquête par questionnaire auprès du personnel a été menée sur l’ensemble des établissements du CHU Toulouse et du CH Marchant permettant de définir la fonction du
Cadre infirmier Expert en terme de Ressources pour les équipes soignantes.
Mots-clés : expertise, cadre infirmier, management, formation-action
73
V
ARIATION
INTRODUCTION
Cadre infirmier dans un Service de soin à l’hôpital, j’ai
été confrontée aux difficultés concernant le management des équipes des secteurs dans la mise en oeuvre
du Projet de service. Malgré la formation théorique du
personnel soignant, les obstacles inhérents au changement devenaient quotidiens sur le terrain. Le cap sur
l’orientation initiale semblait difficile à maintenir : nous
avions besoin d’aide, mais de quelle aide s’agissait-il ?
aide à la décision ou conseils de suivi du projet ?
Soutien pédagogique ? Accompagnement des groupes
face aux changements culturels ? Et quelle était donc
cette « expertise » dont pouvait dépendre la réussite de
notre action commune ?
À ce sujet, Ch. Faugier-Seuret, infirmière générale, met
l’accent sur l’évolution de l’hôpital et les difficultés du
management des cadres soignants. Ses propos sur un
nouveau type de management impose une vision des
cadres supérieurs formés et experts qui n’est pas compatible avec une structure hiérarchique traditionnelle :
l’époque de la gestion bureaucratique des personnels
et des personnes soignées n’est plus adaptée.
« L’expertise permet d’élaborer une référence au sens
de ce qui fonde la politique des soins infirmiers à
laquelle on se réfère ».
La question de départ avancée pour le travail de
recherche était la suivante : Dans le contexte socioéconomique actuel à l’hôpital, en quoi l’expertise optimise-t-elle l’accompagnement des projets institutionnels d’amélioration de la qualité des soins ?
à des configurations professionnelles ou à des équipements cognitifs. L’étude présentée fait référence à ce
3ème axe : l’analyse et la réflexion sur les situations
d’intervention de l’expert à l’hôpital, dans lesquelles
sont mises à jour des compétences institutionnellement
reconnues.
La problématique de recherche aboutit à la présentation d’un système d’hypothèses qui va permettre
d’éclairer la contribution de l’expertise institutionnelle
au fonctionnement de l’hôpital, avec une figure possible d’acteur de changement : celle du cadre infirmier
expert. L’enquête par questionnaires menée sur l’ensemble des établissements du CHU de Toulouse et le
CH Marchant définit le contenu des rôles et des tâches
du cadre infirmier expert essentiellement attendus par
les équipes soignantes sur le terrain.
La démarche méthodologique de ce travail de
recherche repose sur une dialectique recherchepraxéologie, c’est à dire que tous les temps de l’étude
ont été simultanément empiriques et théoriques, et
cette logique détermine le sens de la recherche :
l’étude des praxis. En fait, à partir d’une démarche
inductive par la pré-enquête, une démarche hypothético-déductive met en exergue les préoccupations des
professionnels de terrain à travers les 400 questionnaires recueillis ; ceux-ci autorisent à parler de critère
de représentativité par rapport à la population interrogée. L’analyse statistique des données relatives au
pourcentages, fréquences et proportions à l’aide du
logiciel Stat-View contribue à valider les hypothèses
retenues. La méthode du Khideux (X2) ou test d’indépendance permet d’inférer les jugements de la population mère choisie au départ pour l’enquête, à partir de
l’étude faîte sur les résultats concernant un échantillon.
L’interprétation des résultats, enrichie par cette
méthode du X2 ouvre des pistes de réflexion et d’action.
CHAPITRE 1
1. Objet de l’étude
2. Cadre conceptuel
LE THÈME
L’EXPERTISE : UN CONCEPT « NOMADE »
Les travaux bibliographiques antérieurs de différents
auteurs dégagent trois axes : le plus fréquemment, on
s’intéresse à la professionnalisation des experts ; dans
une moindre mesure, c’est la pratique même de l’expertise qui est analysée ; enfin, plus rarement, des travaux signalent l’importance de saisir les situations d’expertise pour elles-mêmes, car elles ne se réduisent pas
Le terme d’expertise est polysémique. Cette caractéristique peut être à l’origine de nombreuses confusions.
Chacun donne à ce mot un contenu plus ou moins précis ou l’utilise comme équivalent d’une notion proche.
Tout d’abord, l’étymologie renvoie à l’origine latine :
l’expérience, c’est-à-dire l’épreuve ; celui qui a éprouvé
74
(expertis), qui a affronté les dangers (experitis) est supposé capable de surmonter passions et idéologies
(Casella, Tanguy, Tripier).
Boltanski (1990) considérait l’expertise comme une
situation d’épreuve. Ainsi, la production de normes est
un enjeu explicite du jugement d’expert, exigeant un
aller-retour du sens commun ordinaire au sens éclairé
de l’expert : soit on est appelé « expert » en plein exercice professionnel et dans ce cas, la synonymie avec
« compétent » et « véritable professionnel » est forte ;
soit alors dans des situations inhabituelles que le professionnel ne peut pas traiter, et le sens de « spécialiste » est exprimé par le mot expert.
Le CRESAL pose comme postulat qu’il n’existe pas
d’experts sans situation d’expertise et définit une situation d’expertise comme la « rencontre d’une conjoncture problématique et d’un savoir spécialisé ».
Plusieurs études permettent de dégager une modélisation de l’expert, dont celle inspirée notamment de
Frisch : l’expertise serait une situation problématique
(une difficulté qui ne peut être surmontée par l’exercice professionnel normal), requérant un savoir de spécialiste, qui se traduirait par un avis (le « rapport d’expertise »), donné à un mandant (qui donne pouvoir à
l’expert, éventuellement, de sortir du cadre habituellement autorisé), afin qu’il puisse prendre une décision.
L’expertise devient un outil de décision parmi d’autres
« elle prend place comme un équipement indispensable au fonctionnement de grandes institutions
publiques ou privées » C’est dire que les effets de l’acte
expert reposent sur la concordance entre, d’une part,
des habiletés sociales ajoutées aux qualifications
conventionnelles, et d’autre part, des dispositions d’attente de rôle par ceux auprès de qui l’expert exerce. Le
jugement de l’expert sera attendu dans des situations
autres qu’habituelles, principalement dans un contexte
de rationalisation des pratiques professionnelle.
Plus précisément, J. Ardoino parle de situation d’intervention.
Emerge actuellement un mouvement de construction
de nouvelles formes d’expertise : les modèles d’intervention antérieurs se transforment ; il ne s’agit plus de
faire, ni de dire ce qu’il faudrait faire, mais d’inciter à
faire en créant les conditions d’efficience. L’expert
serait alors celui qui met en œuvre individuellement,
hors des circonstances usuelles, la compétence professionnelle qu’il tient de son appartenance à un groupe
professionnel reconnu. Appelé pour permettre la levée
d’un obstacle dans une situation spécifique, l’expert
bénéficie du crédit de compétence. Moins qu’un savoir
de spécialiste (qui est cependant indispensable), ce qui
est demandé à l’activité experte, c’est de se prononcer
sur une conjoncture et sur une prospective, et donc de
porter un jugement avec la capacité d’appréciation,
l’expérience.
En fait, on ne peut constituer un modèle cognitif
unique de l’activité experte car il oblige à tenir les différences d’actes de jugement des experts pour ce qu’ils
valent dans les espaces où ils s’exercent ; l’orientation
est plutôt vers une pluralité de modèles. L’expertise est
fortement reliée aux ressources composites qu’elle
mobilise pour pouvoir s’exercer, et aussi acquérir une
légitimité. Elle est plutôt un assemblage marqué par
trois pôles : scientifique et technique, socio-politique
et économique, réglementaire.
Dans cette logique, l’expertise conférerait cette capacité à devenir un « accoucheur des possibles », qui parvient à faire de l’événement une épreuve (donc de définir un mode de coordination de l’action), sans aligner
les situations de manière irréversible, en y intégrant
l’incertitude. Cette compétence est irréductible à une
série de connaissances procédurales. La régulation
s’effectue dans la confrontation permanente des savoirs
qu’implique l’intensité des relations qui s’installent
autour du projet et sa dimension diachronique.
J.Y. Trépos souligne : « L’expertise est la rencontre entre
une exigence interne d’amélioration de la pratique professionnelle (travailler autrement, faire face à l’urgence)
et un défi qu’apporte l’entrée dans le jeu social, de
nouveaux acteurs qui peuvent y revendiquer une spécialité, au moins au nom de l’efficacité ».
