Antibioguide - CHU Clermont

Transcription

du chu de Clermont-ferrand
et des établissements de santé
de la région auvergne
édition
2 014
1
Introduction
Qu’ils soient utilisés pour le traitement des infections ou leur
prophylaxie, les antibiotiques sont des médicaments indispensables
et, par conséquent précieux. La plupart peuvent être prescrits par
tous les médecins et internes et les conditions de leur utilisation
doivent donc être connues de tous les prescripteurs. Les indications
des anti-infectieux ont fait l’objet de mises au point et de consensus
régulièrement actualisés.
C’est en tenant compte de l’expérience collective nationale que
cet Antibioguide du CHU de Clermont-Fd et des établissements
de santé de la région Auvergne a été élaboré.
La version 2014 a été largement modifiée en privilégiant une
approche clinique des principales infections communautaires et
nosocomiales rencontrées à l’hôpital. Dans ce document, figure
également le traitement spécifique des principales infections
virales, parasitaires et fongiques ; le parti a été pris d’en exclure la
liste formelle des caractéristiques des différents antibiotiques - que
l’on peut facilement retrouver par ailleurs - de manière à alléger ce
manuel mis à la disposition de tous les prescripteurs.
Maintenant que vous disposez de l’Antibioguide, faites en bon
usage ! Soyez toujours plus efficace et/ou faites courir le moins
de risque possible au patient mais aussi à la collectivité ! Vous
savez qu’une antibiothérapie n’est jamais anodine et qu’un usage
immodéré des antibiotiques contribue au développement des
résistances microbiennes. L’Antibioguide vous aidera à vous mettre
en accord avec la politique anti-infectieuse de votre établissement
et de votre service.
Professeur Jean Beytout
Service des maladies infectieuses. Vaccinations
3
Comité de rédaction
Jean-Jacques Dubost
Jean Philippe Genillon
Julien Scanzi
Laure Calvet
Laurent Guy
Magali Vidal
Marie-Christine Zenut
Mireille Jouannet
Natacha Mrozek
Olivier Baud
Olivier Lesens
Renaud Guerin
Russell Chabanne
Stéphane Descamp
Stéphanie Amarger
Thierry Mathevon
Toufic Khalil
Alexandre Lautrette
Anna Ferrier
Aurélien Tiple
Cécile Chabrot
Christian Ferrier
Christine Jacomet
Claire Aumeran
Claire Dauphin
Denis Gallot
Denis Pezet
Denis Sinardet
Djamel Sebbouh
Etienne Merlin
Florence Delpirou
Florence Gourdon
Frédéric Robin
Géraldine Lamblin
Jean Beytout
Coordinateurs
Olivier Lesens : [email protected]
Olivier Baud : [email protected]
Remerciements
Martine Roberti, Philippe Bonnet
Avertissement
Les propositions thérapeutiques de ce guide ciblent prioritairement
l’antibiothérapie probabiliste initiale. Ces propositions doivent
toujours être réévaluées et adaptées en fonction de l’évolution
clinique et des résultats des examens paracliniques et
microbiologiques.
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4
Le bon usage
des anti-infectieux
Le traitement des infections nécessite une collaboration étroite
entre le clinicien, la pharmacie et le service de microbiologie. Les
prélèvements nécessaires à la documentation de l’infection sont
réalisés si possible avant le début de toute antibiothérapie, quel que
soit le service ou le jour de la semaine. Les résultats seront alors
communiqués aux prescripteurs dès que possible et accessibles
dès leur validation par le service de microbiologie sur le logiciel
de résultats biologiques. La liste des anti-infectieux disponibles au
CHU est accessible sur le site intranet du CHU. Pour certaines
molécules la dispensation est contrôlée (les carbapénèmes par
exemple), le clinicien doit compléter une ordonnance nominative
qui rappelle les modalités de prescription, les indications et
la posologie journalière et précise la durée du traitement. A
tout moment, que ce soit pour une aide au diagnostic ou à la
prescription, un infectiologue du service des maladies infectieuses
est joignable (62 934 en interne, et au 04 73 75 49 35 les jours
fériés et en dehors des heures ouvrables).
Toutes les antibiothérapies prescrites doivent être réévaluées
quotidiennement et plus particulièrement entre 48 et 72h, afin de
prendre en compte l’évolution clinique, la tolérance du traitement
et les résultats microbiologiques. Cette réévaluation permet de
valider ou non le diagnostic et d’adapter le traitement antibiotique
au germe identifié en privilégiant le choix d’antibiotique à spectre
étroit (désescalade). La durée du traitement sera alors ajustée ou
décidée en fonction du diagnostic retenu. Toute antibiothérapie,
prolongée au-delà d’une semaine, devra être justifiée dans le
dossier du patient. Une synthèse de cette réévaluation sera notée
dans le dossier médical. Pour les services informatisés, un rappel
visuel apparaît entre la 48e heure de prescription et le 5e jour.
La commission des anti-infectieux chaque année analyse les
résultats de la surveillance de consommation des antibiotiques
prenant en compte son évolution, la spécialité de chaque service et
l’écologie microbienne du CHU. Pour 2014, l’adhésion à Consores
(Surveillance en réseau de la consommation d’antibiotiques et
des résistances bactériennes) permettra à terme une analyse
combinée de la consommation en antibiotiques et des résistances
bactériennes de manière globale pour le CHU mais aussi par unité
ou secteur d’activité.
5
ANTIBIOTHéRAPIE
DE PREMIèRE INTENTION
INFECTIONS COMMUNAUTAIRES ........................... 8
Infections respiratoires ................................................................................. 8
Infections respiratoires basses ...................................................................... 8
Infections respiratoires hautes .. .................................................................. 10
Infections urinaires et génitales ............................................................... 12
Infections de l’appareil urinaire .................................................................... 12
Infections génitales et Infections sexuellement transmissibles .......... 13
Infections cutanées et tissus sous-cutanés . . ......................................... 14
Zoonoses . . ........................................................................................................... 17
Infections ostéoarticulaires ....................................................................... 19
Arthrite - Spondylodiscite . . ......................................................................... 20
Infections du pied diabétique ...................................................................... 22
Fractures ouvertes ......................................................................................... 24
Infections digestives . . .................................................................................... 25
Infections digestives médicales .. ................................................................. 25
Infections digestives chirurgicales ............................................................. 26
Méningites et méningo-encéphalites communautaires .. .................... 28
Méningites purulentes .................................................................................. 28
Méningites lymphocytaires ......................................................................... 29
Méningo-encéphalite . . ................................................................................. 30
Abcès cérébral .................................................................................................. 31
Endocardites bactériennes ......................................................................... 32
Infections opportunistes majeures du SIDA . . ..................................... 34
Infections respiratoires basses de l’enfant .. ......................................... 35
Otite moyenne aiguë de l’enfant ............................................................... 36
Infections digestives de l’enfant . . ............................................................. 37
Infections ostéo-articulaires de l’enfant ............................................. 37
Infections urinaires de l’enfant .............................................................. 38
Infections virales ........................................................................................... 39
Herpès Simplex Virus (HSV 1 ou 2) ......................................................... 39
Infections à VZV ........................................................................................... 40
Infections à cytomégalovirus ...................................................................... 42
Hépatites virales ............................................................................................. 43
Infection à VIH .. ............................................................................................. 43
Viroses respiratoires ..................................................................................... 44
Syndrome respiratoire à virus émergeants (SRAS, MERS-CoV)...................... 45
Infections parasitaires . . ............................................................................... 46
Accès palustre.................................................................................................. 46
Ectoparasitoses ............................................................................................... 48
Parasitoses digestives .................................................................................... 49
Autres infections parasitaires . . ................................................................... 50
6
Infections fongiques . . .................................................................................... 51
Infections fongiques superficielles . . ........................................................... 51
Infections fongiques systémiques .............................................................. 52
INFECTIONS NOSOCOMIALES
OU ASSOCIÉES AUX SOINS .................................. 54
Infections urinaires nosocomiales ......................................................... 54
Colonisation urinaire nosocomiale .. ........................................................... 54
Infection de l’appareil urinaire nosocomiale . . .......................................... 55
Fièvre et neutropénie iatrogène de l’adulte ......................................... 56
Neutropénie fébrile de l’enfant ................................................................. 58
Infection du site opératoire ...................................................................... 60
Plaie infectée . . ................................................................................................... 61
Infection post-neurochirurgie (abcès, empyème, méningite) ...................... 61
Infection sur cathéter .................................................................................. 62
Infection de cathéter veineux central . . ..................................................... 62
Infection de cathéter périphérique .. .......................................................... 63
Pneumonie nosocomiale .. ............................................................................ 64
Pneumonie nosocomiale du patient ventilé ............................................ 64
Pneumonie nosocomiale du patient non ventilé .................................... 65
UTILISATION DES ANTI-INFECTIEUX
ET GROSSESSE . . .................................................. 66
TRAITEMENT POST-EXPOSITION AU VIH ................ 70
Traitement post-exposition (TPE) .. .......................................................... 70
Indications après exposition au sang et aux liquides biologiques ............. 71
Indications après exposition sexuelle ..................................................... 72
Indications après partage de matériel d’injection .............................. 72
Indications de la sérovaccination VHB ................................................ 73
Suivi biologique en cas d’AES ................................................................... 73
Conduite à tenir en cas d’exposition accidentelle d’un enfant
par blessure avec du matériel abandonné susceptible
d’être infecté par le vih ................................................................................
74
Calendrier vaccinal ..................................... 78
abréviations .................................................. 82
7
INFECTIONS COMMUNAUTAIRES
INFECTIONS
RESPIRATOIRES
Infections respiratoires basses Score de gravité : PSI Fine. Ce score est une aide à la décision et ne se substitue pas à l’analyse de chaque situation clinique. L’hospitalisation peut être justifiée par des conditions socio-‐économiques défavorables (isolement, inobservance thérapeutique évidente, comorbidité sévère ou décompensée). A chacun des 19 paramètres correspond une valeur numérique dont l’addition permet d’obtenir un score. Selon la valeur du score, le patient est admis dans l’une des 4 classes de risque. 8
Critères cliniques Homme Femme Vie en communauté Néoplasie Pathologie hépatique Insuffisance cardiaque congestive Pathologie vasculaire cérébrale Pathologie rénale Troubles de la conscience Polypnée > 30/min PAS < 90 mmHg Temp > 40°C ou < 35°C Pouls > 125/min Diagnostic Pneumonie sans critère de gravité Fine II Points Age Age – 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 Critères paracliniques pH < 7,35 Urée > 11 mmol/l (0,3 g/l) Natrémie < 130 mmol/l Glycémie > 14 mmol/l Hématocrite < 30 % PaO2 < 60 mmHg Epanchement pleural Agents infectieux Age < 40 ans : Mycoplasme, Pneumocoque Age > 40 ans : Pneumocoque Points + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 Score (points) ≤ 70 71 à 90 91 à 130 > 130 Classes de risque II III IV V Toutes classes confondues Antibiotiques, voie, posologie, durée Amoxicilline PO/IV 3 g/j en 3 fois pdt 7 j Alt : Pristinamycine PO 3 g/j en 3 fois aux repas pdt 7 j Mortalité % 0,6 2,8 8,2 29,2 10,6 Infections communautaires
EVALUATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE Score de Fine ou Pneumonia Severity Index Polypnée > 30/min PAS < 90 mmHg Temp > 40°C ou < 35°C Pouls > 125/min Diagnostic + 20 + 20 + 15 + 10 Agents infectieux Age < 40 ans : Mycoplasme, Pneumocoque Age > 40 ans : Pneumocoque Pneumonie du sujet âgé ou avec comorbidité ou contexte grippal, sans signe de gravité Fine III ou IV Pneumocoque, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae Pneumonie sévère Fine V Urgence Thérapeutique Soins intensifs ou Réanimation 9
Pneumonie nécrosante gravissime Fine V (sujet jeune, leucopénie, hémoptysie, syndrome grippal) Pneumopathie d’inhalation Abcès du poumon Pleurésie purulente Avis Chirurgie Thoracique Surinfection de BPCO, DDB Antibiotiques, voie, posologie, durée Amoxicilline PO/IV 3 g/j en 3 fois pdt 7 j Alt : Pristinamycine PO 3 g/j en 3 fois aux repas pdt 7 j Amoxicilline ac. clav. PO/IV 3 g/j en 3 fois pdt 7 j Alt : Pristinamycine PO 3 g/j en 3 fois aux repas pdt 7 j 7
Céfotaxime IV 3 à 6 g/j en 3 fois + Clarithromycine IV 500 mg 2 fois/j Pneumocoque, H. influenzae, ou [Amoxicilline ac. clav. IV 6 g/j en 3 fois + Lévofloxacine IV ou PO 1 g/j en 2 fois] pdt 10 j Légionellose, S. aureus, Si légionellose (Ag urinaire positif) : Lévofloxacine 2 cps à 500 mg/j (IV 1 g/j) pdt 10 à 21 j (Arrêt K. pneumoniae de la bétalactamine) +/-‐ Clarithromycine PO/IV 1 g/j en 2 fois ou Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 fois jusqu’à amélioration clinique SARM PVL+ Anaérobies, Streptocoques, S. aureus, entérobactéries Céfotaxime IV 6 g/j en 3 fois + Linezolide IV 1200 mg/j en 2 fois +/-‐ Clindamycine IV 2400 mg/j en 4 fois Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois pdt maxi 7 j Alt : Ceftriaxone IV 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole PO/IV 1500 mg/j en 3 fois pdt maxi 7 j Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois pdt 14 à 28 j Alt : Ceftriaxone IV 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole PO/IV 1500 mg/j en 3 fois pdt 14 à 28 j Anaérobies, Streptocoques, Staphylocoques Rôle fondamental du drainage thoracique puis de la kinésithérapie respiratoire Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois pdt 14 à 28 j Alt : Ceftriaxone IV 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole PO/IV 1500 mg/j en 3 fois pdt 14 à 28 j Une exacerbation de BPCO ne justifie pas systématiquement d’antibiothérapie ; elle est envisa-‐
gée en cas de purulence verdâtre de l’expectoration et de dyspnée d’effort importante stade III Pneumocoque (R), H. influenzae, Colonisation à ECBC avant antibiothérapie, prendre en compte une colonisation préalable à BMR BMR (SARM, Pseudomonas sp.) Si BMR identifiée, antibiothérapie adaptée à la BMR +/-‐ antibiogramme Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois pdt 5 à 7 j Infections communautaires
Pneumonie sans critère de gravité Fine II PAS < 90 Abcès mmHg du poumon Temp > 40°C ou < 35°C Pouls > 1Pleurésie 25/min purulente Avis Chirurgie Thoracique Diagnostic + 20 + 15 Streptocoques, + 1Anaérobies, 0 Staphylocoques Agents infectieux Age < 40 ans : Mycoplasme, Pneumonie sans critère de gravité Pneumocoque Fine II (R), Age >Pneumocoque 40 ans : Pneumocoque Surinfection H. influenzae, Colonisation à de BPCO, DDB BMR (SARM, Pseudomonas sp.) Alt : Ceftriaxone IV 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole PO/IV 1500 mg/j en 3 fois pdt 14 à 28 j Rôle fondamental du drainage thoracique puis de la kinésithérapie respiratoire Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois pdt 14 à 28 j oie, osologie, d1urée Alt : Ceftriaxone IV 1 à 2 g/j en 1 fois + MAntibiotiques, étronidazole PO/IV v
1500 mp
g/j en 3 fois pdt 4 à 28 j Alt : Pristinamycine PO 3 g/j en 3 fois aux repas pdt 5 à 7 j ou Ceftriaxone IV 1 g/j en 1 fois pdt 5 à 7 j Bronchite aiguë Virus respiratoires Pas d’antibiothérapie, cf. Infections virales 7
Infections respiratoires hautes Diagnostic 10
Sinusite maxillaire aiguë Antibiotiques, voie, posologie, durée Agents infectieux Pneumocoques, Haemophilus sp, Antibiothérapie en cas d’échec d’un traitement symptomatique ou si forme sévère Streptocoques, S. aureus, Amoxicilline ac. clav. PO 2 g/j en 2 fois pdt 7 j Anaérobies Alt : Pristinamycine PO 2 g/j en 2 fois pdt 4 j Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale Avis ORL. Amoxicilline ac. clav. PO 3 g/j en 3 fois pdt 7 j Angine érythémato-‐pultacée ou érythémateuse Strep Test positif Score de Mac Isaac (1 point par critère) : Fièvre > 38°C, Absence de toux, Adénopathies cervicales sensibles, Atteinte amygdalienne (↑ volume ou exsudat), Age (3 à 14 ans = 1 ; 15 à 44 ans = 0 ; ≥ 45 ans = -‐1). Score de Mac Isaac < 2 : pas d’antibiothérapie Score de Mas Isaac ≥ 2 : faire un Strept Test Angine pseudomembraneuse Angine ulcéro-‐nécrotique Infection bucco-‐dentaire Alt : Pristinamycine PO 2 g/j en 2 fois pdt 4 j Streptocoque A (prévention RAA) Diphtérie si pas de vaccination Strep Test négatif Amoxicilline 25 à 50 mg/kg/j (maxi 3 g/j) en 2 à 3 fois pdt 6 j 8
Alt : Céfuroxime-‐axétil PO 500 mg/j ou 20 mg/kg/j en 2 fois pdt 4 j ou Josamycine PO 50 mg/kg/j en 2 fois pdt 5 j Absence de facteur de risque de RAA* : traitement symptomatique (antalgique et/ou antipyrétique) Présence de facteurs de risque de RAA* : prélèvement puis si culture positive traitement antibiotique idem Strep Test positif Isolement gouttelettes. Prélèvement de gorge / avis spécialisé / déclaration ARS EBV Traitement symptomatique ; pas d’antibiotique Anaérobies (Fusobacterium) Rechercher une hémopathie ou une néoplasie (NFS) Pénicilline V PO 50.000 UI/kg/j en 2 à 3 fois pdt 10 j Alt : Métronidazole 1500 mg/j ou PO 30 mg/kg/j en 3 fois pdt 10 j Amoxicilline ac. clav. PO 50 mg/kg/j (maxi 3 g/j) en 2 à 3 fois pdt 5 à 7 j Infections communautaires
Une exacerbation de BPCO ne justifie pas systématiquement d’antibiothérapie ; elle est envisa-‐
Amoxicilline PO/IV 3 g/j en 3 fois pdt 7 j gée en cas de purulence verdâtre de l’expectoration et de dyspnée d’effort importante stade III Alt : Pristinamycine PO 3 g/j en 3 fois aux repas pdt 7 j ECBC avant antibiothérapie, prendre en compte une colonisation préalable à BMR Si BMR identifiée, antibiothérapie adaptée à la BMR +/-‐ antibiogramme Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois pdt 5 à 7 j Score de Mac Isaac < 2 : pas d’antibiothérapie Score de Mas Isaac ≥ 2 : faire un Strept Test traitement antibiotique idem Strep Test positif Diphtérie si pas de vaccination Angine pseudomembraneuse Isolement gouttelettes. Prélèvement de gorge / avis spécialisé / déclaration ARS EBV Traitement symptomatique ; pas d’antibiotique Angine ulcéro-‐nécrotique Anaérobies (Fusobacterium) Rechercher une hémopathie ou une néoplasie (NFS) Pénicilline V PO 50.000 UI/kg/j en 2 à 3 fois pdt 10 j Infection bucco-‐dentaire Anti-‐inflammatoires fortement déconseillés Streptocoques, Anaérobies Alt : Métronidazole 1500 mg/j ou PO 30 mg/kg/j en 3 fois pdt 10 j Amoxicilline ac. clav. PO 50 mg/kg/j (maxi 3 g/j) en 2 à 3 fois pdt 5 à 7 j Otite externe simple Virus, Pseudomonas Otite externe maligne terrain immunodéprimé, sujet âgé Pas d’antibiothérapie par voie générale P. aeruginosa Ceftazidime IV 6 g/j en 3 fois + Ciprofloxacine PO 1500 mg/j en 2 fois] pdt environ 14 j + Amikacine 30 mg/kg/j en 1 fois pdt 1 à 3 j Otite moyenne aiguë de l’adulte (enfant cf. pédiatrie) Pneumocoque Amoxicilline PO 2 g/j en 2 fois pdt 5 j Alt : Pristinamycine PO 2 g/j en 2 fois pdt 5 j 11
* Facteurs de risque de RAA : antécédent de RAA, âge entre 5 et 25 ans associé à des antécédents d’épisodes multiples d’angine à streptocoque du groupe A ou à la notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-‐TOM) et éventuellement, à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée). INFECTIONS
URINAIRES ET GÉNITALES
Infections de l’appareil urinaire Indications générales 9
Infections communautaires
Alt : Spiramycine 750 000 / Métronidazole 125 mg PO - 6 à 10 ans : 2 cps/j, en 2 à 3 fois pdt 5 à 7 j ; 10 à 15 ans : 3 cps/j, en 2 à 3 fois pdt 5 à 7 j - Adulte : 6 cps/j, en 2 à 3 fois pdt 5 à 7 j * Facteurs de risque de RAA : antécédent de RAA, âge entre 5 et 25 ans associé à des antécédents d’épisodes multiples d’angine à streptocoque du groupe A ou à la notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-‐TOM) et éventuellement, à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée). INFECTIONS
URINAIRES ET GÉNITALES
Infections de l’appareil urinaire Indications générales Diagnostic Bactériurie asymptomatique Patient sondé ou non Agents infectieux 12
Bactériurie asymptomatique de la femme enceinte E. coli Cystite simple de la femme sans antécédent E. coli, S. saprophyticus Cystite compliquée (uropathie, déficit immunitaire…) ECBU indispensable avant antibiotique Cystite récidivante Pyélonéphrite aiguë simple de la femme sans antécédent Antibiotiques, voie, posologie, durée 9
E. coli, autres entérobactéries Pas d’antibiothérapie à l’exception de la femme enceinte Attendre si possible le résultat de l’antibiogramme Sinon : Nitrofurantoïne PO 150 à 300 mg/j (3 à 6 gél) en 3 fois pdt 7 j Alt : Céfixime PO 400 mg/j, en 2 fois, (à 12h d'intervalle) pdt 5 j Fosfomycine-‐trométamol un sachet (3 g) en 1 fois Alt : Nitrofurantoïne PO 150 à 300 mg/j en 3 fois pdt 7 j Attendre le résultat de l’antibiogramme E. coli, autres entérobactéries Sinon : Nitrofurantoïne PO 150 à 300 mg/j (3 à 6 gél) en 3 fois pdt 7 j, puis adapter à l’antibiogramme E. coli, autres entérobactéries Avis spécialisé, le traitement prolongé par furadantine est contre-‐indiqué Ceftriaxone IV/SC 1 g/j en 1 fois jusqu'à apyrexie et relais oral en fonction de l'antibiogramme E. coli, autres entérobactéries pdt 10 j Alt : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 7 j Ceftriaxone IV 2 g/j en 1 fois + Amikacine 30 mg/kg/j en 1 fois en cas de choc septique, Pyélonéphrite avec choc septique l’Amikacine doit être interrompue dès l’amélioration clinique sans dépasser 3 j ou compliquée (uropathie, déficit E. coli, autres entérobactéries Durée : 10 à 14 j (jusqu’à 21 j pour abcès, ou uropathie) immunitaire,…) Alt : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois + Amikacine 15-‐30 mg/kg/j en 1 fois, l’Amikacine doit être interrompue dès l’amélioration Uro-‐TDM ou échographie des voies clinique sans dépasser 3 j urinaires en urgence Durée : 10 à 14 j (jusqu’à 21 j pour abcès ou uropathie) Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g/j en 1 fois jusqu’à réception de l’antibiogramme Infections communautaires
