l`Overlap Syndrome Asthme-BPCO

N°29 - Novembre 2015
Congrès ERS 2015
Editorial
Sommaire
Qu’est-ce que l’Overlap
Syndrome Asthme-BPCO ? ................ P.1
Asthme, BPCO, une question
d’inflammation ?
Quelle prise en charge pour
les patients Overlap ? .......................... P.5
Quel impact de la Servo-Ventilation
Assistée en termes de survie
et d’effets cardio-vasculaires
chez les patients insuffisants
cardiaques ? ............................................. P.8
Quel impact de la Servo-Ventilation
Assistée sur les troubles du
sommeil l’observance et la
qualité de vie ? .....................................P.11
Perspectives pour la médecine
du sommeil : y-a-t-il toujours
une place pour la ServoVentilation Assistée ? .........................P.12
Le dernier congrès de l’European
Respiratory Society qui se tenait à
Amsterdam aux Pays-Bas a été un succès
de la Pneumologie mondiale réunissant
de très nombreux participants de tous les
continents.
Parmi les nombreux thèmes abordés cette
année, le syndrome de Chevauchement
ou Overlap Asthme-BPCO a fait l’objet de
sessions spécifiques.
Un autre sujet très important a été abordé
concernant la ventilation assistée chez les
patients insuffisants cardiaques. L’étude
récente publiée SERVE-HF, multicentrique
et randomisée a étudié la ventilation
servo-assistée (Auto Set CS, Resmed®)
chez des patients insuffisants cardiaques
présentant des apnées obstructives et
centrales. La mortalité toutes causes
confondues étaient plus élevées dans le
groupe ventilé que contrôle, ainsi que la
mortalité cardio-vasculaire. La publication
de ces données a donné l’alerte et
l’ANTADIR a participé avec les Sociétés
savantes et les autorités de Santé
à l’information scientifique destinée
aux prescripteurs et aux prestataires.
Controverse sur le rôle
de l’hypoxie dans les tissus
adipeux : aperçus des récentes
études expérimentales .....................P.14
Le dernier sujet porte sur le rôle complexe
de l’hypoxie intermittente dans le tissu
adipeux avec un effet inflammatoire
possible chez l’homme, par comparaison
aux modèles murins. L’obésité reste un
facteur de risque du Syndrome d’Apnées
Obstructives du Sommeil (SAOS) avec
induction d’un syndrome métabolique,
fonction de l’indice d’apnée-d’hypopnée.
SAOS chez les patients en obésité
morbide : est-ce différent ?..............P.19
Dans ce numéro nous vous proposons
un aperçu des nouveautés techniques
rencontrés au cours du congrès.
Synthèse des nouveautés
techniques ..............................................P.24
Merci à tous et à toutes et rendez-vous
à Londres, l’année prochaine pour
l’ERS.
Pr Boris MELLONI
Président de la CMTS ANTADIR
Qu’est-ce que
l’Overlap Syndrome
Asthme-BPCO ?
Laure-Aléa Essari, Département de Pneumologie,
CHU de Nancy
D’après la session Discussion autour de l’Overlap
Syndrome Asthme-BPCO, ERS - New England
Journal of Medicine.
Article Original: The Asthma–COPD Overlap
Syndrome, Dirkje S. Postma, M.D., Ph.D., and Klaus
F. Rabe, M.D., Ph.D., NEJM 2015
Introduction
Environ une personne sur douze est atteinte
d’asthme ou de Bronchopneumopathie Chronique
Obstructive (BPCO) dans le monde, actuellement.
Ces deux pathologies, initialement définies comme
des entités bien différentes, sont maintenant
considérées comme hétérogènes et souvent
associées 1,2. L’asthme est une maladie
inflammatoire des petites et grosses voies
aériennes qui se développe principalement
dans l’enfance, souvent associée à des allergies.
Les symptômes retrouvés chez les patients
asthmatiques comme la dyspnée, une douleur
thoracique, une toux, des sifflements expiratoires,
sont dus à une obstruction généralisée des voies
aériennes. L’épreuve fonctionnelle respiratoire de
ces patients met en évidence un rapport VEMS/
CVF et un VEMS abaissés, réversibles après la crise
dans la plupart des cas. Cette obstruction est
majoritairement due à une contraction du muscle
lisse bronchique (Fig.1). L’inflammation bronchique
et la sécrétion muqueuse y contribuent également.
La BPCO est aussi une maladie inflammatoire des
voies aériennes mais qui atteint plus
particulièrement les petites voies
aériennes. Dans la bronchite
chronique, il existe une inflammation
des voies aériennes et une sécrétion
muqueuse alors que dans
l’emphysème il s’agit d’une destruction
alvéolaire. La BPCO devient
symptomatique plutôt vers 45 ans avec
des symptômes à type de dyspnée,
toux chronique, expectorations,
sifflements expiratoires. L’obstruction
bronchique est secondaire à la
contraction du muscle lisse bronchique,
l’hypersécrétion muqueuse et la
destruction du parenchyme pulmonaire
qui entraîne une perte de la force de
rétraction élastique du poumon.
L’étiologie principale de la BPCO est le
tabac ; la pollution environnementale
et certaines professions peuvent
également être impliquées.
u’est-ce que l’Overlap
Q
syndrome ?
Chez les patients les plus âgés, la
présentation clinique et fonctionnelle
2
Inspirer n°29 - Novembre 2015
respiratoire de l’asthme et de la BPCO
peut être très proche. Certains patients
asthmatiques développent une
obstruction bronchique irréversible de
leurs voies aériennes et ressemblent
ainsi à des patients BPCO ou
inversement certains patients BPCO
peuvent évoluer vers un trouble
ventilatoire obstructif réversible et
mimer un asthme (Fig.1 et Tab. 1).
Les recommandations GINA et GOLD
ont récemment fait l’objet d’un
document concernant l’Overlap
Syndrome Asthme-BPCO 1,2, sans
véritables recommandations officielles.
En pratique, si au moins trois des
caractéristiques cliniques en faveur de
l’une des pathologies sont présentes,
le diagnostic d’asthme ou de BPCO est
suspecté. S’il y a le même nombre de
caractéristiques pour chaque
pathologie, l’Overlap Syndrome
Asthme-BPCO est alors envisagé. Les
caractéristiques prises en compte sont
l’âge du début de la maladie, le type
de symptômes et leur chronologie, les
antécédents personnels et familiaux, la
réversibilité du trouble ventilatoire
obstructif, la fonction pulmonaire entre
les crises et la sévérité de l’inflation
pulmonaire. Basée sur cette définition,
la prévalence de ce syndrome est de
15 à 45% chez les patients présentant
un trouble ventilatoire obstructif.
A noter une prévalence plus importante
chez les sujets âgés 3, 4. Malgré cette
prévalence élevée, il n’existe aucune
étude prospective en double aveugle
s’intéressant à la prise en charge
thérapeutique de ces malades.
’où vient l’obstruction
D
des voies aériennes ?
La croissance pulmonaire se fait de
manière constante de la naissance à
l’âge adulte pour cesser vers 30 ans et
commencer à décliner (environ 25
à 50 ml de VEMS en moins chaque
année) 5. Chez les patients atteints d’un
trouble ventilatoire obstructif, le déclin
du VEMS peut être beaucoup plus
important, jusqu’à 80 ml par an pour
les asthmatiques et 150 ml par an chez
les BPCO 6,7. Il n’existe cependant
aucune preuve qui permette de
distinguer un asthme ou une BPCO sur
l’importance du déclin du VEMS. Les
patients asthmatiques les plus à risque
d’Overlap Syndrome sont les
asthmatiques sévères et ceux qui ont
développé un asthme précocement
dans l’enfance. De manière générale,
les atteintes pulmonaires précoces
dans l’enfance peuvent avoir des
répercussions sur le développement
futur d’une maladie respiratoire à l’âge
adulte.
’hyperréactivité
L
bronchique (HRB)
L’HRB est souvent retrouvée chez les
patients asthmatiques et représente
un facteur de risque de développer la
maladie. Elle ne fait pas partie de la
définition de l’asthme parce qu’elle ne
permet pas de faire la distinction entre
asthme et BPCO. Chez les patients
asthmatiques, il est prouvé que le degré
d’HRB est corrélé à une atteinte
inflammatoire de type éosinophile avec
une atteinte fonctionnelle du muscle lisse
bronchique prédominante 8,9, une
réponse aux glucocorticoïdes altérée 10
et une dysfonction des petites voies
aériennes11. Il a été montré dans
plusieurs études que l’HRB des patients
asthmatiques est améliorée de manière
significative après 3 mois de traitement
par corticoïdes inhalés 12 alors que cela
n’a jamais été mis en évidence pour les
patients BPCO 13,14. L’HRB est également
un facteur de risque de développer une
BPCO 15.
Sa prévalence parmi les patients BPCO
est d’environ 60% 16. Une étude a même
montré 90% d’HRB chez des BPCO qui
n’avaient aucune histoire d’asthme
associée 17. Quelles sont les implications
cliniques de l’HRB chez les patients BPCO ?
Certaines études ont montré un déclin
plus rapide du VEMS chez les fumeurs
18,19. L’HRB est un facteur de risque de
mortalité chez les BPCO 20,21 et également
un marqueur de sévérité de la maladie
à la fois dans l’asthme et la BPCO mais
il n’existe pas de données sur le bénéfice
à long terme de la réduction de l’HRB et
comment y parvenir chez ces patients.
a réversibilité de
L
l’obstruction des voies
aériennes
La réversibilité de l’obstruction
bronchique après inhalation de
bronchodilatateurs est un critère
diagnostic entre asthme et BPCO.
Cependant, le degré de réversibilité
peut diminuer voire disparaître chez
les asthmes anciens et les asthmes
sévères. L’absence de réversibilité
complète ne doit donc pas faire
éliminer le diagnostic d’asthme.
Différentes études rapportent une
prévalence de 44% à 50% de BPCO
avec réversibilité de leur obstruction
bronchique 22,23, sans association au
risque d’exacerbation, d’hospitalisation
ou à la mortalité des patients.
’atopie dans l’Asthme et
L
la BPCO
L’atopie est un facteur de risque
d’asthme. L’asthme allergique répond
généralement aux traitements par
glucocorticoïdes inhalés. L’atopie peut
également être présente chez les
Fig. 1 - Hypothetical Course of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Asthma.
