docInscrIptIon restauratIon et garderIe - Ville de Petit
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InscrIptIon restauratIon et garderIe - Ville de Petit
Inscription restauration et garderie ANNÉE SCOLAIRE 2016 - 2017 CODE FAMILLE : .......................... Ce dossier concerne les inscriptions à la restauration scolaire et à la garderie. Il est à retourner à la Direction des Affaires Scolaires au plus tard le 5 juillet 2016. Inscriptions Restauration scolaire Photocopie complète de l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 pour l’ensemble des ressources du foyer Garderie scolaire Photocopie justificatif d’emploi/formation pour chacun des membres du foyer (attestation de travail, bulletin de salaire de moins de 3 mois, extrait Kbis...) En cas de facture partagée Jugement de divorce ou en cas de séparation attestation CAF des 2 parents INFORMATIONS SUR LE(S) ENFANT(S) Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Nom : ............................................ Prénom : ........................................ Date de naissance : ......................... École :............................................ Nom : ............................................ Prénom : ........................................ Date de naissance : ......................... École :............................................ Nom : ............................................ Prénom : ........................................ Date de naissance : ......................... École :............................................ > INFORMATIONS SUR LES PARENTS Situation familiale : .□ marié(e) □ pacsé(e) □ divorcé(e) □ célibataire □ veuf(ve) □ union libre Nom et prénom du responsable légal 1 : Nom et prénom du responsable légal 2 : ............................................................................................... ............................................................................................... Situation professionnelle :.................................................. Situation professionnelle :.................................................. Numéro de CAF : ................................................................ Adresse (l’adresse de facturation doit être celle du bénéficiaire des Adresse (si différente) : : ................................................ ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Code postal : ........................................................ Code postal : ........................................................ Ville : ................................................................... Ville : ................................................................... Tél : .................................................................... Tél : .................................................................... Email : .................................... @ ......................... Email : .................................... @ ......................... allocations familiales) En cas de séparation : Nom et prénom du ou de la conjoint(e) résidant au foyer de l’enfant : ............................................................. Tél : ........................................... email : .................................................... @......................................... Situation professionnelle : ......................................................................................................................... ENR 201.1 R –Ind I www.petit-quevilly.fr Qualiville - DASCO - Inscriptions restauration et garderie - 16/06/2015 – Version 3-02/2016 > Documents à fournir OBLIGATOIREMENT > INSCRIPTION À LA RESTAURATION SCOLAIRE À compter du : .................... / .................... • Jour(s) de fréquentation : □ lundi / ................... □ mardi □ jeudi □ vendredi Ou fréquentation occasionnelle (2 fois maximum par mois) □ • Menus spécifiques : □ non □ menu A □ menu B • Allergies alimentaires : □ non □ oui (voir règlement) (voir règlement) Si oui : Aliments concernés :................................................................................................................................................................. L’inscription ne sera possible qu’après examen du dossier par le médecin scolaire. • Activités hors enceinte scolaire : Autorise mon enfant à participer à des activités sportives à l’extérieur organisées sur le temps de restauration (circulation à pied ou véhicule 9 places) □ oui □ oui □ non □ non □ oui □ non • Facture partagée restauration : > INSCRIPTION À LA GARDERIE SCOLAIRE (sous condition *) À compter du : .................... / .................... / ................... • Choix du mode de facturation : □ forfait matin (7h30/8h30) □ forfait matin/soir jusqu’à 18h □ forfait matin/soir jusqu’à 18h30 □ forfait soir jusqu’à 18h □ forfait soir jusqu’à 18h30 □ garde occasionnelle Cadre réservé à la Direction des affaires scolaires ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ (toute heure commencée est due) ............................................................................................ Les “forfaits” incluent les mercredis de 7h30 à 8h30 et/ou de 11h30 à 12h30. • Facture partagée garderie : □ oui □ non > PERSONNES HABILITÉES À VENIR CHERCHER L’ENFANT À LA GARDERIE Seules les personnes dont le nom figure ci-dessous sont habilitées à venir chercher l’enfant. Nb : Aucun enfant scolarisé en maternelle ne sera remis à une personne mineure. Nom Prénom Lien de parenté • autorise mon enfant à être pris en photo durant les activités (voir règlement) > • autorise mon enfant à quitter la garderie non accompagné (pour les enfants de primaire uniquement - voir règlement) ENGAGEMENT DES PARENTS n° de téléphone □ □ oui oui □ □ non non Je soussigné(e) M. ou Mme : ................................................................................................................. • Déclare avoir pris connaissance des réglements concernés par les inscriptions faites ainsi que des tarifs, • M’engage à fournir les documents nécessaires pour chaque inscription, • M’engage à régler les factures dans les délais, sous peine d’exclusion, • Autorise les secours à prendre en charge l’enfant en cas d’urgence. oui non • Accepte de recevoir mes factures uniquement par mail (dès sa mise en place) : □ LE : .................. / .................... / ................... * réservée aux deux parents qui travaillent. Signature du responsable □ :
