La cessation du tabagisme et les stratégies

ST. MICHAEL’S HOSPITAL
Cardiologie
UNIVERSITY
OF TORONTO
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
La cessation du tabagisme et les stratégies
utilisées dans la pratique clinique
Présenté initialement par : P. H a j e k , M . D . , K . O . F a g e r s t ro m , M . D . e t U . K e i l , M . D .
Rapport sur une présentation au 24e Congrès de la Société européenne de cardiologie
Berlin, Allemagne, 31 août au 4 septembre 2002
Présenté et commenté par :
DAVID FITCHETT, M.D.
On estime qu’il existe plus de 1 milliard de fumeurs de
tabac dans le monde. Cela représente environ un tiers de la
population âgée de 15 ans ou plus. Il existe d’importantes
variations régionales dans les taux de tabagisme, les taux les
plus élevés étant observés dans les pays en voie de développement (p. ex. la Chine, 61 %) et les taux les plus bas étant
observés dans les pays développés (p. ex. la Suède, 17 %)1. Au
Canada, 24,8 % de la population étaient des fumeurs en 1999,
ce qui représentait une réduction substantielle par rapport à
1985 où 35,1 % de la population fumait 2. Malgré les nombreux
programmes d’éducation à la santé, le taux du tabagisme chez
les jeunes âgés de 15 à 19 ans a augmenté au Canada entre
1991 et 1999. La consommation mondiale de tabac continue
également d’augmenter, parallèlement à une augmentation
des maladies liées au tabac. On estime que la mortalité liée au
tabagisme passera de 3 millions actuellement à 10 millions au
cours des 30 prochaines années, 70 % des décès ayant lieu dans
les pays en voie de développement. Le tabagisme est la cause
unique la plus importante de mort prématurée dans les pays
développés1 et il est responsable de 20 % des décès annuellement aux États-Unis. On estime que l’espérance de vie est
réduite d’environ 10 ans chez les fumeurs qui fument plus de
25 cigarettes par jour. Le tabagisme est responsable de 80 %
des maladies pulmonaires chroniques et de plus de 30 % de
tous les décès dus aux maladies cardiaques et au cancer.
Le tabagisme et les maladies cardiovasculaires
Le tabagisme est un facteur de risque indépendant important
de coronaropathie. L’infarctus du myocarde (IM) est quatre fois
plus fréquent et survient de 8 à 10 ans plus tôt chez les fumeurs
Division de cardiologie
Duncan J. Stewart, MD (chef)
Gordon W. Moe, MD (rédacteur)
David H. Fitchett, MD (rédacteur adjoint)
Juan C. Monge, MD (rédacteur adjoint)
Beth L. Abramson, MD
Warren Cantor, MD
Luigi Casella, MD
Robert J. Chisholm, MD
Chi-Ming Chow, MD
Paul Dorian, MD
comparativement aux non-fumeurs. Les fumeurs présentant un IM
sont plus susceptibles d’être des hommes, de présenter un susdécalage du segment ST et sont moins susceptibles d’avoir souffert
antérieurement d’un IM. L’accident cérébro-vasculaire est également environ 3 fois plus fréquent chez les fumeurs que chez les
non-fumeurs du même âge. Bien que le risque relatif d’accident
cérébro-vasculaire, de maladie vasculaire périphérique et de cancer
soit lié à la durée et à l’intensité du tabagisme, on n’a pas établi
clairement s’il existe une relation aussi étroite entre la quantité de
tabac consommé et les maladies vasculaires coronariennes. Le fait
de fumer 5 cigarettes par jour peut être aussi néfaste que de fumer
25 cigarettes en ce qui concerne le risque de coronaropathie.
Avantages cardiovasculaires
de la cessation du tabagisme
Le risque accru d’IM est réduit de moitié au cours de l’année
qui suit la cessation du tabagisme et correspond à nouveau à celui
des non-fumeurs après 15 ans. Une récente méta-analyse réalisée
par la McMaster University3 montre que la cessation du tabagisme
après un IM réduit la mortalité de 46 % après un suivi moyen de
4,8 ans (figure 1). Chez les fumeurs qui ont continué de fumer
après un IM, 20 % sont morts après 4 ans3. La cessation du tabagisme entraîne 1 vie sauvée pour 13 patients qui ont arrêté de
fumer avec succès.