COPD is an inflammatory disease of the small airways in particular and involves chronic bronchitis and tissue breakdown (emphysema).
The disease may start with a low level of lung function as early as 25 years of age, followed by an accelerated decline in forced
expiratory volume in 1 second (FEV1) as compared with the normal decline. FEV1 may decrease to 50% of the predicted (normal) value
at 60 years of age and may go as low as 25% of the predicted value. During exacerbations, FEV1 falls; the fall and recovery are more
gradual than in asthma. In asthma, airway obstruction results predominantly from smooth-muscle spasm and hypersecretion of mucus.
Exacerbations may accompany an accelerated decline in FEV1 as well, with a rapid fall and more rapid recovery than in COPD.
Progression of disease may occur in a subgroup of persons with asthma, leading to an FEV1 of 50% of the predicted value at 60 years of
age. FEV1 seldom decreases to the low levels that occur more frequently in COPD. On the basis of an FEV1 of 55% of the predicted value
at 60 years of age, one cannot differentiate asthma from COPD. ACOS denotes the asthma–COPD overlap syndrome.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
3
TAB. 1 - FOUR EXAMPLES OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASE.*
Characteristic
Patient with Patient with
“Easy” Asthma
“Easy” COPD
Patient with
ACOS Stemming
from Asthma
Patient with
ACOS Stemming
from COPD
Age (yr) 21 65 45 45
Atopy Yes No Yes Yes
Current smoker No Yes No Yes
0
95 0
20
Dyspnea Recurrent Chronic Chronic with flares Chronic with flares
Wheezing Yes No Yes Yes
Reversible airway obstruction Yes No No Yes
Bronchial hyperresponsiveness Yes No Yes Yes or no
Pack-years * “Easy” asthma and “easy” COPD are the easily recognized extremes of asthma and COPD. The two patients with the asthma–COPD
overlap syndrome (ACOS) have a similar age, and both have atopy. Despite not being a smoker, the patient with ACOS stemming from
asthma has irreversible airway obstruction, which is accompanied by chronic dyspnea and flare-ups of wheezing and bronchial
hyperresponsiveness. The patient with ACOS stemming from COPD has some reversibility of airway obstruction after bronchodilator use,
chronic dyspnea, and flare-ups of wheezing, which may or may not be accompanied by hyperresponsiveness. In the two patients with
ACOS, whether the syndrome stems from asthma or from COPD cannot be easily distinguished by their phenotype.
patients BPCO ; elle est un facteur
de risque de développer la maladie 24.
Plusieurs études se sont intéressées à
la prévalence de l’atopie chez les BPCO
et ont rapporté des prévalences de
18% à 30% selon les cohortes 25,26.
L’essai contrôlé randomisé EUROSCOP
s’est intéressé à l’efficacité à long
terme des glucocorticoïdes inhalés
chez les BPCO légères à modérées
et a montré une prévalence de 18%
de patients atopiques. Les patients
atopiques étaient plus jeunes, plutôt
de sexe masculin, avec un IMC plus
élevé. L’atopie n’était pas
significativement associée avec la
sévérité de la maladie25 mais à la
clinique des malades. En effet, il y avait
plus de symptômes à type de toux et
d’expectorations chez les atopiques
du bras placebo par rapport à ceux
recevant des corticoïdes inhalés.
Ces patients BPCO atopiques
profiteraient davantage du traitement
par corticoïdes inhalés que les autres,
comme cela a déjà été suggéré dans
des études précédentes 27.
4
Inspirer n°29 - Novembre 2015
Conclusion
Il est prématuré de recommander
l’appellation Overlap Syndrome
Asthme-BPCO en pratique courante.
D’autres recherches sont nécessaires
afin de mieux caractériser les patients
et obtenir une définition standardisée
de ce syndrome, définition basée sur
des marqueurs associés à la réponse
thérapeutique individuelle des patients.
Bibliographie
1. Global Initiative for Asthma. Global
strategy for asthma management
and prevention
2. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease.
3. Gibson PG. Thorax 2009
4. de Marco R. PLoS One 2013
5. Vestbo J. N Engl J Med 2011
6. James AL. Am J Respir Crit Care
Med 2005
7. T ashkin DP. Curr Opin Pulm Med
2013
8. Wardlaw AJ. Am Rev Respir Dis
1988
9. Gunst SJ. J Appl Physiol (1985) 2012
10. P
rosperini G. J Allergy Clin Immunol
2002
11. B
rown RH. J Appl Physiol (1985)
2006
12. K
erstjens HAM. N Engl J Med 1992
13. R
utgers SR. Am J Respir Crit Care
Med 1998
14. L ung Health Study Research Group.
N Engl J Med 2000
15. R
ijcken B. Am J Respir Crit Care
Med 1995
16. T ashkin DP. Am Rev Respir Dis
1992
17. L apperre TS. Ann Intern Med 2009
18. Postma DS. Am Rev Respir Dis 1986
19. T ashkin DP. Am J Respir Crit Care
Med 1996
20. H
ospers JJ. Lancet 2000
21. V
estbo J. Thorax 2001
22. B
oros PW. COPD 2012
23. B
leecker ER. Pulm Pharmacol Ther
2008
24. S
parrow D. Epidemiol Rev 1988
25. F attahi F. Respir Res 2013
26. J amieson DB. Am J Respir Crit Care
Med 2013
27. S
ahn SA. Chest 1978
Asthme, BPCO, une question
d’inflammation ?
Quelle prise en charge pour
les patients Overlap ?
Laure-Aléa Essari, Département de Pneumologie, CHU de Nancy
D’après la session “Discussion autour
de l’Overlap Syndrome Asthme-BPCO”,
ERS - New England Journal of
Medicine. Pr Drazen J, Pr Anderson G.P,
Pr Rabe K.F, Pr Postma D.S
Article Original: The Asthma–COPD
Overlap Syndrome, Dirkje S. Postma,
M.D., Ph.D., and Klaus F. Rabe, M.D.,
Ph.D., NEJM 2015
’inflammation des voies
L
aériennes dans l’Asthme
et la BPCO
Le consensus général associe l’asthme
à une réponse inflammatoire de type
éosinophilique, médiée par les
lymphocytes Th2 et la BPCO à une
inflammation de type neutrophilique.
Il existe cependant une hétérogénéité
importante de l’inflammation de la
muqueuse bronchique des différents
patients 1. Les patients présentant un
asthme ancien, sévère ou les fumeurs
peuvent développer une inflammation
de type neutrophilique 1, 2 avec des
lymphocytes T-CD8 dans les voies
aériennes, comme chez les patients
BPCO. Ceci concerne plutôt les patients
âgés 3. Des données récentes suggèrent
que la réponse inflammatoire
éosinophilique implique d’autres
voies, telle que l’immunité innée
ou l’interleukine-33 4. Les marqueurs
de l’inflammation dans l’asthme sont
probablement plus complexes qu’une
simple réponse éosinophilique comme
on pourrait le penser. Il est important
de préciser que l’absence d’éosinophilie
et la faible réponse aux glucocorticoïdes
inhalés n’éliminent pas le diagnostic
d’asthme.
Une réponse inflammatoire de type
Th2 peut également être présente dans
la BPCO. Les patients BPCO avec un
profil Th2 n’ont cependant pas
d’amélioration du VEMS après
bronchodilatateurs comme pour les
asthmatiques 5 mais plutôt une
diminution du rapport volume résiduel
sur capacité pulmonaire totale (VR/
CPT) qui est un marqueur d’hyperinflation
pulmonaire. Ces résultats mettent en
évidence la difficulté à comparer la
réponse thérapeutique potentielle aux
corticoïdes inhalés des BPCO avec un
profil Th2 par rapport aux asthmatiques
Th2 éosinophiliques.
Chez 15 à 40% des BPCO à l’état
stable, des éosinophiles sont retrouvés,
que ce soit dans les expectorations,
le lavage broncho-alvéolaire ou
le parenchyme pulmonaire ; leur
activation est associée à la sévérité
de la maladie. Dans l’étude ECLIPSE,
37.4% des patients BPCO avaient une
hyperéosinophilie sanguine
(polynucléaires éosinophiles >2%)
persistante après 3 ans de suivi 6.
Comparativement aux BPCO sans
hyperéosinophilie, ceux avec une
hyperéosinophilie étaient moins
fumeurs, plus âgés, plus souvent
des hommes, présentaient moins
de symptômes, avaient une meilleure
qualité de vie, un IMC plus bas et
des meilleures valeurs de VEMS.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
5
Les patients BPCO ou asthmatiques qui
présentent des éosinophiles dans leurs
expectorations ont une meilleure
réponse aux glucocorticoïdes inhalés
que les autres. La réduction du taux
d’éosinophiles dans les expectorations
chez les BPCO, grâce aux corticoïdes
inhalés, a permis de prévenir les
exacerbations et de réduire le nombre
d’hospitalisations. Les glucocorticoïdes
inhalés ont également montré leur
efficacité dans le traitement des
exacerbations avec hyperéosinophilie 7.
L’ensemble de ces données suggèrent
que l’inflammation éosinophile chez
certains BPCO est un phénotype à part
entière avec une maladie de fond
plus sévère en ce qui concerne les
exacerbations mais moins sévère sur
le plan fonctionnel respiratoire (déclin
du VEMS moins important).
O exhalé dans l’Asthme
N
et la BPCO
L’oxyde nitrique exhalé (Fe NO) a été
décrit comme un marqueur
d’inflammation des voies aériennes
6
Inspirer n°29 - Novembre 2015
d’origine asthmatique. Le FeNO est
utilisé pour établir le diagnostic
d’asthme, mais ne permet pas de
le différencier de la BPCO, les valeurs
de FeNO étant directement liées au
tabagisme (FeNO plus basse chez les
fumeurs). Le taux de FeNO est associé
à une hyperéosinophilie sanguine et
des expectorations dans l’asthme,
ce qui n’est pas vérifié dans la BPCO.
Le traitement par glucocorticoïdes
inhalés permet de diminuer
significativement le taux de FeNO chez
la majorité des patients asthmatiques.
st-ce que l’Overlap
E
Syndrome Asthme-BPCO
est pertinent pour notre
pratique clinique ?