Au niveau de l’hôpital, les textes législatifs ne définissent pas le statut du cadre expert ; cependant, des
profils de poste variés selon les établissements de
soins, font apparaître que cette fonction est actuellement exercée dans le système hospitalier. Le cadre
infirmier expert est intégré à la Direction du Service
des Soins Infirmier sous l’autorité directe de son
directeur, ce qui le met en position transversale sur
tout l’établissement et il développe des activités de
conseil, de conduites de projet, et d’accompagnement d’équipes à un niveau institutionnel. D’après le
Rapport sur l’évolution de la profession d’infirmière
(juin 1994) de Brigitte Garbi, l’expertise institutionnelle correspond à l’exercice d’une fonction transversale accessible à des agents issus de plusieurs professions et de différents grades (de préférence Cadre).
L’expert institutionnel intervient sur toute l’institution
voire sur des institutions voisines.
75
INSTITUTIONNALISATION DE LA QUALITÉ
L’Hôpital-entreprise vit différentes crises : crise financière, crise de personnel, crise d’organisation et aussi
crise de sens… L’Hôpital se débat dans les oppositions
entre gestionnaires et médecins, entre personnel médical et personnel soignant, mais aussi contradictions
plus profondes à travers des catégories hétérogènes et
des spécialités nombreuses et complexes, aux rationalités différentes, et dont le travail ne peut prendre sens
que dans une étroite collaboration.
Il apparaît que les établissements hospitaliers sont soucieux de maintenir leur vocation d’hôpital de référence
dans leur zone géographique. La réforme du 31 juillet
1991, portant réforme hospitalière, contribue à la
réflexion sur les processus de planification mis en
œuvre par les pouvoirs publics (carte sanitaire, schéma
d’organisation), qui conjuguent régionalisation et médicalisation.
L’évolution de la technologie, (les techniques et les
organisations), modifie le fonctionnement interne et
externe des établissements, du fait de l’utilisation
d’équipements de plus en plus sophistiqués qui accompagne les transformations du corps médical. L’hôpital
s’ouvre sur l’extérieur. Le modèle contemporain positionne l’hôpital dans un réseau d’offre de soins : il
devient une « entreprise de production intégrée », avec
un « directeur chef d’entreprise » et « une gestion
contractuelle sur la base d’objectifs » ce qui incite à
penser que la fonction managériale prend une importance croissante dans un contexte économique où la
démarche stratégique, avec un financement global et
prospectif, est axée sur les résultats.
La loi du 31 juillet 1991, portant réforme hospitalière,
marque une volonté affirmée de revalorisation du service public hospitalier, avec plus particulièrement le
développement d’une dynamique de projet et une
démarche d’évaluation portant sur la qualité des soins,
sans oublier de mettre l’accent sur la nécessité de
prendre en compte les aspects économiques des coûts
de santé.
Le Projet d’Établissement qui définit les axes stratégiques déterminants des changements touchant à
toutes les dimensions de l’activité (médicale, soignante,
professionnelle…), est élaboré par les médecins et personnels hospitaliers. Concrétisé par les Ordonnances
du 24 Avril 1996, le défi est d’améliorer la performance de l’hôpital en maintenant un haut niveau de
qualité des soins et des services, en s’appuyant sur des
valeurs communes qui définissent les objectifs mobilisateurs.
À l’hôpital, la qualité est définie comme « l’ensemble
des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites »
d’après le référentiel ISO 9004-2. Dans sa signification
purement technique (produit, processus ou service), le
terme qualité n’est pas utilisé pour exprimer un degré
d’excellence dans un sens comparatif, mais essentiellement des exigences d’activités systématiquement
mises en œuvre pour la qualité.
Le concept de qualité est indissociable de l’évaluation
car évaluer, c’est apprécier, expertiser, et en définitive,
conférer une valeur à l’individu ou à une entité
confrontée à cette opération. Ceci ne peut se faire
qu’en utilisant des critères qui répondent à une typologie précise (indicateurs, normes, référentiels). On peut
donc comprendre que tout projet institutionnel dont les
projets du service infirmier vise la qualité des soins
dont l’amélioration ne peut être segmentaire mais
relève de l’ensemble de la structure.
LA CONDUITE DU CHANGEMENT PAR PROJET
Les lignes de pouvoirs considérées jusqu’à présent
comme descendantes et surtout réglementaires, apparaissent aujourd’hui beaucoup plus complexes.
Chaque acteur est perçu comme étant en mesure de
peser sur les négociations qui le relie aux autres. Cette
notion d’« acteurs » est surtout développée autour de
« l’analyse stratégique », qui interprète les comportements collectifs, ou organisationnels, à l’aide du
concept de « jeu ».
Il faut convenir avec Hatchuel que cette approche est
particulièrement pertinente pour éclairer les stratégies
des individus dans un cadre formel, ayant une stabilité
à peu près connue de tous. Mais «on est au bout de la
métaphore du jeu dès lors qu’on veut comprendre comment un processus s’engage et évolue, sans qu’aucun
acteur ne soit capable de poser à l’avance les règles du
jeu final auquel ce changement pourrait aboutir». Les
processus dynamiques d’évolution ne se réduisent pas à
des modifications des « règles du jeu » par les acteurs
existants au début du projet; être acteur, c’est avoir des
rôles possibles, des savoirs, des devenirs, essentiellement un potentiel d’interventions pertinentes.
Hatchuel parle de « métamorphose » des acteurs qui ne
changent pas de comportement du fait de l’innovation,
mais leur transformation entraîne de nouveaux comportements. La dynamique des savoirs comme pouvoir
de régulation, déplace les repères de l’action : elle
engage le processus de métamorphose des acteurs et
par là même, la modification des organisations des
structures institutionnelles.
76
Dans cette optique, la formation est un changement
de modèle qui nécessite le cadre d’un apprentissage
par l’action. L’intervention experte privilégie la collaboration sur un travail en commun. Le problème est
de savoir comment se joue l’intervention afin que
chacun trouve sa place, la moins aliénée possible tout
en ayant conscience des contraintes. « Car on ne
modifie pas les comportements du personnel d’une
organisation si on ne modifie pas le système organisationnel ».
IMPACT SYSTÉMIQUE DU MANAGEMENT PAR L’EXPERTISE
Crozier et Friedberg (1977) mettent en évidence la
nécessaire connaissance du « système d’action
concret » et de l’autonomie de l’expert pour envisager
une intervention. Le changement est de nature stratégique, ouvert sur la communication et s’intéresse à la
structure comme système d’action organisé.
Touraine (1978) parle d’élever la capacité d’action des
acteurs historiques, celle des soignants continuellement
en train de construire une histoire collective. La capacité intervenante experte va «permettre à une société de
vivre au plus haut niveau d’action possible».
Le changement par projet émane de l’institution ellemême, prévoyant des objectifs, des moyens, une durée
et des mesures concrètes de réalisation. Existe une
volonté d’action et de résultat. La nature systémique de
ce changement apparaît inhérente à sa dynamique. Il y
a système parce que les fonctions sont inter dépendantes des structures organisées, les interactions entre
acteurs sont concernées, la dimension des identités et
des cultures est atteinte.
Reynaud (1989) se situe dans une perspective coopérative avec « l’aide à la régulation conjointe » : cette
régulation est le résultat de la rencontre de plusieurs
légitimités, notamment celle du cadre expert qui tire sa
reconnaissance de l’institution
Schéma d’après Sainsaulieu R La conduite sociologique du changement
piloté en entreprise, in L’intervention du sociologue dans l’entreprise, Éducation Permanente, No113 Déc.1992.p.58.
Lajoinie (1992) fait référence à la logique propre de la
démarche de l’intervenant : il le qualifie de «logicien, y
compris de l’informel», avec une capacité d’appréhension d’un fonctionnement dans toutes ses dimensions.
Projets
S
Sainsaulieu (1990) stipule que l’apprentissage collectif
ne peut se réaliser dans la confrontation permanente. Il
faut un espace de débat par la médiation d’un tiers
expert, pour la mise en œuvre de structures novatrices.
