Les nouvelles recommandations de l`ESPGHAN dans Gastro

Transcription

Les nouvelles recommandations de l’ESPGHAN
dans Gastro-entérite chez l’enfant
Update 2014
Société de pédiatrie de l’ouest
Groupe de gastropédiatrie
Oran04 et 05 juin 2015
Objectifs Update 2014
• La mise a jour des evidence-based
guidelines 2008
• nouveauté :section concernant la
gestion des enfants a hôpital.
• Les recommandations et leur synthèse sont
téléchargeables sur www.has-sante.fr
Plusieurs définitions
• évacuation de selles anormalement
fréquentes et liquides
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/xsl/MAJAC_DOC.pdf
• Augmentation brutale de la fréquence des
selles( plus de trois par jour)
Marc bel laîche pédiatrie 7eme édition 2008
• Diminution de la consistance des selles(molles
ou liquides) et/ou augmentation de leur
fréquence (typiquement 3/ 24H)
C.Dupont diarrhées aigues de l’enfant EMC 4-014-N10 2009
Gastro-entérite aiguë
• diminution dans la consistance des selles et /
ou une augmentation de la fréquence :
> 3 selles /24 H
• Avec ou sans fièvre
• Avec ou sans vomissement
• La durée est de 07 J et ne dépasse pas 14 J
JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
ÉPIDÉMIOLOGIE
• incidence : 0,5 à 2 diarrhée/ enfant / an
enfants <3 ans en Europe
• Rotavirus est l'agent le plus fréquent
• norovirus +++( couverture vaccinale du rota)
• taux d'hospitalisation pour Rotavirus
de 7% à 81% selon pays.
• L'agent bactérien :Campylobacter++
ou Salmonella++ selon les pays
Rotavirus
-Rotavirus nosocomial : 50% à
70% des hospitalisations
pour GEA
- Deux vaccins Rotarix et
RotaTeq, depuis 2006,
bonne sécurité et profil
d'efficacité
forte recommandation , niveau de preuves moyen
autres principaux agents pathogènes
• astrovirus
• Escherichia coli, et atypique E coli
• Giardia , Cryptosporidium , Entamoeba
histolytica
• La co-infection : existe surtout les diarrhées
persistantes
faible recommandation , faible niveau de preuves
Facteurs de risque de
Diarrhée persistante
• Les enfants qui fréquentent les centres de
soins / aux enfants à la maison
• Enfants en garderie facilement infectés par le
Rotavirus
• faible statut socio-économique
Facteurs de risques
diarrhée sévère
•
•
•
•
•
•
jeune âge /déshydratation : surtout < 6mois
sevrage précoce
déficits immunitaires
malnutrition
IBD
Kc , maladies chroniques
Evaluation de l’état clinique
• Triage par téléphone
• Visite médicale si:
-âge < 2mois
-maladie sous-jacente grave( ex diabète)
-vomissements persistants
-diarrhée> 8 selles
-signes de DHA rapportés par les parents
forte recommandation , faible niveau de preuves
Evaluation de la
déshydratation
• déshydratation minime , modérée
ou sévère (forte recommandation)
base essentielle pour un traitement
approprié
• Présence des urines (forte
recommandation)
• Le poids avant et après :critère
important
Gravité déshydratation
• Le plus utilisé depuis 2008: basé sur4 éléments
cliniques:(recommandations faibles)
-aspect général, les yeux , muqueuses , les
larmes.
• Chaque point est notée de 0 à 2, et
le score total varie entre 0 et 8
• pas de DHA ( Score: 0), DHA certaine (score: 1-4),
DHA modérée / sévère ( Score: 5-8)
étiologie bactérienne ou virale
• Une fièvre > 40, sang dans les selles , douleurs
abdominales , suggère un agent pathogène
bactérien.
• Vomissements et des symptômes respiratoires
sont associé à une étiologie virale
bilan diagnostic
• Gastro-entérite aiguë ne nécessite
généralement pas une
bilan diagnostique spécifique
enquête
microbiologique Utile
• Mdies chroniques sous-jacentes ( Kc , MICI,
etc.)