Même si l’Overlap Syndrome AsthmeBPCO est une réalité clinique (Fig.2),
il n’existe pas actuellement de
recommandations GOLD ou GINA
sur sa définition. Il y a peu d’études
sur les patients Overlap et le risque
de considérer ces patients comme une
seule entité est de les traiter par excès
par glucocorticoïdes inhalés. De plus,
des définitions différentes de l’Overlap
Syndrome Asthme-BPCO sont utilisées
dans les études rendant difficile
l’interprétation des résultats,
notamment pour la thérapeutique.
Il serait préférable de caractériser
chaque patient sur le plan phénotypique
avant inclusion dans un essai clinique.
e traitement actuel de
L
l’Asthme et de la BPCO
Les recommandations actuelles pour
le traitement de l’Asthme sont bien
définies dans le GINA et pour la BPCO
dans le GOLD. Pour les patients avec
un Asthme “typique” (tab. 1), une
approche thérapeutique par étapes
est recommandée selon la sévérité
de la maladie. Les principales molécules
utilisées sont les glucocorticoïdes
inhalés associés aux bronchodilatateurs
longue durée d’action et courte durée
d’action. Les anti-leucotriènes sont une
alternative pour les stades modérés de
la maladie et les anti-IgE peuvent être
utilisés dans les asthmes allergiques.
Pour les patients avec une BPCO
“typique“ (tab. 1), une approche
thérapeutique par étapes est également
recommandée, basée sur la réduction
des symptômes et du nombre
d’exacerbations. L’objectif thérapeutique
principal est le sevrage tabagique
associé aux bronchodilatateurs longue
durée d’action, béta-2-mimétiques et
anticholinergiques. L’utilisation de
glucocorticoïdes inhalés a longtemps
été débattue et reste limitée aux
patients les plus sévères et aux
exacerbateurs fréquents.
Les patients Asthmatiques avec
des signes de BPCO associés
Le manque de preuve scientifique
ne permet pas de donner des
recommandations thérapeutiques
concernant les patients avec ce
syndrome. Les orateurs suggèrent
de poursuivre le traitement par
glucocorticoïdes inhalés chez les
patients avec un asthme permanent
ancien même si une composante
obstructive, non réversible, s’est
développée. L’association avec
des bronchodilateurs type béta-2mimétiques ou anticholinergiques
pour les patients les plus sévères est
également une option thérapeutique.
Les glucocoticoïdes inhalés doivent
rester le traitement de référence chez
ces patients.
Les patients BPCO avec des signes
d’Asthme associés
Comme nous l’avons vu précédemment,
la BPCO peut prendre certaines formes
avec des caractéristiques asthmatiques
comme un trouble ventilatoire
obstructif réversible, une
hyperéosinophilie et une
hyperréactivité bronchique. Les
orateurs pensent que ces patients
devraient bénéficier de glucocorticoïdes
inhalés. Cette approche doit être
évaluée dans des essais cliniques de
grande ampleur avec un phénotypage
étendu des patients à l’inclusion.
Conclusion
Le débat actuel concernant l’Overlap
Syndrome Asthme-BPCO n’est pas
nouveau. Déjà en 1961, Orie and al. 8
avaient émis l’hypothèse que l’asthme
et la BPCO étaient deux pathologies
différentes dans leurs formes extrêmes
et que leur expression clinique
dépendait de l’âge, du sexe du patient
et des facteurs environnementaux. Le
recueil de données observationnelles
des professionnels de santé sur des
mesures objectives, telles que le type
de symptômes, le nombre
d’exacerbations, la fonction pulmonaire
et la réponse thérapeutique des
patients asthmatiques ou BPCO
permettront par la suite de réaliser des
essais cliniques et de guider l’attitude
thérapeutique devant une suspicion
d’Overlap Syndrome Asthme-BPCO.
Bibliographie
1. Mauad T. Curr Opin Pulm Med 2008
2. Ravensberg AJ. Respir Med 2013
3. Pignatti P. Rejuvenation Res 2011
4. Krug N. N Engl J Med 2015
5. Christenson SA. Am J Respir Crit Care
Med 2015
6. Singh D. Eur Respir J 2014
7. Postma DS. Clin Chest Med 2014
8. Orie NGM. Royal van Gorcum, 1962.
Fig. 2 - Risk Factors for Asthma and COPD and the Influence
of Environment and Aging.
There are a large number of established risk factors for asthma and COPD. Although
some of these factors are clearly related to one disease and not the other, there is
already considerable overlap early in life and early in the development of either
disease. With time and increasing age of patients, cumulative environmental hazards,
and the resulting chronicity of the diseases, the clinical presentations appear more
and more similar, making it sometimes impossible to clearly differentiate asthma from
COPD in a given person. Although a number of characteristics overlap, some features of
one or the other underlying disease may still be more prominent. Careful examination
of these factors may be helpful to identify the predominant disease phenotype when
predicted lung-function values alone are not sufficient. Spirometry (graph) shows
limited reversibility of airway obstruction after bronchodilator (BD) use by patients with
ACOS. BHR denotes bronchial hyperresponsiveness, BPD bronchopulmonary dysplasia,
GERD gastroesophageal reflux disease, and Th2 type 2 helper T cells.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
7
Discussion autour de l’étude SERVE-HF :
Quel impact de la Servo-Ventilation
Assistée en termes de survie et
d’effets cardio-vasculaires chez les
patients insuffisants cardiaques ?
Laure-Aléa Essari, Département de Pneumologie, CHU de Nancy
D’après la session “Sleep disordered
breathing in Heart Failure, SERVE HF
results and beyond”. Pr Cowie M, Pr
Teschler H, Pr Levy P, Pr D’Ortho MP.
Article original: Adaptive ServoVentilation for Central Sleep Apnea in
Systolic Heart Failure. Martin R. Cowie,
M.D., Helmut Teschler, M.D., NEJM 2015
Introduction
Les troubles du sommeil de
l’insuffisant cardiaque, que ce soit à
fraction d’éjection ventriculaire gauche
(FEVG) conservée ou non, ont une
prévalence de 50 à 75% 1. Les apnées
du sommeil obstructives ont une
prévalence plus importante chez ces
patients que dans la population
générale. Les symptômes sont peu
spécifiques et la somnolence diurne
souvent absente. Il est difficile de faire
un diagnostic. Les apnées centrales et
la respiration de Cheynes-Stokes sont
fréquentes chez les patients insuffisants
cardiaques chroniques 2. Leur prévalence
augmente avec la sévérité de la
maladie 1 et elles sont associées à un
mauvais pronostic, même quand elles
sont modérées 2. L’essai canadien
CANPAP 3 s’est intéressé au traitement
par pression positive continue (PPC)
pour les apnées centrales de
l’insuffisant cardiaque. Avec un effectif
de 258 patients, les résultats
montraient une réduction du taux
d’apnées centrales sous PPC mais
aucun effet sur la morbi-mortalité. Les
analyses post-hoc suggéraient un effet
bénéfique de la PPC avec réduction de
la mortalité quand les apnées centrales
étaient contrôlées avec un index
d’apnées hypopnées (IAH) inférieur à
15 par heure chez les insuffisants
cardiaques avec une FEVG <40% 4.
D’autres études 5,6 ont montré une
meilleure efficacité de la servoventilation assistée (SVA), comparée à
la PPC, pour le traitement des apnées
centrales et de la respiration de
Cheynes-Stokes. Dans ces études
publiées par Kasal en 2010 et Teschler
en 2001, les patients insuffisants
cardiaques avaient une meilleure
compliance pour la SVA que pour
la PPC 7 ou la ventilation non invasive
(VNI) 5. Dans des méta-analyses
d’études randomisées de faibles
effectifs, la SVA entraînait une
réduction de la mortalité dans
le traitement des apnées centrales
de l’insuffisant cardiaque 8.
Méthodes
L’objectif principal de l’étude SERVE-HF
était d’étudier les effets de la SVA
sur la survie et les comorbidités
cardiovasculaires de patients insuffisants
cardiaques à FEVG diminuée et
présentant des troubles respiratoires
du sommeil avec une majorité
d’apnées centrales 9. Cette étude était
randomisée, en groupes parallèles,
internationale multicentrique
(91 centres : Allemagne, France, Suède,
UK, Australie, Danemark, Norvège,
8
Inspirer n°29 - Novembre 2015
République Tchèque, Finlande, Suisse,
Pays Bas) avec le soutien de l’industrie
(RESMED). Il y avait un groupe
contrôle de patients pris en charge
selon les recommandations médicales
pour leur insuffisance cardiaque et un
groupe avec ajout d’une SVA (Auto Set
CS, ResMed ). La titration de l’appareil
s’est déroulée à l’hôpital, sous
polysomnographie ou polygraphie
ventilatoire selon les centres. La
pression expiratoire positive était
manuellement augmentée pour
corriger les apnées obstructives et
l’aide inspiratoire était augmentée
pour corriger les apnées centrales.
Le critère de jugement principal,
composite, était la survenue du
premier évènement entre la mortalité
toutes causes confondues, toute
intervention cardiovasculaire de
sauvetage ou toute hospitalisation
non programmée pour aggravation
de l’insuffisance cardiaque. Les critères
d’inclusion étaient : un âge supérieur
à 22 ans, une insuffisance cardiaque
chronique stable (pas d’hospitalisation
dans le mois précédent), une FEVG
inférieure à 45%, une classe III ou IV
de la NYHA et une majorité d’apnées
centrales (IAH ≥ 15/h avec plus de
50% d’apnées centrales et un IAH
centrales ≥ 10/h). Les critères
d’exclusion regroupaient : une BPCO
avancée, des désaturations pendant
les siestes diurnes importantes, les
patients déjà sous PPC, une chirurgie
cardiaque ou une cardioversion dans
les 6 mois précédents, un AVC ou un
IDM dans les 3 mois, une importante
valvulopathie et toute contreindication à la SVA.
Résultats
1325 patients ont été inclus entre
février 2008 et mai 2013. 659 ont été
randomisés dans le groupe contrôle et
666 dans le groupe SVA (Fig. 1). Il n’ y
avait pas de différence significative
entre les caractéristiques des patients
des deux groupes à l’état de base,
hormis pour le taux d’utilisation de
médicaments anti-arythmiques
(13,5% dans le groupe contrôle contre
19,2% dans le groupe SVA, p=0,005).
Les résultats concernant le critère de
jugement principal ne mettaient pas
en évidence de différence significative
entre les deux groupes avec un taux
d’évènements à 54,1% pour le groupe
SVA et 50,8% pour le groupe contrôle
(HR 1,13; IC 95%, 0,97 à 1,31; p=0,10)
(Fig. 2A). La mortalité toutes causes
confondues était plus élevée dans le
groupe SVA (34,8%) que dans le
groupe contrôle (29,3%), (HR=1,28 ;
IC 95%, 1,06 à 1,55 ; p=0,01) (Fig 2B).