Les patients cardiaques sont généralement très motivés à
cesser de fumer. Cependant, ils ont peur, sont extrêmement
ancrés dans leurs habitudes et sont dépendants. Par conséquent,
il est très probable que les patients cardiaques dissimulent leur
tabagisme lors des visites de suivi chez leur médecin.
Principes généraux de la cessation du tabagisme
La cessation du tabagisme a un impact potentiel immense
sur la santé publique. Cependant, on ne doit pas sous-estimer le
Michael R. Freeman, MD
Shaun Goodman, MD
Anthony F. Graham, MD
Robert J. Howard, MD
Stuart Hutchison, MD
Victoria Korley, MD
Michael Kutryk, MD
Anatoly Langer, MD
Howard Leong-Poi, MD
David Newman, MD
Trevor I. Robinson, MD
Bradley H. Strauss, MD
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941
Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent
pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie,
St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du
commanditaire de la subvention à l’éducation ou
de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur qui se fonde sur
la documentation scientifique existante. On a demandé
à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel
concernant le contenu de cette publication. La publication
de Cardiology, Actualités scientifiques est rendue possible
grâce à une subvention à l’éducation sans restrictions.
Figure 1 : Avantages (probabilité pour la réduction de la
mortalité) de la cessation de fumer après un IM3
Étude
Nbre de
Année patients
Mulcahy et coll.
Sparrow et coll.
Salonen
Rodda
Aberg et coll.
Perkins and Dick
Johannson et coll.
Burr et coll.
Hedback et coll.
Tofler et coll.
Herlitz et coll.
Greenwood et coll.
1977
1978
1980
1983
1983
1985
1985
1992
1993
1993
1995
1995
• Fumer n’est qu’une mauvaise habitude.
En faveur de la
continuation de fumer
• S’arrêter de fumer n’est qu’une question de volonté.
190
195
523
918
983
119
156
1186
157
703
217
532
• Si vous ne pouvez pas cesser de fumer la première
fois, vous n’y arriverez jamais.
• La meilleure méthode pour cesser de fumer est le
sevrage brutal.
• Cesser de fumer est coûteux.
• Il est trop tard pour cesser de fumer.
5878
0.02
0.05 0.10 0.20 0.50 1.00 2.00 5.0010.00 20.00 50.00
Probabilité (IC à 95 %)
défi que représente le fait de mettre fin à une habitude qui
entraîne une aussi grande dépendance comportementale et pharmacologique. Il existe de nombreux mythes au sujet de la cessation du tabagisme (tableau 1). Les patients qui essayent de cesser
de fumer sans aide (sevrage brutal) subissent presque toujours un
échec (3 % à 5 % de succès). Avec l’association d’une thérapie
comportementale (motivation, soutien et conseils) et d’une
approche pharmacologique (thérapie de remplacement à la nicotine ou bupropion), on peut atteindre des taux d’abstinence à long
terme de 30 à 40 %. Le succès de la cessation de fumer nécessite
des conseils et un traitement pharmacologique. Lorsque cela est
possible, on devrait adresser le patient à une équipe spécialisée
dans la cessation du tabagisme. En l’absence d’une telle équipe de
spécialistes, le médecin doit élaborer des stratégies de cessation
du tabagisme dans le cadre de la pratique médicale standard.
Stratégies utilisées pour cesser de fumer
Interventions comportementales
Offrir uniquement des conseils aux patients pour cesser de
fumer est habituellement inefficace. En outre, le fait que le médecin, à chaque visite, encourage un fumeur à cesser de fumer n’a
qu’un léger impact additionnel. Pour qu’un fumeur cesse de
fumer avec succès, le médecin doit intervenir activement dans le
processus. Ainsi, à la première rencontre le médecin devrait:
• fixer une date d’abandon
• expliquer l’augmentation du succès lié à l’usage d’un aide
pharmacologique
• planifier des visites de suivis.
En outre, si cela s'avère possible, les conseils aux patients sur
une base individuelle ou en groupe amélioreront le succès.
Toutefois, il va sans dire, le critère primordial au succès d’une
telle démarche réside au niveau du degré de motivation du
patient. Plus son degré de motivation est élevé, plus ses chances
de cesser de fumer augmentent.