• En cas d’épidémies
• diarrhée sanglante sévère du voyageur
Test fiable de l’origine
bactérienne de la diarrhée
• CRP nl n’exclue pas l’origine bactérienne
• Procalcitonine semble être plus
efficace que la CRP
• calprotectine et lactoferrine non spécifique
Electrolytes
• Dosage systématique en cas
discorcondance entre
l’examinateur et diarrhée
grave
• Chez tous les enfants sous
RHD IV
• aucune indication pour l’endoscopie et / ou
histologie Utile pour la gestion des enfants
avec GEA sauf si Dg différentiel avec MICI
Quand hospitaliser
•
•
•
•
Choc
DHA (> 9% de poids corporel)
convulsions
Vomissements incoercibles ou
bilieux
• Échec RHD orale
• État chirurgical Soupçonné
• incapacité des parents
forte recommandation , niveau de preuves faible
précautions
• chambre unique (contrôle des
excrétions)
• Gants (non stérile)
• lavage des mains
• tenues obligatoires
indications Réhydratation
nasogastrique
• Si RHD orale impossible, RHD
entérale (NG) proposé avant IV
• moins d'éffets indésirables et un
séjour plus court que RHD IV
• (40-50 ml / kg dans les 3-6
heures) ou
(24 heures) NG schémas de
réhydratation
forte recommandation , niveau de preuve moyen
Quelles sont les indications IV
• Choc
• DHA + trouble de conscience ou
acidose grave
• Aggravation DHA malgré RHD orale ou NG
• Vomissements persistants malgré RHD orale
ou NG
• Distension abdominale sévère et iléus
devant un choc
• 20 ml / kg IV en bolus solution (0,9% de SS ou de solution
lactate Ringer:500ml-kcl-nacl-hlorure de calcium-Lactate de
sodium)
• Si la TA n‘est pas amélioré après le premier
bolus, un deuxième (voir un troisième) bolus 10 à 15
minutes plutard
• d'autres causes possibles de choc doivent être envisagées
forte recommandation , très faible niveau de preuves
DHA sans choc
• RHD rapide 20 ml/ kg/ h de 0,9% SS 2à4H
• Une solution contenant pas moins 0,45% de SS
recommandé pendant premières 24H de IV pour
prévenir l'hyponatrémie
• Dés apparition des urines , ajouter 20 mEq / L Kcl
forte recommandation , niveau de preuves modéré
composition des fluides de réhydratation
• SS (0,9%) efficace contre risque d'hypo N+,
recommandé pour la RHD initiale. rares cas de
choc, la solution de Ringer lactate est
recommandée
• Le glucose peut être ajouté au SS une fois
le volume rétabli ,dans la phase ultérieure de
RHD
Traitement des Hypernatrémie
(Na +> 145mmol / L)
• RHD orale ou NG avec SRO hypoosmolaire,
TRT efficace et sécuritaire
• RHD lente pdt 48 H
• Moniteur sodium plasmatique
Autres moyens et durée
d'hospitalisation
• L'administration de souches probiotiques
efficace pour réduire la
durée du séjour à l'hôpital
• ESPGHAN retient 4 souches probiotiques :
• - L. reuteri DSN 17938,
• - L. acidophilus LB,
• - Lactobacillus rhamnosus
• - S boulardii (UltraLevure, Biocodex).
Autres intervenants
• graves gastro-entérites à rotavirus
administration par voie orale
d'immunoglobulines sériques
Formules sans lactose dans la gestion
de GEA des enfants moins 5ans
Sortie de l’hôpital
• RHD suffisante : gain de poids
• La prise orale égale ou dépasse les pertes
• Le suivi médical disponible par téléphone ou
en ambulatoire
réhydratation
• SRO à osmolarité réduite (50/60 mmol / L Na)
recommandé en première ligne pour GEA
• La solution ESPGHAN succès dans
plusieurs ECR et non ECR
forte recommandation , niveau de preuves moderé
Composition SRO
OMS
Sodium
Potassium
Chlore
Bicarbonate
Glucose
Citrate
osmolarité
90
20
80
30
111
331
OMS-UNICEF
ESPGHA
N
75
20
65
60
20
60
75
10
245
90
10
240
Déclaration OMS 2004 et
recommandation de ESPGHAN
UNITe
mmol/ L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mosm/ L
SRH ALGERIE
•
•
•
•
•
SGI 5% :1litre
NACL: 3g
KCL : 2g
GLUCONATE DE CALCIUM : 1g
CHLORURE DE Mg 0,5 g
SRO ALGERIE nouvelle formule
NACL : 2.6 g/l
KCL : 1.5 g/l
CITRATE : 2.9 g/l
GLUCOSE 13.5 g/l
osmolarité:246mmol/litre pour SRO SAIDAL
SAIDAL
SRO enrichis
•
•
•
•
•
En prebiotiques
En zinc
En glucose polymères
L-isoleucine
du miel
Au cours RHD
• Reprise rapide de l'alimentation après RHD est
recommandé
• l'allaitement doit être poursuivi tout au long
RHD
• La dilution de la formule est inutile
Adhésion des parents
Capacité poursuivre la
réhydratation
Surtout les pertes non compensée entre
Minuit et 07 heures du matin
Revoir l’enfant non déshydraté
24 – 48heures
Nouvelle pesée
Evolution des symptômes
Juger de la continuité de la réhydratation
Orale ou l’hospitalisation
autres types d'aliments ou de
boissons
• pain, le riz, la pomme,
pain grillé déconseillé
Boissons à forte teneur en
sucre ne devraient pas
être utilisées
thérapie pharmacologique
• Ondosetron, orale ou IV, efficace
contre les vomissements de GEA. , une
sécurité chez des enfants est cependant
necessaire
-Dans 3 ECR, augmentation fréquence selles
dans le groupe ondosétron(P <0,05).