Il en est de même pour la mortalité
cardio-vasculaire avec un taux à 29,9%
pour le groupe SVA et à 24% pour le
groupe contrôle (HR= 1,34 ; IC 95%,
1,09 à 1,65 ; p=0,006) (Fig. 2C). Dans
l’analyse en sous-groupe, les patients
avec une FEVG inférieure à 30% et les
patients avec une proportion
importante de respiration de CheynesStokes avaient une mortalité cardiovasculaire particulièrement plus élevée
dans le groupe SVA par rapport au
groupe contrôle (p= 0,01). Dans
les analyses post-hoc de la mortalité
cardio-vasculaire, sans prendre
en compte les hospitalisations pour
décompensation cardiaque,
la différence entre les deux groupes
est très marquée avec un risque de
mortalité cardio-vasculaire 2,6 fois plus
important dans le groupe SVA par
rapport au groupe contrôle (HR= 2,59 ;
IC 95%, 1,54 à 4,37 ; p<0,001).
1325 Patients underwent randomization
1325 Were included in the
intention-to-treat analysis
659 Were assigned to receive control
therapy
655 Received control therapy
4 Did not receive control therapy
owing to starting ASV
73 Withdrew consent
19 Had primary end-point
event before consent
was withdrawn
54 Had no primary endpoint event before
consent was withdrawn
3 Started ASV
before consent was
withdrawn
8 Were lost to follow-up
2 Started ASV before
being lost to follow-up
578 Completed the study
98 Started PAP therapy
87 Received ASV
8 Received CPAP
2 Received bilevel PAP
1 Received unspecified therapy
666 Were assigned to receive ASV
645 Received ASV
21 Did not receive ASV
82 Withdrew consent
19 Had primary end-point
event before consent
was withdrawn
63 Had no primary endpoint event before
consent was withdrawn
2 Discontinued ASV
before consent was
withdrawn
1 Was lost to follow-up
583 Completed the study
168 Discontinued ASV
Fig. 1 - Randomization, Treatment, and Follow-up of the Patients.
Patients who withdrew consent did so for both study participation and follow-up (see
the Supplementary Appendix). Of the 73 patients who withdrew consent in the control
group, 3 had started adaptive servo-ventilation (ASV), and of the 82 who withdrew
consent in the ASV group, 2 had discontinued ASV. CPAP denotes continuous positive
airway pressure, and PAP positive airway pressure.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
9
Cumulative Probability of Event
A. Primary End Point
Conclusion
No. at Risk
Control
ASV
ASV
0.7
0.6
Control
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
12
24
36
48
60
659
666
463
435
365
341
222
197
136
122
77
52
1.0
Hazard ratio, 1.28 (95% CI, 1.06 - 1.55)
P=0.01
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
ASV
0.4
0.3
Control
0.2
0.1
0.0
0
12
24
36
48
60
Months since Randomization
Control
ASV
659
666
563
555
493
466
334
304
213
189
117
97
C. Death from Cardiovascular Causes
Cumulative Probability of Event
1. Oldenburg O. Eur J Heart Fail 2007
2. Oldenburg O. Sleep Med 2009
3. Bradley TD. N Engl J Med 2005
4. Artz M. Circulation 2007
5. Teschler et al. Am J Respir Crit Care
Med 2001
6. Philippe et al. Heart 2006
7. Kasal. Sleep Heart Fail 2010
8. Nakamura. Clin Res Cardiol 2015
9. Cowie M. N Engl J Med 2015
0.8
B. Death from Any Cause
No. at Risk
Bibliographie
Hazard ratio, 1.13 (95% CI, 0.97 - 1.31)
P=0.10
Months since Randomization
Cumulative Probability of Event
L’ajout de la SVA dans la prise en
charge des apnées centrales des
patients insuffisants cardiaques
n’améliore ni la morbidité, ni la
fonction cardiaque des patients à FEVG
réduite. Même si la SVA permet de
traiter les apnées centrales, elle n’a pas
d’effet significatif sur le critère principal
de jugement. Un signal de sécurité
apparaît clairement concernant la
mortalité cardio-vasculaire et toutes les
causes de mortalité chez ces patients :
elle est significativement augmentée
dans le groupe SVA par rapport au
groupe contrôle, plus particulièrement
pour les insuffisants cardiaques à FEVG
diminuée et les patients avec une
proportion importante de respiration
de Cheynes-Stokes. La physiopathologie
de cette mortalité cardio-vasculaire
augmentée reste à élucider. Les résultats
de cette étude ne peuvent s’appliquer
qu’à la population étudiée et ne
peuvent être généralisés aux patients
avec une insuffisance cardiaque à FEVG
conservée ou à ceux qui ont une
majorité d’apnées obstructives.
1.0
0.9
1.0
Hazard ratio, 1.34 (95% CI, 1.09 - 1.65)
P=0.006
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
ASV
0.4
0.3
Control
0.2
0.1
0.0
0
12
24
36
48
60
Months since Randomization
No. at Risk
Control
ASV
659
666
563
555
493
466
334
304
213
189
117
97
Fig. 2 - Cumulative Incidence Curves for the Primary End Point, Death from
Any Cause, and Cardiovascular Death.
The primary end point was a composite of death from any cause, lifesaving
cardiovascular intervention (cardiac transplantation, implantation of a long-term
ventricular assist device, resuscitation after sudden cardiac arrest, or appropriate
shock for ventricular arrhythmia in patients with an implantable cardioverterdefibrillator), and unplanned hospitalization for worsening chronic heart failure.
10
Inspirer n°29 - Novembre 2015
Discussion autour de l’étude SERVE-HF :
Quel impact de la Servo-Ventilation
Assistée sur les troubles du sommeil
l’observance et la qualité de vie ?
Laure-Aléa Essari, Département de Pneumologie, CHU de Nancy
D’après la session “Sleep disordered
breathing in Heart Failure, SERVE HF
results and beyond”. Pr Cowie M, Pr
Teschler H, Pr Levy P, Pr D’Ortho MP.
Article original: Adaptive ServoVentilation for Central Sleep Apnea in
Systolic Heart Failure. Martin R. Cowie,
M.D., Helmut Teschler, M.D., NEJM 2015
Introduction
Les apnées du sommeil de type
obstructives font partie des troubles
du sommeil les plus fréquemment
rencontrés. Elles sont secondaires à
un collapsus des voies aériennes
supérieures et ont pour conséquence
une hypoxie intermittente, des
variations de pression intra-thoracique,
une hyperactivation sympathique, une
inflammation systémique et un stress
oxydatif 1,2,3. Les apnées de type
centrales sont secondaires à un défaut
de régulation des centres respiratoires
et se manifestent par des périodes
répétées de diminution de la
ventilation. Elles peuvent également
se présenter sous la forme d’une
respiration périodique de CheynesStokes, définie par l’alternance
d’apnées centrales et de périodes
de variation crescendo-decrescendo
du volume courant. Les apnées
obstructives « en général » sont
responsables d’une augmentation
de l’activation du système nerveux
sympathique, d’une instabilité de
l’activité électrique cardiaque plus
importante et d’une baisse des
variations de la fréquence cardiaque
et de la pression artérielle.
Méthodes
Le diagnostic d’apnées du sommeil
était fait selon les pratiques de chaque
centre, par polygraphie ventilatoire ou
polysomnographie. La titration de la
Servo-Ventialtion Assistée (SVA) s’est
faite à l’hôpital, la pression expiratoire
positive (PEP) était augmentée
progressivement en commençant à
5 cmH20 pour contrôler les apnées
obstructives. La pression inspiratoire
positive (IPAP) était augmentée pour
contrôler les apnées centrales (entre
3 et 10 cmH20). 15% des patients
ont reçu un masque nasal, 75% un
masque facial de type « full face »
et 3% un autre type. L’observance était
recueillie grâce aux données
enregistrées dans chaque appareil.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
11
Résultats
Les caractéristiques respiratoires
initiales ne différaient pas entre le
groupe contrôle de patients pris en
charge selon les recommandations
médicales pour leur insuffisance
cardiaque et le groupe avec ajout
d’une SVA (IAH, index de désaturations,
SaO2 moyenne). L’observance était
supérieure à 3h/nuit chez 60% des
patients. L’observance moyenne
de 3,9 h/nuit à 3 mois et 3,4 h/nuit
à 12 mois, était comparable, voire
supérieure aux autres essais
randomisés. Dans l’étude SAVE 4
l’utilisation de la PPC était en moyenne
de 4.4, 3.8 et 3.3 h/nuit respectivement
à 1 mois puis 6 et 12 mois (âge moyen
61 ans, avec comorbidités cardiovasculaires). L’essai PREDICT 5
retrouvait une utilisation moyenne
de la PPC de 1h33/nuit à 3 mois et
1h26/nuit à 12 mois (âge moyen
71 ans). La SVA permet de contrôler
les troubles respiratoires du sommeil.
Effectivement, l’IAH passe de 31,2/h
à l’état de base, à 6,7/h à 3 mois
(p<0,001) et 6,5/h à 48 mois
(p<0,001) dans le groupe SVA. L’index
d’apnées centrales passe de 44,6/h
initialement à 12,1/h à 3 mois
(p<0,001) et 13,4/h à 48 mois
(p<0,001). La somnolence, évaluée
par l’échelle d’Epworth, a diminué
dans les deux groupes, mais de façon
significativement plus importante dans
le groupe SVA (p<0,001). Concernant
l’échelle de dyspnée NYHA, aucune
différence n’a été mise en évidence
entre les deux groupes. Pas de différence
significative non plus dans la qualité
de vie générale, évaluée par le score
EQ-5D, et spécifique évaluée par
le Minessota Living Heart Failure
Questionnaire. La capacité à l’exercice,
évaluée par le test de marche
de 6 minutes, était améliorée dans
les deux groupes mais de façon
significativement plus importante dans
le groupe SVA (p=0,002).
Conclusion
L’ajout de la SVA dans la prise en
charge des apnées centrales des
patients insuffisants cardiaques à FEVG
diminuée réduit significativement l’IAH,
les apnées centrales et la somnolence
diurne mais n’améliore pas les
symptômes cardiaques et la qualité
de vie.