S’ Structures
CHAPITRE 2
1-Méthodologie
POSTULAT
C
Culture
I
Interactions
La capacité intervenante, qui repose sur la pertinence
des dispositifs et l’efficacité observée et explicitée des
projets, devient essentielle dans la définition du rôle de
l’expert… Sa tâche est profondément systémique dans
la mise en œuvre des transformations de savoirs, de
fonctions, de contact. Il devient communicateur,
constructeur de partenariat, aide aux collectifs d’élaboration, tisseur de liens sociaux dans le temps et dans
l’espace…
Le management par l’expertise postule que les dysfonctionnements sont dus à des problèmes qui ne sont
pas pris en compte par la hiérarchie, ni par les organisations représentatives. Dans une perspective organisationnelle, la recherche de la signification réelle des
problèmes par l’expertise en tant qu’aide à la décision
prend une place prépondérante.
SYSTÈME D’HYPOTHÈSES
Ce système d’hypothèses de travail est de nature praxéologique, et doit éclairer le cadre de l’intervention de
l’expert dans la complexité à l’hôpital. Différent d’une
hypothèse à deux variables impliquant une vérification,
il va permettre des ouvertures sur des pistes de travail.
77
LA PRÉ ENQUÊTE À VOCATION EXPLORATOIRE
H1 est relative à la modification des structures :
La population consultée fait référence à la notion transversale de « projet » sur l’établissement et est concernée, de la conception à la mise en œuvre en passant
par l’évaluation, toute une ligne hiérarchique verticale,
plutôt dans la filière des soins infirmiers, en contact
avec des personnes ressources qualifiées « d’expert ».
L’expertise institutionnelle définie comme mode d’intervention transversal dans le cadre des projets d’amélioration de la qualité des soins, peut être considérée à
l’hôpital comme un nouveau mode de management
des équipes soignantes, elle trouve sa place au sein de
l’organisation hospitalière dans la conduite du changement institutionnel par projet.
Pour procéder au recueil de données, l’entretien semidirectif de recherche permettait de poser un état des
lieux sur le développement de l’expertise à l’hôpital, et
de cadrer les préoccupations des personnes sur leurs
difficultés dans la réalisation de projets et les aides
envisagées. L’intérêt a été de privilégier le C.H.U. et le
C.H. Marchant et donc deux centres hospitaliers différents (le premier général et le second spécialisé en psychiatrie), afin de vérifier que les nombreuses préoccupations des personnels soignants, quels que soient les
secteurs d’activité thérapeutiques, sont bien similaires
au regard d’une nouvelle politique de santé portant sur
l’amélioration de la Qualité des soins.
H2 repose sur la transformation des processus :
Le management par l’expertise nécessite la mise en
œuvre d’autres logiques organisationnelles dans l’hôpital, dont l’intervention d’un personnel spécialisé possédant des compétences institutionnellement reconnues
notamment en terme de méthodologie, de conseil, de
formation et d’évaluation.
H2 est située au regard de l’évolution des pratiques :
L’expertise institutionnelle participe à la modification
de la culture de l’établissement et plus particulièrement
à l’évolution de la professionnalisation des soignants
dans chacun des services considérés. Une des conditions indispensable au développement de l’activité
experte institutionnelle passe par la reconnaissance statutaire de cadres-experts.
Ensuite, une analyse de contenu « thématique » a été
réalisée sur les données textuelles recueillies. Cette
méthodologie de type qualitatif présentait un double
intérêt heuristique : apporter des précisions sur l’hypothèse de travail, et contribuer à l’élaboration des questionnaires d’enquête grâce aux catégories de sens
dégagées par l’analyse thématique. Après un déchiffrement structurel, personne par personne, entretien par
entretien, une deuxième phase de regroupement des
thèmes permet de trouver une « transversalité thématique » des discours.
Le dispositif d’accompagnement du projet par le cadre
expert a des conséquences sur l’ensemble des dimensions du système hospitalier : c’est un processus de
développement complexe et long qui s’intègre naturellement à la démarche systémique.
L’intervention de l’expertise institutionelle
et son impact systémique
S
H1 S’ Structures
H3
I
C
Culture
H2
Interactions
Schéma d’après Sainsaulieu R. La conduite sociologique du changement piloté en entreprise in L’intervention du sociologue dans l’entreprise, Éducation
Permanente No113 Déc. 1992.
78
L’ENQUÊTE DE VALIDATION
thème central de l’enquête : l’émergence du phénomène d’expertise dans l’organisation.
L’enquête par questionnaire retenue pour ce travail,
vise la validation du système d’hypothèses posé à la
suite de la problématique de recherche, et l’examen de
corrélations de variables qu’elle suggère. Il a fallu circonscrire le champ des analyses empiriques dans le
temps, dans l’espace géographique et social.
LES CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION CHOISIE
Les données à recueillir porteront sur la totalité de la
population infirmière travaillant dans les deux centres
hospitaliers : les liens s’établissent ainsi avec une
conception systémique de la Qualité globale à mettre
en œuvre sur tout l’établissement à travers le projet
d’Établissement. La représentativité repose sur le
nombre de personnes intervenant dans l’accompagnement ou la réalisation des projets institutionnels en vue
de l’amélioration de la qualité des soins, du niveau
décisionnel au niveau opératoire, ce qui constitue un
groupe hétérogène de fonctions infirmières.
L’INSTRUMENT DE RECUEIL DE DONNÉES : LE QUESTIONNAIRE
Le questionnaire a été construit à partir d’éléments
issus de l’analyse de contenu de la pré-enquête. Ce
questionnaire comporte un point de vue essentiellement quantitatif sous forme de questions fermées, ainsi
qu’un point de vue qualitatif avec des questions
ouvertes laissant l’expression aux personnes face au
La construction du questionnaire d’enquête devait
articuler 3 composantes d’après la théorie de
R. Sainsaulieu (La conduite sociologique du changement piloté en entreprise) : les interactions sociales,
les structures organisationnelles, la culture d’établissement, et ceci sous forme de questions posées aux
personnels. Ces questions sont regroupées en 4 rubriques dans le questionnaire : l’identification professionnelle, les projets d’amélioration de la qualité des
soins, le management par l’expertise des projets institutionnels, et la fonction d’expert.
ANALYSE DES DONNÉES TEXTUELLES
Pour analyser le matériel recueilli lors de la préenquête, la technique de l’analyse de contenu avait
permis de privilégier les catégories les plus nombreuses
et les thèmes les plus fréquemment évoqués.
Pour l’analyse des réponses aux questions ouvertes du
questionnaire de l’enquête, la grille d’analyse catégorielle issue de la pré-enquête a servi à la structuration
thématique et fréquentielle des données, de même
qu’une analyse des co-occurrences a permis d’examiner les associations de thèmes dans le commentaire
final du questionnaire, sur la fonction d’expertise à
l’hôpital.
Les projets d’amélioration de la qualité des soins
Structures
Identification
professionelle
du personnel
La
fonction
d’expert
Culture
Interactions
Le management par l’expertise des projets instutionnels
Schéma de construction du questionnaire.
79
ANALYSE DES DONNÉES NON TEXTUELLES
Les résultats aux questions fermées de l’enquête ont été
codées et saisies avec le logiciel statisticiel STAT-VIEW.
Elles seront qualifiées de « données non textuelles »
puisque ne partant pas des éléments du discours. Dans
un premier temps sont examinées les statistiques descriptives, puis dans un deuxième temps est effectuée
l’analyse des statistiques inférentielles : elle consiste à
étudier des tableaux de contingences dits « tableaux
croisés », c’est à dire des tableaux à double entrée, qui
mettent en évidence la relation éventuelle entre deux
variables étudiées.
CHAPITRE 3
1. Présentation de résultats
ANALYSE DES DONNÉES
Les questionnaires recueillis sur le Centre Hospitalier
Universitaire sont de l’ordre de 300, soit un pourcentage de 30 % par rapport aux 1000 questionnaires distribués. Sur le Centre Hospitalier Marchant, 100 questionnaires recueillis, représentent un pourcentage de
50 % par rapport aux 200 questionnaires distribués.
Cela constitue un total de 400 questionnaires pour l’exploitation de l’enquête.
VALIDATION DE H2
Cette hypothèse a été décomposée en 4 parties :
a) Les éléments facilitateurs et inhibiteurs des projets
Un facteur capital manque dans la mise en œuvre des
projets : le temps, pour permettre le travail en équipe,
alors que 2 autres éléments facilitateurs sont l’implication des équipes et l’impulsion du chef de projet.
La réactivité du système hospitalier aux textes de lois
datant pourtant de 1991 (Réforme hospitalière)
semble avoir été traduite pour une moindre part les
premières années d’application, notamment en ce qui
concerne l’évaluation et l’analyse de l’activité afin de
« garantir la qualité et l’efficience », précisément
citées pour la première fois : Art. L. 710-4.- Loi no 91748 du 31 juillet 1991-. Il a fallu attendre 5 ans après,
une annonce supplémentaire qui faisait obligation
d’évaluer.