Du fait de la résistance croissante des E. coli aux C3G injectables (BLSE), adjoindre un aminoside systématiquement en cas de forme grave et vérifier la sensibilité de la bactérie sur l’antibiogramme dès réception. Ne pas utiliser de Fluoroquinolones en 1ère intention Cystite récidivante Pyélonéphrite aiguë simple de la femme sans antécédent E. coli, autres entérobactéries Avis spécialisé, le traitement prolongé par furadantine est contre-‐indiqué Ceftriaxone IV/SC 1 g/j en 1 fois jusqu'à apyrexie et relais oral en fonction de l'antibiogramme E. coli, autres entérobactéries pdt 10 j Alt : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 7 j Ceftriaxone IV 2 g/j en 1 fois + Amikacine 30 mg/kg/j en 1 fois en cas de choc septique, Pyélonéphrite avec choc septique l’Amikacine doit être interrompue dès l’amélioration clinique sans dépasser 3 j ou compliquée (uropathie, déficit E. coli, autres entérobactéries Durée : 10 à 14 j (jusqu’à 21 j pour abcès, ou uropathie) immunitaire,…) Alt : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois + Amikacine 15-‐30 mg/kg/j en 1 fois, l’Amikacine doit être interrompue dès l’amélioration Uro-‐TDM ou échographie des voies clinique sans dépasser 3 j urinaires en urgence Durée : 10 à 14 j (jusqu’à 21 j pour abcès ou uropathie) Alt : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois Prostatite aiguë E. coli Relais oral selon antibiogramme : - Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois si entérobactérie sensible à l’acide nalidixique - ou Sulfaméthoxazole 800-‐Triméthoprime 160 : 1 cp 2 fois/j - Durée : 14 j dans les formes les plus faciles à éradiquer (exemple : forme pauci-‐symptomatique de l’homme jeune à bactérie sensible) à 21 j, voire plus, selon le tableau clinique (abcès, traitement probabiliste initialement inactif ...) 13
Infections génitales Infections sexuellement transmissibles : traitement du/des partenaires Diagnostic Agents infectieux Salpingite Chlamydiae trachomatis, E. coli, Bacteroïdes, Gonocoque Urétrite aiguë Urétrite subaiguë ou chronique Ceftriaxone IM / IV / SC 1 g/j en 1 fois + Doxycycline PO 200 mg/j en 2 fois + Métronidazole 1 à 1,5 g/j en 2 à 3 prises pdt 14 à 21 j Alt : Métronidazole PO 1 à 1,5 g/j en 2 à 3 fois + Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 14 à 21 j Gonocoque Ceftriaxone IM 500 mg dose unique + Azithromycine PO 1 g dose unique +/-‐ Chlamydiae trachomatis Alt : Ofloxacine PO 400 mg dose unique + Doxycyline 200 mg/j en 1 fois pdt 7 j Chlamydiae trachomatis 10
Antibiotiques, voie, posologie, durée Azithromycine PO 1 g dose unique Alt : Doxycycline PO 200 mg/j en 1 fois pdt 14 j Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g/j en 1 fois jusqu’à réception de l’antibiogramme Alt : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois Relais oral selon antibiogramme : Infections communautaires
Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g/j en 1 fois jusqu’à réception de l’antibiogramme Urétrite aiguë Urétrite subaiguë ou chronique Diagnostic Gonocoque Ceftriaxone IM 500 mg dose unique + Azithromycine PO 1 g dose unique Infections gménitales : Ofloxacine PO 400 g dose unique + Doxycyline 200 mg/j en 1 fois pdt 7 j +/-‐ Chlamydiae trachomatis Alt Infections sexuellement transmissibles : traitement du/des partenaires Azithromycine PO 1 g dose unique Chlamydiae t
rachomatis Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Alt : Doxycycline PO 200 mg/j en 1 fois pdt 14 j Chlamydiae trachomatis, E. coli, Bacteroïdes, Gonocoque 14
I
-
Orchi-‐épididymite chirurgicale urgente. dans un contexte d’IST Diagnostic Scarlatine INFECTIONS
Gonocoque Chlamydiae trachomatis Agents infectieux Streptocoque A Ceftriaxone IM 500 mg dose unique + Azithromycine PO 1 g dose unique Antibiotiques, voie, posologie, durée Amoxicilline PO adulte : 2 g/j en 2 fois pdt 6 j ; enfant : 50 mg/kg/j en 2 à 3 fois pdt 6 j Allergie 500 m
en 2N
fois ;É
enfant C U T A N É E S E T T
I Sbéta-‐lactamines S U S : CSlarythromycine O U S: a-dulte C: U
Tg/j A
S : 15 mg/kg/j en 2 fois pdt 5 j Alt : Allergie amoxicilline : Céfuroxime-‐axétil : adulte : 500 mg/j en 2 fois ; enfant : 20 mg/kg/j en 2 fois pdt 4 j Pénicilline G IV adulte : 12 à 24 millions d’UI/j en 4 à 6 fois ; enfant : 100.000 UI/kg/j en 4 à 6 L’immunoprophylaxie antitétanique doit être vérifiée devant toute effraction cutanée. Il n’y a pas d’indication à l’utilisation de pommade antibiotique locale. Erysipèle de la jambe & fois ou Amoxicilline IV 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois (apport sodé moindre) Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse : urgence médico-‐chirurgicale, admission d’emblée en réanimation, début sans délai de l’antibiothérapie, prise en charge Streptocoque A Erysipèle de la face Relais oral par Amoxicilline durée totale 10 à 20 j chirurgicale urgente. Diagnostic Agents infectieux Staphylococcie de la face Scarlatine Urgence thérapeutique S. aureus A Streptocoque Alt : Clindamycine PO/IV 20 à 30 mg/kg/j en 2 à 4 fois pdt 10 à 20 j Antibiotiques, voie, posologie, durée 11
Cloxacilline IV adulte : 9 à 12 g/j en 3 à 4 fois ; enfant : 100 mg/kg/j en 4 à 6 fois pdt 14 j au Amoxicilline PO adulte : 2 g/j en 2 fàois pdt 6 j ; enfant 50 mg/kg/j fois pdt 6 j moins. Association possible initiale Gentamicine IV 8: m
g/kg/j pdt e4n 8 2à à7 32h Alt :
A
llergie a
moxicilline :
C
éfuroxime-‐axétil :
a
dulte :
5
00 m
g/j e
n 2
f
ois ;
e
nfant :
2
0 m
g/kg/j e
n 2
f
ois p
dt 4
j
Alt : Clindamycine IV, enfant 20 à 30 mg/kg/j en 2 à 4 fois, adulte 4 à 6 g/j en 2 à 3 fois pdt 14 j au moins Allergie béta-‐lactamines : Clarythromycine : adulte : 500 mg/j en 2 fois ; enfant : 15 mg/kg/j en 2 fois pdt 5 j Héparinothérapie en cas de thrombophlébite Traitement local : lavage eau et savon 2 fois/j, antiseptiques locaux (chlorhexidine ou povidone Infections communautaires
V/SC 1 /à S 2C g1/j jusqu’à réception PdO e 2l00 ’antibiogramme Ceftriaxone IM / IV ge/j n e1n f1ois fois + Doxycycline mg/j en 2 fois + Métronidazole 1 à Alt : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois 1,5 g/j en 2 à 3 prises pdt 14 à 21 j Relais o
ral s
elon a
ntibiogramme :
Alt : Métronidazole PO 1 à 1,5 g/j en 2 à 3 fois + Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 14 à 21 j - Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois si entérobactérie sensible à l’acide nalidixique Orchi-‐épididymite traitée comme Gonocoque E. c
oli Ceftriaxone IM 500 mg dose u8nique + Azithromycine g 2d ose unique - ou Sulfaméthoxazole 00-‐Triméthoprime 160 P:O 1 1c p fois/j Urétrite aiguë une prostatite +/-‐ Chlamydiae trachomatis Alt : Ofloxacine PO 400 mg dose unique + Doxycyline 200 mg/j en 1 fois pdt 7 j Durée : 14 j dans les formes les plus faciles à éradiquer (exemple : forme pauci symptomatique Azithromycine P
O 1
g
d
ose u
nique Urétrite subaiguë ou chronique Chlamydiae trachomatis de l’homme jeune à bactérie sensible) à 21 j, voire plus, selon le tableau clinique (abcès, Alt : Doxycycline PO 200 mg/j en 1 fois pdt 14 j traitement probabiliste initialement inactif, ...) Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g/j en 1 fois jusqu’à réception de l’antibiogramme Orchi-‐épididymite dans un Gonocoque Alt : Ofloxacine PIO 400 mg/j n 2d fose ois unique + Azithromycine PO 1 g dose unique Ceftriaxone M 500 meg contexte d’IST Chlamydiae trachomatis Relais oral selon antibiogramme : Orchi-‐épididymite traitée comme - Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois si entérobactérie sensible à l’acide nalidixique E. coli - ou Sulfaméthoxazole 800-‐Triméthoprime 160 : 1 cp 2 fois/j une prostatite N F E C T I O N S C U T A N É E S E T Durée T I: 14 j dans les formes les plus faciles à éradiquer (exemple : forme pauci symptomatique SSUS SOUS CUTANÉS
de l’homme cjeune à bactérie à 21 j, vàoire plus, selon tableau calinique (abcès, L’immunoprophylaxie antitétanique doit être vérifiée devant toute effraction utanée. Il n’y a psensible) as d’indication l’utilisation de lpe ommade ntibiotique locale. traitement probabiliste initialement inactif, ...) Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse : urgence médico-‐chirurgicale, admission d’emblée en réanimation, début sans délai de l’antibiothérapie, prise en charge Salpingite Erysipèle de la jambe & Erysipèle de la face Streptocoque A Pénicilline G IV adulte : 12 à 24 millions d’UI/j en 4 à 6 fois ; enfant : 100.000 UI/kg/j en 4 à 6 fois ou Amoxicilline IV 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois (apport sodé moindre) Relais oral par Amoxicilline durée totale 10 à 20 j Alt : Clindamycine PO/IV 20 à 30 mg/kg/j en 2 à 4 fois pdt 10 à 20 j Staphylococcie de la face Urgence thérapeutique Cloxacilline IV adulte : 9 à 12 g/j en 3 à 4 fois ; enfant : 100 mg/kg/j en 4 à 6 fois pdt 14 j au moins. Association possible initiale à Gentamicine IV 8 mg/kg/j pdt 48 à 72h Alt : Clindamycine IV, enfant 20 à 30 mg/kg/j en 2 à 4 fois, adulte 4 à 6 g/j en 2 à 3 fois pdt 14 j au moins Héparinothérapie en cas de thrombophlébite Streptocoque A S. aureus Traitement local : lavage eau et savon 2 fois/j, antiseptiques locaux (chlorhexidine ou povidone iodée) En 2ème intention : pommade Mupirocine 2 applications/j (maxi 5 j) sauf sur les muqueuses et pas avant 5 ans En cas de lésions étendues ou signes généraux ou immunodépression Amoxicilline ac. clav. PO adulte 3 g/j en 3 fois pdt 10 j ; enfant 80 mg/kg/j pdt 10 j ou Céfuroxime-‐axétil PO adulte 1 g/j en 2 fois ; enfant 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois pdt 10 j Alt : Pristinamycine PO, adulte : 2 à 3 g/j ; enfant 50 mg/kg/j en 2 à 3 fois au moment des repas pdt 10 j 15
Furoncle Anthrax Panaris anthracoïde Périonyxis Bursite, hygroma S. aureus Traitement local : antiseptique pdt 5 j (chlorhexidine ou povidone iodée) Avis spécialisé en cas d’infection récidivante ou furonculose Traitement chirurgical + Pristinamycine PO au cours des repas, enfant : 50 mg/kg/j en 2 à 3 fois pdt 5 j ; S. aureus, Streptocoque A adulte : 2 à 3 g/j en 2 à 3 fois pdt 5 j Avis spécialisé S. aureus (80 %) Ponction aspiration si collection abondante (analyse bactériologique) puis Amoxicilline ac. clav. PO adulte : 3 g/j en 3 fois ; enfant : 50 mg/kg/j en 3 fois pdt 14 à 21 j Alt : Pristinamycine PO adulte : 2 à 3 g/j ; enfant : 50 mg/kg/j en 2 à 3 fois pdt 2 à 3 sem Avis chirurgical rapide en cas de récidive ou d’évolution défavorable Infections communautaires
Impétigo Isolement contact Eviction scolaire S. aureus L’immunoprophylaxie antitétanique doit être vérifiée devant toute effraction cutanée. Il n’y a pas d’indication à l’utilisation de pommade antibiotique locale. Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse : urgence médico-‐chirurgicale, admission d’emblée en réanimation, début sans délai de l’antibiothérapie, prise en charge chirurgicale urgente. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée 16
Plaie Plaie ssuperficielle uperficielle sans sans ssigne igne iinfectieux nfectieux immunoprophylaxie immunoprophylaxie aantitétanique ntitétanique Plaie Plaie aavec vec rrisques isques iinfectieux nfectieux -‐-‐ Fortement Fortement ccontaminée ontaminée -‐-‐ Fracture Fracture oouverte uverte IIIIB IIB eet t IIIIC IIC -‐-‐ Exposition Exposition ttendineuse endineuse -‐-‐ Contexte Contexte :: d
diabétique, iabétique, iischémie schémie llocale
ocale Streptocoques, Streptocoques, Staphylocoques Staphylocoques Anaérobies Anaérobies Antisepsie Antisepsie llocale ocale ++ iimmunoprophylaxie mmunoprophylaxie aantitétanique ntitétanique Chirurgie ssi i aatteinte tteinte ddes es ttissus issus nnobles obles Chirurgie Amoxicilline aac. c. cclav. lav. IIV V aadulte dulte :: 33 gg/j /j een n 33 ffois ois ppdt dt 448 8 hh ;; Amoxicilline nfant :: 550 0 m
mg/kg/j g/kg/j een n 22 àà 33 ffois ois ppdt dt 448 8 hh eenfant Alt Alt :: C Clindamycine lindamycine PPO/IV O/IV aadulte dulte :: 6 600 00 àà 2 2400 400 m
mg/j, g/j, eenfant nfant 115 5 àà 4 40 0 m
mg/kg/j, g/kg/j, een n 33 à à 4 4 p perf erf ppdt dt 448 8 hh Infections communautaires
Amoxicilline PO adulte : 2 g/j reréanimation n 2 fois pdt m
6m édicale, jédicale, ; enfant ttraitement :raitement 50 mg/kg/j en 2 à 3 fois pdt 6 j Urgence Urgence m
médico-‐chirurgicale, édico-‐chirurgicale, éanimation cchirurgical hirurgical Scarlatine Streptocoque A Alt : Allergie amoxicilline : Céfuroxime-‐axétil dulte :ois 500 g/j n 2 fois ; enfant 0 m
m
en 21 1
f ois pdt 4 p
jp
erf Pipéracilline-‐tazobactam 116 44 ffois ++m/-‐ AAemikacine IIV g/kg/j, Pipéracilline-‐tazobactam 6 gg/j /j e:e an n /-‐ mikacine V 3:3 20 0 mg/kg/j g/kg/j, sseule eule erf dde e Streptococcus ppyogenes+++ yogenes+++ Allergie béta-‐lactamines : Clarythromycine : adulte : 500 mg/j en 2 fois ; enfant : 15 mg/kg/j en 2 fois pdt 5 j Streptococcus 30 30 m
min in anaérobies, anaérobies, Gangrène Gangrène eet t Si Si fforte orte ssuspicion uspicion dde e SS. . aaureus ureus ((toxicomanie, toxicomanie, ccolonisation/infection olonisation/infection aantérieure, ntérieure, pplaie laie iinfectée, nfectée, staphylocoques, staphylocoques, Fasciite Fasciite nnécrosante écrosante immunodéprimé) immunodéprimé) aajouter jouter VVancomycine ancomycine IIV V ddose ose dde e ccharge harge 335 5 m
mg/kg g/kg een n 660 0 m
min in ppuis uis Bacilles àà GGram ram nnégatif égatif Bacilles Urgence Urgence tthérapeutique hérapeutique 40 40 àà 665 5 m
mg/kg/j g/kg/j een n pperf erf ccontinue ontinue ((taux taux ssériques ériques == 330 0 àà 440 0 m
mg/l) g/l) dont dont immunoprophylaxie immunoprophylaxie aantitétanique ntitétanique Adaptation Adaptation ssecondaire econdaire aau u ggerme erme rretrouvé etrouvé 11
P. aaeruginosa eruginosa P. Si Si SStreptocoque treptocoque AA :: PPénicilline énicilline GG IIV V 1100.000 00.000 UUI/kg/j I/kg/j een n 44 àà 66 ffois ois ++ CClindamycine lindamycine IIV V aadulte dulte :: 600 600 àà 22400 400 m
mg/j g/j een n 22 àà 44 ffois ois ZOONOSES
Prévention antitétanique et antirabique Diagnostic Morsures / griffures vues après la 10e heure et/ou avec signes infectieux Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Antisepsie locale et surveillance Pasteurella, S. aureus, Anaérobies 17
Morsure de tique sans inflammation Borrelia Morsure de tique avec signes généraux précoces (fièvre++) +/-‐ autres signes évoquant une Rickettsiose Rickettsia conorii (fièvre boutonneuse méditerranéenne) et autres rickettsioses Amoxicilline ac. clav. PO 3 g/j en 3 fois ; enfant : 50 mg/kg/j en 3 fois pdt 10 j Alt : Doxycycline PO : pdt 10 j > 60 kg, 200 mg/j en 1 fois er
< 60 kg, 200 mg le 1 jour puis 100 mg les jours suivants en 1 fois Enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j en 1 fois Enfant de moins de 8 ans : Céfuroxime 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois pdt 10 j Pas de traitement systématique et surveillance de la morsure. Chez la femme enceinte et l’immunodéprimé en zone d’endémie antibioprophylaxie discutée Doxycycline PO : 200 mg en dose unique Chez l’enfant de moins de 8 ans : Claritromycine PO 30 mg/kg/j en 2 fois pdt 8 j Chez l’enfant de plus de 8 ans : Doxycycline PO 4 mg/kg en dose unique Femme enceinte : Josamycine PO 3 g/j en 3 fois pdt 8 j Infections communautaires
Morsures / griffures vues avant la 10e heure et sans signe infectieux ZOONOSES
Prévention antitétanique et antirabique Diagnostic Morsures / griffures vues avant la 10e heure et sans signe infectieux Pasteurella, S. aureus, Anaérobies Borrelia burgdorferi Borrelia Morsure de tique avec signes généraux précoces (fièvre++) +/-‐ autres signes évoquant une Paralysie faciale (PF) isolée Rickettsiose Rickettsia conorii (fièvre boutonneuse méditerranéenne) et autres rickettsioses Maladie de Lyme (phases secondaires et tertiaires) 18
Morsure de tique sans inflammation Autres formes de neuroborré-‐
lioses dont PF avec méningite Atteintes cardiaques Antibiotiques, voie, posologie, durée Adulte : Antisepsie locale t surveillance 1ère ligne : Aemoxicilline PO 3 g/j en 3 fois ou Doxycycline (sauf femme enceinte) 200 mg/j en 2 fois pdt 14 à 21 j 2e ligne a: c. Céfuroxime-‐axétil 1 fgois /j e;n fois p: dt à 21 j en 3 fois pdt 10 j Amoxicilline clav. PO 3 g/j en 3
e2nfant 50 1m4 g/kg/j Alt : Azithromycine Alt : Doxycycline PO : pdt 10 j PO 500 mg/j en 1 fois pdt 10 j Enfant > 60 : kg, 200 mg/j en er1 fois < 6ère
0 kg, 200 mg le 1 jour puis 100 mg les jours suivants en 1 fois 1 ligne : < 8 ans : Amoxicilline PO 50 mg/kg/j en 3 fois pdt 14 à 21 j Enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j en 1 fois > 88 a ns ans : Amoxicilline O 50 en m2g/kg/j Enfant de moins de : Céfuroxime 20 à 30 mPg/kg/j fois pdt 1e0 n j 3 fois ou Doxycycline PO 4 m
g/kg/j en 2 fois dt 14 à 21 jd e la morsure. Chez la femme enceinte et Pas de traitement systématique et spurveillance 2e ligne : Céfuroxime-‐axétil 30 mag/kg/j en 2 fois pdt d1iscutée 4 à 21 j l’immunodéprimé en zone d’endémie ntibioprophylaxie Alt : Azithromycine PO 20 mg/kg/j en 1 fois pdt 10 j Doxycycline PO : 200 mg en dose unique -‐ traitement oral : Amoxicilline adulte : 3 g/j ; enfant : 50 mg/kg/j en 3 fois ou Doxycycline Chez l’enfant de moins de 8 ans : Claritromycine PO 30 mg/kg/j en 2 fois pdt 8 j adulte : 200 g/j ; ednfant de de 8 ans P:O 4 4m m
g/kg/j n d2ose fois upnique dt 14 à 21 j Chez l’enfant dm
e p
lus e 8 ans : p
Dlus oxycycline g/kg een ou Femme enceinte : Josamycine PO 3 g/j en 3 fois pdt 8 j -‐ traitement IV : Ceftriaxone IV/SC adulte : 2 g/j ; enfant : 75 à 100 mg/kg/j en 1 fois pdt 14 à 21 j Ceftriaxone IV/SC adulte : 2 g/j ; enfant : 75 à 100 mg/kg/j en 1 fois pdt 21 à 28 j Alt : Pénicilline G IV 18 à 24 MU/j en 3 à 4 perf ou Doxycycline 200 mg/j en 2 fois pdt 21 à 28 j Borrelia burgdorferi Ceftriaxone IV/SC adulte : 2 g/j ; enfant : 75 à 100 mg/kg/j en 1 fois pdt 21 à 28 j Arthrites chroniques ou récidivantes Doxycycline PO adulte : 200 mg/j ; enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j en 2 fois pdt 21 à 28 j Alt : Amoxicilline PO adulte : 3 g/j ; enfant : 50 mg/kg/j en 3 fois pdt 21 à 28 j Doxycycline PO adulte : 200 mg/j ; enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j en 2 fois pdt 30 à 90 j ou Ceftriaxone IV/SC adulte : 2 g/j ; enfant : 75 à 100 mg/kg/j en 1 fois pdt 14 à 21 j Lymphocytome borrélien Doxycycline PO adulte : 200 mg/j ; enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j en 2 fois pdt 14 à 21 j Arthrites aiguës Acrodermite chronique atrophiante Doxycycline PO adulte : 200 mg/j ; enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/j en 2 fois pdt 28 j Alt : Ceftriaxone IV/SC adulte : 2 g/j ; enfant : 75 à 100 mg/kg/j en 1 fois pdt 14 j 14
Morsures / griffures Erythème chronique igrant vues après la 10e hm
eure et/ou avec signes infectieux Agents infectieux INFECTIONS
OSTÉOARTICULAIRES
L’antibiothérapie ne sera débutée qu’après documentation bactériologique de l’infection ou au moins réalisation des prélèvements microbiologiques en cas de sepsis grave : prélèvements locaux radioguidés, hémocultures, prélèvements chirurgicaux. Les propositions thérapeutiques suivantes sont des antibiothérapies de première intention à adapter aux résultats microbiologiques. Posologie des Antibiotiques dans les Infections Ostéoarticulaires (fonction rénale normale) 19
Amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 inj IVL Ofloxacine** Cloxacilline Oxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 4 inj IVL Lévofloxacine** 1000 mg/j en 2 prises orales Céfotaxime 100 à 150 mg/kg/j en 3 inj IVL Ciprofloxacine** 1500 à 2000 mg/j en 2 à 3 prises orales (en l’absence d’autre alternative) Ceftriaxone 50 à 70 mg/kg/j en 1 fois Rifampicine* < 70 kg : 900 mg 1 fois/j (ou 600 mg le matin et 300 mg le soir) PO (à privilégier) ou IV > 70 kg : 600 mg 2 fois/j Ceftazidime Dose de charge de 2 g IVL puis 100 mg/kg/j en perf continue (sans dépasser 6 g/j) Pipéracilline-‐ Tazobactam 12 mg/kg/j en 3 perf Céfépime Dose de charge de 2 g IVL puis 75 à 100 mg/kg/j en perf continue Acide Fusidique* 1500 mg/j PO ou IV en 3 prises Imipénem Dose de charge de 2 g IV puis 2 à 3 g/j IV en 3 à 4 perf Fosfomycine* 150 à 200 mg/kg/j en perf continue Vancomycine Dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 à 65 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 30 à 40 mg/l) 5 mg/kg/j en 1 perf 12 mg/kg/j toutes les 12 h pdt 5 j puis 12 mg/kg/j en Gentamicine* Tobramycine* 400 à 600 mg/j en 2 à 3 prises orales Infections communautaires
Pénétration osseuse des antibiotiques Bonne : fluoroquinolones, acide fusidique, rifampicine, lincosamides. Moyenne : C2G, C3G, (céfépime > ceftriaxone > ceftazidime > céfotaxime), uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole. Faible : pénicillines M, aminopénicillines, C1G, polypeptides, aminosides. Les pénicillines M (oxacilline, cloxacilline) ne doivent en aucun cas être administrées par voie orale. continue dépasser 6 g/j) Tazobactam phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole. Moyenne : C2G, C3G, (céfépime > (csans eftriaxone > ceftazidime > céfotaxime), uréidopénicillines, Faible : pénicillines M, aminopénicillines, minosides. Dose de charge dCe 1G, 2 gp Iolypeptides, VL puis 75 à 1a00 mg/kg/j en Céfépime Acide Fpusidique* 1500 mg/j PO ou IV en 3 prises Les pénicillines M (oxacilline, loxacilline) ne doivent en aucun cas être administrées ar voie orale. perf ccontinue des ntibiotiques ans Ostéoarticulaires rénale ormale) Dose dPosologie e charge de 2 g AIV puis 2 à 3 g/j dIV en l3es à I4nfections perf Fosfomycine* 150 à(fonction 200 mg/kg/j en pn
erf continue 150 à d2e 00 mg/kg/j 4 inj eIn VL Ofloxacine** 400 à 600 mg/j en 2 à 3 prises orales Dose charge 35 emn g/kg 60 min puis 40 à 65 Gentamicine* mg/kg/j en mpg/kg/j erf continue 5 mg/kg/j 100 à 150 en 4 inj (taux IVL sériques = 30 à 40 Lévofloxacine** 1000 mg/j een n 12 pperf rises orales Tobramycine* mg/l) 1500 à 2000 mg/j en 2 à 3 prises orales (en l’absence d’autre Céfotaxime 100 à
1
50 m
g/kg/j e
n 3
i
nj I
VL Ciprofloxacine** 12 mg/kg/j toutes les 12 h pdt 5 j puis 12 mg/kg/j en alternative) Teicoplanine Amikacine* 15 mg/kg/j en 1 perf 1 inj, obtention d’un taux résiduel = 30 à 50 mg/l < 70 kg : 900 mg 1 fois/j (ou 600 mg le matin et 300 mg le soir) Cotrimoxazole** 640 g/3200 mg en prises orales ou IV Clindamycine** PO 1800 2400 mg/j oPu O IV ou IV en 3 à 4 prises (à àp rivilégier) Ceftriaxone 50 à m
70 mg/kg/j en 1 2fois Rifampicine* * ne pas utiliser ces molécules en monothérapie, **ne pas utiliser ces molécules en monothérapie p> our staphylocoque 70 kles g :i nfections 600 mg 2 àfois/j Imipénem Amoxicilline Vancomycine Cloxacilline Oxacilline Dose de charge de 2 g IVL puis 100 mg/kg/j en perf Pipéracilline-‐ 12 mg/kg/j en 3 perf continue (sans dépasser 6 g/j) Tazobactam Arthrite -‐ Spondylodiscite 16
20
Dose de csharge de s2ont g IVL puis 75 à 100 mg/kg/j Les propositions thérapeutiques uivantes des antibiothérapies de epn remière intention à adapter ux résultats meicrobiologiques. Céfépime Acide Fusidique* 1500 am
g/j PO ou IV n 3 prises perf continue Antibiothérapie urgente si sepsis avec signe de gravité Imipénem Dose d
e c
harge d
e 2
g
I
V p
uis 2
à
3
g
/j I
V e
n 3
à
4
p
erf Fosfomycine* 150 à
2
00 m
g/kg/j e
n perf continue En l’absence d’urgence, demander un avis spécialisé (rhumatologue, infectiologue) avant toute antibiothérapie, avis chirurgical (lavage, synovectomie) Dose charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 à 65 Durée : 4 à 6 semaines selon le dge erme identifié Gentamicine* sériques = 30 à 40 Vancomycine Diagnostic mg/kg/j en perf continue 5 mg/kg/j en 1 perf Agents (itaux nfectieux Tobramycine* Antibiotiques, voie, posologie, durée mg/l) Absence de signe de gravité : 12 mg/kg/j toutes les 12 h pdt 5 j puis 12 mg/kg/j en Oxacilline ou Cloxacilline I15 V +m
Gg/kg/j entamicine dans l’attente des résultats microbiologiques Teicoplanine Amikacine* en 1 perf 1 inj, obtention d’un taux résiduel = 30 à 50 mg/l Alt : Ofloxacine ou Lévofloxacine + Gentamicine : Cotrimoxazole** 640 mg/3200 m
g en 2 prises orales ou IV Sepsis sévère Clindamycine** 1800 à 2400 mg/j PO ou IV en 3 à 4 prises Staphylocoques (S. aureus Céfotaxime + Fosfomycine +/-‐ Gentamicine * nArthrite e pas utiliser ces molécules en monothérapie, **ne pas utiliser c es molécules en monothérapie les infections à staphylocoque majoritaire), Streptocoques, aiguë communautaire Alt : Vancomycine IV + Ofloxacine +p Aour mikacine
bacilles à Gram négatif Orientation microbiologique : Cocci à Gram positif : Oxacilline ou Cloxacilline + Gentamicine Alt : Clindamycine IV + Gentamicine 16
Bacille à Gram négatif : Ceftriaxone ou Céfotaxime Alt : Ofloxacine ou Levofloxacine +Amikacine Arthrite aiguë nosocomiale Staphylocoque métiR, A débuter après prélèvement puis adapter en fonction des résultats : post-‐opératoire (hors prothèse) ou Entérobactéries Vancomycine IV + Pipéracilline-‐tazobactam IV d’origine hématogène Sauf sepsis grave, pas de traitement avant documentation bactériologique : hémocultures, Infections communautaires
Ceftazidime Orientation microbiologique : Cocci à Gram positif : Oxacilline ou Cloxacilline + Gentamicine Alt : Clindamycine IV + Gentamicine Bacille à Gram négatif : Ceftriaxone ou Céfotaxime Alt : Ofloxacine ou Levofloxacine +Amikacine Arthrite aiguë nosocomiale post-‐opératoire (hors prothèse) ou d’origine hématogène Staphylocoque métiR, Entérobactéries A débuter après prélèvement puis adapter en fonction des résultats : Vancomycine IV + Pipéracilline-‐tazobactam IV Spondylodiscite S. aureus, bacilles à Gram négatif, Streptocoques, Brucella, tuberculose 21
