INSERTS À ULTRASONS

FP CPEA Khayat Ter de ter
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formation continueendodontie
Inserts à ultrasons
en endodontie
conventionnelle
Bertrand Khayat,
Jean-Charles Michonneau
Rubrique CPEA animée par
Pierre Machtou et Dominique Martin
ÉVALUATION FORMATION CONTINUE
1 Le nouvel alliage en Titane Niobium à l’avantage d’améliorer
la trasmission ultrasonore et d’augmenter la résistance des
■ Vrai ■ Faux
inserts ultrasons.
2 L’utilisation d’une vibration ultrasonore puissante appliquée
sur un tenon radiculaire ne facilite en aucune facon sa dépose.
■ Vrai ■ Faux
3 Une diff é rence de teinte et de texture au niveau de la dentine
■ Vrai ■ Faux
permet de guider la re c h e rche canalaire.
4 L’élimination des derniers surplombs dentinaires de la cavité
d’accès s’effectue de facon précise à l’aide de l’insert ET18 D
en particulier dans les secteurs molaires.
■ Vrai ■ Faux
5 Le retrait d’un instrument fracturé s’effectue sous contrôle
■ Vrai ■ Faux
visuel à l’aide de l’insert ETBD.
Les réponses à ces questions sont disponibles sur le site
internet de l’ID : www.information-dentaire.com
Les ultrasons sont utilisés en endodontie
depuis les années 1960 (1, 2), mais il faut
attendre les années quatre-vingt-dix
et l'avènement du microscope opératoire (3)
pour voir apparaître de véritables instruments
ultrasonores dédiés à l'endodontie.
Ces inserts sont devenus des outils
indispensables pour effectuer les traitements
endodontiques dans les meilleures conditions.
De l'ouverture de chambre jusqu'à l'intérieur
des canaux, ils s'avèrent très utiles
lors de complexités telles que les calcifications,
obstacles (ciment de scellement,
résine Bakélite, tenon carbone)
et retrait d'instruments fracturés.
Cet article répond-t-il à vos attentes en matière de formation
continue ? : votre opinion à [email protected]
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L ' é n e rgie ultrasonore utilisée en endodontie est produite par un générateur piézoélectrique ou magnétostrictif. La technologie piézoélectrique produit des ultrasons grâce à la vibration d'un cristal de quartz parc o u ru par un courant électrique et la technologie magnétostrictive utilise un matériau ferromagnétique qui, soumis à un champ électromagnétique, produit une vibration ultrasonore. Un générateur
piézoélectrique fournira une vibration d'une plus grande intensité, plus adaptée à l'usage endodontique.
Les premiers inserts furent fabriqués en acier, par G. Carr puis des inserts en titane plus fins et plus résistants sont apparus. Plus récemment
une nouvelle gamme d'inserts ultrasons en titane niobium a été développée par Satelec pour le traitement orthograde.
Utilisation clinique
Dépose des tenons
1. Vue en microscopie
2. Vue en microscopie
électronique des phases
alpha et bêta du Ta6V.
électronique des phases alpha
et bêta du titane niobium Ti N b.
Le Titane Niobium
Composition Le titane niobium a été développé afin de re m p l acer le Ta6V, alliage de titane notamment utilisé en implantologie,
pour améliorer les propriétés mécaniques des inserts. Le Ta6V
comporte du titane de grade 4, de l'aluminium (6 %) et du vanadium
(4 %). Le titane niobium comporte également du titane de grade 4,
6 % d'aluminium et 7 % de niobium qui remplace le vanadium.
L'introduction de ce nouvel élément a permis d'optimiser la qualité
de la transmission ultrasonore ainsi que la résistance mécanique des
inserts.
Microstructure L'alliage de titane niobium se présente sous forme
cristalline composée de deux phases : alpha et bêta. On tro u v e
50 % de phase alpha et 50 % de phase bêta dans le titane niobium
alors qu'il n'existe que 40 % de phase bêta dans le TA 6 V.
L'augmentation de la phase bêta permet une plus grande stabilité
et un meilleur comportement de l'alliage lorsque celui-ci est soumis
à une vibration ultrasonore. L'accroissement de la phase bêta est visible en blanc sur les vues en microscopie électronique à balayage des
deux alliages (fig. 1 et 2). La propagation ultrasonore se fera de
façon homogène avec un minimum d'atténuation.