Perspectives pour la médecine du sommeil : y-a-t-il
toujours une place pour la Servo-Ventilation Assistée ?
u’est-ce que la
Q
Servo-Ventilation
Assistée (SVA) ?
C’est une ventilation non invasive qui
soutient l’inspiration quand l’amplitude
respiratoire est diminuée et insuffle
de l’air quand l’effort respiratoire est
absent (pression inspiratoire positive
ou IPAP variable). Elle insuffle
également une Pression Expiratoire
Positive (PEP), variable ou fixe, pour
maintenir les voies aériennes
supérieures ouvertes. Lorsque la
ventilation minute diminue et devient
inférieure à 90% de la ventilation cible,
l’appareil délivre une Pression
Inspiratoire Positive (IPAP) qui
augmente jusqu’à corriger l’apnée.
Si l’apnée persiste, le caractère
obstructif est soupçonné, une PEP
est alors délivrée pour la corriger et
l’IPAP diminue jusqu’à sa valeur initiale.
uelles sont les preuves
Q
de son efficacité dans les
troubles respiratoires du
sommeil ?
L’étude observationnelle de Bitter 6,
publiée en 2009, avec un effectif de
12
Inspirer n°29 - Novembre 2015
60 patients, a montré une efficacité
du traitement par SVA de patients
insuffisants cardiaques à FEVG
préservée présentant une respiration
de Cheynes-Stokes. L’étude plus
récente de Yoshiba 7, publiée en 2013,
avec un effectif de 36 patients
insuffisants cardiaques à FEVG
conservée présentant des troubles
respiratoires du sommeil légers à
modérés (IAH > 15/h) a montré une
efficacité de la SVA en termes de
symptômes, de fonction cardiaque
diastolique et de pronostic. Différentes
études multicentriques ont mis en
évidence une supériorité de la SVA
par rapport à la pression positive
continue (PPC) pour le traitement
des apnées centrales induites par
les opiacés 8,9,10. Plusieurs études
ont également montré une supériorité
de la SVA par rapport à la ventilation
non invasive (VNI) dans le traitement
des apnées complexes 11,12,13. Cette
étude rétrospective monocentrique
menée par Brill 14, publiée en 2014,
a montré une bonne tolérance et
une efficacité de la SVA pour traiter
les apnées centrales persistantes après
un AVC ischémique.
uelles sont les
Q
contre-indications ?
Toute pathologie avec une
hypoventilation alvéolaire à l’état de
base. A noter que certains
médicaments comme les opiacés
induisent une hypoventilation
alvéolaire associée à des troubles du
sommeil centraux ; dans ce cas la SVA
reste indiquée.
Suite à l’étude SERVE-HF 15, l’utilisation
de la SVA pour traiter les troubles du
sommeil centraux associés à une
respiration de Cheynes-Stokes chez
les patients insuffisants cardiaques à
FEVG diminuée 15 est contre-indiquée
en raison d’une augmentation de
mortalité.
uelles sont les
Q
indications finalement
retenues ?
Toutes les pathologies du sommeil
avec des apnées centrales ou mixtes
chez des patients ne présentant pas
d’insuffisance cardiaque à FEVG
diminuée. Ce sont, par exemple,
les troubles respiratoires du sommeil
des insuffisants cardiaques diastoliques,
les patients traités par opiacés, les
apnées complexes, les apnées
centrales et mixtes des AVC.
uel monitorage et quel
Q
suivi des patients ?
Il n’existe actuellement pas de
recommandations officielles publiées.
La prise en charge est basée sur la
pratique clinique et le bon sens.
Il est important de vérifier la fonction
cardiaque de tout patient avant mise
sous SVA et notamment la FEVG,
même en l’absence d’antécédents
cardiaques, surtout chez les patients
diabétiques ou présentant des facteurs
de risque cardio-vasculaires. Il faut
mettre en place un suivi de l’efficacité
du traitement par polygraphie ou
polysomnographie entre 1 et 3 mois
après l’initiation de la SVA, puis un
contrôle tous les 6 mois ou plus tôt
en cas d’apparition d’évènements
cardio-vasculaires dans l’intervalle.
Conclusion
D’après les résultats de l’étude SERVE-HF
15, les apnées centrales associées à une
respiration périodique de Cheynes-Stokes
chez les patients insuffisants cardiaques à
FEVG diminuée, sont une contre-indication
à la mise en place d’une SVA. Il existe
néanmoins toujours une place pour
la SVA dans d’autres indications :
les patients insuffisants cardiaques
à FEVG préservée, les patients ayant
présenté un AVC, les apnées centrales
médicamenteuses, le syndrome
d’apnées du sommeil complexe et
les apnées mixtes. Il est nécessaire
de mettre en place une surveillance
rapprochée de ces patients, notamment
dans les sous-groupes à risque de
développer une insuffisance cardiaque.
D’autres études sont nécessaires pour
préciser la place de la SVA dans la prise en
charge des patients insuffisants cardiaques
présentant des troubles respiratoires
associés (suggestion !).
Bibliographie
1. Bitter T. Eur Heart J 2011
2. Kasai T. Circulation 2012
3. Somers VK. J Am Coll Cardiol 2008
4. Ching. Sleep Med 2013
5. Mc Millan. Lancet Respir Med 2014
6. Bitter T. Eur Respir J 2011
7. Yoshihisa A. Eur J Heart Fail 2013
8. Shapiro. Sleep Breath 2015
9. Ramar. J Clin Sleep Med 2012
10. Javaheri S. J Clin Sleep Med 2014
11. Morgenthaler. Sleep Med 2007
12. Javaheri S. Sleep Med 2011
13. Javaheri S. Chest 2015
14. Brill AK. Sleep Med 2014
15. Cowie M. N Engl J Med 2015
Inspirer n°29 - Novembre 2015
13
Controverse sur le rôle
de l’hypoxie dans les tissus
adipeux : aperçus des récentes
études expérimentales
Jacqueline DELRIEU, Fédération ANTADIR, Paris.
D’après le symposium OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA, OBESITY AND WEIGHT LOSS du Pr. Bonsignore Maria (Italie)
ourquoi s’intéresser à
P
l’hypoxie présente dans
les tissus adipeux ?
L’hypoxie présente dans les tissus
adipeux a été mise en évidence grâce
à un modèle animal. Précisons
que l’hypoxie a la capacité d’activer
différents types de voies de signalisation.
Ainsi, quel pourrait être le rôle d’une
association « hypoxie intermittente
observée lors des troubles respiratoires
du sommeil et hypoxie mise en
évidence dans les tissus adipeux »
chez le patient développant un
syndrome d’apnées obstructives
du sommeil ?
cytochromes C oxydases
mitochondriales, HIF1-α se stabilise
avec la SU bêta et induit une réponse
adaptative par l’activation de
l’expression du Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF) et de
l’érythropoïétine EPO. L’hypoxie
intermittente ne permet pas cette
stabilisation par combinaison des SU
et HIF-1α est dégradé, cependant les
variations d’oxygène entrainent un
stress mitochondrial avec une réponse
pro-inflammatoire par activation du
facteur Nuclear Factor-kappa B (NFαB)
et l’expression du Tumor Necrosis Factor
alpha (TNF-α)2 (Fig.1).
uels sont les effets
Q
métaboliques d’une
hypoxie continue ?
L’induction d’une hypoxie continue
dans le modèle murin entraine une
rapide chute d’appétit qui se manifeste
par une diminution de la prise alimentaire
accompagnée d’une perte de poids
significative. Néanmoins, l’appétit
redevient normal au bout de
12 semaines ; leur appétit est quasi
identique à celui des souris contrôle
en situation normoxique. Toutefois,
cette reprise d’appétit n’a pas d’impact
sur le poids des souris hypoxiques.
acteur HIF-1 et voies
F
de signalisation
Le facteur HIF-1 (Hypoxia Inductible
Factor 1) est l’acteur physiologique
majeur de l’hypoxie. C’est un dimère
formé de deux sous-unités (SU) alpha
et bêta. La sous-unité alpha est libre et
rapidement dégradée dans le
protéasome lorsque l’environnement
cellulaire est en normoxie 1. L’activité
mitochondriale capte 90% de l’oxygène
et les 10% restant participent à la
dégradation de HIF-1α. Ainsi, dans le
cas d’une hypoxie, la SU alpha se
combine à la SU bêta, migre dans la
partie intra-nucléaire et déclenche
l’activation de certains gènes. Lors d’une
hypoxie continue, la totalité de
l’oxygène est captée par les
14
Inspirer n°29 - Novembre 2015
Fig. 1 - Molecular responses to normoxia, SH, and IHR. A, In normoxia, & 90% of
available O2 is consumed by mitochondria, leaving sufficient O2 for HIF-1
degradation 2.
La taille des adipocytes observés
diminue ainsi que l’inflammation
générale présente dans le tissu adipeux.
L’expression des gènes impliqués dans
les dérégulations du métabolisme du
tissu adipeux est également diminuée.
Cependant, ces résultats sont à prendre
avec prudence puisque les
expérimentations n’ont pas été
réalisées dans un environnement
thermique contrôlé 3.
Par ailleurs, les effets de l’hypoxie sont
différents sur les métabolites, selon
qu’elle est intermittente ou continue.
Lors d’une hypoxie continue, le glucose
augmente de manière dose dépendante
à l’oxygène et de même le lactate. Dans
le cas d’une hypoxie intermittente, le
glucose suit la même tendance que
pour une hypoxie continue mais une
variation significative des acides gras
libres est également observée. L’hypoxie
intermittente induit une intolérance
au glucose, une hyperglycémie et une
lipolyse en libérant des acides gras
libres 4.
’hypoxie dans les tissus
L
adipeux chez l’obèse
Les études menées chez la souris ob/ob
(souris programmée génétiquement pour
être obèse) indiquent un état hypoxique
des tissus adipeux et une surexpression
des gènes HIF-1α, GLUT1 (Glucose
transporter 1), Hemox (Heme xygenase),
PDK1 (Pyruvate Dehydrogenase Kinase 1)
mais il n’y a pas de variations significatives
du VEGF, comparativement aux souris non
ob/ob. L’état hypoxique est propre au
tissu adipeux puisqu’aucune variation
significative n’est observée dans les tissus
musculaires 5.