Infection sur prothèse Fréquence des Staphylocoques à coagulase négative et Propionibacterium sp dans les infections tardives Sauf sepsis grave, pas de traitement avant documentation bactériologique : hémocultures, ponction discale, prélèvement chirurgical, prévenir le bactériologiste Antibiothérapie en fonction de l’orientation bactériologique et/ou épidémiologique La chirurgie de décompression doit être envisagée en urgence en cas de complication : abcès épidural ou para-‐spinal avec apparition d’un déficit neurologique Durée : Traitement prolongé de 6 sem à 3 mois, Mal de Pott 9 à 12 mois Sauf sepsis grave, pas d’antibiothérapie avant documentation bactériologique Avis des chirurgiens orthopédistes indispensable : • Infection post-‐opératoire précoce < 1 mois ou infection aiguë hématogène : excision lavage urgente avec prélèvement microbiologique • Infection tardive > 1 mois post-‐opératoire, prise en charge par une équipe spécialisée médico-‐chirurgicale Dès les prélèvements réalisés au bloc opératoire : Vancomycine (dose de charge puis PSE, à adapter à la fonction rénale) + Céfépime ou Pipéracilline-‐tazobactam (si non disponible : Ceftriaxone ou Céfotaxime) 17
Proposition d’adaptation de l’antibiothérapie en fonction de la bactérie en cas d’atteinte articulaire isolée, en l’absence de matériel Staphylocoque métiS Traitement parentéral : Péni M Relais PO : Ofloxacine ou Lévofloxacine + Rifampicine Alt : Clindamycine (si Erythro S ou test de résistance Inductible à la Clindamycine [ICR] négatif) + Acide fusidique Staphylocoque métiR Vancomycine + Rifampicine ou Acide fusidique (si sensible et après obtention d’un taux résiduel de Vancomycine efficace) Alt à la Vancomycine : Daptomycine (avis spécialisé) ; Teicoplanine Entérocoques Amoxicilline +/-‐ Gentamicine Streptocoques Amoxicilline Infections communautaires
bacilles à Gram négatif adapter à la fonction rénale) + Céfépime ou Pipéracilline-‐tazobactam (si non disponible : Ceftriaxone ou Céfotaxime) Proposition d’adaptation de l’antibiothérapie en fonction de la bactérie en cas d’atteinte articulaire isolée, en l’absence de matériel Traitement parentéral : Péni M Relais PO : Ofloxacine ou Lévofloxacine + Rifampicine Alt : Clindamycine (si Erythro S ou test de résistance Inductible à la Clindamycine [ICR] négatif) + Acide fusidique Staphylocoque métiR Vancomycine + Rifampicine ou Acide fusidique (si sensible et après obtention d’un taux résiduel de Vancomycine efficace) Alt à la Vancomycine : Daptomycine (avis spécialisé) ; Teicoplanine Entérocoques Amoxicilline +/-‐ Gentamicine Streptocoques Amoxicilline Cocci à Gram -‐ Ceftriaxone Bacille à Gram – (sauf P. aeruginosa) Ofloxacine + Ceftriaxone 22
P. aeruginosa Ciprofloxacine + Ceftazidime Anaérobies à Gram + Clindamycine (si érythromycine S) Infections du pied diabétique Prélèvement microbiologique systématique avant toute antibiothérapie. Echo-‐doppler artériel et avis chirurgical vasculaire en cas de suspicion d’artérite. Radiographie osseuse initiale en cas de suspicion d’ostéite (évolution prolongée, contact osseux, antécédent d’ostéite), à répéter 15 j plus tard. Mise en décharge de la plaie et insulinothérapie. Critères d’hospitalisation : signes généraux ou artérite stade IV ou infection locale menaçante ou soins et suivi impossible à domicile. Diagnostic Dermo-‐hypodermite et Infection superficielle (ostéite peu probable) Infection profonde (ostéite possible ou probable) Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée S. aureus Entérobactéries, Anaérobies Amoxicilline ac. clav. PO/IV 3 g/j en 3 fois pdt 10 j Alt : Clindamycine PO adulte : 1800 mg/j en 3 fois pdt 10 j Streptocoques Absence de facteur de risque de BMR* : Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois + Lévofloxacine PO 1 g/j en 2 fois Alt : Lévofloxacine PO/IV 1 g/j en 2 fois + Rifampicine 20 à 30 mg/kg/j PO/IV en 2 à 3 fois Facteurs de risque de BMR* : 18
Staphylocoque métiS Diagnostic Dermo-‐hypodermite et Infection superficielle (ostéite peu probable) Infection profonde (ostéite possible ou probable) Contrôle clinique et radiologique après 10 à 15 j Ostéite chronique Antibiotiques, voie, posologie, durée S. aureus Entérobactéries, Anaérobies Amoxicilline ac. clav. PO/IV 3 g/j en 3 fois pdt 10 j Alt : Clindamycine PO adulte : 1800 mg/j en 3 fois pdt 10 j Streptocoques Absence de facteur de risque de BMR* : Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois + Lévofloxacine PO 1 g/j en 2 fois Alt : Lévofloxacine PO/IV 1 g/j en 2 fois + Rifampicine 20 à 30 mg/kg/j PO/IV en 2 à 3 fois S. aureus Entérobactéries, Anaérobies, Streptocoques, P. aeruginosa, S. aureus résistant à la méticilline Facteurs de risque de BMR* : Pipéracilline-‐tazobactam 12 g/j en 3 fois + Teicoplanine** IV dose de charge 12 à 24 mg/kg en 60 min puis 6 à 12 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 10 à 30 mg/l) Alt : Céfépime IV 6 g/j en 3 fois + Métronidazole IV 1500 mg/j en 3 fois + Teicoplanine** IV Pipéracilline-‐Tazobactam 16 g/j en 4 fois + Teicoplanine** IV dose de charge 12 à 24 mg/kg en 60 min puis 6 à 12 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 10 à 30 mg/l) + Amikacine** IV 15 mg/kg/j en 1 seule fois Alt : Céfépime IV 6 g/j en 3 fois + Métronidazole IV 1500 mg/j en 3 fois + Teicoplanine** IV En l’absence de signe de gravité : pas d’antibiothérapie sans documentation, avis spécialisé 23
* Facteurs de risque de BMR : antibiothérapie ou hospitalisation au cours des 3 derniers mois, notion de portage ou infection à BMR dans les antécédents, dialyse chronique, perfusions à domicile, immunodépression sévère ** Adapter à la fonction rénale ; contacter un spécialiste en maladies infectieuses 19
Sepsis sévère Agents infectieux Fractures ouvertes Classification de Gustilo Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Fractures ouvertes de grade I, II et IIIA S. aureus, Entérobactéries, Pas d’antibiothérapie mais antibioprophylaxie chirurgicale habituelle + immunoprophylaxie Germes telluriques antitétanique Fractures ouvertes de grade IIIB et IIIC S. aureus, Entérobactéries, Amoxicilline ac. clav. IV 3 g/j en 3 fois pdt 48 h + immunoprophylaxie antitétanique Alt : Céfuroxime IV 1,5 à 2 g/j en 4 fois + [Métronidazole PO/IV 1500 mg/j en 3 fois ou Pénicilline G 100.000 UI/kg/j en 4 fois] Germes telluriques Infections communautaires
24
Grade I : ouverture cutanée inférieure à 1 cm. Généralement ouverture de l’intérieur vers l’extérieur, il existe une petite lésion des parties molles. La fracture est souvent simple, transverse ou oblique, courte avec une petite comminution. Grade II : ouverture supérieure à 1 cm sans délabrement important ni perte de substance ni avulsion. Il existe une légère comminution et une contamination mo-‐
dérée. Grade III : délabrement cutanéo-‐musculaire, lésion vasculo-‐nerveuse, contamination bactérienne majeure : • IIIA : la couverture du foyer par les parties molles est convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans tenir compte de la taille de la plaie. • IIIB : la fracture ouverte est associée à une lésion extensive ou à une perte de substance des parties molles avec stripping du périoste et exposition de l’os avec contamination massive et comminution très importante due au traumatisme à haute énergie. Après parage et lavage, l’os reste exposé et il est néces-‐
saire de recourir à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir. • IIIC : la fracture ouverte est associée à une lésion artérielle qui nécessite une réparation, mis à part le degré important des dégâts des parties molles. INFECTIONS
DIGESTIVES
Infections digestives médicales Diagnostic 25
Diarrhée aiguë aqueuse Diarrhée aiguë invasive Agents infectieux Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Colite pseudomembraneuse C. difficile Infection à Clostridium difficile récidivante Péritonite primitive (PNN > 250/mm3) Antibiotiques, voie, posologie, durée Présumée virale : Rotavirus, Enterovirus, Adenovirus, Pas d’antibiotique Norovirus, Traitement symptomatique : réhydratation, antispasmodiques contexte épidémique Traitement symptomatique + Adulte : Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 3 à 5 j Enfant : adapté au germe cf. pédiatrie Arrêt des antibiotiques si possible ou modification du traitement + Métronidazole PO 1,5 g/j (enfant 30 à 40 mg/kg/j en 3 fois) pdt 10 j Si critères de gravité* : Vancomycine PO 500 mg/j en 4 fois pdt 10 j + Métronidazole IV 1,5 g/j en 3 fois si iléus + précautions complémentaires de type contact spécifiques Avis spécialisé E. coli, K. pneumoniae, Sans Fluoroquinolone préalable Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 5 j Infections communautaires
La plupart des diarrhées aiguës sont d’évolution bénigne avec un traitement symptomatique. Les examens bactériologiques sont justifiés en cas de signe de gravité, d’état fébrile, de dysenterie, de diarrhée prolongée, de séjour récent en pays tropical. En cas de suspicion de colite pseudomembraneuse, rechercher Clostridium difficile et sa toxine. Les salmonelloses digestives ne sont traitées qu’en cas de formes sévères ou chez les sujets fragiles. Les toxi-‐infections alimentaires collectives (TIAC), 2 cas ou plus liés, doivent être déclarées à l’ARS (ARS Auvergne : tel 04 73 74 44 80 ; fax 04 88 00 67 24 ; mail ars63-‐[email protected]) et nécessitent une enquête alimentaire. Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes sont à déclaration obligatoire auprès de l’ARS. Des précautions complémentaires de type contact sont nécessaires pour la plupart des diarrhées infectieuses. en 3 fois si iléus mail ars63-‐[email protected]) et nécessitent uC. ne deifficile nquête alimentaire. récautions complémentaires de type contact spécifiques Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes sont à déclaration obligatoire + apuprès de l’ARS. à Cclostridium difficile de type contact sont nécessaires pour la plupart des diarrhées infectieuses. Des Infection précautions omplémentaires Avis spécialisé récidivante Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Péritonite primitive 3
(PNN > 2a50/mm
) Diarrhée iguë aqueuse Cirrhotique Alt : (en cas d’allergie aux béta-‐lactamines ou en cas de traitement récent par macrolides) Pylera 12 gél en 4 fois (matin, midi, soir, Arrêt dpes si possible ou modification du traitement + coucher) dt 1a0 ntibiotiques j 21
,5 et/ou g/j (cenfant 30 à 4e0 mg/kg/j 3 fois) pcolique dt 10 aj iguë, *critères de gravité : au moins 2 éléments parmi : âge > 60 ans, T > 38,4°C, Leuco > 1Métronidazole 5 G/L, albumine < P2O 5 g1/l, hoc septique, t/ou ascite oeu n dilatation et/ou pColite résence e pseudomembranes ou d’ulcères profonds en endoscopie Si critères de gravité* : Vancomycine PO 500 mg/j en 4 fois pdt 10 j + Métronidazole IV 1,5 g/j pdseudomembraneuse
26
C. difficile Infection à Clostridium difficile récidivante en 3 fois si iléus + précautions complémentaires de type contact spécifiques Infections digestives chirurgicales Avis spécialisé Urgence thérapeutique Prise en charge en milieu chirurgical La prise en charge chirurgicale des péritonites communautaires représente l’essentiel de la thérapeutique. Sans Fluoroquinolone Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 5 j primitive E. coli, de la cause de l’inoculum, Elle est aPéritonite ussi précoce que possible, assure la suppression les prélèvements microbiologiques sont systématiques. préalable (PNN > 250/mm3) K. pneumoniae, Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, peosologie, Avec F
luoroquinolone Ceftriaxone 2 g/j n 1 seule diurée nj pdt 5 j +/-‐ Amoxicilline 3 g/j en Streptocoques Cirrhotique préalable 3 fois (si cocci à Gram + à l’examen direct) pdt 5 j Péritonite par plaie pénétrante Enterococcus sp, Anaéro-‐
Ticarcilline ac. clav. 12 g/j en 3 fois pdt 2 j abdominale avec ouverture du bies (Bacteroïdes) + Immunoprophylaxie antitétanique tube digestif, opérée dans les Bacilles à Gram négatif Alt : Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole 1500 mg/ en 3 fois pdt 2 j (E. coli, Proteus, 12 h Klebsiella sp), Staphylo-‐
Péritonite localisée, ulcère 21
coques, Streptocoques, Amoxicilline ac. clav. 3 à 6 g/j en 3 fois pdt 2 j Alt : Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois pdt 2 j gastrique ou duodénal perforé Peptostreptococcus sp Péritonite généralisée, stercorale ou vue tardivement Bacilles à Gram négatif (E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella sp), Enterococcus faecalis, Ticarcilline ac. clav. 12 à 15 g/j en 3 à 4 fois pdt 7 j +/-‐ Amikacine 15 à 20 mg/kg/j en une perf/j pdt 1 à 3 j Alt : Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois +/-‐ Amikacine 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois pdt 7 à 10 j Infections communautaires
Diarrhée aiguë invasive Ulcère gastro-‐duodénal lié à Helicobacter pylori Sans Fluoroquinolone Présumée vE. irale Ofloxacine PO 400 mg/j en 2 fois pdt 5 j coli, : Rotavirus, préalable Enterovirus, Adenovirus, Pas d’antibiotique K. pneumoniae, Avec F
luoroquinolone Ceftriaxone a2ntispasmodiques g/j en 1 seule inj pdt 5 j +/-‐ Amoxicilline 3 g/j en Norovirus, Traitement symptomatique : réhydratation, Streptocoques préalable 3 fois (si cocci à Gram + à l’examen direct) pdt 5 j contexte épidémique Associé à un sinhibiteur de la pompe Traitement ymptomatique + à protons (IPP) à double dose pendant 10 j Salmonella, Shigella, Amoxicilline 2 g/j en 2 f4ois 5 ej n puis Clarithromycine Adulte : Ofloxacine PO 00 pmdt g/j 2 fois pdt 3 à 5 j 1 g/j en 2 fois + Métronidazole 1 g/j en Yersinia, C
ampylobacter Helicobacter pylori 2 fois p:dt les 5 j asu uivants Enfant adapté germe cf. pédiatrie ®
12 h Péritonite localisée, ulcère gastrique ou duodénal perforé Péritonite généralisée, stercorale ou vue tardivement Angiocholite, cholécystite, sigmoïdite 27
Abcès hépatique Amibiase (sérologie amibienne positive) Abcès splénique Bacilles à Gram négatif (E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella sp), Enterococcus faecalis, Anaérobies (Bacteroïdes) S. aureus, Streptocoques Alt : Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole 1500 mg/ en 3 fois pdt 2 j Amoxicilline ac. clav. 3 à 6 g/j en 3 fois pdt 2 j Alt : Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois pdt 2 j Ticarcilline ac. clav. 12 à 15 g/j en 3 à 4 fois pdt 7 j +/-‐ Amikacine 15 à 20 mg/kg/j en une perf/j pdt 1 à 3 j Alt : Ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 fois + Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois +/-‐ Amikacine 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois pdt 7 à 10 j Pipéracilline-‐Tazobactam 16 g/j en 4 fois pdt 7 j + Amikacine 30 mg/kg/j en une perf pdt 1 à 3 j Alt : Céfépime IV 6 g/j en 3 fois + Métronidazole IV 1500 mg/j en 3 fois + Amikacine 30 mg/kg/j en une perf pdt 1 à 3 j E. coli, Entérobactéries, Amoxicilline ac. clav. 3 à 6 g/j en 3 fois +/-‐ Gentamicine 8 mg/kg/j en 1 fois si pronostic vital Entérocoques, Anaérobies, engagé. Durée selon décision chirurgicale Alt : Ceftriaxone 2 g/j en 1 fois + Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois. Durée selon décision chirurgicale Streptocoques Sauf association (exceptionnelle) à un choc, pas d’antibiothérapie probabiliste : priorité à la Bacilles à Gram négatif, recherche d’une porte d’entrée (digestive surtout), multiplication des hémocultures et ponction Entérocoques, Anaérobies sous contrôle échographique ou TDM Entamoeba histolytica Métronidazole PO adulte : 1500 à 2000 mg/j en 2 à 3 fois pdt 10 j puis Tiliquinol-‐Tilbroquinol 4 à 6 gél/j en 2 fois pdt 10 j Enterococcus sp, Staphylocoques, Streptocoques, Peptostreptococcus Révélateur d’une endocardite infectieuse dans 60 à 85% des cas (cf. endocardite) Abcès contigu à un foyer infectieux intra-‐abdominal : avis chirurgical (cf. péritonite). Patient immunodéprimé neutropénique : candidose hépatosplénique (cf. inf. fongiques systémiques) 23
Péritonite avec choc ou défaillance multi viscérale (E. coli, Proteus, Klebsiella sp), Staphylo-‐
coques, Streptocoques, Peptostreptococcus sp MÉNINGITES
ET MÉNINGO-ENCÉPHALITES COMMUNAUTAIRES
Urgence thérapeutique absolue Un isolement gouttelettes sera prescrit en cas de suspicion de méningite. Cet isolement sera levé en l’absence de méningite purulente et après 24 h d’un traitement efficace par C3G en cas de méningite à Méningocoque ou Hae-‐
mophilus. Corticothérapie immédiatement avant ou en même temps que la première dose d’antibiotique Chez l’enfant : méningite à pneumocoque ou Haemophilus influenzae dexaméthasone 0,15 mg/kg toutes les 6 h pdt 4 j, en cas d’identification de méningocoque, les corticoïdes doivent être arrêtés. Chez l’adulte : pneumocoque ou méningocoque dexaméthasone 10 mg toutes les 6 h pdt 4 j Ce traitement n’est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale. Le traitement par corticoïdes sera interrompu si l’hypothèse d’une méningite bactérienne est écartée. Durée du traitement antibiotique : Méningocoque 7 j, Pneumocoque 10 à 14 j, Listeria monocytogenes 3 sem, Haemophilus influenzae 7 j ; Escherichia coli 21 j ; Streptococcus agalactiae 14 à 21 j ; 14 j en l’absence de documentation microbiologique. Méningites purulentes Traitement de première intention : en fonction de l’âge, le traitement sera secondairement adapté en fonction du germe Diagnostic Agents infectieux Purpura fulminans Méningocoque Pneumocoque (rare) Antibiotiques, voie, posologie Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois Infections communautaires
28
En cas de purpura : − Faire une hémoculture ou au moins un tube sec (10 cc) puis débuter immédiate-‐
ment les antibiotiques C3G. − Faire une biopsie cutanée de lésion purpurique si un traitement antibiotique a été débuté avant la réalisation de la ponction lombaire ou si l’examen direct du LCR est négatif, ou si la ponction lombaire n’est pas pratiquée. Sur cette biopsie seront réalisés un examen direct, une culture et une PCR. Indications d’une antibiothérapie avant la réalisation de la ponction lombaire : − Purpura fulminans − Prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min − Contre-‐indication à la réalisation de la ponction lombaire : • Anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspi-‐
cion d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif) • Risque élevé d’engagement cérébral • Instabilité hémodynamique. Il est recommandé dans cette situation de pratiquer une hémoculture avant l’antibiothérapie, la ponction lombaire sera réalisée dès que possible après correc-‐
tion des anomalies. Méningites purulentes Traitement de première intention : en fonction de l’âge, le traitement sera secondairement adapté en fonction du germe Diagnostic Agents infectieux Purpura fulminans Diagnostic < 1 mois 1 à 3 mois Streptocoque B, Méningocoque, Pneumocoque, E. coli 3 mois à 24 ans Pneumocoque, Méningocoque > 24 ans Pneumocoque, Méningocoque, Listeria monocytogenes Antibiotiques, voie, posologie Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en 1 Antibiotiques, à 2 fois voie, posologie Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 fois + Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 fois + Gentami-‐
cine 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 fois + Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 fois Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois 24
Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois + Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 fois + [Gentamicine 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois (si arguments en faveur de Listeria)] 29
Méningites lymphocytaires (méningo-‐encéphalite exclue) Traitement de première intention en fonction de la glycorachie (basse < ½ glycémie, normale = ½ glycémie) Diagnostic Agents infectieux Méningite lymphocytaire Normoglycorachie Pas de signe de gravité Début brutal Score de Hoen < 0,1* Virus dont entérovirus Méningite lymphocytaire Autres cas Virus, Listeria**, Tuberculose** Anti-‐infectieux, voie, posologie, durée Traitement symptomatique Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 fois + Gentamicine 3 à 6 mg/kg en 1 fois Le traitement sera adapté à 48 -‐ 72 h en fonction des données cliniques, microbiologiques et une éventuelle PL de contrôle Traitement antituberculeux à discuter*** : Isoniazide 5 mg/kg/j + Rifampicine 10 mg/kg/j + Pyrazinamide 30 mg/kg/j + Ethanbutol 20 à 25 mg/kg/j en 1 fois à jeun Infections communautaires
Méningite sans élément d’orientation et quelle que soit la gravité clinique, traitement en fonction de l’âge Méningocoque Agents infectieux Pneumocoque (rare) Entérobactéries, streptocoque B, Listeria fonction de l’âge > 24 ans Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois + Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 fois + Pneumocoque, Méningocoque, Listeria monocytogenes [Gentamicine 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois (si arguments en faveur de Listeria)] Méningites lymphocytaires (méningo-‐encéphalite exclue) Méningo-‐encéphalite Traitement de première intention en fonction la glycorachie basse n<on ½i nfectieuses glycémie, normale = ½ glycémie) Evoquer également, VIH et dpe aludisme et des c(auses Méningo-‐encéphalite Diagnostic Agents infectieux Anti-‐infectieux, voie, posologie, durée IV 200 mg/kg/j en 4 fois + Gentamicine 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois + Aciclovir IV Evoquer également, VAmoxicilline IH et paludisme et des causes non infectieuses 2
adulte : 10 à IV 15 200 mg/kg/8 h ; en enfant > 3 : 500 mg/m
h (soit environ 20 + mg/kg/8 ; Amoxicilline mg/kg/j 4 fois + mois Gentamicine 3 à /8 6 mg/kg/j en 1 fois Aciclovir h) IV nouveau-‐né 0 m
g/kg/8 hh ; enfant > 3 mois : 500 mg/m2/8 h (soit environ 20 mg/kg/8 h) ; adulte : 10 à : 215 mg/kg/8 Traitement Traitement nouveau-‐né santituberculeux :ymptomatique 20 mg/kg/8 h à discuter** : Isoniazide 5 mg/kg/j + Rifampicine 10 mg/kg/j + Pyrazinamide 30 mg/kg/j + Eà thambutol 20 25 mg/kg/j n 1 fois à+ jRifampicine eun Traitement antituberculeux discuter** : àIsoniazide 5 emg/kg/j 10 mg/kg/j + HSV, Listeria*, Tuberculose* autres Tvuberculose* irus HSV, Listeria*, Virus dont entérovirus autres virus 30
Pneumocoque, Pyrazinamide 30 mg/kg/j + Ethambutol 20 à 25 mg/kg/j en 1 fois à jeun Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois + Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 4 fois Méningocoque, Amoxicilline IV 2300 en 4 f1ois + Gentamicine 3e àn 6faveur mg/kg e en 1 fois Pneumocoque, + [Gentamicine àm
m
6g/kg/j g/kg/j mg/kg/j arguments Listeria)] Ceftriaxone IV 1 00 en e1n à 2 f ois fois (si + A
moxicilline IV 200 mdg/kg/j en 4 fois Listeria monocytogenes Le traitement sera adapté à 48 -‐ 72 h en fonction des données cliniques, microbiologiques et LCR plymphocytaire urulent Méningocoque, Méningite Virus, + [Gentamicine 6c m
g/kg/j en 1 fois (si arguments en faveur de Listeria)] une éventuelle P 3L dàe ontrôle Méningocoque Listeria monocytogenes Autres c
as Listeria**, T
uberculose** Purpura fulminans Ceftriaxone antituberculeux IV 100 mg/kg/j eà n discuter*** 1 à 2 fois : Isoniazide 5 mg/kg/j + Rifampicine 10 mg/kg/j + Traitement Pneumocoque (rare) Méningocoque Purpura fulminans Ceftriaxone IV 310 00 n inférieure
1 à 2 fois 2à0 0.1,
Pyrazinamide mm
g/kg/j Eethanbutol à 25 g/kg/j de
en se
1 ftromper
ois à jeun * http://www.chu-‐besancon.fr/meningite/pabm_hoen_simple.htm (Lorsque
la valeur
de
Pg/kg/j ABM +
est
lemrisque
Pneumocoque (rare) en disant que la méningite n’est pas bactérienne est inférieur à 1 %)
* http://www.chu-‐besancon.fr/meningite/pabm_hoen_simple.htm (Lorsque la valeur de PABM est inférieure à 0.1, le risque de se tromper
**si hypoglycorachie, formule panachée, terrain immunodéprimé, début progressif et contexte épidémiologique.
*** avis infectieux **si hypoglycorachie, formule panachée, terrain immunodéprimé, début progressif et contexte épidémiologique.
*** avis infectieux en disant que la méningite n’est pas bactérienne est inférieur à 1 %)
ABCÈS CÉRÉBRAL
A B CLa Èprise Sen C
É Rest ÉmB
RAL
charge édico-‐chirurgicale : intérêt d’un drainage et/ou d’un prélèvement microbiologique avant début du traitement antibiotique Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, La prise en charge est médico-‐chirurgicale : intérêt d’un drainage et/ou d’un prélèvement microbiologique avant début ddurée u traitement antibiotique Abcès cérébral communautaire Streptocoques et Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée 25
sans cférébral oyer primitif identifié anaérobies et Abcès communautaire Streptocoques sans foyer primitif identifié Abcès cérébral avec Abcès foyer O
RL suspecté cérébral avec foyer ORL suspecté Abcès cérébral avec foyer pulmonaire Abcès cérébral s uspecté Streptocoques anaérobies et anaérobies, Streptocoques entérobactéries et anaérobies, et Haemophilus entérobactéries Streptocoques et anaéro-‐
et Haemophilus bies, Actinomyces, ocardia Streptocoques et N
anaéro-‐
Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois + Métronidazole IV 500 mg en 3 fois, enfant 30 mg/kg/j 3 fm
ois pdt 5e sn em Ceftriaxone IV 75 àe 1n 00 g/kg/j 1 àm
2inimum fois + Métronidazole IV 500 mg en 3 fois, Alt : Thiamphénicol IV 3 g/j en 3 fois + Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois pdt 5 sem minimum enfant 30 mg/kg/j en 3 fois pdt 5 sem minimum Alt : Thiamphénicol IV 3 g/j en 3 fois + Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois pdt 5 sem minimum Infections communautaires
Méningite lymphocytaire LCR clair Normoglycorachie Pas de sLCR igne de gravité clair Début brutal Score de Hoen < 0,1* LCR purulent * http://www.chu-‐besancon.fr/meningite/pabm_hoen_simple.htm (Lorsque la valeur de PABM est inférieure à 0.1, le risque de se tromper
en disant que la méningite n’est pas bactérienne est inférieur à 1 %)