Les Ordonnances du 24 Avril 1996 ont accéléré le
mouvement, imposant une pression interne à chaque
établissement au regard des moyens financiers en jeu
dans la perspective des Accréditations. Des échéances
sont fixées à court, moyen et long terme dans les nouvelles méthodologies : des indicateurs de qualité à
atteindre sont fixés. Les contrats d’objectifs et de
moyens avec les ARH sont signés.
En sus de leur activité quotidienne car l’apprentissage
des méthodologies nouvelles est lent, les agents apportent leur contribution à la mise en œuvre des projets :
dans un contexte économique difficile pour certains
secteurs, tout ceci induit du stress et des sources d’angoisse face à l’incertitude provenant aussi d’un manque
de connaissances, d’informations et de communication
dans le suivi des projets, comme nous l’avons constaté
antérieurement. L’élaboration des outils de travail tels
que les protocoles et surtout les référentiels, est
consommatrice de temps car la culture infirmière est
essentiellement orale. Les supports écrits sont peu
nombreux ou alors peu communiqués. Pallier à ces
manques influence le facteur temps, qui n’est plus
actuellement inscrit dans l’évolution historique des établissements, car les échéances elles aussi sont légiférées.
b) L’expertise dans la complexité du système organisationnel
Les finalités renvoient à des échéances. Les mesures
d’accompagnement sont liées à la période de temps
dans laquelle ces changements sont raisonnablement
prévisibles, bien que des volontés soient susceptibles
d’être réajustés ou confirmés. Ce qui est certainement
le cas à l’hôpital, mais les Ordonnances du 24 avril
1996 ont considérablement raccourci la trajectoire
d’évolution au long terme. Il faut rappeler que 48 % du
personnel interrogé manquent de temps pour la réalisation de projet, méthodologie nouvelle, malgré l’aide
institutionnelle de la Formation.
Comprenant la nécessité de s’adapter à de nouveaux
savoirs, parmi les aides attendues par le personnel se
situe prioritairement la Formation et l’intervention d’un
expert
L’expert à l’hôpital, est un cadre infirmier, personne
ressource pour les projets, s’appuyant sur un savoir de
spécialiste, et impliqué dans la formation. Les réponses
citées prouvent que pour la majorité du personnel,
dans une perspective organisationnelle, la position
d’expert oscille entre :
80
– une attitude d’aide pour la cohérence du suivi des
projets
– de formation action sur le terrain afin d’améliorer
les connaissances
– et de conseil à la recherche de solutions concrètes aux différents problèmes.
c-les compétences institutionnellement reconnues du
cadre expert
Les principaux domaines où le cadre expert excelle,
sont de l’ordre des qualités personnelles et professionnelles requises pour remplir sa fonction. Ces
priorités sont relevées par les personnes interrogées
et concernent :
– la méthodologie de projet, la formation, l’évaluation et la communication
En fait, l’expertise dépend de la commande institutionnelle et des situations qui ont suggéré cette commande. Ainsi s’offre à l’expert dans la palette de ses
interventions, d’être soit technique (outils méthodologiques, procédures d’évaluation), soit managérial
(information, communication et suivi de projet) ou
alors d’être les deux. Le concept d’expertise ne
devrait pas souffrir de dichotomie entre le technique
et le managérial ; surtout si les techniques managériales peuvent aussi contribuer à l’efficacité de l’expertise et que la qualité d’un cadre expert n’est pas
seulement technique. À cela s’ajoute également la
capacité pédagogique nécessaire à l’explicitation et
l’accompagnement des projets. Car il est apparu que
l’intervention de l’expert n’est pas obligatoirement
suffisante si le projet n’est pas accompagné par la
formation. Ainsi apparaît le couple indissociable :
formation/intervention de l’expert, dit autrement :
formateur/expert. Car l’expert peut, en aidant à l’élaboration du projet, faire valoir les compétences
nécessaires à sa réalisation par une formation ciblée.
d) le croisement de 2 variables par la méthode du X2 :
Les données sont fortement significatives avec un seuil
de signification à.008.
Si le risque de se tromper est minime, c’est à dire 8 fois
sur 1000, nous affirmons qu’il existe une très forte corrélation (le lien n’est pas dû au hasard), entre la représentation des qualités de l’expert attendues par les soignants, et la représentation de sa position dans le
service de soins.
X2 partiel : Contribution des cases à postésriori
Relation
Dans le
serv…
Ext. au
serv…
technique
pédagogique
- 1,52
-1,89
3,05
1,52
1,89
-3,05
Le test du X2 partiel montre qu’il existe une très forte
corrélation de 3, 05 entre les compétences pédagogiques de l’expert et sa position dans un service de
soins. La transformation des processus organisationnels, telle que la pose H2, repose sur les qualités
essentiellement pédagogiques de l’expert par les soignants. Une pratique pédagogique pourrait se mettre
en place sous la forme de formation - actions propice à
l’intervention transversale de l’expert sur le terrain ;
c’est ce qui pourrait favoriser le développement de
potentiel des compétences collectives.
La corrélation de 1,52 et 1,89 entre les deux autres
modalités de variables indique à l’inverse une position externe au service de la part d’un expert possédant des qualités relationnelles et techniques. Nous
en déduisons que l’expert occupe une position extérieure au service c’est à dire ne faisant pas partie de
la structure hiérarchique habituelle : l’efficacité de
son intervention réside dans ses qualités communicationnelle.
Le calcul du X2 renforce la validation de H2.
CONCLUSION
L’organisation par projet pour l’amélioration de la qualité des soins est une des réponses à la complexité du
système organisationnel. La responsabilité du cadre
infirmier expert est de préparer les collaborateurs, et
notamment l’ensemble de l’encadrement : la clé du
management stratégique se trouve dans la communication à tous les niveaux des logiques institutionnelles. La
distance de l’expert va permettre la communication et
la compréhension pour faire avancer les équipes, car il
garde la hauteur nécessaire sur une vision d’ensemble
pour mener les projets. C’est ici que le cadre infirmier
expert trouve sa place, régulateur du système, entre
formation et production. C’est là que se joue le rôle clé
81
des acteurs d’interface, à la croisée de l’économique et
du social, ceux que D. Brochier (1991) nomment des
« concepteurs-responsables ».
L’hôpital a découvert très largement le monde du
conseil dans la dernière décennie. La stratégie, le climat social et l’ingéniérie notamment ont largement
contribué à la décision de recourir à des partenaires
externes. Les priorités évoluent et les chefs d’établissement se rendent compte du caractère vital de certaines
réformes pour le système de santé. L’expert que peut
être le Cadre infirmier représente dans cette phase de
mutation un partenaire sur lequel l’hôpital peut s’appuyer pour rechercher des solutions concrètes aux différents modes d’évolution organisationnelle…
CRESAL, Actes de la table ronde de Saint Etienne sur
« Situations d’expertise et socialisation des savoirs »,
14-15 mars 1985, multigr. Éducation Permanente
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Crozier M., Friedberg E., L’acteur et le système, Points,
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Fritsch Ph., Situations d’expertise et expert-système, in
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de la Table Ronde organisée par le CRESAL, SaintEtienne, 1985.
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Dossier de l’APERSI Vous avez dit expertise ? Parlons
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Trépos J.Y., La Sociologie de l’expertise, coll. Que sais
je ? PUF 1996.
82
COMPLÉTEZ VOS COLLECTIONS RSI – TARIF AU 1/01/2000TTC – PORT COMPRIS
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Collection 98 320 F
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N° 20 Mars 90
Éditorial
J. BELLET
La formation des infirmières : une
nécessaire interrogation.
Rencontre avec…
C. HADJI
De la légitimité d’éduquer : développement, valeurs, éthique.
Recherche
M. CORON
Le modèle de référence professionnel : déterminant de l’évaluation
sommative dans l’enseignement
infirmier.
Méthodologie
M. C. SOULAGNET-BASCOU
Les caractéristiques de l’esprit
scientifique. Les obstacles à l’esprit
scientifique.
Variations
A. MAINFRAY
Recherche de corrélation entre
groupes sanguins dans les systèmes ABO-rhésus et pathologies.