P ropriétés Mécaniques La résistance à la ru p t u re du titane
niobium est légèrement supérieure à celle du Ta6V ce qui a perm i s
de réaliser des inserts longs et fins. Un insert ultrasonore doit
pouvoir transmettre une vibration ultrasonore suffisamment puissante sans se fracturer. La résistance de ces inserts permet de les utiliser dans des zones apicales de façon sûre et efficace. La bonne
plasticité de l'alliage permet dans certains cas particuliers de précourber cet insert.
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La dépose des tenons est une étape délicate du retraitement (4).
Il s'agit d'éliminer le tenon de la racine tout en préservant au
maximum l'intégrité de la dent.
La fraise Rotopro de chez Ellman peut, par contact contre le métal,
entraîner une vibration qui permet la libération du tenon. Montée
sur turbine, elle génère une friction dans le sens antihoraire autour
du tenon, parallèlement à son grand axe. La vibration ainsi créée
est proche d'une vibration ultrasonore, la fraise étant ralentie par
les frottements contre le tenon.
L'insert ultrasonore de descellement (ETBD, fig. 3) permet de
g é n é rer une onde ultrasonore puissante idéalement placée sur
la tête du tenon (f i g . 4) qui lui est transmise dans son grand axe.
Elle permet de fragmenter le ciment de scellement plus eff i c a c ement et ainsi d'éliminer le tenon (fig. 5 et 6). Il est primordial
de travailler sous irrigation maximale (5) pour limiter l'échauffement
du tenon, de la dent, et des tissus parodontaux. Les deux techniques peuvent être utilisées conjointement.
3. I n s e rtETPR dont la puissante
v i b ration ultra s o n o re permet
le desce l lement des tenons.
4. L'insert ETPR est pla cé sur
la tête du tenon afin de générer le
m aximum de vibration pour
e n t raîner son descellement.
3
4
5. I m p o rtant tenon sur
une prémolaire
inférieure présentant
une lésion périapica le .
6. Radiographie lime
en place après dépose
du tenon grâce à
l ' i n s e rtETBD sans
délabrement de la
dent.
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inserts à ultrasons
7. L ' i n s e rtET18 D permet avec précision
d'éliminer les derniers surplombs permettant
l'accès aux canaux.
Cavité d'accès
Lors du traitement endodontique, un soin particulier doit
être apporté à l'ouverture de la chambre. Une cavité d'accès idéalement réalisée (6) facilite la localisation et l'accès
canalaire. Dès que l'effraction d'une corne pulpaire est
faite, la fraise Zekria Endo peut être utilisée. Elle élimine
efficacement tout le plafond pulpaire.
L ' i n s e rt à ultrason diamanté (ET18 D, fig. 7) accomplit
le même travail avec une plus grande précision. Les
surplombs dentinaires sont éliminés facilement (fig. 8 à
11). L'insert ET18 D assure, lors d'ouvert u re buccale limitée dans les secteurs molaires, une bien meilleure visibilité, l'absence de tête de turbine permettant un meilleur
positionnement.
L ' a l t e rnance du spray est recommandée, sans eau pour la
visibilité et avec irrigation pour améliorer l'état de surface
et refroidir l'insert.
7
8. Élimination des surplombs dentinaires de l'orifi ce du canal
MV avec l'insert ET18 D.
9. Effraction de la chambre pulpaire
10. Élimination du pla fond pulpaire
11. Cavité d'accès terminée et mise
sur une mola i re supérieure.
et des surplombs dentinaires à l'aide
de la fraise Zekria Endo.
en évidence du second canal
mésiovestibulaire grâce à l'insert ET18 D.
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Recherche canalaire
La cause majeure d'échec en endodontie est la difficulté de mettre
en évidence l'ensemble du système canalaire. La localisation canalaire pose souvent des problèmes aussi bien lors du traitement
de première intention que lors de reprise de traitement. La calcification pulpaire est le résultat d'une apposition de dentine secondaire liée à diff é rents facteurs (lésions carieuse, charge occlusale,
âge du patient). Cliniquement, une différence de teinte, de texture
au niveau de la dentine permet de guider la recherche canalaire.
On utilise habituellement des fraises LN afin de suivre, sous microscope, les colorations dentinaires. Il arrive toutefois que la tête
du contre-angle gêne notre champ visuel. Les inserts ultrasons,
grâce à leur coudure, permettent de garder un contrôle constant
sur la zone de travail.