**si hypoglycorachie, formule panachée, terrain immunodéprimé, début progressif et contexte épidémiologique.
*** avis infectieux ABCÈS
CÉRÉBRAL
La prise en charge est médico-‐chirurgicale : intérêt d’un drainage et/ou d’un prélèvement microbiologique avant début du traitement antibiotique Agents infectieux Streptocoques et anaérobies Abcès cérébral avec foyer ORL suspecté Streptocoques et anaérobies, entérobactéries et Haemophilus Abcès cérébral avec foyer pulmonaire suspecté Streptocoques et anaéro-‐
bies, Actinomyces, Nocardia 31
Abcès cérébral avec foyer dentaire Abcès cérébral post-‐traumatique (avec ou sans chirurgie) Antibiotiques, voie, posologie, durée Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois + Métronidazole IV 500 mg en 3 fois, enfant 30 mg/kg/j en 3 fois pdt 5 sem minimum Alt : Thiamphénicol IV 3 g/j en 3 fois + Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois pdt 5 sem minimum Amoxicilline IV (200 mg/kg/j) 12 g/j en 4 fois + Métronidazole IV 1500 mg en 3 fois, Anaérobies et Haemophilus enfant 30 mg/kg/j en 3 fois pdt 5 sem minimum Alt : Thiamphénicol IV 3 g/j en 3 fois pdt 5 sem minimum S. aureus, Streptocoques, Ceftriaxone IV 75 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 perf + Fosfomycine IV 100 à 200 mg/kg/j en 3 fois + Métronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant 30 mg/kg/j en 3 fois pdt 5 sem minimum Clostridium, Alt : adulte : PO/IV : Ofloxacine 600 mg/j en 3 fois + Rifampicine 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois + Métronidazole 500 mg en 3 fois ; Entérobactéries 26
enfant : 30 mg/kg/j en 3 fois pdt 5 sem minimum Infections communautaires
Diagnostic Abcès cérébral communautaire sans foyer primitif identifié ENDOCARDITES
BACTÉRIENNES
Généralités La prise en charge est multidisciplinaire (cardiologique, infectieuse et chirurgicale). Une antibiothérapie probabiliste ne doit être débutée en urgence qu’en cas de critères de gravité : défaillance cardiaque, choc septique, accident vasculaire présumé septique et après au moins 2 couples d’hémoculture à 30 min d’intervalle. ·
Critères majeurs : Microbiologiques ·
32
·
·
Nouvelle insuffisance valvulaire Critères mineurs : Micro-‐organismes typiques d’endocardite infectieuse dans 2 hémocultures sépa-‐
rées : Streptocoques oraux, S. gallolyticus, bactéries du groupe HACEK*, S. aureus ou Enterococcus acquis dans la communauté, en l’absence d’un foyer infectieux primaire Micro-‐organismes pouvant être responsables d’endocardite infectieuse, isolés dans des hémocultures positives persistantes (> 12 h ou au moins 3 hémocultures consé-‐
cutives) Une hémoculture positive à Coxiella burnetii ou un titre d’anticorps IgG antiphase I > 1/800 Evidence d’une atteinte valvulaire · Echographie cardiaque : végétation, abcès, déhiscence valve prothétique ·
·
·
·
·
·
Facteurs cardiaques prédisposant ou toxicomanie intraveineuse Fièvre > 38°C Phénomènes vasculaires : Embolie artérielle, embolies pulmonaires septiques, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, placards érythémateux de Janeway Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nodules d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde Hémocultures positives mais ne remplissant pas les critères majeurs ou sérologie positive pour une affection active avec un germe compatible avec une endocardite infectieuse *Groupe HACEK : Haemophilus sp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Antibiothérapie probabiliste avant les résultats des hémocultures Diagnostic Agents infectieux Endocardite sur valve native et sur prothèse valvulaire, plus d’un an après la mise en place Streptocoque, Entérocoque, Staphylocoque métiS Endocardite sur prothèse moins d’un an après la mise en place ou liée aux soins ou chez un toxicomane Staphylocoque métiR, Entérocoque, Streptocoque Antibiotiques, voie, posologie, durée Amoxicilline ac. clav. IV 12 g en 4 fois + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois Alt : Vancomycine IV Dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 30 à 40 mg/l) + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois Vancomycine IV Dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 30 à 40 mg/l) + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois Infections communautaires
Critères de DUKE modifiés (2000) Endocardite infectieuse certaine si : 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs ·
Une hémoculture positive à Coxiella burnetii ou un titre d’anticorps IgG antiphase I > 1/800 Evidence d’une atteinte valvulaire · Echographie cardiaque : végétation, abcès, déhiscence valve prothétique ·
Hémocultures positives mais ne remplissant pas les critères majeurs ou sérologie positive pour une affection active avec un germe compatible avec une endocardite infectieuse *Groupe HACEK : Haemophilus sp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Antibiothérapie probabiliste avant les résultats des hémocultures Agents infectieux Endocardite sur valve native et sur prothèse valvulaire, plus d’un an après la mise en place Streptocoque, Entérocoque, Staphylocoque métiS Endocardite sur prothèse moins d’un an après la mise en place ou liée aux soins ou chez un toxicomane Staphylocoque métiR, Entérocoque, Streptocoque Antibiotiques, voie, posologie, durée Amoxicilline ac. clav. IV 12 g en 4 fois + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois Alt : Vancomycine IV Dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 30 à 40 mg/l) + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois Vancomycine IV Dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 30 à 40 mg/l) + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois Adapter l’antibiothérapie initiale à la fonction rénale et adapter l’antibiothérapie dès réception des hémocultures Un avis spécialisé en Maladies Infectieuses est souhaitable 33
28
Diagnostic INFECTIONS
OPPORTUNISTES MAJEURES DU
Pathologie Produit, posologie, durée Pneumocystis jiroveci Traitement d’attaque : Triméthoprime (TMP) / Sulfaméthoxazole (SMX) PO/IV adulte : 240 mg/1200 mg 4 fois/j pdt 21 j si PaO2 < 70 mmHg : Prednisone 1 mg/kg/j Alt : Atovaquone 1500 mg/j en 2 fois après prise alimentaire (graisse) Prophylaxie primaire ou secondaire adulte : TMP/SMX 80/400 mg/j à 160/800 mg/j ou 160/800 mg/3 fois par sem Alt : Atovaquone 1500 mg/j en 1 fois après prise alimentaire (graisse) 34
Traitement d’attaque Sulfadiazine PO adulte : 4 à 6 g/j en 3 à 4 prises pdt 4 à 6 sem + Pyriméthamine PO adulte : 100 mg le 1er jour puis 50 à 75 mg/j en 1 fois pdt 4 à 6 sem + acide folinique : adulte 25 mg/j er
Toxoplasmose cérébrale et/ou pulmonaire Urgence thérapeutique Alt : Clindamycine PO/IV adulte : 2400 mg/j en 4 fois + Pyriméthamine PO adulte : 100 mg le 1 jour puis 50 à 75 mg/j en 1 fois pdt 4 à 6 sem Toxoplasma gondii Prophylaxie secondaire Sulfadiazine PO adulte : 2 g/j en 2 fois + Pyriméthamine PO adulte : 25 mg/j ou 50 mg/2 j en une prise + acide folinique : adulte 50 mg/sem Alt : Clindamycine PO adulte : 1200 mg/j + Pyriméthamine PO adulte : 25 mg/j ou 50 mg/2 j en 1 fois + acide folinique : adulte 25 mg 3 fois par sem Prophylaxie primaire TMP/SMX 160/800 mg/j en 1 fois Alt : Dapsone 50 mg/j + Pyriméthamine 50 mg/sem + acide folinique 25 mg/sem Cryptococcose neuroméningée Cryptococcus neoformans Amphotéricine B liposomale IV 3 mg/kg/j en 1 inj + 5 fluorocytosine PO/IV 100 mg/kg/j en 4 fois pdt 15 j puis, si cultures négatives, relais par Fluconazole 400 mg/j en 1 à 2 fois pdt 2 mois puis Fluconazole 200 mg/j en 1 fois en prophylaxie secondaire Infections communautaires
Pneumocystose pulmonaire Urgence thérapeutique SIDA
Agents infectieux INFECTIONS
RESPIRATOIRES BASSES DE L’ENFANT
Diagnostic Antibiotiques, voie, posologie, durée Pas d’antibiothérapie systématique Antibiothérapie si : T > 38,5°C pdt 3 j, sécrétions purulentes, otite moyenne aiguë associée, Essentiellement virale évolution traînante mais surinfections Vaccination Haemophilus à jour : Amoxicilline PO 50 à 100 mg/kg/j en 3 fois possibles : H. influenzae Pas de vaccination Haemophilus : Céfaclor PO 20 à 40 mg/kg/j en 3 fois ou Céfuroxime PO 20 à +++, M. catarrhalis, 30 mg/kg/j en 3 fois (IV 75 à 150 mg/kg/j en 3 fois) ou Amoxicilline ac. clav. PO/IV 50 à 100 Pneumocoque, S. aureus mg/kg/j en 3 fois, Pdt 8 j Le plus souvent viral Pneumocoque Pneumopathie aiguë > 3 ans Pneumocoque, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (absence de vaccination ou OMA), M. catarrhalis Amoxicilline PO enfant < 30 kg : 80 à 100 mg/kg/j en 3 fois pdt 5 à 7 j ou Josamycine PO 50 mg/kg/j en 2 fois ou Roxithromycine 5 mg/kg/j en 2 fois pdt 5 à 10 j Si pas d’amélioration à 48 h alors switch (relais de péni A par macrolide ou relais de macrolide par péni A) Si pas de vaccination Haemophilus : Amoxicilline ac. clav. PO 100 mg/kg/j en 3 fois pdt 10 j Bronchiolite aiguë (nourrisson < 1 an) Viral mais sur-‐ ou co-‐
infection dans 50 % des formes hospitalisées ; H. influenzae +++, M. catarrhalis, Pneumocoque, S. aureus Critères d’antibiothérapie : T > 38,5° C pdt 2 j, otite moyenne aiguë associée, foyer sur radio pulmonaire, pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-‐jacente, CRP > 15 mg, PNN > 5000/mm3 Amoxicilline ac. clav. PO/IV 50 à 100 mg/kg/j en 3 fois ou Céfuroxime PO 20 à 30 mg/kg/j en 3 fois (IV 75 à 150 mg/kg/j en 3 fois) pdt 8 j 35
Pneumopathie aiguë < 3 ans Amoxicilline PO enfant < 30 kg : 80 à 100 mg/kg/j en 3 fois pdt 5 à 10 j Infections communautaires
Bronchite aiguë Agents infectieux OTITE
MOYENNE AIGUË DE L’ENFANT
Diagnostic Agents infectieux -‐ en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : Erythromycine-‐sulfafurazole : 50 mg/kg/j d’érythromycine et 150 mg/kg/j de sulfafurazole pdt 8 à 10 j -‐ en cas de contre-‐indication aux béta-‐lactamines (pénicillines et céphalosporines) : Cotrimoxazole (triméthoprime 6 mg/kg/j sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j en 2 fois) pdt 8 à 10 j 36
Amoxicilline PO : 80 à 90 mg/kg/j en 2 à 3 prises en cas de syndrome otite-‐conjonctivite : Amoxicilline ac. clav. 80 mg/kg/j (dose exprimée en Amoxicilline) en 3 fois pdt 5 j S. pneumoniae, H. influenzae Alt : Cefpodoxime : 8 mg/kg/j en 2 fois -‐ en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : Erythromycine-‐sulfafurazole 50 mg/kg /j d’érythromycine et 150 mg/kg/j de sulfafurazole pdt 5 j -‐ en cas de contre-‐indication aux béta-‐lactamines : Cotrimoxazole (triméthoprime 6 mg/kg/j-‐sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j en 2 fois) (pénicillines et céphalosporines) pdt 5 j Aggravation ou persistance au-‐delà de 48 h après le début du traite-‐
ment antibiotique ou la réappari-‐
tion dans les 4 j suivants la fin du traitement, des signes fonctionnels ou généraux associés à des signes otoscopiques d’OMA purulente surtout nourrisson < 2ans Otite séromuqueuse Echec en cours de traitement par Amoxicilline : Amoxicilline ac. clav. ou Cefpodoxime Echec en fin de traitement par Amoxicilline : Amoxicilline ac. clav. En cas de 2ème échec : avis ORL pour discuter d’une paracentèse avec examen bactériologique En attente des résultats : Amoxicilline ac. clav. (80 mg/kg/j d’Amoxicilline) + Amoxicilline (70 mg/kg/j) pdt 8 à 10 j avant 2 ans ou Ceftriaxone 50 mg/kg/j pdt 3 j Pas d’indication d’un traitement par antibiotique, avis ORL Infections communautaires
OMA purulente de l’enfant > 3 mois et < 2ans OMA purulente de l’enfant > 2ans Antibiotiques, voie, posologie, durée Amoxicilline PO : 80 à 90 mg/kg/j en 2 à 3 fois pdt 8 à 10 j En cas de syndrome otite-‐conjonctivite : Amoxicilline ac. clav. 80 mg/kg/j (dose exprimée en Amoxicilline) en 3 fois pdt 8 à 10 j Alt : Cefpodoxime : 8 mg/kg/j en 2 fois pdt 8 à 10 j INFECTIONS
Diagnostic I N F Diarrhée ECTIONS
invasive DIGESTIVES DE L’ENFANT
Agents infectieux Salmonella, Shigella, Agents infectieux Yersinia, Campylobacter 37
-
I NTraitement F E C Tprobabiliste I O N S à maintenir si pas de germe Diagnostic identifié Traitement probabiliste Si ssepsis à maintenir i pas de germe identifié Si choc toxinique ou tableau évocateur Si sepsis de S. aureus LPV+ Si choc toxinique ou tableau évocateur de S. aureus LPV+ ’
OSTÉO-ARTICU
L A I RIV E
D j Een 4L
’ pEdt N
Cefamandole 140S
mg/kg/
fois
4 à F
7 j A N T
S. aureus, K. kingae, Agents infectieux Streptocoques
S. aureus, K. kingae, Streptocoques S. aureus producteur de Leucocidine de Penton Valentine (LPV+) S. aureus producteur de Leucocidine de Penton Valentine (LPV+) Alt : Cefuroxime 140 mg/kg/j en 4 fois ou Amoxicilline ac. clav. 80 mg/kg/j en 3 fois Antibiotiques, voie, posologie, durée Relais oral Amoxicilline ac. clav. 80 mg/kg/j (= 1 dose/kg 3 fois/j) pdt 2 à 3 sem Cefamandole IV 140 mg/kg/j en 4 fois pdt 4 à 7 j ajouter : Gentamicine 7,5 g/kg/j en 1 cflav. ois 80 mg/kg/j en 3 fois Alt : Cefuroxime 140 mg/kg/j e5
n 4à f ois ou m
Amoxicilline ac. Relais oral Amoxicilline ac. clav. 80 mg/kg/j (= 1 dose/kg 3 fois/j) pdt 2 à 3 sem + Clindamycine 40 mg/kg/j en 4 fois ajouter : Gentamicine 5 à 7e,5 + Rifampicine 20 mg/kg/j n 2m fg/kg/j ois en 1 fois + Clindamycine 40 mg/kg/j en 4 fois + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 fois Infections communautaires
Forme non sévère : traitement en fonction dves résultats de la coproculture (seulement si Antibiotiques, oie, posologie, durée Shigella et Campylobacter) Si gravité : Ceftriaxone IV 50 mg/kg/j pdt 5 j Diarrhée invasive Salmonella, Shigella, Arrêt dn
e on l’antibiotique Forme sévère : traitement en fonction des résultats de la coproculture (seulement si sans orientation Yersinia, Campylobacter Métronidazole 30 mg/kg/j en 3 fois Shigella et Campylobacter) Cas grave (immunodépression, drépanocytaire, prothèse valvulaire ou articulaire, dénutrition, Diarrhée post-‐antibiotique C. difficile Arrêt de l’antibiotique troubles hémodynamiques, AEG, fièvre élevée, mal tolérée) : Vancomycine PO 40 mg/kg/j Métronidazole 30 mg/kg/j en 3 fois en 4 fois pdt 10 j Cas grave (immunodépression, drépanocytaire, prothèse valvulaire ou articulaire, dénutrition, Diarrhée post-‐antibiotique C. difficile troubles hémodynamiques, AEG, fièvre élevée, mal tolérée) : Vancomycine PO 40 mg/kg/j NFECTIONS OSTÉO ARTICU
LAIRES DE L ENFANT
en 4 fois pdt 10 j Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Diagnostic sans orientation I
Antibiotiques, voie, posologie, durée D I G E S T I V E S DSi Egravité L ’: E
N F AIN
Tmg/kg/j pdt 5 j Ceftriaxone V 50 INFECTIONS
Diagnostic URINAIRES DE L’ENFANT
Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Céfotaxime IV 100 mg/kg/j en 3 fois pdt 10 j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois pdt 1 à 3 j Pyélonéphrite aiguë communautaire de 1 à 3 mois Hospitalisation Traitement d’attaque pdt 2 à 4 j : [Ceftriaxone (IV/IM) 50 mg/kg/j sans dépasser 1 g/j en 1 fois ou Céfotaxime IV 100 mg/kg/j sans dépasser 4 g/j en 3 à 4 fois] + Gentamicine IV 3 mg/kg/j Relais oral en fonction de l’antibiogramme pdt 7 j 38
E. coli (80 %), Proteus mirabilis, Streptocoque D Pyélonéphrite aiguë communautaire > 3 mois Traitement d’attaque 2 à 4 j Ceftriaxone IV/IM 50 mg/kg/j sans dépasser 1 g/j en 1 fois ou Céfotaxime IV 100 mg/kg/j sans dépasser 4 g/j en 3 à 4 fois + Gentamicine IV/IM 3 mg/kg/j en 1 fois pdt 2 à 4 j -‐
Dans les pyélonéphrites sévères, les uropathies malformatives, les syndromes septicémiques, les immunodépréssions -‐
-‐
En monothérapie en cas d’allergie aux béta-‐lactamines chez le sujet à fonction rénale normale En association à l’Amoxicilline (100 mg/kg/j en 4 fois sans dépasser 4 g/j en cas d’infection à entérocoque Relais oral en fonction de l’antibiogramme Cystite aiguë E. coli, Proteus Cotrimoxazole : 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en 2 prises (contre-‐indiqué avant l’âge de 1 mois) ou Céfixime 8 mg/kg/j en 2 prises en cas de résistance, intolérance ou contre-‐indications au Cotrimoxazole. Adaptation à 48 h en fonction de l’antibiogramme Durée 3 à 5 j Infections communautaires
Pyélonéphrite aiguë communautaire du nouveau-‐né Situation INFECTION
S Vclinique IRALES
Gingivo-‐stomatite Adulte Antiviral, voie, posologie, durée Forme bénigne : évolution spontanément favorable, traitements symptomatiques Herpès SForme implex V:irus (HSV 2) h pdt 10 j grave Aciclovir IV 5 1
à 1o0 u mg/kg/8 ou Valaciclovir Antiviral, PO 1000 m
g/j epn 1 à 2 fois pdt 10 j voie, osologie, durée clinique I N F E C T I O Situation N S V INouveau-‐né R A L E= S
Urgence Adulte Curatif 39
Méningo-‐encéphalite Kératite et/ou uvéite Herpès de l’immunodéprimé Urgence thérapeutique Avis ophtalmologique indispensable Herpès anal et spuperficiel éri anal Herpès cornéen Méningo-‐encéphalite Kératite et/ou uvéite Urgence thérapeutique Avis ophtalmologique Herpès anal et péri anal indispensable Méningo-‐encéphalite Urgence thérapeutique Herpès génital et grossesse Herpès anal et péri anal Herpès génital et grossesse Herpès génital et grossesse Nouveau-‐né = Urgence Curatif Curatif Préventif (> 3 r écurrences/an) Récurrent (> 6 poussées/an) Curatif Préventif (> 3 récurrences/an) Primo infection Curatif ou m
Valaciclovir PO 1000 g/j n 1 à 2 fois pdt 10 j Valaciclovir 500 g/j en 1 fois pdt 6 àm
12 meois Antiviral, voie, posologie, durée Aciclovir IV IV 20 m
g/kg/8 h pdt h1 0 j 10 j Aciclovir 5
à
1
0 m
g/kg/8 p
dt Forme bénigne : évolution spontanément favorable, traitements symptomatiques Aciclovir pommade 5 applications/j pdt 5 jh pdt 10 j Forme grave : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 Aciclovir pommade ophtalmique 5 applications/j jusqu’à 3 j après la cicatrisation, Vaalaciclovir Pdt O 16e000 mm
g/j en 1 à 2l focaux ois pdt 10 j Valaciclovir 500 ou mg/j en 1 fois p
t à a1nesthésiques 2 ois contre-‐indication ux corticoïdes Aciclovir V 52 0 m
g/kg/8 pdt Aciclovir IIV àP O 10 g/kg/8 he p
Valaciclovir 1m
000 mhg/j n 1dt 10 àj1 0 2 jf ois ou Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h jusqu’à cicatrisation Aciclovir ppommade ommade o5phtalmique applications/j dt 5 j Aciclovir 5 appplications/j jusqu’à 3 j après la cicatrisation, Valaciclovir 500 mg/j en 1 fois pdt 6 à 12 mois contre-‐indication ux ceorticoïdes et 6a ànesthésiques locaux Valaciclovir 500 mag/j n 1 fois pdt 12 mois Aciclovir IV adulte 10 à 15 mg/kg/8 h, enfant > 3 mois : 500 mg/m2/8 h (soit environ 20 mg/kg Valaciclovir 000 mg/j en à 21 0 fois Aciclovir IV 5P O à 110 mg/kg/8 h 1p dt j ou Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h jusqu’à cicatrisation toutes les 8 h) ; enfant < 3 mois : 20 mg/kg/8 h pdt 15 à 21 j Aciclovir pommade ophtalmique 5 applications/j jusqu’à 3 j après la cicatrisation, Valaciclovir 500 g/j em
n g/j 1 fois 12 pmdt ois Valaciclovir PO m
1000 en p1dt à 62 àfois 10 j contre-‐indication aux corticoïdes et anesthésiques locaux Aciclovir IV adulte 10 à 15 mg/kg/8 h, enfant > 3 mois 500 mg/mP2/8 h (soit environ 20 mg/kg Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois pdt 10 j puis V:alaciclovir O 500 mg/j en 1 fois de 32 SA Valaciclovir 000 m<g/j en 1 à: 220 fois ou Aciclovir V à5 2à1 1j0 toutes les 8 hP) O ; e1nfant 3 m
ois mg/kg/8 h pdt 1I5 mg/kg/8 h jusqu’à cicatrisation à l’accouchement Valaciclovir P5O 00 1m
g/j meg/j n 1 efn ois à 1p2 m1ois Valaciclovir 000 1 pàdt 2 f6ois dt 0 j Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 prises de la 36e SA à l’accouchement Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois pdt 10 j puis Valaciclovir PO 25/8 h (soit environ 20 mg/kg 00 mg/j en 1 fois de 32 SA Aciclovir IV adulte 10 à 15 mg/kg/8 h, enfant > 3 mois : 500 mg/m
à l’accouchement Césarienne (rapide) prélèvements virologiques pour l’enfant (conjonctives, pharynx, rectum et toutes les 8 h) ; enfant < 3 mois : 20 mg/kg/8 h pdt 15 à 21 j urines) Au cours hderpétiques u dernier maois e Valaciclovir O 11000 000 m
mg/j een n 11 àà 22 pfois pdt Lésions u mdo-‐
Valaciclovir PPO rises de 1l0 a j3 6e Splus A à l’accouchement Si accouchement par g/j voie basse ou césarienne de 4 h après la rupture de la poche des la grossesse ment du travail ou primo Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois pdt 10 j puis Valaciclovir PO 500 mg/j en 1 fois de 32 SA eaux :
Primo infection Césarienne (rapide) prélèvements virologiques pour l’enfant (conjonctives, pharynx, rectum et infection dans le mois qui à -‐ lm
’accouchement ère : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h en péripartum urines) précède l’accouchement Lésions herpétiques mo-‐
Au cours du dernier amu ois de -‐ nouveau-‐né : toilette à la polyvidone iodée (scrub) diluée au 1/3 et Aciclovir IV 20 mg/kg/8 h e
Si accouchement par mvoie césarienne 4 h après la rupture de la poche des Valaciclovir PO 1000 g/j ebasse n 1 à 2ou prises de la 36plus SA àde l’accouchement ment du travail ou primo la grossesse jusqu’aux résultats des prélèvements virologiques eaux : infection dans le mois qui -‐ Césarienne (rapide) prélèvements virologiques pour l’enfant (conjonctives, pharynx, rectum et mère : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h en péripartum précède l’accouchement urines) Lésions herpétiques au mo-‐ -‐ nouveau-‐né : toilette à la polyvidone iodée (scrub) diluée au 1/3 et Aciclovir IV 20 mg/kg/8 h 34
Si accouchement basse ou vcésarienne jusqu’aux résultats par des voie prélèvements irologiques plus de 4 h après la rupture de la poche des ment du travail ou primo Préventif 3 d
récurrences/an) Au cours (d> u ernier mois de la grossesse Primo infection Infections communautaires
Gingivo-‐stomatite Herpès oro-‐facial récurrent Récurrent (> 6 poussées/an) Situation clinique Herpès de l’immunodéprimé Nouveau-‐né = U rgence Curatif Adulte Herpès ocro-‐facial écurrent Gingivo-‐stomatite Herpès ornéen sruperficiel Récurrent (> 6 poussées/an) Herpès de l’immunodéprimé Kératite et/ou uvéite Avis ophtalmologique Herpès indispensable coornéen superficiel ro-‐facial récurrent Aciclovir IV 20 : m
g/kg/8 hs ppontanément dt 10 j Forme bénigne évolution favorable, traitements symptomatiques grave :V
Airus ciclovir 5 à 1
10 g/kg/8 pommade 5(HSV aIV pplications/j Herpès Forme SAciclovir implex omu 2p) dt 5h jp dt 10 j INFECTIONS
V IPrimo R Ainfection LES
Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois pdt 10 j puis Valaciclovir PO 500 mg/j en 1 fois de 32 SA à l’accouchement Au cours du dernier Herpès mois de Simplex Virus (HSV 1 ou 2) Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 prises de la 36e SA à l’accouchement la grossesse Situation clinique Antiviral, voie, posologie, durée Herpès génital et grossesse Gingivo-‐stomatite Herpès de l’immunodéprimé Herpès cornéen superficiel 40
Kératite et/ou uvéite Avis ophtalmologique indispensable Si plus de 6 poussées par an Curatif Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois ou Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h jusqu’à cicatrisation Préventif (> 3 récurrences/an) Infections VeZV
Valaciclovir 500 màg/j n 1 fois pdt 6 à 12 mois Récurrent (> 6 poussées/an) Récurrence Varicelle Méningo-‐encéphalite Aciclovir IV adulte 10 à 15 mg/kg/8 h, enfant > 3 mois : 500 mg/m2/8 h (soit environ 20 mg/kg Urgence thérapeutique toutes les 8 h) ; enfant < 3 mois : 20 mg/kg/8 h pdt 15 à 21 j En cas d’hospitalisation, il est nécessaire de prescrire un isolement air et contact (chambre individuelle, porte fermée, visite avec masque, tablier, surblouse et Herpès anal et péri anal Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois pdt 10 j gants). Le personnel soignant doit avoir des antécédents de varicelle (anticorps IgG anti-‐varicelle positif). Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois pdt 10 j puis Valaciclovir PO 500 mg/j en 1 fois de 32 SA Situation clinique Antiviral, voie, posologie, durée Primo infection à l’accouchement Eviction scolaire. Soins locaux. Au cours du Enfant immunocompétent dernier mois de Valaciclovir Antibiothérapie orale i surinfection des dlésions PO : 5 à 8 mg/kg/j PO 1000 msg/j en 1 à 2 prises e la 36pe ar SA Ràoxithromycine l’accouchement la grossesse en 2 fois pdt 5 à 10 j Césarienne (rapide) prélèvements virologiques pour l’enfant (conjonctives, pharynx, rectum et Pas de recommandation de traitement antiviral. Un traitement par Valaciclovir oral (hors Herpès génital et grossesse urines) Adulte immunocompétent sans atteinte organique AMM) peut se discuter en cas de signes généraux importants Lésions herpétiques au mo-‐
Si accouchement par voie basse ou césarienne plus de 4 h après la rupture de la poche des Antibiothérapie orale si surinfection des lésions par Roxithromycine PO : 300 mg/j pdt 5 à 10 j ment du travail ou primo eaux : infection dans le mois qui h pdt à p1éripartum 0 j -‐ Mère mère :: AAciclovir ciclovir IIV V 155 àm
1g/kg/8 0 mg/kg/8 h e8n Femme enceinte : dans les 5 j précédents l
’accouchement o
u l
es précède l’accouchement Nouveau-‐né :: toilette à la polyvidone iodée (scrub) diluée au 1/3 et Aciclovir IV 20 mg/kg/8 h traitement obligatoire Aciclovir IV 250 à 500 mg/m² pdt 10 j avec précautions -‐ nouveau-‐né 2 j suivants et nouveau-‐né complémentaires type air et contact et séparation de la mère jusqu’à guérison clinique jusqu’aux résultats dde es prélèvements virologiques Enfant < 1 an Aciclovir IV 250 à 500 mg/m²/8 h pdt 8 à 10 j Infections communautaires
Herpès oro-‐facial récurrent Césarienne (rapide) prélèvements virologiques pour l’enfant (conjonctives, pharynx, rectum et Forme bénigne : évolution spontanément favorable, traitements symptomatiques urines) g rave : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h pdt 10 j Forme Si accouchement voie basse ou césarienne de p4 dt h 1après ou par Valaciclovir PO 1
000 mg/j en 1 plus à 2 fois 0 j la rupture de la poche des eaux : IV 20 mg/kg/8 h pdt 10 j Aciclovir -‐ mère : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h en péripartum Aciclovir pommade 5 applications/j pdt 5 j -‐ nouveau-‐né : toilette à la polyvidone iodée (scrub) diluée au 1/3 et Aciclovir IV 20 mg/kg/8 h Valaciclovir 500 mg/j en 1 fois pdt 6 àv 1irologiques 2 mois jusqu’aux résultats des prélèvements Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 h pdt 10 j Valaciclovir PO 1000 mg/j en 1 à 2 fois pdt 5 j puis Valaciclovir PO 500 mg/j en 1 fois de 32 SA jusqu’à l’accouchement Aciclovir pommade ophtalmique 5 applications/j jusqu’à 3 j après la cicatrisation, 34
contre-‐indication aux corticoïdes t aVnesthésiques locaux Discuter un traitement préventif pear alaciclovir PO 500 mg/j en 1 fois pdt toute la grossesse Adulte Lésions herpétiques au mo-‐
ment du travail ou primo Nouveau-‐né = lU
infection dans e rgence mois qui précède l’accouchement Curatif Zona Immunodéprimé Immunocompétent Aciclovir IV [adulte 1locaux 0 mg/kg/8 h ; enfant 250 à 500 mg/m²/8 h] pdt 8 à 10 j Soins antiseptiques 41