Informations
N° 21 Juin 90
La recherche infirmière : levier de
la dynamique de changement
N° 25 Juin 91
Éditorial
Monique FORMARIER
Présentation des journées d’études
Geneviève POIRIER-COUTANSAIS
Recherche-Action
Michel LIU
Définition, déroulement et résultat
d’une recherche action
Recherche
Catherine ROUSTAIN
Étude du maintien à domicile de
l’enfant atteint de leucémie aiguë
l’inphoblastique en fonction des
difficultés vécus par les parents
Recherche en qualité
Marie-Josée VÉGA et collectif
l’expérience de recherche-action
sur l’hôpital R. Poincaré
Recherche-Action
Nadine CAPITAINE
Recherche-Action réalisée par les
étudiants infirmiers de 3e année.
B. YVENAT, M. RAPPY, S. BONNIN
Expérience menée au centre hospitalier des Limoges.
N° 26 Septembre 91
Éditorial
Méthodologie
M. FORMARIER
Analyser oui, mais comment?
Recherche
J. GIRAUD
Y. SOMMIER
Analyse socio-économique de l’orgnisation d’un service de soins.
B. BENAT
C. FOUILLAT
Le pool de C. – Analyse de situation.
Variations
L. CHARTIER
G. COUTUWAKULCZYK
Validation de l’inventaire des soins
des familles : influence culturelle.
N. L’ENFANT
C. DECHAMPS
Bilan d’une recherche action sur le
travail écrit de fin d’études.
N° 31 Décembre 92
Éditorial
M.-C. SOULAGNET-BASCOU
Rencontrer du groupe Européen
des infirmières chercheurs.
Table ronde
N. ZLATIEV
Les soins relatifs à la rencontre du
2e type.
Recherche
C. FOUILLAT
Étude comparative de la motivation
et de l’implication dans le travail des
infirmières des unités de remplacement et des infirmières des unités de
soins à l’hôpital.
Méthodologie
M. FORMARIER
Les échantillonnages : Petites révisions.
Variation
C. HABIB, S. KARAM, H. KHALED,
R. RUSTOM
Manipulation des produits anticancéreux et information des infirmières.
Informations
ISÉ
U
P
É
Éditorial
M. FORMARIER
Journées d’études
B. GUERRIN
Présentation des Journées d’Études.
B. LECLERCQ
Qu’engendrent les structures de
soins de demain comme exigences
pour les infirmières.
F. GONET
La formation des infirmières et des
cadres pour des prestations de
qualité dans des structures en évolution.
C. BOISVERT
Introduction du changement dans
les pratiques professionnelles.
Abstract de recherches présentées
aux Journées d’Études.
Recherche
C. BOUTANG-TRÉBIER
G. PAUTARD
De la ruche à l’hôpital ou l’utilisation du miel dans une unité de
soins.
Informatique
G. ISAMBARD
N° 32 Mars 93
Éditorial
COMITÉ DE RÉDACTION
Rencontre avec…
C. FRANCESCHI-CHAIX
Le syndrome de burn out : étude clinique et implications en psychopathologie du travail
Recherche
M.-P. BIZET
Vous avez dit : Protocoles ? Les
protocoles dans la pratique infirmière
Méthodologie
M. FORMARIER
Approche scientifique des protocoles de soins infirmiers
Variations
D. KOWOLIK, F. LEBOURG,
B. SCHERER, C. HORBER
Utilisation de la musicothérapie
chez un patient parkinsonnien
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Programme de formation continue
1993
Congrès divers
N° 22 Septembre 90
Éditorial
L. JOVIC
Anthropologie et soins infirmiers.
Rencontre avec…
J. GODET
L’anthropologie : l’homme démystifié ou réconcilié ?
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C. BLANPAIN-MONTRESOR
La santé, la maladie en Guadeloupe, quelle représentation ?
Méthodologie
L. JOVIC
Observation : Aspects théoriques
et pratiques.
Variations
D. P. TCHASSOU
La logique du malade ou le droit à
la différence : un essai de compréhension socio-culturelle des soins.
L. CHARTIER,
G. COUTUWAKULCZYK,
C. BOISVERT
L’anxiété des membres des familles :
une réalité sans frontière.
Informations
Quelques indications bibliographiques concernant l’anthropologie et
les soins.
N° 23 Décembre 90
Éditorial
Rencontre avec…
Élisabeth MARMET
La théorie en soins Infirmiers.
Recherche
Anne COURCOUX RIQUELME
Vers une politique de soins dans
les unités.
Méthodologie
Monique FORMARIER
Les soins infirmiers : repères méthodologiques.
Variations
Martine TUTIN, Christine OURNE
Complications de l’épaule hémiplégique et soins infirmiers.
V. BURTEAUX, E. DOOZE, M.
DUFFROY, P. GAILLARD, A.
TITECA
La charge en soins infirmiers en
Réanimation : comment la mesurer
et quelle est-elle ?
Actualités
Michelle JACQUES
Compte rendu des Journées de
Recherche européennes.
Journées d’études ARSI.
Pris Grasi – Express médical interim.
N° 24 Mars 91
Éditorial
De la compétence !
Comité de rédaction.
Rencontre avec…
Françoise MARTEL
Concept de soins et outillage infirmiers ont-ils un rapport avec
l’épuisement professionnel des
infirmières ?
Recherche
Claude TASSEL
Risques de blessures per-opératoires liés aux installations des
malades au bloc opératoire.
Méthodologie
Monique FORMARIER
La science d’hier à aujourd’hui.
Réflexions autour de sa génèse et
de son développement.
Variations
Ljiljana JOVIC
Infirmière : expert, spécialiste ou
clinicienne ?
N° 27 Décembre 91
Éditorial
Philippe ROMBAUT
Rencontre avec…
Gérard ROSSET
Science économique et Sciences de
la santé : quelle complémentarité ?
Recherche
Chantal BICOCCHI
Sortir du coma ! Mais pour où ?
Justification économique de la mise
en place d’une structure d’éveil.
Catherine CHAZARIN
L’usure professionnelle est-elle un
risque pour l’infirmière ?
Méthodologie
Guy ISAMBART
Informatique et Soins infirmiers.
Variations
Françoise ARENA
Phyllis WIERRINGA
Spécialisation en Soins Infirmiers
pour les patients alcooliques.
N° 29 Juin 92
Éditorial
M. FORMARIER
Rencontre avec…
J.-P. HUBER
La psychiatrie hier, aujourd’hui
Recherche
Y. SOMMIER
La chambre à cathéter implantable. Soins infirmiers et utilisation
d’une nouvelle technique d’abord
veineux au long cours chez l’adulte.
Méthodologie
S. JUAN
Identités professionnelles et rapport à la recherche.
Variations
J. LECACHEUR
Mission pour un cœur tout neuf
ou essai d’une programmation de
santé pour transplantés cardiaques.
Informations
Journées d’études ARSI janvier
1993 Pré-programme
N° 30 Septembre 92
Éditorial
Comité de rédaction
Journées d’études
B. D’ESPAGNAT
Comment se construit une science :
approche épistémologique.
J.-P. ASTOLFI
La génèse de la science ; ses différents courants.
P. CARO
La vulgarisation des sciences.
B. GUY
Intérêts de la surveillance des voies
d’abord par monitorage des pressions de perfusion en néonatologie.
M. NADOT
Une « médiologie » de la santé
comme science.
M. RATTIER, E. CHANADEAU et
l’équipe soignante de Médecine
Interne B CHRU Limoges.
La visite-infirmière : rechercheaction.
M. FERRAT, M. L. ESPEL, M. H.
COUTUMIER, M. PEGON
et les puéricultices Pédiatrie 2
Secteur Néo-Natalogie Montpellier.
Le comportement postural du nouveau-né prématuré en incubateur
S. ANDRAL
Autonomie et/ou Autonomie : de
quelle autonomie parle-t-on ?
Informations
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2, place Antonin Jutard, 69003 Lyon
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200 F 96 300 F Spécial méthodologie 1997 n° 2 140 F
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N° 33 Juin 93
Éditorial
Ph. ROMBAUT
Rencontre avec…
F. MARTEL
La Recherche en Soins Infirmiers,
stratégie scientifique et politique de
l’Infirmière Générale
Recherche
M.-P. GARAND
Revenir à la maison après l’accouchement
Méthodologie
M.C. SOULAGNET-BASCOU
Approche méthodologique de la
lecture rapide
Variations
A. BAGILET
Perte de mémoire de la sénescence dans un groupe de retraités
d’une commune rurale
Informations
N° 38 Septembre 94
Éditorial
3 journées passionnantes
Conférences
La pédagogie du projet
G. AVANZINI
Former, éduquer, enseigner dans les instituts de formation en S.I.