L'ETBD (fig. 12) est un insert long terminé par une petite fraise
boule diamantée exclusivement dédié à cet usage (fig. 13). Il
permet un travail plus précis que l'ET18D afin de localiser les
entrées canalaires (fig. 14 à 18) .
14
15
12
12. Utilisation de
l ' i n s e rtETBD à fa i b le
puissance pour localiser
les orifi ces ca n a la i res.
13. Recherche
ca n a la i re profonde sur
une pulpe rétra c tée à
l'aide de l'insert ETBD.
13
16
14. Incisives centra les supérieures
fortement ca l c i fiées.
15. U t i l i sation de l'insert ETBD
pour la recherche canalaire.
16. Élimination des surplombs
dentinaires avec l'insert ET18 D.
17. Vue sous microscope du canal
localisé .
18. Radiographie lime en place
des deux incisives.
17
18
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Obstacles canalaires
Lors du retraitement endodontique, on peut se trouver confronter à toutes sortes d'obstacles canalaires. Tenons en fibre de
carbone, résidu de ciment de scellement, résine
Bakélite sont autant de situations où les instruments
endodontiques conventionnels ne sont d'aucune
utilité. Il va falloir utiliser un insert à ultrason à très haute
é n e rgie capable de détru i re ces obstacles. Il faudra le faire
sous un contrôle visuel rigoureux (loupes, microscope).
L'ET20 est un insert lisse et conique de 20 mm de long qui peut
s'utiliser sans irrigation pour un meilleur contrôle visuel ou avec
spray afin de mieux éliminer les débris (fig. 1 9 ). L'utilisation de cet
insert est limitée à la chambre pulpaire et au tiers coronaire du
canal. C'est un instrument d'une très grande efficacité et d'une très
grande résistance qui pourra s'adapter à de très nombreux usages.
Cet insert a la capacité de désintégrer littéralement les obstacles
canalaires (fig. 20).
19. L ' i n s e rtET20 permet l'élimination
des premiers obstacles canalaires.
20. A p rès la dépose d'un tenon,
19
le ciment de scellement résiduel
e st éliminé à l'aide de l'insert ET20.
Instruments fracturés
La fracture d'un instrument endodontique peut
s u rvenir pendant la préparation canalaire quand l'instrument se bloque accidentellement dans le canal. Ceci surviendra d'autant plus souvent que l'anatomie est complexe. Le
fragment d'instrument est un problème seulement s'il empêche
la mise en forme de la totalité du système canalaire ainsi que son
obturation.
Si le fragment d'instrument peut être contourné et le traitement
conduit de manière conventionnelle, le pronostic est favorable
(7). Quand le fragment d'instrument empêche de mener à bien
le traitement canalaire, il est
nécessaire de l'éliminer (8, 9, 10).
Cela va être possible grâce à l'utilisation d'insert ultrasons très
spécifique. Si l'insert ET 20 peut
ê t re utilisé dans la partie coron a i re du canal (fig. 21), l'ET25
(fig. 22) un insert long, très fin et
résistant va permettre de travailler dans les zones médianes et
apicales du canal si l'anatomie le
permet. L'insert s'utilise sans irr igation à puissance modérée.
Il faut, dans un premier temps,
l i b é rer la partie haute du canal
afin de mettre en évidence le
fragment, puis à l'aide de l'ET25,
créer une petite gorge tout
22. Élimination d'un fragment d'instrument
bloqué dans la partie haute du canal à l'aide
de l'insert ET 20.
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21. L ' i n s e rtET25, long et fin,
e st principalement utilisé pour
l'élimination des instruments
fracturés.
23. Élimination d'un petit fragment
d ' i n strument fracturé profondément
dans le canal à l'aide de l'insert ET 25.
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25
24. Instrument fracturé
27. Radiographie objectivant l'élimination
dans la racine mésiale
d'une molaire inférieure.
de l'instrument fracturé.
28. Obturation finale avec respect de l'anatomie
25. Vue sous microscope
de l'instrument fracturé
et utilisation de l'ET25
pour le désenga g e r.
canalaire.
26
26. Transmission à l'instrument d'une vibration
ultrasonore à l'aide de l'ET25 .
autour de l'instrument afin d'en dégager l'extrémité (fig. 23).
