Le Drilling ovarien

Le drilling
ovarien
C. Eboué
CHR Clémenceau
Caen 2005
PLAN
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Historique
Le syndrome des ovaires polykystiques
Indications du drilling ovarien
Techniques opératoires
Résultats
TO DRILL
• Traduction : percer, forer
• Drilling ovarien = cratérisation ovarienne
HISTORIQUE
Historique
1935 Stein et Leventhal
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Description de la maladie des ovaires polykystiques
Observation initiale : retour à des menstruations
régulières chez des femmes aménorrhéiques après
biopsie bilatérale diagnostique
Publication d’une série de résections cunéiformes par
laparotomie
Stein IF, Leventhal ML. Am J Obstet Gynecol 1935; 29 : 181-191
Publication de Stein et Leventhal
• Technique :
– laparotomie et ablation au bistouri froid de la
moitié au deux tiers de la corticale ovarienne.
• Résultats :
– 7 femmes opérées ont retrouvé des cycles
réguliers et les ont conservés durant la période
de suivi (11 mois à 4 ans)
– 3 grossesses chez 2 patientes
Les limites de la chirurgie
• Anesthésie générale
• Laparotomie
• Risque d’adhérences post opératoires :
– Stérilité mécanique
– Algies pelviennes chroniques
• Apparition et développement des
traitements médicaux
Î Diminution de la prise en charge chirurgicale
LE SYNDROME DES
OVAIRES POLYKYSTIQUES
Le syndrome des ovaires
polykystiques (OPK)
• Définition mal standardisée
• Association
– Hyperandrogénie clinique et troubles du cycle
– Anomalies biologiques
– Critères échographiques
• Les différents critères ne sont ni nécessaires
ni suffisants pour poser le diagnostic
Syndrome des OPK
• Prévalence dans la population générale féminine : 3 à 20%
selon la définition
• 73 à 75 % des infertilités par anovulation
• 0,6 à 4,3 % des femmes infertiles
• Étiologie : origine oligogénique ?
Critères cliniques des OPK
• Troubles du cycle : anovulation avec infertilité
• Hyperandrogénie cutanée :
– Hirsutisme, acné récidivante, alopécie hyperséborrhéique
• Obésité (40 à 50 % des cas)
• Acanthosis nigricans (lié à l’insulinorésistance)
Critères biologiques des OPK
Hyperandrogénie modérée
– Augmentation des androgènes plasmatiques
(testostérone non liée et delta4androsténedione)
– Augmentation du rapport LH/FSH (>2)
(en rapport avec une augmentation de la LH)
Critères échographiques des OPK
• Augmentation du volume
ovarien
• Hypertrophie stromale
• Aspect globuleux
• Présence de microkystes
(40 à 70 % cas)
– Diamètre de 2 à 5 mm
– Nombre > 10
– Répartition périphérique
• Au doppler : augmentation
des vitesses vasculaires au
niveau du stroma des OPK
Conduite à tenir devant un
syndrome des OPK
Prise en charge globale
– Obésité
– Troubles métaboliques associés
(insulinorésistance, dyslipidémie)
– Risques cardiovasculaires
– Diabète de type 2
– Néoplasie de l’endomètre
OPK et stimulation ovarienne
Traitement de première intention
Si règles hygiéno-diététiques insuffisantes
– CITRATE DE CLOMIFENE
• 50mg/j à partir de J2 pour 5 jours (si échec : augmentation de
la dose (200mg/j) et de la durée du traitement (10 jours)
• Ovulation dans 70 à 80% des cas
• Grossesse dans 40 à 50% des cas
• Surveillance minime
• 6 cycles au maximum
+/- Place de la METFORMINE discutée (pas d’AMM)
OPK et stimulation ovarienne
Si échec du Citrate de clomifène
ÎTraitement de 2e intention
– Traitement médical : FSH recombinante
• Protocole : chronic low dose
• Monitorage lourd et coûteux
• Risque élevé d’hyperstimulation ovarienne (HSO), de
grossesses multiples (20%), et de fausses couches (40%)
