fiche de renseignements - SAJE

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
A joindre au Bulletin de déclaration correspondant à l’œuvre
Titre du jeu : …………………………………………………………………………………………………………………….
Titre de l’émission (si elle porte un nom différent) : ……………………………………………………………………..
Votre nom : ……………………………………………………………………………………………….
1- S’agit il d’un jeu original français : ….oui / non *
o Etes-vous le seul auteur : ………oui / non *
 Si « non » : nom et coordonnées des autres auteurs ………………………….
……………………………………………………………………………………………
o Nom de la Sté de production : ...................................................................................................
2- S’agit il de l’adaptation d’un jeu français : oui / non * - d’un jeu étranger : oui / non *
o Etes-vous le seul adaptateur : ……… oui / non *
 Si « non » : nom et coordonnées des autres adaptateurs …………………….
……………………………………………………………………………………………
o Nom du jeu original : …………………………………………………………………………………
o Nom des auteurs d’origine : ……………………………………………………………………….
o Nom et adresse de la Sté de production du jeu original : ………………………………
o Nom et adresse de la Sté de production française : ……………………………………..
3-
S’agit il d’un jeu comportant des épreuves : oui / non *
o Dans ce cas, êtes-vous auteur de :

La règle générale du jeu : …….…oui / non *

Toutes les épreuves : ………….....oui / non *

Certaines épreuves : ……….…….oui / non *

Nombre total d’épreuves dans le jeu : ………………………………….

Nombre d’épreuves écrites par vous :………………………………….

Nom des auteurs des autres épreuves : ………………………………
………………………………………………………………………………………..
4- Ces informations sont-elles valables pour toutes les diffusions du jeu depuis sa création :
oui / non *- si « non » précisez :
N.B. : * entourez la bonne réponse et remplissez très précisément cette fiche en vous aidant du mémo « comment déclarer vos
œuvres » ; une réponse à toutes les questions correspondant à votre cas est obligatoire pour permettre la répartition des droits.
Le signataire étant responsable et garant, à l’égard de la société comme des tiers des déclarations ci-dessus, des renseignements
complémentaires pourront vous être demandés pour compléter les présentes.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
A joindre au Bulletin de déclaration correspondant à l’œuvre
5- Vos observations complémentaires :
Date : ……………………………………….Signature :
N.B. : * entourez la bonne réponse et remplissez très précisément cette fiche en vous aidant du mémo « comment déclarer vos
œuvres » ; une réponse à toutes les questions correspondant à votre cas est obligatoire pour permettre la répartition des droits.
Le signataire étant responsable et garant, à l’égard de la société comme des tiers des déclarations ci-dessus, des renseignements
complémentaires pourront vous être demandés pour compléter les présentes.