Ce travail s'effectue sans spray, à très fort grossissement sous
m i c roscope afin d'avoir la meilleure visibilité possible. Une fois
l'instrument dégagé, l'insert entre plus franchement en contact
avec le fragment afin de lui transmettre la vibration ultrasonore.
Ceci permet généralement l'élimination du fragment d'instrument (8, 9, 10) (fig. 24 à 28).
L'ET25 peut, dans quelques rares cas, être précourbé si l'anatomie
canalaire le re q u i e rt. Cette utilisation est délicate et réservée à
des cas exceptionnels. L'instrument ne doit pas être précoudé
plusieurs fois.
BIBLIOGRAPHIE
1. Richman MJ. The use of ultrasonics in root canal therapy and root resection. J dent Med 1957 : 12 : 12-18.
2. Martin H, Cunningham WT. Endosonics - the ultrasonicsynergistic system
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3. Kim S. The microscope and endodontics, Dent Clin N Am 48 : 11-18,
2004.
4. Smith BJ. Removal of fractured posts using ultrasonic vibration: an in
vivo study. J Endod. 2001 Oct;27(10) :632-4.
5. Budd JC, Gekelman D, White JM. Temperature rise of the post and on
the root surface during ultrasonic post removal. Int Endod J. 2005 Oct ;
38 (10) : 705-11.
Conclusion
6. Levin HJ. Access cavities. Dent Clin North Am. 1967 Nov : 701-10.
Ces nouveaux inserts à ultrasons permettent par leur dessin et
leur stru c t u re une re m a rquable efficacité. Le nouvel alliage titane
niobium pro c u re une très grande résistance et une excellente
transmission de la vibration ultrasonore. Correctement utilisé, ces
instruments seront une aide précieuse dans des phases déterminantes du traitement endodontique.
■
7. Crump MC, Natkin E. Relationship of broken root canal instruments to
endodontic case prognosis : a clinical investigation. J Am Dent Assoc
1970 ; 80 :1341-7.
8. Ruddle CJ, Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004 Dec ; 30 (12) : 82745.
9. Carr GB. Ch 24 : Retreatment. In : Cohen S, Burn RC. Pathways to the
pulp, 7th ed. St Louis: Mosby 1998 : 791-834.
10. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique
to remove fractured rotary nickel-titanium.
Adresse des auteurs
Bertrand Khayat, Président du C.P.E.A.
Jean-Charles Michonneau, endodontie exclusive
1 Avenue Paul Doumer 75116 Paris
[email protected]
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Revue de littérature
par Dominique Martin et Sandrine Dahan
Sathorn C, Parashos P, Messer H. Antibacterial efficacy of calcium hydroxide
intracanal dressing: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J. 2007 Jan;
40 (1): 2-10.
L’ e fficacité de l’hydroxyde
de calcium sur l’élimination
des bactéries est depuis
longtemps discutée. De
n o m b reuses études ont
cherché à l’évaluer, celle-ci
est une meta-analyse Une
re c h e rche exhaustive des
études comparant, sur
dents infectées, les prélèvements bactériens avant
i n s t rumentation, après
i n s t rumentation et après
temporisation à l’hydroxyde
de calcium a été réalisée.
Seules huit études ont été
retenues, elles ont été réalisées entre 1991 et 2005.
Les échantillons vont de 18
à 60 cas et constituent un
total de 227 cas. Six des
huit études montrent une
réduction significative de
culture bactérienne positive
après pose de l’hydro x y d e
de calcium. Les données
une fois combinées, en
revanche, ne montrent pas
de diff é rence significative
de culture bactérienne positive entre les prélèvements
avant et après médication
temporaire. Cette technique
d’évaluation de l’eff i c a c i t é
de l’hydroxyde de calcium
est discutée. En effet, lors
du prélèvement bactérien
après médication, il est
possible que des résidus
d ’ h y d roxyde de calcium
soient prélevés et inhibent
la culture des bactéries in
vitro. D’autre part, l’obtention de culture négative ne
signifie pas absence de
bactéries, celles-ci étant principalement logées dans les
canalicules dentinaires, elles
peuvent ne pas être prélevées, et certaines bactéries
prélevées peuvent ne pas
s u p p o rter les conditions de
culture in vitro. Ainsi, cette
technique provoque de
nombreux faux négatifs. Les
résultats de cette étude
montrent une efficacité limitée de l’hydroxyde de
calcium sur l’élimination des
bactéries, lorsqu’elle est
évaluée par une technique
de culture bactérienne.