– Traitement chirurgical : le « drilling » ovarien
INDICATIONS DU DRILLING
OVARIEN
Indications du drilling
• Pas d’essai randomisé à grande échelle comparant
technique chirurgicale et traitement médical
• Etude de Farquhar [1]
– 6 essais randomisés entre 1994 et 2001
– Séries de 10 à 168 patientes
• Méta-analyse de Campo [2]
[1] The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art N°: CD001122
[2] Campo S. Obstet Gynecol Surv 1998;53 : 297-308
Etude de Farquhar
drilling ovarien vs gonadotrophine
Nombre
d’études
Taux cumulé de
grossesses après 6 à 12
mois de suivi
4
Nombre de
participants
Odds Ratio
IC 95%
303
1.27
[0.77, 2.09]
Taux de fausses
couches
3
46
Taux de grossesses
multiples
4
143
0.61
[0.17, 2.16]
0,16
[0.03, 0.98]
Avantages
Inconvénients
FSH recombinante
Drilling ovarien
Pas les risques per
opératoires
ni les complications post
chirurgicales
Cycles mono-ovulants,
diminution du taux de
FCS,
effet durable,
coût d’une chirurgie
ambulatoire
Monitorage contraignant
coût élevé
effet limité à 1 cycle
risques d’HSO et
de grossesses multiples
Adhérences post
opératoires et
complications
chirurgicales (rares)
Indications du drilling
• En 2e intention après échec des règles
hygiéno-diététiques et du citrate de
clomifène +/- metformine.
Î à discuter avec la patiente
• En cas d’antécédents d’hyperstimulation
ovarienne clinique.
• En cas d’exploration chirurgicale et en
particulier tubaire de l’infertilité
LA TECHNIQUE
La technique
• Initialement : résections ovariennes réalisées par
laparotomie
• Apparition de la coelioscopie et développement de
l’instrumentation :
–
–
–
–
Biopsies multiples
Multi perforations par électrocoagulation mono polaire
Vaporisation par laser CO2
Résection ovarienne par laser CO2 ou courant mono
polaire
– Multi perforations à la pointe bipolaire
Méta-analyse de Campo 1998
• 1803 patientes
• Non randomisée
• Différents types de prise en charge
chirurgicale
• Objectifs :
– Comparaison de différentes techniques
– Comparaison des résultats avec ceux obtenus
après traitements médicamenteux
Etude de Campo
Aucune technique n’a fait la preuve de sa supériorité
Technique
• Généralement opérateur dépendant et
fonction de l’instrumentation disponible
• La plus fréquemment retrouvée dans la
littérature : sous coelioscopie, multi
perforation ovarienne à la pointe mono
polaire (H. Gjonnaess)
Gjonnaess H. Fertil Steril 1984 ; 41: 20-25
En Pratique
par coelioscopie :
– Exposition des ovaires par traction sur le ligament
utero-ovarien après refoulement des anses digestives
– Préhension de l’ovaire
– 5 à 10 perforations par ovaire semblent suffisantes
(2 mm de diamètre, 8 mm de profondeur)
– Éviter le hile : risque d’atrophie ovarienne
– Irrigation constante : assure le refroidissement de
l’ovaire
Autres techniques
• Microcoelioscopie sous anesthésie locale
• Hydrolaparoscopie transvaginale ou
fertiloscopie
• Multi perforation sous écho en cours de FIV
(Ferraretti)
Microcoeliochirurgie
Série de Zullo en 2000
– Étude prospective randomisée
– 62 patientes présentant un syndrome des OPK
résistant au citrate de clomiféne
– Comparaison coelioscopie standard vs
microcoeliochirurgie sous AL + sédation
Zullo F. Fertil Steril 2000 ; 74 : 376-379
Résultats de l’étude de Zullo
• Taux d’ovulation et de grossesses
comparables dans les suites
• Pas de complication per opératoire
• Sortie plus rapide après anesthésie locale
• Probablement moins adhésiogène
Limite pour certains : difficulté d’exposition,
anesthésie locale relative
La fertiloscopie