Patient de plus de 50 ans, Patient infecté par le HIV avec immunodépression modérée Immunocompétent Cancer solide en dehors de la période de traitement Patient de plus de 50 ans, Immunodéprimé Patient infecté par le HIV avec immunodépression modérée Cancer solide en dehors de la période de traitement Immunodéprimé Zona Valaciclovir PO 3000 mg/j en 3 fois pdt 7 j Soins antiseptiques locaux Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h pdt 10 j Valaciclovir PO 3000 mg/j en 3 fois pdt 7 j Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h pdt 10 j Avis ophtalmologique indispensable traitement IV ou PO en fonction de l’avis spécialisé Valaciclovir PO 3000 mg/j en 3 fois Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h Famciclovir PO 1500 mg/j en 3 fois pdt 7 j Zona ophtalmique 35
35
Infections à cytomégalovirus Situation clinique Prévention après transplantation sauf transplantation pulmonaire Traitement préemptif chez les transplantés d’organe solide (réactivation virale sans signes cliniques) Antiviral, voie, posologie, durée Valaciclovir 2000 mg/j en 2 fois ou Valganciclovir PO 450 mg/j pdt 90 à 180 j Ganciclovir IV 10 mg/kg/j en 2 perf de 1 h ou Valganciclovir PO 1800 mg/j en 2 fois jusqu’à né-‐
gativation des prélèvements Infections communautaires
en 2 fois pdt 5 à 10 j Eviction scolaire. Soins locaux. Pas de recommandation de traitement antiviral. Un traitement par Valaciclovir oral (hors Antibiothérapie orale si surinfection des lésions par Roxithromycine PO : 5 à 8 mg/kg/j Enfant immunocompétent AMM) peut se discuter en cas de signes généraux importants Adulte immunocompétent sans atteinte organique en 2 fois pdt 5 à 10 j Antibiothérapie orale si surinfection des lésions par Roxithromycine PO : 300 mg/j pdt 5 à 10 j Pas de recommandation de traitement antiviral. Un traitement par Valaciclovir oral (hors Mère : Aciclovir IV 15 mg/kg/8 h pdt 8 à 10 j Femme enceinte : dans les 5 j précédents l’accouchement Adulte immunocompétent sans atteinte organique ou les AMM) peut se discuter en cas de signes généraux importants Nouveau-‐né : traitement obligatoire Aciclovir IV 250 à 500 mg/m² pdt 10 j avec précautions 2 j suivants et nouveau-‐né Antibiothérapie orale si surinfection des lésions par Roxithromycine PO : 300 mg/j pdt 5 à 10 j complémentaires de type air et contact et séparation de la mère jusqu’à guérison clinique Mère : Aciclovir IV 15 mg/kg/8 h pdt 8 à 10 j Enfant < 1 an Femme enceinte : dans les 5 j précédents l’accouchement ou les Aciclovir IV 250 à 500 mg/m²/8 h pdt 8 à 10 j Nouveau-‐né : traitement obligatoire Aciclovir IV 250 à 500 mg/m² pdt 10 j avec précautions nouveau-‐né vVaricelle grave 2 j suivants Adulte est ain +/-‐ atteinte pulmonaire ou complémentaires de type air et contact et séparation de la mère jusqu’à guérison clinique Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h pdt 8 à 10 j Hospitalisation neurologique Enfant < 1 an Aciclovir IV 250 à 500 mg/m²/8 h pdt 8 à 10 j Immunodéprimé Aciclovir IV [adulte 10 mg/kg/8 h ; enfant 250 à 500 mg/m²/8 h] pdt 8 à 10 j vVaricelle grave Adulte sain +/-‐ atteinte pulmonaire ou Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h pdt 8 à 10 j Hospitalisation neurologique Valaciclovir PO 3000 mg/j en 3 fois Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h Famciclovir PO 1500 mg/j en 3 fois pdt 7 j Zona ophtalmique Infections à cytomégalovirus Situation clinique Prévention après transplantation sauf transplantation pulmonaire Traitement curatif Rétinite Prophylaxie secondaire 42
Atteinte neurologique, digestive, pulmonaire Ganciclovir IV 10 mg/kg/j en 2 perf de 1 h ou Valganciclovir PO 1800 mg/j en 2 fois jusqu’à né-‐
gativation des prélèvements Ganciclovir IV 10 mg/kg/j en 2 perf de 1 h ou Valganciclovir PO 1800 mg/j en 2 fois Alt : Foscavir 180 mg/kg/j en 2 perf de 2 h ou Cidofovir 5 mg/kg à J1, J7 puis 1 fois tous les 14 j Valganciclovir PO 900 mg 1 fois/j Alt : Ganciclovir IV 5 mg/kg/j en 1 perf de 1 h ou Foscavir 90 mg/kg/j en 1 perf de 2 h Traitement curatif Ganciclovir IV 10 mg/kg/j en 2 perf de 1 h ou Foscavir 180 mg/kg/j en 2 perf de 2 h Prophylaxie secondaire Ganciclovir IV 5 mg/kg/j en 1 perf de 1 h ou Foscavir 90 mg/kg/j en 1 perf de 2 h Hépatites virales Hépatite A (HAV) Seules des mesures préventives sont préconisées : Respect des mesures d’hygiène [(lavage des mains ++) (certains produits hydroalcooliques sont peu efficaces sur HAV, sauf s’ils passent la norme EN 14 476)], en particulier autour d’un cas. Vaccination des sujets à risques (BEH N° 16-‐17/2008, 21 avril 2008) : sujets exposés professionnellement à un risque de contamination : personnels de crèches, d’internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapée, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective, voyageurs, patients avec hépatite virale B chronique, quel que soit le stade évolutif de la maladie, homosexuels. Infections communautaires
Traitement préemptif chez les transplantés d’organe solide (réactivation virale sans signes cliniques) Antiviral, voie, posologie, durée Valaciclovir 2000 mg/j en 2 fois ou Valganciclovir PO 450 mg/j pdt 90 à 180 j Atteinte neurologique, digestive, pulmonaire Traitement curatif Ganciclovir IV 10 mg/kg/j en 2 perf de 1 h ou Foscavir 180 mg/kg/j en 2 perf de 2 h Prophylaxie secondaire Ganciclovir IV 5 mg/kg/j en 1 perf de 1 h ou Foscavir 90 mg/kg/j en 1 perf de 2 h Hépatites virales Hépatite A (HAV) Hépatite B (HBV) 43
La prise en charge de l’hépatite B repose sur la prévention par le vaccin et les immunoglobulines spécifiques en cas d’exposition d’un sujet non vacciné. Cf. chapitre accident d’exposition au sang. Le traitement repose sur l’immunothérapie (interféron) ou la prescription d’antiviraux (lamivudine, adéfovir, ténofovir, entécavir...) 36
Hépatite B aiguë et Hépatite B chronique Avis spécialisé Hépatite C (HCV) Hépatite C chronique Hépatite C aiguë (PCR HCV positive) Avis spécialisé : association Interféron Pégylé + ribavirine +/-‐ inhibiteur de protéase ; durée adaptée au génotype viral et à la précocité de la réponse virale Infection à VIH Principes généraux du traitement L’objectif du traitement antirétroviral doit être de diminuer la mortalité et la morbidité grâce à une prévention et/ou une restauration du déficit immunitaire induit par l’infection à VIH. La période optimale pour débuter un traitement chez un patient infecté par le VIH est discutée par un infectiologue en fonction du taux de CD4 et du contexte clinico-‐épidémiologique. Le traitement doit être pris très régulièrement, complètement et sans interruption. En cas d’arrêt d’un des produits, l’ensemble des antirétroviraux sera interrompu afin de prévenir l’apparition de résistance. L’efficacité (virale et immunitaire) du traitement sera évaluée 1 à 2 mois après le début du traitement puis à intervalle régulier, tous les 3 mois. La surveillance de la tolérance clinique et biologique sera rigoureuse, surtout en début de traitement. Infection VIH aiguë -‐ Infection VIH chronique Avis spécialisé Infections communautaires
Seules des mesures préventives sont préconisées : Respect des mesures d’hygiène [(lavage des mains ++) (certains produits hydroalcooliques sont peu efficaces sur HAV, sauf s’ils passent la norme EN 14 476)], en particulier autour d’un cas. Vaccination des sujets à risques (BEH N° 16-‐17/2008, 21 avril 2008) : sujets exposés professionnellement à un risque de contamination : personnels de crèches, d’internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapée, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective, voyageurs, patients avec hépatite virale B chronique, quel que soit le stade évolutif de la maladie, homosexuels. Viroses respiratoires Diagnostic Traitement préventif Grippe A et B Agents infectieux Antiviral, voie, posologie, durée Ribavirine sur avis spécialisé (ATU nominative) Virus respiratoire syncytial (VRS) Virus influenzae A et B, Myxovirus influenzae 44
Anticorps monoclonaux anti VRS : Palivizumab indiqué, si - enfant âgé de moins de 6 mois et né avant 35 sem d’âge gestationnel - enfant âgé de moins de 2 ans et atteint de bronchodysplasie Le traitement ne sera actif que s’il est administré dans les 48 h après l’apparition des premiers symptômes Oseltamivir adultes et enfants de plus de 13 ans : 150 mg/j en 2 fois pdt 5 j, pour les enfants de moins de 13 ans la posologie est adaptée en fonction du poids (< 16 kg : 60 mg/j en 2 fois, de 16 à 23 kg : 90 mg/j en 2 fois, de 24 à 40 kg : 120 mg/j en 2 fois) Alt : Zanamivir adultes et enfants de plus de 12 ans : 2 inhalations matin et soir pdt 5 j Rougeole Morbillivirus Déclaration obligatoire, prophylaxie des sujets contacts Antibiothérapie en cas de perturbation de l’auscultation pulmonaire : Amoxicilline ac. clav. PO/IV : 3 g/j en 3 fois pdt 5 à 7 j 37
Alt : Clarithromycine PO/IV 1 g/j en 2 fois pdt 5 à 7 j Syndrome respiratoire à virus émergeants (SRAS, MERS-‐CoV) Lors d’admission d’un cas possible à l’hôpital, les infectiologues et l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) doivent être prévenus immédiatement. Les précautions standard doivent être strictement appliquées et complétées de précautions complémentaires d’hygiène « air » et « contact ». Il convient de souligner : l’importance du respect des règles d’hygiène y compris le lavage des mains ; la nécessité de limiter au strict nécessaire les actes suscep-‐
tibles de générer une aérosolisation des sécrétions respiratoires (par exemple : aérosolthérapie, aspiration trachéale, endoscopie bronchique et digestive, etc.) Les mesures d’hygiène s’appliquent dès l’accueil dans le service des urgences et pour tous les services médicaux et médico-‐techniques y compris les labora-‐
toires participant à la prise en charge des patients. Des protocoles sont ou seront rédigés dans chaque service en collaboration avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, en fonction des activités spécifiques et des ressources disponibles dans ces services. Diagnostic Agents infectieux Antiviral, voie, posologie, durée Syndrome respiratoire SRAS-‐CoV Compte tenu des incertitudes sur l’agent infectieux, il n’existe aujourd’hui aucun protocole de traitement recommandé. La décision de ce traitement relève des cliniciens du service hospita-‐
Pneumopathie à VRS Traitement curatif Rougeole Morbillivirus Déclaration obligatoire, prophylaxie des sujets contacts Antibiothérapie en cas de perturbation de l’auscultation pulmonaire : Amoxicilline ac. clav. PO/IV : 3 g/j en 3 fois pdt 5 à 7 j Alt : Clarithromycine PO/IV 1 g/j en 2 fois pdt 5 à 7 j Syndrome respiratoire à virus émergeants (SRAS, MERS-‐CoV) 45
Diagnostic Agents infectieux Antiviral, voie, posologie, durée Syndrome respiratoire aigu sévère SRAS-‐CoV Compte tenu des incertitudes sur l’agent infectieux, il n’existe aujourd’hui aucun protocole de traitement recommandé. La décision de ce traitement relève des cliniciens du service hospita-‐
lier de référence (en lien avec le groupe d’experts de l’OMS) MERS-‐CoV 38
Lors d’admission d’un cas possible à l’hôpital, les infectiologues et l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) doivent être prévenus immédiatement. Les précautions standard doivent être strictement appliquées et complétées de précautions complémentaires d’hygiène « air » et « contact ». Il convient de souligner : l’importance du respect des règles d’hygiène y compris le lavage des mains ; la nécessité de limiter au strict nécessaire les actes suscep-‐
tibles de générer une aérosolisation des sécrétions respiratoires (par exemple : aérosolthérapie, aspiration trachéale, endoscopie bronchique et digestive, etc.) Les mesures d’hygiène s’appliquent dès l’accueil dans le service des urgences et pour tous les services médicaux et médico-‐techniques y compris les labora-‐
toires participant à la prise en charge des patients. Des protocoles sont ou seront rédigés dans chaque service en collaboration avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, en fonction des activités spécifiques et des ressources disponibles dans ces services. INFECTIONS
PARASITAIRES
Accès palustre Diagnostic 46
Accès palustre grave Urgence théra-‐
peutique Prise en charge en réanimation Adulte et enfant Femme Enceinte 2e et 3e trimestre Femme Enceinte 1 trimestre er
Agents infectieux Plasmodium falciparum Antiparasitaire, voie, posologie, durée Artésunate IV 2,4 mg/kg à H0, H12, H24, puis toutes les 24 h pdt 7 j au total Relais oral possible après 3 doses d’Artésunate : Artéméther-‐luméfantrine PO 2 fois par jour pendant 3 jours (5–14 kg : 1 cps par prise ; 15–24 kg : 2 cps par prise; 25–34 kg : 3 cps par prise; > 34 kg : 4 cps par prise) ou Atovaquone/proguanil PO : 4 cps adulte en 1 fois à H0, H24 et H48 (12 cps au total) Alt : (uniquement si Artésunate non disponible). Quinine IV 24 mg/kg/24 h en perf continue ou en 3 perf de glucosé sur
4 h toutes les 8 h. Chez l’adulte dose de charge de 16 mg/kg en perf de glucosé sur 4 h puis dose d’entretien
Plasmodium falciparum Cas en provenance de Thaïlande, Cambodge + frontière Myanmar, Laos et Amazonie Plasmodium falciparum Artésunate IV 2,4 mg/kg à H0, H12, H24 puis toutes les 24 h et Quinine IV dose de charge chez l’adulte seulement de 16 mg/kg en perf de glucosé sur 4 h puis dose d’entretien par 24 mg/kg/24 h en perf continue ou en 3 perf de glucosé sur 4 h toutes les 8 h pdt 7 j Relais oral (schéma classique complet) possible à partir de la 48e heure par Artémether-‐
luméfantrine ou Atovaquone-‐proguanil Alt : (uniquement si Artésunate non disponible) Quinine IV + [Doxycyline PO 100 mg/12 h ou Clindamycine PO (enfant < 8 ans, femme enceinte) 10 mg/kg/8 h] Artésunate IV 2,4 mg/kg à H0, H12, H24, puis toutes les 24 h pdt 7 j au total. Alt : (uniquement si Artésunate non disponible) Quinine IV (Dose de charge chez l’adulte seulement de 16 mg/kg en perf de glucosé sur 4 h puis dose d’entretien par 24 mg/kg/24 h en perf continue ou en 3 perf de glucosé sur 4 h toutes les 8 h) Infections communautaires
CRITERES DE GRAVITE (Réanimation ou Soins intensifs si un seul critère présent) Cliniques : Coma (Glasgow < 11), Obnubilation, Confusion, Somnolence, Convulsions répétées, Hémorragie, Défaillance cardio-‐vasculaire, Défaillance respiratoire, Ictère, Oligo-‐anurie malgré réhydratation, Hémoglobinurie macroscopique. Biologiques : Insuffisance rénale (créatinine > 265 μmol/l ou urée > 17 mmol/l), Acidose métabolique (pH < 7,35 ou bicarbonate < 15 mmol/l), Hyperlactatémie > 5 mmol/l, Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l), SpO2 < 90%, Hémoglobine < 7 g/dl, Bilirubine > 50 μmol/l, Parasitémie > 4% (patient non immun). Surveillance de la parasitémie à J3, J7 et J28. Avis infectieux indispensable. Diagnostic Agents infectieux Adulte Alt. : Méfloquine PO : 25 mg/kg en 3 fois espacées de 8 h soit : 750 mg H0 puis 500 mg H8 puis si poids > 60 kg 250 mg à H16, ou Quinine PO : 8 mg/kg/8 h pdt 7 j (ne pas dépasser 2,5 g/j) Enfant (5-‐40 kg) P. falciparum Vomissements Atovaquone-‐proguanil PO : 20 mg/8 mg/kg/j en une prise/j à H0, H24 et H48 5 à 8 kg : 2 cps enfant /j ; 9 à 10 kg : 3 cps enfant /j ; 11 à 20 kg : 1 cp adulte/j ; 21 à 30 kg : 2 cps adulte/j ; 31 à 40 kg : 3 cps adulte/j ou Artéméther-‐luméfantrine PO : 1 fois à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 ; 5 à 14 kg : 1 cp/prise, 15 à 24 kg : 2 cps/prise, 25 à 34 kg : 3 cps/prise, > 35 kg : 4 cps/prise Alt. (en cas de contre-‐indication ou de voie orale impossible) : Artésunate IV 2,4 mg/kg H0, H12 H24 puis 1 fois/j pdt 3 j Artésunate IV 2,4 mg/kg H0, H12 H24 puis 1 fois/j pdt 3 j initialement puis relais PO (schéma classique complet) par Atovaquone-‐proguanil ou Artémether-‐luméfantrine 47
Alt: Quinine IV 8 mg/kg en perf de glucosé sur au moins 4 h toutes les 8 h pdt 7 j Femme enceinte 1er trimestre Accès palustre simple Non falciparum Adulte et enfant Quinine IV (Dose de charge de 16 mg/kg en perf de glucosé sur 4 h puis dose d’entretien par 24 mg/kg/24 h en perf continue ou en 3 perf de glucosé sur 4 h toutes les 8 h) ou Quinine PO : 8 mg/kg/8 h (ne pas dépasser 2,5 g/j)+ Clindamycine PO 10 mg/kg/8 h pdt 7 j Alt : Atovaquone-‐proguanil PO : 4 cps adulte en 1 fois à H0, H24 et H48 (12 cps au total) P. vivax, P.ovale, P. malariae, Chloroquine PO 10 mg/kg à H0 et H24, 5 mg/kg à H48 P. knowlesi (+ Primaquine PO si P. vivax ou P. ovale : après avis spécialisé) Infections communautaires
Accès palustre simple Urgence théra-‐
peutique Antiparasitaire, voie, posologie, durée Atovaquone-‐proguanil PO : 4 cps adulte en 1 fois à H0, H24 et H48 (12 cps au total) ou Artéméther-‐luméfantrine PO : 4 cps en 1 fois à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 Ectoparasitoses Diagnostic -‐ Agents infectieux Alt : Ascabiol, Spregal Pédiculose du cuir chevelu Pediculus humanus capitis 48
Gale sarcoptique Sarcoptes scabiei hominis Malathion 0,5 % : lotion Prioderm® Application raie par raie, maintenue pendant 12 h, puis shampoing non traitant et peignage Traitement à renouveler après 8 j Décontamination du linge, literie, vêtements et matériel de coiffage (lavage à 60°C ou aérosol A-‐par®). Vérification fratrie et entourage, traitement si besoin, pas d’éviction scolaire Associer un traitement général et local chaque fois que possible : -‐ Traitement général : Ivermectine Stromectol® PO : 200 µg/kg en 1 prise unique à distance des repas ; contre-‐indiqué chez la femme enceinte ou allaitante et chez l’enfant de moins de 15 kg, cp écrasable. Dans le cas de gale profuse ou hyperkératosique, une 2e dose d’Ivermectine peut être nécessaire entre 8 et 15 j -‐ Traitement local : Benzoate de benzyle : Ascabiol®. En cas de non disponibilité de l’Ascabiol®, il peut être remplacé par l’Antiscabiosum allemand (délivrance uniquement hospitalière). Après douche savonneuse, appliquer sur peau humide sur l’ensemble du corps et des plis dont cuir chevelu, organes génitaux externes et visage si suspicion d’atteinte ; laisser sécher quelques minutes, ne pas se laver pendant 24 h puis douche savonneuse et émollient. Le traitement peut être renouvelé à J7. Femme enceinte et enfant de moins de deux ans, temps d’aplication de 12 h au lieu de 24 h Alt. : Esdépalléthrine, Butoxyde de pipéronyle (Sprégal®) : conte-‐indication : asthme et nourrisson Tous les sujets contacts doivent être traités, même en l’absence de signes Pour éviter toute contamination, il est recommandé de traiter vêtements et literie (Spregal®) qui ne peuvent être lavés à une température supérieure à 55°C. Pulvériser à 30 cm sur la totalité de leur surface (le matelas qui sera aussitôt retourné, les deux faces des couvertures, les vêtements, en particulier à l’intérieur en insistant sur les coutures, l’intérieur des gants, chaussons, chaussures et éventuellement casques de moto) Infections communautaires
Pédiculose inguino-‐pubienne Phtirius pubis Antiparasitaire, voie, posologie, durée Malathion 0,5 % : lotion Prioderm® Appliquer sur zone sèche, frictionner, laisser agir 12 h, renouveler si besoin après 7 j Il est recommandé de traiter simultanément les partenaires sexuels contaminés et de désinfecter les sous-‐vêtements et la literie Dépister les autres maladies sexuellement transmissibles Parasitoses digestives Antiparasitaire, voie, posologie, durée Oxyurose Ascaridiose Ankylostomose Trichocéphalose Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoïdes Ankylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura Albendazole (Zentel®, Eskazol®) 400 mg, 1 à 3 j adulte et enfant > 2 ans ; 200 mg si enfant < 2 ans (solution buvable) en cas d’oxyurose : traiter les sujets contacts et 2ème cure souhaitable à J15 Anguillulose Strongyloïdes stercoralis Ivermectine PO 200 µg/kg en 1 fois à jeun avec de l’eau. Ne pas prendre de nourriture dans les 2 h qui précèdent ou qui suivent l’administration. Chez l’enfant de moins de 6 ans, les compri-‐
més seront écrasés avant d’être avalés. Répéter le traitement 1 mois après (dépistage des autres membres du foyer). Traitement systématique si séjour en zone d’endémie (même plu-‐
sieurs années avant) avant thérapeutique immunosuppressive. Formes malignes : doses élevées, durée prolongée Taeniasis Taenia saginata, Taenia solium Alt : Albendazole Amibiase colorectale asymptomatique Amibiase colorectale symptomatique Amibiase hépatique Praziquantel : 10 mg/kg en 1 fois Neurocysticercose : Praziquantel : 50 mg/kg/j pdt 15 j + corticothérapie courte Tiliquinol-‐Tilbroquinol 2 gél matin et soir pdt 10 j au début des repas Entamoeba histolytica Métronidazole 1500 mg/j en 3 prises, enfant 35 mg/kg/j pdt 7 j puis Tiliquinol-‐Tilbroquinol 2 gél matin et soir pdt 10 j au début des repas Métronidazole adulte 500 à 750 mg/8 h ; enfant 30 à 40 mg/kg/j en 3 fois ; pdt 10 à 14 j Puis Tiliquinol-‐Tilbroquinol 4 à 6 gél/j en 2 fois pdt 10 j Infections communautaires
Agents infectieux 49
Diagnostic Autres infections parasitaires Le tableau ci-‐dessous indique l’antiparasitaire habituellement utilisé. Il est nécessaire de prendre un avis spécialisé dans chaque cas afin de définir les modalités thérapeutiques (voie d’administration, posologie, durée de traitement …) Filariose Agents infectieux Wuchereria bancrofti, Loa loa, Onchocera volvulus Dracunculus medinensis 50
Bilharziose Schistosoma haematobium, mansoni, intercalatum Distomatoses hépatiques Fasciola hepatica Fasciola gigantica Distomatoses intestinales Heterophyes heterophyes Distomatoses pulmonaires Paragonimus uterobilateralis, Paragonimus africanus Antiparasitaire Ivermectine, Diéthylcarbamazine, Albendazole Pas de traitement spécifique (traitement traditionnel +/-‐ antibiothérapie et/ou chirurgie si complication) Praziquantel Triclabendazole, Praziquantel Niclosamide, Praziquantel Praziquantel, Bithionol Larva migrans cutanée (Larbish) Ankylostomes du chien ou du chat Ivermectine Hydatidose Echinococcus granulosus Chirurgie + Albendazole Echinococcose alvéolaire Echinococcus multilocularis Chirurgie + Albendazole Trichinose Trichinella spiralis Leishmaniose viscérale L. donovani, L. infantum Leishmaniose cutanée L. infantum (Afrique du nord), L. tropica (Afrique du nord, Kenya), L. major (Afrique du nord, Sahel, Afrique orientale), L. aethiopica Albendazole Sel d’antimoine, Amphotéricine B, Pentamidine, Miltéfosine Traitement le plus souvent local : Sel d’antimoine en injection locale (L. infantum, L. tropi-‐
ca), paromomycine, cryothérapie Leishmaniose cutanée du Nouveau monde (L. guyanensis et panamensis) : Pentamidine Atteinte muqueuse : traitement systémique Infections communautaires
Diagnostic Hydatidose Echinococcus granulosus Chirurgie + Albendazole Echinococcose alvéolaire Echinococcus multilocularis Chirurgie + Albendazole Trichinose Trichinella spiralis Leishmaniose viscérale L. donovani, L. infantum Leishmaniose cutanée L. infantum (Afrique du nord), L. tropica (Afrique du nord, Kenya), L. major (Afrique du nord, Sahel, Afrique orientale), L. aethiopica Diagnostic 51
Intertrigo Sel d’antimoine, Amphotéricine B, Pentamidine, Miltéfosine Traitement le plus souvent local : Sel d’antimoine en injection locale (L. infantum, L. tropi-‐
ca), paromomycine, cryothérapie Leishmaniose cutanée du Nouveau monde (L. guyanensis et panamensis) : Pentamidine Atteinte muqueuse : traitement systémique FONGIQUES
Infections fongiques superficielles Agents infectieux Antifongiques, voie, posologie, durée 43
Candida, Trichophyton rubrum, Econazole, Tioconazole, 1 à 2 applications/j pdt 1 à 6 sem T. interdigitale Candidose buccale Candida Miconazole gel buccal 1 cuillère mesure 4 fois/j pdt 7 à 15 j Candidose digestive Candida Amphotéricine B gél ou suspension buvable 1,5 à 2 g/j ; enfant 50 mg/kg/j pdt 7 à 15 j Candidose génitale Candida Econazole, Tioconazole, 1 ovule le soir au coucher pdt 1 à 2 j Périonyxis Candida Econazole, Tioconazole, 1 à 2 applications/j pdt 1 à 6 sem Herpès circiné Microsporum canis, Trichophyton Eczéma marginé de Hébra Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum Pityriasis versicolor Malassezia furfur M. canis, M. audouini, M. langeronii, T. violaceum, T. soudanense, T. tonsurans, Econazole, Tioconazole, 1 à 2 applications/j pdt 1 à 6 sem ou Terbinafine PO 250 mg/j pdt 1 à 6 sem Ketoconazole gel moussant 1 application/j pdt 2 sem ou Kétoconazole PO 400 mg/j en 1 prise Griséofulvine PO pdt 4 à 8 sem Infections communautaires
INFECTIONS
Albendazole IN
FECTIONS
Eczéma marginé de Hébra Pityriasis versicolor Diagnostic Intertrigo Candidose génitale Périonyxis Herpès circiné Onyxis Eczéma marginé de Hébra 52
Pityriasis versicolor -
Malassezia furfur Agents infectieux Candida, Trichophyton rubrum, M. canis, M. audouini, T. interdigitale M. langeronii, T. violaceum, T. soudanense, T. tonsurans, Candida T. schoenleinii, Candida T. mentagrophytes, T. vCandida errucosum Candida Microsporum canis, T. rubrum, T. interdigitale, Trichophyton Candida, Epidermophyton loccosum Trichophyton rfubrum, Epidermophyton floccosum Antifongiques, ou Kétoconazole PO 400 mg/j en 1 prise voie, posologie, durée Econazole, Tioconazole, 1 à 2 applications/j pdt 1 à 6 sem Griséofulvine PO pdt 4 à 8 sem Miconazole 1 m
cuillère esure 4 fois/j pdt 7 à 15 j -‐ adulte g5el 00 bàuccal 1000 g en 2 m
fois/j Amphotéricine ou suspension buvable 1,5 à 2 g/j ; enfant 50 mg/kg/j pdt 7 à 15 j -‐ enfant 10 B
à 2gél 0 m
g/kg/j Econazole, Tioconazole, 1 ovule le soir au coucher pdt 1 à 2 j Econazole, Tioconazole, à m
2 aois pplications/j pdt 1 à 6 sem Griséofulvine PO pdt 6 à 11 2 -‐ adulte 500 à 1000 mg/j en 2 fois -‐ enfant 10 à 20 mg/kg/j Econazole, Tioconazole, 1 à 2 applications/j pdt 1 à 6 sem 250 g/j dt p3dt à 16 àm 6ois ou Terbinafine P
O 2m
50 mpg/j sem ou Amorolfine vernis si la lunule est respectée 2 applications/sem pdt 6 à 9 mois Ketoconazole gel moussant 1 application/j pdt 2 sem Malassezia furfur Infections fongiques ou Kétoconazole PO s4ystémiques 00 mg/j en 1 prise Sauf exception, essentiellement l’immunodéprimé, l’isolement de Candida dans des prélèvements pulmonaires, protégés ou non, ou dans les urines, ne doit pas M. canis, M. audouini, amener à la presciption d’antifongiques et doit être comme une colonisation. M. langeronii, T. considéré violaceum, Griséofulvine PO spi dt En cas de candidémie, le changement systématique des cathéters reste la règle, sauf : 4 à 8 sem T. soudanense, T. tonsurans, -‐ l’origine de la candidémie est clairement identifiée comme sans lien avec u5n 00 cathéter péritonite en particulier) -‐ adulte à 1000 (m
g en 2 fois/j Teignes 44
T. s