Chez l’homme, cet état hypoxique est une
conséquence de l’accroissement de la
taille des adipocytes qui ne sont pas assez
perfusés. Les gènes de l’inflammation
sont activés dans les adipocytes et les
macrophages 6. L’hypoxie observée dans
les tissus adipeux chez les patients obèses
ayant une alimentation riche en graisses a
une incidence dans la dérégulation des
adipokines (Leptine, PAI1 (Plasminogen
Activator Inhibitor-1), MMP2,
Adrénomédulline...) 7.
es tissus adipeux
L
sont-ils hypoxiques chez
le patient obèse ?
L’étude de Pasarica et al. montre que
l’oxygénation est limitée dans les tissus
adipeux chez l’obèse et que cette chute
d’oxygène est corrélée avec le poids de
l’individu. L’expression du facteur VEGF
est faible ainsi que la présence des
capillaires. Néanmoins, la présence du
SAS chez les patients obèses n’a pas été
étudiée. Cependant, il existe une forte
corrélation entre l’hypoxie du tissu
adipeux et l’inflammation 8.
En 2011, Goossens et al. indiquent
que chez le patient obèse, comparé
à un individu de corpulence normale,
la tension en oxygène augmente associée
à une résistance à l’insuline, une
diminution de la capillarisation et à
une inflammation du tissu adipeux 9,
celui-ci étant un environnement
anti-angiogénique 10. Chez les obèses,
les adipocytes sont de taille importante,
la quantité de mitochondries diminue
ce qui entraine une diminution de la
consommation d’oxygène. La tension
en oxygène étant importante,
Inspirer n°29 - Novembre 2015
15
l’environnement devient antiangiogénique 11. Les différences
observables entre le modèle murin et
les études conduites chez l’homme sont
complexes. Il est certain que le modèle
animal développe rapidement une
obésité alors que le processus se fait à
long terme chez l’homme 12.
Dans le modèle murin, l’hypoxie des
adipocytes est due à un état hypermétabolique des cellules. Le
changement métabolique est
observable dès les premiers jours d’une
alimentation riche en graisses. Les
résultats suggèrent un rôle majeur de
l’activation de HIF1-α dans l’obésité 13.
L’augmentation de la consommation
d’oxygène par les adipocytes en état
hyper-métabolique déclenche HIF1-α
entrainant l’inflammation du tissu et la
résistance à l’insuline.
Les conséquences métaboliques d’une
alimentation riche en graisses sont
atténuées dès lors qu’il y a suppression
de HIF1-α 14 (Fig. 2) ; ceci est retrouvé
dans quatre études sur cinq menées de
2010 à 2013, avec une perte de poids
dans le modèle murin 15.
uel est le rôle du VEGF
Q
chez l’obèse ?
Plusieurs études ont analysé l’impact de
la surexpression ou l’inhibition du VEGF
chez la souris soumise à une alimentation
riche en graisses. Sur trois études, la
surexpression du VEGF entraine une perte
16
Inspirer n°29 - Novembre 2015
de poids et son inhibition une prise de
poids 14. Il est à noter qu’il existe
différentes formes du facteur VEGF 16.
Deux types de VEGF, VEGF 165a et VEGF
165b ont été étudiés chez l’homme, par
Ngo et al. L’expression du VEGF 165b est
très importante chez les patients obèses
alors que le VEGF 165a est faible.
Après une perte de poids, le VEGF 165b
diminue alors que la forme VEGF 165a
reste stable 17.
’hypoxie intermittente
L
et le tissu adipeux
L’hypoxie intermittente entraine une
perte de poids dans le modèle
d’expérimentation animale. Si dans les
tissus adipeux de la souris obèse,
l’hypoxie est bien mise en évidence, les
données sont controversées chez
l’homme. Le mécanisme n’est pas
encore bien identifié : est-ce un défaut
dans l’angiogénèse ou une
augmentation / diminution du
métabolisme ? L’inhibition de HIF1-α
prévient la prise de poids et les
conséquences métaboliques des souris
soumises à une alimentation riche en
graisses. En revanche, la surexpression
du VEGFa protège des effets de ce type
de régime chez la souris mais les rôles
des différentes isoformes du VEGF chez
l’homme ne sont pas encore connus.
La mesure directe du taux d’oxygène
dans les conditions d’apnée obstructive
ou d’une hypoxie intermittente
n’indique aucune différence au niveau
du tissu adipeux viscéral 18,19. Les
dernières études montrent que
différents degrés d’hypoxie intermittente
ont un effet sur les cytokines proinflammatoires et les adipokines dans
les modèles in vitro et in vivo 20.
Chez l’homme, les adipocytes sont très
sensibles à l’hypoxie intermittente qui
induit l’activité du facteur NFαB et
l’expression de gènes inflammatoires 21.
Poulain et al. démontrent qu’il y a une
protection des lésions vasculaires quand
l’hypoxie intermittente est précédée
d’une lipectomie 22. En outre, chez les
patients porteurs d’un syndrome
d’apnées obstructives traités par CPAP,
il est nécessaire d’associer un régime
strict conduisant à une perte de poids
effective pour améliorer les variables
métaboliques 23 (Fig. 3).
Conclusion
L’inhibition de la voie de signalisation
de l’hypoxie dans les tissus adipeux
provoque une perte de poids dans
le modèle murin. Cependant,
le développement de l’hypoxie dans
les tissus adipeux reste encore en
discussion chez l’homme. L’hypoxie
intermittente exerce un effet proinflammatoire dans les adipocytes. Le
retrait de la graisse viscérale prévient les
lésions suggérant le rôle actif du tissu
adipeux dans le syndrome d’apnées
A. Fasting blood
glucose (mg/dl)
B. Fasting serum
insulin (ng/ml)
250
1.2
35
1
30
0.8
25
0.6
20
0.4
15
0.2
5
0
0
225
200
175
150
E. Fasting serum
cholesterol (mg/dl)
C. Serum leptin
(ng/ml)
D. Serum adiponectin
(ng/ml)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
F. Fasting serum
G. Liver
triglycerides (mg/dl) cholesterol (mg/g)
160
120
80
H. Liver
triglycerides (mg/g)
25
5
30
20
4
25
15
3
20
15
10
2
40
5
1
5
0
0
0
0
Untreated
Control ASO
10
HIF-1α ASO
Fig. 2 : Fasting blood glucose (A) and serum insulin (B), leptin (C), adiponectin (D), fasting serum cholesterol (E) and triglycerides (F),
liver cholesterol (G) and triglycerides (H) in diet-induced obesity DIO mice treated with HIF-1α antisense oligonucleotides (ASO),
control ASO or observed untreated 14.
obstructives. Ces données indiquent
l’existence d’une interaction complexe,
encore à préciser, entre obésité et
troubles respiratoires du sommeil.
Bibliographie
1. Huang et al. J BiolChem 2003
2. Ryan et al. Circulation 2005
3. Borst et al. J ApllPhysiol 2013
4. Jun et al. Am J Physiol Endocrinol
Metab 2014
5. Ye et al. Am J Physiol 2007
6. Trayhurn Physiol Rev 2013
7. Hosogai et al. Diabetes 2007
8. Pasarica et al. Diabetes 2009
9. Goossens et al. Circulation 2011
10. Hodson et al. Diabetes 2013
11. Corvera & Czech Circulation 2011
12. G
oossens & Bark Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2012
13. Lee et al. Cell 2014
14. Shin et al PloS ONE 2012
15. Bonsignore et al. Elsevier 2014
16. Leong Poi Circulation 2014
17. Ngo et al Circulation 2014
18. Almendros et al. Sleep 2011
19. Reinke et al J Appl Physiol 2011
20. He et al. PloS ONE 2014
21. T aylor et al. Biochem Biophys Res
Comm 2014
22. Poulain et al. Eur Respir J 2014
23. Chirinos et al. N Engl J Med 2014
Inspirer n°29 - Novembre 2015
17
A. Change in Insuline Sensitivity Index
Modified Intention-to-Treat Population
P-0.04
1.4
1.4
P-0.01
1.2
Change from Baseline
(x10-1/mln-1/µU/ml)
Per-Protocol Population
P<0.001
1.0
P-0.01
0.8
1.0
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
0.0
0.0
-0.2
-0.2
-0.4
-0.4
-0.6
Wk 8
P-0.004
1.2
Wk 24
-0.6
Wk 8
Wk 24
B. Change In Serum Triglyceride Levels
20
Modified Intention-to-Treat Population
10
Change from Baseline
(mg/cl)
10
0
0
-10
-10
-20
-20
-30
-30
-40
-50
Per-Protocol Population
20
P-0.03
P<0.001
P<0.001
-60
P-0.046
-70
-40
P-0.03
-50
-60
P<0.001
-80
-80
Wk 8
P<0.001
-70
Wk 24
P<0.001
P=0.002
Wk 8
Wk 24
B. Change In Systolic Blood Pressure
Change from Baseline
(mm Hg)
5
Modified Intention-to-Treat Population
0
0
-5
-5
-10
P=0.01
P=0.001
P<0.001
P=0.02
P<0.001
-15
-20
P<0.007
Wk 8
CPAP alone
Wk 24
Per-Protocol Population
5
-10
P=0.002
-15
-20
Weight loss + CPAP
P=0.001
P<0.001 P=0.02
P<0.001
Wk 8
Wk 24
Weight loss alone
Fig. 3 : Changes from Baseline in the Insulin Sensitivity Index, Serum Triglyceride Levels, and Systolic Blood Pressure in the ModifiedIntention-to-Treat and Per-Protocol Populations 24. Panel A shows changes in the insulin sensitivity index, Panel B changes in serum
triglyceride levels, and Panel C changes in systolic blood pressure. I bars represent 95% confidence intervals. P values without brackets
are for the change from baseline in each group. P values with brackets are for between-group differences at week 24. To convert the
values for triglycerides to millimoles per liter, multiply by 0.01129.
18
Inspirer n°29 - Novembre 2015
SAOS chez les patients
en obésité morbide :
est-ce différent ?
Jacqueline DELRIEU, Fédération ANTADIR, Paris.
D’après le symposium OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA, OBESITY AND WEIGHT LOSS du Dr Neus SALORD (Barcelone)
’obésité est un facteur
L
de risque du syndrome
d’apnées obstructives
du sommeil (SAOS) :
70% des patients SAOS sont obèses 1.