G. HOUSSAYE
Table ronde :
Cohérence d’une politique de soins
depuis l’élaboration du projet infirmier
jusqu’à sa mise en œuvre et son évaluation.
L’équipe de l’hôpital Antoine BECLERE
Recherche : Étude de la charge de travail de l’infirmière chef (terme belge
signifiant surveillante)
Association catholique de Nursing (Belgique) Fédération neutre des infirmières
de Belgique
Association des directions de département
infirmiers de 31 établissements. Comment
intégrer une formation sur l’incontinence
dans une unité de long séjour.
A. DARDILHAC, F. DELOMENIE
Évaluation par les patients de l’analgésie
auto-contrôlée dans un secteur d’oncologie chirurgicale
D. COGNIS, C. FERNANDEZ, N. MOTTEAU, M. PRADIER, D. FRANCON,
C.C. BONNET
Emergence du discours parent enfant.
Productions vocales des bébés prématurés.
M. PEGON : Le savoir infirmier concernant la plaque COMFEEL dans le traitement de l’escarre constituée.
N. BOUCHARD, C. SEGOURA
N° 34 Septembre 93
Éditorial
Ouverure des journées d’études
T. PSIUK : Conférences
L. MILLET : La clinique, histoire,
théorie, pratique (« la science infirmière »).
L. JOVIC
Différenciation entre : praticien, spécialiste, expert, clinicien en soins
infirmiers.
Table ronde
E. DUSEHU, C. HELOUIN,
L. LAMONTAGNE, N. ZLATIEV
Clinique et cliniciens : des concepts aux pratiques.
Recherches
M. HUBINON
Élaboration de normes de qualité
d’organisation des unités de soins
(Abstract).
A.N.C.I.M.
Recherche sur la capacité de la
personne soignée à participer au
recueil des données.
A. BUSTILLO, A. JACQUERYE
Évaluation de la qualité des soins
dans la prise en charge des patients à
risque ou atteints d’escarres (Résumé)
P. FAVEZ, S. CARBONELL
Valorisation de la profession infirmière et satisfaction du patient :
application d’une philisophie de
soins.
N° 39 Décembre 94
Éditorial
Rencontre avec…
C. RENAUD
L’acte euthanasique est-il éthique?
Le cas du M.I.
Recherche
M. BRACKEVELDT
Recherche d’opmitisation de la
qualité de distribution des médicaments.
Méthodologie
F. FORTIN
Propriété métrologique des instrument de mesure (fidélité – validité)
L. TENN
Développement d’un instrument
de mesure d’intégration des soins
de santé primaires dans les programmes universitaires de sciences
infirmières au Canada
Variations
C. RIVALETTO
La chute des patients dans un service de chirurgie digestive.
Informations
Journées d’études à ARSI.
Formation continue – programme
1995
Colloque INSERM : La recherche
infimière en France.
N° 35 Décembre 93
Éditorial
M. FORMARIER
Rencontre avec…
D. MONGUILLON
Identité Sociale et Ethos Infirmier
Recherche
M. NOLIN
Procédures et processus dans le
soins infirmiers
Méthodologie
R. FLANDRE
La grille de compétences infirmières
Variation
Pascale FLEURIOT
Essais thérapeutiques et infirmières
Informations
94
Journées d’études 94
N° 40 Mars 95
Éditorial
Rencontre avec…
A. GÉRARD
Diagnostic communautaire du lycée
A. Mézières de Longwy dans le
cadre d’une action de prévention
concernant le SIDA et le MSI.
Recherche
A. MEUNIER
Et si nous parlions des familles ?
L’infirmière face aux besoins de
familles de personnes en fin de vie.
Méthodologie
G. ISAMBART
Les outils de communications dans
les présentation de recherche.
Variations
M. DEVILLERS, C. GROULEZ
Hygiène, gestion, motivation :
bouquet harmonieux au service de
la qualité
G. SOUCHON
Conception du rôle éducatif de l’infirmière et sa mise en œuvre en
milieu hospitalier (analyse du contenu de la presse professionnelle)
Informations
Appel à recherche
N° 36 Mars 94
Éditorial
M. FORMARIER
Rencontre avec…
M. BILLIER-RECKEL, C. DUMONT,
O. FIMA
Diagnostic, infirmier, où en
sommes-nous?
Méthodologie
B. KITOUS
Dé-construire et re-composer :
Itinéraires pour des professionnels
en question
Méthodologie
D. LANZA, L. SÉCHAUD, V.
JEUNE, F. PINAULT
Les hospitalisations multiples du
patient âgé ne sont plus une fatalité
Variations
J. TOURIGNY, L. CHARTIER
Validation préliminaire d’un instrument d’évaluation du comportement de l’enfant en pé- et post-opératoire
Informations
N° 41 Juin 95
Éditorial
Rencontre avec…
J. MACH et A.-CI. RAE
Étude sur les conditions de travail
du personnel soignant
Méthodologie
T. PSIUK
Le raisonnement diagnostic dans
l’activité de l’infirmière
Recherche
J. CLOUTIER
Réponses psychosociales d’adaptation à l’interruption volontaire des
grosses d’un groupe d’adolescentes
Mémoire présentée à la Faculté
des études supérieures en vue de
l’obtention du garde de Maître èssciences (M. Sc.) en sciences infirmières (Université de Montréal)
Variations
G. DALSTEIN
L’expérience du bloc-opératoire –Vécu du patient
Informations
ARSI 1996
N° 43 Décembre 95
Éditorial
Rencontre avec…
Philippe LECORPS
De la propagande normative à l’accompagnement de l’homme en souffrance
Moment de formation d’une équipe de
soignants en service de Cardiologie
(Antoine Béclère-Clamart)
Recherche
Claire JOURNIAC
Infirmière anesthésiste et sa représenta-tion : 2 modèles de référence ?
Une étude de représentations sociales
Recherche
Sylvie LE MAY, André DUQUETTE
Prédicteur de la collaboration infirmière
– médecin
Perceptions d’infirmières en soins intensifs
Méthodologie
Monique FORMARIER, Geneviève POIRIER-COUTANSAIS, Thérèse PSIUK
Les concepts organisateurs de la
science
Leur application de les soins infirmiers
Variation
Sidonie
LAURENT,
William
D’HOORE
L’échelle de Norton est-elle un prédicteur sensible et spécifique des
escarres décubitus en hospitalisation
de court séjour ?
Informations
Journées d’études 1996
Programme de formation continue ARSI
1996
N° 37 Juin 94
Éditorial
Rencontre avec…
V. GOUTTARD-DOJAT
Variations et articulations de la technique et de l’aide au patient dans le
travail infirmier
Recherche
C. DESNOUVEAUX
Les surveillantes, acteur dans les
établissements de santé : entre
l’engagement et la défaitisme
Méthodologie
G. ISAMBARD
Banque des données et soins infirmiers
Méthodologie
J.-Ph. ACCART
Une étape importante du travail de
recherche : la bibliographie
Variations
P. BIROT, M. HERTIER, F. ROCHE
Décontamination en endoscopie
Informations
Pré-programme journées d’études
1995.
ARSI : changement d’adresse du
siège social.
N° 42 Septembre 95
Éditorial : Marie-Claude LEFORT
Conférences
D. TONNEAU – Coût, efficience,
efficacité, clarification des concepts
J. CLÉMENT – Coût, efficacité dans
l’organisation des soins infirmiers
A. BRANDON – Gestion des services de soins informiers
G. COUTURIER – Introduction des
notions d’économie dans la fonction
infirmière
H. SAVALL – Contribution du management socioéconomique dans la
réorganisation des services hospitaliers
C. THOUVEREZ – Contribution du
management du socioéconomique
dans un projet de performance au
Bloc Opératoire
Recherche
M.-F. COMBAZ – La qualité à l’hôpital
M. LEMÉNAGER – Le casque refrigérant vers une recherche d’efficacité
maximale
C. WAYMEL, S. ROUSSEAU
Articuler la formation infirmière au
projet professionnel de l’étudiant.
C. LECKIE, M. PFISTER – Situation
d’urgence médicaux chirurgicales.
D. FRIARD, A. M. LYRELOUP,
J. LOUESDON, M. RAJABLAT,
G. STOLZ, M. WINDISCH
Manque de connaissance associée
à la médication
M. ROTHAN-TONDEUR, E. LANCIER
Évaluation du risque infectieux urinaire
Informations
N° 44 Mars 96
Éditorial
Rencontre avec…
Sabine HANS
Le diagnostic infirmier, un espoir
pour la profession
Méthodologie
Guy ISAMBART
Internet et soins infirmiers
Recherche
Murielle GUILLOT
Soignants et bénévoles en institution gériatrique : quelle collaboration ?