-risque de torsades de pointe en cas K+ MG+
antidiarrhéiques ou
antiperistaltiques
• Le lopéramide est pas recommandé
• Diosmectine (Dupont et al a effectué en
parallèles,2 études en double aveugle(forte
recommandation)
• la dexaméthasone, le dimenhydrinate,
granisétron , métoclopramide (non
recommandé)
Médicaments antisécrétoires
• Racecadotril peut être considéré dans la
gestion de la GEA( recommandation faiblespreuve de qualité modérée)
• Bismuth subsalicylate n’est pas recommandé
• Zinc recommandé dans les pays en
developement non pour les pays ou la carence
est rare (forte recommandations-preuves de
faible qualité)
traitement antiinfectieux
• Traitement anti-infectieux ne doit pas être
donné aux enfants en bonne santé avec GEA
Agents pathogènes
• ATB pour culture prouvée ou soupçonnée de
GEA à Shigella (cf tableau Antibiotic therapy of
bacterial gastroenteritis )
• azithromycine pendant 5 jours a raison de 12
mg/kg 1j puis 6 mg/kg 4 jours
forte recommandation , niveau de preuves moyen
GEA a salmonella
• Pas ATB si enfant en bonne santé atteint GEA Salmonella
(forte recommandations-niveau de preuve moyen)
excretion fecale de S . prolongé
• Le TRT est suggéré chez les enfants à haut risque afin de
réduire le risque de bactériémie et infections extraintestinales
(forte recommandation, preuves de faible qualité).
• Nnés et enfants (<3 mois) déficit immunitaire ,
asplénie anatomique ou fonctionnel, un corticostéroïde ou
un traitement immunosuppresseur, IBD, ou achlorhydrie
(faible recommandation, la preuve de preuve faible )
GEA a
campylobacter
• forme dysentérique pour réduire la transmission
dans les centres et les institutions de soins
forte recommandations-niveau de preuve moyen
• choix est l'azithromycine
GEA a E.coli
• antibiotiques non systématique
• L'antibiothérapie pour E coli entérotoxigéne
forte recommandation, preuve de qualité
moyenne
C. difficile
•
•
•
•
Svt après antibiothérapie
Fréquent en cas de mici
Souche hypervirulente
TRT métronidazole 30mg/KG/J ou
vancomycine orale
Autres causes de gastro-entérite bactérienne
• Vibrio cholerae: ATB (forte recommandation
niveau de preuve moyen)
• OMS 3 à 5 jours de la furazolidone ou
triméthoprime-sulfaméthoxazole ou
érythromycine ou aux enfants de <8 ans.et
tétracycline pour enfants plus âgé
Antibiotherapie
parenterale
•
•
•
•
•
En cas
vomissements, de la stupeur ,etc.
déficit immunitaire + GEA febrile
septicemie
Les nouveau-nés et les jeunes enfants (<3
mois) avec de la fièvre.
GEA parasitaire
• giardiase grave traitées avec le métronidazole
, l‘ albendazole
• Cryptosporidiose chez l’immunodéprimé
enfants avec nitazoxanide (ALINIA)
• Colite amibienne avec le métronidazole
Traitement antiviral
• Colite à cytomégalovirus, de
l’immunodéprimé, traité avec le ganciclovir
• Immunoglobulines par voie orale peut être
envisagée ds GEA à Rotavirus
conclusion
-Gravité de GEA est liée a l’étiologie
- Le Rotavirus est l’agent majeur
- RHD orale est le meilleur TRT
- Allaitement doit être poursuivi
- (probiotique , racecadotril , diosmectine) sont
intéressants.
- Utilisation des anti-infectieux ( exceptionnelle)
ESPGHAN/ESPID Evidence-based
Guidelines for the Management of
Acute Gastroenteritis in Children in
Europe. Update 2014
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;
59(1): 132-52

Les nouvelles recommandations de l`ESPGHAN dans Gastro

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