La Wisconsin Cohort Sleep Study a
montré qu’une hausse de 10% de la
masse corporelle sur une période de
4 ans est associée à une augmentation
du développement d’un indice d’apnées
hypopnées (IAH) supérieur à 5 (facteur
de risque 6), de même, qu’une variation
de 1 SD (Standard Deviation) d’une
quelconque variable physique de
l’obésité (facteur de risque 3) 2.La
prévalence du SAOS chez les patients
en attente d’une chirurgie bariatrique,
avec un IMC supérieur à 35 kg/m², est
de l’ordre de 60 à 83%.
es mécanismes
L
pathogénétiques
du SAOS sont complexes
avec une interaction
majeure entre l’état
d’obésité et le SAOS 3.
Les hypoxies intermittentes, les
fragmentations répétées du sommeil
ainsi que l’état d’obésité entrainent un
dysfonctionnement et une activation
de plusieurs voies via le stress oxydatif,
une réponse pro-inflammatoire de type
Nuclear Factor-kappa B (NFKB) et
l’activation sympathique. Ces voies
de signalisation induisent ainsi des
comorbidités conséquentes telles que
la résistance à l’insuline, la dyslipémie,
l’hypertension et les maladies cardiovasculaires. Il y a une forte association
entre le SAOS et le syndrome
métabolique (facteur 5). L’hypertension
et l’altération du métabolisme du
Les patients atteints d’une obésité
morbide présentent dans 60 à 83% des
cas une apnée du sommeil et 39 à 87%
développent un syndrome métabolique.
En effet, le SAOS induit une altération
métabolique chez les obèses sévères.
La prévalence d’un syndrome métabolique
est deux fois plus importante chez les
patients présentant un SAOS (70%
contre 36% chez les non SAOS) 4.
glucose sont également fortement
associées au SAOS ainsi que
l’hyperlipidémie, la stéato-hépatite non
alcoolique et la présence de tissu
adipeux au niveau viscéral (Fig. 1). La
CPAP n’apporte globalement pas de
réponse d’amélioration majeure à ces
altérations métaboliques hormis une
amélioration de l’hypertension
démontrée par méta-analyse.
Pathogenetic mechanism for OSA
consequence and obesity
Obstructive Sleep Apnoea
Chronic
Intermittent
Hypoxia
Oxidative Stress
& ROS
OBESITY
& VISCERAL
FAT
HIF-α
activation
Insulin
Resistance
Sleep
Fragmentation
& arousals
Inflammatory
NF-KB pathways
Adhesion
Molecules
Dislipemia
Adipokines
Hypertension
Sympathetic
activation
Free fatty
acids
Cardiovascular
Disease
Adapted from Arnardottir sleep 2009.
Fig. 1 : A schematic illustrating the pathogenetic mechanisms for the consequences of
obstructive sleep apnea (OSA) that indicate the areas for potential molecular signatures
for the disorder3.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
19
Comparés aux patients non SAOS,
la production de triglycérides est
significativement plus importante ainsi
que l’altération de la pression artérielle
et la glycémie à jeun 4 (Fig. 2).
Les niveaux systoliques et diastoliques
de la pression artérielle, la glycémie
à jeun, l’hémoglobine glycosylée
et les triglycérides sont très élevés,
contrairement au cholestérol HDL.
Ces altérations sont directement
corrélées à la gravité du SAOS.
es variables métaboliques
L
s’altèrent selon la gravité
du SAOS. Elles sont
directement liées à l’IAH.
Plus l’IAH augmente, plus la progression
de l’altération métabolique est
conséquente 4. L’association avec l’IAH
est significative pour la pression
20
Inspirer n°29 - Novembre 2015
p<0.001
No OSA
p<0.001
OSA
p=0.044
70
60
Subjects %
es patients SAOS
L
présentent un profil
métabolique fortement
altéré comparativement
aux patients non SAOS
80
50
p=0.112
p=0.009
Low
cHDL
High
TG
40
30
20
10
0
High
BP
High
FBG
MetS
Fig. 2 : The presence of obstructive sleep apnoea (OSA) was considered when the
apnoea/hypopnoea index was ≥15 events·h1. The metabolic syndrome (MetS) definition
and its components were based on National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult
Treatment Panel (ATP) III modified criteria. The Chi-squared test was used for
comparisons. BP: blood pressure; FBG: fasting blood glucose; cHDL: high-density
lipoprotein cholesterol; TG: triglycerides 4.
artérielle systolique et diastolique,
les triglycérides et l’hémoglobine
glycosylée mais pas pour la glycémie
à jeun et les HDL. La corrélation avec
la saturation en oxygène <90% est
uniquement significative pour
l’hémoglobine glycosylée 4.
L’analyse de la relation entre les
paramètres métaboliques et les
marqueurs du SAOS chez les patients
atteints d’obésité morbide démontre
qu’un IAH supérieur ou égal à 15 et une
hypoxie nocturne multiplient par 3 les
risques de développer un syndrome
métabolique 4.
hez les patients en
C
obésité morbide
développant un
syndrome métabolique,
le SAOS n’est pas un
facteur impactant sur
la production des
marqueurs biologiques
Le profil inflammatoire IL-6 (Interleukin 6),
TNF-α (Tumor Necrosis Factor alpha),
Leptine, Adiponectine, VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor) et sCD40L
(Soluble Cluster of differentiation 40
Ligand) est similaire chez le patient
obèse avec ou sans syndrome
métabolique. L’état d’obésité morbide
prédomine à lui seul les effets de
l’apnée du sommeil sur ces marqueurs
biologiques. Seul l’IAH est un facteur
différenciateur 5.
Le stress hypoxique rencontré chez les
patients SAOS entraîne une résistance à
l’insuline. La désaturation nocturne est
associée à cette résistance et prédispose
à une stéatohépatite non alcoolique
chez les individus avec une obésité
sévère 6. L’analyse histo-pathologique
des tissus lobulaires hépatiques montre
la présence d’une inflammation
hépatique significative 6.
De même, l’analyse histologique
hépatique chez des sujets obèses SAOS
indique que l’hypoxie chronique
intermittente est fortement associée aux
lésions hépatiques et déclenche une
stéatohépatite non alcoolique mais
aucune association n’est mise en
évidence entre cette hypoxie induite par
les apnées et l’accumulation des
macrophages dans les tissus adipeux 7.
En 2015, Salord et al. ont analysé
les effets d’un traitement par CPAP,
pendant 12 semaines, sur le
métabolisme du glucose chez les
patients SAOS avec un syndrome
métabolique et une obésité morbide.
Les résultats indiquent une amélioration
du sommeil, propre au traitement par
CPAP, mais également une amélioration
significative de la tolérance au glucose 8.
es caractéristiques
L
métaboliques du SAOS
chez les patients avec
une obésité morbide
Le SAOS est aussi associé à une
augmentation du syndrome
métabolique indépendamment de
l’obésité centrale (graisse abdominale).
L’altération métabolique combinée au
SAOS est principalement liée à des taux
de triglycérides et une pression artérielle
élevés ainsi qu’une diminution du
Inspirer n°29 - Novembre 2015
21
contrôle de la glycémie, sans lien
au degré d’obésité central.
Chez les patients non diabétiques,
les sévères désaturations nocturnes
prédisent une résistance à l’insuline
et une association au stéato-hépatique
non alcoolique. L’obésité en elle-même
affecte les effets de l’apnée du sommeil
et du syndrome métabolique par
les adipokines, les marqueurs proinflammatoires, les marqueurs de
dysfonctionnement endothélial et les
infiltrations du tissu adipeux. La CPAP
a un effet modéré sur la tolérance
au glucose chez les non diabétiques
et les SAOS sévères.
AOS et chirurgie
S
bariatrique
L’indication pour une chirurgie bariatrique
est un IMC supérieur à 35 kg/m²
associé à des comorbidités ou un IMC
supérieur à 40. La chirurgie bariatrique
permet une résolution de 77% des
diabètes, 62% des hypertensions, 70%
d’amélioration de l’hyperlipidémie et
la réduction de l’excès de poids à 61%.
La diminution de l’IMC est de l’ordre de
14 avec une perte de poids absolu de
39 kg. La mortalité globale est diminuée
de 40 à 89%, avec une diminution de
56% de la mortalité due aux maladies
des artères coronaires et de 60% des
cancers. La qualité de vie est améliorée
de 95% 9,10.
Par une méta-analyse et une revue
systématique, Greenburg et al. montrent
que 25% des patients SAOS ayant subi
une chirurgie bariatrique réduisent leur
IAH à une valeur inférieure à 511.
L’âge (OR 1.08 CI 1.01 – 1.16) et le suivi
du poids (<100kg) (OR 0.18 CI 0.46
– 0.72) sont des facteurs prédictifs
de la résolution du SAOS. Ces données
indiquent qu’une perte de poids suite
à une chirurgie bariatrique améliore
le SAOS. Les symptômes résiduels du
SAOS subsistent chez les patients plus
âgés avec un poids important 11. Les
symptômes du SAOS ne semblent pas
être corrélés avec la sévérité de la
pathologie et l’absence de somnolence
diurne n’indique pas la résolution du
SAOS 11.
La chirurgie bariatrique améliore les
symptômes du SAOS sur un suivi de
2 ans 12 : seuls 20 à 30% des patients
ont des symptômes persistants
contrairement au groupe contrôle
n’ayant pas subi de chirurgie où près
de 50 à 70% des cas étudiés présentent
des symptômes du SAOS 12. Les patients
ayant une amélioration des symptômes
après chirurgie bariatrique ont
également une diminution de
l’incidence du diabète et de
l’hypertriglycéridémie sur 2 ans 12
ainsi qu’une meilleure survie13.
D’après l’étude Swedish Subject Obese
conduite sur une période de 10 ans,
la perte de poids après une chirurgie
bariatrique réduit l’activité inflammatoire
et améliore les fonctions cardiaques 14
(Fig. 3).
e SAOS après une
L
chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique diminue
significativement la sévérité du SAOS.
Cependant, une grande partie des
patients obèses morbides ont des
symptômes de SAOS résiduels voire
modérés après cette intervention.
Les sujets obèses présentant des
symptômes de SAOS après une
chirurgie ont un facteur de risque
aggravé de diabète et
d’hyperglycéridémie à 2 ans. La
persistance de l’apnée du sommeil
limite les effets bénéfiques de la perte
de poids sur l’inflammation et les
performances cardiaques. Comme le
SAOS résiduel pourrait limiter les effets
positifs de la chirurgie bariatrique, il est
important de le réévaluer après une
telle opération, notamment par
polysomnographie.