• Anesthésie générale
• Aiguille de Veress dans le cul de sac de
Douglas
• Injection de 300 ml de sérum physiologique
• Introduction d’un fertiloscope
• Geste thérapeutique sous contrôle de la vue
grâce à un canal opérateur co-axial
• Utilisation d’une électrode bipolaire
Matériel de fertiloscopie
Fertiloscope
Pointe bipolaire
Série de Fernandez et Watrelot
sur la fertiloscopie
• Etude prospective chez 80 patientes résistantes au
traitement par clomiphène
• Suivi de 18 mois :91% des femmes retrouvent un cycle
régulier avec ovulation
• Le taux de grossesse spontanée est de 39,7%
• Le taux de grossesse après stimulation médicale atteint
60%
• Le délai de conception après l’intervention est de 3,9 mois
• 18% de FC, pas de GEU, pas de grossesse multiple, pas de
complication
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 ; 11 : 374-8
Complications de la fertiloscopie
Description récentes de 2 complications
(série de 15 patientes)
– Saignement ovarien
Î conversion en coelioscopie
– Electrocoagulation d’une anse grêle
Î laparotomie à J1 pour péritonite
S.Chiesa-Montadou .Gynecol Obstet Fertil 2003 ; 31 : 844-846
Des plaies rectales ont été décrites
RESULTATS
Résultats
Quelle que soit la technique chirurgicale
utilisée :
– Reprise dans 80% des cas de cycles ovulatoires
– Taux de grossesses spontanées de 40 à 55%
– Taux cumulé de grossesses (associant les
grossesses après induction post chirurgicale) de
55 à 65%
Conceptions n°12 Année 2000. Le journal de l’ISFR.
Dossier : le syndrome des ovaires polykystiques
Facteurs pronostics : étude
rétrospective de Amer
• Meilleur pronostic si :
– Femme jeune (<35ans)
– LH élevé en préopératoire (LH>10UI/l)
• Moins bon pronostic si:
– Infertilité > 3 ans
– BMI élevé
Amer SA.Hum Reprod 2004 ; 19 : 1719-24
Résultats en fonction de la durée
d’infertilité
(*p<0.001)
Durée
Nombre de
Taux
d’infertilité patientes d’ovulation
Taux de
grossesse
< 3 ans
90
88 %
72%
De 3 à 6
ans
83
76%
33%*
> 6 ans
23
52%*
18%*
Autres résultats
• Caractère mono-ovulant des cycles restaurés
• Diminution:
– du risque de grossesses multiples
– d’hyperstimulation ovarienne
– du taux de fausses couches ?
Autres résultats
Étude de Fernandez sur le drilling
par voie coelioscopique
(71 patientes)
– Échec du traitement par citrate ou hyperstimulation
ovarienne
– 40 patientes anovulantes et 31 patientes ayant des
cycles ovulatoires sans grossesse à 6 mois
– Taux global de 73% de grossesses et pas de différence
entre les groupes an et ovulatoires
Fernandez H. Obstet Gynecol Fertil 2003; 31: 207-213
Autres résultats
Si absence de grossesse dans les 6 à 12 mois
après drilling ovarien
Î réintroduire les traitements médicaux : citrate de
clomifène puis gonadotrophine
Car le drilling permet :
–
–
–
–
D’augmenter la sensibilité aux gonadotrophines
D’augmenter le taux d’ovulation et de grossesse
De diminuer la durée de la stimulation et les doses nécessaires
De diminuer le risque d’hyperstimulation ovarienne
Farhi J. Fertil Steril 1995 ; 64 : 930-935
Résultats à long terme
• Efficacité persistante d’au moins 9 ans
• On estime que 3 à 5% des cycles
redeviennent anovulatoires chaque année
Amer SA.Hum Reprod 2002 ; 11 : 2851-2857
conclusion
• Malgré les inconnues du mécanisme d’action
• Les bons résultats du drilling ovarien permettent
d’indiquer très tôt ce traitement chez des patientes
présentant un syndrome des ovaires polykystiques.
• La fertiloscopie pourrait être une voie d’abord
intéressante mais nécessite une plus large
évaluation
Vues « fertiloscopiques »