Cohen S, Berman LH, Blanco L, Bakland L, Kim JS. A demographic analysis of
vertical root fractures. J Endod. 2006 Dec ; 32 (12): 1160-3.
Les fractures radiculaire s
v e rticales sont souvent diff iciles à diagnostiquer et leurs
origines sont mal connues.
Cette étude vise à évaluer
c e rtains facteurs corrélés à
la présence de fracture. La
détermination de fracture
résultant parfois plus d’une
prédiction que d’un véritable diagnostic, la connaissance des facteurs associés
est essentielle. Les données
analysées dans cette étude
proviennent de questionnaires adressés à trois endodontistes et concernent les
signes cliniques rencontrés
chez des patients présentant
des dents fracturées. L’étude
porte sur 227 dents devant
ê t re extraites pour cause de
f r a c t u re radiculaire vert i c a l e .
L’analyse statistique montre
une atteinte significativement supérieure des prémol a i res maxillaires et des
molaires mandibulaires. Les
f r a c t u res sont significativement associées à une perte
osseuse périradiculaire, des
douleurs à la percussion et
une restauration importante.
Ces fractures concern e n t
plus les femmes que les
hommes et 86,8 % des
patients atteints ont plus de
40 ans. En revanche, les
f r a c t u res ne sont pas nécess a i rement associées à une
lésion périapicale, un élargissement desmodontal, une
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poche parodontale, une
fistule, un état pulpaire particulier ou au bruxisme.
La présence d’une fracture
radiculaire verticale entraîne
le plus souvent l’extraction
immédiate de la dent. Le
diagnostic, par contre, est
souvent difficile à établir de
façon certaine. La démarche
consiste à collecter l’historique, les signes et symptômes, et à informer le patient
de la probabilité d’une fracture verticale avant d’entreprendre la recherche visuelle.
Cette étude permet d’aider
le clinicien en présentant les
signes cliniques le plus
souvent associés à une fracture radiculaire verticale.
Chueh LH, Huang GT. Immature teeth
with periradicular periodontitis or
abscess undergoing apexogenesis : a
paradigm shift. J Endod. 2006 Dec ;
32 (12) : 1205-13.
Cet article décrit quatre cas cliniques de
dents immatures ayant présenté une parodontite apicale ou un abcès. Toutes les dents
étudiées sont des prémolaires, chez des
enfants de 9 et 10 ans, l’ouverture apicale
est donc très importante. Les quatre patients
ont reçu un traitement d’apexogenèse, en
dépit d’un état pulpaire manifestement
nécrotique. Les dents ont été ouvertes,
abondamment irriguées à l’hypochlorite à
2,5 % sans aucun passage d’instru m e n t ,
et un hydroxyde de calcium a été posé à
distance de l’apex. Tous les cas ont présenté
entre 7 mois et 5 ans le développement
d’un apex mature et un amincissement de
l’espace canalaire apicalement à l’hydroxyde de calcium. L’origine des cellules
responsables de cette apposition de tissu
calcifié reste inconnue. Plusieurs hypothèses
sont discutées. Les cellules peuvent être
d’origine pulpaire. En raison de l’ouvert u re
apicale importante, une partie du tissu
p u l p a i re peut avoir résisté à l’infection et
se redévelopper lorsque l’asepsie canalaire
est retrouvée. Les cellules peuvent être d’origine parodontale. Après élimination des
tissus nécrotiques par l’irrigation et obturation coro n a i re hermétique, les cellules
parodontales ont pu migrer sur les parois
canalaires et former un tissu calcifié de type
osseux ou cémentaire.
Cette étude montre que, même en cas d’accident infectieux, la totalité du tissu pulpaire
n’est pas nécrosée lorsque la dent est très
largement immature. Dans ces situations
très part i c u l i è res, la technique présentée
p e rmet de recréer un environnement favorable à la poursuite de l’édification apicale
à partir du tissu résiduel. La solution classique consistant à intrumenter le canal et à
poser de l’hydroxyde de calcium au niveau
apical aurait tout au plus permis la formation d’un cal dentinaire, mais n’aurait pas
p e rmis la formation d’un apex mature et la
diminution de la lumière canalaire.
■
467