Bibliographie
1. Vgontzas AN. Arch Intern Med 1994
2. Young T. N Eng L Med 1993
3. Arnardottir ES. Sleep 2009
4. Gasa M et al.EurRespir J 2011
5. Salord N et al. J Clin Sleep Med 2014
6. Polotsky AJ et al. Am J RespirCrit
Care Med 2009
7. A
ron-Wisnewski et al. J Hepatol2012
8. Salord N et al. Sleep 2015 (Epub
ahead of print)
9. Buchwald H et al. JAMA 2004
10. Adams TD et al. N Engl J Med 2007
11. Greenburg DL. Et al. Am J Med 2009
12. Grunstein et al. Sleep 2007
13. Marshall et al. EurRespir J 2011
14. Kardassis et al. Obesity 2013
22
Inspirer n°29 - Novembre 2015
p<0.001
AHI
Control
p<0.001
> 20
Surgery
< 20
TNF-alpha (pg/ml)
CRP (mg/L)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Control
Surgery
< 20
Study group
12
IL-10 (pg/ml)
2
p=0.016
1,5
1
0,5
p=0.022
0
> 20
AHI
< 20
p=0.024
Surgery
200
190
p=0.002
170
160
p=0.075
> 20
AHI
Control
Surgery
< 20
p=0.024
15
10
5
0
Control
> 20
AHI
< 20
Surgery
Study group
Control
Surgery
< 20
Study group
30
25
p=0.010
20
15
p=0.005
10
5
0
Control
> 20
AHI
E/Ea ratio
20
2
Study group
p=0.228
25
p=0.001
4
> 20
35
30
6
AHI
210
150
p=0.085
8
Study group
220
180
10
0
Control
Left atrial area (cm2)
IL-6 (pg/ml)
p=0.062
AHI
3
Left ventricular mass (g)
p=0.014
> 20
Study group
2,5
PASP (mmHg)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Surgery
< 20
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Study group
p=0.050
p=0.297
Control
> 20
AHI
< 20
Surgery
Study group
Fig. 3 : Inflammatory markers in subsets of surgery and control groups stratified by AHI above or below 20. P values denote
comparisons between subsets with high and low AHI within study groups.
-Echocardiography measures in subsets of surgery and control groups stratified by AHI above or below 20. P values denote
comparisons between subsets with high and low AHI within study groups. PASP = pulmonary artery systolic pressure14.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
23
Synthèse des nouveautés
techniques
Carine MILLOT, Fédération ANTADIR, Paris
DEVILBISS HEALTHCARE
DEVILBISSBLUE :
Nouvelle gamme sommeil
Le nouvel algorithme permet de détecter et de corriger un plus
grand nombre d’évènements : hypopnées, apnées obstructives,
ronflements, expirations buccales, fuites, limitations de débit,
apnées centrales et respiration périodique.
On retrouve les fonctions SmartFlex (réduction de la pression au
cours de l’expiration) et Pentes Inspiratoire/Expiratoire (réglage
de la vitesse de transition entre les niveaux de pression), déjà
présentes dans la SleepCube. Leur réglage est désormais facilité
par leur interprétation graphique sur le grand écran couleur.
Il est maintenant possible de connecter un oxymètre de pouls
Bluetooth et de transmettre les données vers le logiciel Smartlink
par l’intermédiaire du modem Bluetooth.
L’humidificateur PulseDose, disponible en option, permet une
humidification pulsée de l’air grâce au système PulseDose :
l’air est humidifié uniquement à l’inspiration, le circuit chauffant
n’est donc plus nécessaire.
INOVALABS
ACTIVOX DUO2 :
Système combinant un concentrateur d’oxygène fixe et un portable
Le système présenté couple un concentrateur classique avec un concentrateur portable.
Le concentrateur portable compatible est le LifeChoice Activox ™ P4L. Il propose quatre
positions de réglage en mode pulsé avec un volume bolus annoncé variant de 7 mL à
26.4 mL à 20 respirations par minute. D’un poids seul de 2 kg (sans batterie externe et
sans sacoche), il permet une autonomie totale (avec batteries interne et externe) de
6h15 en position 4 jusqu’à 15h en position 1.
Le concentrateur fixe associé présente un débit maximal de 5 L/min. Avec un poids
de 17 kg, il comprend une tirette intégrée, quatre roulettes et deux poignées pour
les déplacements.
Un câble permet de connecter le portable au concentrateur fixe : le concentrateur
portable peut ainsi être rechargé à partir du fixe et les données du concentrateur
fixe peuvent être transférées vers le portable.
La batterie externe du portable peut également être rechargée sur le concentrateur fixe.
24
Inspirer n°29 - Novembre 2015
O2 CONCEPTS
OXLIFE INDEPENDENCE :
Concentrateur transportable
Ce concentrateur transportable pèse environ 7.5 kg seul auquel il faut rajouter 600 g par
batterie (deux batteries peuvent être insérées à l’arrière de l’appareil).
Il fonctionne en continu jusqu’à 3 L/min (réglage de 0.5 L/min à 3 L/min par pas de 0.5)
et propose 12 positions de réglage en mode pulsé (le volume bolus varie entre 8 mL et
96 mL).
Avec ses deux batteries insérables, l’autonomie annoncée du dispositif est de 5h45
pour la position 2 à 20 respirations par minute et de 2h30 en fonctionnement continu
à 2 L/min.
Deux roulettes et une tirette dépliable permettent de le déplacer.
PHILIPS RESPIRONICS
AMARA VIEW :
Masque naso-buccal
Ce nouveau modèle a la particularité de se positionner sur le bout du nez et non sur l’arête
nasale : les risques d’écorchures et de marques sont ainsi réduits. Le masque peut être retiré
rapidement grâce à des clips sur le harnais. L’embout tuyau est également détachable.
Trois tailles de coussin sont disponibles.
DREAMSTATION :
Nouvelle gamme sommeil (évolution de la gamme PR1)
De nouvelles fonctions ont été développées telles que la fonction SmartRamp
pour faciliter l’endormissement et la fonction EZ-Start pour optimiser l’adhésion
du patient. L’idée de cette seconde fonction est de délivrer un traitement non
optimal dès la 1ère nuit mais d’obtenir par la suite une meilleure adhésion du patient
au traitement. Ainsi, la première nuit, la pression délivrée est égale à 50% de
la pression de traitement puis, les nuits suivantes, la pression délivrée augmente
de 1cmH2O par nuit (si le patient a été observant au minimum 4 heures) jusqu’à
atteindre la pression de traitement et avec une durée maximale de 30 jours.
La fonction Performance Check permet de résoudre les problèmes à distance avec
la recherche d’erreurs de fonctionnement et engendre la création d’un rapport dans
Encore.
Un humidificateur sans retour d’eau possible est proposé ; il présente
un détrompeur pour positionner correctement la chambre.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
25
RESMED
NOX TO CLOUD :
Nouvelle fonctionnalité disponible sur la plateforme AirView™
Les étapes d’un examen de polygraphie peuvent maintenant être réalisées en ligne
depuis l’interface AirView™. Il est possible de programmer l’enregistrement, associer
un patient, télécharger des données, faire une analyse automatique et une relecture
de l’enregistrement, éditer le rapport et également exporter les données pour une
relecture dans Noxturnal.
Cette fonctionnalité est compatible avec le polygraphe Nox T3.
SEFAM
OXYLINK™ :
Outil de suivi de l’efficacité du traitement
(PPC, Auto PPC ou Bilevel)
SRETT medical
TELEOX™ :
Solution de télésuivi de patients
traités par oxygénothérapie
26
Inspirer n°29 - Novembre 2015
Le module OxyLink (86 g, 10 cm de long) se connecte
directement au port mini-USB des machines Sefam alimenté
par la machine. Il peut être couplé à l’oxymètre WristOx2 qui
transmet les données au boitier par Bluetooth.
Le module permet la récupération (via une carte SD) de
données multiples sur un maximum de 365 nuits ou provenant
de 1000 machines différentes (identification par numéro
de série de l’appareil) : débit, pression, fuites, événements
respiratoires détectés, SpO2 et pouls, volume courant estimé
et fréquence respiratoire (dans le cas d’une BiLevel).
Une nouvelle version du logiciel DreamStar Analyse permet
la visualisation et l’analyse de tous ces paramètres.
Cette solution est compatible avec les concentrateurs d’oxygène
et les réservoirs d’oxygène liquide qu’ils soient fixes ou portables,
et fonctionnant en mode pulsé et/ou en continu (plage de débit
compatible : 0.5 à 6 L/min).
Le boitier de 35 g (pile incluse) permet l’enregistrement des données
suivantes : période d’utilisation sur source pulsée ou source continue,
débit de traitement et fréquence respiratoire. La mémoire interne peut
contenir jusqu’à 2 ans de données. Le TeleOx™ fonctionne pendant
1 an sur pile.
Les données sont envoyées via Bluetooth Smart® soit à la tablette
Vestalis® soit à l’application TeleOx Sync pour smartphone (Android)
qui vont ensuite les transférer par 3G vers un serveur sécurisé.
La solution fournit un rapport, disponible en ligne, distinguant
notamment les périodes d’utilisation en mode pulsé et en continu et
indiquant les intervalles de non utilisation supérieurs à 2h. Elle peut
fournir également, en combinaison avec d’autres dispositifs connectés,
des informations comme la SpO2, le pouls ou la tension artérielle.
Inspirer n°29 - Novembre 2015
27
Prochaine parution
de la lettre “Inspirer” :
Novembre 2016
La lettre Inspirer est publiée par la Fédération ANTADIR - 66 boulevard Saint- Michel 75006 Paris
Tél. : 01 56 81 40 60 - Fax : 01 56 81 40 61 - Site internet : www.antadir.com
Directeur de la publication : Pr Jean-François MUIR
Comité de rédaction : Jacqueline DELRIEU, Dr Laure-Aléa ESSARI, Pr Boris MELLONI, Carine MILLOT.
Comité de lecture : Patricia JOLIFF, Line MOUNIER, Sylvie NIAY.
Réalisation : ICO Imprimerie
Tirage : 3 600 exemplaires
« Ce document est la propriété intellectuelle de l’Antadir qui en est l’auteur ; toute reproduction intégrale ou partielle
sans le consentement préalable de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite »
(article L122-4 du Code de la Propriété Intellectuelle).