Variations
André DUQUETTE, Francine
DUCHARME, Nicole RICARD,
Louise LEVESQUE, Jean Pierre
BONIN
Élaboration d’un modèle théorique
de déterminant de l’adaptation
dérivée du modèle de Calista ROY
Informations
Journées internationales des infirmières : « Améliorer la santé par la
recherche en soins infirmiers »
Appel à la recherche
Formation continue ARSI Programme 1996
COMPLÉTEZ VOS COLLECTIONS AU N° OU PAR ANNÉE
N° 45 Juin 96
Éditorial
Thérèse PSIUK
La recherche de sens d’une pédagogie
active
Rencontre avec…
Nicole MAIRESSE
Réflexion sur une nouvelle approche de la
compétence (droit de réponse à l’éditorial
de la revue n° 43)
Recherche
Bernard GUETH, Bernard SIRY, Joël
TROUCHE
Les activités psycho-sociothérapeutiques
en psychaitrie
Claude MAISONNEUVE
Analyse des applications sur le terrain
professionnel de l’enseignement dispensé
des infirmières en soins généraux dans le
cadre de la formation continue
Méthodologie
Nicole ROUSSEAU, Francine SAILLANT
Chercheur avec, plutôt que chercher
pour… Une introduction au méthode
qualitative de recherche en soins infirmiers
Variations
Olivier BEAUCOUZÉ, Claire CHAUCHON, Nicole SALOMON
Des représentations du métier à la
construction de l’identité
Informations
Études nationale sur la validation du
contenu des diagnostics infirmiers
(Direction des hôpitaux Paris)
Programme des formations continue 1997
N° 50 Septembre 97
SPÉCIAL MÉTHODOLOGIE
Édiorial
Introduction
Monique FORMARIER
Méthodologie
Emmanuelle PICAVET : Qu’est-ce que l’épistémologie ? Le rapport entre épistomologie et science.
Gérard de VECCHI : Une représentation de la
science… qui empêche de faire des sciences
Claude MOUCHOT : Scientificité et sciences
sociales
Raymond QUIVY : La construction de l’objet de
recherche dans la démarche scientifique
Luc VAN CAMPENHOUDT : La question de
recherche
Jean-François RICARD : La résolution de problèmes
Michel-Louis ROUQUETTE : La notion de variable
dans le cadre expérimental
Pierre PAILLÉ : La recherche qualitative… sans
gêne et sans regret
Alex MOUCCHIELLI : Méthodologie d’une
recherche qualitative en soins infirmiers
J.-P. POURTOIS, H. DESMET, W. LAHAYE : Élaboration des données qulitative en service humaine
Pierre COLLERETTE : L’étude de cas au service de
la recherche
Pierre NEGRE : De l’observation scientique à la
scientificité de l’observation
Jacques CHAUMIER : L’analyse documentaire ou
la valorisation des documents
Rodolphe GHIGLIONE : A propos d’analyse de
contenus
Isabelle ORGOGOZO : Qualité dans les soins
infirmiers : les préalables aux méthodes
Alice DAZORD : Évaluation des soins : prise en
compte de la qualité de vie des patients et d’éléments rationnels
Gérard FOUREZ : Ilots de rationalité interdisciplinaire
N° 55 Décembre 98
Éditorial
Rencontre avec…
Jean Marie CLEMENT
Les droits du patient.
Recherche
Maud BECHERRAZ, Claudine BRAISSANT,
Cécile DESAULLES, Docteur Guy VAN MELLE
Gestion de la douleur par les équipes
infirmières : recherche exploratoire
auprès de neuf services du Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois
Olivier DUFOUR
La recherche clinique en soins infirmiers :
enseignement et pratique
Chantal VILLEVIEILLE
Analyse et vécu de l’enseignment de la formation d’infirmière specialiste clinique
Hélène AUDEBERT, Chantal FISCHER,
Florence SORDES
L’information, une resource pour le futur
allogreffé de moelle osseuse :
M. BARATEAU, I. BOURDEL-MARCHASSON, A. COROMPT, J. SOULAN
Étude multicentrique infirmière évaluent
l’intérêt d’un soutien nutritionnel dans la
prévention des escarres chez la personne
âgée à risque.
Maria Lucia ARANJO-SALADA
Iranilde MESSIAS-MENDES
Les patients atteints d’hypertension artérielle :
approche de leur vécu
Méthodologie
Alex MUCCHIELLI
Pour une pédagogie de recherche en soins
infirmiers
Variations
Véronique BEZOMBES, Brigitte CROUZIL
Étude du comportement des infirmière en
matière de responsabilité : son influence sur
l’exercise des soins infirmiers auprès du patient
N° 46 Septembre 96
Éditorial
Le métaparadigme infirmier
Méthodologie
Linda BELL, Céline GOULET,
Denise PAUL, Viola POLOMÉNO
Une analyse du concept d’attachement parent-enfant
Recherche
Christine GIRAULT-MICHEAU
Représentation infirmière de la fonction d’encadrement, quelle engagement professionnelle infirmier?
Geneviève ROBERTON
Le suivi pédagogique : une autre
conception de la relation étudiants/formateurs en IFSI
Variation
Patrick VERRECKE
Attitude apriorique du personnel
infirmier face à l’introduction de
l’outil informatique et vision
contemporaine du système d’information hospitalier
Informations
Journées de formation ARSI 23/24
janvier 1997
1997
Appel à recherche
N° 51 Décembre 97
Éditorial
Marie-Claude LEFORT
6000 infirmières à Vancouver au
21e Congrès du conseil infirmier
international
Conférences
Marie-Claude LEFORT
Allocution d’ouverture des journées de formation ARSI 1997 « Des
soins infirmiers aux concepts »
Thérèse PSIUK
Le raisonnement clinique de l’infirmière dans son activité quotidienne
Jean-Louis LEMOIGNE
Concevoir, dans et par l’organisation, l’action assumée dans sa
complexité
Michel DEVELAY
La pédagogie a du sens
G. POIRIER-COUTANSAIS
Compréhension des logiques de
soins infirmiers : analyse et problématique
Recherche
Nicole PARENT
Intervention de soutien par des
anciens patients modèles auprès
de personnes devant subir une chirurgie cardiaque
Éditorial
N° 56 Mars 99
N° 47 Décembre 96
N° 48 Mars 97
Éditorial
M. FORMARIER
Introduction
M.C. LEFORT
Conférences
André GIORDAN
Vers un champ de concept infiermier :
méthode d’approche et premiers éléments
Fabienne FORTIN
Sciences infirmières et recherche
Dominique PROUST
Pour gérer la rupture entre le sens commun et le savoir savant
Ljiliana JOVIC, Catherine DUBOIYS-FRESNAY, Martin PEGNON, Jocelyne HOUÉE,
Fabienne FORTIN
Table ronde : La recherche infirmière : ou
en sommes-nous?
Recherche
Louise GAGNON
Analyse relative à la qualité de vie de
traumatisés de la moëlle épinière :
variable de l’environnement – variable de
l’estime de soi
M.F. ERAMA, S. LEGRAND, M. PEGON
Mise en images de recherche en néonatalogie
Information
Journées de formation ARSI 23/24 Janvier
1997
Directives déontologiques applicables à
la recherche en soins infirmiers ICN
Réné MAGNON
Une recommendation du conseil de
l’Europe pour développer et promouvoir
la recherche infirmière
Éditorial
M. FORMARIER
Rencontre avec…
Jocelyne HOUÉE
La recherche clinique en soins infirmiers
à l’assistance – Hôpitaux de Paris
C. VINOT
– Implants phonatoires après la laryngectomie totale et soins infirmiers
G. BENHAMOU-JANTELET
– Accueil du patient drépanocytaire en
crise algique
C. BOSSU
– Surveillance de fin de grossesse
D. BENHAMOU, M. COUAILLET, E
JÉGOU, F. LEGENDRE
– Évaluation de la douleur et prise en
charge thérapeutique en salle de réveil
Méthodologie
L. JOVIC
La recherche clinique : définitions et principes
Recherche
J.-M. GASPOZ, C. HELIOT-MAILLOT, D.
LANZA, C. LOUIS, G. PASCHE, S.
SECHAUD
Expérience de l’infarctus, quels changements ?