Thérapie de remplacement à la nicotine
Le degré de dépendance de nombreux fumeurs à l’égard de la
nicotine est comparable à la dépendance à l’égard de drogues dures
telles que l’héroïne ou la cocaïne4. De nombreux problèmes initiaux que rencontre le fumeur qui essaye de cesser de fumer sont
dus à un syndrôme aigu de sevrage à la nicotine. Le principe de la
thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) est d’aider le
fumeur à apprendre à se passer de la nicotine, en lui fournissant
un apport modéré de celle-ci, que l’on réduit progressivement.
Malheureusement, la TRN aboutit à un échec chez de nombreux
fumeurs en raison du dosage inadéquat. En réalité, le système d’administration de la nicotine le plus efficace est la cigarette. Chaque
cigarette fournit 1,5 à 2 mg de nicotine qui atteint le cerveau en
bolus dans le sang artériel à un taux 4 fois plus élevé que dans le
sang veineux. La TRN ne peut que partiellement rivaliser avec les
taux de nicotine produits par les cigarettes (figure 2).4 Dans le cas
du timbre transdermique de nicotine, les taux plasmatiques de
nicotine continuent d’augmenter pendant une moyenne de 5
heures après l’application et atteignent un plateau au bout de trois
jours. On peut atteindre des taux plasmatiques maximaux de nicotine de 15 à 17 ng/mL en utilisant des timbres dont la dose est plus
élevée. Ceux-ci étant habituellement moins élevées que ceux
mesurés chez une personne qui fume un paquet de cigarette par
jour (25 à 30 ng/mL). Malgré les différents types de présentation
des TRNs (tableau 2), on observe une probabilité d’abstinence à un
an similaire pour chaque produit, comparativement au placebo
Figure 2 : Taux plasmatiques de nicotine après avoir
fumé 1 cigarette et en prenant divers modes
de thérapie de remplacement à la nicotine4
Taux plasmatiques de nicotine (ng/mL)
Total
En faveur de la
cessation de fumer
Tableau 1 : Mythes concernant la cessation de fumer
Cigarette
25
20
Vaporisateur
15
Gomme/inhalateur/comprimé
10
5
Timbre
0
0
10
Cardiologie
Actualités scientifiques
20
30
Temps (min)
40
50
60
Tableau 2 : Traitements de remplacement de nicotine
Produits offerts
Doses
Utilisation
Commentaires
Gomme à mâcher à la nicotine
2 et 4 mg
Jusqu’à 20 /jour
Utiliser une gomme à mâcher lorsque le patient
désire fumer (jusqu’à 20/jour)
Timbre transdermique
de nicotine
Timbres de
21, 14 et 7 mg
1 timbre /jour
Excellente observance
Faibles taux sanguins
Inhalateur de nicotine*
10 mg /cartouche
(4 mg libérés)
Jusqu’à 12
cartouches/jour
Utiliser une cartouche pour 20 minutes en
prennant des bouffées fréquentes (en continue
ou par intermittence)
* N’est pas encore disponible au Canada.
(probabilité globale 1,73, IC à 95 %, 1,60-1,86). Le choix du
système d’administration de la TRN dépend en grande partie de
son acceptation par le patient. Cependant, en général la gomme à
mâcher et les timbres de nicotine sont les méthodes les plus
fréquemment utilisées.
La dose de la TRN est déterminée en fonction de la dépendance du patient à la cigarette. Un guide utile pour déterminer le
degré de dépendance du patient est sa consommation quotidienne de cigarettes et le temps écoulé entre le réveil et la première
cigarette qu’il fume. Il est important d’utiliser une dose suffisamment élevée de nicotine de remplacement pour éliminer l’état de
manque. Pour les sujets qui fument plus de 10 cigarettes par jour,
on devrait utiliser la dose la plus élevée de nicotine lorsque le
traitement est administré sous la forme de gomme à mâcher. Il est
utile d’estimer la consommation de nicotine d’un patient en
prenant en considération qu’il inspire 1,5 à 2,0 mg de nicotine par
cigarette. Pour que le traitement de remplacement soit un succès,
il peut être nécessaire d’utiliser une combinaison de produits.