choenleinii, -‐ et l’antifongique en cours est actif sur le biofilm (échinocandine ou mphotéricine iposomale) -‐ aenfant 10 à 20 B
m lg/kg/j -‐ et les risques liés au changement dT. es mcentagrophytes, athéters sont considérés comme supérieurs aux bénéfices attendus (troubles majeurs de l’hémostase, difficultés techniques) Diagnostic T. verrucosum Agents infectieux Onyxis T. rubrum, T. interdigitale, Candida, Epidermophyton floccosum Candidoses systémiques (Candidémies et candidoses invasives, c’est-‐à-‐dire Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei Antifongiques, voie, posologie, durée Griséofulvine PO pdt 6 à 12 jm
ois un traitement. Répéter les hémocultures sous traitement Toute hémoculture positive ustifie -‐ adulte 500 à 1000 mrécocité g/j en 2 dfois jusqu’à négativation. La p
u traitement, ainsi que le retrait rapide des cathéters -‐ enfant 1s0 à 2d0 es mfg/kg/j pronostiques de survie. Rechercher systématiquement une intraveineux, ont acteurs localisation secondaire (œil, ou Terbinafine 250 mg/j pdt e3ndocarde, à 6 mois abcès profonds). Avant identification de en respectée prenant e2n acpplications/sem ompte l’écologie pldt ocale ou Amorolfine vernis si l’espèce la lunule eet st 6 à :9 mois - infection sévère ou exposition récente aux azolés : Echinocandine : Caspofungine 70 mg à J1 puis 50 ou 70 mg/j (si poids > 80 kg) ou Micafungine 100 mg/j, en 1 fois - autres situations : Fluconazole 800 mg/j en 1 fois - méningite et/ou abcès cérébral : Amphotéricine B liposomale IV 3 mg/kg/j + Flucytosine 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois Infections communautaires
Candidose buccale Teignes Candidose digestive ou Terbinafine PO 250 mg/j pdt 1 à 6 sem rubrum, F O Trichophyton NGIQU
ES
Epidermophyton floccosum Infections fongiques uperficielles Ketoconazole gel msoussant 1 application/j pdt 2 sem 53
Aspergillose invasive Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei Candida tropicalis, Candida kefyr, Candida guillermondii, etc Aspergillus fumigatus Voriconazole 12 mg/kg en 2 fois à J1 puis 8 mg/kg/j en 2 fois. Relais oral possible si état stabili-‐
sé. Dosage des taux résiduels recommandés En cas d’évolution péjorative sous traitement, avis spécialisé pour discuter une éventuelle as-‐
sociation d’antifongiques Alt : Amphotéricine B liposomale ou Itraconazole (relais oral, voire traitement d’attaque dans les formes les moins graves) ou Caspofungine ou Posaconazole Traitement empirique (neutropénies prolongées) Agent fongique Cryptococcose neuroméningée Cryptococcus neoformans Cryptococcose non méningée Mucormycose Mycoses endémiques à champignons dimorphiques Amphotéricine B liposomale IV 3 mg/kg/j ou Caspofungine 70 mg à J1 puis 50 ou 70 mg/j (si 45
poids > 80kg) en 1 perf Traitement d’attaque (15 j) : Amphotéricine B liposomale IV 3 mg/kg/j en 1 fois + Flucytosine 100 mg/kg/j en 3 ou 4 fois Relais par Fluconazole 400 mg/j en 1 fois si état clinique stabilisé Rechercher et traiter une éventuelle hypertension intracrânienne associée Amphotéricine B 0,6 à 1 mg/kg/j en 1 fois ou Fluconazole 400 mg/j en 1 fois +/-‐ Flucytosine 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois Prise en charge médico-‐chirurgicale Amphotéricine B liposomale IV à 10 mg/kg/j ou Posaconazole +/-‐ chirurgie Itraconazole PO Infections communautaires
Candidoses systémiques (Candidémies et candidoses invasives, c’est-‐à-‐dire isolement d’un Candida dans un prélèvement issu d’un site normalement stérile) jusqu’à négativation. La précocité du traitement, ainsi que le retrait rapide des cathéters intraveineux, sont des facteurs pronostiques de survie. Rechercher systématiquement une localisation secondaire (œil, endocarde, abcès profonds). Avant identification de l’espèce et en prenant en compte l’écologie locale : - infection sévère ou exposition récente aux azolés : Echinocandine : Caspofungine 70 mg à J1 puis 50 ou 70 mg/j (si poids > 80 kg) ou Micafungine 100 mg/j, en 1 fois - autres situations : Fluconazole 800 mg/j en 1 fois - méningite et/ou abcès cérébral : Amphotéricine B liposomale IV 3 mg/kg/j + Flucytosine 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois - endophtalmie : Fluconazole 800 mg/j +/-‐ Flucytosine 100 mg/kg/j en 3 à 4 fois Après identification de l’espèce : - Remplacer l’Echinocandine par du Fluconazole 400 mg/j si le patient est stable et si l’espèce est sensible - Si C. glabrata : préférer une Echinocandine - Si C. parapsilosis : préférer le Fluconazole - Relais oral du Fluconazole et de la Flucytosine possible si l’état clinique est stabilisé - Pas d’intérêt du Voriconazole sauf relais PO d’une candidémie à C. krusei ou C. glabrata Durée de traitement d’une candidémie isolée : 15 j après la dernière hémoculture positive Autres localisations : avis spécialisé 54
INFECTIONS
URINAIRES NOSOCOMIALES
Colonisation urinaire nosocomiale
Diagnostic Colonisation urinaire (Bactériurie asymptomatique) Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Pas de traitement, sauf si : -‐ situation pré-‐opératoire Entérobactéries, S. aureus, -‐ manœuvres invasives sur l’arbre urinaire Streptocoques, -‐ femmes enceintes P. aeruginosa multirésistants -‐ patients neutropéniques ou non -‐ immunodéprimés Le traitement antibiotique dans ces situations n’est pas une urgence, il sera adapté au germe et à l’antibiogramme et ne dépassera pas 7 j Infection de l’appareil urinaire nosocomiale
-‐ Documenter l’infection Principes thérapeutiques Infections nosocomiales ou associées aux soins
INFECTIONS NOSOCOMIALES
OU ASSOCIEES AUX SOINS
Colonisation urinaire (Bactériurie asymptomatique) -‐ manœuvres invasives sur l’arbre urinaire -‐ femmes enceintes -‐ patients neutropéniques -‐ immunodéprimés Le traitement antibiotique dans ces situations n’est pas une urgence, il sera adapté au germe et à l’antibiogramme et ne dépassera pas 7 j Infection de l’appareil urinaire nosocomiale
Principes thérapeutiques -‐ Documenter l’infection -‐ En l’absence de signes de gravité et d’un terrain particulier : différer l’antibiothérapie et l’adapter aux données de l’antibiogramme -‐ Réévaluer l’indication du sondage : retirer la sonde si possible ou la changer (2 à 3 j après le début du traitement) si l’indication demeure 55
Diagnostic Agents infectieux Infection urinaire non parenchymateuse E. coli, entérobactéries, P. aeruginosa, staphylococoques, streptocoques, entérocoques Pyélonéphrite Prostatite Orchi épididymite E. coli, entérobactéries, P. aeruginosa, staphylococoques, streptocoques, entérocoques Antibiotiques, voie, posologie, durée Infection non grave : attendre l’antibiogramme Lorsqu’un traitement probabiliste s’impose : en 1ère intention : Nitrofurantoïne 300 mg/j en 3 fois pdt 7 j ou Céfixime 400 mg/j en 2 fois pdt 5 j Ceftriaxone IV 1 à 2 g/j en 1 fois + Gentamicine 3 à 6 mg/kg en 1 fois (pas plus de 48 h) 7 à 14 j Si facteurs de risque : notion de colonisation antérieure par P. aeruginosa, hospitalisation pro-‐
longée, sondage urinaire : Ceftazidime IV 3 à 6 g/j en 3 à 4 fois + ou Pipéracilline-‐Tazobactam IV 12 à 16 g en 3 à 4 fois + Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois (pas plus de 48 h) pdt 7 à 14 j, 21 j si prostatite 48
Infections nosocomiales ou associées aux soins
Entérobactéries, S. aureus, Streptocoques, P. aeruginosa multirésistants ou non ET NEUTROPÉNIE IATROGÈNE DE L’ADULTE
secondaire à la chimiothérapie et non documentée 56
La neutropénie fébrile est définie par un nombre de neutrophiles < 500 cel-‐
lules/mm3 et une fièvre > 38,3°C 1 fois ou 38°C à 2 reprises à 8 h d’intervalle. Il s’agit d’une urgence thérapeutique > antibiothérapie en urgence. La radio pulmonaire et les prélèvements microbiologiques sont indispensables : hémocultures périphériques et centrales (si voie d’abord centrale) et ECBU sont systématiques (autres prélèvements selon l’examen clinique). Un isolement protecteur est indispensable. Une réévaluation dans les 72 h apprécie les signes de localisation, les données biologiques (PNN …) et surtout les résultats bactériologiques. Toute septicémie en particulier à staphylocoque et à Candida doit faire suspec-‐
ter une infection liée au cathéter. Facteurs en faveur d’un risque faible de survenue d’un sepsis sévère : PNN ≥ 100/mm3, monocytes ≥ 100/mm3, radio pulmonaire normale, biologie hépatique et rénale normale, neutropénie < 7 j, normalisation des neutrophiles attendue dans les 10 j, pas d’infection de cathéter, tumeur en rémission, température maxi < 39°C, pas d’atteinte neurologique ou abdominale, pas de comorbidité, pas de retard à une antibiothérapie adéquate. Durée de l’antibiothérapie : en l’absence de foyer infectieux et de germe identifié sur les hémocultures, l’antibiothérapie pourra être interrompue après l’apyrexie et la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm3). ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION DEVANT UNE FIEVRE ISOLEE Diagnostic Agents infectieux Aplasie de courte durée ≤ à 7 j sans signe de gravité, ni de contexte de BMR, ni hospitalisation ou antibiothérapie dans les 3 mois Entérobactéries, Strepto-‐
coques Aplasie > 7 j et PNN < 100/mm3 (après chimio-‐
thérapie pour leucémie aiguë ou greffe) ou toute aplasie avec Entérobactéries, Antibiotiques, voie, posologie, durée Ceftriaxone IV 2 g/j en 1 fois, jusqu’à l’apyrexie et la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm3) 3
Alt : Ticarcilline ac. clavulanique IV 12 à 15 g/j en 3 à 6 inj jusqu’à l’apyrexie et la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm ) Ceftazidime IV 3 à 6 g/j PSE/24 h ; si signes de sepsis sévère ajouter Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 inj pdt 1 à 3 j Infections nosocomiales ou associées aux soins
FIÈVRE
57
Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, oie, posologie, durée ADAPTATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN FONCTION DES ANOMALIES CvLINIQUES Hémoculture KT et périphérique +/-‐ prélèvement local et selon le contexte retrait du cathéter avec mise en culture de l’extrémité Aplasie de courte durée Hémoculture KT et périphérique +/-‐ prélèvement local et selon le contexte retrait du cathéter Suspicion ’infection liée au 49
puis Vancomycine IV de dose de charge ≤ à 7 j spans signe de glravité, mise en culture l’extrémité 35 mg/kg en 60 min puis 40 mg/kg/j en perf continue cathéter us/tunnelite, iiée nfection Staphylocoques résistant à la avec Suspicion d’infection au (taux s
ériques =
3
0 à
4
0 m
g/l), s
i s
ignes d
e s
epsis s
évère, a
jouter G
entamycine I
V 3
à3 ) 6continue mg/kg/j ni d
e c
ontexte d
e B
MR, Entérobactéries, S
trepto-‐
puis Vancomycine IV dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 mg/kg/j en perf peau u parties molles, méticilline résistant à la Ceftriaxone IV 2 g/j en 1 fois, jusqu’à l’apyrexie et la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm
cathéter po
us/tunnelite, infection Staphylocoques en : 1Ticarcilline inj pdt a1c. àc= lavulanique 3 3 j0 à 40 Im
Alt V 1g/l), 2 à 15 sgi /j en 3 à 6 d
inj l’apyrexie et laa jouter sortie d’aplasie (PNN > 500/mm
ni hoospitalisation coques (taux sériques signes e jusqu’à sepsis sévère, Gentamycine IV 33) à 6 mg/kg/j colonisations connues à SARM méticilline peau u parties molles, Alt : Teicoplanine IV 1600 à 2400 mg/j J1 et J2 en 2 inj puis 800 à 1200 mg/j en1 inj à partir de J3, et dosage TR à J4; si signes de ou antibiothérapie en 1 inj pdt 1 à 3 j colonisations connues à S ARM sepsis sévère, ajouter Gentamycine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 inj pdt 1 à 3 j Alt : Teicoplanine IV 1600 à 2400 mg/j J1 et J2 en 2 inj puis 800 à 1200 mg/j en1 inj à partir de J3, et dosage TR à J4; si signes de dans les 3 mois Herpès, risque de transloca-‐ sepsis sévère, ajouter Gentamycine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 inj pdt 1 à 3 j Aciclovir IV 5 mg/kg/8 h + Pipéracilline-‐tazobactam IV 12 g/1500 mg à 16 g/2000 mg/j en 3 ou Aplasie > 7 j tion r(isque streptocoques, Herpès, de transloca-‐
3 Mucite 4 inj + Fluconazole IV 4h
00 en 1 fois et PNN < 100/mm
(après chimio-‐
Aciclovir IV 5 mg/kg/8 +m
Pg/j ipéracilline-‐tazobactam IV 12 g/1500 mg à 16 g/2000 mg/j en 3 ou Entérobactéries tion (streptocoques, Alt. Aciclovir IV 15 mg/kg/j e g
n /j fP
ois + Céfépime 4ignes à 6 g/j d
en u 3 fois s+évère Fluconazole IV 400 g/j en 1 fois IV Mucite thérapie pour leucémie aiguë ou Ceftazidime IV 3 à 6IV SE/24 ; 1sIi V e 2s oepsis ajouter Ammikacine 4 inj + Fluconazole 43 00 m
g/j ehn fsois et P
seudomonas), l
evures Entérobactéries Alt. V 15 mg/kg/j 3 fois + C1éfépime greffe) ou toute aplasie avec 15 Aàciclovir 20 mIg/kg/j en 1e n inj pdt à 3 j IV 4 à 6 g/j en 2 ou 3 fois + Fluconazole IV 400 mg/j en 1 fois Entérobactéries, et P
seudomonas), l
evures ADAPTATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN CAS DE FIEVRE PERSISTANTE NON DOCUMENTEE Alt : Pipéracilline/tazobactam IV 12 g/1500 mg à 16 g/2000 mg/j en 3 ou 4 inj ou Céfépime IV signes de gravité ou si ≤ 7 jours P. aeruginosa, ADAPTATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN CAS DE FIEVRE PERSISTANTE NON DOCUMENTEE Ajouter 4 à 6 g/j en 2 ou 3 inj si signes de sepsis sévère, ajouter Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 inj mais contexte de BMR, Streptocoques Fièvre persistante à J+3 pour les Caspofungine IV 70 mg J1 en 1 inj puis 50 mg /j (poids < 80 kg) ou 70 mg/j (poids > 80 kg), arrê-‐
Ajouter pdt 1 à 3 j d’hospitalisation, Aspergillose Leucémies Fièvre pd’antibiothérapie ersistante aàiguës J+3 pour ter anti-‐staphylocoque ont égatives Caspofungine IV 70 mg sJi 1 les en h1émocultures inj puis 50 msg /j (npoids < 80 kg) ou 70 mg/j (poids > 80 kg), arrê-‐
les ou autres filamenteux Aspergillose allogreffées Alt : Amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j en une perf de 30 à 60 min ou si suspicion d’espèce non sensible à la Caspofungine Leucémies iguës ter a
nti-‐staphylocoque s
i l
es h
émocultures s
ont n
égatives dans les 3 am
ois ou autres filamenteux (Zygomycètes, Fusarium, Géotrichum, Trichosporon) allogreffées Alt : Amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j en une perf de 30 à 60 min ou si suspicion d’espèce non sensible à la Caspofungine (Zygomycètes, Fusarium, Géotrichum, Trichosporon) Fièvre persistante à J+3 (en dFièvre ehors pdersistante e la leucémie aiguë à J+3 En l’absence d’aggravation clinique, il est possible de poursuivre la même antibiothérapie Infections nosocomiales ou associées aux soins
ni de contexte de BMR, Entérobactéries, Strepto-‐
Ceftriaxone IV 2 g/j en 1 fois, jusqu’à l’apyrexie et la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm3) 3
secondaire à la Alt chimiothérapie et IV n1on dgocumentée : Ticarcilline ac. clavulanique 2 à 15 /j en 3 à 6 inj jusqu’à l’apyrexie et la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm ) ni hospitalisation coques ou a
ntibiothérapie La neutropénie fébrile est définie par un nombre de neutrophiles < 500 cel-‐ Facteurs en faveur d’un risque faible de survenue d’un sepsis sévère : 3
les 3 mois lules/mmdans et une fièvre > 38,3°C 1 fois ou 38°C à 2 reprises à 8 h d’intervalle. Il PNN ≥ 100/mm3, monocytes ≥ 100/mm3, radio pulmonaire normale, biologie s’agit d’une Aplasie urgence > antibiothérapie en urgence. hépatique et rénale normale, neutropénie < 7 j, normalisation des neutrophiles > 7thérapeutique j La radio pulmonaire et les prélèvements microbiologiques sont indispensables : attendue dans les 10 j, pas d’infection de cathéter, tumeur en rémission, et PNN < 100/mm3 (après chimio-‐
hémocultures périphériques et centrales (si voie d’abord centrale) et ECBU sont maxi pas d’atteinte neurologique u abdominale, Ceftazidime IV température 3 à 6 g/j PSE/24 h <; s3i 9°C, signes de sepsis sévère ajouter Aomikacine IV thérapie pour leucémie aiguë ou systématiques (autres prélèvements selon Entérobactéries, l’examen clinique). pas omorbidité, 15 à 20 mg/kg/j en d1e icnj pdt 1 à 3 j pas de retard à une antibiothérapie adéquate. greffe) ou toute
aplasie avec Un isolement protecteur indispensable. P. aeruginosa, Alt : Pipéracilline/tazobactam IV 12 g/1500 mg à 16 g/2000 mg/j en 3 ou 4 inj ou Céfépime IV signes de gravité ou si ≤ e7st jours Durée de l’antibiothérapie : en l’absence de foyer infectieux et de germe Une réévaluation dans les 72 h apprécie les signes de localisation, les données mais contexte de BMR, Streptocoques 4 à 6 g/j en 2 ou 3 inj si signes de sepsis sévère, ajouter Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 inj identifié sur les hémocultures, l’antibiothérapie pourra être interrompue après biologiques (PNN …) et surtout les résultats bactériologiques. d’hospitalisation, pdt 1 à 3 j l’apyrexie et la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm3). Toute septicémie en particulier à staphylocoque et à Candida doit faire suspec-‐
d’antibiothérapie ter une infection u cathéter. dans les liée 3 maois ANTIBIOTHERAPIE DE PREMIERE INTENTION DEVANT NE FIEVRE CISOLEE ADAPTATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN FONCTION DES AUNOMALIES LINIQUES 58
ADAPTATION E L’ANTIBIOTHERAPIE EN CAS DE FIEVRE PERSISTANTE NON vD
OCUMENTEE Diagnostic Agents iD
nfectieux Antibiotiques, oie, posologie, durée Ajouter Fièvre persistante à J+3 pour les Caspofungine IV 70 mg J1 en 1 inj puis 50 mg /j (poids < 80 kg) ou 70 mg/j (poids > 80 kg), arrê-‐
Ajouter Aspergillose Aplasie de courte durée Leucémies a
iguës Fièvre +3 pour les ter anti-‐staphylocoque ont égatives Caspofungine IV 70 mg sJi 1 les en h1émocultures inj puis 50 msg /j (npoids < 80 kg) ou 70 mg/j (poids > 80 kg), arrê-‐
ou autres filamenteux ≤ à 7p jersistante sans signe àd Je gravité, Aspergillose allogreffées Alt : Amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j en une perf de 30 à 60 min ou si suspicion d’espèce non sensible à la Caspofungine ter anti-‐staphylocoque es Trichosporon)
hjémocultures sont ent égatives ni dLeucémies e contexte adiguës e BMR, Entérobactéries, Strepto-‐
Ceftriaxone IV 2 g/j en 1si flois, usqu’à l ’apyrexie la sortie d’aplasie (PNN > 500/mm3) ou autres filamenteux (Zygomycètes, Fusarium, Géotrichum, Alt :: TAicarcilline mphotéricine liposomale IV 3 1m2 g/kg/j de 30 à 60 min ou si est uspicion sensible à la C3) aspofungine Alt ac. cBlavulanique à 15 ge/j n eun ne 3 àp erf 6 inj jusqu’à l’apyrexie la sortie dd’espèce ’aplasie n(on PNN > 500/mm
ni hallogreffées ospitalisation coques Fièvre persistante à J+3 (Zygomycètes, Fusarium, Géotrichum, Trichosporon) ou antibiothérapie (en dFièvre ehors pdersistante e la leucémie a
iguë En l
’absence d
’aggravation c
linique, i
l e
st p
ossible d
e p
oursuivre l
a m
ême a
ntibiothérapie à J+3 dans les 3 mois et de l’allogreffe) (en dehors de la leucémie aiguë En l’absence d’aggravation clinique, il est possible de poursuivre la même antibiothérapie Aplasie > 7 j de l’allogreffe) Fièvre et persistante à J+3 avec EBLSE, Relais de la béta-‐lactamine (Ceftazidime, Pipéracilline-‐tazobactam, Céfépime) par et PNN < 100/mm3 (après chimio-‐
de gravité P. aeruginosa, Fièvre signes ppersistante à J+3 avec EBLSE, Imipénem 2 3g/j 4 f(ois thérapie our leucémie aiguë ou Ceftazidime V à e6n g3/j àP SE/24 h ; si signes de sepsis sévère ajouter CAéfépime) mikacine pIar V Relais de la IV bIéta-‐lactamine Ceftazidime, Pipéracilline-‐tazobactam, ou p
ersistante à
J
+7 Streptocoques signes de g aplasie ravité avec P. aeruginosa, greffe) ou toute
15 à 20 mg/kg/j 1 à 3 j Entérobactéries, Imipénem IV 2 ge/j n e1n i3nj àp 4dt fois Streptocoques Alt : Pipéracilline/tazobactam IV 12 g/1500 mg à 16 g/2000 mg/j en 3 ou 4 inj ou Céfépime IV signes ou de pgersistante ravité ou sài J≤+7 7 jours P. aeruginosa, 4 à 6 g/j en 2 ou 3 inj si signes de sepsis sévère, ajouter Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 inj mais contexte de BMR, Streptocoques pdt 1 à 3 j d’hospitalisation, d’antibiothérapie les O
3 mP
ois É N I E F É B R I L E D E L E N F A N T
E Udans TR
DEFINITION : fièvre > 38,5°C ou > 38°C à 2 reprises en 24 h associée à une neutropénie < 500/mm3 ALORS HOSPITALISATION IMPERATIVE N
’
Critères de gravité : TROUBLES DE LA CONSCIENCE, HYPOTENSION, MARBRURES, POLYPNEE, PALEUR, CYANOSE, FRISSONS, MALAISE BILAN PARACLINIQUE 49
• systématique : NFS Plaq, RAI, Iono Fct rénale, BH, CRP, ECBU (même si BU négative), Hémocultures x 3 (Hémoc KT si possible), Coproculture et examen mycologique des selles, prélèvement de gorge 50
• au cas par cas : Radio Pulmonaire, Prélèvement KT central, PL, TDM thoracique Durée de l’antibiothérapie : En l’absence de foyer infectieux et de germe identifié sur les hémocultures, l’antibiothérapie pourra être interrompue après l’apyrexie 50
et la sortie d’aplasie. Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Aplasie fébrile Entérobactéries, P. aeruginosa, Pipéracilline-‐tazobactam 300 mg/kg/j (max 12 g/j) en 3 fois + Amikacine 20 mg/kg/j si < 20 kg ; Streptocoques, Staphylocoques 15 mg/kg/j si > 20 kg en 1 fois durée selon la clinique et la sortie d’aplasie Aplasie fébrile Pipéracilline-‐tazobactam 300 mg/kg/j (max 12 g/j) en 3 fois + Amikacine 20 mg/kg/j si < 20 kg ; Infections nosocomiales ou associées aux soins
tion streptocoques, identifié sur les hémocultures, l’antibiothérapie pourra être interrompue après biologiques (PNN …) et surtout les résultats bactériologiques. Herpès, r(isque de transloca-‐
Mucite 4 inj + Fluconazole IV 4h
00 m
g/j en 1 dfois 3
Aciclovir IV 5 m
g/kg/8 e+t Pla ipéracilline-‐tazobactam 12 g/1500 Entérobactéries l’apyrexie sortie ’aplasie (PNN > I5V 00/mm
Toute septicémie en particulier à staphylocoque et à Candida doit faire suspec-‐
). mg à 16 g/2000 mg/j en 3 ou tion (streptocoques, Alt. A
ciclovir I
V 1
5 m
g/kg/j en 3 fois + Céfépime IV 4 à 6 g/j en 2 ou 3 fois + Fluconazole IV 400 mg/j en 1 fois Mucite et Pseudomonas), levures 4 inj + Fluconazole IV 400 mg/j en 1 fois ter une infection liée au cathéter. Entérobactéries Alt. Aciclovir IV 15 mg/kg/j en 3 fois + Céfépime IV 4 à 6 g/j en 2 ou 3 fois + Fluconazole IV 400 mg/j en 1 fois et Pseudomonas), levures DE PREMIERE ANTIBIOTHERAPIE DEVANT UNE FIEVRE ADAPTATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN CINTENTION AS DE FIEVRE PERSISTANTE NON ISOLEE DOCUMENTEE Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Aplasie fébrile Entérobactéries, P. aeruginosa, Pipéracilline-‐tazobactam 300 mg/kg/j (max 12 g/j) en 3 fois + Amikacine 20 mg/kg/j si < 20 kg ; Streptocoques, Staphylocoques 15 mg/kg/j si > 20 kg en 1 fois durée selon la clinique et la sortie d’aplasie Aplasie fébrile avec signes de gravité ou suspicion d’infection du KTC Pipéracilline-‐tazobactam 300 mg/kg/j (max 12 g/j) en 3 fois + Amikacine 20 mg/kg/j si < 20 kg ; Entérobactéries, P. aeruginosa, 15 mg/kg/j si > 20 kg en 1 fois + Vancomycine 40 mg/kg/j en 4 fois (arrêt de la vancomycine si Streptocoques, Staphylocoques pas de documentation d’infection à staphylocoque) (ablation du cathéter central à discuter). Durée selon la clinique et la sortie d’aplasie Aplasie fébrile avec forte suspicion d’infection à Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 200 mg/kg/j (max 6 g/j) en 3 fois + Amikacine si < 20 kg : 20 mg/kg/j ; si > 20 kg : 15 mg/kg/j en 1 fois durée selon la clinique et la sortie d’aplasie Mucite HSV En complément de l’antibiothérapie : Prélèvement local Sérologie HSV antérieure négative : attendre le résultat et traiter en cas de positivité Sérologie HSV antérieure positive : démarrer Aciclovir IV 1500 mg/m2/j en 3 fois ; interrompre le traitement en cas de prélèvement local négatif Fièvre persistante malgré antibiothérapie Staphylocoques HSV Aspergillus 59
Adjonction à H48 d’une antibiothérapie anti-‐staphylococcique si non encore en place : Vancomycine 40 mg/kg/j en 4 fois Introduction des pénèmes à discuter Discuter Aciclovir selon clinique Adjonction à H72 d’un traitement antifongique par Amphotéricine B 51
et examen mycologique des selles, prélèvement de gorge • au cas par cas : Radio Pulmonaire, Prélèvement KT central, PL, TDM thoracique Durée de l’antibiothérapie : En l’absence de foyer infectieux et de germe identifié sur les hémocultures, l’antibiothérapie pourra être interrompue après l’apyrexie et la sortie d’aplasie. DU SITE OPÉRATOIRE
Infection du site opératoire superficielle
Diagnostic Agents infectieux Sans matériel Germes cutanés Avec matériel (ortho ou vasculaire) Antibiotiques, voie, posologie, durée Pas d’antibiothérapie. Traitement local : drainage et antisepsie Germes hospitaliers +/-‐ résistants, Cocci à Gram + Reprise chirurgicale de la cicatrice avec prélèvements microbiologiques au moindre doute S. aureus, Bacilles à Gram négatif, entérobactéries Infection du site opératoire profonde
60
Reprise chirurgicale avec prélèvements profonds multiples En cas de présence de matériel : Discuter l’ablation totale ou partielle du matériel Diagnostic Localisation digestive ou pelvienne et péritonite post-‐opératoire Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Antibiothérapie débutée en urgence si état de choc, marbrures sinon antibiothérapie débutée en per-‐opératoire après prélèvements microbiologiques Entérobactéries, anaérobies, Pipéracilline-‐tazobactam IV 12 g/1500 mg/j en 3 fois + Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois P. aeruginosa pdt 1 à 3 j Alt : Céfépime IV 4 g/j en 2 fois + Métronidazole IV 1500 mg/j en 3 fois + Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois pdt 1 à 3 j Attention aux infections fongiques selon le contexte Autres sites opératoires Staphylococcus aureus Résistant à la Méticilline, Entérobactéries Antibiothérapie débutée en urgence si état de choc, marbrures sinon antibiothérapie débutée en per-‐opératoire après prélèvements microbiologiques Vancomycine IV dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 30 à 40 mg/l) + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j en 1 fois + Pipéracilline-‐
tazobactam IV 12 g/1500 mg/j en 3 fois Infections nosocomiales ou associées aux soins
INFECTIONS
Escarre Diagnostic Les écouvillonnages de surface sont sujets à caution. Privilégier un prélèvement tissulaire. 61
Pas d’antibiothérapie. Détersion locale Antibiotiques, voie, posologie, durée Après évaluation (clinique ± scanner), débridement chirurgical avec prélèvements Flore cutanée +s taphylocoques, contamination Pas d’antibiothérapie. Détersion nle ocale Streptocoques, Escarre Escarre ou plaie avec microbiologiques, le traitement sera débuté qu’avec le résultat des prélèvements entérobactéries, anaérobies infection des tissus mous ou En cas édvaluation e gravité u