I. WERQUIN, D. MONFROY
Variation
I. FLOCH, J.L. HUET
Craintes et contraintes chez les diabétiques
J. TAELS, M. VANSCHOR
Introduction du diagnostic infirmier de la
douleur, une aventure d’équipe
Informations
N° 52 Mars 98
Éditorial
Rencontre avec…
Jacques DESAUTELS
Une éducation au science pour
action
Recherche
Michel FOURNET, Véronique
BEDIN, Paule SANCHOU
La création d’un observatoire local
des mémoires professionnelles : un
enjeu pour l’ingénierie de formation diplômante et la recherche en
formation continue
Monique FORMARIER, Paulin
TCHASSOU
Étude portant sur les travaux de fin
d’études réalisés dans les instituts
de formation en soins infirmiers :
réfleions pédagogique et méthodologique
Méthodologie
Marie LAROCHELLE
La tentation de la classification ou
comment un apprentissage nonréflexif des savoirs scientifiques
peut donner lieu à un problème
épistémologique
Variation
Fabienne GICQUIAUD, Adeline
HAUVETTE, Alice LAVOGEZ
Vers des accidents d’exposition au
sang (AES) en baisse : utopie ou
réalité ?
N° 53 Juin 98
Éditorial
René MAGNON
De l’utilité du dictionnaire des
soins infirmiers
Rencontre avec…
Daniel JACOBI
Expliquer et faire comprendre la
douleur : formes et ressources des
discours explicatifs
David LE BRETON
Douleur et soins infirmiers
Méthodologie
Ginette LAZURE
L’incertitude… l’influence de
l’évolution d’un concept sur le
développement de la connaissance
infirmière
Recherche
Nicole ROYER-COHEN
Les « sans-domicile fixe » aux
urgences : leur rencontre avec les
infirmières
Variation
Jean François GOUYOU, Claude
VIDAL
La douleur post-opératoire aiguë
de l’adulte : influence de la
conception sur la prise en charge
A. AVCI, M. DORLA, M. KRAUZE
Prévenir la douleur et l’inconfort
des nouveaux-nés prématurés :
une nouvelle méthode d’enregistrement du signal EEG.
Éditorial
N° 57 Juin 99
Rencontre avec…
Le concept de relation en psychologie
sociale
Gustave-Nicolas Fischer
Rencontre avec…
L’accueil : l’hospitalité à l’hôpitalconcept et évaluation
Corinne Vandenbulcke
Recherche
Le diagnostic infirmier de «détresse spirituelle»
Une réévaluation nécessaire
Carole Kolher
Méthodologie
Perfectionnement du modèle de
Stetler/Marram d’application des conclusions de recherche dans la pratique
L. Cheryl-B Stetler-Traduction ARSI
Utilisation de la recherche dans la pratique clinique.
Programme de parrainage à l’intention
de patients cardiaques
Nicole Parent - Fabienne Fortin
Méthodologie
Concepts et méthodes en ethnologie
Robert Cresswell
Variation
Soigner, c’est l’expérience de se comprendre soi-même par le détour de
l’autre
Cécilia Rohrbach
Analyse
Des bulletins de la «société amicale des
surveillants et Surveillantes des hôpitaux
de l’assistance publique» 1903-1913
Brigitte Hurel
La revue rsi est répertoriée dans les
banques de données:
Pascal et Medidoc de l’inist
B.D.S.P. (Banque de Données de Santé
Publique)
C.I.N.A.H.L. (Cummulative Index to
Nursing and Allied Health Litterature)
Recherche
Approche de l’alternance en formation:
étude comparée de la formation des
enseignants à l’I.U.F.M. et de la formation des infirmiers
Nicole Jeanguiot
Variation
Mesure des conduites parentales lors
d’une chirurgie de l’enfant en court
séjour
Jocelyne Tourigny – Sylvie Larocque –
Sophie Longpre – Noella Lahaie
Comment faire une recherche
bibliographique sur Internet
Guy Isambart
N° 58 Septembre 1999
N° Special : La Notion De Concept
Éditorial
Introduction à la lecture du numéro spécial : la
notion de concept
M. Formarier
Les concepts organisateurs de la science, leur
application aux soins infirmiers
M. Formarier – G. Poirier-Coutansais – T. Psiuk
Une analyse du concept d’attachement parentsenfant
L. Bell – C. Goulet – D. ST-CYR Tribble – D. Paul –
V. Polomeno
Les concepts, l’analyse et le développement de la
connaissance des soins infirmiers :
Le cycle évolutionniste
B.L. Rodgers
Exploration de la base théorique des soins infirmiers à l’aide de techniques avancées d’analyse de
concept
J. Morse
Analyse du concept d’empathie : illustration d’une
approche
G. L Forsyth
Analyse de l’empathie : est-ce un concept adapté à
la pratique des soins infirmiers
J. Morse – G. Anderson – J. Bortorf – O. Yonge –
B.O.’Brien – S. Solberg – K.H. MC Ilven
La paradigme stress coping : une contribution complémentaire des sciences sociales et des sciences
infirmières au développement des connaissances
F. Ducharme
Élaboration d’un modèle théorique de déterminants
de l’adaptation dérivé du modèle de C. Roy
A. Duquette – F. Ducharme – N. Ricard –
L. Levesque – J. P. Bonin.
Le modèle conceptuel de Mc Ewen en réadaptation
cardiaque
A. Desmarais – S. Robichaud
Mesure de résultat en soins infirmiers : satisfaction
des usagers
D. Morin
L’adoption et le maintien d’un comportement de
santé : le défi de l’assiduité au traitement
S. Vandal – R. Bradet – C. Viens – S. Robichaud
Éléments de bibliographie sur les concepts
• Erratum : Dans l’adresse e-mail de Corine
Vandenbulcke, RSI nº 57 – Juin 1999
« L’Accueil : L’hospitalité à l’hôpital » p4, il fallait
lire : Corinne. [email protected]
N° 49 Juin 97
Éditorial
Rencontre avec…
Pierrette DROUARD
Un outil au service des soignants :
la créativité
Recherche
Evelyne MALAQUIN-PAVAN
Bénéfice thérapeutique du toucher
massage dans la prise en charge
gloable de la personne âgées
démente
Méthodologie
Diane MORIN
Générique ou spécifique :
réflexion critique sur les indicateurs de résultat en soin infirmier
Variations
Vincent MESLIER
Un sens de perdu, quatre de
retrouvés : la prise en charge d’un
non-voyant dans un service hospitalier
Philippe
DELMAS,
Chantal
ARNOL, Lyne CLOUTIER
L’influence d’un enseignement
pré-opératoire sur l’anxiété du
patient adulte opéré
Informations
Formation continue 1998.
N° 54 Septembre 98
Éditorial
Marie Claude LEFORT.
Rencontre avec…
Pierre PEYRE
Un nouveau regard sur la méthodologie du projet professionnel :
la modélisation de l’objet complexe
et paradoxal
Recherche
Annie GOUDEAUX
A propos de la formation initiale et
continue des personnels soignants
hospitaliers : travail réel et formation
en alternance
Méthodologie
Jean COTTRAUX
Intérêts, indications et limites de l’utilisation des échelles comportementales et cognitives
Sylvie ROBICHAUD-EKSTRAND,
Carmen G. LOISELLE
Validation française de l’échelle du
« Exercise of self care agency »
auprès de patients cardiaques
Variation
Geneviève ROBERTSON
Du concept à la pratique...
Approche didactique de la formation
en Institut de Formation en Soins
Infirmiers : vers une formation de
l’esprit
N° 59 Décembre 99
Éditorial
Rencontre avec…
Approche clinique en sciences sociales,
psychologie sociale et sociologie clinique
J. Barus – Michel
Approche de la recherche clinique en
psychologie
J.-L Pedinielli
La clinique dans les soins infirmiers
L. Jovic
Méthodologie
Les méthodes de recherche clinique au
service de la discipline infirmière
Les applications pédagogiques d’internet
G. Isambart – G. Roberton
Internet et l’éducation, l’information des
patients
G. Isambart
Recherche
Essai randomisé de deux modes de prestation des soins lors de travail prématuré
C. Goulet – H. Gevry – R. Gauthier –
M. Maïta – L. Lepage – V. Polomeno
Prédicteurs de l’épuisement professionnel des infirmières: Une étude dans un
hôpital universitaire
S. Stordeur – C. Vandenberghe
W. D’hoore
Variation
De la réalisation du concept d’autonomie dans la formation des étudiants en
soins infirmiers
M. J. Renaut
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N
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