Effets indésirables de la TRN
La quantité de nicotine fournie par une TRN est jusqu’à la
moitié de celle contenue dans une cigarette. Par conséquent, il
n’existe pas de contre-indications à la TRN dans la mesure où
l’alternative est de fumer. En outre, des études indiquent que la
TRN est sûre et bien tolérée.
Les effets cardiovasculaires de la nicotine administrée par voie
transdermique ont été étudiés chez des sujets normotendus à
légèrement hypertendus dans une étude par Tanus-Santos et ses
collaborateurs5. Chez les sujets normotendus, le timbre de 21 mg
de nicotine a augmenté la tension artérielle moyenne de 94 ± 4 à
117 ± 7 mm Hg (p < 0,05) et la fréquence cardiaque de 69 ± 3 à
83 ± 3 batt./min (p < 0,05). Cependant, on n’a noté aucune modification significative de la fréquence cardiaque ou de la tension
artérielle chez les patients légèrement hypertendus.
Il n’existe pas de données indiquant que la TRN provoque
des événements coronariens aigus. Une étude représentative castémoins comprenait 653 cas hospitalisés pour un premier IM et
2990 témoins fumeurs. L’étude a démontré que l’usage du timbre
transdermique n’entraînait pas un risque accru d’IM6. En outre,
l’administration transdermique de nicotine est apparemment
sûre chez les patients atteints d’une maladie cardiaque. Dans une
étude à double insu contrôlée avec un placebo, on a administré
un timbre transdermique de nicotine ou un placebo à 584
patients chez qui l’on avait diagnostiqué au moins une maladie
cardiovasculaire7. Pendant la période de traitement de 10
semaines et pendant 4 semaines supplémentaires, on a surveillé
chez les patients une gamme de complications cardiovasculaires
comprenant l’IM, l’arrêt cardiaque, l’arythmie et l’insuffisance
cardiaque congestive. Un paramètre primaire a été atteint chez
5,4 % des patients dans le groupe de traitement et chez 7,9 % des
ceux recevant le placebo (différence non significative).
La TRN est généralement bien tolérée. Les effets indésirables
les plus fréquents sont des réactions localisées selon le système
d’administration, telles qu’une irritation de la peau avec le timbre.
Le bupropion
Le bupropion est un antidépresseur monocyclique qui a une
structure similaire à celle des amphétamines et exerce une action
dopaminergique et adrénergique. La question de savoir si son
mécanisme d’action consiste à soulager une dépression préexistante, la dépression causée par la cessation de fumer ou s’il
prévient la récidive du tabagisme chez les personnes sujettes à
la dépression fait l’objet de controverses. Le bupropion réduit
l’état de manque de nicotine, diminue l’irritabilité, l’anxiété, la
faim et le gain de poids après la cessation de fumer. Il est
généralement administré pendant une semaine à une dose de
300 mg par jour avant que le patient ait cessé de fumer, puis le
traitement est poursuivi pendant 7 à 12 autres semaines. Les
études contrôlées avec placebo ont démontré que le bupropion
double le taux de cessation de fumer. Les taux d’abstinence du
tabac après 12 mois sont les suivants :
• Placebo 5,6 ± 0,02 %
• Timbre de nicotine 9,8 ± 0,02 %
• Bupropion 18,4 ± 0,03 %
• Bupropion et timbre de nicotine combinés 22,5 ± 0,03 %8
Les effets indésirables du bupropion sont légers, les nausées
et les insomnies étant les plus fréquents. Tous les médecins ont
reçu un avertissement de la Direction des produits thérapeutiques
de Santé Canada en juillet 2001 indiquant qu’elle avait reçu 1127
rapports d’effets indésirables soupçonnés associés au bupropion9.
Cardiologie
Actualités scientifiques
Cependant, on n’a pas établi ou supposé de relation de cause à
effet pour la majorité des rapports soumis. On ne doit pas l’utiliser
chez les patients ayant des antécédents de convulsions.
élevé, la persévérance en vaut la peine. Les hommes non-fumeurs
vivent 7,4 ans plus longtemps que les fumeurs et 5,4 années plus
longtemps sans maladies cardiovasculaires. La cessation de fumer
non seulement prolonge l’espérance de vie, mais elle améliore
également la santé. « Il vaut mieux être en bonne santé que
malade ou mort ».