niquement : Pipéracilline-‐tazobactam IV 12 agvec /1500 mg/j en 3 fois Après (clinique ± scanner), débridement chirurgical prélèvements (flore digestive) atteinte ostéo-‐articulaire + Vancomycine IV dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 à 60 mg/kg/j en perf continue le traitement ne sera débuté qu’avec le résultat des prélèvements Escarre ou plaie avec Streptocoques, staphylocoques, microbiologiques, (taux = 3u0 niquement à 40 mg/l) ;: aPdaptation secondaire aux IV germes retrouvés En cas sériques de gravité ipéracilline-‐tazobactam 12 g/1500 mg/j en 3 fois infection des tissus mous ou entérobactéries, anaérobies + Vancomycine IV dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 à 60 mg/kg/j en perf continue atteinte ostéo-‐articulaire (flore digestive) N F E C T I O N P O S T N E U R O C H(taux I R sU
R G= 3I0 Eà 40 (mAg/l) B; C
ÈS, E
M P Y Èaux MgE
, Mretrouvés ÉNINGITE)
ériques adaptation secondaire ermes I
Diagnostic INFECTION
Flore cutanée + contamination Agents infectieux Agents infectieux Diagnostic Agents infectieux Craniotomie simple sans shunt Entérobactérie, Pseudomonas, Dérivation ventriculaire interne Staphylocoque Dérivation ventriculaire externe Craniotomie simple sans shunt Entérobactérie, Pseudomonas, Dérivation ventriculaire interne Staphylocoque Dérivation ventriculaire externe INFECTION
Antibiotiques, voie, posologie P O S T N E U R O C H Débuter I R U aR
GIE (ABCÈS, EMPYÈME, MÉNINGITE)
pès prélèvement : SUR CATHÉTER
Antibiotiques, voie, posologie Vancomycine IV dose de charge 35 mg/kg puis 40 à 60 mg/kg/j en 3 fois ou perf continue + Ceftazidime IV dulte 6 g/j e: n Débuter apès parélèvement 3 fois, enfant 100 à 200 mg/kg/j ou Méropénèm IV 6 g/j en 3 fois Vancomycine IV dose de charge 35 mg/kg puis 40 à 60 mg/kg/j en 3 fois ou perf continue + Le traitement adapté des résultats bactériologiques Ceftazidime IV sera adulte 6 g/j een n fonction 3 fois, enfant 100 à 200 mg/kg/j ou Méropénèm IV 6 g/j Si m3atériel, en fois ablation à discuter Le traitement sera adapté en fonction des résultats bactériologiques Si matériel, ablation à discuter Infections nosocomiales ou associées aux soins
PLAIE INFECTÉE
Les écouvillonnages de surface sont sujets à caution. Privilégier un prélèvement tissulaire. P L A IDiagnostic E INF
ECTÉE
Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée SUR CATHÉTER
Dans tous les cas d’hémocultures positives à Staphylocoques non aureus (Staphylocoques Coagulase Négative, « Staph blancs »), même ou surtout chez l’immunodéprimé, il faudra systématiquement rechercher un autre pathogène potentiel en multipliant les prélèvements et les investigations. E n effet, la pathogénicité de ces SCN est faible, et leur mise en évidence provient souvent d’un défaut d’asepsie au moment du prélèvement. Infection de cathéter veineux central Diagnostic 62
Infection liée au Cathéter (ILC) compliquée : Tunnelite ou thrombophlébite ou endocardite ou choc sans autre cause apparente Antibiotiques, voie, posologie, durée S. aureus, entérobactéries, P. aeruginosa Après ablation du cathéter et hémoculture, débuter en urgence : Vancomycine IV dose de charge 35 mg/kg en 60 min puis 40 à 60 mg/kg/j en perf continue (taux sériques = 30 à 40 mg/l) + Gentamicine IV 3 à 6 mg/kg/j ou Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois + Ceftazidime IV 6 g/j en 3 fois (ou perf continue avec dose de charge de 2 g) A adapter secondairement S. aureus ILC bactériémique ILC non bactériémique (hémocultures KT positives et hémocultures périphériques négatives) 53
Agents infectieux P. aeruginosa, Acinetobacter sp Staphylocoque coagulase né-‐
gative, Bacilles à Gram négatif (autres que P. aeruginosa et Acinetobacter sp) S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter sp Candida sp Staphylocoque à coagulase négative Ablation cathéter et antibiothérapie adaptée au germe de l’hémoculture pendant 14 à 21 j + Echographie trans-‐oesophagienne à J10 à 14 Ablation cathéter et antibiothérapie adaptée au germe de l’hémoculture pendant 14 à 21 j Si possible ablation cathéter et antibiothérapie adaptée au germe de l’hémoculture pdt 10 à 14 j Si maintien cathéter (indispensable), antibiothérapie adaptée au germe de l’hémoculture pdt 14 à 21 j + verrou anti-‐microbien 10 à 14 j à discuter avec l'infectiologue Ablation cathéter et antibiothérapie adaptée au germe pdt 7 j si résolution des signes cliniques dans les 48 h de l’ablation sinon 14 j Ablation cathéter et antifongique si immunodéprimé et/ou valvulopathie Ablation cathéter si non indispensable ou valvulopathie Si maintien cathéter, verrou anti-‐microbien 10 à 14 j à discuter avec l'infectiologue Antibiothérapie adaptée au germe pdt 7 j si immunodéprimé Infections nosocomiales ou associées aux soins
INFECTION
ILC bactériémique S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter sp Candida sp Staphylocoque à coagulase négative Si possible ablation cathéter et antibiothérapie adaptée au germe de l’hémoculture pdt 10 à 14 j Si maintien cathéter (indispensable), antibiothérapie adaptée au germe de l’hémoculture pdt 14 à 21 j + verrou anti-‐microbien 10 à 14 j à discuter avec l'infectiologue Ablation cathéter et antibiothérapie adaptée au germe pdt 7 j si résolution des signes cliniques dans les 48 h de l’ablation sinon 14 j Ablation cathéter et antifongique si immunodéprimé et/ou valvulopathie Ablation cathéter si non indispensable ou valvulopathie Si maintien cathéter, verrou anti-‐microbien 10 à 14 j à discuter avec l'infectiologue Antibiothérapie adaptée au germe pdt 7 j si immunodéprimé Infection de cathéter périphérique («cathlon») Inflammation, veinite, lymphangite Germes cutanés Pas d’antibiothérapie systématique, ablation du cathéter et mise en culture, traitement local + hémocultures si fièvre Antibiothérapie adaptée au germe en cas d’hémoculture positive 63
54
ILC non bactériémique (hémocultures KT positives et hémocultures périphériques négatives) Staphylocoque coagulase né-‐
gative, Bacilles à Gram négatif (autres que P. aeruginosa et Acinetobacter sp) NOSOCOMIALE
1. Outre les prélèvements de type antigénuries, hémocultures, éventuelle ponction pleurale, il est indispensable de documenter les pneumonies nosocomiales avec des prélèvements locaux (pas de supériorité démontrée des techniques invasives type LBA sous fibroscopie par rapport aux techniques « aveugles » type prélèvement distal protégé – Combicath ou brosse – ou aspiration trachéale quantitative). 2. Le traitement antibiotique est débuté en urgence en cas de choc et/ou de franche dégradation de l’hématose mais pourra être différé jusqu’à obtention de données bactériologiques préliminaires en l’absence de défaillance viscérale et sous surveillance stricte. 3. Ce traitement sera adapté aux résultats microbiologiques (désescalade chaque fois que possible, arrêt bithérapie éventuelle, passage par voie orale si dispo-‐
nible) voire interrompu en cas de prélèvement négatif. 4. Durée : 8 j au total, si bonne évolution et hors Pseudomonas (plutôt 14 j) 5. Jusqu’à preuve du contraire (peu probable) il ne faut pas traiter la mise en évidence d’un Candida dans des prélèvements pulmonaires (pas de pneumonie à Candida chez le non-‐immunodéprimé, « simple » colonisation). 64
Pneumonie nosocomiale du patient ventilé (PNAVM) Diagnostic PNAVM précoce (hospitalisation < 5 j) et en l’absence de FdR BMR* et sans antibiothérapie préalable Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Pneumocoque, H. influenzae, S. aureus métiS, Ceftriaxone IV 2 g/j en 1 fois Alt : Levofloxacine IV 500 mg à 1 g/j en 1 à 2 fois entérobactéries [Pipéracilline-‐Tazobactam, IV 16 g/j en 4 fois ou PSE, ou Ceftazidime, IV 6 à 10 g/j en 3 à 4 fois ou PSE, ou Céfépime IV 6 g/j en 2 fois ou PSE] + Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois Entérobactéries dont BLSE et ou Imipénem 2 à 3 g/j en 3 à 4 fois PNAVM tardive et/ou FdR BMR* Acinetobacter, P. aeruginosa, Si patient porteur de SARM ou en état de choc et/ou forte prévalence de SARM dans l’unité (et et/ou antibiothérapie préalable S. aureus métiR présence de cocci Gram positif à l’examen direct si disponible) ajouter Vancomycine 35 mg/kg sur 1 h puis 30 mg/kg/j PSE ou Linézolide IV 1200 mg/j en 2 fois Pneumonie nosocomiale du patient non ventilé
Diagnostic Agents infectieux Hospitalisation récente (< 5 j) en Pneumocoque, H. influenzae, Antibiotiques, voie, posologie, durée Ceftriaxone 1 à 2 g/24 h IV (+ Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois si suspicion d’inhalation) Infections nosocomiales ou associées aux soins
PNEUMONIE
Entérobactéries dont BLSE et ou Imipénem 2 à 3 g/j en 3 à 4 fois PNAVM tardive et/ou FdR BMR* Acinetobacter, P. aeruginosa, Si patient porteur de SARM ou en état de choc et/ou forte prévalence de SARM dans l’unité (et et/ou antibiothérapie préalable S. aureus métiR présence de cocci Gram positif à l’examen direct si disponible) ajouter Vancomycine 35 mg/kg sur 1 h puis 30 mg/kg/j PSE ou Linézolide IV 1200 mg/j en 2 fois Agents infectieux Antibiotiques, voie, posologie, durée Hospitalisation récente (< 5 j) en Pneumocoque, H. influenzae, Ceftriaxone 1 à 2 g/24 h IV (+ Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois si suspicion d’inhalation) entérobactéries, anaérobies l’absence de de FdR BMR* Pneumocoque, Céfépime IV 4 g/j en 2 inj (+ Métronidazole 1500 mg/j en 3 fois si suspicion d’inhalation) ou H. influenzae, Pipéracilline-‐tazobactam 12 g/j en 3 fois anaérobies + Amikacine IV 15 à 20 mg/kg/j en 1 fois si choc et/ou détresse respiratoire Hospitalisation prolongée entérobactéries, Si patient porteur de SARM ou en état de choc et/ou forte prévalence de SARM dans l’unité (et (≥ 5 j) et/ou FdR BMR* P. aeruginosa, présence de cocci Gram positif à l’examen direct si disponible) ajouter Vancomycine 35 mg/kg 55
S. aureus métiR sur 1 h puis 30 mg/kg/j PSE ou Linézolide IV 1200 mg/j en 2 fois *Facteurs de Risque (FdR) de Bactéries Multi-‐Résistantes (BMR) : antibiothérapie ou hospitalisation dans les 90 j précédents, prise en charge dans un centre de dialyse ou 65
dans un centre de long séjour ou maison médicalisée, immunodépression (maladie ou traitement), prévalence élevée de BMR dans la communauté ou dans l’hôpital ou l’unité de réanimation, et malade déjà connu comme étant colonisé par une BMR Infections nosocomiales ou associées aux soins
Pneumonie nosocomiale du patient non ventilé
Diagnostic ANTI-‐INFECTIEUX ANTI-‐INFECTIEUX PENICILLINES 66
PENICILLINES CEPHALOSPORINES CEPHALOSPORINES AUTRES BETALACTAMINES AUTRES BETALACTAMINES MACROLIDES MACROLIDES STREPTOGRAMINES STREPTOGRAMINES LINCOSAMIDES LINCOSAMIDES GLYCOPEPTIDES GLYCOPEPTIDES QUINOLONES Ce tableau n’a qu’une valeur indicative et ne constitue qu’une aide à la prescription. L’évaluation devra se faire au cas par cas. CONDUITE A TENIR D’UTILISATION au 04 73 75 48 31. Pour plus d’information, contacter le Centre Régional de Pharmacovigilance 1er TRIMESTRE ·
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CONDUITE A TENIR D’UTILISATION 2ème TRIMESTRE et 3ème TRIMESTRE ère
Possible : 1 intention : amoxicilline, ampicilline, Pénicilline V, G, amoxicilline-‐acide clavulanique 1er TRIMESTRE 2ème T RIMESTRE et 3ème TRIMESTRE e
ère
Possible : c:loxacilline, oxacilline, ampicilline-‐sulbactam, pipéracilline, pipéracilline-‐tazobactam, ticarcilline, ticarcilline-‐acide clavulanique Possible :: 21 intention intention amoxicilline, ampicilline, Pénicilline V, G, amoxicilline-‐acide clavulanique ère
e
Possible intention C1G (céfadroxil, céfalexine, cefaclor) ; C2G (pcéfuroxime) 3G (ceftriaxone) Possible : 12 intention : c:loxacilline, oxacilline, ampicilline-‐sulbactam, ipéracilline, ;p Cipéracilline-‐tazobactam, ticarcilline, ticarcilline-‐acide clavulanique e
ère
Possible :
2
: C:1G (céfalotine, céfatrizine, céfazoline, C2G (céfamandole, cefoxitine) ; C3G (céfotaxime, ceftazidime, céfépime, Possible : 1 intention intention C1G (céfadroxil, céfalexine, cefaclor) c;éfradine), C2G (céfuroxime) ; C3G (ceftriaxone) cefpirome, ce efixime, cefotiam, cefpodoxime) Possible : 2 intention : C1G (céfalotine, céfatrizine, céfazoline, céfradine), C2G (céfamandole, cefoxitine) ; C3G (céfotaxime, ceftazidime, céfépime, A éviter par cpefixime, rudence cefotiam, : ceftaroline cefpirome, cefpodoxime) e
Possible A éviter p: 2
ar ipntention rudence :: icmipénem-‐cilastatine eftaroline e rudence : aztréonam, doripénem, ertapénem, méropénem A éviter p:ar Possible 2 p
intention : imipénem-‐cilastatine ère
Possible zithromycine, érythromycine, spiramycine A éviter p1ar pintention rudence :: aaztréonam, doripénem, ertapénem, méropénem e
ère
Possible : josamycine, clarithromycine, roxithromycine Possible 21 intention intention : azithromycine, érythromycine, spiramycine e prudence : midécamycine A éviter p2ar Possible intention : josamycine, clarithromycine, roxithromycine Déconseillé élithromycine A éviter par :p trudence : midécamycine e
Possible 2 intention : pristinamycine Déconseillé : télithromycine ère
e
Possible intention clindamycine Possible 12 intention : p: ristinamycine ère
A éviter : 1lincomycine Possible intention : clindamycine e
· Possible 1ère intention : clindamycine e
ère
·· Possible : lincomycine Possible 21 intention intention : clindamycine Possible intention : teicoplanine, vancomycine. A éviter : 2 lincomycine · Possible 2e intention : lincomycine ebilan auditif (otoémissions) chez le nouveau-‐né, en particulier en cas de traitement prolongé ou d’association à un aminoside. Prévoir u
n Possible 2 intention : teicoplanine, vancomycine. e
Possible 2n ib
ntention : acide pipémidique le nouveau-‐né, en particulier en cas de traitement prolongé ou d’association à un aminoside. Prévoir u
ilan auditif (otoémissions) chez e
Si pas d’alternative : ciprofloxacine, norfloxacine Anti-infectieux et grossesses
ET GROSSESSE
Ce tableau n’a qu’une valeur indicative t ne constitue ide àS
la pE
rescription. E eT
G Rqu’une O aS
S SL’évaluation E devra se faire au cas par cas. Pour plus d’information, contacter le Centre Régional de Pharmacovigilance au 04 73 75 48 31. STREPTOGRAMINES LINCOSAMIDES GLYCOPEPTIDES QUINOLONES AMINOSIDES 67
PHENICOLES Chez la femme enceinte, le traitement de la tuberculose doit être identique au schéma thérapeutique hors grossesse ANTITUBERCULEUX · Possible 1ère intention : isoniazide + 50 mg/j de vitamine B6 (pyridoxine) · Possible 1ère intention : rifampicine + vitamine K1 (10 mg/j) pendant les 15 derniers jours de grossesse + vitamine K1 (0,5 à 1 mg IM/IV lente) au nouveau-‐né en salle de travail · Possible 1ère intention : éthambutol · Possible 2e intention : pyrazinamide, rifabutine (+ vitamine K1 comme pour la rifampicine) · Déconseillé : sulfaméthoxazole-‐triméthoprime (cotrimoxazole) sauf en l’absence · Possible 2e intention : sulfaméthoxazole-‐triméthoprime SULFAMIDES AUTRES ANTIBIOTIQUES ·
·
·
·
·
·
d’alternative thérapeutique et indication maternelle justifiée. Associer une supplémentation en acide folique e
Possible 2 intention : sulfadiazine (cotrimoxazole), sulfadiazine ère
Possible 1 intention : métronidazole e
Possible 2 intention : acide fusidique, daptomycine. Seulement en traitement de courte durée : nitrofurantoine Déconseillé : colistine, linézolide e
(1)
(1)
Possible 2 intention : amphotéricine B, fluconazole , itraconazole 62
Anti-infectieux et grossesses
FOSFOMYCINE TETRACYCLINES · Déconseillé : télithromycine · Possible 2e intention : pristinamycine · Possible 1ère intention : clindamycine · Possible 1ère intention : clindamycine · A éviter : lincomycine · Possible 2e intention : lincomycine e
· Possible 2 intention : teicoplanine, vancomycine. · Prévoir un bilan auditif (otoémissions) chez le nouveau-‐né, en particulier en cas de traitement prolongé ou d’association à un aminoside. · Possible 2e intention : acide pipémidique · Si pas d’alternative : ciprofloxacine, norfloxacine · A éviter par prudence : acide nalidixique, ofloxacine, pefloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, loméfloxacine, enoxacine, fluméquine · Possible 2e intention · A éviter par prudence · Contre-‐indication · Pas ou peu de données mais aucun élément inquiétant rapporté à ce jour donc envisageable en cas d’infection maternelle sévère : amikacine, · gentamicine, tobramycine, netilmicine et uniquement en dose unique pour la spectinomycine. · Prévoir un bilan auditif chez le nouveau-‐né (otoémissions), en particulier en cas de traitement prolongé ou répété · Contre-‐indication : kanamycine et streptomycine . · Déconseillés ET GROSSESSE
· Possible 1 intention : éthambutol · Possible 2e intention : pyrazinamide, rifabutine (+ vitamine K1 comme pour la rifampicine) SULFAMIDES ANTI-‐INFECTIEUX ANTIPALUDEENS (PROPHYLAXIE) ANTIFONGIQUES AUTRES SYSTEMIQUES BETALACTAMINES ANTI-‐AMIBIENS 68
ANTILEPREUX MACROLIDES ANTI-‐
HELMINTHIQUES ANTIPALUDEENS (PROPHYLAXIE) STREPTOGRAMINES LEISHMANIOSE LINCOSAMIDES MICROSPORIDIOSES ANTIPALUDEENS GLYCOPEPTIDES (TRAITEMENT) PNEUMOCYSTOSE QUINOLONES ANTI-‐AMIBIENS FOSFOMYCINE TOXOPLASMOSE ANTI-‐
HELMINTHIQUES TRYPANOSOMOSE d’alternative thérapeutique et indication maternelle justifiée. (cotrimoxazole), sulfadiazine ère
ère
CONDUITE A TENIR D·’UTILISATION · Possible isntention : chloroquine, proguanil, Possible 1 intention : chloroquine, proguanil, méfloquine Associer 1une upplémentation en acide folique méfloquine ee
·· Possible · Possible 2e intention : atovaquone-‐proguanil. 1er TRIMESTRE 2ème TRIMESTRE et 3ème TRIMESTRE Possible 22 iintention ntention :: a stovaquone-‐proguanil. ulfadiazine èrep
ère
·· A é
viter p
ar rudence :
d
oxycycline ·
Contre-‐indication :
d
oxycycline Possible : m
Possible 1: 1 intention intention : aétronidazole moxicilline, ampicilline, Pénicilline V, G, amoxicilline-‐acide clavulanique ère
ère
(1)
e e
·· Possible intention chloroquine, · Possible 1 intention : chloroquine, artésunate IV, quinine
Possible : a:cide fusidique, duinine aptomycine. Possible 12: 2 intention loxacilline, oqxacilline, ampicilline-‐sulbactam, pipéracilline, pipéracilline-‐tazobactam, ticarcilline, ticarcilline-‐acide clavulanique ère
e
ère
··· Possible 1
i
ntention s
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aludisme g
rave :
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rtésunate I
V ·
Possible 2
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ntention :
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tovaquone-‐proguanil, m
efloquine, Seulement e
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urée n
itrofurantoine Possible e: 1 intention : C1G (céfadroxil, céfalexine, cefaclor) ; C2G (céfuroxime) ; C3G (ceftriaxone) artémether-‐luméfantrine e: colistine, ··· Possible : al:inézolide tovaquone-‐proguanil, mefloquine Déconseillé Possible 2: 2 intention intention C1G (céfalotine, céfatrizine, céfazoline, céfradine), C2G (céfamandole, cefoxitine) ; C3G (céfotaxime, ceftazidime, céfépime, · A éviter par prudence : halofantrine e prudence : halofantrine (1)
(1)
·· A éviter p2ar cefpirome, efixime, :c efotiam, cefpodoxime) Possible icntention amphotéricine B, fluconazole , itraconazole · Déconseillé : sulfadoxine-‐pyriméthamine ·· Déconseillé : psprudence ulfadoxine-‐pyriméthamine, artémether-‐luméfantrine. A ééviter viter ppar ar rudence : :a cnidulafungine eftaroline , terbinafine A (1) Risque d’hypoglycémie si utilisation en fin de grossesse e luconazole (2), itraconazole(2), posaconazole, voriconazole, caspofungine, micafungine, flucytosine, griséofulvine. · Déconseillé Possible :ère
2 : ifntention : imipénem-‐cilastatine ·(1) Possible 1
i
ntention :
m
étronidazole si t
raitement p
onctuel e
t/ou d
ose c
umulée <
3
00 m
g · A éviter par prudence : aztréonam, doripénem, ertapénem, méropénem ·(2) A par prudence si étviter raitement prolongé : etiliquinol-‐tilbroquinol, t/ou dose cumulée > o3rnidazole, 00 mg secnidazole, tinidazole. ère
· Possible 1ère
intention : azithromycine, érythromycine, spiramycine (1) ·· Possible 11ère
ntention : cilofazimine, vermectine, dpapsone
yrvinium · Possible 1ère intention : ivermectine, pyrvinium, albendazole e iintention: · Possible Possible 2e intention : josamycine, clarithromycine, roxithromycine (1)
· Possible 2 e fficace intention niclosamide, pyrantel · Possible 2e intention : niclosamide, pyrantel, flubendazole A la dose la p: lus faible possible · A éviter par prudence : midécamycine ère
·· A Possible éviter p1
ar p rudence :
d
iéthylcarbamazine, p
ipérazine · ·A éPossible viter par 1pèrerudence : diéthylcarbamazine, pipérazine : chloroquine, proguanil, méfloquine intention : chloroquine, proguanil, méfloquine · Déconseillé : itntention élithromycine e praziquantel, triclabendazole, albendazole, flubendazole e raziquantel, triclabendazole ·· Déconseillé · ·Déconseillé Possible 2 e :intention : atovaquone-‐proguanil. Possible 2: pintention : atovaquone-‐proguanil. ·· Possible Possible 2e intention : pristinamycine intention : a: mphotéricine · A éviter 2par prudence doxycycline B, antimoine · Contre-‐indication : doxycycline ère
Possible 1ère intention : clindamycine · Possible 1ère intention : clindamycine ··· Déconseillé Possible 1 : p ientamidine ntention : chloroquine, quinine · Possible 1ère intention : chloroquine, artésunate IV, quinine(1) A éviter : lère
incomycine · Possible 2e intention : lincomycine e
··· Déconseillé Possible 1 : f umagiline intention si paludisme grave : artésunate IV ·
Possible 2 intention : atovaquone-‐proguanil, mefloquine, e
Possible 2 2e iintention ntention :: ateicoplanine, vancomycine. e
artémether-‐luméfantrine Possible tovaquone-‐proguanil, efloquine ··· Déconseillé : sulfaméthoxazole-‐triméthoprime (m
cotrimoxazole) sauf en · Possible 2 intention : sulfaméthoxazole-‐triméthoprime ·· l’absence Prévoir bpilan auditif le nouveau-‐né, en justifiée. particulier en cas d·(cotrimoxazole) e A traitement o:u ’association à un aminoside. éviter par pprolongé rudence hdsalofantrine A éviter updn ar rudence h(otoémissions) alofantrine et cihez ’alternative t: hérapeutique ndication maternelle ; dapsone, ulfadiazine 63
e
: sulfadoxine-‐pyriméthamine u2ne en acide folique Déconseillé :s supplémentation ulfadoxine-‐pyriméthamine, · ·A éDéconseillé viter par prudence : atovaquone · Associer Possible intention : acide pipémidique artémether-‐luméfantrine. (1) Risque d: ’hypoglycémie ·· A par prudence atovaquone norfloxacine · Déconseillé pentamidine si utilisation en fin de grossesse Si épviter as d’alternative : c:iprofloxacine, ère
·· Déconseillé Possible ientamidine ntention métronidazole A éviter p1ar : p p rudence : a: cide nalidixique, ofloxacine, pefloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, loméfloxacine, enoxacine, fluméquine e ipntention A éviter 1p 2ère
ar rudence :: stpiramycine iliquinol-‐tilbroquinol, ornidazole, secnidazole, tinidazole. ··· Possible · Possible 1ère intention : spiramycine, pyriméthamine Possible intention e ère
e
·· Possible : sulfadiazine · ·Possible 2 1 ière
ntention : sulfadiazine Possible 21 intention intention : ivermectine, pyrvinium Possible intention : ivermectine, pyrvinium, albendazole e prudence pyriméthamine ·· A Possible éviter p2ar intention : niclosamide, pyrantel · Possible 2e intention : niclosamide, pyrantel, flubendazole 62
A éviter par : prudence : diéthylcarbamazine, pipérazine · A éviter par prudence : diéthylcarbamazine, pipérazine ·· Déconseillé entamidine · Déconseillé : praziquantel, triclabendazole, albendazole, flubendazole · Déconseillé : praziquantel, triclabendazole · Possible 2e intention : amphotéricine B, antimoine Anti-infectieux et grossesses
PENICILLINES AUTRES ANTIBIOTIQUES ANTIPALUDEENS CEPHALOSPORINES (TRAITEMENT) Ce tableau n’a qu’une valeur indicative et ne constitue qu’une aide à la prescription. L’évaluation devra se faire au cas par cas. · Déconseillé :Pour sulfaméthoxazole-‐triméthoprime (cotrimoxazole) sauf en l’absence · Possible 2e aintention sulfaméthoxazole-‐triméthoprime plus d’information, contacter le Centre Régional de Pharmacovigilance u 04 73 7: 5 48 31. · Déconseillé : sulfadoxine-‐pyriméthamine, artémether-‐luméfantrine. ANTI-‐AMIBIENS ANTI-‐
HELMINTHIQUES MICROSPORIDIOSES PNEUMOCYSTOSE (1) Risque d’hypoglycémie si utilisation en fin de grossesse Possible 1 intention : métronidazole A éviter par prudence : tiliquinol-‐tilbroquinol, ornidazole, secnidazole, tinidazole. ère
Possible 1 intention : ivermectine, pyrvinium e
Possible 2 intention : niclosamide, pyrantel A éviter par prudence : diéthylcarbamazine, pipérazine Déconseillé : praziquantel, triclabendazole, albendazole, flubendazole ·
·
·
·
ère
Possible 1 intention : ivermectine, pyrvinium, albendazole e
Possible 2 intention : niclosamide, pyrantel, flubendazole A éviter par prudence : diéthylcarbamazine, pipérazine Déconseillé : praziquantel, triclabendazole e
Possible 2 intention : amphotéricine B, antimoine Déconseillé : pentamidine 69
Anti-infectieux et grossesses
LEISHMANIOSE ·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Déconseillé : sulfadoxine-‐pyriméthamine ère
Déconseillé : fumagiline Déconseillé : sulfaméthoxazole-‐triméthoprime (cotrimoxazole) sauf en l’absence d’alternative thérapeutique et indication maternelle justifiée. Associer une supplémentation en acide folique A éviter par prudence : atovaquone Déconseillé : pentamidine · Possible 2e intention : sulfaméthoxazole-‐triméthoprime (cotrimoxazole) ; dapsone, sulfadiazine · A éviter par prudence : atovaquone · Déconseillé : pentamidine ·
·
· Possible 1ère intention : spiramycine · Possible 1ère intention : spiramycine, pyriméthamine TOXOPLASMOSE · Possible 2e intention : sulfadiazine · Possible 2e intention : sulfadiazine · A éviter par prudence pyriméthamine TRYPANOSOMOSE · Déconseillé : pentamidine Ce tableau a été très majoritairement établi à partir de l’ouvrage « Médicaments et grossesse : prescrire et évaluer le risque ». Annie-Pierre Jonville-Béra et Thierry Vial. 2012. Elsevier-Masson
64
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tles qluatre a premières heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition. Ce traitement sera réévalué par le centre référent avant le 4 jour. e
Chez l’adulte, le TPE comporte une trithérapie : deux INTI et un IP/r : 48 heure
INTI Ténofovir + Emtricitabine (TDF/FTC) sous forme combinée : 1 cp/j pdt 28 j (réévalué par le centre référent avant le 4 jour) e
70
e
Le TPE Alt est d’autant +p llus efficace que esn on délai court. Il fraut s’efforcer de raccourcir au maximum ce délai et de débuter le traitement dans les quatre premières : zidovudine amivudine 2 cps/j 2 fois (en dp’initiation articulier en ecst as d
’atteinte énale préexistante) e
heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition. Ce e traitement sera réévalué par le centre référent avant le 4 jour. mg/j eun 2t frithérapie ois pdt 2:8 (réévalué ar le c:entre référent avant le 4 jour) Chez lLopinavir/r ’adulte, le TPE 8c00 omporte ne djeux INTI et upn IP/r + IP/r Alt : [Darunavir 800 mg/j + Ritonavir 100 mg/j] en 1 fois ou [Atazanavir 300 mg/j + Ritonavir 100 mg/j] en 1 fois ; pdt 28 j INTI Ténofovir + Emtricitabine (TDF/FTC) sous forme combinée : 1 cp/j pdt 28 j (réévalué par le centre référent avant le 4e jour) INTI inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse ; IP inhibiteur de la protéase ; /r ritonavir Alt : zidovudine + lamivudine 2 cps/j en 2 fois (en particulier en cas d’atteinte rénale préexistante) + e
Lopinavir/r 800 mg/j en 2 fois pdt 28 j (réévalué par le centre référent avant le 4 jour) I N IP/r DICATIONS APRÈS EXPOSITION AU
SANG ET AUX LIQUIDES
BIOLOGIQUES
Statut VIH de la personne source I N D I C A T I O N S A P R È S E X P O S IPositif T I O N A U S A N G E T A U Inconnu X LIQUIDES
Risque et nature de l’exposition 1
CV détectable CV indétectable Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible BIOLOGIQUES
Alt : [Darunavir 800 mg/j + Ritonavir 100 mg/j] en 1 fois ou [Atazanavir 300 mg/j + Ritonavir 100 mg/j] en 1 fois ; pdt 28 j INTI inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse ; IP inhibiteur de la protéase ; /r ritonavir Important : piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse) Risque et nature de l’exposition Intermédiaire : coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM ou S:C, piqûre avec aiguille pleine, exposition Important piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle u cvontact eineuse) cutanéomuqueuse avec temps doe > 15 min Intermédiaire : coupure avec abbandonnées, istouri, piqûre avec Minime : piqûre avec seringues crachats, Statut VIH de la TPE personne source TPE recommandé recommandé TPE non recommandé Positif Inconnu 1
CV détectable CV indétectable Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible TPE TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé non recommandé*** TPE recommandé traitement post-exposition au vih
TRAITEMENT POST-EXPOSITION AU VIH
+ IP/r Alt : zidovudine + lamivudine 2 cps/j en 2 fois (en particulier en cas d’atteinte rénale préexistante) Lopinavir/r 800 mg/j en 2 fois pdt 28 j (réévalué par le centre référent avant le 4e jour) Alt : [Darunavir 800 mg/j + Ritonavir 100 mg/j] en 1 fois ou [Atazanavir 300 mg/j + Ritonavir 100 mg/j] en 1 fois ; pdt 28 j INTI inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse ; IP inhibiteur de la protéase ; /r ritonavir INDICATIONS
BIOLOGIQUES
APRÈS EXPOSITION AU SANG ET AUX LIQUIDES
Important : piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse) Intermédiaire : coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM ou SC, piqûre avec aiguille pleine, exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > 15 min Minime : piqûre avec seringues abandonnées, crachats, morsures ou griffures, autres cas Positif Statut VIH de la personne source Inconnu Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible 1
CV détectable CV indétectable TPE recommandé TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé TPE non recommandé 71
¹CV indétectable : < 50 copies/ml *Dans le cas d’une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48 à 96 h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition). **Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaires de région à prévalence du VIH > 1 % ou usager de drogue injectable. ***Un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement). 57
traitement post-exposition au vih
Risque et nature de l’exposition INDICATIONS
APRÈS EXPOSITION SEXUELLE
Positif Statut VIH de la personne source Inconnu Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé TPE recommandé TPE non recommandé CV détectable CV indétectable* TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé*** 72
*Dans le cas d’une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48 à 96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition). **Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaires de région à prévalence du VIH > 1 % ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associé, saignement). ***Un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement). INDICATIONS APRÈS PARTAGE DE MATÉRIEL D’INJECTION /
EXPOSITIONS CHEZ LES USAGERS DE DROGUE IV
Risque et nature de l’exposition Important : partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation Intermédiaire : partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l’eau de rinçage ¹CV indétectable : < 50 copies/ml Positif Statut VIH de la personne source CV détectable CV indétectable¹ TPE recommandé TPE non recommandé TPE non recommandé Inconnu TPE recommandé TPE non recommandé traitement post-exposition au vih
Risque et nature de l’exposition Rapport anal réceptif Rapport anal insertif Rapport vaginal réceptif Rapport vaginal insertif Fellation INDICATIONS DE LA SÉROVACCINATION VHB
Situation de la personne source I NPersonne D I C A T I O N S D E L A S É R O V AInconnu C C I N A T I O N VInconnu HB
exposée Positif (porteur du VHB) *Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaires de région à prévalence du VHB > 2 % ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale, IST associée, saignement). 73
SUIVI
S U I V I
J 0 J 0 J 15 J 30 J 15 J S 360 M S 62 M M 2
3 M 3 BIOLOGIQUE EN CAS D’AES
Exposition au sang B ITraitée O L O G I Q U E E N Non CA
S D’AES
traitée -‐ NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse érologie Exposition -‐ aSu sang VIH -‐ Sérologies VIH et Traitée VHC -‐ Sérologie VHC Non + ALAT traitée -‐ anti-‐HBs i vaccinée test et titre c inconnu -‐ SAérologie c anti-‐HBs si vacciné et titre Ac inconnu -‐ A
Nc FS, ALAT, csréatinine, de gArossesse -‐ VIH -‐ A
c a
nti-‐HBs*, a
nti-‐HBc e
t A
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Bs s
i n
on -‐ A
c a
nti-‐HBs*, a
nti-‐HBc -‐ Sérologies VIH et VHC -‐ Sérologie VHC + ALAT et Ag si non vaccinée ou nson répondeur vaccinée ou nson répondeur -‐ Ac anti-‐HBs i vaccinée et titre Ac inconnu -‐ Ac anti-‐HBs i vacciné et titre Ac inconnu -‐ A
Ac LAT, créatinine, NFS si ezt idovudine Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag si non -‐ anti-‐HBs*, anti-‐HBc Ag HBs si non -‐ -‐ NFS, créatinine, LAT et PCR VHC si PCR vaccinée ou non rA
épondeur vaccinée ou non répondeur VHC + cchez le patient source -‐ ALAT, réatinine, NFS si zidovudine -‐ Sérologie VIH -‐ NFS, créatinine, ALAT et PCR VHC si PCR -‐ ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le VHC + chez le patient source patient source -‐ Sérologie VIH -‐ ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le Sérologie VIH -‐ -‐ ALAT +s ource sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient patient source -‐ Sérologie VIH -‐ A
c a
nti-‐HBs*, anti-‐HBc Ag VHHC Bs s+i cnhez on le -‐ ALAT + sérologie VHC si ePt CR vaccinée ou non répondeur patient source -‐ Sérologie VIH -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non Traitée Exposition sexuelle Non traitée -‐ NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse -‐ sexuelle Sérologie VIH, Sérologie syphilis Exposition -‐ Sérologie VIH, Sérologie -‐ Sérologie VHC** Traitée syphilis Non traitée -‐ N
Sérologie VcHC** -‐ SAérologie c anti-‐HBs*, et syphilis Ag HBs si non -‐ FS, ALAT, réatinine, test de grossesse -‐ VIH, aSnti-‐HBc érologie -‐ A
c a
nti-‐HBs*, a
nti-‐HBc e
t A
g H
Bs s
i n
on vaccinée o
u n
on répondeur -‐ Sérologie VIH, Sérologie syphilis -‐ Sérologie VHC** vaccinée o
u n
on r
épondeur -‐ A
LAT -‐ Sérologie VHC** -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non -‐ A
Ac LAT, créatinine, NFS si ezt idovudine vaccinée ou non répondeur -‐ anti-‐HBs*, anti-‐HBc Ag HBs si non -‐ vaccinée NFS, créatinine, LAT et PCR VHC si PCR ou non rAépondeur -‐ ALAT VHC + cchez le patient source -‐ ALAT, réatinine, NFS si zidovudine -‐ Sérologie VIH, Sérologie syphilis -‐ NFS, créatinine, ALAT et PCR VHC si PCR -‐ ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient VHC + chez le patient source source -‐ Sérologie VIH, Sérologie syphilis ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient -‐ Sérologie VIH, sérologie syphilis -‐ -‐ ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez source le patient source -‐ Sérologie VIH, sérologie syphilis -‐ anti-‐HBs*, anti-‐HBc et si APg CR HBs si n+on -‐ A
Ac LAT + sérologie VHC** VHC chez vaccinée non répondeur le patient osu ource -‐ Sérologie VIH -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non traitement post-exposition au vih
Groupe àd
pe révalence élevée* Groupe à prévalence faible Situation la personne source EXPOSITION AU SANG Inconnu Inconnu Positif (porteur du VHB) Ig + vaccin + vaccin élevée* Groupe à Ig prévalence Groupe à pvaccin révalence faible Ig rien EXPOSITION AU SANG Ig EXPOSITION SEXUELLE Ig + vaccin Ig + vaccin vaccin Ig + vIg accin Ig + vIg accin vaccin rien *Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels SmEXUELLE ultiples, ou originaires de région à prévalence du VHB > 2 % ou usager de EXPOSITION drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la Ig personne exposée (viol, ulcération génitale, IST associée, saignement). Non-‐immunisée Ig + vaccin + vaccin vaccin Personne exposée Non vaccinée Vaccinée non répondeur Non vaccinée Non-‐immunisée Vaccinée non répondeur J 15 -‐ injectable, ALAT, créatinine, NFS psi hysiques zidovudine risque de transmission chez la personne exposée -‐ ALAT, FS si zidovudine drogue ou facteurs augmentant le (viol, curéatinine, lcération Ngénitale, IST associée, saignement). -‐ NFS, créatinine, ALAT et PCR VHC si PCR -‐ NFS, créatinine, ALAT et PCR VHC si PCR J 30 VHC + chez le patient source VHC + chez le patient source SUIVI
S 6 M 2 B I O L O G I Q U -‐ ESérologie EN
CAS D’AES
VIH Traitée Exposition -‐ aAu LAT sang et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source Non traitée -‐ Sérologie VIH, Sérologie syphilis Traitée Exposition -‐ sexuelle ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient Non traitée source CONDUITE À TENIR EN CAS D’EXPOSITION ACCIDENTELLE
D’UN ENFANT PAR BLESSURE AVEC DU MATÉRIEL ABANDONNÉ
SUSCEPTIBLE D’ÊTRE INFECTÉ PAR LE VIH
-
infecté dans les pays du Nord. Evaluation du risque d’exposition au VIH selon les circonstances de l’accident. Désinfection standard de la plaie, ne pas faire saigner. 59
Prophylaxie antihépatite B (vaccination + Immunoglobulines anti-‐VHB) et vaccination antitétanos si nécessaire. Prescription des antirétroviraux si nécessaire et première administration aux urgences, si possible dans les 4 heures (traitement disponible sur place). Délivrance du traitement pour les premiers jours par un kit. Organisation d’une consultation dans les 24 à 48 heures, en dehors de l’urgence pour : • Réévaluer le risque et le type de prophylaxie nécessaire ; • Débuter la procédure diagnostique VIH, VHB, VHC ; • Organiser le suivi. traitement post-exposition au vih
74
-‐ N
FS, ALAT, réatinine, test de grossesse -‐ -‐ N
FS, ALAT, réatinine, test de grossesse -‐ Sérologie VcIH Sérologie VIH Sérologie VcIH, sérologie syphilis Sérologie VIH, Sérologie syphilis -‐ Sérologies VIH et VHC -‐ SAérologie VHC + AVLAT -‐ Sérologie VIH, Sérologie syphilis -‐ SAérologie VHC** VHC** si PCR VHC + chez LAT + sérologie HC si PCR VHC + chez le LAT + sérologie -‐ Ac anti-‐HBs si vacciné et titre Ac inconnu -‐ Sérologie VHC** -‐ anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non J 0 -‐ Ac anti-‐HBs si vaccinée et titre Ac inconnu patient source le Apc atient source M 3 -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag sHi Bs non -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non vaccinée ou non répondeur si non -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non vaccinée ou non répondeur vaccinée ou non répondeur vaccinée ou non répondeur -‐ ALAT ou non répondeur vaccinée J 15 -‐ A
LAT, c
réatinine, N
FS s
i z
idovudine -‐ A
LAT, c
réatinine, N
FS s
i z
idovudine Sérologie VIH Sérologie VIH -‐ N
FS, c+réatinine, CR VVHC HC +s i cPhez CR le -‐ N
FS, c+réatinine, et sPi CR VHC si +P CR ALAT sérologie AVLAT HC esi t PPCR ALAT sérologie AVLAT HC** PCR VHC chez J 30 + chez le patient source VHC + chez le patient source patient source le patient source M 4 VHC -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non -‐ Sérologie VIH -‐ Sérologie VIH, Sérologie syphilis -‐ ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le -‐ ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient S 6 vaccinée ou non répondeur vaccinée ou non répondeur patient source source *Inutile chez un non répondeur ; **En cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif M 2 -‐ Sérologie VIH -‐ Sérologie VIH, sérologie syphilis -‐ ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le -‐ ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez patient source le patient source M 3 -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si 59
non vaccinée ou non répondeur vaccinée ou non répondeur -‐ Sérologie VIH -‐ Sérologie VIH -‐ ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le -‐ ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source M 4 patient source -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non -‐ Ac anti-‐HBs*, anti-‐HBc et Ag HBs si non vaccinée ou non répondeur vaccinée ou non répondeur - cApaisement du stress familial, souvent important en expliquant que le risque d’infection est quasi nul et, qu’à ce jour, aucun enfant n’a été *Inutile hez un non répondeur ; **En cas de lrequel apport esst exuel traumatique et/ou s:anglant, de rapport anal réceptif -
Posologie des antirétroviraux utilisés dans les AES chez l’enfant Molécules Formulations Age minimal Sirop 100 mg/ml Gél à 100 mg ou 250 mg Cp à 300 mg 3 mois lamivudine Epivir® Sirop 100 mg/ml Cp à 150 ou 300 mg 3 mois zidovudine + lamivudine Combivir® Cp à 300/150 mg 12 ans 75
zidovudine Rétrovir® Molécules Formulations Age minimal Posologie adaptée selon l’âge, le poids ou la surface corporelle En sirop : 4 à 8 kg : 12 mg/kg x 2/j 9 à 29 kg : 9 mg/kg x 2/j (maxi 300 mg x 2/j) En gélules/comprimés : 8 à 13 kg : 1 gél 100 mg matin + 2 gél 100 mg soir 22 à 29 kg : 2 gél 100 mg x 2/j > 30 kg : 1 gél 250 ou 1 cp 300 mg x 2/j En sirop : 3 mois à 12 ans : 4 mg/kg x 2/j (maxi 150 mg x 2/j) En comprimés : 14 à 21 kg : ½ cp à 150 mg x 2/j 21 à 30 kg : ½ cp à 150 mg matin + 1 cp à 150 mg soir > 30 kg : 1 cp à 150 mg x 2/j 14 à 21 kg : ½ cp x 2/j 21 à 30 kg : ½ cp matin + 1 cp soir > 30 kg : 1 cp x 2/j Posologie adaptée selon l’âge, le poids ou la surface corporelle Remarques Prise pendant le repas Troubles digestifs** Prise pendant le repas ½ cp possible dès 20 kg Remarques 60
traitement post-exposition au vih
Désinfection standard de la plaie, ne pas faire saigner. Prophylaxie antihépatite B (vaccination + Immunoglobulines anti-‐VHB) et vaccination antitétanos si nécessaire. Prescription des antirétroviraux si nécessaire et première administration aux urgences, si possible dans les 4 heures (traitement disponible sur place). Délivrance du traitement pour les premiers jours par un kit. Organisation d’une consultation dans les 24 à 48 heures, en dehors de l’urgence pour : • Réévaluer le risque et le type de prophylaxie nécessaire ; • Débuter la procédure diagnostique VIH, VHB, VHC ; • Organiser le suivi. Le bilan initial peut être réalisé lors de cette consultation spécialisée ou aux urgences. lamivudine Epivir® Sirop 100 mg/ml Cp à 150 ou 300 mg 3 mois zidovudine + lamivudine Combivir® Cp à 300/150 mg 12 ans lopinavir/r Kalétra® Formulations Age minimal Prise pendant le repas ½ cp possible dès 20 kg Remarques Prise pendant le repas Eliminer insuffisance rénale Cp à 245 mg 18 ans > 15 ans – idem adulte 1 cp/j Cp 200/245 mg 18 ans > 15 ans – idem adulte 1 cp/j 60
Prise pendant le repas Eliminer insuffisance rénale 2 ans En sirop : 230 à 300 mg/m² lopinavir x 2/j (maxi 400 mg x 2/j) En comprimés : Surface corporelle 0,5 à 0,9 m² : 2 cps à 100/25 mg x 2/j Surface corporelle 0,9 à 1,4 m² : 3 cps à 100/25 mg x 2/j Surface corporelle ≥ 1,4 m² (ou poids ≥ 40 kg) : 4 cps à 100/25 mg x 2/j ou 2 cps à 200/50 mg x 2/j Prise pendant le repas Troubles digestifs** Sirop 80/20 mg/ml Cp 100/25 mg et 200/50 mg 76
*Ne jamais dépasser la dose adulte **En cas de mauvaise tolérance du traitement : un avis spécialisé est nécessaire traitement post-exposition au vih
Molécules ténofovir Viread® ténofovir + emtricitabine Truvada® 14 à 21 kg : ½ cp à 150 mg x 2/j 21 à 30 kg : ½ cp à 150 mg matin + 1 cp à 150 mg soir > 30 kg : 1 cp à 150 mg x 2/j 14 à 21 kg : ½ cp x 2/j 21 à 30 kg : ½ cp matin + 1 cp soir > 30 kg : 1 cp x 2/j Posologie adaptée selon l’âge, le poids ou la surface corporelle traitement post-exposition au vih
77
C ALENDRIER
Age
BCG
VACCINAL 2013
Diphtérie
Tétanos
1
Poliomyélite
Vaccins
Coqueluche
Hib
Hep B
DTPolio
4
Ca
4
Hib
4
Hep B
4
Pn conj
BCG
2
DTPolio
4
Ca
4
Hib
4
Hep B
4
Pn conj
6
DTPolio
4
Ca
4
Hib
4
Hep B
4
Pn conj
6
Méningocoque
C
Rougeole
Rubéole
Oreillons
Papillomavirus
humain
Grippe
6
12 mois
Meningo C
16-18 mois
7
RRO
8
RRO
8
78
6 ans
11-13 ans
DTPolio
dTPolio
5
9
Ca
ca
5
9
Pn conj
Rattrapage
16
Rattrapage
10
11
15 ans
18
HPV
Entre 11 et 14
ans
Grippe
21
16-18 ans
25 ans
dTPolio
13 14
45 ans
dTPolio
13
65 ans
dTPolio
15
75 ans
dTPolio
15
ca
13 14
Hep B
Rattrapage
20
Rattrapage
personnes à
risque
Pn 23
17
Rattrapage
19
12
Grippe
22
Lorsqu'un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n'est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des
injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d'injections requis en fonction de l'âge.
LÉGENDE DU TABLEAU
Calendrier vaccinal 2013
4 mois
11 mois
Pneumocoque
3
Naissance
2 mois
Hépatite B
45 ans
dTPolio
13
65 ans
dTPolio
15
75 ans
dTPolio
15
Grippe
22
Lorsqu'un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n'est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des
injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d'injections requis en fonction de l'âge.
LÉGENDE DU TABLEAU
CERTAINS VACCINS EXISTENT SOUS FORME COMBINEE :
LES VACCINS INDIQUES EN GRAS CORRESPONDENT AUX RECOMMANDATIONS GENERALES ET LES VACCINS INDIQUES EN ITALIQUE NE SONT PROPOSES QUE POUR DES RISQUES SPECIFIQUES.
79
- 6 valences : Diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux acellulaire, Hib, hépatite B.
- 5 valences : Diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux acellulaire, Hib.
- 4 valences : Diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux acellulaire.
- 3 valences : Diphtérie, tétanos, polio.
Rougeole - Rubéole - Oreillons.
1 Le vaccin poliomyélitique inactivé injectable est le seul utilisé.
2 Le BCG intradermique est fortement recommandé chez les enfants à risque élevé de tuberculose au plus tôt et si possible à la naissance ou au cours du 1er mois de vie.
Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.
4 Le calendrier vaccinal 2013 recommande une injection DTCaPolioHibHepB par le vaccin hexavalent à l’âge de 2 mois et une injection à l’âge de 4 mois. Aucune
injection à l’âge de 3 mois. Le rappel du vaccin hexavalent est à faire à l’âge de 11 mois.
5 Le calendrier vaccinal 2013 recommande le rappel DTCaPolio (coqueluche acellulaire) à l’âge de 6 ans.
80
6 La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est recommandée pour tous les enfants en deux doses : à l’âge de 2 mois et 4 mois. Le rappel a lieu à
l’âge de 11 mois. (Pour les prématurés et les nourrissons à haut risque, trois doses: à l’âge de 2 mois, 3 mois, 4 mois et rappel entre 12 et 15 mois).
7 Une injection du vaccin méningocoque monovalent C est recommandée à tous les enfants à l’âge de 12 mois et peut être pratiquée jusqu’à l’âge de 24 ans révolus.
8 La vaccination complète rougeole-rubéole-oreillons comprend 2 doses : la 1e dose à l’âge de 12 mois, la 2e dose entre 16 et 18 mois.
9 Vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique (d) et d’antigènes coquelucheux (ca).
10 Le calendrier vaccinal 2013 privilégie la vaccination du nourrisson. Si la vaccination contre l’hépatite B n’a pas été pratiquée, cette vaccination est recommandée
jusqu’à l’âge de 15 ans révolus : a) Pour les enfants de 2 à 11 ans un schéma complet en 3 injections, les 2 premières à 1 mois d’intervalle, la 3e cinq à douze mois après la
date de la 2e injection. b) Pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, en l’absence de risque élevé d’infection, un schéma en 2 doses : 0 et 6 mois avec les vaccins Engerix
B 20 µg ou Genhevac B 20µg.
11 Deux doses de vaccin combiné triple rougeole-rubéole-oreillons à au moins un mois d’intervalle sont recommandées pour tous les enfants âgés de plus de 24 mois si
pas de vaccin antérieur; une dose si une seule dose vaccinale antérieure.
12 Atteindre 2 doses (au total) de vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons chez les personnes âgées de 18 ans à 33 ans. La vaccination rougeole rubéole oreillons est
recommandée pour les femmes en âge de procréer non vaccinées (par exemple lors d’une visite de contraception ou prénuptiale). Si la sérologie prénatale est négative ou
inconnue, la vaccination devra être pratiquée immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité ou à défaut au plus tôt après la sortie.
3 A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance et immunoglobulines anti-HBs administrées
simultanément en des points différents. Deuxième et troisième doses respectivement à 1 et 6 mois d’âge. Schéma en 4 doses (0-1-2-6) pour les prématurés <32
semaines ou de moins de 2kg. L’efficacité de cette prévention doit être évaluée à partir de l’âge de 9 mois par une recherche d’antigène et anticorps anti-HBs, un à
quatre mois après la dernière dose vaccinale.
13 Le calendrier vaccinal 2013 recommande un rappel dTPolio à âges fixes : 25 ans – 45 ans – 65 ans.
14 Un rattrapage de la vaccination coqueluche par le vaccin dTcaPolio est recommandé chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des 5
dernières années, notamment à l’occasion du rappel décennal dTPolio de 25 ans. Pour certains professionnels de santé et de la petite enfance ainsi que les adultes ayant
un projet parental dans les mois ou les années à venir, n’ayant pas reçu de vaccination coquelucheuse au cours des 5 dernières années, un rappel est recommandé avec le
vaccin dTcaPolio. Il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de vaccin dTcaPolio chez l’adulte.
16 Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois non préalablement vaccinés, la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin
conjugué Pn13 à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois après la 2e dose de vaccin conjugué.
17 Pour les enfants de plus de 5 ans et les adultes, la vaccination anti-pneumococcique avec le vaccin 23-valent (Pn 23) est recommandée, pour les personnes à
risque élevé d’infection à pneumocoque : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, infection à VIH, syndrome néphrotique, insuffisance
respiratoire, insuffisance cardiaque, personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
81
18 La vaccination contre les infections à papillomavirus est recommandée à toutes les jeunes filles à partir de 11 ans, de préférence avant 14 ans, afin de les protéger avant
qu’elles ne soient exposées au risque d’infection à HPV.
Gardasil : 3 doses administrées selon le schéma : 0, 2 mois, 6 mois
Cervarix : 3 doses administrées selon le schéma : 0, 1 mois, 6 mois.
19 Un rattrapage du vaccin HPV est prévu chez les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 20 ans (19 ans révolus) qui n’ont pas eu de rapports sexuels ou au cours de
l’année qui suit le début de leur vie sexuelle. ( schéma en 3 doses ).
20 Trois injections du vaccin hépatite B sont recommandées : les 2 premières à un mois d’intervalle, la troisième 5 à 12 mois après la date de la 2e injection, pour les
personnes à risque.
21 Les enfants à partir de l’âge de 6 mois, adolescents et adultes atteints de pathologies à risque. L’entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des
facteurs de risque. Les jeunes femmes enceintes quel que soit le terme de la grossesse.
22 Tous les ans.
Actualisation : consulter le site : www.hcsp.fr
15 Le calendrier vaccinal 2013 recommande un rappel dTPolio tous les 10 ans à partir de 65 ans : 75 ans - 85 ans…
Abréviations
AES .. . . . . . . . . . . .
Alt .. . . . . . . . . . . . . . .
ARS . . . . . . . . . . . . .
BMR . . . . . . . . . . .
BPCO . . . . . . . . .
BU . . . . . . . . . . . . . . .
cp .. . . . . . . . . . . . . . . .
CV . . . . . . . . . . . . . . .
DDB .. . . . . . . . . . .
EBLSE .. . . . . . .
EBV . . . . . . . . . . . . .
ETO . . . . . . . . . . . . .
FdR . . . . . . . . . . . . . .
gél . . . . . . . . . . . . . . . .
HSV .. . . . . . . . . . .
ICR . . . . . . . . . . . . . .
IST .. . . . . . . . . . . . . .
IV .. . . . . . . . . . . . . . . .
KT . . . . . . . . . . . . . . . .
MétiR . . . . . . . . . .
OMA .. . . . . . . . . .
pdt . . . . . . . . . . . . . . .
PNAVM .. . . .
PNN .. . . . . . . . . . .
PO .. . . . . . . . . . . . . .
PVL .. . . . . . . . . . . .
RAA .. . . . . . . . . . .
SA . . . . . . . . . . . . . . . .
SARM . . . . . . . . .
SC . . . . . . . . . . . . . . . .
SCN . . . . . . . . . . . .
TDM . . . . . . . . . . . .
TPE . . . . . . . . . . . . . .
VHB . . . . . . . . . . . .
VIH . . . . . . . . . . . . .
VZV . . . . . . . . . . . . .
Accident d’exposition au sang
Alternative
Agence régionale de santé
Bactérie multirésistante aux antibiotiques
Broncho pneumonie chronique obstructive
Bandelette urinaire
comprimé
Charge virale
Dilation des bronches
Entérobactérie productrice de β-lactamase à spectre étendu
Epstein-Barr virus
Echographie transœsophagienne
Facteurs de risque
gélule
Herpès simplex virus
Résistance inductible à la clindamycine
Infection sexuellement transmissible
Intraveineux
Cathéter
Résitant à la méticilline
Otite moyenne aiguë
pendant
Pneumonie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique
Polynucléaires neutrophiles
per os
Leucocidine de Panton et Valentine
Rhumatisme articulaire aigu
Semaine d’aménorrhée
S. aureus résistant à la méticilline
Sous-cutané
Staphylocoque à coagulase négative
Tomodensitométrie
Traitement post-exposition
Virus de l’hépatite B
Virus de l’immunodéficience humaine
Virus varicelle zona
82
du chu de Clermont-ferrand
et des établissements de santé
de la région auvergne
édition
2 014
prix 5€
Dépôt légal : MOZ 121 000 001
84

Antibioguide - CHU Clermont

Transcription

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