Choix d’un agent pharmacologique
La TRN est efficace et doit être la principale aide pharmacologique pour cesser de fumer. Son utilisation est plus simple
que celle du bupropion et potentiellement plus sûr. Pour que le
traitement soit un succès, il est essentiel que le patient reçoive
un soutien adéquat, afin d’augmenter son engagement dans sa
demarche d’abandon et qu’une dose appropriée de TRN soit utilisée pour atténuer l’état de manque lors du sevrage de la nicotine.
Pour les fumeurs qui sont fortement dépendants, il peut être
nécessaire d’utiliser une TRN et le bupropion pour obtenir des
résultats positifs.
Références
1. Fagerstrom K. The epidemiology of smoking: health consequences and
benefits of cessation. Drugs 2002;6 (Suppl 2):1-9.
2. Gilmore J. Report on Smoking Prevalence in Canada, 1985 to 1999.
Statistics Canada 2001.
3. Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on
mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2000;160:939944.
4. The management of nicotine addiction. Royal College of Physicians of London. 1999. www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/nicotine/7-management.htm
5. Tanus-Santos JE. Cardiovascular effects of transdermal nicotine in mildly
hypertensive smokers. Am J Hypertens 2001:14:610-4.
6. Kimmel SE, Berlin JA, Miles C, Jaskowiak J, Carson JL, Strom BL. Risk
of acute first myocardial infarction and use of nicotine patches in a
general population. J Am Coll Cardiol 2001;37:1297-1302.
7. Joseph A, Norman SM, Ferry LH et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease.
N Engl J Med 1996;335:1792-1798.
8. Joronby DE, Nides MA, Leischow SJ et al. A controlled trial of sustainedrelease bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation.
N Engl J Med 1999;340:685-691.
9. Health Canada Therapeutic Products Directorate http://www.hc-sc.gc/
hpb-dgps/therapeut/zfiles/french/advisory/industry/zyban_f.html
10. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and
use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Euro Heart
J 2001;22:554-572.
11. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, Hasselblad V, Baker T. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR Guideline for smoking cessation. JAMA 1997;278:1759-1766.
Résultats des stratégies utilisées
pour cesser de fumer
Le succès des stratégies utilisées pour cesser de fumer est
étroitement lié à la motivation du patient et aux encouragements
du professionnel de la santé. Après un événement cardiaque aigu
ou un pontage aorto-coronarien, les patients sont très motivés à
cesser de fumer. On observe un taux d’abstinence à moyen terme
aussi élevé que 50 % chez les patients ayant subi un pontage
aorto-coronarien. Malheureusement, pour certains, la motivation
diminue avec le temps après l’intervention ou l’événement aigu.
Le rapport EUROASPIRE10 indique que 21 % des patients continuent de fumer après un événement coronarien aigu, un taux qui
n’a pas changé au cours des 5 dernières années.
Le succès à long terme de l’abstinence dépend du programme
utilisé. L’auto-abstinence, sans conseils professionnels, n’a que 3 à
5 % de chance de succès. Les conseils du médecin uniquement
peuvent accroître le succès jusqu’à 10 %. L’ ajout de la TRN aux
conseils du médecin peut doubler le taux de succès. Cependant,
on obtient les meilleurs résultats (30 à 40 %) avec une thérapie de
groupe et un soutien pharmacologique combinés, bien que seulement 5 % des fumeurs soient désireux de participer à une telle
intervention.
On estime que la cessation de fumer coûte 3779 $US par personne qui s’arrête de fumer, ce qui entraînerait une économie de
2587 $US par année de vie sauvée11. Ces chiffres sur le coût de la
désaccoutumance au tabac aux États-Unis comprennent divers
éléments, tels que le coût des visites chez le médecin pour une
vérification, des conseils au patient, une motivation, ainsi que le
coût des interventions directes (pharmacothérapie de remplacement de la nicotine). Comparativement à d’autres interventions
préventives, la cessation de fumer est extrêmement rentable. On
notera que plus l’intervention est intensive, plus le coût est bas
par année de vie sauvée ajustée en fonction de la qualité.
La cessation de fumer est une mesure rentable d’importance
vitale. Bien qu’il soit difficile d’obtenir un taux initial de succès
Le Dr Fitchett n’a aucun conflit d’intérêt potential à rapporter en
association avec cet article.
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La version française a été révisée par le Dr George Honos, Montréal.
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202-019F
SNELL